徐峰医生的科普号

※79岁患者，前列腺大约130g，未采取膀胱造瘘，术后病人真实的反馈。※80多岁前列腺增生合并膀胱多发结石患者，跟上面79岁患者同期住院，因患者年龄大、前列腺大（约120-130g）、同时合并膀胱多发结石（单个结石约2x2cm，一堆），正常需要两次手术，患者及闺女希望一次手术解决两个问题，我们未行膀胱造瘘，同时给患者做了经尿道前列腺激光切除+经尿道膀胱结石激光碎石术，一次手术解决两个问题，这是患者术后真实的反馈。1）生理排尿过程：我们的膀胱类似于一个气球，气球出口扎了一道橡皮筋（括约肌）。正常排尿过程就好比橡皮筋松开，气球收缩后，气球里面的尿就会喷射出去。气球受压的力量来自于两个方面，一个是气球本身的收缩力量（相当于膀胱逼尿肌自身收缩），另一个是受外界挤压的力量（比如说用手去挤压气球，而在体内是靠增加腹压来实现的）。平时我们着急排尿，会通过鼓肚子来协助快速排尿就是这个道理。2）前列腺增生病理生理影响：前列腺增生导致膀胱出口梗阻，逼尿肌收缩无力（逼尿肌丧失功能），或逼尿肌-括约肌收缩失衡，就可能会出现尿频、尿急、夜尿增多（尿路刺激症状），排尿等待、排尿费力、尿线变细、分叉、滴沥（尿路梗阻症状）、尿不尽（储尿期症状）。合并下尿路感染时还可能出现急迫性尿失禁（憋不住尿），急性尿潴留（尿不出来）。下面具体详细介绍这个过程：前列腺增生症引发膀胱出口梗阻。随病情进展，进而出现膀胱壁增厚（代偿性肥厚，适应性改变，机体意在矫正，试图回到原始排尿状况），此时，如果膀胱出口梗阻因素持续存在（未解除），膀胱逼尿肌会向失代偿转化，膀胱壁会逐渐变薄，收缩力量不断减弱，随即可能伴发出现残余尿（排完尿，膀胱内还有剩余的尿）、膀胱结石、膀胱憩室。此过程可同时合并出现反复泌尿系感染、反复肉眼血尿（增生腺体表面血管怒张，破裂出血）。到这阶段，机体仍在不断矫正，会通过腹压增加（鼓肚子）来协助排尿，长此以往，腹压增加会继发出现腹股沟疝，盆底脏器脱垂（痔疮、脱肛）。若此阶段，膀胱出口梗阻（前列腺增生引起）因素还未解除，膀胱输尿管抗反流平衡被打破，会出现双侧上尿路积水，肾盂、肾盏扩张（肾盂、肾盏持续受压），肾萎缩，肾功能受损，继续恶化，可出现肾功能不全，肾衰竭。1.首次治疗前最好最做一个系统性检查，以明确是不是这种病，到什么阶段，有没有合并症?不同疾病和同种疾病不同发展阶段？治疗方式是不一样的。其中比较特异性的基础检查，如泌尿系彩超（+残余尿），直肠指检，游离+总PSA（前列腺肿瘤特异性抗原），血+尿常规，生化（主要看肾功能），根据具体情况，辅助加做其它检查。➠当然，PSA正常也并不一定代表没有肿瘤（只能提示前列腺癌风险较低），我们科就曾经遇到过3个PSA数值正常，经尿道前列腺切除（前列腺增生手术）术后病理报了前列腺癌。以下为这3个人资料：☞前列腺癌请参照我在好大夫在线的另一篇文章《前列腺癌-腹腔镜或机器人前列腺癌根治术》2.对于疾病早期（非专业人士，不建议自己主观臆断，请交专科有能力的医师去判断），可以尝试药物治疗（市场上有两种主力药：5a还原酶抑制剂（保列治）和a-R-blocker（可多华或哈乐），主力药效果不佳，可以辅以辅佐药（基本是中药制剂）。3.当疾病已进入中晚期，需尽早手术。1）客观上指征：最大尿流率小于10ml/s，膀胱残余尿大于50ml。2）有以下任何一项并发症时就需要尽早手术治疗，几项并发症就更不要说：尿潴留因前列腺增生所致反复肉眼血尿因前列腺增生所致反复泌尿系感染因前列腺增生腹压代偿所致疝气（腹股沟区包块）因前列腺增生所致痔疮或脱肛合并膀胱结石继发双侧输尿管扩张、双肾积水前列腺增生相关肾功能损害排尿梗阻症状明显、药物保守治疗效果不佳者不愿长期服药或不能规律服药一般规律：前列腺越大，膀胱出口梗阻相对会越明显。但这也不是绝对，关键在于前列腺增生部位，如果是尿道周围腺体增生为主，前列腺体积可以很小时就出现严重并发症或肾功能损害。如果只是移行带增生，梗阻来得相对较晚，这时候前列腺可以长得很大，才出现明显的梗阻。所以手术指征里没有一条是用前列腺的体积大小来评定的。当然，您不用害怕，现在都是微创手术，不需要开刀，加上止血设备不断更新，等离子、激光手术，术后出血较传统手术大大降低，安全性明显提升，体表没有伤口，术后恢复很快。☞前列腺增生合并膀胱结石患者，这是我在做经尿道前列腺切除+膀胱结石钬激光碎石术。我们配有最先进的德国等离子电切镜和日本奥林巴斯等离子电切镜，钬激光/铥激光/龙激光+激光镜+前列腺组织粉碎器（大白鲨），明显提升了手术的效率和安全性，这使得我120克以内的前列腺手术常规不用采取膀胱造瘘就能顺利完成手术。这里谈谈手术两个概念：1）做完手术2）彻底手术。黄线内侧区域表示低水平术者前列腺切除范围、绿线内侧代表中等水平术者前列腺切除范围、红线内侧代表高水平术者前列腺切除范围。二者做完手术都能排尿，切得越彻底（红线内侧区域），排尿效果越好（前提是假设膀胱逼尿肌未损伤），维持这种效应时间越长，复发时间越长，远期效果越好。这里需要补充一点，为什么要尽早手术?1）手术时机不一样，结果天囊之别。