陈仲强医生的科普号

近日，北医三院骨科成功为一例世界罕见、极重度胸背后凸畸形患者实施手术，去掉了患者背负了30多年的“驼峰”。术后患者双腿和后背不适症状明显改善，现已痊愈出院。 44岁的魏先生，江苏灌云人，7岁时因脊柱结核导致双下肢瘫痪，8岁时在当地医院进行手术治疗，术后双腿活动逐渐恢复。但是，由于结核破坏而导致多个椎节前方椎体部分塌陷并融合在一起，在其后的生长发育中出现胸椎后凸，并且逐渐加重。于是患者的背部逐渐形成小鼓包，随着时间的推移，鼓包越长越大，逐渐形成“驼峰”。 10年前，魏先生间断出现双下肢抽搐；6年前出现左脚麻木，并逐渐进展到双下膝以下，偶尔会伴大小便失禁；近三年胸椎后凸持续加重，近一年出现双下肢无力，并明显加重，走路偏斜，不稳，像踩在棉花上一样，大小便都很费劲。病人曾求治多家知名医院，均因脊柱畸形严重，病情复杂，手术风险大，技术难度高而无法医治。最后患者抱着最后一线希望来我院就诊，找到我国著名脊柱畸形治疗专家陈仲强教授。 入院时，魏先生胸椎角状后凸167度，脊柱上下段折叠在一起，如此畸形，世界罕见。同时，患者多发椎节融合、局部结构紊乱，后凸顶点脊髓受压严重，并且由于严重后凸导致脊髓被动牵张而缺血，进一步加重了神经功能受损。若要改善神经功能，通过手术解除压迫并矫正畸形是唯一的选择，但如此严重的后凸畸形，是脊柱领域手术禁忌。是否手术、如何手术使病人和医生陷入两难境地。如果不手术，随着病人病情的发展，将会出现双下肢瘫痪和大小便障碍的结果。如果进行手术，由于其风险高，难度大，很可能使已经非常脆弱的神经进一步受损，出现瘫痪，甚至由于畸形局部结构混乱，术中损伤大血管而导致大出血，下不了手术台。 陈仲强教授与患者进行了充分的沟通，透彻分析了手术的风险和受益，坚定了患者的信心，双方达成一致意见决定打破手术禁忌。为了保证手术顺利进行，陈仲强教授带领团队进行了认真的术前讨论，制定了周密的手术方案。10月23日，陈仲强教授亲自主刀，曾岩等医师配合，对患者实施了后路第5-10胸椎节段切除截骨，双轴旋转矫形，解除脊髓压迫，把几乎折叠在一起的脊椎进行矫正，并对第二胸椎至第二腰椎进行了固定和植骨融合。手术从上午9点一直做到下午4点多，顺利完成，术中出血3500毫升。 术后患者腿麻症状减轻，灵活性大大增加。据陈仲强教授介绍，由于患者神经受压时间太长，神经功能的恢复需要一段时间，“从目前的状态看，病人神经功能恢复到一个比较好的水平应该是没有问题的”。术前CT片子显示后凸极其严重术后X线片和CT，矫形良好

胸腰椎后凸俗称驼背，常见于先天椎体发育畸形、脊柱陈旧结核、陈旧创伤、强直性脊柱炎和休门氏病等疾病，其病程较长，多持续进展，常常导致脊髓受压而引发截瘫，还可由于后凸的存在而导致代偿性腰椎过度前凸而引发下腰痛，并给患者带来严重的心理障碍，常需要手术解除神经压迫及矫正畸形。脊柱截骨矫形手术是治疗胸腰椎后凸畸形的有效方法，目前的主要手术入路有三种，即前路、前后路联合和后路手术。单纯前路手术仅能对神经进行减压，矫形效果较差；前后路联合手术虽然矫形效果较好，但手术创伤大，并发症发生率较高，术后康复时间长；后路截骨矫形手术能够同时获得神经减压和后凸畸形的矫正，已成为目前的主要手术方式。1945年，Smith-Peterson首先将后路截骨术应用于强直性脊柱炎后凸的手术矫形，通过腰椎附件的V形截骨和前柱的张开来完成矫形。该方式属于“前柱延长性”截骨， 在开始应用时，由于使用较大外力使前方结构张开，缺乏有效的内固定，局部稳定性差，脊髓和大血管损伤以及假关节形成等并发症的发生率很高，限制了其应用。