临床上我们会遇到一些患者出现阴蒂、阴道口、阴唇尿道口、肛门及其周围组织的剧痛,疼痛可为阵发性刀割样痛、放射性针刺样痛以及牵扯样烧灼样痛,同时可能伴有尿频、尿急、排尿困难,肛门坠胀、会阴部麻木肛门区感觉减退与反射消失等伴随症状,排除器质性并表之后,我们把这些疼痛统称为会阴痛。会阴痛患者不仅忍受着剧烈的疼痛,同时对于自己的症状又羞于到医院医治或者经多次医治后疼痛症状仍未缓解,患者忍受着躯体与心理双重折磨。及时有效的解除这部分患者的疼痛,提高患者的生活质量,是每位疼痛科医生义不容辞的责任。奇神经节阻滞及毁损术自从应用于会阴痛患者的治疗,经过国内外多名专家和医疗机构的验证,其有效率可达到80%以上,使患者生活质量大大提高。 一、什么是奇神经节? 奇神经节又称尾神经节、Impar神经节、Walther神经节,是腰交感神经链的终端结合点。 解剖位置大多位于骶尾椎联合部的前方,奇神经节接受腰骶部交感及副交感神经纤维并提供盆腔及生殖器官的交感神经,支配会阴部、直肠末端、肛门、阴囊、阴道尾侧1/3的痛觉。但是奇神经节的位置、形态、大小均存在变异,这也是经奇神经节治疗后效果不一致的一个重要原因。 二、奇神经节阻滞或毁损的适应证 药物治疗无效的会阴痛、肛门痛、创伤后及特发性尾骨痛,各种盆腔疼痛综合征、严重痛经、会阴部多汗症、骶尾部带状疱疹后遗神经痛。严重外阴前庭炎。奇神经节阻滞或毁损适用于保守治疗无效的会阴痛和交感神经系统介导的生殖器痛,对于定位不明确、弥散并伴有灼烧感的疼痛效果好,但是无法缓解躯体性疼痛。 三、会阴痛的机制、奇神经节阻滞或毁损治疗会阴痛机制 会阴痛是一种顽固的内脏神经痛。内脏痛通常经过交感链的传入神经传入神经而传递到中枢神经系统,当神经损伤或组织发生炎症时,交感神经与感觉神经之间可能发生化学的或解剖的偶联,这种偶联是交感神经元对初级感觉神经元敏感化和/或兴奋的原因。交感节后神经纤维支配对于神经损伤后的痛觉过敏、感觉异常及异位电位的形成具有启动和兴奋作用。 交感神经切除或化学损毁(如奇神经节毁损)被认为是缓解神经痛有效方法。其机制是:通过交感神经的阻滞能在改善血液循环障碍、促进脏器功能恢复、充分发挥机体抵御疼痛的能力、提高维护自身内环境平衡能力能方面发挥积极作用。 奇神经节阻滞或毁损对不少顽固性会阴部疼痛是有效的。对于原发性或继发性会阴痛,经奇神经节阻滞或毁损后多数患者疼痛得到部分缓解甚至痊愈,因此对于临床上如果遇到顽固性会阴痛患者,在排除盆腔脏器性疼痛后,可以进行奇神经节阻滞或毁损进行诊断性治疗。但是正如之前所说,奇神经节大小各异,位置也存在变异,加之我们穿刺过程中可能存在的误差,进行奇神经节阻滞后有效率并不是100%的,这一点也值得各位注意。
