浙江省人民医院呼吸内科科普号

有人形容体检是“不查不放心，查了更担心”。近些年，肺部结节检出率越来越高的原因在于，过去肺部体检主要是拍X光片，但X片对于小于1厘米的结节有时难以发现。现在，越来越多的单位改做低剂量肺部CT，连2毫米以上的结节都能发现，所以检出率就高了。当看到体检报告上“发现肺部结节阴影，肿瘤不能除外，建议随访”的字样，估计没有谁不为之恐惧。结节是指有病灶存在 不是指病灶性质首先需要了解的概念是，结节是指有病灶存在，不是指病灶性质。肺内结节是肺内发生的圆形或类圆形的异常病变组织，可能是疤痕、炎症、良性肿瘤或恶性肿瘤。由于结节比正常充气肺泡密度高，故在X线照射下，呈现阴影。通常，肺内直径小于3cm的圆形或类圆形病灶称为结节，直径小于1cm称为小结节。肺内结节或小结节分为良性、恶性两种。常见的肺内结节或小结节包括球形肺炎、结核球、错构瘤良性、纤维增生等，癌前病变为不典型腺瘤样增生，恶性病变则有可能是原发性肺癌或肺内转移癌。发现肺部小结节有多少属于肺癌呢？据文献报道，在所有的肺内孤立结节病灶中，恶性肿瘤远少于良性病变。就年龄而言，小于35岁的人群出现肺内孤立结节为恶性肿瘤的可能只占1%～3%，40岁以上者良恶性的概率几乎各占50%，年龄愈大恶性肿瘤概率愈高，70岁患者恶性的概率可达70%。用胸片对大样本人群普查时，肺内孤立结节为恶性肿瘤的可能性仅占3%～6%，一般人群，一年一次的体检是很有必要的，但对高危人群来说体检更加重要。哪些人群属于肺癌筛查的高危人群呢？一般来说，年龄50岁以上并至少合并以下一项危险因素：（1）吸烟≥20包/年，其中也包括曾经吸烟，但戒烟时间不足15年者；（2）被动吸烟者;(3)有职业暴露史（石棉、铍、铀、氡等接触者）；（4）有恶性肿瘤病史或肺癌家族史；（5）有慢性阻塞性肺疾病（COPD）或弥漫性肺纤维化病史。肺部发现结节或小结节后怎么办？如果体检中发现肺部结节或小结节，不要过度惊慌，但也不要太过忽视，应及时就医。医生会根据患者的具体情况应用其它的检查手段，如胸部CT定期随访、纤维支气管镜、CT定位下穿刺、痰细胞检查等进一步明确诊断。目前国际及国内对肺部孤立结节的处理已有共识，共识中把肺内结节按不同的大小、实性结节或亚实性结节均有详细的处理原则，目前国内专家一般推荐美国的Fleischnerzhi指南。指南推荐≤4mm的实性结节及≤5mm亚实性肺结节不做CT随诊，对这一处理原则尚有不同意见，肺内恶性病变均是从小到大发展起来的，所以对于≤5mm的结节病变从慎重的角度出发仍然需一年后体检一次。其余大小结节均采取3至6个月甚至1年复查，连续复查2-3年。如发现肺小结节2年无变化，则可大致认为为良性结节。如果结节有变化则根据变化情况做出判断并决定下一步处理意见。对于大于1cm的结节应当尽量通过多种方法确定结节的良恶性。

