引言—估计有3%-5%的儿科就诊原因为便秘中,多达30%的儿童受到便秘的困扰。大多数文献报道便秘的发病高峰年龄在学龄前期。性别对儿童便秘的患病率无一致影响。在1岁及以上的健康儿童中,95%以上的便秘为功能性便秘,这种便秘在学龄前儿童中尤其常见。虽然常见,但对患儿进行评估以识别出少数具有便秘器质性原因的患儿很重要。中国医科大学附属盛京医院小儿消化科王洋首先了解一下正常排便模式—便秘常包括排便困难或排便频率减少。由于生长发育带来的变化,大便的频率和类型必须与儿童年龄、饮食和成熟阶段预期的正常模式相比较:在足月新生儿中,首次排便通常发生在出生后36小时内,但早产儿排便可能延迟;90%的正常新生儿出生后24小时内便会排出胎粪。在出生后第1周,婴儿平均每日排便4次,但这因婴儿是母乳喂养还是接受配方奶而异。母乳喂养的婴儿在出生后最初几日排便次数可少至一日1次,随后排便频率通常随母乳产量增加而增加。在出生后最初3个月内,排便频率受喂养方式和配方奶类型的影响:母乳喂养的婴儿平均每日排便3次。一些正常母乳喂养的新生儿可能每次喂奶后都会排便,或可能最长达7日都不排便。配方奶喂养的婴儿平均每日排便2次,但根据配方奶类型而变化。与牛乳配方奶相比,一些大豆配方奶往往使得大便更硬,排便次数更少,而水解酪蛋白配方奶则使得大便更松散,排便更频繁。到2岁时,平均排便次数已降至略低于每日2次。4岁以后,平均排便次数略高于一日1次。随着年龄的增长,排便频率逐渐降低,这与胃肠道传输时间的变化和结肠运动模式的改变有关。在1-3月龄时,平均胃肠道总传输时间为8.5小时,4-24月龄时为16小时,3-13岁时为26小时,青春期后则为30-48小时。那么引起便秘的原因都有哪些呢—有3个时期婴儿和发育中的儿童特别容易发生功能性便秘。第1个阶段是在婴儿膳食中加入谷物和固体食物后,第2个是排便训练时,第3个为开始上学时。排便疼痛—排便疼痛是抑制排便的常见触发因素,还能促使慢性便秘的发生和持续存在。在大多数慢性便秘儿童中,仅在直肠发现异常的动力活动;直肠可能扩张,以致没有足够的压力推动粪便进入肛管。测压检查表明,一些便秘儿童出现“肛门痉挛”(当他们尝试排便时外括约肌收缩),但一些专家认为这一表现是有意的(即憋便在测压上的反映)。在特定人群中,如标准治疗难治性严重慢传输型便秘儿童,结肠动力和组织学异常已有报道,这表明存在潜在的神经肌肉功能障碍。排便疼痛往往先于慢性粪便嵌塞和大便失禁。排便训练问题—排便训练是影响自尊和独立的发育里程碑。在儿童发育上做好准备之前,如果大力鼓励排便训练,可能会加剧这一问题。如果父母强迫儿童排便训练则可能出现反抗,可能导致各种问题,其中之一就是便秘。美国儿科学会(AAP)强调,父母和照料者应避免强迫儿童进行排便训练,而应关注儿童发育方面准备就绪的征象。排便训练效果最好的方式是按照发育的每个阶段进行相应训练。饮食方面的考虑—现代饮食结构被认为是儿童便秘的原因之一。与以前的儿童不同,现在的儿童食用大量经高度加工过的食品,而不是水果、蔬菜和膳食纤维。尽管对于急慢性便秘患者,经常推荐增加膳食纤维的摄入,但这一做法的证据基础十分薄弱并且还具有一定的冲突。尽管对于所有儿童,推荐的平衡膳食包括水果、蔬菜和膳食纤维,且平衡膳食可能有助于预防或治疗轻度便秘,但目前几乎没有证据支持在膳食中添加膳食纤维能有效治疗严重便秘。对婴儿来说,在膳食中添加谷物可使粪便更成形,有时也可引起便秘。通过重点病史采集通常可发现这一诱因。牛奶和便秘之间的关系具有争议。部分婴儿或儿童在牛奶换为大豆配方奶后便秘确实看上去改善。学者已提出一种过敏机制,但这种机制尚未确立。遗传学—在一些家族中,儿童可能易发生便秘。这种家族性便秘倾向的原因尚不清楚,可能包括共同的遗传、环境和或饮食因素。相关症状—大便失禁(这一术语优于功能神经性大便失禁)现已被纳入功能性便秘的诊断标准。这是因为80%的大便失禁儿童有潜在的便秘。相反,可多达50%的慢性难治性便秘儿童最终发生大便失禁。可能的机制是,随着慢性直肠扩张、肛管缩短以及肛门内括约肌(internal anal sphincter, IAS)扩张。在这种情况下,肛门外括约肌一过性松弛会释放半固体的粪便到肛周皮肤和衣物上。