为了提高矫形效率，并降低并发症的发生，数十年来很多学者对该术式进行了改进。其中一种应用较广的术式即多节段“V”型截骨，又称为Ponte截骨。该截骨方法仅对与椎间隙相对应的后方附件结构进行楔形截除，在闭合后方截骨面时，前方椎间隙呈现不同程度的张开，以此达到矫形目的。虽然单一节段矫形仅为10o左右，但在多个相邻节段进行截骨和矫形可以获得较大的矫正率。另外，该截骨方法使后凸畸形的矫正分布在多个节段，应力比较分散，更有利于脊柱矢状面圆滑的生理曲线的恢复。因此，该术式适合强直性脊柱炎和休门氏病等圆背畸形的治疗。1985年，Thomason报告了采用经椎弓根椎体楔形闭合截骨技术治疗强直性脊柱炎所致后凸畸形。由于截骨面扩大至椎体前1/3区域，其在矫形后截骨面直接闭合时骨性接触面增大，稳定性强，融合率大大提高。此后，该技术被广泛用于矫正各种类型的脊柱后凸畸形并取得较好效果。采用该方法一般可以矫正40o左右的后凸畸形，进一步矫正则有可能因脊髓的过度短缩而发生损伤的风险。在部分后凸畸形患者中，其后凸顶点位于椎间隙水平，如果对这类畸形进行经顶点椎间隙下方的椎弓根截骨，则由于截骨部位与后凸顶点不一致而降低了手术效果。因此，我们采用将截骨水平提高至顶点椎间隙水平，同时截除椎间隙上方椎体的下终板和下方椎体的上半部和部分椎弓根，然后再进行闭合矫形，提高了截骨矫形效率，并可以达到同样的融合率。这一术式被称为经关节突椎间隙闭合截骨矫形。采用这一术式，可以对后凸角度在50o以内的畸形进行很好的矫正。而对于后凸角度大于50o的畸形，如果后凸顶点为单个椎体或椎间隙，且后凸不超过90o，则采用后路前方垫高-后方闭合截骨矫形的手术方式。在该手术方式中，非常重要的一点是要切断前纵韧带。由于前纵韧带切除后能达到有效的前方松解，所以在截骨间隙前半部垫高的基础上进行后方的闭合可以大大提高矫形的效率。据我们的研究数据发现，传统的闭合矫形术式中，每1mm的截骨量可以矫正2.5o的后凸角，而采用前方垫高-后方闭合截骨矫形术式，每1mm的截骨量可以矫正6.2o的后凸角。通过该手术方法，可以对陈旧创伤性后凸、轻中度的陈旧结核性后凸和先天性后凸进行有效矫形。对于角度超过90o的严重陈旧结核性后凸和先天性后凸，是脊柱畸形外科治疗的难点，以往在国内外均无理想的矫形办法。我院在后凸局部应用前方垫高-后方闭合的方法的基础上，研究开发了后凸节段切除截骨-双轴旋转矫形技术，完成后凸角度超过90o，甚至达到140o以上的僵硬畸形的手术矫正。该手术方法的优点在于：（1）在撑开状态下矫形时，截骨两断端各自为旋转轴进行旋转，显著减小了断端闭合及肋骨进一步重叠时对矫正带来的阻碍；（2）在撑开状态下矫正畸形，随着后凸的矫正，脊髓有所松弛，但不会发生显著短缩堆积，从而避免了相应的并发症；（3）由于截骨断端前方在严格掌控下撑开，故矫正畸形时不会对大血管造成过度牵拉和损伤；（4）在撑开状态下矫正畸形，脊柱截骨断端间的缺损由人工椎体或钛网替代，脊柱的连接自然且更符合生理曲线，对后凸顶点位于胸椎的患者也能保留更多的胸腔容积，改善呼吸功能；（5）该技术可以较方便的经后路一次解决脊柱畸形矫正、后方固定、重建脊柱前柱，经后路将人工椎体或钛网植入截骨断端间，同时进行螺钉间的加压使其固定牢固，并可进行充分的碎骨植骨，保证较高的融合率。由于固定可靠，患者可以早期下地活动。目前，该术式后凸矫正率达到70%，患者术后可以较快下地恢复活动，随访结果表明植骨融合良好，矫正丢失少，安全可靠，长期效果好。