在膀胱逼尿肌受损之前和之后做，排尿改善截然不一，若膀胱逼尿肌严重受损之后再做，术后排尿可能无改善或改善不明显，这即所谓的失去了不再有，机会不能错过。2）年龄相关风险不一（需要用发展的眼光看问题）：60岁和70、80岁同样手术，但承担的风险是不一。年龄越大，风险越高，这个年龄平台太高了，就没有医生敢攀了。3）这是微创手术，创伤很小，性价比很高。4.疾病晚期，还能做膀胱造瘘（开墙破洞）或长期插导尿管，这也是没办法的办法，毕竟它不方便，生活质量太低。肾功能衰竭可以选择透析或肾移植（年轻患者）。当然，手术并不是万能的，它是一把双刃剑，也有一定的风险，微创手术本身风险很低，但年龄相关并发症风险会随着年龄增加而增加。➠补充一点，前列腺的手术方式还有很多，如介入、冷冻、消融、水刀等等，但都不是主流。不能成为主流肯定有它的原因，多少会存在这样或那样的不足。主流代表着稳定性比较好，公众需根据自己需求做出正确选择。200多克的前列腺，一眼望不到头①上面是一个70多岁男性患者，前列腺205（正常18-20）克，尿潴留、插导尿管来就诊，我们采取了经尿道前列腺等离子切除+膀胱临时造瘘术，术后患者顺利拔除膀胱造瘘管及尿管，排尿顺畅，患者及家属非常满意，但患者文化程度低，无法用网络语言表达，复诊时只是一个劲的握手表示感谢。②上图是一个70多岁的老爷子，前列腺大约60克，采取经尿道前列腺等离子剜除术，术后排尿改善非常明显，术后一月患者复诊时，排尿改善满意度评分9/10（总分10分），患者家属在好大夫网站给予投票感谢。③以上是一个60多岁的老年男性患者，包茎、尿道外口狭窄、反复尿潴留，反复插导尿管、PSA升高、前列腺增生症的患者，本人入院急诊给他做了包皮环切术，之后在彩超引导下给他做了经直肠前列腺系统性穿刺活检术（5区13针法），排除前列腺癌之后，又给他做了经尿道前列腺激光剜除术，术后患者顺利拔除导尿管，排尿很痛快，患者及家属非常高兴，在好大夫网站投票感谢。④上面是一个60多岁老年男性患者，前列腺100多克，采取经尿道前列腺激光气化术，完全无出血，术后排尿顺畅，效果理想。⑤上面是一个非常复杂的病人，我们同时给老先生做了经尿道前列腺等离子切除术+经耻骨上膀胱造瘘取石术（双镜联合手术），患者术后排尿改善非常明显，尿控良好，无尿失禁。一次手术同时解决前列腺增生症和膀胱多发结石两个问题，老先生拔除尿管和膀胱造瘘管后，非常满意地出院了。⑥这是一个50多岁的中年男性，前列腺增生症合并尿潴留，前列腺50多克，采取的经尿道前列腺等离子切除，术后排尿改善非常明显，尿流率甚至超过了年轻的小伙子，这种排尿痛快感是任何药物无法给予的。①病例一：这是一个78岁前列腺增生症前列腺大小约60多克，脑梗塞之后有并发症的患者，其妻子患有尿路上皮癌，做了半侧上尿路切除（半系切除），一直长期带尿管，患者对长期带尿管很抵触。这意味着膀胱逼尿肌严重受损，预示术后排尿改善可能很差，甚至无改善，术后依然可能需要长期携带尿管或行膀胱造瘘管。但患者深受妻子疾病的影响，坚持要求尝试手术治疗，患者和家属都能接受术后没有效果。基于患者及家属的迫切要求，我给他做了经尿道前列腺等离子电切术，患者术后顺利拔除尿管，虽然排尿改善并不像正常人那么明显（主要是膀胱逼尿肌没有力量收缩所致），但能解决患者排尿问题，患者能成功脱离尿管，患者本人和家属非常满意。✍每个人基线不一样，底线不一样，结果也不一样。我们缺乏的是对这种疾病的认识，不缺乏的是这种疾病的治疗。②病例二：这是一个70多岁的老先生，前列腺增生合并尿潴留，膀胱憩室，前列腺120多克，老家是东北的，家里子女很多。老先生在我们这里做了两次手术，第1次是腹腔镜经腹入路膀胱憩室（前列腺增生症的并发症）切除术。恢复一段时间后，我们给他做了尿动学检查，提示膀胱逼尿肌无力，不建议患者手术治疗，但患者及家属一致要求尝试手术，能接受术后没有效果（无法脱离尿管或膀胱造瘘）的底线。于是，我们第2次给他做了经尿道前列腺等离子切除，手术很成功，术后患者顺利拔除尿管，自觉排尿很满意。③病例三：81岁老先生，有脑梗和糖尿病病史，平时需拄拐行走，身体状况比较差。第一次来我这住院是因为前列腺增生症合并尿潴留、高热，烧到了39℃多，患者当时状态很差，当时没法耐受手术，建议患者膀胱造瘘解决排尿问题，患者和家属不愿意。反复尝试拔尿管6次，出现6次尿潴留（尿不出来），最后一次尿不出来以后就一直带着尿管，差不多15-30天换一次尿管。半年后患者再来找我做膀胱造瘘，我看患者身体状况已经有所恢复，预计能做手术，跟患者和家属充分交流后，患者及家属能接受术后还需要膀胱造瘘的结果，让患者练习一段时间憋尿（长期带尿管会出现膀胱挛缩，膀胱容量很小）之后，我就给他做了TURP微创手术。☆上述几例患者给我们的启示：即使尿动力学提示逼尿肌无力或无反射，也不要轻易放弃，手术可能还有一线希望脱离尿管（并非所有）。退一步而言，即使手术没有效果，解除膀胱出口梗（BOO），也有利于肾功能的保护。TURP术后少数患者可能出现膀胱颈挛缩，患者会经历一个术后排尿改善明显，术后几个月后再次出现进行性排尿困难，直至尿潴留的过程。截止目前为止，个人主刀手术未遇到一例这样的患者。恰巧，最近我接诊了一例其他人做的一例TURP术后膀胱挛缩的病人，分享一些处理膀胱挛缩的经验。患者术后恢复得很好。

