普陀区中心医院科普号

在进行重复的膝盖伸展和弯曲或下蹲时，膝盖周围常常出现声响。很多病人去骨科门诊部的主要原因是担心弹响是机体异常的征象。在大多数情况下，弹响是生理上的，只要向病人解释弹响的原因并使他们放心就足够了。然而，临床医生应该意识到弹响可能是病理损伤的症状之一。Schiphof等学者也认为捻发音可能是髌-股关节骨性关节炎的首发症状。病理性声响需要对基础病变进行适当的治疗。因此，区分生理噪声和病理噪声是非常重要的，并且对目标患者进行诊断性干预是非常重要的。 关于膝部噪声普遍存在的系统性报道很少。在一项涉及 40 岁以上的人群的研究中，38.1% 的女性和 17.1% 的男性存在膝关节捻发音。不幸的是，这种患病率仅限于特定人群，而不是该年龄组的所有人群。在某些情况下，尤其是在病理条件下，噪声已被频繁地报道。BAE等学者报道，96.5%的诊断为内侧半月板后角撕裂的患者会发生伴随着疼痛的爆裂声。据报道，高达18%的后稳定（PS）全膝关节置换(TKA)患者出现髌骨捻发音。考虑到以前的这些研究，生理噪声甚至膝关节周围的病理噪声似乎是膝关节常见的症状。 据我们所知，尽管膝关节周围噪音的重要性和高流行率不容忽视，目前为止没有讨论膝盖周围噪音的综述。因此，我们根据声音的性质和部位，以及区分生理噪声和病理噪声的因素，对膝关节周围噪声进行了系统性综述。此外，我们还描述了生理性噪声和病理性噪声的原因以及对膝关节噪声的管理。 根据声音性质区分噪声特性 膝盖周围的声音用不同的术语来描述，包括爆裂声（popping）、劈啪声（snapping）、咔嗒声（clicking）、嘎吱声（crunching）、劈啪声（cracking）、嘎吱声（crackling）、嘎嘎声（creaking）、磨擦声（grinding）、搔刮声（grating）和碰撞声（clunking）。这些术语可以用来区分噪音的频率、持续时间和响度，但要准确地描述声音的性质并不容易。 “爆裂声”一词用于描述在受伤情况下突然的尖锐爆炸和明显的声音；爆裂可发生在退行性内侧半月板的撕裂处和膝关节交叉韧带或侧副韧带的附着处。 “碰撞声”一词用来描述由于抵抗释放而产生的响亮、闷沉的声音；全膝关节置换术后发生碰撞声是由于膝关节屈伸过程中髌骨上极与股四头肌远端肌腱交界处的纤维结节卡在股骨组件髁间盒上侧引起的。髌骨上极与股四头肌腱远端交界处的纤维结节，位于股骨组件髁间盒的上侧。 “咔嗒声”一词用来描述膝关节伸屈一周时出现的微小的、奇异的噪音；它通常与半月板撕裂有关。 “摩擦声”和“搔刮声”用于描述一种持续的划痕噪声；摩擦声或搔刮声在退行性骨关节炎和髌股关节疼痛综合征中很常见。然而，关节声音通常被医生认作捻发音，因为这个术语很熟悉，我们常常用捻发音用来描述肺部的声音。 病理性噪声的发病可分为急性噪声和慢性噪声。伴有疼痛的急性声响可由半月板或韧带损伤引起。慢性病理性杂音可逐渐发生，根据病因不同，可偶发或频发。复发性和慢性噪音可能是由陈旧性半月板撕裂、软骨损伤、骨关节炎、髌股关节不稳或髌股关节疼痛综合征引起的。 生理噪声与病理噪声的鉴别 区分生理噪声和病理噪声的最好方法是检查膝关节的疼痛和肿胀。此外，生理噪声不存在外伤史、声音的加重和合并症状，它是由于关节流体中的空气积聚而产生的。在各种关节内和关节外病变中，病理噪声常与疼痛和肿胀有关。受伤时伴随疼痛的响亮“爆裂声“通常表示韧带或半月板受损。在没有任何外伤史的情况下，”捻发音“可能表明或炎症性关节炎中的软骨损伤。