昌平区医院泌尿外科科普号

治疗前患者左侧输尿管中段狭窄，不能除外有无输尿管肿瘤，患者和家属都很担心。治疗中术前我们给患者做了术前3次尿找肿瘤细胞+术中肾盂尿找肿瘤细胞+术后2次尿找肿瘤细胞均未发现肿瘤细胞+术中冰冻切片均未发现肿瘤细胞，2022.2.28我们给患者做了腹腔镜输尿管成形术。治疗后治疗后7天术后患者恢复很好，肾积水较术前缓解，患者痊愈出院，患者家属给送了锦旗和感谢信。

精索类似于一道绳索，精索鞘膜内包涵有男性睾丸滋养血管、输精管、淋巴管，精索静脉是睾丸的回流血管，其出现曲张，为精索静脉曲张。 精索静脉曲张多见于青少年，左侧较多见，大概占90%，右侧8%，双侧2%。原因分原发和继发，原发占大多数，可能与静脉壁发育不全或静脉瓣膜不全相关。继发性多于肾脏肿瘤或腹膜后肿物压迫相关。 精索静脉曲张可以出现患侧阴囊疼痛，表现为坠胀疼痛，一般程度较轻。但阴囊疼痛并不一定就是精索静脉曲张引起，如慢性前列腺炎、睾丸扭转、急慢性炎症（附睾炎等）也可引起上述症状。 精索静脉曲张可引起睾丸静脉回流障碍，导致局部代谢产物瘀滞，会影响睾丸的功能，引起精子活力下降，导致不育。长期静脉回流障碍，可出现睾丸变软、出现萎缩性改变。 精索静脉曲张分三度：I度 看不见，摸不着，Valsalva能触及；II度 看不见，摸得着；III度 看得见，摸得着。 精索静脉曲张治疗方式：轻度，可采取保守观察，用一些活血化瘀，提高精子活力的药，同时，需密切检测，治疗期间，症状及精液无改善，需考虑手术干预；中、重度，症状明显、已经出现精液质量异常或不育者，排除其它干扰因素，需积极手术治疗。 手术方案：1）开放精索静脉高位结扎术；2）腹腔镜精索静脉高位结扎术；3）显微外科精索静脉高位结扎术。 我科均常规开展上述几种术式。

尿血原因很多，成千上万种病因。分肾前性、肾性、肾后性。那如何来初步判断尿血的原因呢？我这里总结一些简易经验帮大家解惑：1）青年人，尿频、尿急、尿痛，血尿，憋不住尿--首先考虑泌尿系感染膀胱炎：弥漫性出