随着环境因素的改变、社会经济的发展、生活方式的改变、饮食结构的改变、人口老龄化和患者健康意识的增强。前列腺癌症的发病率和检出率在不断增加。美国，前列腺癌是男性泌尿生殖系统发病率最高的肿瘤，中国呈现出这种趋势，特别是经济发达的上海、北京。与美国不同的是，美国早中期前列腺癌多见，预后较好，而我国却是中晚期肿瘤多见，预后较差。这可能跟体检、健康意识有关。国人习惯于拖得比较严重或很晚才去看，有可能错过了最佳治疗时机。早期前列腺癌并没有典型表现，很多人并无症状或仅类似于前列腺增生的表现，如排尿困难、尿线分叉、滴沥、尿潴留、血尿等，到了转移阶段，可能会出现骨痛表现，如腰疼、肋骨痛、骨盆疼痛、股骨疼痛等。有几种情况需警惕前列腺癌：①B超提示前列腺并不大（正常前列腺大小约4x3x2㎝），但排尿梗阻症状却跟明显（打破常规），甚至出现明显残余尿；②不明原因骨痛，如脊柱、肋骨、骨盆者等（前列腺癌“嗜骨性”）；③前列腺特异性抗原（PSA）异常者。前列腺癌类似一个隐形杀手，需要我们提高警惕，特别是45岁以上中老年男性患者，需要定期检查PSA，如果总PSA（tPSA）超过10ng/ml，或tPSA在（4-10）ng/ml之间，同时fPSA/tPSA小于0.16，需警惕前列腺癌。若排除干扰因素，复查PSA仍在异常范围，进一步完善前列腺核磁和前列腺穿刺活检协助定性很有必要。如果PSA大于20ng/ml，数值越高，转移性前列腺癌可能性越大。但PSA受泌尿生殖系统感染、导尿、前列腺按摩、射精、前列腺药物（非那雄胺）等因素影响，需排除这些干扰因素之后，才能评价PSA数值的可靠性。前列腺穿刺病理阴性，仅代表穿刺针道上取出来的组织没有肿瘤，但针道与针道之间是有间隙的。有人说，那多穿是不是能报出来？当然，穿刺针数越多，检出率越高，但前列腺血肿、脓肿，尿潴留，全身感染等并发症发生的风险也越高。5区13针基本能满足检出需求，又不至于并发症明显增加。所以，我们常规采取这种办法，根据实际情况，结合前列腺核磁和直肠指诊，适当调整穿刺位点或增加穿刺针数，提高检出率。前列腺癌恶性度相对较低，首先应进行分期。最常用的是TNM分期。对于局限性前列腺癌，可以通过微创手术切除前列腺来治疗。术式很多，主流有两大派：①保留性神经的前列腺癌根治术②非保神经的前列腺癌根治术。有前入路、后入路、经会阴、经膀胱等。其中，前入路又分经腹和腹膜外。腹腔镜或机器人前列腺癌根治术是目前中国治疗前列腺癌的主流手术方式。※截止目前为止，本人做的腹腔镜前列腺癌根治术（保留性神经，筋膜内技术），术后基本都实现了即刻尿控（术后两周拔除尿管，不需要佩戴尿不湿），保留了勃起功能。但尿控和勃起功能受患者基础状况、年龄、合并症（如糖尿病神经病变、大脑、脊髓病变，精神-心理疾病）等多因素影响，不同患者预后可能会存在差异。因为肿瘤分期较晚，肿瘤已经突破前列腺包膜，就会进入一个快速进展的过程。对于一些复杂病例或设备先进的医院也可以采取机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术，二者在手术疗效方面无明显差异，但手术花费更高。前列腺癌一旦出现转移，意味着肿瘤本身恶性度高或疾病进入中晚期，会出现明显的加速过程。对于局部进展性前列腺癌，除了需要切除前列腺外，我们还需要同时做盆腔淋巴结清扫才能达到手术根治的目的。而对于转移性前列腺癌（晚期前列腺癌），预后较差，更多采取放疗、内分泌治疗、化疗、免疫治疗、辅助姑息性切除手术等综合治疗，同时预防并发症。治疗过程中需密切监测PSA和睾酮，以及有无全身症状，再决定是否进一步采取核磁共振、全身骨显像（骨扫描）、pet/CT，PSMApet/CT等检查来协助判定疾病控制情况。晚期肿瘤前列腺面临除全身脏器转移引起的骨痛之外，还容易出现严重血尿，很多时候需要持续膀胱冲洗、止血药物、内镜下止血、介入栓塞或输血等治疗。本文系徐峰医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

输尿管镜软镜是上尿路（肾、输尿管上段）结石治疗领域的一项突破性技术，上尿路结石经历了开放手术时代（损伤很大的时代），而后进入了经皮肾镜时代（损伤较小的时代），直至约5年前，随着软镜和激光设备的更新，才真正进入了软镜激光碎石时代（无损伤时代）。软镜大大降低了手术难度和手术风险，使得这一技术迅速风靡全球，甚至连一些镇医院也能大力开展这项技术。我们再来了解一下软镜碎石的机理：软镜顾名思义就是可弯曲的镜子，能在肾内自由旋转寻找结石，目前可供选择的大部分是一次性电子高清输尿管镜软镜，成像很清晰，软镜下所用设备有钬激光、取石网篮、输尿管鞘、导丝，这些是东西只有很好的组配才能实现软镜的最大化价值。谈完设备，谈技术：软镜手术虽然很简单，但是差异主要体现在复杂病例和结石负荷量大者。软镜操作的基本功、术前设计、术中应变、术后管理对手术的成功率和效果起至关重要作用。很多时候不是为了做手术而去手术。什么情况需要做？怎样做好？怎样做才省时省力省费用？这是我们经常需要去考虑的问题。要做到精准的治疗，术前就需要对患者进行分类，分层去处理。