上海市第五人民医院科普号

一、检查性激素常识检查基础性激素前至少一个月不能用性激素类药物（包括黄体酮、雌激素类），否则结果不可靠（治疗后需要复查性激素除外）。月经任何时间检查性激素都可以，每个时段的正常值不同。但是诊治不孕症一定要了解基础性激素水平，首先要选择月经第2～5天检查，称为基础性激素水平，第3天测定最好。确定是来月经第3天，检查性激素5项即可，可以不查孕酮，孕酮应该在黄体期检查（月经21天或排卵后7天）；但不能肯定阴道流血是否月经，应该检查6项，以防止误诊（根据P数据可以大概判断月经周期时段）。月经稀发及闭经者，如尿妊娠试验阴性、阴道B超检查双侧卵巢无≥10mm卵泡，EM厚度﹤5mm，也可做为基础状态。基础性激素化验单应该这样看：基础LH和FSH正常值为5～10IU/L，基础E2正常值为25～50pg/ml（这3项结果不能看化验单上的参考值，要按这个标准）；PRL、T可以对照该医院化验单参考值，P正常值见后。二、性激素检查的临床意义（一）FSH和LH：基础值为5～10IU/L正常月经周期中，卵泡早期(月经2~3天)血FSH、LH均维持在低水平，排卵前迅速升高，LH高达基础值的3~8倍，可达160IU/L甚更高，而FSH只有基础值的2倍左右，很少﹥30IU/L，排卵后FSH、LH迅速回到卵泡期水平。监测卵泡早期的FSH、LH水平，可以初步判断性腺轴功能。FSH在判断卵巢潜能方面比LH更有价值。1、卵巢功能衰竭：基础FSH﹥40IU/L、LH升高或﹥40IU/L，为高促性腺激素（Gn）闭经，即卵巢功能衰竭；如发生于40岁以前，称为卵巢早衰（POF）。2、基础FSH和LH均﹤5IU/L为低Gn闭经，提示下丘脑或垂体功能减退，而二者的区别需借助促性腺激素释放激素（GnRH）试验。3、卵巢储备功能不良（DOR）：基础FSH/LH﹥2～3.6提示DOR（FSH可以在正常范围），是卵巢功能不良的早期表现，往往提示患者对超排卵（COH）反应不佳，应及时调整COH方案和Gn的剂量以提高卵巢的反应性，获得理想的妊娠率。因为FSH/LH升高仅仅反映了DOR，而非受孕能力下降，一旦获得排卵时期，仍能获得理想的妊娠率。4、基础FSH﹥12IU/L，下周期复查，连续﹥12IU/L提示DOR。5、多囊卵巢综合征（PCOS）：基础LH/FSH﹥2～3，可作为诊断PCOS的主要指标(基础LH水平﹥10IU/L即为升高，或LH维持正常水平，而基础FSH相对低水平，就形成了LH与FSH比值升高)。6、检查2次基础FSH＞20IU/L，可认为是卵巢早衰隐匿期，提示1年后可能闭经。一般来说，医生认为FSH在4-7的都是不错的，超过8的还会看其他的指标。（二）P：基础值一般＜1ng/ml正常情况下，卵泡期血P一直在较低水平，平均0.6~1.9nmol/L，一般＜10nmol/L(3.15ng/ml)；排卵前出现LH峰时，P分泌量开始增加，排卵后卵巢黄体产生大量P，血P浓度迅速上升；黄体成熟时(LH峰后的6~8天)，血P浓度达高峰，可达47.7~102.4nmol/L(15~32.2ng/ml)或更高，然后不断下降，月经前期达最低水平。整个黄体中外周血的P含量变化呈抛物线状。1、判断排卵：黄体中期（月经周期28日的妇女为月经第21日）P＞16nmol/L(5ng/ml)提示排卵，﹤16nmol/L(5ng/ml)提示无排卵。2、诊断黄体功能不全（LPD）：黄体中期P﹤32nmol/L(10ng/ml)、或排卵后第5、7、9天3次测P，总和﹤95.4nmol/L(30ng/ml)为LPD；或孕10周前P﹤47.7nmol/L(15ng/ml)为诊断LPD的标准。3、判断体外受精-胚胎移植（IVF-ET）预后：排卵前P水平可以估计IVF-ET预后。肌注HCG日P≥3.18nmol/L(1.0ng/ml)应视为升高，种植率及临床妊娠率均下降，P﹥4.77nmol/L(1.5ng/ml)提示过早黄素化。在IVF-ET长方案促排卵中，肌注HCG日即使并无LH浓度的升高，若P(ng/ml)×1000/E2(pg/ml)＞1，提示卵泡过早黄素化，且该类患者临床妊娠率明显降低。过早黄素化也是DOR的表现。4、鉴别异位妊娠：异位妊娠血P水平偏低，多数患者血P﹤47.7nmol/L(15ng/ml)。仅有1.5%的患者≥79.5nmol/L(25ng/ml)。正常宫内妊娠者的P90%﹥79.5nmol/L，10%﹤47.6nmol/L。血P水平在宫内与宫外孕的鉴别诊断中，可以作为参考依据。（三）E2:基础值为25～45pg/ml正常月经周期中，卵泡早期E2约为183.5pmol/L(50pg/ml)，排卵前达第一个高峰，可达917.5～1835pmol/L（250～500pg），排卵后迅速下降，黄体期形成第二个高峰，约458.8pmol/L（124.80pg），维持一段时间后，黄体萎缩时下降至早卵泡期水平,即来月经第3天应该为91.75～183.5pmol/ml（25～50pg/ml）。