在便秘儿童中,伴和不伴大便失禁的儿童在病理生理学或心理学方面没有明确差异。功能性便秘常伴有腹痛,但腹痛并未被纳入诊断标准。约90%表现为反复腹痛的儿童有功能性病因,如便秘或肠易激综合征。事实上,一项研究提示,临床医生往往过度诊断便秘,而漏诊肠易激综合征。其他—孤独症谱系障碍(autism spectrum disorders, ASD)似乎可诱发功能性便秘伴或不伴大便失禁。与没有ASD的儿童相比,这些儿童往往年龄更大,症状持续时间更长。功能性便秘和相关的大便失禁在注意力缺乏多动障碍( ADHD)儿童中尤其常见。ADHD与功能性便秘的关系机制尚不清楚,但可能包括不典型的感觉处理或忽视感觉刺激,或是干扰正常排便训练进程的其他因素。如何诊断便秘?在罗马Ⅳ标准中,小儿功能性便秘的诊断标准针对4岁以下和4岁及以上患儿分为两个部分。此诊断需基于仔细的病史询问及体格检查,在此过程中,应敏锐发现一些以便秘为症状的其他疾病的线索并予以进一步检查排除。具体诊断标准如下:对于便秘病例中,器质性原因占比不到5%。通过病史采集或体格检查所示的临床特征,通常可以鉴别这些病例与功能性便秘。婴儿大便困难—大便困难描述的是无效排便,表现为在没有便秘的情况下排便费力。婴儿大便困难是一种功能紊乱,定义为其他方面健康的婴儿在成功排出软便前至少用力排便和哭闹有10分钟。罗马Ⅲ标准纳入的发病年龄为小于6月龄,但随后的病例系列研究表明这一现象可发生于不超过9月龄的婴儿。这种症状可能是由于排便努力过程中未能放松盆底。此外,婴儿腹肌张力也不足,以致于不能做出Valsalva动作。婴儿大便困难通常随着婴儿发育成熟而自行缓解,对父母进行安慰是恰当的。直肠刺激可能适得其反,使用轻泻药一般没有必要。大便困难的婴儿必须与成形大便或肛裂引起的排便疼痛患儿或食物蛋白诱导的直肠炎患儿区分开来。排便疼痛的婴儿可能会学习憋便行为。表现为身体僵硬和面部变红,这和婴儿大便困难非常相似。因此,对于疑似大便困难的婴儿,评估有无大便偏硬和/或有无任何肛裂或刺激的证据非常重要。赫什朋病(先天性无神经节性巨结肠)—赫什朋病是一种结肠运动障碍,其原因是直肠和远端结肠神经节细胞先天性缺失。因此,受累的结肠段不能放松,导致功能性阻塞。虽然本病少见(5000例活产儿中约有1例),但及时诊断对于避免并发症很重要,并发症可能危及生命。以下情况应怀疑存在赫什朋病:出生后第1周出现症状胎粪延迟排出(出生后超过48小时才首次排出胎粪)腹部膨隆呕吐钡剂灌肠显示过渡区少数情况下,如果病情较轻(如“超短节段的”赫什朋病),赫什朋病可能直到后来的婴儿期甚至儿童期才得以诊断。这类患者通常有慢性便秘和生长迟滞病史。体格检查可能显示肛管过紧和直肠壶腹空虚。极罕见情况下,赫什朋病在成人期才被诊断。牛奶不耐受—一些婴儿和儿童的膳食中去掉牛奶后便秘改善,这一观察结果提示了牛乳摄入和便秘之间的关系。牛奶摄入与便秘关联的机制尚不清楚,但学者已提出了过敏机制。这些患儿也更可能存在基线时肛裂和肛周红斑或水肿、直肠黏膜炎症的证据,以及超敏反应的征象(如抗牛奶抗原的特异性IgE抗体)。这一儿童亚组的便秘可能是牛奶“蛋白不耐受”的表现;牛奶“蛋白不耐受”在婴儿期通常表现为结肠炎或小肠结肠炎。牛奶与便秘的关系仍可能用非特异性机制来解释,类似于其他饮食改变引起粪便稠度变化。甲状腺功能减退症 先天性或获得性甲状腺功能减退症儿童可出现便秘。肛门内括约肌失弛缓症(IAS失弛缓症)在婴儿早期开始表现出便秘,有时可能类似于赫什朋病的症状。无论是IAS失弛缓症还是赫什朋病,肛门直肠测压都显示对直肠球囊扩张的直肠括约肌反射缺失。这些疾病可通过直肠吸引活检来鉴别,IAS失弛缓症中活检可见神经节细胞,而赫什朋病中则无该细胞。排便协同失调排便协同失调是以直肠粪便排空不完全为特征的一种功能性障碍,由用力排便时反常收缩或未能松弛盆底肌导致,如直肠肛门测压所提示。其被认为是一种习得性功能障碍,往往对生物反馈治疗有反应,该治疗教患者排便时如何放松盆底肌。因为生物反馈需要多次学习,要用到肛门探针和相关练习,所以仅对积极性高的较年长儿童和青少年实用。婴儿肉毒中毒 肉毒中毒是一种罕见但可能危及生命的神经麻痹综合征,由产芽胞微生物肉毒梭菌(Clostridium botulinum)的神经毒素作用所致。