骨关节炎(osteoarthritis,OA)是一种严重影响患者生活质量的关节退行性疾病,虽然没有致命性,但是疼痛与功能障碍严重限制患者的正常生活。 膝关节骨关节炎(KOA) 是OA 中发生发展阶段性最清晰、相应治疗方法和原则最明确、最适合阶梯性分级治疗的OA 之一。指南结合OA 疾病特点提出了金字塔型的阶梯化分级治疗策略,将KOA 的治疗分为基础治疗、药物治疗、修复性治疗和重建治疗4 个层次,指导医生根据患者骨关节炎的不同程度进行相应治疗。 一、膝骨关节炎的分期 根据X线的K-L分级、VAS视觉模拟评分以及磁共振的Recht分级进行评估 1. 初期 疼痛,偶发膝关节疼痛; 活动,可正常进行日常活动; 肿胀,无膝关节肿胀; 畸形,无明显畸形(或原有畸形); X 线片显示关节间隙可疑变窄,可能出现骨赘。K-L分级Ⅰ级。 2. 早期 疼痛,经常出现膝关节疼痛; 活动,日常活动基本不影响,少数患者平路行走偶有影响,常于起立、下蹲或者上下楼梯时疼痛,活动轻微受限; 肿胀,偶发肿胀; 畸形,无明显畸形(或原有畸形); X线片显示,关节间隙轻度狭窄,有明显的小骨赘。K-L分级Ⅱ级。 3. 中期 疼痛,经常出现膝关节严重疼痛; 活动,日常活动因为疼痛而受限; 肿胀,复发性膝关节肿胀; 畸形,可能出现明显膝关节轻度内翻或者外翻畸形; X 线片显示,明确的关节间隙狭窄,有中等量骨赘,软骨下骨骨质轻度硬化,可能出现膝关节骨性畸形(内翻畸形、外翻畸形、屈曲畸形)。K-L 分级Ⅲ级。 4. 晚期 疼痛,膝关节疼痛非常严重; 活动,日常活动严重受限; 肿胀,可能经常出现膝关节肿胀; 畸形,可能出现严重的内翻、外翻畸形或屈曲挛缩畸形; X 线片显示,严重的关节间隙狭窄,大量骨赘形成,明显的软骨下骨硬化,明显的膝关节骨性畸形。K-L 分级Ⅳ级。 当患者疼痛评分较轻,但X线K-L分级很重,仍然分入初期和早期; 当患者疼痛评分很重,但X线K-L分级较轻(I-II级),进一步完善MRI检查以评估; 磁共振的Recht 分级: 0 级 正常软骨,软骨弥漫性均匀变薄但表面光滑。 Ⅰ级 软骨分层结构消失,软骨内出现局灶性低信号区,软骨表面光滑。 Ⅱ级 软骨表面轮廓轻至中度不规则,软骨缺损深度未及全层厚度50%。 Ⅲ级 软骨表面轮廓中至重度不规则,软骨缺损深度达全层厚度50%以上,但未完全脱落。 Ⅳ级 软骨全层缺损、剥脱,软骨下骨质暴露,有或无软骨下骨骨质信号改变。 二、膝骨关节炎的阶梯治疗 1、基础治疗 健康教育、运动生活指导、科学关节肌肉运动、中医及物理治疗。 2、药物治疗 (1)外用药物:如氟比洛芬凝胶贴膏、中药膏剂等; (2)口服药物治疗(阶梯使用) Nsaids药物如塞来昔布、依托考昔、艾瑞昔布等; 缓解关节疼痛、炎症性肿胀的慢作用药物,如地奥司明、氨基葡萄糖、双醋瑞因等。 阿片类药物 抗焦虑药物、中成药 肛栓使用/静脉使用药物 (3)关节腔注射包括糖皮质激素、几丁糖、玻璃酸钠等。 3、关节修复性治疗 关节镜清理术 关节软骨修复治疗及生物治疗 膝关节周围截骨 4、膝关节重建治疗 膝关节部分置换 人工膝关节置换 对于膝关节骨性关节炎,除了外科手术治疗外,从基础治疗、药物治疗、关节注射治疗、富血小板血浆治疗都可在疼痛科完成,对于置换术后疼痛病人、没有手术条件或拒绝手术的晚期骨关节病人,还可在疼痛科接受膝关节去神经治疗,缓解疼痛,改善功能,提高生活质量。