成都市第二人民医院耳鼻咽喉科科普号

扁桃体、腺样体手术指南朝阳小五官大世界7月5日扁桃体、腺样体手术指南小编说暑期将至，扁桃体、腺样体手术病人激增，因为是儿童手术，家长们往往都会非常担心和害怕，针对家长的疑问和所关心的问题，进行以下科普答疑。 1、什么情况下需要进行扁桃体、腺样体切除手术？ 常见的手术原因为慢性扁桃体炎反复发作，发作频次＞4-5次/年，或多次并发扁桃体周围脓肿；其次为扁桃体、腺样体过度肥大，阻塞气道，导致夜间睡眠打鼾、呼吸暂停（憋气），张口呼吸，甚至出现腺样体面容；影响咽鼓管功能，造成分泌性中耳炎，影响听力，并且上述症状持续时间长，经影像学及内镜检查进行评估已确定肥大程度严重，且经药物保守治疗效果不佳。 2、什么情况下需要同时切除扁桃体和腺样体，可以留下其中之一么？ 如果同时具备上述手术指证，并且扁桃体腺样体肥大程度严重，均需要同期将扁桃体、腺样体一并切除，以免日后留下的扁桃体或者腺样体再次增生（代偿性增生）而需要二次手术。 3、手术能解决什么问题？ 切除扁桃体及腺样体后可以解除上呼吸道的阻塞，使打鼾明显缓解或消失。此外，如果是以前有反复发作扁桃体炎，手术后将不再发作，但是合并分泌性中耳炎和鼻窦炎的患者，手术只是治疗的一个重要环节，手术后还要依据医生的建议进行复查和后续治疗。 4、什么年龄段适合做腺样体和扁桃体切除术呢？ 一般来说最佳年龄在4岁以后，但若是腺样体肥大或扁桃体肥大或扁桃体炎引起明显的症状（如打呼噜、张口呼吸、中耳炎、饮食差、长期流涕等等），或影响小孩日常生活又经过药物治疗无效的话那就需要尽早进行手术干预。 5、扁桃体腺样体都是免疫器官，切除后会影响免疫力吗？ 首先不会有任何一个负责任的医生会随意的让你的孩子切除扁桃体，任何的外科手术治疗均具备明确的手术适应症。然而，扁桃体、腺样体切除后儿童的免疫功能真的是下降了吗？大量的国内外的临床基础研究表明，切除扁桃体后免疫功能在近期和远期并无显著差异，而对于长期反复发作扁桃体炎的患儿，切除后，免疫指标反而增强。这是什么原因呢？其实人体咽部有很多淋巴器官，包括扁桃体、腺样体、咽侧索、舌根扁桃体，咽部淋巴滤泡、咽鼓管扁桃体等等，他们均是人体的免疫器官，扁桃体、腺样体只是其中的两个器官，切除后，其他淋巴器官会迅速的代偿增生，弥补失去的这两个器官的作用，大量研究病例证实。许多2-4岁接收扁腺手术的小孩，术后随访也没有发觉对小孩有太大的影响。 6、扁桃体切除术后会影响孩子的发音吗？ 嗓音是由气流冲击声带震动产生的，然后经过鼻咽腔的共鸣作用，最后才是我们所听到的声音。多项研究表明，扁桃体、腺样体切除对儿童嗓音特征频率无影响，由于改变了共鸣腔的结构，使儿童语音清晰度有所升高，从而影响了嗓音质量。对于成年人扁桃体切除后，利用多维嗓音分析系统客观分析表明术后发声质量的有所改善，发声共鸣腔结构的改变使声音质量有所提高，同时鼻音也减少。所以总的来说扁桃体切除术后只会改善声音质量，唱歌更好听。 7、手术风险大吗？全麻会影响孩子的智力吗？ 对于腺样体手术和扁桃体手术本身来说，最大的危险是出血，发生率极低，小于1%，手术并发症的发生率主要跟操作者的手术技巧有关。其实小孩越小手术并发症反而越低，手术后恢复也越快，年龄越大术后反应也越重，恢复也越慢些。 麻醉药物对孩子的影响只局限在麻醉期间和麻醉结束后的24小时之内，此后不再对身体有任何影响，更不会对智力有什么影响。 8、扁桃体是用激光做的吗？ 激光是无法切除扁桃体和腺样体的，所以千万别相信外面医院的广告宣传。低温等离子消融是目前最先进的扁桃体腺样体切除方法，这种手术方法术中几乎不出血，由于是在低温下操作，对人体的损伤极小，术后反应轻，痛苦小。 9、手术时间有多长？ 单纯的腺样体手术时间大约在10分钟左右（指开始切除到止血完成），如果合并扁桃体切除术，时间大约延长一倍左右（共20-40分钟）。但是由于还有手术前的准备，麻醉和手术后的麻醉复苏时间，孩子在手术室里的时间要远远超过这些（共约60-90分钟不等）。对于父母来说，感觉上可能会比一年还长。 10、术后孩子会很痛苦吗？ 单纯的腺样体手术痛苦不大，一般孩子在手术当天下午就可以自由活动，当晚可以吃半固体食物，第二天可以吃普通食物。大部分的孩子在手术第二天就看不出刚做过手术了。一般不需要术后镇痛。如果合并扁桃体切除术，痛苦会大一些。但是近来我们使用了术后镇痛技术，在手术结束的时候，麻醉师会为您的孩子接上镇痛泵，镇痛泵持续定量地通过静脉想孩子的身体里释放少量的止痛药以减轻痛苦。 11、手术以后要吃什么？ 单纯的腺样体手术，当晚可以吃半流质食物，第二天可以吃普通食物。