蜂蜜与婴儿肉毒中毒直接相关。玉米糖浆虽然有涉及到,但从未与肉毒中毒直接相关。(因此蜂蜜也不推荐为便秘婴儿食用)超低出生体重儿 伴有神经发育障碍的超低出生体重儿到上学年龄时发生便秘的风险似乎增加。与无便秘的出生体重匹配的对照组相比,这些患者的感觉神经受损率显著更高,并且韦克斯勒儿童智力量表Ⅲ(the Wechsler Intelligence Scale for Children III, WISC Ⅲ)的平均IQ评分更低。这些患者中,相关排便问题(包括大便失禁和大便潴留)的发生率似乎也明显更高。神经系统疾病 神经系统受损的儿童,特别是脑性瘫痪和椎管闭合不全的儿童,常常会有排便相关问题。大多数脑性瘫痪儿童被发现存在便秘,原因是肠张力过低和运动麻痹。肛门直肠异常—肛门直肠发育异常包括从肛门高位闭锁到肛门前移等一系列异常。大多数肛门闭锁病例存在肛瘘,最初这一异常可能被忽视,因为部分胎粪可能通过瘘管或阴道口排出。乳糜泻—尽管乳糜泻典型表现为腹泻,但其也可与便秘相关。(此病欧美较为常见,国内无发病率相关文献)铅中毒 铅中毒的临床表现取决于铅水平和暴露个体的年龄。铅绞痛包括散发性呕吐、间歇性腹痛以及便秘,可发生于铅水平低至60g/dL(2.90mol/L)时。慢性肠假性梗阻 慢性肠假性梗阻是一种罕见的、先天性或获得性疾病,由各种类型的胃肠道神经源性和肌源性疾病引起,导致阻塞性肠道症状,不伴任何机械性梗阻。肠神经元发育不良 肠神经元发育不良(intestinal neuronal dysplasia, IND)是一种在慢性便秘婴儿或年龄较大儿童中行直肠吸引活检发现的一种组织学异常模式。这一表现的临床意义尚不清楚,仍存在争议。特征包括神经节细胞增多(其中神经节巨大或异位),以及乙酰胆碱酯酶染色增加。类似的变化可见于郝什朋病无神经节细胞肠段的近端。关于这一组织学表现代表的是肠黏膜下层和肠肌层副交感神经系统的发育异常(慢性便秘的结果),还是正常肠发育的一种变异,尚存在争议。一项研究在105例组织学异常符合IND B型的便秘患者中考查了他们的长期结局,这些患者接受了保守治疗,包括饮食、轻泻药以及有时肛门扩张。大多数患者在1岁以内发病。在随访5-10年时,94%的患者排便正常或接近正常,表明病情随时间推移逐步改善。
预防便秘的重点是及时进行有关膳食、如厕训练和如厕行为的事前指导。便秘的治疗取决于儿童的年龄和症状的持续时间。治疗方式可能包括教育、膳食改变、行为改变和药物治疗,这些方法可单用或联用。一、预防和监测对于所有年龄儿童,进行常规健康检查时都应开展对膳食和排便习惯的询问。孩子在幼儿期的某些时期可能发生便秘。如果对父母进行恰当和及时的教育,则可能预见到并预防便秘的发生,或者如果不能预防,则也可迅速采取暂时性干预措施进行治疗。可能发生便秘的时间包括:开始摄入固体食物或牛奶时;如厕训练时;入学时1、过渡到固体膳食—在婴儿期,向固体食物过渡是便秘的一个常见触发因素。这是因为过渡期膳食含有的纤维和液体量往往不足[Clin Pediatr (Phila). 2000;39(10):603.]。确保摄入充足的纤维和液体可能有助于预防便秘或治疗轻度偶发性便秘。相反,几乎没有证据证明向膳食中添加液体或纤维可有效治疗重度慢性便秘。[Am J Gastroenterol,2012,107(1):18-25]对于便秘的预防,美国医学研究所(Institute of Medicine, IOM)建议纤维的目标摄入量等于儿童年龄加5-10g/d,这意味着,2-5岁儿童的纤维摄入量为7-15g/d。尚未证实给予儿童超出这一目标的纤维摄入量对治疗便秘有益。虽然膳食纤维可帮助改善便秘,但不可溶性的纤维素对便秘无明显疗效,与使用安慰剂组无明显差异。[Food Nutr Res,2015,59:28646](ps:膳食纤维是多种营养物质的总称,其中可以分为两大类可溶性膳食纤维,来源于果胶、藻胶、魔芋等,包括果胶等亲水胶体物质和部分半纤维素不可溶性膳食纤维,在全谷类粮食中,包括麦片、糙米、麦麸、豆类、果蔬等中都含有不可溶性膳食纤维,包括纤维素、木质素和部分半纤维素。粗纤维指的是植物组织经过一定浓度的酸、碱、醇等试剂在一定的温度条件下,经过时间处理后留下的残留物,主要成分为纤维素与木质素。