此外，在仔细检查后，可以持续观察到病理噪声，而不是像与空气有关的生理噪声那样是间歇性的。 生理噪声的来源 生理性噪音的来源各不相同，包括关节液中微小气泡的堆积或破裂，韧带、滑膜或皱襞的卡压，过度活动的半月板或盘状半月板(如图1所示)。当解剖结构相互摩擦时，通常会出现重复的声音，但是存在间隔。尽管学术界对破裂声音的起源提出了各种假设，但其根本机制仍不清楚。有学者认为，空气泡的突然破裂导致了噼啪声（cracking），而另一些学者的研究提出了相反的意见，他们认为噼啪声是导致气泡和空腔的原因。最近，Kawchuk等学者从实时磁共振成像(MRI)研究中提供了直接的证据，即噼啪声产生的机制与气泡的形成有关，而不是与气泡的破裂有关。关节压力的变化可能导致微小的气泡在关节中缓慢形成。当这些气泡迅速形成时，就会发出爆裂声。这种由空气引起的爆裂也可以发生在膝关节以外的关节上，而且在手的关节中更为常见。当膝关节周围的韧带和肌腱跨过骨性隆起时，可能会稍稍拉伸，然后弹回原位，从而在膝盖发出咔嗒声（clicking）。膝关节爆裂综合征一般是由正常膝关节外侧股二头肌腱引起的。Demirag等人报告称，72%的髌下皱襞患者存在生理性爆裂声或噼啪声。患有活动过度或盘状半月板的10岁以下幼儿在没有明显疼痛的情况下有断断续续的爆裂声和噼啪声的经历。先前存在的生理噪音可能会在轻微创伤或膝盖手术后引起患者的注意，这是由于高度关注而引起的意识增强所致。对于上述生理性噪音，加强康复锻炼就足以应对这些情况。 病理噪音的来源 病理性噪音的原因包括退行性改变、病理性皱襞、髌股关节不稳、病理性膝关节爆裂综合征和术后捻发音(如图1所示)。在伴有疼痛的患者中，有必要确定膝关节周围噪声的原因。各种各样的关节外和关节内结构都会导致膝盖发出病态的噪声。关节内结构的病理包括神经节囊肿、脂肪瘤和滑膜结节。关节外结构的病理包括骨痂、骨赘、骨软骨瘤和跟腱病变。 图1 膝关节周围噪声的来源比较（生理性噪音 vs 病理性噪音） 膝骨关节炎（OA）表现为逐渐丧失软骨，伴有关节边缘的骨刺和囊肿的形成，这些结构的共同病理作用可能引起捻发音。以前的研究已经报道了在膝关节的不同结构中，哪些结构发生病理改变与捻发音的发生有关。应用早期膝关节 OA 的诊断模型，采用多元 Logistic 回归分析方法，对 255 例膝关节疼痛患者进行MRI检查，并与无膝关节捻发音组(分别为 180 膝和 75 膝)进行结构病理学比较。发生特定间隔室捻发音的风险与内侧和外侧胫股关节及髌股关节的骨赘呈相关性。捻发音与内侧副韧带的病理改变有关，但与内侧胫股关节的软骨损伤呈负相关。在他们的全膝模型中，只有半月板撕裂与增加捻发音发生的风险有关。Schiphof 等血和分析了髌股关节的特殊临床表现与 MRI 检测特征之间的关系，当临床表现包括髌骨边缘疼痛、股四头肌腱和髌腱疼痛、压迫试验、劈裂、疼痛史和即时疼痛，膝关节捻发音与髌股关节常见的MRI表现(软骨、骨赘、囊肿和骨髓病变)密切相关。有学者认为髌股关节捻发音是髌股骨关节炎的首要症状。 滑膜皱襞是滑膜中的一个皱褶，代表膝关节滑膜腔发育的胚胎学残余。尽管报道的内侧皱襞的患病率从 22% 到 95% 不等，但以炎症、增厚和/或弹性减弱为特征的病理性皱襞可以产生临床上相关的疼痛和裂痕。在日常生活活动中，内侧皱襞和面对内侧的股骨髁之间的摩擦会增加内侧皱襞的病理变化的严重程度，并引起滑膜炎和疼痛等临床症状。