如果合并扁桃体切除术，手术当天晚上可以吃半流质食物，一般要吃一周左右，3周后基本可以恢复正常饮食。如果是等离子手术，一般建议吃两周。要鼓励孩子尽早进食，以便多运动咽部肌肉，可以使疼痛早日消失，并减少日后咽部异物感的可能性。一般不需要，也不可以吃所谓大补的食物，会增加出血的 12、为什么术后10几天内口内鼻内非常臭？ 术后12小时后扁桃体窝内及腺样体术区即可形成白色伪膜，在伪膜完全脱落前（约术后10-15天），口腔内的伪膜坏死脱落过程中会产生异味，因此术后需加强漱口，促进伪膜愈合脱落。 13、住院时间要多久? 在腺样体和扁桃体术后1-2天内要注意术后出血的问题，所以术后必须住院观察几天，一般术中彻底止血后这种情况是很少发生的。另外，对于扁桃体切除的患者术后1-2周需注意饮食问题，一般选择清淡、少刺激和软质的食物，以免扁桃体窝的创面在白膜脱落时因刺激和磨擦而出现迟发性出血。 14、出院后还要休息多久？ 一般都可以正常上学，对于同时施行扁桃体切除术的患儿，如果学校中午无法提供软质食物，可以考虑在家多休息一段时间，直到能够进食固体食物为止。此外术后应避免进行较为剧烈的体育活动。 15、术后小孩张口呼吸就一定能矫正吗？ 首先回答这个不一定哦。 在切除腺样体和扁桃体后，张口呼吸持续不长的患儿多能自行恢复鼻呼吸模式，但张口呼吸持续时日较长的患儿，由于其颞下颌关节的肌群已适应这种病理状态，既使呼吸道已通畅，患者依然会张着嘴呼吸，因为张口呼吸已成习惯，需要口腔正畸科医生进行干预来恢复正常的鼻呼吸模式。患者可以通过：闭口呼吸训练、唇肌功能训练、睡眠1/2口罩或颏兜、口腔前庭盾等方法获得纠正。

鼓膜是分割外耳和中耳的一个屏障性结构，如果鼓膜发生病变，出现穿孔，中耳也会发生病变，如感染形成中耳炎，患者会出现耳流脓，听力下降。如果鼓膜穿孔一直不好，也会导致中耳腔的反复感染，耳朵一进水，就容易发生感染，导致耳朵流水。所以如果鼓膜穿孔的患者，建议耳朵不要进水，感冒时最好不要拧鼻涕。 发生感冒穿孔的情况有哪些呢？感冒后引起的中耳炎，中耳腔的病变，胆脂瘤。耳部外伤后导致的鼓膜穿孔等是常见的原因。 一般半年以上，鼓膜穿孔没有自然修复的病人，可考虑行鼓膜修补。

有些耳鼻咽喉科病人，以声嘶症状到医院就诊，结果行纤维喉镜检查是声带息肉，需要行声带息肉切除术。那声带息肉术前术后我们该注意些什么呢？ 术前，这个手术是全麻手术，术前一周忌烟酒，不要感冒，不要吃辛辣饮食。手术前一天晚上十点就要禁食禁饮了哈！ 全麻术后六小时不要进食，以免误呛，造成肺炎。术后六小时可以进食流质饮食，术后第一天可进食软食，术后一周即可正常饮食了。 全麻术后禁声两天，即可正常说话。但不要说话太多，以免声带肿胀恢复太慢。一周后声带肿胀消失，声音恢复正常。术后两天，如果有咽部疼痛，咽部异物感，在术后一周，一般都可以恢复的。 如果一周后声音不能恢复，最好用点激素类的药物，减轻声带水肿的。 术后一月，到医院复查声带恢复情况。做了声带手术的病人，术后一定要注意改变用嗓习惯，以免声带息肉复发。 以上我对声带息肉的小小总结，希望有所帮助，如果还有什么问题，请你@我哈。 本文系卢开富医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

在门诊中，经常会遇到这样的病人。怎么回事呢？ 其实耳鸣只是一种症状，它提示听神经这条通路出了问题。但原因有哪些呢？简单的说说，希望对大家有所帮助。 首先是常见的原因中耳炎，这样的病人常常有感冒病史的。 其次是，特发性耳聋，这样的患者不明原因出现耳鸣，严重的病人会出现听力下降，头晕。这样的症状有可能是劳累，未休息好导致血管痉挛，导致的神经功能障碍。 再次就是，听神经病变，听神经瘤。这样的病人表现为单侧听力下降，耳鸣。需要做一个头颅磁共振检查，了解有无听神经病变。 所以遇到耳鸣，短期不能缓解，最好还是进一步检查看一下。

哎呀！我拧鼻子时 ，怎么会有血，怎么回事？大部分人都不会在意的，因为很多时候，过两天就好了。但有些时候，一定要注意，鼻出血时，一定要到医院就诊。 1.鼻出血量大，不能自止，需要去医院看看。因为这时可能是血管破裂引起的。 2.既有鼻出血又有鼻子阻塞时，可能是鼻腔长东西了，比如鼻息肉，鼻腔乳头状瘤，出血坏死性息肉。 3.鼻出血鼻堵还有鼻腔臭味时，一定要注意，鼻腔肿瘤的可能。比如淋巴瘤，真菌性鼻窦炎。 4.偶有回吸鼻涕中口腔吐出有暗红色血丝，要警惕鼻咽部病变可能，需要到医院行鼻咽镜检查，排除鼻咽部病变可能。特别是伴有头痛，耳鸣，看东西成双影的，可能需要行鼻咽部CT检查，了解鼻咽部情况。 每当遇到鼻腔干燥引起鼻出血时，可以用鱼肝油润滑一下鼻腔，或者是用鼻腔喷雾剂湿润一下鼻腔。同时，不能用力拧鼻子，挖鼻孔。当然，你觉得鼻出血一直不好的话，最好到专科看看你已经受伤的鼻子。 本文系医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