1、基础E2＞165.2～293.6pmol/L(45～80pg/ml)，无论年龄与FSH如何，均提示生育力下降。2、基础E2≥367pmol/L(100pg/ml)时，卵巢反应更差，即使FSH﹤15IU/L，也无妊娠可能。3、监测卵泡成熟和卵巢过度刺激综合征（OHSS）的指标①促卵泡排出：促超排卵治疗时，当卵泡≥18mm，血E2达1100pmol/L(300pg/ml)时，停用HMG，当日或于末次注射HMG后24～36小时注射HCG10000IU。②E2﹤3670pmol/L(1000pg/ml)，一般不会发生OHSS。③E2﹥9175pmol/L(2500pg/ml)，为发生OHSS的高危因素，及时停用或减少HMG用量，并禁用HCG支持黄体功能，可避免或减少OHSS的发生。④E2﹥14800pmol/L(4000pg/ml)时，近100%发生OHSS，并可迅速发展为重度OHSS。（四）PRLPRL由腺垂体嗜酸性的PRL细胞合成和分泌。PRL分泌不稳定，情绪、运动、性交、饥饿及进食均可影响其分泌状态，而且随月经周期有较小的波动，具有与睡眠有关的节律性；入睡后短期内PRL分泌增加，下午较上午升高。因此，根据这种节律分泌特点，应在上午9~10时空腹抽血。PRL显著升高者，一次检查即可确定；PRL轻度升高者，应进行第二次检查，不可轻易诊断高泌乳素血症（HPRL）而滥用溴隐亭治疗。PRL≥25ng/ml或高于本单位检验正常值为HPRL。PRL﹥50ng/ml，约20%有泌乳素瘤。PRL﹥100ng/ml，约50%有泌乳素瘤，可选择性做垂体CT或磁共振。PRL﹥200ng/ml，常存在微腺瘤，必须做垂体CT或磁共振。PRL降低：席汉综合征、使用抗PRL药物如溴隐亭、左旋多巴、VitB6等。（五）睾酮(T)多囊卵巢综合征（PCOS)患者T呈轻度到中度升高；卵巢或肾上腺有分泌雄激素的肿瘤、肾上腺皮质增生及多毛症患者T升高。在标准范围内，睾酮值最好不要偏向最高值的这一边，在中点值左右或以下会比较好。

双脚分开与肩同宽，双手自然下垂，肩膀下沉放松。 吸气，屈髋屈膝下蹲，双手先前平举，膝盖不超过脚尖，上半身的倾斜与小腿平行，下蹲时要放松盆底肌；呼气，身体起立回到预备姿势，当完全站立后一定要记得收缩盆底肌。

侵袭性垂体巨大腺瘤在垂体瘤的诊治中一直以来都是一个难点，无论采用内镜还是显微镜，手术后复发率极高，给病人带来极大痛苦。 我们采用显微镜下扩大经鼻蝶入路切除这种类型的肿瘤，明显提高了手术的全切率，目前可做到knosp3级病例全切，明显减少了复发率。现将几个典型病例做一介绍。 全切病例1：侵袭性垂体大腺瘤，knosp 3级全切病例2：侵袭性垂体大腺瘤，knosp 3级

你们总是问我不是有男科疾病，而是想变得更好或者保持那份美好，吃点什么呢？海参、墨鱼、泥鳅、黄鳝、燕窝、鱼翅、雪蛤膏、花胶，它们表面含有一些黏滑物质，其中含有丰富的精氨酸，对精子生成有直接的营养、促进作用。还有一样很牛的美食—生蚝。男性宜多吃富含锌的食物，如含锌量最高的食物生蚝。因为精子的生成和锌有很大关系，精液里锌含量是血液里的40倍以上。 光会吃还不行，作息时间要有规律，尽量少熬夜，坚持每天有氧适度运动，特别是有氧运动如游泳等，这些都有利于提高精子质量。记住：抽烟酗酒、长时间泡温泉、使用电热毯、穿紧身牛仔裤、睡眠不足等是“活泼健康小蝌蚪”的杀手！

首先让我们了解一下精索静脉曲张的前世今生。精索静脉曲张（Varicocele，VC）是阴囊精索（睾丸）蔓状静脉丛的异常伸长、扩张和迂曲。精索静脉曲张的发病率在成年男性中约为11.7%，在精液异常的男性中约为25.4%，男性不育的患者中发病率约为35~40%。本病多见于成年男性，而青少年中相对较少。国内相关文献报道，6-19岁青少年精索静脉曲张总发病率为10.76%。精索静脉曲张属于血管病变，以左侧发病为多，约占85%-90%，双侧为10%，右侧多见于双侧病变中，单纯发生于右侧的少见。精索静脉曲张是男性不育的首位原因，在原发性不育症患者中占36%，继发性不育患者中占71%-85%。导致精索静脉曲张的常见原因有：⑴人们的日常活动经常处于直立的姿势，精索内的静脉血液必须克服自身的重力自下向上回流；⑵静脉壁及邻近的结缔组织薄弱或提睾肌发育不全，削弱了精索内静脉周围的依托作用；⑶精索静脉瓣缺如或功能不良导致血液反流。此外，左边静脉曲张发病率明显高于右边，这主要跟左侧精索静脉的解剖特点及毗邻有关。⑴左侧精索内静脉行程长，位于乙状结肠后面，且呈直角进入肾静脉，回流阻力大；⑵近端钳夹现象：肠系膜上动脉与腹主动脉形成夹角或腹主动脉后左肾静脉先天畸形，压迫左肾静脉,从而造成左侧精索内静脉正常血液回流受阻形成近端钳夹现象；⑶远端钳夹现象：左髂总静脉受右髂总动脉压迫,使左输精管静脉血液回流受阻形成所谓远端钳夹现象。精索静脉曲张与不育有什么关系呢？精索静脉曲张与精液异常、睾丸萎缩、睾丸灌注减少及睾丸生精功能障碍等有关，具体机制可能为：⑴高温。精索静脉曲张可使睾丸温度升高，睾丸组织内CO2蓄积，导致生精障碍，导致睾丸间质细胞合成睾酮减少。