1、什么是肺心病？肺心病又叫肺源性心脏病，肺心病的患病人群通常是老年人，肺心病主要是由于支气管-肺组织或肺动脉血管病变所致肺动脉高压引起的心脏病。是呼吸科多发病及常见病，根据国内近年的统计，肺心病平均患病率为0.41%-0.47%，本病占住院心脏病的构成比例为38.5%~46%。患病年龄多在40岁以上，男女性别无显著差异，寒冷地区、高原地区、潮湿地区和农村患病率高，随着年龄增长而患病率增高。2、肺心病怎么发生的？各种慢性支气管肺疾病、胸廓疾患发展到晚期均可引起本病，常见的如慢性支气管炎、肺气肿、支气管哮喘、支气管扩张、严重肺结核、肺间质纤维化等，引起慢性缺氧、伴或不伴有二氧化碳潴留，肺循环阻力增高、肺动脉高压，右心室负荷进行性增高，右心扩大、心功能衰竭。3、肺心病常见的临床症状是什么？①呼吸道原发病的症状：慢性气管炎和肺气肿是引起肺心病的主要原因。肺心病早期常常表现为咳嗽、咳痰和气短等。每逢寒冷季节，病情易出现急性发作，咳嗽加剧，痰量增多并转为黄色。当病情继续进展，肺气肿程度加重，临床上逐渐出现气短症状，开始仅是活动量大时感到气短，劳动时耐力下降，逐渐发展到日常起居轻微活动就出现气短症状；严重时，甚至在静坐时或平卧时亦感气短。在严重呼吸困难时，病人被迫坐起，称为端坐呼吸。②呼吸衰竭症状：呼吸衰竭主要由严重缺氧及二氧化碳潴留所引起，是肺功能不全的晚期表现。一般来说，肺心病先有缺氧，后有二氧化碳潴留，二者症状常常互相交叉，最后两者合并出现。慢性缺氧症状主要表现为：气短、胸闷、心悸、食欲低下和疲乏无力，并有口唇紫绀；二氧化碳潴留早期多无症状，但当二氧化碳分压超过 60 毫米汞柱时，大多先有头胀、头痛、多汗等征象，然后接着出现神经系统症状，往往夜间失眠，白天嗜睡，并有幻觉、神志恍惚等肺性脑病前驱症状。③心力衰竭症状：主要表现为右心衰竭症状，早期表现为咳嗽、气短、心悸、下肢踝部轻度浮肿。当右心衰竭加重时，逐渐出现明显呼吸困难、尿少、上腹胀痛以及食欲不振、恶心、呕吐等消化道症状；心率持续增快，紫绀、肝脏肿大以及周身浮肿现象亦加重并可见腹水。④并发症症状：由于缺氧和二氧化碳潴留所致胃肠道粘膜糜烂、坏死和渗血或因较长时间使用激素，诱发溃疡，可引起呕血、便血，肺性脑病的出现，往往是预后不良的征兆。由于严重感染或心力衰竭可出现休克、血压下降。还可缘于弥漫性血管内凝血而出现皮肤粘膜出血和其他部位出血。肾功能障碍可致原有少尿、浮肿进一步加剧。酸碱失衡可致口渴、尿少、神经、消化症状，有的可出现心律紊乱。4、肺心病如何诊断？①首先具有原发病，如慢性支气管炎、肺气肿或其他肺胸廓疾病的历史和临床表现。如长期或间断性咳嗽、咳痰、喘息、发热等症状。②在原发疾病基础上，出现缺氧和（或）二氧化碳潴留，引起呼吸衰竭的表现。③具有肺动脉高压，右心室增大或心功能不全，可经过心电图、 X 线、超声心动图来证实。5、肺心病怎么治疗？绝大多数肺心病是慢性支气管炎、支气管哮喘并发肺气肿的后果，因此积极防治这些疾病是避免肺心病发生的根本措施。应讲究卫生、戒烟和增强体质，提高全身抵抗力，减少感冒和各种呼吸道疾病的发生。对已发生肺心病的患者，应针对缓解期和急性期分别加以处理。呼吸道感染是发生呼吸衰竭的常见诱因，故需要积极予以控制。（一）缓解期治疗是防止肺心病发展的关键。可采用①冷水擦身和膈式呼吸及缩唇呼气以改善肺脏通气等耐寒及康复锻炼。②镇咳、祛痰、平喘和抗感染等对症治疗。③提高机体免疫力药物。④中医中药治疗，中医认为本病主要证候为肺气虚，其主要表现为肺功能不全。治疗上宜扶正固本、活血化瘀，以提高机体抵抗力，改善肺循环情况。可选用党参、黄芪、沙参、麦冬、丹参、红花等。对缓解期中患者进行康复治疗及开展家庭病床工作能明显降低急性期的发作。（二）急性期治疗：①控制呼吸道感染呼吸道感染是发生呼吸衰竭和心力衰竭的常见诱因，故需积极应用药物予以控制。包括根据致病菌不同选择不同抗菌素，目前主张联合用药；宜根据痰培养和致病菌对药物敏感的测定结果选用；②改善呼吸功能，抢救呼吸衰竭采取综合措施，包括缓解支气管痉挛、清除痰液、畅通呼吸道，持续低浓度吸氧，必要时施行气管切开、气管插管和机械呼吸器治疗等；③控制心力衰竭轻度心力衰竭给予吸氧，改善呼吸功能、控制呼吸道感染后，症状即可减轻或消失。较重者加用利尿剂、洋地黄类药物疗效差，使用时剂量宜小，否则极易发生毒性反应及电解质紊乱、新的心律失常；④心力衰竭未能满意控制时，可加用小剂量缬沙坦等药物（但要注意血压）；⑤并发症的处理并发症如酸碱平衡失调和电解质紊乱、消化道出血、休克、弥散性血管内凝血等的治疗。6、如何预防肺心病？①戒烟 慢性支气管炎患者不但要首先戒烟,而且还要避免被动吸烟；②注意保暖 在气候变冷的季节,患者要注意保暖,避免受凉,因为寒冷一方面可降低支气管的防御功能,另一方面可反射地引起支气管平滑肌收缩、粘膜血液循环障碍和分泌物排出受阻,可发生继发性感染；③加强锻炼 慢性支气管炎患者在缓解期要作适当的体育锻炼,以提高机体的免疫能力和心、肺的贮备能力。预防感冒 注意个人保护,预防感冒发生,有条件者可做耐寒锻炼以预防感冒；④做好环境保护 避免烟雾、粉尘和刺激性气体对呼吸道的影响,以免诱发慢性支气管炎。6、肺心病日常护理要求？①平素宜多食萝卜、梨、枇杷、冬瓜、西瓜等新鲜蔬菜水果，有助于养肺清痰。必须戒烟。忌食辛辣、发物、肥肉、酒类等刺激性和不易消化的食物。②按时休息，慎防劳累过度。保持居室清洁温暖、空气流通。注意季节变化，及时添加衣被，预防呼吸道感染。③可进行耐寒锻炼、呼吸锻炼;还可结合自己的具体情况选择慢跑、简化太极拳、气功、广播体操、球类等其他运动保健方法。④改善环境，消除有害烟雾、粉尘和有害气体对呼吸道的刺激。