粗纤维是膳食纤维的一部分。纤维素是一种单一化合物,以β-1,4糖苷键连接的葡萄糖线性化合物。纤维素是粗纤维的一部分。)除了维持性需求,没有必要增加液体摄入量,除非有证据证明该儿童存在脱水。每日最低液体摄入量取决于儿童的体重,其范围为5kg体重的婴儿为液体500mL、10kg的儿童1000mL,15kg的儿童为1250mL,20kg的儿童为1500mL。一些儿童从母乳或配方奶粉过渡到牛奶似乎也会引发便秘,但尚未确认这种相关性。如果便秘的发生与过渡到牛奶之间有时间上的关联,则可尝试钙强化豆奶或过渡配方奶。还应评估这些儿童的膳食,以确保他们获得了足量的纤维。便秘也可能因肛裂而发生,有肛裂的婴儿会因疼痛而忍便不排(避免排便)。肛裂还可因更换尿布时剧烈擦拭肛门或因排出较硬或较大粪便而发生。2、如厕训练—如厕训练年龄段的儿童容易发生便秘,因为年幼儿童可能对排便需求没有反应,和/或因为儿童使用成人尺寸的马桶,没有脚部支持而可能没有充分的杠杆作用以成功排出大便。一旦忍便不排的恶性循环已开始,就只能通过软化大便以促进无痛排便来逆转。预防措施包括增加纤维和减少牛奶的摄入量、延迟如厕训练直到儿童表现出准备好进行如厕训练的征象。如果儿童有忍便不排的征象,通常有必要采取短期膳食干预或使用轻泻药,有时有必要延迟如厕训练。应识别并治疗肛裂。对于有忍便不排行为的儿童,摄入过量的纤维有增加粪便嵌塞的风险。因此,对于有忍便不排或有粪便嵌塞病史的儿童,仅应在结直肠张力恢复后,例如使用轻泻药成功治疗数月后,才鼓励摄入额外的纤维。过量摄入全脂牛奶每日>960mL会降低肠动力并使儿童有饱腹感,因而可减少儿童摄入其他可促进大便软化的液体和食物,例如水、水果和蔬菜。3、入学—如果儿童不愿意使用学校的厕所,或作息时间的改变干扰了如厕,则儿童可能会忍便不排,从而触发入学过度期的便秘。为避免这些问题,临床医生应该鼓励父母定期询问孩子的排便情况。还应鼓励父母监督其孩子是否会回避使用学校的厕所,或对使用学校的厕所感到尴尬。此外,父母应提倡儿童在餐后有常规、宽裕的如厕时间。最后,持续关注纤维的摄入可能有帮助。当获取到便秘史时,即使其持续时间较短(即,小于2周),应采取干预措施以防止忍便不排的恶性循环(会导致便秘恶化或复发性或慢性便秘),这点是很重要的。二、治 疗(一)幼儿和儿童1、急性便秘—对于1岁及以上大便较硬和排便费力但疼痛轻微且没有忍便不排行为、出血或肛裂的儿童,改变膳食可能就足够了。应推荐天然含较高纤维的食物,并摄入充足的液体。对于有忍便不排行为、排便时疼痛、直肠出血或肛裂的幼儿和儿童,建议初始治疗时使用加或不加电解质的聚乙二醇(polyethylene glycol,PEG)。PEG的推荐剂量为0.4-0.8g/(kg·d);如果儿童有粪便嵌塞,可使用较高剂量的PEG[1-1.5g/(kg·d)],最长连续使用6日。如果没有PEG可用,乳果糖应为轻泻药的首选,它对所有年龄的患者都是安全的。可局部应用凡士林胶浆来治疗肛裂;同时,应采取上述膳食干预措施以帮助避免复发性便秘。ps:国外常用聚乙二醇3350,国内临床制剂为聚乙二醇40002、复发性便秘—诱发事件可能包括排便疼痛反复发作(如,因肛裂、大便干硬所致)、害怕使用学校的厕所、轻泻药治疗不充分和过早停用,以及在餐后或在学校没有足够时间使用厕所。这些儿童在处理诱发因素期间可能需要采取以下1种或多种干预措施。优化膳食纤维摄入 –应该对复发性便秘儿童进行膳食评估,以确保摄入推荐的膳食纤维量(年龄加上5-10g/d)。如果摄入的膳食纤维量不足,可使用纤维补充剂。儿童可安全使用的膳食纤维补充剂无需处方即可买到。然而,使用这些补充剂的儿童还应每日摄入960-1920mL的水或其他非奶类液体才能起效。同时,有忍便不排行为或有粪便嵌塞史的儿童应避免过量摄入纤维。轻泻药 –复发性便秘的儿童在发作时可能还需要1剂或2剂的轻泻药(文中所指轻泻药如下表),以清除硬便并促进规率排便。如果大便仍然较硬、较粗或继续造成疼痛,应考虑进行轻泻药的维持方案。解除嵌塞 –数日未排便和不能排便的儿童可能存在粪便嵌塞。这类儿童的治疗可采用较高剂量的口服轻泻药(最多使用1周),或者使用开塞露,随后使用一种口服轻泻药。