⑵高压。精索静脉压升高导致睾丸灌注不足，妨碍睾丸的新陈代谢。⑶缺氧。精索静脉曲张造成的静脉血回流不畅可导致睾丸淤血缺氧，二氧化碳蓄积，干扰睾丸的正常代谢，影响精子发生和成熟。⑷毒性物质的影响。精索静脉曲张时，肾上腺回流的血液可沿精索静脉逆流，将肾上腺和肾脏分泌的代谢产物如类固醇、儿茶酚胺、5-羟色胺等物质带入精索内静脉，导致睾丸内精子的成熟障碍。⑸静脉曲张时附睾损害，使精子获得向前运动的动力减弱，速度下降。⑹两侧精索静脉间有交通支，影响对侧精索静脉发生曲张病变。精索精脉曲张通常无症状，多在常规体检时发现，或在自我体检时发现阴囊无痛性蚯蚓状团块，或因为不育就诊时发现。精索静脉曲张带给男人的伤痛主要是伴有坠胀感、隐痛、腰酸不适等症状，久站、步行后症状可加重，平卧后可缓解或消失。可合并有下肢静脉曲张、痔等疾病。精索静脉曲张通过体格检查、超声基本上可以确诊，但其与阴囊不适、疼痛、生育、雄激素之间的关系有不确定性，所以应注意精索静脉曲张合并有引起上述症状的其它疾病，特别是以躯体症状为表现的心理疾患。目前我国临床上将精索静脉曲张分为四级。亚临床型：触诊和病人屏气增加腹压（Valsalva试验）时不能扪及曲张静脉，经彩色多普勒检查可发现轻微的精索静脉曲张。I级：只有在屏气增加腹压(Valsalva试验)后触及精索静脉曲张，而其他时间不能扪及静脉。精索静脉内径2.1-2.7mm。II级：休息时能摸到，但看不到。精索静脉内径2.8-3.0mm。III级：休息时能摸到和看到,精索静脉内径≥3.1mm。当精索静脉曲张达到以下情况时，应该考虑手术治疗。①精索静脉曲张合并不育者，存在精液检查异常。②重度精索静脉曲张伴有明显症状者，如多站立后即感阴囊坠胀痛等，体检发现睾丸明显缩小，即使已有生育，患者有治疗愿望也可考虑手术。③若前列腺炎和精索静脉曲两病同时存在，而且前列腺炎久治不愈者，可选择行精索静脉曲张手术。④对于青少年期的精索静脉曲张，由于往往导致睾丸病理性渐进性的改变，故目前主张对青少年期精索静脉曲张伴有睾丸容积缩小者应尽早手术治疗，有助于预防成年后不育。⑤对于轻度精索静脉曲张患者，如精液分析正常，应定期随访（每1－2年），一旦出现精液分析异常、睾丸缩小、质地变软应及时手术。⑥对于精索静脉曲张同时伴有非梗阻性因素所致的少精症的患者，建议同时施行睾丸活检和精索静脉曲张手术，有助于施行辅助生殖。精索静脉曲张手术后是否获益？一般精索静脉曲张手术后精液改善率约60-70%，怀孕率30-40%。多数患者术后半年到一年精液质量即有所改善，但也有许多需要1-2年的时间恢复。这期间，应该定期复查，随时掌握术后恢复的情况，与医生密切配合，及时调整治疗方案。对于经济状况较好的患者，可以配合药物治疗，以便获得最佳的疗效。一些患者在术后短期内发现术后疗效欠佳，精液质量改善不明显，即丧失信心或转而要求采用辅助生育治疗，应该强调，精索静脉曲张对睾丸功能的影响是长期、缓慢的过程，故手术后睾丸功能的恢复和精液质量的改善同样是需要时间的；再者，辅助生育的方法一般费用较昂贵，成功率有限（例如：试管婴儿的一次的费用是2万五-3万，成功率30-40%），所以，应在手术后疗效确实不满意的情况下谨慎采用。介绍这些，并不是为了推卸责任，而是因为医学是有阶段性和局限性的，不是万能的，这是医学现状。我们可以自豪地所说，我们提供的是现阶段一流的技术，但不是万能的丹术。许多患者希望医生直接给出结论：做还是不做？在全民教育程度大大提高的今天，经过充分的知情，充分了解医学的现状和不足，共同作出选择才是最合理的。精索静脉曲张有哪些治疗方式？从19世纪40年代开始，科学家和临床医生就在不断的研究和探讨精索静脉曲张的治疗方法。总体来说，经历了从最初的保守治疗、药物治疗、硬化治疗到现在的栓塞治疗、手术治疗。到目前为止，全球的科学家和临床医生普遍认为手术是最好的治疗方法，效果确切。其实，手术也是经历一个漫长的发展过程，最初是高位结扎术，这种是很经典的手术方法，治愈了大量的患者，但是，这种术式由于是开放手术，是肉眼下直视下操作的，精索的动脉和淋巴管都很细小，大部分情况下肉眼很难辨别，容易误扎到动脉和淋巴管，术后容易出现睾丸萎缩和阴囊水肿等，并且由于位置较高，术后复发率也较高。20世纪末，利用腔镜进行手术大大提高了手术质量和减少了术后并发症的发生率，但是由于该种术式要进入腹腔以及要全麻，不免增加了麻醉风险和手术风险。也是在20世纪90年代，显微技术的发展提高了精索静脉曲张结扎术的手术质量，由于该种术式是在较低的位置皮肤较表浅的位置开口，只有2-3cm长，不进入腹腔，一般不会伤到肠道，大大减少了手术风险，并且由于是在显微镜下操作（放大倍数5－10倍），这样淋巴管和动脉看的非常清楚，就可以避免误扎，大大减少了手术的并发症，并且手术效果较之前的所有术式更加好，费用也低于腹腔镜手术，国外基本上都采用显微镜下的术式。精索静脉曲张治疗后有可能会复发。第一次随诊可在术后1-2周进行，主要检查有无手术并发症。第二次随访在术后3个月进行，主要检查精液质量及精索静脉超声检查，以后可每月定期随访，直至女方受孕。常规随诊内容包括：①病史询问；②体格检查；③精液常规；④睾丸超声波检查。总之，得了精索静脉曲张不要紧张，到正规的医院就诊，保护好生育力，得到适当的诊疗就不会出问题。