梅尼埃病诊断和治疗指南（2017） 前言 梅尼埃病是常见的耳源性眩晕疾病，为规范和提高我国梅尼埃病的临床诊疗工作，1996年中华耳鼻咽喉科杂志编辑委员会和中华医学会耳鼻咽喉科学分会联合制定了我国第一个《梅尼埃病诊断依据和疗效分级》标准，并于2006年修订为《梅尼埃病的诊断依据和疗效评估(2006年，贵阳)》。随着前庭功能检查技术的进步和眩晕医学的蓬勃发展，原有标准已无法满足临床诊疗和研究的需要。同时国际上也多次制定或修订关于梅尼埃病的诊疗指南或标准。为此，中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会和中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会组织国内专家多次研讨，在参考借鉴国外最新指南的同时，结合自身的临床实践经验和中国国情，出台了新版《梅尼埃病诊断和治疗指南(2017)》。本指南的制定基于循证医学证据，是在对梅尼埃病临床研究结果进行谨慎、认真地分析与评估后，所做出的最佳临床决策。 临床定义 梅尼埃病是一种原因不明的、以膜迷路积水为主要病理特征的内耳病，临床表现为发作性眩晕、波动性听力下降、耳鸣和(或)耳闷胀感。 流行病学 文献报道的梅尼埃病发病及患病率差异较大，发病率(10-157)/10万，患病率(16-513)/10万。女性多于男性(约1.3:1)，40-60岁高发。儿童梅尼埃病患者约占3％。部分梅尼埃病患者存在家族聚集倾向。文献报道双侧梅尼埃病所占比例为2％-78％。 病因、发病机制及诱因 梅尼埃病病因不明，可能与内淋巴产生和吸收失衡有关。目前公认的发病机制主要有内淋巴管机械阻塞与内淋巴吸收障碍学说、免疫反应学说、内耳缺血学说等。通常认为梅尼埃病的发病有多种因素参与，其诱因包括劳累、精神紧张及情绪波动、睡眠障碍、不良生活事件、天气或季节变化等。 临床表现 梅尼埃病是发作性眩晕疾病，分为发作期和间歇期。 一、眩晕 发作性眩晕多持续20min至12h，常伴有恶心、呕吐等自主神经功能紊乱和走路不稳等平衡功能障碍，无意识丧失；间歇期无眩晕发作，但可伴有平衡功能障碍。双侧梅尼埃病患者可表现为头晕、不稳感、摇晃感或振动幻视。 二、听力下降 一般为波动性感音神经性听力下降，早期多以低中频为主，间歇期听力可恢复正常。随着病情进展，听力损失逐渐加重，间歇期听力无法恢复至正常或发病前水平。多数患者可出现听觉重振现象。 三、耳鸣及耳闷胀感 发作期常伴有耳鸣和(或)耳闷胀感。疾病早期间歇期可无耳鸣和(或)耳闷胀感，随着病情发展，耳鸣和(或)耳闷胀感可持续存在。 诊断 分为临床诊断和疑似诊断。 一、临床诊断 (一)诊断标准 1. 2次或2次以上眩晕发作，每次持续20min至12h。 2. 病程中至少有一次听力学检查证实患耳有低到中频的感音神经性听力下降。 3. 患耳有波动性听力下降、耳鸣和(或)耳闷胀感。 4. 排除其他疾病引起的眩晕，如前庭性偏头痛、突发性聋、良性阵发性位置性眩晕、迷路炎、前庭神经炎、前庭阵发症、药物中毒性眩晕、后循环缺血、颅内占位性病变等；此外，还需要排除继发性膜迷路积水。 (二)临床分期 根据患者最近6个月内间歇期听力最差时0.5、1.0及2.0kHz纯音的平均听阈进行分期。梅尼埃病的临床分期与治疗方法的选择及预后判断有关。双侧梅尼埃病，需分别确定两侧的临床分期。 一期：平均听阈≤25dBHL； 二期：平均听阈为26-40dBHL； 三期：平均听阈为41-70dBHL； 四期：平均听阈>70dBHL。 注 (1)梅尼埃病的诊断和鉴别诊断必须依据完整详实的病史调查和必要的听-平衡功能检查、影像学检查等；(2)如梅尼埃病患者合并其他不同类型的眩晕疾病，则需分别做出多个眩晕疾病的诊断；(3)部分患者的耳蜗症状和前庭症状不是同时出现，中间有可能间隔数月至数年。 二、疑似诊断 诊断标准如下。 1. 2次或2次以上眩晕发作，每次持续20min至24h。 2. 患耳有波动性听力下降、耳鸣和(或)耳闷胀感。 3. 排除其他疾病引起的眩晕，如前庭性偏头痛、突发性聋、良性阵发性位置性眩晕、迷路炎、前庭神经炎、前庭阵发症、药物中毒性眩晕、后循环缺血、颅内占位性病变等；此外，还需要排除继发性膜迷路积水。 