对于该类患儿的治疗周期,也有相关文献做推荐,只列举了3岁及以上儿童治疗流程,如下:(二)婴儿对于存在严重或复发性便秘的婴儿,特别是自出生就有便秘的婴儿,应仔细评估有无潜在的器质性病因,包括赫什朋病、肛门直肠畸形。1、急性便秘(1)对于尚未开始进食固体食物的婴儿,可向配方奶粉中加入不能消化、有渗透活性的碳水化合物来治疗急性便秘,逐步调整剂量来诱导每日排便。加入含山梨醇的果汁(如,苹果汁、西梅汁或梨汁)。对于4个月及以上的婴儿,合理的起始剂量是每日2-4盎司的100%果汁。对于4个月月龄以下的婴儿,1-2盎司稀释的西梅汁是合理的起始剂量。【1盎司≈29ml】也可将乳果糖(每日约1mL/kg)加入配方奶中。急性便秘症状消退后,还应进行随访和提供咨询以避免摄入果汁过多,因为果汁对膳食质量和后续体重增加(可能出现体重增加不足或过多)均有潜在不良影响。(2)对于已进食固体食物的婴儿,可使用含山梨醇的水果泥。为了增加婴儿固体食物中的纤维含量,可用杂粮麦片或大麦麦片替代米粉,以及可用豌豆泥或西梅泥替代其他的果蔬泥。过去使用的是玉米糖浆,然而,现在的玉米糖浆制剂不一定含有可在结肠被发酵成渗透活性粒子的糖蛋白类,所以玉米糖浆有可能对治疗便秘无效。如果直肠内的大便很硬,偶尔可使用甘油栓或用润滑的直肠温度计刺激直肠。婴儿排便困难是小婴儿便秘样症状的一个常见原因。婴儿排便困难定义为:其他方面健康的婴儿需要经过至少10分钟的用力排便和哭闹才能成功地排出软便。2、复发性便秘—复发性便秘婴儿的治疗应采用与上述急性便秘相同的膳食干预。对于尽管采取了膳食干预但仍存在持续或复发性便秘的6个月以上的婴儿,建议使用渗透性泻药治疗,例如不含电解质的PEG、乳果糖或山梨醇。应避免对婴儿使用刺激性轻泻药(如,番泻叶、比沙可啶)、矿物油和灌肠剂,因为这类药物可能有不良反应。随访—随访对于避免复发性便秘的恶性循环很重要。虽然并不是每个儿童都必须每日排便,但如果持续存在较硬的粪便或排便疼痛,则采取措施以软化大便和增加排便频率至关重要。早期干预可能有助于防止粪便潴留,而粪便潴留可能进展为慢性便秘和大便失禁。医生&宝爸宝妈的小分歧—在治疗过程中绝大多数的阻碍来源于家长,表现在家长对于医学知识的缺乏导致对治疗的阻挠。通常问题集中于“泻药”的 定义,儿童是否应该使用泻药,是否有依赖性,药物的安全性,治疗效果不佳时的反应及对于便秘患儿的教育问题。医生应该让患儿家属充分理解在医师的指导下使用药物治疗,绝大多数是安全、不具有依赖性的;当治疗效果不佳时要首先查看家长的执行情况以及用药的规范性;在患儿的治疗过程中, 正确的排便引导是不可或缺的一部分;虽然贸然停药对于患儿来讲暂时无生命危险,但会在很大程度上影响治疗效果,造成疾病的反复或加重。附本文仅限于对便秘知识的了解,不等同于医生治疗方案的选择,发生便秘的宝宝要第一时间到医院就诊(非医生指导下切勿盲目用药,以免耽误宝宝!)
消化道异物是儿科急诊常见的急症之一,也是儿童意外伤害的主要原因之一。6月龄至6岁为高发年龄段,尤其是6个月到3岁的孩子,这个年龄阶段的孩子对什么都很好奇,但缺乏安全意识,常常是拿到东西就往嘴里放。儿童消化道异物各种各样,最多的当属硬币,还有电池、发卡、纽扣、磁铁、戒指、笔帽、拉链头、玩具等,还有吃东西时不小心卡在喉咙口的鱼刺、鸭骨头、枣核、瓜子等,甚至还有铁钉和水银体温计等等千奇百怪的物件。中国医科大学附属盛京医院小儿消化科王洋中国医科大学附属盛京医院小儿消化科王洋这些异物一旦吞下,会跟食物一样沿着消化道往下走,95% 可以自行排出(由其是直径小于2cm的圆形物如硬币、围旗子等),大部分在4-6天内,时间长的要3-4周。但异物硬度很大形状各异,有一些不能像食物一样正常通行,很多关卡会让它停留在消化道里。当发现孩子将异物吞下以后,只要当时未发现呛咳、呼吸困难、口唇青紫等窒息缺氧表现,就不必过分紧张,无须想方设法的催吐或导泻;误吞异物后试图催吐是错误的,因为催吐有时反而会使异物误吸入气管而发生窒息;误吞异物后试图用导泻药使之从肠道迅速排出的方法也是错误的。需要注意的是:1.患儿一旦出现呕血、腹痛、发烧或排黑色稀便,说明有严重的消化道损伤发生,必须立即去医院治疗。2.