盆腔脏器脱垂（pelvic organ prolapse，POP）是严重影响中老年妇女生活质量的常见病，包括：阴道前壁膨出、子宫脱垂、阴道后壁膨出和阴道穹窿脱垂，POP是困扰全世界数百万女性的疾病，被认为是影响全球女性健康的重要问题，随着中国社会人口老龄化，POP患病率日益增加，问题也日益突出。对于中、重度的POP患者，手术作为治疗的首选方案。POP手术历史悠久、种类繁多。随着手术理念的更新，材料学的发展以及新技术的发明，近年来涌现出不少治疗POP的新术式，如何选择术式，尽可能提高治愈率，降低复发率，同时改善患者的生活质量，本文将对POP手术的相关进展在此作一综述。一、传统POP手术及其改良手术1 阴道前壁修补术（Anterior Colporrhaphy）传统术式为Kelly的阴道前壁折叠缝合修补术。该术式适用于Ⅰ、Ⅱ度阴道前壁和膀胱膨出的患者或合并症多的老年患者。经典的盆底支持结构解剖认为，阴道前壁和膀胱膨出是由于阴道黏膜下覆盖于膀胱壁的一薄层耻骨宫颈筋膜的过度伸展变薄所致，修复的重点在于恢复解剖，手术治疗就是通过折叠缝合及缩紧缩小普遍伸展的筋膜组织达到治疗的目的。术中需仔细辨认缺陷部位，进行有针对性的修补。若由多个缺陷造成的重度阴道前壁、膀胱膨出，需一一予以修补，还应切除膨出部位的多余组织，再予以缝合[1]。合并压力性尿失禁者应同时行膀胱颈悬吊手术或阴道无张力尿道中段悬吊带术[2]。从现代解剖学的观念来说，传统的阴道前壁修补术未能达到重建盆底结构的目的，术后复发率高，可达10 % ~ 50 %[3]。唐家龄等[4]参照Petros提出的阴道后壁“桥”式修复术[5]，设计了阴道前壁“桥”式修复术，具体术式是自尿道外口下1.5cm至阴道前壁顶端作一梭形切口，宽1.5~2.0cm，全层纵向弧形切开阴道壁，近尿道外口端的2cm不游离，锐性分离此处下方的疏松组织，形成一梭行自体吊带，电灼其表面的粘膜，沿“桥”两旁的切口继续向两侧及上下分离阴道，直至进入两侧耻骨下支，分离膀胱间隙，使膨出部分膀胱游离。将半游离的条带状自体吊带先弯向患者尿道右侧，再向左置入尿道中段下方与阴道黏膜间隙，游离的吊带顶端固定于耻骨下支后的盆筋膜。在膨出的膀胱中央筋膜处缝合3~4个同心圆，最后间断缝合阴道前壁。唐家龄等[4]应用阴道前壁“桥”式修复术治疗11例阴道前壁膨出患者，术后随访1~3年，治疗效果良好，术后尿失禁症状消失，无性交痛病例。阴道前壁桥式修补保留了自体多余的阴道前壁黏膜，并使之成为“衬垫”，加固了阴道前壁的薄弱区，具有手术时间短，术中出血少，价廉易行，无排异反应等优点，但远期效果尚不明确。2 阴道后壁修补术（Posterior Colporrhaphy）阴道后壁膨出常伴有直肠膨出。该术式在分离了阴道直肠粘膜间隙后，以三角形切除了多余阴道后壁粘膜，用可吸收线连续缝合阴道后壁粘膜。从现代解剖学的观念来说，此种手术没有能够修补盆底的解剖缺陷，无法达到重建盆底结构的目的，术后复发率较高。Richardson[6]在上世纪90年代提出，直肠膨出并非完全因直肠阴道隔的整体薄弱造成，而是在其上有些孤立和特定部位的筋膜被撕裂而导致，因此他提出需针对特定缺陷部位的修补。有会阴陈旧裂伤者，应同时行会阴体修补及肛提肌缝合。1997年，Petros基于整体理论( integral theory)，提出阴道后壁的“桥”式缝合[5]。2005年北京协和医院对“桥”式缝合的设计进行了改革，将Petros所提倡的正方形切口改为倒三角形切口，达到了较好的临床效果。这一手术利用自体组织加固了直肠阴道筋膜，改变了传统手术切除多余阴道粘膜的做法，体现了“重建”盆底支持结构这一新观念[7]。孙智晶等[8]回顾性分析了行阴道后壁“桥”式修补术患者53例，平均随访10.8个月，认为阴道后壁“桥”式修补术近期疗效确切，对术后性生活质量无显著影响，但术后性交痛发生率高，故性生活活跃的年轻女性采用本术式应慎重，仍需大样本的长期随访以评价其长期疗效。3 阴道旁修补术（Vaginal Paravaginal Repair,VPVR）随着盆底整体理论的提出，对传统的膀胱膨出机制也有了重新认识。膀胱膨出不仅因为阴道壁及膀胱本身支持结构的过度伸展变薄引起，还因为两侧固定膀胱的耻骨宫颈筋膜在骨盆侧壁的白线被撕裂，形成阴道旁组织缺陷所引起。Richardson等[6]研究证实85%~90%的膀胱膨出是阴道旁缺陷造成的。经阴道旁修补术（vaginal paravaginal repair,VPVR）早在1911年即由White首次提出，但直到Shull等在1994年第20届美国妇外科年会上报告了VPVR治疗阴道前壁膨出，VPVR才受到关注和应用。术前可通过磁共振显像来确定缺陷部位，也可术中观察及触摸白线部筋膜来判断是否有阴道旁缺陷[9]。