大致可以按1）风险分为：高危、中危、低危2）身体状况分：好、一般、差、极差3）手术难度分：非常困难、难、一般、简单4）手术时机分：绝佳、好、一般、差5）经济状况也是需要考虑的现实问题，经济状况分好、一般、差。不同病人需要进行个体化排列组合，原则为最大化降低围手术期风险、尽可能减少损伤、在安全的前提下，尽可能减少花费。也许看到这，有些人会觉得，这也太复杂了吧？对，医学本身就不简单，要获得优质、可靠的健康服务，就需要很扎实的知识和技术储备、更重要的是逻辑思维和设计理念。无论是宏观架构，还是微观细节，都需要精益求精。下面分享一些设计理念：一、老年女性、糖尿病、免疫力差或术前发热的患者，软镜手术，术中或术后出现泌尿系及全身感染的风险很高，这种感染可能是致命性的感染，尤其是术前就有发烧的患者，这时候，建议采取分期软镜去处理，一期局麻膀胱镜下留置输尿管支架（D-J管）或肾造瘘解除患侧上尿路梗阻，有效抗生素控制，二期软镜，手术会安全很多。例：1）分期软镜资料2）一期软镜资料二、麻醉方式选择：全麻、半身麻醉、局麻？1）身体状况好者，建议全麻2）身体状况相对较差或心肺功能不好者，建议半身麻醉3）身体状况很差者，建议局麻。1）2）3）三、双侧上尿路结石或结石负荷量很大的结石，需要权衡患者身体和经济的承受能力，当然，谁都想一次解决问题，但最终能不能一次解决问题？需要量力而行。简单的问题很容易，一旦疾病积攒到一定程度再来解决，就不一定是那么容易解决的了。1）简单的双侧结石（这个就很多了，就不一一列举了），至少本人主管病人，双侧的基本都同期处理了。2）简单而负荷量大的结石3）复杂的双侧结石4）复杂的结石负荷量大的结石四、软镜手术好不好做，我们不能一味只看结石大小，是单侧还是双侧？现实经验告诉我们，小结石不一定比大结石好做，结石梗阻时间越长越难做？1）输尿管狭窄2）中度以上积水肉包石、肾盂空间大。五、一期软镜可能会面临的问题，管口不好找？输尿管狭窄，进镜不好进，肾盂积脓的问题，取石通道的限制。1）管口找不着2）输尿管狭窄3）鞘放不过去4）肾盂积脓六、净石率的问题：1）移位碎石2）尽可能取石3）无法体位排石者：血块凝集取石技术问题门槛较低，对医者有用，对患者无用，不在本文讨论。最后总结一下，这个时代再也不是当初那个吃饱就满足的时代，品质生活已经是这个时代的主题。结石手术也是一样，不再是把结石取掉就OK的时代，精准、最优化是这个时代结石领域的主题，这注定“软镜+激光”必定会成为上尿路结石的统治者。

输尿管镜取石术是经过人体自然腔道进行的微创手术，不需要开刀，没有刀口。一般情况下，输尿管镜均需要在半身或全身麻醉下进行。虽然麻醉能获得比较好的肌松，能消除手术过程的疼痛，但麻醉存在麻醉的风险和意外，术后需要禁食水、监护、卧床，血栓风险及肺部并发症概率会增加，除此之外，麻醉花费以及延长的住院时间和花费都会增加住院话费。相比而言，局麻输尿管镜取石能规避这些影响，降低住院花费。但局麻输尿管镜因缺乏肌松，对术者的技术要求很高。在不断实践中，我们不断改进自己的技术。目前本人一半左右的输尿管镜均在局麻下进行。虽然局麻输尿管镜患者的主观体验稍微差一些，但就目前而言，本人所有采取局麻输尿管镜的患者绝大部分基本能耐受这项技术。本人尝试过局麻输尿管镜、软镜、膀胱镜、肾镜下气压弹道碎石、钬激光碎石，获得了满意的效果。截止目前，我的膀胱肿瘤患者一部分也采取了局麻下微创手术（TUR-Bt），这让很多做不了手术的患者也能做上了手术。此外，我还尝试了局麻经尿道前列腺电凝止血术、经尿道输尿管软镜肾盂旁囊肿内开窗术，均获得了成功。局麻软镜取石过程中，患者戴着口罩，认真欣赏自己取石过程。印象中，本人的第一例局麻输尿管镜的患者是一个95岁的老年男性，患者基础病一堆，长期卧床，右侧输尿管末端结石，结石大小约0.9cm，继发高热。输尿管末端结石嵌顿，膀胱镜逆行留置输尿管支架难以实现，结石不取，患者高烧不退，面临生命危险，若肾造瘘，二期还需要处理结石。无奈之举，我给他选择了局麻输尿管镜，顺利取出结石，患者痊愈出院。我尝试了第一例局麻输尿管镜之后，从此一发不可收拾，就迈上了局麻输尿管镜之路。这是一例晚上来的急诊患者，双侧输尿管结石继发出现急性肾后性肾功能衰竭，无尿。患者术后第二天痊愈出院，肾功能恢复正常。这是一个强直性脊柱炎的患者，脊柱融合，没有锥间隙可以打硬膜外麻醉，颈椎活动受限，因为脖子无法后仰，全麻风险也很高，我们同样给他采取了局麻输尿管镜取石术。患者自己走入手术室，局麻输尿管镜取净结石，然后自己走出手术室。40岁男性，体验局麻输尿管镜钬激光碎石这是这个病人第二次在我这做局麻输尿管镜钬激光碎石，结石位于输尿管中段，1.3cm。本人已经做了将近200例局麻输尿管镜及软镜手术，目前只有2例特殊病人（一例为脑梗偏瘫+输尿管严重迂曲狭窄+完全息肉包裹性结石，另一例为输尿管变异+管口向内上的青年男性）中转了麻醉下手术，其余均在局麻下一期完成。以上仅例举本人做过的一部分局麻输尿管镜，并不代表所有的输尿管镜都适合在局麻下进行。一些结石负荷量大、梗阻时间较长、结石息肉包裹、输尿管狭窄、畸形的患者还是建议在半身或全身麻醉下进行。特别需要注意，局麻输尿管镜手术对术者的技术要求很高，一般经验者不建议这样尝试。