因此，如果出现了伴随疼痛的捻发音，则需要怀疑内侧皱襞在其中扮演的角色。 髌股关节不稳是一种多因素致病的临床表现，包括下肢外翻或旋转畸形、髌骨或股骨滑车结构异常、髌股内侧韧带软组织缺损、股内侧肌发育不良、股外侧肌肥大、外支持带紧张等。髌股关节不稳产生的声响，是由于髌骨过度活动或膝关节主动或被动屈伸时髌骨半脱位后再复位所产生的。Smith等学者评估了体检诊断髌股关节不稳定的准确性，显示在大多数物理测试中，观察者间和观察者内的一致性非常差，仅在髌股关节捻发音的评估中才能看到中等的一致性。在观察者间可靠性方面，对于髌骨支持带的压痛、髌骨压迫试验、Bassett‘s征等物理体格检查，髌股关节捻发音的可靠性更强。此外，与髌骨轨迹试验(J-SIGN)相比，髌股关节捻发音显示出更好的观察者内可靠性。 膝关节的各种手术操作都会引起术后的关节噪音。半月板切除术后膝部出现软骨钙化症时可出现捻发音。Singh 等学者描述关节镜检查后Hoffa脂肪垫的炎症和撞击同样可引起捻发音。Paulos 等学者报告了髌下挛缩综合征产生的捻发音，这种综合征最常见于前交叉韧带重建术后；也可能发生在简单的关节镜下手术后，包括半月板切除、外侧支持带松解和诊断性关节镜检查。然而，TKA 术后髌股关节捻发音或碰撞声（clunking）将成为骨科手术后最重要的问题之一。与患者、假体和手术技巧有关的各种因素可影响TKA术后髌股捻发音(如图2所示)。在患者因素方面，TKA术前的手术史、低位髌骨和术后屈曲角度的增加可能增加髌股关节出现捻发音的风险。在植入假体方面，股骨假体的髁间盒增大、髌股关节吻合度下降、以及第一代后稳定（PS）股骨假体都可能增加髌股关节发生捻发音的风险。选择符合髌股关节功能的现代股骨假体可降低发生髌骨捻发音和髌股关节不稳的风险。临床研究表明，髌股关节假体设计的改进能够减少膝前痛和髌骨捻发音发生率。与手术技术相关的因素包括髌腱长度、关节线抬高、股骨假体屈曲、小型号股骨假体和髌骨假体厚度减少或增加、髌骨倾斜和横移增加，这在临床上很重要，因为只有通过矫正手术技术，外科医生才能真正降低髌股关节捻发音的发病风险。NAM 等学者的研究指出，患者在全膝关节置换术后经常感觉到从膝盖发出的噪音，而那些报告从膝盖发出噪音的人更有可能有关节功能受限，并表现为跛行、关节肿胀和僵硬，他们建议外科医生应该在手术前告知患者可能出现上述情况，因为若是不能满足患者的期望会对降低患者TKA术后的满意度。考虑到这些因素与髌股关节捻发音和关节功能受限有关，重要的是避免手术出现失误，并使用具有扩展滑车槽的股骨假体和适当的髌股关节吻合度的新型假体。 图2 TKA术后影响髌股关节来源噪音发生的因素（病人因素、假体因素及手术技巧因素） 膝关节噪音的处理方法 同样，区分生理噪声和病理噪声也很重要。生理噪音在膝盖是常见的，但通常是无痛和无害的。如果没有病理情况，就没有必要担心噪音。只要向病人解释噪音产生的原因并使他们放心就足够了。各种伸展和增强肌肉的锻炼也许能够缓解韧带产生的噪音。髋屈肌、髂胫束和小腿肌肉的拉伸是常见的伸展运动，而阻力带、大腿内侧蹲是常见的强化练习。 病理性噪音的处理将取决于潜在的原因。需要通过保守治疗或外科治疗来缓解噪音。OA有多种治疗选择，包括减轻炎症、适当保护病理结构的进一步损伤、物理治疗和加强支撑膝关节的肌肉。如果病理性皱襞在非手术治疗的情况下造成顽固性和持续性疼痛，则可通过关节镜进行切除。许多手术已被引入治疗髌骨不稳，但手术方法应在保守治疗失败后采用。