检查 一、基本检查 包括耳镜检查、纯音测听和声导抗检查。 二、根据情况可以选择的检查项目 1. 听力学检查：包括脱水剂试验、耳蜗电图、耳声发射(OAE)、听性脑干反应(ABR)等。 2. 前庭功能检查：包括自发性眼震、凝视眼震、视动、平稳跟踪、扫视、位置试验、冷热试验、旋转试验、摇头试验、头脉冲试验、前庭白旋转试验、前庭诱发肌源性电位(VEMP)、主观垂直视觉/主观水平视觉等。 3. 平衡功能检查：静态或动态姿势描记、平衡感觉整合能力测试以及步态评价等。 4. 耳鸣检查：耳鸣声调及强度匹配检查。 5. 影像学检查：首选含内听道-桥小脑角的颅脑MRI，有条件者可行钆造影内耳膜迷路MRI成像。 6. 病因学检查：包括免疫学检查、变应原检查、遗传学检查、内分泌功能检查等。 治疗 治疗目的：减少或控制眩晕发作，保存听力，减轻耳鸣及耳闷胀感。 一、发作期的治疗 治疗原则：控制眩晕、对症治疗。 (一)前庭抑制剂 包括抗组胺类、苯二氮卓类、抗胆碱能类以及抗多巴胺类药物，可有效控制眩晕急性发作，原则上使用不超过72h。临床常用药物包括异丙嗪、苯海拉明、安定、氯苯甲嗪、普鲁氯嗪、氟哌利多等。 (二)糖皮质激素 如果急性期眩晕症状严重或听力下降明显，可酌情口服或静脉给予糖皮质激素。 (三)支持治疗 如恶心、呕吐症状严重，可加用补液支持治疗。 注 对诊断明确的患者，按上述方案治疗的同时可加用甘露醇、碳酸氢钠等脱水剂。 二、间歇期的治疗 治疗原则：减少、控制或预防眩晕发作，同时最大限度地保护患者现存的内耳功能。 (一)患者教育 向患者解释梅尼埃病相关知识，使其了解疾病的自然病程规律、可能的诱发因素、治疗方法及预后。做好心理咨询和辅导工作，消除患者恐惧心理。 (二)调整生活方式 规律作息，避免不良情绪、压力等诱发因素。建议患者减少盐分摄入，避免咖啡因制品、烟草和酒精类制品的摄入。 (三)倍他司汀 可以改善内耳血供、平衡双侧前庭神经核放电率以及通过与中枢组胺受体的结合，达到控制眩晕发作的目的。 (四)利尿剂 有减轻内淋巴积水的作用，可以控制眩晕的发作。临床常用药物包括双氢克尿噻、氨苯蝶啶等，用药期间需定期监测血钾浓度。 (五)鼓室注射糖皮质激素 可控制患者眩晕发作，治疗机制可能与其改善内淋巴积水状态、调节免疫功能等有关。该方法对患者耳蜗及前庭功能无损伤，初始注射效果不佳者可重复鼓室给药，以提高眩晕控制率。 (六)鼓室低压脉冲治疗 可减少眩晕发作频率，对听力无明显影响。其治疗机制不清，可能与压力促进内淋巴吸收有关。通常先行鼓膜置通气管，治疗次数根据症状的发作频率和严重程度而定。 (七)鼓室注射庆大霉素 可有效控制大部分患者的眩晕症状(80％-90％)，注射耳听力损失的发生率约为10％-30％，其机制与单侧化学迷路切除有关。对于单侧发病、年龄小于65岁、眩晕发作频繁、剧烈，保守治疗无效的三期及以上梅尼埃病患者，可考虑鼓室注射庆大霉素(建议采用低浓度、长间隔的方式)，治疗前应充分告知患者发生听力损失的风险。 (八)手术治疗 包括内淋巴囊手术、三个半规管阻塞术、前庭神经切断术、迷路切除术等。适应证为眩晕发作频繁、剧烈，6个月非手术治疗无效的患者。 1. 内淋巴囊手术：包括内淋巴囊减压术和内淋巴囊引流术，手术旨在减轻内淋巴压力，对听力和前庭功能多无损伤。适应证：三期及部分眩晕症状严重、有强烈手术意愿的二期梅尼埃病患者。鉴于晚期梅尼埃病患者常发生内淋巴囊萎缩和内淋巴管闭塞，因此四期梅尼埃病患者不建议行内淋巴囊手术。 2. 三个半规管阻塞术：可有效控制梅尼埃病的眩晕发作，机制尚未明确，部分患者的听力和前庭功能可能会受到损伤。适应证：原则上适用于四期梅尼埃病患者；对于部分三期患者、内淋巴囊手术无效、言语识别率小于50％且强烈要求手术者也可以行该手术治疗。 3. 前庭神经切断术：旨在去除前庭神经传入，手术完全破坏前庭功能，对听力可能会产生影响。适应证：前期治疗(包括非手术及手术)无效的四期梅尼埃病患者。 4. 迷路切除术：旨在破坏前庭终器，手术完全破坏听力及前庭功能。适应证：无实用听力、多种治疗方法(包括非手术及手术)无效的四期梅尼埃病患者。 三、前庭和听力康复治疗 治疗梅尼埃病，在控制眩晕的基础上，应尽可能地保留耳蜗及前庭功能，提高患者生活质量。 前庭康复训练：是一种物理治疗方法，适应证为稳定、无波动性前庭功能损伤的梅尼埃病患者，可缓解头晕，改善平衡功能，提高生活质量。前庭康复训练的方法包括一般性前庭康复治疗(如Cawthorne-Cooksey练习)、个体化前庭康复治疗以及基于虚拟现实的平衡康复训练等。 