输尿管狭窄的原因很多，包括输尿管管腔内的狭窄、管壁病变（增殖性病变、纤维化、旋转扭曲性狭窄）、管外压迫，功能性狭窄（动力异常）。其中炎症性、创伤性（外源性、医源性）、增殖性病变（良性增殖、恶性肿瘤）、自身免疫性疾病，输尿管畸形、放射等均可引起输尿管狭窄。根据不同原因，以及这种原因作用持续的时间，引起的后果（当前的状态），选择相应的治疗方式。极限思维：最糟糕的情况，1）患肾失功（输尿管狭窄已经造成患肾重度积水，肾功能丧失），且没有症状、没有继发性高血压以及反复感染，可以暂不处理，反之，需要做腹腔镜或机器人肾切除。2）如果脏器（患肾）还有功能，输尿管狭窄才有处理的价值。一、对于狭窄段比较短，狭窄程度较低者，可以选择直接用输尿管支架支撑，当然，也可以选择用输尿管镜扩张后，利用输尿管支架支撑输尿管，尽可能选择较粗的支架，特别是瘢痕狭窄，镜体扩张后，疤痕撕裂，如果没有输尿管支架支撑，瘢痕挛缩，又会回到原先狭窄，甚至比原先还要窄。二、狭窄段相对较长，程度严重或者闭锁者：需要采取输尿管镜下输尿管球囊扩张，有时候，输尿管狭窄、弯曲、甚至闭锁，难以找到正常输尿管管腔，需要顺行经皮肾镜+逆行输尿管镜同时留置导丝，输尿管球囊扩张后在同一侧输尿管留置2根输尿管支架，持续扩张输尿管。持续扩张的概念，需要根据输尿管的条件来决定，一般建议留置3-6个月，待扩张的瘢痕组织重新形成大口径的稳定的瘢痕以后再撤除输尿管支架。三、长段狭窄者：需要采取腹腔镜或机器人辅助腹腔镜下输尿管成形术，根据狭窄段输尿管切除后输尿管缺损程度，决定输尿管替代方式，常见替代方案有肾盂、输尿管旋转皮瓣，阑尾补片，舌粘膜补片、肠代输尿管、膀胱翻瓣代输尿管等。对于缺损段特别长者，可行自体肾移植术或肾造瘘术，肾功能基本丧失者，对侧肾功能良好，可行腹腔镜或机器人肾切除术。四、先天性肾盂输尿管连接部狭窄：有症状、积水进行性加重、有肾功能损害者，需行腹腔镜/机器人辅助腹腔镜肾盂成形术，开放手术作为备选方案，多适用于反复多次手术者。五、输尿管末端狭窄或先天性巨输尿管：可行输尿管镜下球囊扩张、腹腔镜输尿管再植术、腹腔镜输尿管成形术。六、输尿管囊肿或膨出：可行经尿道输尿管囊肿电切术或腹腔镜输尿管成形再植术。七、输尿管增殖性病变：1）输尿管息肉增殖，腔内能处理，则腔内处理，否则，选择腔外或组织替代输尿管。2）肿瘤性增殖，最常见的是输尿管癌，需行腹腔镜或机器人患侧肾输尿管全长切除。八、外源性压迫：多见于异位血管或输尿管周围病变压迫输尿管。根据原因选择腹腔镜输尿管离断吻合术或输尿管松解术，以及周边肿物切除术等。医源性损伤需尽早手术解除压迫。九、输尿管选择扭曲：如腔静脉后输尿管，需要做输尿管离断吻合。☞输尿管狭窄弯曲合并结石十、输尿管畸形：可以是形态异常，也可以是位置异常。输尿管畸形不一定就一定会狭窄。如重复肾、重复输尿管畸形，输尿管低位开口，腔静脉后输尿管。但畸形的输尿管出现输尿管狭窄性病变的概率会更高。十一、自身免疫性疾病：如腹膜后纤维化等，选用激素或免疫抑制剂治疗。十二、炎症性：如泌尿系结核，泌尿系结核是引起输尿管狭窄常见因素之一，是不可忽略的一个重要因素，所有输尿管狭窄决定有创治疗前需积极排除这种原因，其中相对特异的检查方法有尿找结核杆菌（抗酸杆菌）、PPD实验和T-spot。针对泌尿系结核，特别是活动期，需积极抗痨治疗，病情稳定以后，根据脏器受损程度和输尿管狭窄程度决定治疗方案。

疝：是腹腔脏器通过腹壁薄弱的地方突出于体外。 传统的疝修补术都是通过开放手术来实现，在腹股沟取一4—5cm左右的小切口，采取加强后壁、前壁，或补片+网塞修补，术后疼痛感相对明显，下床活动不是太方便。 相对而言，腹腔镜疝修补术具有微创、美观、疼痛感轻、恢复快的特点，更适合精索静脉曲张合并疝气或双侧疝气的患者。 以下是本人腹腔镜疝修补术中操作景象。 双侧精索静脉曲张+左侧腹股沟疝患者，一期我同时给他做了双侧腹腔镜精索静脉高位结扎术+腹腔镜疝修补术。倒刺线收紧之后，腹膜关闭，补片完全腹膜外化。 完全对合。 手术治疗“疝气”只是第一步，接下来需要进一步明确原因“疝气”的发生多有两大诱因： 1）腹壁强度减弱（即支撑结构的强度不足） *先天性腹壁发育不良 *鞘状突未闭 *手术切口感染后变得薄弱 *年龄相关性腹壁强度下降，如老年以后，腹壁支撑的强度下降 2）腹腔压力增高 *前列腺增生或肿瘤，膀胱出口梗阻，长期通过腹压代偿来协助排尿（即老百姓说的鼓肚子排尿） *慢性咳嗽，如慢性支气管炎、慢阻肺等 *长期便秘 如果只是手术处理了疝气，而未去除这些诱因，很容易导致“疝气”复发，或其它部位再出现疝。＃所以，对于“疝气”的治疗，我们即要手术修补疝，又需要同时治疗可能存在的诱因或病因，做到标本兼治。