在手术中，可以处理近端或远端的骨或软组织成分；髌骨外侧支持带松解、髌骨内侧支持带修复、内侧髌股韧带重建、胫骨结节整复、滑车成形术均可应用于改善髌骨来源的膝关节噪音。对于关节内神经节囊肿所致膝关节捻发音，可采用切除肿块进行治疗。 术后伴有症状的病理性噪声可导致患者的满意率下降和关节功能障碍，尤其是对于期望值较高的患者。应将术后噪音发生的可能性在术前签字时提前告知病人。术中遵循手术原则，给患者提供准确的信息，可以减少病理性噪音的发生和患者满意率低下的风险。术后伴有病理噪音的Hoffa脂肪垫大多可通过保守治疗来治疗。慢性期伴持续症状或保守治疗失败的Hoffa脂肪垫，可能需要在关节镜下或开放手术下切除肥厚性脂肪垫。关节镜手术后发生严重的髌下挛缩综合征，需要在开放手术下，进行关节内和关节外的粘连组织清创和松解。TKA术后发生伴随着疼痛的髌骨捻发音可能需要在关节镜下或开放手术下进行清创和松解。 结 论 膝盖周围的噪音是一种常见的现象。在大多数情况下，声音是生理的，一般情况下不需要过分担心。病理性噪音往往伴有疼痛、关节渗出、肿胀和外伤史。其特点是噪声出现频率高，并且逐渐加重。区分病理性噪声和生理性噪声是非常重要的。对有生理噪声的健康患者应告知相关的信息和充分的解释，对病理性噪声的诊断干预应在筛选后的目标患者中进行。仔细评估噪声的特征，区分生理噪声和病理噪声，可为患者的进一步治疗提供指导意见。大多数手术后的噪音都涉及到由于过分担忧手术情况，导致对已经存在的噪音的感知过度敏感。与手术有关的小问题，如术后噪音，会降低患者的满意度，特别是对术后期望值较高的病人。术中应当遵循手术原则，术前与术后充分地向患者解释生理噪声的相关信息，可降低噪声的发生风险和噪声带来的不必要焦虑，提高患者就医后的的满意度。在全膝关节置换术中，应采用髌股关节吻合度好的新型假体，避免手术失误，避免髌骨捻发音的发生。

入路选择和顺序十分重要，我们准备了胫骨远端前外侧钢板，内侧钢板，后侧钢板，腓骨重建钢板，先选择后外侧入路复位腓骨骨折，然后发现后踝复位固定困难，于是取前侧入路，复位前侧和内侧自己关节面，固定，然后再复位固定后踝，相对简单很多，然后再复位固定内踝，术后完美。

膝骨关节炎(knee osteoarthritis, KOA)是一种慢性退行性骨关节疾病。我国中老年人群中症状性KOA的患病率为8.1%，且有不断升高的趋势。该病严重影响患者生活质量并有一定的致残率，对社会经济造成巨大负担。中西医在KOA的诊疗中各有优势，为明确中西医结合在KOA诊疗中的作用，提高中西医结合诊疗水平，中国中西医结合学会骨伤科专业委员会组织专家，根据近年来KOA最新诊疗进展，参考国内外指南和最新循证医学证据，结合临床经验，经过多次讨论制定本指南。本指南仅为学术性指导意见，实施时应结合患者和医疗的具体情况。采取各种预防及治疗措施前，应参阅相关产品说明书。 定义 KOA属中医"骨痹"、"痹症"等范畴，1997年国家中医药管理局颁布的《中医临床诊疗术语》疾病部分将其统称为"膝痹"。其病因病机主要是肝肾不足、风寒湿邪气外侵，证属本虚标实，本痿标痹。KOA的特征性病理改变为关节软骨退行性变、软骨下骨质反应性改变、关节边缘骨赘形成、滑膜病变、韧带松弛或挛缩、关节囊挛缩等。临床表现为关节疼痛、肿胀、僵硬等症状。 诊断 (一)临床诊断 根据患者病史、症状、体征和影像学表现可做出诊断。