听力康复：对于病情稳定的三期及四期梅尼埃病患者，可根据听力损失情况酌情考虑验配助听器或植入人工耳蜗。 四、治疗方案的选择 基于梅尼埃病的病程、各种治疗对眩晕的控制率以及对听力的影响等因素，本指南对梅尼埃病治疗方案进行了总结(表1)，在进行对内耳功能有潜在损伤的治疗前，需根据患者意愿综合考虑并充分告知。 疗效评定 一、眩晕疗效评定 1. 梅尼埃病眩晕发作次数(需排除非梅尼埃病眩晕发作)：采用治疗后18-24个月期间眩晕发作次数与治疗之前6个月眩晕发作次数进行比较，按分值计。得分=(结束治疗后18-24个月期间发作次数/开始治疗之前6个月发作次数)×100。 根据得分值将眩晕控制程度分为5级：A级，0分(完全控制)；B级，1-40分(基本控制)；C级，41-80分(部分控制)；D级，81-120分(未控制)；E级，>120分(加重)。 2. 眩晕发作的严重程度及对日常生活的影响：从轻到重，划分为5级：0分，活动不受眩晕影响；1分，轻度受影响，可进行大部分活动；2分，中度受影响，活动需付出巨大努力；3分，日常活动受限，无法工作，必须在家中休息；4分，活动严重受限，整日卧床或无法进行绝大多数活动。 3. 生活质量评价：可采用头晕残障问卷(dizziness handicap inventory，DHI)等量表进行评价。 二、听力疗效评定 以治疗前6个月最差一次纯音测听0.5、1.0、2.0kHz的平均听阈减去治疗后18-24个月期间最差一次的相应频率平均听阈进行评定。A级：改善>30dB或各频率听阈

2017-10-20 针灸二科 导读 良性阵发性位置性眩晕（BPPV），俗称“耳石症”，是最常见的外周性前庭疾病。中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会和中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会组织国内专家多次研讨，在参考借鉴国外最新指南的同时，结合自身的临床经验和中国国情，制定出台了《良性阵发性位置性眩晕的诊断和治疗指南（2017）》。 诊断 诊断标准 1．相对于重力方向改变头位后出现反复发作的、短暂的眩晕或头晕（通常持续不超过1 min）。 2．位置试验中出现眩晕及特征性位置性眼震。 3．排除其他疾病，如前庭性偏头痛、前庭阵发症、中枢性位置性眩晕、梅尼埃病、前庭神经炎、迷路炎、上半规管裂综合征、后循环缺血、体位性低血压、心理精神源性眩晕等。 眼震特征 （一）概述 1．潜伏期：管结石症中，眼震常发生于激发头位后数秒至数十秒，而嵴帽结石症常无潜伏期。 2．时程：管结石症眼震短于1 min，而嵴帽结石症长于1 min。 3．强度：管结石症呈渐强-渐弱改变，而嵴帽结石症可持续不衰减。 4．疲劳性：多见于后半规管BPPV。 （二）各类BPPV位置试验的眼震特点 1．后半规管BPPV：在Dix-Hallpike试验或侧卧试验（side-lying test）中患耳向地时出现带扭转成分的垂直上跳性眼震（垂直成分向上，扭转成分向下位耳），由激发头位回复至坐位时眼震方向逆转。 2．外半规管BPPV： （1）眼震分型：①水平向地性：若双侧滚转试验均可诱发水平向地性眼震（可略带扭转成分），持续时间

01 前庭周围性病变 良性发作性位置性眩晕（BPPV）：BPPV表现为短暂的视物旋转或不稳感，多发生在患者起卧床及翻身的过程中，有时出现在抬头和低头时；位置诱发试验可在70%以上的患者中发现与症状同步发生的眼球震颤，眼震的方向与受累半规管相对应的眼外肌的作用方向相一致。Dix-Hallpike试验用于诊断垂直半规管耳石症，Roll试验用于诊断水平半规管耳石症。不典型BPPV需要与前庭性偏头痛及中枢性位置性眩晕等相鉴别。 后半规管BPPV的治疗常用Epley法和Semont法，水平半规管BPPV则常用Barbecue法和Gufoni法。不能配合的患者，可尝试Brandt-Daroff训练。频繁复发以及复位后存在残余症状的患者，可尝试药物辅助治疗。极少数难治性BPPV，可以考虑手术。 需要强调的是，既要防止漏诊又要警惕BPPV诊断的泛化，手法复位是治疗的根本。 前庭神经炎（VN）：VN常急性或亚急性起病，剧烈的眩晕常持续1~3 d、部分可达1周余；眩晕消失后，多数患者尚有行走不稳感，持续数天到数周；一般无听力障碍。VN多累及前庭上神经，体检见眼震为水平略带旋转并朝向健侧，甩头试验患侧阳性，闭目难立征及加强试验多向患侧倾倒，冷热试验、视频头脉冲试验（vHIT）及眼性前庭诱发肌源性电位（oVEMP）显示患侧前庭功能显著减退。