男，65岁，肺癌行左肺全切，2周后患者咳嗽、咳痰、呼吸困难加重，气管镜检查示左主支气管胸膜瘘。瘘口直径达到1cm，直接将气管与胸腔相通。人体胸腔处于无菌状态，如果不能将瘘口问题解决，患者手术将前功尽弃，并且导致胸腔感染，危及生命 。针对此患者，我们采取覆膜支架置入进行封堵，很好的解决了患者支气管胸膜瘘的问题。

首先，发病隐蔽。老人的机体反应能力低下，有时肺部病变已广泛，但发热不明显，体温多在37.5℃—38.5℃，咳嗽不剧烈，痰不易咳出，胸痛较轻，白细胞也不增高甚至偏低，或仅有嗜中性粒细胞偏高，往往需要借助X射线检查才能证实。其次，肺炎以革兰氏阳性球菌为常见致病菌，但基础疾病多或反复感染的老人，革兰氏阴性杆菌感染的几率明显增加。第三，老人吸入性肺炎、真菌性肺炎多，常反复感染。第四，老人接种肺炎球菌疫苗和流感疫苗能有效地预防肺炎。肺炎球菌多糖疫菌(PPV)能抵抗23种肺炎球菌的攻击。流感疫苗的广泛接种也使得流感杆菌脑膜炎的发生率明显下降。

年龄33小伙，因创伤导致气管瘢痕性狭窄。外院建议行开胸手术治疗，后经人介绍入我科。入院时患者呼吸极度困难，不能耐受任何活动，躺在床上都气短、胸闷。就诊后，行支气管镜检查，可见气管重度瘢痕狭窄，最狭窄处仅留一个很小的缝隙通气，狭窄达到90%。全麻下行镜气管镜球囊扩张联合冷冻治疗，半小时后治疗结束。清醒后，小伙气短症状改善，自己下了手术床，走回病房。1周再次治疗，气管狭窄进一步好转，患者呼吸困难症状消失。目前患者已无任何气短感觉，回到正常生活。

▲关于孕妇：地塞米松可以通过胎盘，泼尼松龙的胎盘通过率较低。NIH指南认为短期使用地塞米松对胎儿的副作用风险很低。英国产科学会推荐可选用泼尼松龙40m/d或氢化可的松80mgbid。我国指南对此无涉及。

可选择地塞米松(长效)5mg/d;或甲泼尼龙40-80mg/d（必要时分次）；激素尽可能在住院医生观察病情下使用。无条件收住院可以选择甲泼尼龙片或泼尼松片或地塞米松片（需要远程密切随访病情变化指导）

直播时间：2022年06月18日19:25主讲人：陈淳副主任医师浙江省人民医院呼吸内科

直播时间：2022年04月16日18:57主讲人：彭玲副主任医师浙江省人民医院呼吸内科