如果患儿吞入钉子、回行针、碎玻璃等尖锐的、带尖带钩的异物,难以顺利排出,必须火速去医院检查处置,因为这些异物随时可能钩住或穿透消化道,造成严重的消化道损伤。如误吞腐蚀性异物,如纽扣电池等,可能引起电流烧伤,短时间内就会腐蚀食道或胃肠粘膜,引起穿孔和中毒。多个磁铁或磁性异物合并金属是最危险的,极易导致肠穿孔,都需紧急处置。如果需要取异物:胃镜检查前患儿也必须禁食至少6-12小时(依患儿年龄不同而不同),必要时也可考虑全身麻醉减轻患儿痛苦。最后要提醒各位宝爸宝妈,要提高防范意识,让儿童远离异物;有基础疾病患儿应养成良好进食习惯;预防植物性胃结石及毛发性胃结石;新生儿避免高浓度奶粉致胃乳石;误咽异物后忌饮醋、吞服食物等。
腹痛是儿童常见症状之一,引导起腹痛的病因十分复杂,影响因素较多,年龄、伴随症状、腹痛部位、腹痛性质、持续时间等均对诊断有不同指导意义。患儿表达能力不等,无法准确提供病史,查体时配合程度欠佳,难以短时间内明确诊断,儿科医生需准确评估病情、开拓诊断思路。中国医科大学附属盛京医院小儿消化科王洋腹痛的神经病学基础—腹部的疼痛感受器包括内脏感受器(位于浆膜表面、肠系膜内以及空腔内脏壁内)和黏膜感受器。内脏感受器对机械性刺激和化学性刺激均产生应答,而黏膜感受器主要对化学性刺激产生应答。例如,胃黏膜对压力性或化学性刺激不敏感。然而,存在炎症的条件下,这些刺激可引起疼痛。在不同个体中及在某些疾病中,感知疼痛的阈值可能不同。内脏痛通常定位模糊,由于腹部两侧神经支配的对称性,大多数消化道内脏痛被认为位于腹部中线。某些疾病(如阑尾炎)中,一旦炎症累及壁层腹膜(受体神经支配),即可能精确定位腹痛。源于内脏的疼痛有时可能会被认为源自于远离受累器官的部位。牵涉痛通常位于皮肤皮区,该皮区的神经与内脏传入神经具有相同的脊髓水平。一、危及生命的腹痛1.常见病因创伤—包括机动车间的碰撞、机动车与行人的碰撞、跌倒和虐待。阑尾炎—右下腹疼痛、腹壁紧张、脐周疼痛向右下腹转移(3个典型的阑尾炎临床体征)。然而,在年龄较小的儿童中这些表现中常至少有一项并不出现。因此,对于所有既往健康、有腹痛和呕吐病史的儿童,无论伴或不伴发热或局部腹部压痛,临床医生均应考虑阑尾炎的诊断。肠套叠—好发年龄为2个月到2岁,表现为突然出现的特征性疼痛,即疼痛为间歇性、严重性且通常伴有无法安慰的啼哭以及腿部向腹部蜷曲的体位。随着肠梗阻进展,可能出现胆汁性呕吐。在腹痛发作间歇期,患儿可表现正常。初期症状可与胃肠炎混淆。嗜睡或意识改变可为肠套叠的首要症状,特别是在婴儿中。大多数患儿可出现肉眼血便或大便隐血。然而,儿童肠套叠临床表现可能具有多样性,部分患儿并无明显腹痛和便血。消化性溃疡病(Peptic ulcer disease, PUD)—临床表现因年龄而异。呕吐、出血和穿孔更多见于年幼儿童,而年龄较大的儿童和青少年其临床表现与成人相似。在小于6-10岁的儿童中,消化性溃疡的发生常归因于药物[皮质类固醇或非甾体类抗炎药(nonsteroidal antiinflammatory drugs, NSAIDs)]或重大应激。特发性PUD(并非由幽门螺杆菌感染和药物所致)似乎比以往认为的更为常见。在中国和意大利的PUD儿童中,约半数被确定为特发性PUD。肠旋转不良和中肠扭转—新生儿由于中肠扭转可出现胆汁性或非胆汁性呕吐,并伴有明显的腹部不适。50%以上的肠旋转不良患儿在出生后一个月内因这种危及生命的并发症而就诊。由于肠旋转不良导致肠扭转的年龄较大患儿通常为急性起病,但部分患儿表现为发作性呕吐和腹痛的更慢性发病模式。嵌顿性腹股沟疝—存在嵌顿性腹股沟疝的婴儿通常表现为易激惹和哭闹。可能出现呕吐和腹部膨隆,这取决于嵌顿持续时间和是否发生肠梗阻。坏死性小肠结肠炎—发生坏死性小肠结肠炎(necrotizing enterocolitis, NEC,一种肠坏死综合症)的新生儿通常表现为呕吐、腹部膨隆和腹部压痛。全身性体征包括呼吸暂停、呼吸衰竭、嗜睡、喂养困难、体温不稳定或最严重病例出现脓毒性休克导致的低血压。粘连伴肠梗阻—有腹部手术史的儿童出现腹痛和/或呕吐,可能是由于发生肠粘连诱发的小肠梗阻。发生肠粘连的相关因素包括多次手术、腹膜炎以及对回肠进行手术。