VPVR手术的关键，在于修补阴道前壁时，沿两侧阴道黏膜继续向两侧及上下分离，直至进入耻骨后间隙，完全暴露白线后，从一侧尿道与膀胱连接处水平的白线到同侧坐骨棘前1cm白线处缝合5~6针，留线，同法缝合对侧，再分别将此5~6针的缝线穿过与其平行处的前盆腔内缺陷筋膜的边缘、附近的阴道黏膜下组织及膀胱筋膜，并逐一打结，闭合阴道旁缺陷。鲁永鲜[9]等对25例阴道前壁膀胱膨出患者采用VPRP治疗，术后6个月的客观治愈率为92%，手术的近期临床效果较好、并发症较少，但其长期的临床效果还需进一步观察。4 经腹阴道骶骨固定术（Abdominal Sacrocolpopexy）1950年Shuguier和Scali首次报道了经腹阴道骶骨固定术，1962年Lane首次描述了用合成补片施行该术式，后不断改进，成功率达78%~100%[10]，是目前治疗阴道穹窿脱垂的“金标准”。该手术主要利用修剪成“Y”形的自身筋膜或合成补片，“Y”形上部双头分别缝于阴道顶端的前后壁，下部缝于骶骨1或骶骨2的前纵韧带。有子宫者，需同时切除子宫。有开腹和腹腔镜两种术式，但腹腔镜下手术更容易分离暴露阴道直肠隔、直肠旁间隙及盆底的肛提肌。近半个世纪来，这一手术方式得到不断的改良，已被大多数学者认为是目前治疗阴道穹窿脱垂最有效的术式。文献报道其主观治愈率为80%左右，客观治愈率为85% ~97.7%[11]。5 McCall后穹窿成形（McCall Culdeplasty）及高位骶韧带悬吊术（High Uterosacral Ligament Suspension,HUS）Milton McCall于1957年首先报道子宫切除术同时行后穹窿成形术来治疗或预防肠疝，此术式不断被改进，其中报告最多的为Mayo后穹窿成形、骶韧带悬吊及高位骶韧带悬吊，Chene等[12]报道手术后随访一年的成功率达89.2%，81.2%的患者在手术后24个月有令人满意的性功能，保持了良好的阴道轴的解剖和功能，尤其是对性生活活跃的患者。此术式适合于子宫或阴道穹窿脱垂或子宫直肠窝疝，但宫底韧带松弛薄弱者不宜选用。6 骶棘韧带固定术（Sacrospinous Ligament Fixation,SSLF） Sederl于1958年首次报道了骶棘韧带固定术( SSLF)治疗子宫切除术后的阴道穹窿膨出，主要适用于子宫脱垂伴有主韧带、骶韧带松弛，尤其适合老年患者。该术式的手术要点是使用不吸收缝线，将右侧阴道穹窿黏膜下组织缝合在距离坐骨棘内侧2 cm处的骶棘韧带上，一般行单侧SSLF即可达到悬吊阴道顶端的作用。SSLF是有效修复中盆腔缺陷的术式之一，有研究报道，其术后客观治愈率为67.0%~96.8%，主观治愈率为70%~98%[11]。近年有学者[13]提出将阴道顶端分别固定在两侧骶棘韧带可使阴道顶端固定得更牢固匀称。骶棘韧带周围组织较多，术中容易损伤直肠、血管和神经, 国内外学者报道手术主要并发症包括直肠穿孔、骶丛血管损伤、阴部内动脉出血、阴部神经或坐骨神经损伤等[14]。7 髂尾肌筋膜悬吊术( Iliococcygeal Vaginal Suspension)1963年Inmon首次描述了此术式，髂尾肌筋膜位于坐骨棘前方、直肠侧方，由于其周围没有重要结构，手术不易引起副损伤。该术式适用于子宫脱垂伴有主韧带、骶韧带松弛，尤其是阴道短，骶棘韧带无法触及的患者。具体操作是做阴道后壁中线切口，经腹膜外朝坐骨棘方向分离可达髂尾肌筋膜，将阴道残端悬吊于髂尾肌筋膜上，即坐骨棘的前下方1cm处。多数学者提倡双侧髂尾肌筋膜悬吊。8 阴道封闭术（Vaginal Closure）阴道封闭术的历史可追溯到150年前，包括部分或全阴道封闭，部分阴道封闭术又称LeFort手术。尤其适用于重度子宫或阴道穹窿脱垂伴内科合并症、无性生活要求的老年女性，手术符合简单、安全、有效、经济、恢复快、不复发的要求。阴道封闭术可分为完全阴道封闭术和部分阴道封闭术，完全阴道封闭术指手术切除阴道前壁尿道外口下0. 5 ~ 2 cm以上和阴道后壁处女膜缘以上的全部阴道上皮，适用于切除子宫者；部分阴道封闭术指手术时切除阴道前、后壁中上段黏膜，然后予缝闭形成一个长方形阴道膈，保留其两侧部分阴道上皮形成两个纵行通道，适用于保留子宫者。无论是阴道全封闭手术还是部分封闭术，其基本手术原则和技巧并没有太大的变化，主要的争议点在于尿道下阴道黏膜的保留长度，阴道部分封闭术时两边的通道保留多少，是否同时修补膨出的膀胱、直肠或特定筋膜部位的缺陷和会阴体，术后是否需要膀胱镜检查及一些改良术式等问题。文献报道治愈率接近100%[15]，满意度为94%[16]。9 经阴道后路悬吊带术（Posterior Intravaginal Slingplasty,P-IVS）Petros首次在1997年报道了经阴道后路悬吊带术( P-IVS)，手术采用IVS导杆经由直肠旁隙，于阴道顶穿出，在会阴体和阴道穹窿之间送入聚丙烯吊带，从而形成新的“韧带”来加强萎缩的子宫骶骨韧带。适用于治疗中、重度子宫或阴道穹窿脱垂者。Neuman等[17]报道P-IVS患者79例，术后随访29. 