广义上：肾脏出现异常的病灶都叫占位。具体可以分为集中类型：1）良性病变囊性占位：如肾囊肿高密度囊肿肾盏憩室肾脓肿等。实性占位：如错构瘤、结节性硬化（发表论文）、嗜酸性细胞瘤、黄色肉芽肿性肾盂肾炎、结核肉芽肿等。2）恶性病变2.1）最常见类型就是肾癌、肾盂癌，比较少见类型有囊性肾癌、鳞癌、腺鳞癌等。肾癌是肾脏最常见的实性占位，肾癌分几种类型，如透明细胞癌、乳头状癌（I型和II型）、嫌色细胞、集合管癌、鳞癌、未分化癌，少见类型有遗传性肾癌等。有些肿瘤很大双肾可以同时出现肿瘤，有些肿瘤很隐匿，过小的肿瘤不太容易发现，也容易忽略。2.2）肾盂癌属于尿路上皮癌，相对少见。肾癌或肾盂癌都属于肾恶性肿瘤，手术治疗无可非议。最重要是早发现、早治疗，局部进展性或转移性肾癌预后相对较差，需新辅助+手术，有些术后需辅助靶向或免疫治疗（目前主要是PD1或PDL-1制剂）。先谈谈手术方案：主流的手术方案：肾部分切除或根治性肾切除术，可以通过腹腔镜、达芬奇机器人或开放手术来操作。相对而言，腹腔镜解剖层次更清晰、费用明显低于达芬奇机器人，性价比最高，开放手术适合复杂病例或肿瘤较大者，以及身体状况较差，需快速结束手术者或术中遇到并发症时。机器人辅助腹腔镜在经腹膜后肾脏手术时并不占优势，特别是瘤体较大时。那如何选择手术方案呢？这需要结合患者肿瘤大小、部位、与集合系统的关系、患者本身状况（身体状况、肾功能状况、有无合并症、遗传性疾病等）、血管分布、术者水平来综合决策。总的原则：1）能保肾的良性肿瘤，肿瘤较大时、血管结构复杂、离集合系统较近时，需权衡手术风险、并发症概率来综合决策。2）肿瘤较小（T1期）、位置好、包膜相对完整可首先考虑肾部分切。3）对侧肾功能不好（对侧肾存在潜在疾病，如结石、肾炎或全身性可能累及到肾脏的疾病，如高血压病、糖尿病等）或已做肾切除，孤立肾患者，能选择部分切尽量选择肾部分切，如果怀疑肿瘤恶性度高，可以术中送冰冻和切缘，再决定是否进一步行根治性肾切除术。4）遗传性肾癌存在多发性、复发性，尽可能选择肾部分切。除此之外，需要选择根治性肾切除或肾癌根治术。肾盂癌除了切除患侧肾脏之外，还需要切除全长输尿管以及输尿管与膀胱交界处的部分膀胱壁，即肾输尿管全长切除术。需要指出的是，术前影像学鉴别肾脏占位性质一定的困难，并不能完全预测肾脏占位性质，特别是复杂的占位，存在偏移的可能性大。最终需要术中冰冻或术后病理来协助鉴别。肾穿刺活检也是一种协助肾占位定性方法，但肾穿刺活检存在一定种植转移风险，会破坏肿瘤的完整性，不符合无瘤原则，更多应用于晚期肿瘤或无法手术者，接受其它抗肿瘤或基因检测时采取的手段。最后补充一句，医学只是一门相对科学，永远没有那么绝对。以客观为准，具体问题具体分析。

肾囊肿及肾囊性疾病原因比较复杂，这使得当前全球范围内，对因治疗仍难以实现。但多囊肾常染色体显性遗传患者，在孩子出生前，可尝试通过基因敲除来治疗，预防子代继续出现该病。 究其可能的病因：感染源性、肿瘤性、创伤性、遗传学、梗阻性等均可引起肾脏囊性病变，不同病变类型，发生的机理不一。 其中肾囊肿的发病率最高，50岁以上人群，发病率可达到50%以上，不少患者还呈现出肾多发囊肿。 那肾囊肿如何治疗呢？要想获得精确的治疗，首先得从以下几个方面来分析这种疾病： 第一、肾囊性疾病最重要的是定性，即判断它的良恶性。目前而言，比较好用的评价系统为Bosniak分级系统，感兴趣的可以深入了解一下，不感兴趣者可以跳过继续往下浏览。 第二、定性的第二层境界是明确诊断，这就要求在排除其它疾病的基础上做出确定性的诊断，能做到这一步相对比较困难，基于肾囊性病变的复杂性，一些全国顶尖的医学中心也时常有判断失误的情况。 其中最容易误诊的是肾盏憩室， 为了最大化避免这种失误，我们除了术前常规采取泌尿系增强CT来鉴别，仔细阅片之外，术前、术中，我们还会常规采取经皮穿刺或腹腔镜下肾囊肿穿刺来协助鉴别，截止目前，本人这边尚无一例出现误诊情况。 肾囊肿及肾囊性疾病的治疗时机和方法治疗时机：如果是不能除外是恶性肿瘤，如Bosniak III-IV，无论囊肿大小，需尽早手术，手术方式依据囊肿大小、位置以及肾脏基础状况而定，一般可选择腹腔镜肾部分切除术或肾癌根治术。 如果明确是肾囊肿，直径>5cm或>4cm有腰疼等症状时需尽早采取手术治疗。这里说说为什么要尽早治疗，这是因为随着囊肿不断增大，受压那部分健康的肾组织会萎缩（类似于囊肿会“吃掉”部分肾脏），即使后期采取手术治疗，萎缩的那部分肾组织回不来，开窗术后残存的肾上会出现一个“火山口”。 生活中，这种现象类似于吃饼干，我们可以把肾脏想象成一个肾形的饼干，我们张口咬下去得越多，剩下的就越少，咬过的饼干形状也就是术后残存肾脏的形状。如果囊肿位于肾脏上极、“火山口”开口方向冲上（类似于直立的碗），术后影像学还可能看到积液，这是因为凹陷的空间像一个蓄水池，会囤积一部分囊液，满了以后会溢出到周边，被周边组织吸收，这种情况肾脏不承受压力，也就不会继续萎缩。而中下极的囊肿开窗后，“火山口”开口方向像侧着或倒着的碗，里面存不住囊液，术后影像学也就不会发现有积液。 