VN需要与少数孤立性中枢性眩晕相鉴别。 应尽早使用糖皮质激素，尽早进行适当的活动。多数患者数周后可恢复正常，冷热试验等异常可持续较长时间；本病的复发率极低。部分VN未及时治疗或因单侧前庭功能严重损害，姿势性不稳可迁延不愈，应注意与其他病因导致的慢性头晕相鉴别。 除典型的临床表现外，冷热试验具有较大的诊断价值，vHIT和前庭诱发肌源性电位有一定的价值，可酌情选择；眩晕恶心等症状控制后，应及时停用前庭抑制剂。 梅尼埃病： 确定的梅尼埃病诊断标准为： （1）自发性眩晕发作至少2次，持续20 min至12 h； （2）至少1次纯音测听为低到中频感音性聋； （3）患侧耳聋、耳鸣或耳胀满感呈波动性； （4）排除其他疾病引起的眩晕。 可能的梅尼埃病诊断标准为： （1）眩晕或发作性平衡障碍或空间定位障碍至少2次，持续20 min至24 h； （2）患侧耳聋、耳鸣或耳胀满感呈波动性； （3）排除其他疾病引起的前庭功能障碍。 纯音测听是诊断梅尼埃病的重要工具，冷热试验在梅尼埃病的诊断中价值有限。少数梅尼埃病合并偏头痛样发作，而少数前庭性偏头痛可能出现耳蜗症状，应相互鉴别。少数梅尼埃病因单侧前庭功能严重损害、不稳感可迁延不愈而貌似其他病因造成的慢性头晕，应注意鉴别。 眩晕发作期可使用前庭抑制剂；预防眩晕复发应采取阶梯性疗法，包括限制食盐的摄入，忌烟酒、咖啡等刺激性食物，口服倍他司汀或利尿剂等，保守治疗无效时可考虑有创性治疗。 突发性感音性聋（SSHL）伴眩晕： SSHL的诊断标准为： （1）突发的感音性耳聋于72 h内达到高峰； （2）与病前或对侧比较，听力图中至少2个连续频段的听力下降≥20 dB。 极少数耳蜗出血、桥小脑角肿瘤以及桥臂脑梗死的表现与SSHL类似，有条件者应尽可能进行MRI检查，必要时应将患者转诊至专科。SSHL的治疗主要是及早应用糖皮质激素，推荐血液稀释和改善微循环等措施，高压氧可以试用。 需要强调的是，伴有眩晕的SSHL应与孤立性中枢性眩晕相鉴别。部分SSHL伴眩晕，因前庭功能严重损害，姿势性不稳可迁延不愈，应注意与其他病因导致的慢性头晕相鉴别。 前庭阵发症（VP）： 确诊VP的标准为： （1）至少10次眩晕发作； （2）多数眩晕发作，每次持续时间不超过1 min； （3）对于患者个体而言，眩晕发作具有刻板性； （4）卡马西平或奥卡西平试验性治疗有效； （5）难以归咎为其他疾病。 尽管95%~100%的患者存在血管袢压迫前庭蜗神经，但MRI发现约1/4的正常人群也存在血管袢与前庭蜗神经的紧密接触，故影像学的结果必须结合临床。不典型VP需要与BPPV、直立性低血压性头晕、惊恐发作和少数症状持续短暂的前庭性偏头痛相鉴别。 VP的诊断应结合病史、试验性治疗和辅助检查等综合判断，防止漏诊以及诊断的泛化。 双侧前庭病（BVP）：BVP一般隐袭起病，缓慢进展，表现为行走不稳且夜间为著，近半数患者出现振动幻觉；约1/3的患者早期表现为发作性眩晕，数年后出现行走不稳；约1/4的患者合并不同程度的听力障碍。 主要的治疗措施是前庭康复训练，继发性BVP还应针对原发病治疗。 较少见的前庭周围性病变见下表。 02 前庭中枢性病变 脑干和小脑病变：眩晕持续数分钟到数小时者多见于TIA和部分多发性硬化，持续数小时到数天者多见于脑梗死、脑出血、多发性硬化或感染性疾病，持续数周以上者多见于肿瘤或变性病。 绝大多数的脑干和（或）小脑病变同时伴随中枢神经系统损害的其他表现，如偏瘫、偏身感觉障碍、构音障碍、锥体束征或共济失调等经典表现，常同时可见垂直性眼震、凝视性眼震、单纯旋转性眼震或分离性眼震等，平滑跟踪试验阳性而甩头试验阴性，有时可见中枢性位置性眼震、摇头试验的错位性眼震。神经影像等检查常能帮助确定病变的性质。 孤立性中枢性眩晕（isolated central vertigo）的发病率很低，一般见于病灶较小的脑梗死，多累及小脑小结或延髓外侧，少见于小脑绒球、内侧纵束、前庭神经核或丘脑和皮质病变。对于突发的孤立性眩晕，须进行包括甩头-眼震-偏斜视（HINTS）在内的全面的床边体检；少数急性期的后循环梗死，MRI DWI可呈阴性，应及时随访复查。 前庭性偏头痛（VM）： VM的确诊标准： （1）至少发作5次中到重度的眩晕/头晕，每次持续5 min至72 h； （2）现病史或既往史中存在符合国际头痛疾病分类（ICHD）标准的偏头痛； （3）至少50%的眩晕/头晕发作合并下列症状中的一项：①头痛：至少符合2项，即位于头部一侧或呈搏动性或疼痛达到中到重度或活动后加重头痛；②畏光且惧声；③视觉先兆； （4）临床表现不能用其他疾病解释。