8个月，主观治愈率为89. 9%，切除子宫组和未切子宫组疗效相似，膀胱过度活动的症状也得到改善，未出现严重的术中或术后并发症。2003年童晓文教授将此术式进行改进，应用聚丙烯网片悬吊双侧骶棘韧带，将脱垂的子宫复位；经阴道放置悬吊带，以加固子宫骶骨韧带，在应用聚丙烯网片形成新的阴道直肠筋膜的同时，加固肛提肌板，完成中后盆底重建，此术式称为“童氏后路悬吊术” [18]。二、经阴道植入网片盆底重建术（TVM）网片最早开始用于20世纪50年代的腹部疝气手术，70年代，妇科医生将网片用于经腹盆腔器官脱垂手术，90年代，网片又开始用于压力性尿失禁（Stress Urinary Incontinence, SUI）和经阴道的盆腔器官脱垂修复手术。2004年法国人发明了Prolift全盆底网片修补系统，随后出现的Apogee、Perigee、Avaulta等都是其衍生产品，为裁剪好、带有穿刺导针的成品网片盒，在网片的套盒中，加入了新的穿刺工具，并制定了标准的手术步骤和手术技巧，在使用前的培训中，强调在植入网片时，解剖准确，穿刺到位，因其简化了操作，在POP定量(POP-Q)分度法III~IV度患者中能达到87%(75%~ 94%)的平均客观治愈率，因而备受推崇[19]。经阴道聚丙烯网片手术较传统手术具有的优势：可保留子宫，保持盆底正常的解剖结构，手术时间短，术中出血量少，术后复发率低。最为常见的并发症包括: 阴道网片暴露、疼痛、感染、 排尿障碍、神经肌肉问题、阴道瘢痕或挛缩和患者自身感觉，其中很多并发症需要进一步的药物或者手术治疗。加拿大妇产科医师学会(SOGC)2011年统计的经阴道网片手术套盒的并发症中新发压力性尿失禁和性交困难率最高可达13%，网片暴露率可达11%，盆腔痛可达5.2%。国内，张坤[20]等报道的90例放置网片治疗POP并发症分析研究显示，术后疼痛占5%，网片暴露占6%，局部网片张力过高占1%。网片侵蚀是盆底重建手术常见并发症，文献报道发生率差异很大，为0~33%[21-23]。国外研究认为网片侵蚀的高危因素包括年龄、雌激素低下、严重的生殖器萎缩、前次手术瘢痕、糖尿病、类固醇药物应用以及吸烟，部分学者认为性生活也是网片侵蚀的高危因素。网片侵蚀多发现于术后3月到1年，可伴有白带增多和阴道少量出血，引起性交疼痛，可将局部外露网片剪除，局部使用雌激素和抗生素软膏，通常可以痊愈[24]。美国食品与药品管理局（FDA）在2008年~2012年多次提出了与经阴道使用网片（TVM）副作用有关的安全警示，2012年8月，美国强生公司宣布Prolift盆底修补系统在全球退市，在国内外引起了极大反响和广泛关注。虽然TVM存在各种并发症风险，但到目前为止，网片已在国内广泛使用，严重并发症的报道并不多见，一味全盘否定TVM手术是不可取的，TVM的临床疗效有目共睹，目前亟需规范妇科医生TVM手术资格认证，严格掌握网片使用适应征，防止滥用，同时提高手术技巧，减少手术并发症，评估应用网片修复的远期疗效，完善不良事件统计汇总及上报制度[25]。生物补片的出现克服了以往不可吸收材料的缺陷，具备良好的组织相容性，主要有自体组织、同种异体移植物、异种移植物。自体组织用作重建材料无黏膜磨损、疾病传播的危险，并且感染率较低，但自身筋膜组织往往薄弱，作为重建材料并不适合[26]。目前多为脱细胞组织基质（acellular tissue matrix，ATM）[27]，由于脱去了细胞，将真皮内可能被宿主识别而引起排异反应的成纤维细胞、血管内皮细胞等细胞成分脱掉，不易引发受体的免疫排斥反应，制备成保留了由胶原蛋白、弹性蛋白、蛋白多糖、糖蛋白等低抗原物质构成的细胞外基质，可支持来源于宿主的具有再生能力的成纤维细胞、血管内皮细胞按照应有的组织学方式浸润长入，并为细胞提供生存的三维空间[28]，具有出色的组织引导性再生作用[29]，为盆底组织提供持久的支持，同时增加组织相容性，减少了感染几率。其中脱细胞异体真皮细胞外基质（alloderm）最好，目前已广泛应用于尿道重建术、面部重建手术、牙科手术、皮肤移植供区覆盖、肠瘘修补等，并已用于妇科盆底重建手术及阴道重建手术[30]。万晓慧等[31]在盆底修补和重建手术中应用生物补片（RENOV瑞诺）19例，术后随访16个月，1例患者术后感染，术后1周补片脱落取出，1例患者术后4个月复发，其余17例患者术后均无不适症状，盆腔检查示阴道黏膜光滑，无缩短，无分泌物增多、无感染、免疫排异反应等现象，短期效果值得肯定。生物补片有望成为理想的盆底修复材料，但目前国内外相关的文献报道较少，缺乏大样本的随机对照试验及长期随访，故远期效果尚不确定。三、腹腔镜手术1991年Vancaillie和Schuessler首次在腹腔镜下进行了Cooper韧带悬吊术，取得了良好的治疗效果，并且与传统手术相比具有操作视野清晰、缝合区域的解剖部位精确、术中出血少、损伤小、并发症少、恢复快等优点[32]。1993年，Dorsey等[33]第一次描述了腹腔镜下阴道骶骨固定术，取得了良好的治疗效果，随后更多的妇科医生不断地尝试应用腹腔镜修复缺陷的盆底组织，出现了多种腹腔镜下盆底修复术式。