那肾囊肿手术有哪些？我们该如何选择呢？目前肾囊肿的主流手术有腹腔镜肾囊肿开窗术（或去顶减压术）和经皮肾囊肿穿刺+硬化剂注射术， 腹腔镜手术相当于拿刀削去半个西瓜，当然削去的不是肾组织，而是囊皮，不会损伤肾脏，剩下贴合在肾脏表面半球形的囊皮依然具有分泌囊液的功能，腹腔镜开窗术后，囊液会通过大大的开口（类似于西瓜从中间劈开的切面一样）流到周边，被肾脏周边组织吸收，这样就不会继续压迫肾脏了。腹腔镜同时还能处理多发囊肿或双肾囊肿， 具有一定优势，效果确切，建议无腹腔镜手术禁忌者，首选腹腔镜。而经皮肾囊肿穿刺+硬化剂注射术，相当于往椰子（比喻囊肿）上扎了一根吸管，开口很小，虽然能把囊液抽掉，还能注射抽吸无水酒精（硬化剂），但不能让腔面有分泌功能的组织完全萎缩，而针眼大小的开口，很快就会堵上，这种术式复发率相对较高，但这种方式也有它优势，它可以在局麻下反复进行，即使80-100岁的高龄也能穿刺。适合那些不能耐受麻醉或害怕全麻手术的患者，以及想快速解决问题的患者（日间手术就能进行）。 但有些囊肿位置很深，周边有脏器遮挡，这种情况下经皮穿刺就无法进行，如右肾上极偏腹侧的囊肿，腹腔镜手术风险也相对较高，需要游离十二指肠和下腔静脉（下半身最粗的静脉）。 随着技术的进步，衍生出其它几种术式，如经尿道输尿管软镜肾囊肿内开窗术。 经皮肾囊肿电切术、经皮肾囊肿激光切除术（我这里都能开展）、介入栓塞术（介入中心）。 肾囊肿术后会不会复发？答案是肯定的，跟采取手术方式有关。如果是采取了经皮肾囊肿穿刺的方式，类似于往椰子里面扎一根吸管，吸完椰汁之后，外壳还是留着的，针扎的小眼很快也会闭上，虽然抽取了囊液，还打了无水酒精破坏部分囊腔腔面有分泌功能的囊壁，但不一定完全，相比腹腔镜而言，复发率相对较高。所以身体状态较好者，建议选择腹腔镜肾囊肿开窗术（即去顶减压术），相当于拿刀削掉了半个西瓜，囊肿的开口开得大大的，不容易闭合，术后复发率较低。 需要注意的是靠腹侧的囊肿，开窗术后，腹膜会盖在囊肿开口表面，粘连后有可能再次形成闭合的死腔，导致复发，所以腹侧的囊肿我们常规会夹几个夹子（hem-o-lock）外翻囊肿，同时往囊肿腔内塞几块脂肪，避免囊肿再次闭合，减少复发率。 尽管我们想尽一切办法预防囊肿复发，但别忘了，肾囊肿的原因不清楚，所有的治疗只是对症治疗，做完一个部位的囊肿，肾脏其它部位依然会长囊肿（这叫新发，不叫复发）。 除肾囊肿以外的肾囊性病变的治疗方式，因其发病率低，本文只做简单介绍。一、囊性肾癌：因其是恶性肿瘤，根据大小及位置可以选择腹腔镜肾部分切或腹腔镜肾癌根治术。 二、肾盏憩室：对于较小的肾盏憩室，且无症状，首选定期复查。4cm以上有症状或5cm以上的肾盏憩室，可选择输尿管软镜下盏颈切开或球囊扩张术、经皮肾镜肾盏憩室粘膜电灼术、双镜联合手术，以及腹腔镜肾盏憩室切除术。 三、肾脓肿：经皮肾脓肿穿刺+有效抗炎治疗。 四、肾萎缩-肾脏重度积水，即无功能肾，腹腔镜肾切除术。 五、重复肾积水：没有症状、没有肾功能损害，定期复查。否则，腹腔镜或达芬奇机器人重复肾切除。 六、高密度囊肿：5cm以内定期复查，否认腹腔镜肾囊肿开窗术。 七、多囊肾：间断在局麻下经皮肾囊肿穿刺抽吸+硬化剂抽吸术，部分患者可做腹腔镜肾多发囊肿开窗，或肾移植术 ，未出生的小孩可选择多囊肾基因敲除。

输尿管狭窄的原因很多，包括输尿管管腔内的狭窄、管壁病变（增殖性病变、纤维化、旋转扭曲性狭窄）、管外压迫，功能性狭窄（动力异常）。其中炎症性、创伤性（外源性、医源性）、增殖性病变（良性增殖、恶性肿瘤）、自身免疫性疾病，输尿管畸形、放射等均可引起输尿管狭窄。根据不同原因，以及这种原因作用持续的时间，引起的后果（当前的状态），选择相应的治疗方式。极限思维：最糟糕的情况，1）患肾失功（输尿管狭窄已经造成患肾重度积水，肾功能丧失），且没有症状、没有继发性高血压以及反复感染，可以暂不处理，反之，需要做腹腔镜或机器人肾切除。2）如果脏器（患肾）还有功能，输尿管狭窄才有处理的价值。一、对于狭窄段比较短，狭窄程度较低者，可以选择直接用输尿管支架支撑，当然，也可以选择用输尿管镜扩张后，利用输尿管支架支撑输尿管，尽可能选择较粗的支架，特别是瘢痕狭窄，镜体扩张后，疤痕撕裂，如果没有输尿管支架支撑，瘢痕挛缩，又会回到原先狭窄，甚至比原先还要窄。二、狭窄段相对较长，程度严重或者闭锁者：需要采取输尿管镜下输尿管球囊扩张，有时候，输尿管狭窄、弯曲、甚至闭锁，难以找到正常输尿管管腔，需要顺行经皮肾镜+逆行输尿管镜同时留置导丝，输尿管球囊扩张后在同一侧输尿管留置2根输尿管支架，持续扩张输尿管。持续扩张的概念，需要根据输尿管的条件来决定，一般建议留置3-6个月，待扩张的瘢痕组织重新形成大口径的稳定的瘢痕以后再撤除输尿管支架。三、长段狭窄者：需要采取腹腔镜或机器人辅助腹腔镜下输尿管成形术，根据狭窄段输尿管切除后输尿管缺损程度，决定输尿管替代方式，常见替代方案有肾盂、输尿管旋转皮瓣，阑尾补片，舌粘膜补片、肠代输尿管、膀胱翻瓣代输尿管等。对于缺损段特别长者，可行自体肾移植术或肾造瘘术，肾功能基本丧失者，对侧肾功能良好，可行腹腔镜或机器人肾切除术。