异位妊娠—对于月经初潮后女孩腹痛的诊断必须考虑到异位妊娠。异位妊娠的症状通常在错过一个月经周期后的6-8周出现。2.不常见病因心肌炎—由于心力衰竭造成的被动性肝脏淤血,随之而发生的心肌炎可能导致腹痛。心包炎可能导致牵涉性腹痛。消化道异物—年幼儿童通常会吞服小的、光滑的、非食物性物体,一旦异物通过幽门,通常容易被排出体外。吞服异物的儿童出现腹痛时,有必要进行肠穿孔或梗阻的紧急评估,特别是异物锐利(可能导致肠穿孔)或长度超过5cm(可能造成肠梗阻)、或为多枚磁铁(可能造成互相吸附的两枚磁铁间一段肠壁嵌压)或纽扣电池(可能释放腐蚀性物质)时。糖尿病酮症酸中毒(Diabetic ketoacidosis, DKA)—是一种危及生命的疾病,通常表现为多尿、烦渴、糖尿,但也可表现为腹痛和呕吐,特别是在年幼儿童中。先天性巨结肠相关性小肠结肠炎(Hirschsprung associated enterocolitis, HAEC)—是先天性巨结肠病的一种少见的暴发性并发症。患儿通常会出现暴发性腹泻、发热和腹痛。HAEC可发生于手术干预前、手术后不久或根治性修复手术后2年以上。溶血尿毒症综合征(hemolytic uremic syndrome, HUS)—通常发生在产志贺毒素出血性大肠杆菌(enterohemorrhagic E. coli, EHEC)或志贺氏菌感染后。HUS的临床和实验室特征包括血性腹泻、溶血性贫血、血小板减少症和表现为血尿素氮升高的急性肾损害。通常由肺炎链球菌或大肠埃希菌感染导致的原发性细菌性腹膜炎—是肾病综合征和(偶尔情况下)其他导致腹水的疾病(如肝硬化)的一种危及生命的感染性并发症。二、腹痛的常见病因便秘—儿童便秘可表现为直肠粪便嵌塞,以及有时出现下腹剧烈绞痛。具备至少两项以下特征的儿童可能为便秘:每周大便少于三次、大便失禁(通常与功能神经性大便失禁有关)、通过腹壁或直肠内可触及巨大粪块,强迫体位或排便疼痛感。(关注后续便秘专题)胃肠道感染—急性胃肠炎患儿在发生腹泻前可能出现发热、剧烈腹部绞痛和弥漫性腹部压痛。虽然腹痛的严重程度可与其他更严重疾病(即阑尾炎)相似,但开始腹泻通常会明确病因。婴儿绞痛 —婴儿绞痛指1-4月龄婴儿出现的长期哭闹和难以安抚的一种行为综合征。哭闹的发作是无明显诱因的,这也是监护人担忧的主要原因之一。长时间的哭闹主要发生在下午或晚上,3-4月龄会逐渐缓解,早产儿为纠正胎龄后的3-4月龄缓解。婴儿哭闹约4-6周龄达高峰,12周龄逐渐减少。大多数绞痛可能发生在健康婴儿正常的“哭泣曲线”的高峰期,但没有证据表明这种哭闹是由于婴儿腹部或其他部位疼痛引起的。监护人仍通常认为婴儿哭闹是由于胃肠道不适引起腹痛所致,并寻求儿科消化科医师的诊疗。●罗马Ⅳ标准诊断需要满足以下所有条件:(1)以临床诊断为目的,必须满足下列所有条件:①症状起始和停止时婴儿必须咽炎、炎症性肠病和淋巴瘤;病毒感染是最常见的原因。泌尿道感染—腹痛和发热是2-5岁儿童泌尿道感染最常见的主诉症状。婴儿也可出现呕吐或厌食,而5岁以上儿童更可能表现出典型的症状,如排尿困难、尿频和/或腰部不适。链球菌性咽炎—A组溶血性链球菌性咽炎患儿除表现为发热和渗出性咽炎外,还可能出现腹痛。除GABHS外其他原因所致咽炎的患者也可出现腹痛。肺炎—肺炎(尤其下叶肺炎)患儿可能主诉腹痛。病毒感染性疾病—除了胃肠炎,病毒感染性疾病(即病毒性咽炎和上呼吸道感染)也伴有腹痛。也可能报告有发热、咳嗽、咽痛和/或鼻溢病史。盆腔炎性疾病—对于有性行为的女孩,盆腔炎性疾病(pelvic inflammatory disease, PID,一种女性上生殖道急性感染)可能是下腹痛的原因。卵巢囊肿破裂 —类似阑尾炎或腹膜炎的急性剧烈腹痛可能由卵巢囊肿破裂所致。通常患者的病情是稳定的。罕见情况下可发生危及生命的出血。三、腹痛的其他病因1、胃肠道因素炎症性肠病(克罗恩病较溃疡性结肠炎多见)—可出现间歇性腹痛。相关特征可包括腹泻和体重减轻。虽然儿童溃疡性结肠炎通常为亚急性起病,但也可出现剧烈腹痛、血性腹泻、里急后重和发热的暴发性发病。胰腺炎—一般会引起起病时的急性上腹痛(通常为上腹正中或右上腹),腹痛可放射至背部。儿童胰腺炎的病因包括创伤、感染、结构异常和一些药物性因素(即四环素、L-门冬酰胺酶、丙戊酸和类固醇)。