前列腺癌主流手术有：前入路腹腔镜前列腺癌根治术（经腹膜外入路、经腹腔入路），后入路机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术，机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术，经膀胱入路前列腺癌根治术，经会阴前列腺癌根治术，开放手术。 根据患者本身解剖结构特点、前列腺体积大小、临床分期、术者经验+习惯，选择术式存在差异。 肿瘤分期较晚、有区域淋巴结转移者，需行区域淋巴结清扫或扩大淋巴结清扫，经腹腔入路更合适。 前列腺癌需要关注三方面的问题： 1.瘤控：肿瘤控制是首位需要考虑的问题，所谓肿瘤控制，包括母瘤切除，区域淋巴结清扫，远处寡病灶切除，肿瘤分期及病灶分布在其中起了很大作用，肿瘤分期越晚，肿瘤越靠近边缘或前列腺尖部，肿瘤残留的可能性越大。切除越多，手术切缘阳性率越低，但并发症及创伤会越大，只能在二者之间取个平衡点，机体存在和生活质量也是同时需要考虑的问题，不能一味为治肿瘤而去切肿瘤。 2.尿控： 尿控是前列腺癌术后一个非常重要的问题，前列腺癌术后存在尿失禁发生的可能性，前列腺体积越大，肿瘤分期越晚，切除约彻底，术后出现这种概率越高，本身盆底松弛，术前尿控不佳者更容易发生。 3.性控：相对前两者，性控是患者放在第三位来考虑的，如果肿瘤分期较早，未侵犯到性神经，可以选着保留性神经的前列腺癌根治术。

广义上：肾脏出现异常的病灶都叫占位。具体可以分为集中类型：1）良性病变囊性占位：如肾囊肿高密度囊肿肾盏憩室肾脓肿等。实性占位：如错构瘤、结节性硬化（发表论文）、嗜酸性细胞瘤、黄色肉芽肿性肾盂肾炎、结核肉芽肿等。2）恶性病变2.1）最常见类型就是肾癌、肾盂癌，比较少见类型有囊性肾癌、鳞癌、腺鳞癌等。肾癌是肾脏最常见的实性占位，肾癌分几种类型，如透明细胞癌、乳头状癌（I型和II型）、嫌色细胞、集合管癌、鳞癌、未分化癌，少见类型有遗传性肾癌等。有些肿瘤很大双肾可以同时出现肿瘤，有些肿瘤很隐匿，过小的肿瘤不太容易发现，也容易忽略。2.2）肾盂癌属于尿路上皮癌，相对少见。肾癌或肾盂癌都属于肾恶性肿瘤，手术治疗无可非议。最重要是早发现、早治疗，局部进展性或转移性肾癌预后相对较差，需新辅助+手术，有些术后需辅助靶向或免疫治疗（目前主要是PD1或PDL-1制剂）。先谈谈手术方案：主流的手术方案：肾部分切除或根治性肾切除术，可以通过腹腔镜、达芬奇机器人或开放手术来操作。相对而言，腹腔镜解剖层次更清晰、费用明显低于达芬奇机器人，性价比最高，开放手术适合复杂病例或肿瘤较大者，以及身体状况较差，需快速结束手术者或术中遇到并发症时。机器人辅助腹腔镜在经腹膜后肾脏手术时并不占优势，特别是瘤体较大时。那如何选择手术方案呢？这需要结合患者肿瘤大小、部位、与集合系统的关系、患者本身状况（身体状况、肾功能状况、有无合并症、遗传性疾病等）、血管分布、术者水平来综合决策。总的原则：1）能保肾的良性肿瘤，肿瘤较大时、血管结构复杂、离集合系统较近时，需权衡手术风险、并发症概率来综合决策。2）肿瘤较小（T1期）、位置好、包膜相对完整可首先考虑肾部分切。3）对侧肾功能不好（对侧肾存在潜在疾病，如结石、肾炎或全身性可能累及到肾脏的疾病，如高血压病、糖尿病等）或已做肾切除，孤立肾患者，能选择部分切尽量选择肾部分切，如果怀疑肿瘤恶性度高，可以术中送冰冻和切缘，再决定是否进一步行根治性肾切除术。4）遗传性肾癌存在多发性、复发性，尽可能选择肾部分切。除此之外，需要选择根治性肾切除或肾癌根治术。肾盂癌除了切除患侧肾脏之外，还需要切除全长输尿管以及输尿管与膀胱交界处的部分膀胱壁，即肾输尿管全长切除术。需要指出的是，术前影像学鉴别肾脏占位性质一定的困难，并不能完全预测肾脏占位性质，特别是复杂的占位，存在偏移的可能性大。最终需要术中冰冻或术后病理来协助鉴别。肾穿刺活检也是一种协助肾占位定性方法，但肾穿刺活检存在一定种植转移风险，会破坏肿瘤的完整性，不符合无瘤原则，更多应用于晚期肿瘤或无法手术者，接受其它抗肿瘤或基因检测时采取的手段。最后补充一句，医学只是一门相对科学，永远没有那么绝对。以客观为准，具体问题具体分析。