四、先天性肾盂输尿管连接部狭窄：有症状、积水进行性加重、有肾功能损害者，需行腹腔镜/机器人辅助腹腔镜肾盂成形术，开放手术作为备选方案，多适用于反复多次手术者。五、输尿管末端狭窄或先天性巨输尿管：可行输尿管镜下球囊扩张、腹腔镜输尿管再植术、腹腔镜输尿管成形术。六、输尿管囊肿或膨出：可行经尿道输尿管囊肿电切术或腹腔镜输尿管成形再植术。七、输尿管增殖性病变：1）输尿管息肉增殖，腔内能处理，则腔内处理，否则，选择腔外或组织替代输尿管。2）肿瘤性增殖，最常见的是输尿管癌，需行腹腔镜或机器人患侧肾输尿管全长切除。八、外源性压迫：多见于异位血管或输尿管周围病变压迫输尿管。根据原因选择腹腔镜输尿管离断吻合术或输尿管松解术，以及周边肿物切除术等。医源性损伤需尽早手术解除压迫。九、输尿管选择扭曲：如腔静脉后输尿管，需要做输尿管离断吻合。☞输尿管狭窄弯曲合并结石十、输尿管畸形：可以是形态异常，也可以是位置异常。输尿管畸形不一定就一定会狭窄。如重复肾、重复输尿管畸形，输尿管低位开口，腔静脉后输尿管。但畸形的输尿管出现输尿管狭窄性病变的概率会更高。十一、自身免疫性疾病：如腹膜后纤维化等，选用激素或免疫抑制剂治疗。十二、炎症性：如泌尿系结核，泌尿系结核是引起输尿管狭窄常见因素之一，是不可忽略的一个重要因素，所有输尿管狭窄决定有创治疗前需积极排除这种原因，其中相对特异的检查方法有尿找结核杆菌（抗酸杆菌）、PPD实验和T-spot。针对泌尿系结核，特别是活动期，需积极抗痨治疗，病情稳定以后，根据脏器受损程度和输尿管狭窄程度决定治疗方案。

1）结石引起疼痛的认识:结石引起疼痛十分常见，俗称“肾绞痛”，通常比较剧烈，阵发性发作，使用一般止疼药很难凑效，往往需要一些很强的止痛药止痛药。若保守止痛无效，医生可能采取留置输尿管支架或急诊输尿管镜取石来解决疼痛。当然，不同的处理措施带来的风险会有所差异，如果结石继发肾盂积脓，这时输尿管镜取石，患者会面临重症感染风险，严重者可危及到生命。同样，这种情况也不适合体外冲击波碎石（老百姓所谓的“激光碎石”），体外碎石效率相对较低，如果结石未能顺利击碎排出，体外碎石后容易出现输尿管粘膜充血、水肿、破损，为细菌入血创造良好的条件，容易出现肾盂积脓或重症感染，这种情况也十分危险，这也是很多公立医院不愿意急诊碎石的原因。除了剧烈的“肾绞痛”之外，结石引起的症状各有差异（哲学上解释，本质是单一的，现象是千变万化的），包括钝痛、胀痛、隐痛，发热，畏寒、寒战，恶心、呕吐，想解小便接不出，想解大便接不出，尿频、尿急，阴囊痛、会阴痛，甚至没有症状。疼痛的本质是结石引发梗阻，继发出现输尿管的频繁蠕动，这是机体代偿的过程，试图把结石排出去，这个过程类似于“生孩子--子宫剧烈收缩向外推送孩子”。这个过程其实很复杂，取决于几个因素，①结石大小:太大的结石（6mm以上）相对于狭小的输尿管空间，结石下行困难，梗阻持续时间较长，症状维持时间也就越长；②输尿管的粗细，输尿管全长大约20-30cm，自上而下，会出现由粗到细的变化，平均直径约6-8mm，输尿管末端不扩张的情况下只有2-3mm，而且存在3处生理性狭窄，受“瓶颈效应”影响，结石总是卡在跟结石本身直径相当的地方。普遍的规律为结石越小，输尿管约越粗越好排。这是一般状况，归结到个体会有所差异，比如说，一个3-4mm的输尿管结石，经历了一年的时间还没排下来，提示可能有影响结石排出的因素存在，最常见的因素是输尿管狭窄或息肉包裹结石。这会给患者和临床大夫造成一种假象，患者会认为结石很小而不去处理，随着时间推移，2周以上，机体会慢慢出现代偿，产生息肉包裹，疼痛会逐步缓解，直至消失，但包裹后的结石体积会增大，梗阻会更加明显，肾积水会逐步加重，造成肾功能损害，直至肾萎缩、肾功能丧失。而缺乏经验的临床大夫可能会直观的认为小的结石很好取，殊不知忽略了结石远端输尿管狭窄的存在，给后期输尿管镜操作带来很大挑战。③结石梗阻的时间，时间越长，结石息肉包裹可能性越大，越难排。当结石下行引起输尿管蠕动的同时，会产生疼痛信号，这种疼痛信号会传入脊髓（低位中枢），脊髓接收到疼痛信号会作出相应反馈，刺激输尿管，同时刺激胃肠道蠕动，机体会产生恶心、呕吐反应，当然，这只是一种学说，具体原因还不是太清楚。输尿管下段的结石，会刺激排尿中枢（S2-4），产生想解小便解不出来，想解大便解不出来的感觉，以及尿频、尿急这种尿路刺激症状，同时，部分患者会产生放射通，出现阴茎、阴囊、大阴唇、会阴区疼痛，这些表现可以伴随出现，也可以作为独立症状出现。这些不典型的症状就给结石的诊断蒙上了一层面纱，如何透过现象去看本质?对专科医师提出了挑战。2）结石引起发烧的认识:肾结石坠入输尿管，引发输尿管的梗阻，如果尿路存在细菌，或持续时间较久，细菌入侵，会出现上尿路感染或肾盂积脓，主观上的体验就是畏寒、寒战、高热，体温一直烧到最高点，畏寒、寒战才缓解，而后出现大汗，体温逐步下降或恢复到正常，这种发热表现往往出现在下午或晚上（可能跟糖皮质激素的节律性相关），如果这个规律被打破，出现早上或上午发热，预示着病情危重，即将而来的可能是重症感染。这种情况，再不去治疗或采取弱的抗菌素治疗，很快可能转入重症感染状态。