阜外医院内分泌科科普号

从‘床上死’看低血糖之害胰岛素的问世从根本上改变了糖尿病患者的命运，使得成千上万的一型糖尿病人不仅能活着，而且其中许多人能和非糖尿病人一样长寿。但是在高兴之余，医生们遭遇到一些怪事----有的病人用了胰岛素，血糖正常了，但在某天早上被发现已经莫名其妙地去世了。经过仔细调查才知道这些人是死于低血糖症。我见过一位用胰岛素已经多年的患者，在注射胰岛素赴宴，‘醉酒’后，未想到是低血糖，一夜后再送医院而致‘植物人’者！常有喝得酩酊大醉者，致命的低血糖在当晚偷袭！血糖控制不是越低越好大约50%糖尿病患者在糖尿病诊断之前就发现有大血管病变。也就是说，高血糖即使尚未达到糖尿病诊断，就能已经大大增加了心血管事件的危险。国外研究显示，糖化血红蛋白（HbA1C）高于6.2%，心血管事件的风险就明显增加。而且，即使血糖在正常范围，随着血糖升高，心血管事件的风险也增加。那么，血糖是是不是控制得越低越好呢？国外对此进行了研究，结果发现，对病程长、有心血管并发症的患者严格控制血糖，死亡率反而升高。原因就是血糖控制越严格，低血糖发生率相应的也越高，低血糖激发升糖、升压多种激素释放，可以引起心率加快、收缩压升高，对已有冠心病的患者，足以引发心绞痛甚至心肌梗死。因此，血糖并非降得越低越好，能够使血糖维持在合适的范围内即可。尤其对于老年患者，标准要放宽。如果不能解决低血糖，宁愿不达标！因为对老年人低血糖比高血糖更危险。宽松的血糖控制目标适合比较适合用于曾有低血糖、预期生命有限、存在的共病不适合严格控制的病人。降血糖治疗要宽严有别：糖化血红蛋白维持在6.5%~7.5%或更低比较理想，但是很难不引起低血糖；24小时内不可能均达到“血糖正常”而不出现低血糖。因此建议病人一天中大部分时间应保持血糖餐前6-7 mmol /L，餐后小于9 mmol /L，短暂高于这个值也是可以接受的；应尽量防止血糖浓度低于4 mmol /L。（在老年人甚至要求非餐后血糖不小于5.5 mmol /L）。65岁的糖尿病人将血糖从8％降到7％，生活质量不会改变，心脑血管事件不会增加，不会减少死亡，只是对微血管有点好处，很容易产生消极结果。老年患者降血糖治疗不要跟青年人相比。有些老人家天天为了血糖值发愁。其实让他的血糖到5.5％就害了他了。他会天天冒着低血糖的风险。因此，我们对老年人要放松标准，>65岁的7％都可以。预期寿命短的血糖达到8％都可以。那些身边无子女，眼睛也不好的老人，就只要不发生酮症酸中毒就行了。低血糖面面观不同的人，低血糖表现可能不完全一样。饥饿、心慌、出汗确实多见于初发低血糖。但是饥饿感并不等于低血糖。很多糖尿病患者有饥饿感时测血糖并不低，而且还可能很高。所以出现饥饿感时，及时监测血糖是必要的，但是所测出的血糖不低也不能否定已经发生过低血糖。因为你测定血糖时低血糖可能已经反跳成高血糖。血糖在短时间内下降过快或下降幅度过大患者也会出现心慌、出汗、手抖、饥饿等低血糖症状，但这时他们的血糖也不低。同是低血糖，症状可以不一样。临床观察发现，不同年龄段的糖尿病患者在发生低血糖时的临床表现并不完全一样。成年人发生低血糖往往症状比较典型，主要表现为交感神经兴奋症状，如饥饿感、心慌、手抖、出虚汗，四肢无力等。而发生于老年人的低血糖往往可表现为嗜睡、意识障碍、偏瘫、癫痫样抽搐、昏迷等，很容易被误诊为“急性脑卒中”。有些低血糖“凶相毕露”容易辨认，但是有许多低血糖却是“深藏不露”的。有些低血糖没有明显症状。它被称之为“无症状性低血糖”，多见于老年糖尿病患者以及长期频繁发生低血糖者，存在这一问题的患者，一定要加强血糖监测。要特别注意低血糖奇奇怪怪的表现。因为低血糖实际上是脑功能失常。这仅靠测定血糖是不能发现的！我们也发现某些病人低血糖发作时说头痛，发冷。有的人只是说话不清。他能听见人说话，知道什么意思但是不能回答，想回答但是嘴不听使唤。家属可见病人烦躁不安、走来走去不理人，意识处于模糊状态。更为奇特的是还有的病人在低血糖发作时或者和人打架、或者发生阵发房颤、或者仅仅感到舌根发麻......这里用得着中国的一句老话：疑似之迹不可不察。低血糖重在预防对于低血糖，防重于治，最好还是不要出现。为此，要做到：按时吃饭、适量活动、合理使用降糖药、监测血糖、随身携带糖果、定期看医生以调整治疗方案。欧洲糖尿病研究会的意见特别值得我们注意：(1)在早期糖尿病人，发生心血管的风险较小,所以在这些病例血糖控制的目标是接近正常范围。为此要采取一个强化的治疗原则，治疗要兼顾治疗所有的心血管风险因素；(2)在病程较长、年龄较大的病人还要考虑用抗高血糖药物还是用降血糖药物以尽量减少低血糖，特别是严重的低血糖，因为这些人的心脑血管状态已经受不起低血糖的‘考验’。要特别注意降低心血管风险。用磺脲类降血糖药物或注射胰岛素的病人老是饿，尤其是开始用药后七到十天的时候。血糖下降明显甚至低于正常，饥饿越来越明显。叫做‘药物性低血糖’。发生这种低血糖时可以少量加餐，一般三分之一两馒头或三、四饼干就够了。应该学会病人找到血糖“高峰”和“低谷”，并每周调整胰岛素用量一到二次。注射胰岛素的人还要记住准备好饭然后再用药，以避免低血糖发生。一旦出现低血糖症状，应及时采取措施后，咨询内分泌科医生，寻找低血糖的原因。重要的是减少药物剂量甚至可能要停这类药，而改成不诱发低血糖的药。所以老是饿时，应该想到是药吃得太多了！ 出现这种情况时，都应按低血糖处理，赶快吃些糖果。严重低血糖甚至昏迷者要进行急救，甚至住院抢救才能脱险。