1 腹腔镜下子宫或阴道骶骨固定术（Laparoscopic Sacrocolpopexy,LSC）1962年Lane报道应用合成补片经腹阴道骶骨固定术治疗阴道穹窿脱垂，Nezhat于1994年首次报道腹腔镜下子宫/阴道骶骨固定术（LSC）。随着腹腔镜手术器械、设备不断改良，手术操作技巧不断提高，腹腔镜能比开服更清楚地分辨盆腔深部解剖结构，手术视野更为清晰，使得腹腔镜骶骨固定术这一技术日趋成熟。文献报道，LSC具有术中失血少、术后恢复快、疗效持久、并发症发生率低等优点，且能保持阴道长度，对性生活影响较小，对于年轻、性生活活跃的妇女是最佳手术方案[34-35]。魏冬梅等[36]将LSC与TVM的疗效进行比较，分别入组157例和160例患者，平均随访26个月，研究结果显示相较于TVM，LSC具有微创、术后恢复快、可减少手术出血量、可显著提高患者术后性生活质量、维持正常阴道长度、术后性生活满意度和手术满意度更高等优点。2 腹腔镜下子宫骶骨韧带缩短固定术（Laparoscopic Suture Uterosacral Ligament Hysteropexy）子宫骶骨韧带缩短固定术的优点是能保持盆底支持结构的完整性及保留患者的子宫。在腹腔镜下进行该手术能使手术微创化、分离解剖层次更清晰，更易于恢复盆底解剖结构。对于在腹腔镜下行子宫骶骨韧带缩短固定术，其成功的关键在于适应证的选择。对于无骶骨韧带缺陷或薄弱的子宫脱垂患者，其疗效较好。如合并有慢性咳嗽这者，远期效果欠佳。子宫骶骨韧带缩短固定术可能发生的手术失误主要为血管、输尿管及直肠损伤，最严重的损伤是骶前静脉丛的撕裂出血，一旦发生，止血十分困难，应立即开腹止血。梁志清等[37]从2001年开始，在腹腔镜下行子宫骶骨韧带缩短固定术治疗子宫脱垂患者32例，随访4~28个月，治愈23例，有效7例，仅2例复发，无一例发生周围临近器官损伤和静脉丛血管损伤。3 腹腔镜下阴道旁修补术（Laparoscopic Paravaginal Repair,LPVR）腹腔镜下阴道旁修补术的理论基础、适应症与经腹阴道旁修补术相同，得益于腹腔镜的技术优势，腹腔镜下阴道旁修补术具有视野暴露好、止血容易、可明确缺陷的具体部位、患者术后恢复快等优点。具体操作如下：打开分离耻骨后间隙和阴道旁间隙，充分暴露闭孔内肌筋膜和盆筋膜腱弓，缝合时在阴道内用手指抬高阴道侧壁，使之恢复正常解剖位置，保持适度张力，以便缝合。从阴道顶端或坐骨棘稍高处开始，将阴道壁全层（黏膜除外）与位于闭孔窝下方的中心腱缝合并打结、固定。再将闭孔内肌筋膜以及阴道旁筋膜缝合在一起。阴道两侧各需修补3~5针。行阴道旁修补时，缝线不穿过阴道黏膜，术后患者的性功能可以得到明显改善[38]。然而，其有效性和并发症的发生率目前尚缺乏相关研究来证实[39]。四、达芬奇机器人手术腹腔镜下子宫/阴道骶骨固定术（LSC）虽有众多优点，但同时也有其局限性，腹腔镜下手术需要在盆腔狭小的空间中完成精细的分离和大量的缝合操作，解剖结构上骶尾骨弯度凹向后方，骶骨韧带恰好位于后凹上，腹腔镜二维视野镜头不能直视韧带，加之韧带上方距离左右髂静脉血管很近，手术操作风险大。机器人手术的兴起为治疗POP提供了新方法。应用达芬奇机器人进行女性盆底器官脱垂手术是近年来发展起来的一项新型技术。2004年，Di Marco等[40]首次报告了5例采用达芬奇机器人手术系统完成的阴道骶骨固定术。2006年，Elliott等[41]报告了30例子宫切除术后阴道穹窿脱垂患者的机器人阴道骶骨固定术，术后平均随访24个月，疗效满意。自此之后，机器人阴道骶骨固定术的临床病例报道相继发表，机器人手术可以做到十分精细化，术中出血量少、并发症发生率低。国内，李秀丽等[42]应用机器人手术系统行骶骨子宫固定术治疗3例子宫脱垂患者，平均手术时间为221min（210~240min），术中平均出血量为45ml，术后随访期间无复发，患者主观满意率达100%，显示机器人手术短期疗效好，患者术后恢复好，但远期疗效需长期随访。作为第二级别机器人手术系统的代表，达芬奇机器人系统是目前世界上最为成熟且应用最为广泛的机器人外科手术系统，它在应用中具有如下优势[43]：①高清 3D摄像头及显像设备提供清晰可靠的视野；②7个自由度的机械手臂和过滤人手抖动设备保证灵活精细的手术操作；③双通道光源及放大视觉可以避免损伤、增强安全性；④舒适人性化的主控台和持镜机器人的辅助有利于减轻术者疲劳；⑤较短的学习曲线有利于该项技术的普及和推广。随着应用的日渐增多,达芬奇机器人系统也暴露出一些缺陷[44]，主要为：①无触觉感知和反馈无法获取组织的质地、弹 性、有无搏动等信息；②手术时间延长增加不良事件发生概率；③位置较固定不能根据需要移动；④费用昂贵和缺乏长期随访等多方面。五、总结近年来，随着对盆底解剖研究的深入，手术理念的更新，以及新技术、新材料的不断发展改进，盆腔脏器脱垂手术日趋多样化，没有哪一项术式能适合所有患者，需要根据患者的年龄、脱垂的严重程度、全身健康情况、对性生活的要求等进行综合考虑，选择适当的术式，以达到较好的治疗效果。参考文献[1] Maher C, Baessler K. 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1.选用原木材质柔软、吸收性强的专用手纸（特点：贵、丑） 2.排尿、便后先擦拭尿道口，从前往后，最后擦拭肛门口。顺序最关键！顺序最关键！顺序最关键！（门诊中尿路感染的美女们竟然好多都不知道！） 3.每天淋浴清水冲洗私处，清水即可！