此时，最需要做的是解除梗阻，可采取经皮肾穿刺造瘘引流或逆行留置输尿管支架解除患侧上尿路梗阻，同时配合有效的抗生素治疗，如果已经进入休克状态了，患者需毫不犹豫尽快去有能力解决问题的中心就诊。对于感染控制的问题，我们都知道疾病发生需要时间，同理，疾病恢复也有一个过程，此过程中，如果体温最高点在往下走或患者一般状况在好转，预示着感染趋向于控制，反之，预兆着疾病恶化。当然，我们越早治疗，预后越好，待到病入膏肓再去治疗，医生已经回天乏术了。3）结石引起肾积水和肾功能损害的认识:肾积水可能大家都熟悉，但很多人并不知道肾积水背后的影响，输尿管结石引起的积水是梗阻性的积水，因为结石堵在输尿管，肾脏产生的尿液无法通过输尿管排出，此时，肾脏还在不断产生尿液，梗阻部位以上输尿管、肾盂、肾盏就会扩张，在B超、CT、核磁上就会表现为肾积水，这种梗阻性的积水由于肾脏还在不断产生尿液，如果尿液产生的速度大于排出去的速度，就会出现积水越来越重，当然，我们的输尿管、肾盂、肾盏具有一定是顺应性（扩张能力），扩张的目的在于缓冲肾脏承受的压力，保护患侧肾脏，但这种代偿能力有限，长时间梗阻不解除，就会向失代偿转化，肾脏受损会进入加速期，肾脏会出现萎缩性的改变，B超、CT、核磁会提示肾积水加重，肾皮质变薄，薄到一定程度，肾脏就会变成薄薄的一张纸一样，这种情况，患侧肾脏基本就没什么功能了。如果早期解除梗阻，就像吹气球，如果吹起来，立刻将气体放掉，气球就会很快回到原来的状态，如果时间较长，再把气放掉，气球就难以回到原来的状态了。也就是说，这时候我们再去把输尿管结石取掉，并不能让积水消失，类似于有一股山泉从山上流下来，山下有一个水池，只有把这个水池灌满水，水才能继续往远处流去，已经扩张的空间就相当于那个蓄水池。当然，留置输尿管支架能暂时缓解肾积水，但并不能让肾积水消失。我们所能看到的表象是肾积水，但内在的本质是肾功能损害，一侧肾脏大约100万个肾单位，我们损失一部分、甚至一侧功能完全丧失，只要对侧肾功能正常，我们在化验时查肾功能（总肾功能）也是正常的，直到某一天，对侧肾脏病变，不足以满足机体生理需要，才会出现肌酐升高，肾衰竭。了解这些，我们再去选择合适的治疗方式治疗。总的原则是越早解除梗阻越好，治疗输尿管结石的根本目的是保护患侧肾功能，只有及时解除梗阻才能保护患侧肾功能，解除梗阻最有效的方式有三种:逆行留置输尿管支架、肾造瘘、取出结石或尽早促进结石排出，其次才是考虑取石的问题，最后才考虑费用（透析和肾移植的费用远大于当前治疗的费用）。＃＃以上是我作为一名泌尿专科医师对尿路结石的一些见解，希望对您有所帮助，有不足之处，请提宝贵意见。

经尿道输尿管软镜碎石术是治疗肾结石及输尿管上段结石的一项微创技术。通过自然腔道（尿道-膀胱-输尿管-肾盂-肾盏）腔内碎石，具有创伤小，恢复快，痛苦小的特点。技术优势：1) 完全通过自然腔道（尿道-膀胱-输尿管-肾盂-肾盏）进行碎石,全程无刀口;2) 既能处理输尿管上段结石，也能处理肾结石，覆盖范围广;3) 钬激光碎石能力强,几乎没有打不碎的结石, 俗称"无坚不摧";4) 相比经皮肾镜而言,无肾乳头损伤,可重复性强, 可反复多次碎石,真正意义上做到接近"无创";5) 大出血风险低,术后当天或第二天,完全自己下床活动,跟术前无明显差异;设备优势：本科室配备德国 stoze 一体式输尿管软镜，视野清晰，同轴性好，成功率高。本人开展软镜手术以来，均取得成功。目前常规开展双侧输尿管上段结石、一侧肾结石一侧输尿管结石、双侧肾结石一期软镜钬激光碎石取石术等高难度手术。

经尿道输尿管镜碎石术是治疗输尿管中下段结石的一项微创技术。通过自然腔道（尿道-膀胱-输尿管）腔内碎石，具有创伤小，恢复快，痛苦小的特点。一、 技术优势：1.经自然腔道，全程无刀口，创伤小，恢复快，术后当天或第二天即可自己下地活动；2.相比体外冲击波碎石而言，更加精准、更具有靶向性，碎石效率及成功率很高；3.即可以碎石，又能取石，术后效果立竿见影；4.本人开展该项技术以来，目前保持成功率在98%以上。二、设备优势： 1.我科配备有 8/9.8F 标准输尿管硬镜及 4.5/6.5F 细输尿管硬镜（均为德国 wolf 公司），处理输尿管结石合并输尿管狭窄及儿童输尿管结石更得心应手；2.碎石设备配备气压弹道、超声、钬激光设备齐全；3.取石设备配有多款网篮（德国、美国）；4.输尿管狭窄 球囊扩张、记忆支架植入。 输尿管结石 输尿管镜碎石 输尿管结石合并输尿管狭窄（一期碎石） 左输尿管末端结石（箭头所指位置） 术后第一天复查 结石取净 强制性脊柱炎合并右侧输尿管结石: 颈椎、腰椎强直，无法采取半身麻醉，全麻风险很高，我们采取局麻(正常应该采取半身或全身麻醉)下经尿道输尿管镜碎石取石术，受麻醉及患者体位(颈椎、腰椎强直，髋关节活动受限，很难摆截石位，遂采取特殊体位)影响，手术难度明显增加，但凭借我们丰富的手术经验，手术依然很成功。此外，一些高龄患者(最大年龄达95岁)，身体状况很差，麻醉风险较高，我们也习惯性采取局麻下行经尿道输尿管镜碎石术(限于输尿管末端结石)，以降低麻醉风险，均获得了成功。