除了（1）之外，若患者只存在（2）或（3），则应诊断可能的VM。 部分VM出现梅尼埃病样或BPPV样的表现，应注意鉴别；VM合并焦虑抑郁的比例较高，应与精神心理性头晕相鉴别。VM的治疗应参照偏头痛的治疗方案。 需要强调的是，既需防止漏诊又需警惕VM诊断的泛化；注意与梅尼埃病等共患病的鉴别。 03 精神心理性头晕 目前对精神心理性头晕的诊断尚无统一意见，大致可概括为3个方面： （1）患者没有器质性病理损害或损害轻微难以解释其前庭症状（巴拉尼协会的定义）； （2）患者存在器质性病理损害但因为合并的精神心理障碍而明显加重或导致前庭症状的迁延； （3）患者并无器质性病理损害但因精神心理障碍而表现为非特征性的头昏闷。既往相关的诊断概念包括姿势性恐惧性眩晕（PPV）和慢性主观性头晕（CSD）等。 2015年国际前庭疾病分类将PPV和CSD合并修改为持续性姿势性感知性头晕（PPPD），作为行为性前庭疾病纳入最新的国际疾病分类草案中。 其诊断标准为： （1）头晕和（或）姿势性不稳感持续3个月以上，发作超过15 d/月； （2）症状可为自发性，但常在直立位或置身于复杂的视觉环境中加重； （3）多在前庭病变或平衡障碍事件后急性或亚急性发病，缓慢起病者少见。 PPPD需要前庭康复训练、心理治疗及必要的药物治疗。 部分惊恐发作的患者，有时过于强调姿势性不稳或眩晕而回避其他相关症状，应注意与器质性前庭疾病相鉴别。多数头昏与运动或姿势改变无关联性，患者从无前庭病变史，一般见于焦虑抑郁等精神心理异常；少数头昏仅由姿势或头位改变等活动所诱发，或继发于眩晕或姿势性不稳的发作之后，可见于器质性前庭疾病。 器质性前庭病变中大约40%~60%的患者合并焦虑抑郁等精神心理异常，而精神心理障碍中约有30%的患者出现类似前庭症状的发作。诊断精神心理性头晕时，应首先排除器质性前庭病变并注意鉴别焦虑抑郁等共患的精神心理障碍。 04 全身疾病相关性头晕 部分贫血、低血糖、甲状腺功能低下或亢进、严重的心肌梗死或心律失常、心力衰竭、体液电解质或酸碱度紊乱、眼肌麻痹和屈光不正等疾患可能导致头晕，应重视全身相关疾病的病史采集、全面的体格检查和必要的辅助检查。 一些特殊疾病需注意鉴别： 直立性低血压：患者在直立位时收缩压和（或）舒张压下降超过20 mmHg和（或）10 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），临床表现为将要摔倒的不稳感，可能伴随黑矇或视物模糊、恶心出汗等，但患者的意识并未丧失，症状多持续数秒到数十秒，极少超过数分钟，有时也称为晕厥前。病因多为降压药过量、血容量不足或自主神经功能障碍，也可为心脏器质性疾患，可由空腹或饱食后的运动所诱发。患者出现上述表现或疑诊本病时，应行三位血压监测、直立倾斜试验及必要的心脏检查。 应对因治疗，如应纠正降压药的过量或血容量不足，自主神经功能障碍者应予病因治疗，必要时可使用糖皮质激素或盐酸米多君等；避免诱因，如空腹或饱食后的过量运动；心脏疾患应转诊至专科。 药源性眩晕（DIV）：一些药物可能会导致眩晕或头晕，主要见于部分抗癫痫药、降压药、抗精神病性药物、前庭抑制剂、氨基糖甙类抗生素以及部分抗肿瘤药物等。DIV发生的机制多与前庭系统受损或体位性低血压相关。多数DIV在用药后不久发生，症状的出现与药物的使用常呈锁时关系，如降压药物、抗精神病类药物、前庭抑制剂或卡马西平、左旋多巴等；部分DIV发生在突然停药后，如帕罗西汀和舍曲林等；少数DIV发生在长期用药后，如苯妥英钠和氨基糖甙类等。多数DIV在停药后症状可逐渐缓解。 视性眩晕（visual vertigo）：临床表现为：（1）常有前庭病变史；（2）症状发生于非特定的活动着的视觉场景中，如患者处于车流或涌动的人群中或电影屏幕前。发病机制推测为视觉信息与前庭信号在中枢整合过程中发生冲突。视性眩晕可合并PPPD。应予病因治疗、视觉脱敏及适当的心理干预。 晕动病（motion sickness）：指乘车船等交通工具时出现的恶心呕吐、出冷汗、脸色苍白、困乏、头痛、气味敏感、无食欲以及血压不稳等一系列自主神经功能紊乱的表现。发病机制不明，一般认为与视觉、前庭觉和本体觉在中枢的整合冲突有关。儿童、女性和偏头痛患者更易罹患本病。 控制晕动病发作的药物多为前庭抑制剂。患者乘车船时，应靠窗而坐，避免环顾周围环境，脱敏性适应包括渐进性暴露于诱发环境及渐进性的驾车训练等。 05 病因不明的头晕 限于认识的局限性，目前仍有部分头晕患者的病因不明。