下肢静脉曲张在早期可出现下肢酸胀、乏力，小腿肿胀，下肢皮肤出现红色或蓝色像蚯蚓般的扭曲血管或者像树瘤般的硬块结节；后期可出现皮肤色素沉着，最终形成皮肤溃疡，经久难愈，成为“老烂腿”，严重影响患者的生活质量！ 下肢静脉曲张的治疗应该采取个体化系统治疗，包括一般保守治疗、药物治疗、手术治疗。手术治疗是重要的治疗措施，但许多病人常常认为手术做过了，治疗就结束了，忽视了非常重要的保健和药物治疗，导致一部分病人出现复发。 那么，在疾病的早期或者手术治疗后，患者自己应该怎么进行自我保健，缓解症状，延缓疾病的进展，或者防止静脉曲张复发呢?主要措施包括： （1）适当运动，避免久站久坐。静坐时间超过1小时时，可起来活动，或进行踮脚尖等运动，促进下肢血液回流 （2）外出工作、活动时正确穿用血管外科医生推荐的医用弹力袜； （3）休息时抬高下肢，一定要高过心脏水平，即:要平躺后抬高下肢。建议将床半边用被褥垫高10-20cm，这样翻身也不怕了。临时性的也可用软枕垫高小腿约20cm。 （4）腿部洗浴时水不能太热，避免足浴、洗桑拿浴； （5）适当多饮水，避免血液浓缩。 （6）定期看血管外科专科门诊，在医生的建议下适当服用药物，避免乱用、滥用药物。

1、什么是内分泌治疗？内分泌治疗又叫雄激素剥夺治疗，主要是抑制雄激素的主要成分睾酮，是晚期前列腺癌的主要治疗方法之一。主要适用于：转移性前列腺癌、治愈性治疗后局部复发或远处转移的前列腺癌患者、去势抵抗性前列腺癌患者的雄激素持续抑制。2、为什么内分泌治疗能抗击前列腺癌？前列腺癌是一种激素依赖性肿瘤，降低体内雄激素水平和抑制雄激素作用可诱导癌细胞凋亡。3、内分泌治疗方法有哪些？雄激素主要来源于睾丸、少量来源于肾上腺及癌细胞。内分泌治疗的主要方法为：第一，抑制睾酮分泌，可采用药物去势（每月注射一针）或手术去势（双侧睾丸切除）；第二，作用于雄激素受体抑制雄激素作用（如比卡鲁胺）；第三，抑制雄激素合成（如阿比特龙）。4、内分泌治疗的注意事项有哪些？内分泌治疗后，90%的患者会出现性欲下降和性功能障碍，50%-80%的患者可出现潮热反应、长期使用内分泌治疗者还会出现乏力、贫血、骨质疏松等不良反应。5、内分泌治疗效果不理想该怎么办？大部分晚期前列腺癌患者体内的癌细胞是混合生长的，即一些依赖雄激素，另一些不依赖雄激素。如果不依赖雄激素的癌细胞占多数了，那么对内分泌治疗效果就不理想了。一般的转移性前列腺癌内分泌治疗有效期平均为18-24个月，当疾病发展为对雄激素不敏感时即进展为去势抵抗性前列腺癌，此时疾病进展迅速，不可掉以轻心，需立即咨询专业的医生进行及时的后续治疗。本文系章俊医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

1、PSA是什么？PSA是前列腺特异抗原的英文缩写（Prostate Specific Antigen）,是由前列腺细胞分泌生成的特殊的蛋白质，主要是通过血液化验检查的，和肝功能等血液化验不同，PSA化验不需要空腹禁食的，随时可以抽血化验，检查结果一般需要2个工作日。2、PSA的正常结果是什么？多数医疗机构在化验单上标注PSA的正常值是小于4.0ng/ml；如果 PSA在4.0 - 10.0ng/ml之间，我们需要参考游离PSA的数值，若 f/T 小于0.16，需要建议患者穿刺活检排除前列腺癌的可能；若PSA大于10.0ng/ml，通常需要建议患者穿刺活检排除前列腺癌的可能。3、为什么要检查PSA？正常前列腺和前列腺癌细胞都可以产生PSA。然而正常人中，PSA在血液中少量含有，随着年龄增大和前列腺增生会逐渐轻度升高，但是前列腺癌病人血液中PSA水平会明显升高，并且目前医学上把PSA作为肿瘤标志物之一，有一定的提示作用。因此在中老年前列腺疾病上，医生常常建议检查PSA以除外前列腺癌。4、什么时候开始检查PSA？一般建议50岁以上的男性每年检查一次PSA和直肠指诊；如果有前列腺癌的家族史的（如父亲或兄弟曾患前列腺癌），建议男性45岁以后每年检查一次PSA和直肠指诊。5、假如检查结果显示PSA升高，该怎么办？如果一名大于50岁的男性在没有任何前列腺癌相关症状的情况下，体检发现PSA升高，医生一般会建议再次抽血检查来证实。如果PSA仍高，并且要看升高的程度如何，同时需要进行尿液、直肠指诊、B超甚至前列腺磁共振（MRI）等检查，在排除感染炎症、前列腺增生的情况下，确实怀疑前列腺癌的，就需要做前列腺穿刺活检证实了。