急性胆囊炎—通常会造成右上腹或上腹正中疼痛。疼痛可能放射至右肩或背部。相关主诉包括恶心、呕吐和厌食。儿童胆囊炎少见,多数存在易感因素如异常血红蛋白病或囊性纤维化。腹腔内脓肿会引起腹痛。患儿通常有发热,可能有既往腹腔疾病史或腹部手术史。膳食蛋白过敏可与易激惹有关,父母可能将其解读为腹痛。婴儿通常会排出微带血大便和黏液,但无腹泻症状。吸收不良(例如乳糜泻和碳水化合物吸收不良)可引起反复发作的腹痛。乳糜泻患儿通常有慢性腹泻、厌食和体重减轻。有些患儿也有呕吐症状。Meckel憩室通常表现为无痛性直肠出血。由黏膜溃疡(胃组织异位)伴穿孔或由肠梗阻可导致腹痛的发生。腹型偏头痛—(被纳入儿童周期性综合征)通常表现为急性发作的脐周腹痛(78%),偶尔为更弥漫性的腹痛(16%)。7岁以上儿童更为多见。腹痛通常会造成患儿失去行为能力,伴或不伴呕吐和头痛。常有偏头痛家族史。该疾病是复发性问题,因此可能有类似临床表现的病史。初次发作必须与急性发作腹痛的胃肠道和其他非胃肠道病因相鉴别。体格检查可能正常或提示轻微腹部不适。血液学检查和影像学检查通常是正常的。游走脾—是指左上腹脾的主要附着韧带后天性松弛或先天性发育缺陷或缺如。因此,患者发生脾扭转和梗死的风险增加。游走脾最常见于儿童,与先天性膈疝、梅干腹综合征、肾缺如和胃扭转有关。通常表现为急性弥漫性剧烈腹痛。患者也可能存在一个腹部包块,包块可移动至左上腹且可能有圆锯齿状边缘。根据病例系列研究,大约2/3的患者需行脾切除术。如能早期诊断可行脾脏固定术,并保留脾脏功能。2.非胃肠道因素过敏性紫癜[henoch-schonlein purpura, HSP,IgA型血管炎(IgA vasculitis, IgAV)]是一种可累及皮肤、胃肠道和肾小球小血管的系统性血管炎,可表现为腹部绞痛(大概是由于局部血管炎所致)。疼痛通常出现在特征性的紫癜性皮疹后。常伴发肉眼血便或大便隐血。可导致腹痛的HSP(IgAV)少见并发症包括肠套叠(通常发生于回肠)、胰腺炎和胆囊炎。泌尿系结石—年幼儿童的尿石病通常以非特异性腹痛为起病特征。与之相比,青少年更可能表现为腰部绞痛。血尿和泌尿道感染是儿童尿石病的其他常见临床表现。肝炎—通常会造成黄疸、轻微腹痛和发热,但尤其是幼儿可能无发热和/或无黄疸。自从引入有效的疫苗,儿童甲型和乙型肝炎的发病率已有所下降。恶性实体肿瘤—可能表现为腹痛和腹部包块。肾母细胞瘤和神经母细胞瘤更常见于婴儿,而累及肝、脾或腹膜后淋巴结的白血病或淋巴瘤更常发生于年龄较大儿童。其他病因包括肝脏肿瘤、卵巢肿瘤、Burkitt淋巴瘤和软组织肉瘤。睾丸扭转—导致阴囊疼痛,可放射至腹部。患者可伴有恶心、呕吐和发热。受累睾丸通常有压痛、肿胀,并由于扭转致精索缩短而轻度上提。卵巢扭转—通常因卵巢包块或囊肿而发生,但也可发生在正常卵巢。常伴有恶心、呕吐。部分或间歇性卵巢扭转可表现为间歇性腹痛。铅和铁中毒—可引起腹痛。铅中毒通常是由于铅的慢性摄入所致,可造成间歇性腹痛。与之相比,铁中毒通常是由于铁的急性摄入,并伴有其他胃肠道症状如呕吐和腹泻。镰状细胞综合征—通常会出现急性疼痛发作,可能表现为腹痛。必须仔细评估患者是否存在其他腹痛病因。急性卟啉病—表现为多种非特异性神经内脏症状(如腹痛、精神障碍、神经系统症状),其中最常见的是腹痛。这些症状可包括可能危及生命的神经系统效应(例如癫痫发作、昏迷、延髓麻痹),与卟啉前体-氨基乙酰丙酸(aminolevulinic acid, ALA)和胆色素原(porphobilinogen, PBG)水平升高有关。临床症状通常为急性发作,但有时为慢性。家族性地中海热—以持续1-3日的发作性发热为特征,多数病例由于伴有浆膜炎和滑膜炎,而出现腹痛、胸膜炎、关节痛或关节炎症状。疾病发作时伴有外周血白细胞计数和急性相标志物水平的升高,同时发炎的关节囊液中出现以中性粒细胞为主的白细胞增多。持续性炎症可导致继发性淀粉样变性。总结—腹痛是一种儿童期最常见的主诉,常常需要在门诊或急诊科进行紧急评估。虽然腹痛的病因通常是一种轻微的自限性疾病,例如便秘、胃肠炎或病毒感染综合征,但需要迅速识别需要紧急治疗的对生命构成潜在威胁的病因(例如阑尾炎或肠梗阻)。