对于此类患者，经过仔细的问诊、认真的体检以及必要的辅助检查之后，应该密切随访。而部分所谓病因不明的慢性头晕，本质实为发作性或急性单侧前庭病变后，未及时或正确诊疗而导致症状的迁延不愈，应注意鉴别。 06 病因诊断中值得商榷的问题 椎-基底动脉供血不足（VBI）：VBI曾被广泛地用于眩晕/头晕的诊断，尽管近年来VBI的诊断已鲜有见到，却出现了以后循环缺血（PCI）代之的错误倾向。事实上PCI仅指后循环的脑梗死或TIA。尽管一些回顾性统计分析发现眩晕发作后患者后循环梗死的风险增高，但眩晕的常见病因却并非VBI或被曲解的PCI。因此对于病因不明确的眩晕/头晕患者，应该加强病因诊断或随访，而不该随意诊断为VBI或PCI。 颈性头晕（cervicogenic dizziness）：推测有3种病理机制参与了颈性头晕的发生，包括旋转性椎动脉闭塞（RVAO）、颈部交感神经损伤以及颈部本体觉损伤。RVAO是指当头颈部转向一侧时，椎动脉受到牵拉或被压迫，在侧支循环缺乏的情况下，导致一过性后循环血流的下降，其本质为PCI，目前全世界范围内的报道仅150余例。颈部交感神经损伤的假设，已基本被否定。颈部本体觉异常，多与挥鞭样损伤相关，相对较为肯定。多数国内外的专家对颈性头晕的概念和机制仍持谨慎的态度，需进一步的研究。 良性复发性眩晕（BRV）：BRV的概念由Slater在1979年提出，曾一度被认为与偏头痛性眩晕（MV）的关系密切。但近年的研究发现，BRV仅有少数发展为MV或梅尼埃病，绝大部分依然保持其初始表现，因此应加强BRV的随访。 07 防治原则 对症治疗：眩晕急性发作持续时间较长且伴有恶心呕吐等表现者，应予前庭抑制剂，常用药物包括抗组胺剂、抗胆碱能剂和苯二氮?类等。急性期的症状控制后应及时停药，否则会抑制中枢代偿机制的建立。 病因治疗及预防措施：BPPV应重视手法复位，VN或SSHL需激素治疗，脑梗死应溶栓或抗栓治疗，其他的器质性病变则应根据病情给予相应的治疗。 PPPD需要康复训练、药物治疗及心理干预。禁烟酒和倍他司汀或激素可能减少梅尼埃病的发作，对于频发的VM，可服用β-受体阻滞剂、钙离子拮抗剂或丙戊酸等进行预防。有报道，尼麦角林能改善循环而减少眩晕发作。 康复训练：VN急性期后，需要鼓励患者尽早活动，促进中枢代偿。对于各种原因造成的前庭功能低下的慢性眩晕/头晕患者，前庭康复训练均可能使其受益。

目前来说眩晕的患者在临床工作和日常生活都是可以遇到很多的，大部分患者就诊于神经内科、部分患者就诊于康复科或者骨科，因为对于大部分非医学专业人士，一接触到眩晕往往想到的是头颅或者颈椎方面的问题，但是实际上颈椎导致眩晕非常罕见的，其概率可能跟你中五百万差不多的，头颅方面确实可能会导致眩晕。但是临床上有大部分患者是因为耳朵原因导致的，比如耳石症、前庭病变、突发性耳聋、梅尼埃病，其中耳石症发病率更高。对于耳石症主要的表现是与体位变化相关的眩晕，眩晕持续时间短暂，体位变化可以诱发，但是体位固定后眩晕很快消失，我科接诊多例患者，目前采用手法复位，治疗效果佳，很多可以达到立即治愈恢复正常。本文系李睿医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

很多鼻部疾病患者会发现医生们经常建议大家冲洗鼻腔。无论您是过敏性鼻炎、急性鼻炎、慢性鼻炎、鼻子做手术前后都会有这项建议。您知道这是为什么吗？ 鼻腔作为我们呼吸道的门户，不仅仅是通气、闻味儿，还对吸入的空气加温、加湿、过滤。它的黏液层是第一道防线，外来的细菌、真菌、过敏原可被黏液层俘获。纤毛的摆动朝向鼻咽部摆动使异物在鼻咽部被吞咽或吐出。因此纤毛的功能状态与鼻腔的功能状态息息相关 鼻腔冲洗是一种安全的治疗方法，因为它可以提高黏膜纤毛功能，低黏膜水肿，减少炎性因子，并能起到机械的清除作用。因此鼻腔冲洗已被广泛应用于鼻腔及鼻窦的各种疾病的治疗中，包括急性和慢性鼻．鼻窦炎、变应性和非变应性鼻炎、非特定的鼻腔症状(如鼻涕后流)、鼻内镜术后、鼻腔放疗后等情况，同时还可应用于普通感冒。 它不仅仅是一种辅助治疗手段，而是治疗过程中的重要组成部分，对于变应性鼻炎，盐水鼻腔冲洗能够明显改善患者症状，减少口服抗组胺药的使用。对于鼻腔、鼻窦等术后应用鼻腔冲洗可以明显减轻患者黏膜水肿、痂皮形成等不良反应。鼻腔冲洗和局部糖皮质激素喷鼻能够巩固鼻内镜手术的疗效，减少复发几率。那些因为怀孕、哺乳的妇女以及婴儿，鼻腔冲洗则是最为安全的治疗方法 鼻腔冲洗简单易做，有良好的安全性。通常情况下，如无特殊医嘱，可用0.9%等渗的生理盐水冲洗。针对鼻窦炎患者，可用高渗如2-3%的生理盐水冲洗。