本指南提出的KOA诊断标准(表1)参考美国风湿病学会标准、欧洲抗风湿联盟的诊断建议及国际骨关节炎研究学会的MRI诊断研究。 表1 膝骨关节炎的诊断标准 序号 症状或体征 1 近1个月内反复膝关节疼痛 2 年龄≥50岁 3 晨僵时间≤30 min 4 活动时有骨摩擦音(感) 5 X线片(站立或负重位)示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和(或)囊性变、关节缘骨赘形成 6 MRI示软骨损伤、骨赘形成、软骨下骨骨髓水肿和(或)囊性变、半月板退行性撕裂、软骨部分或全层缺失 注：满足诊断标准1＋2＋3＋4或1＋5或1＋6，可诊断KOA (二)中医辨证 本指南参考现有分型，结合专家讨论，将KOA分为气滞血瘀、风寒湿痹、肝肾亏虚和湿热蕴结四型(表2)。 表2 膝骨关节炎的中医辨证分型 分型 描述 气滞血瘀型 关节刺痛，痛有定处，局部僵硬，或麻木不仁，舌质紫暗，或有瘀斑，苔白而干，脉弦涩 风寒湿痹型 关节酸楚疼痛，或如刀割或酸痛重着或肿胀变形，关节活动欠灵活，遇冷加剧，得温痛减，舌质淡，苔白腻，脉紧或沉 肝肾亏虚型 关节隐隐作痛，腰膝酸软无力，遇劳更甚，舌质红，少苔，脉沉细弱 湿热蕴结型 关节红肿、灼热、疼痛，甚则痛不可触，得冷则舒，可伴全身发热或皮肤红斑，舌质红，苔黄，脉滑数 (三)分期 目前KOA分期有多种方法，主要有Kellgren-Lawrence放射学诊断分级(表3)和软骨损伤的MRI分级(表4)。 表3 膝骨关节炎Kellgren-Lawrence分级 分级 描述 0级 无改变(正常) Ⅰ级 X线可能有骨赘，关节间隙可疑变窄 Ⅱ级 X线有明显骨赘，关节间隙可疑变窄 Ⅲ级 X线有中等量骨赘，关节间隙变窄较明显，有硬化性改变 Ⅳ级 大量骨赘 ，关节间隙明显变窄，严重硬化性病变及明显畸形 表4 膝骨关节炎软骨损伤的MRI分级 分级 描述 0级 无改变(正常) Ⅰ级 软骨内异常信号，但软骨面光滑 Ⅱ级 软骨表面轻度不规则和(或)软骨全层厚度50%以下的局灶缺损 Ⅲ级 软骨表面严重不规则和(或)软骨全层厚度50%以上但未达全层的局灶缺损 Ⅳ级 软骨全层缺损，软骨下骨暴露 治疗 本指南将治疗建议分为5个等级：推荐、可使用、选择性使用、谨慎使用和不推荐。 (一)基础治疗 1．健康教育与自我管理： 健康教育的途径包括讲座、宣传册、电话访问、支持团队及网站等。通过健康教育向患者解释疼痛产生的机制和疾病的转归，指导患者管理生活方式、运动习惯、心态和体重等。 推荐KOA患者接受健康教育，实现自我管理。 2．体重控制： 肥胖与KOA的发生存在显著相关性。减重可缓解疼痛、改善关节功能和提高生活质量。依靠低能量饮食减重的KOA患者可能存在下肢肌肉组织及力量的损失，应制定相应的锻炼计划。 推荐KOA患者将体质指数(BMI)控制在25 kg/m2以下。 3．运动疗法： 可缓解疼痛、增强膝关节周围肌力、提高膝关节稳定性、改善本体感觉并延缓疾病进程。具体形式包括低强度的有氧训练、膝关节周围肌肉力量训练、膝关节本体感觉训练、膝关节非负重位的活动度训练。运动疗法对应的中医概念是练功疗法，古称导引。太极可缓解KOA疼痛，提升膝关节肌力和平衡性，改善负面情绪。依从性是保证运动疗法有效的根本因素，而提高依从性的方法主要包括个性化的锻炼计划及目标设定、社会家庭支持、教育和随访。心肌病、显著的主动脉瓣狭窄、运动性室性心律失常是运动疗法的禁忌。 推荐运动疗法。临床医师应评估患者心肺等功能，基于病情制定个体化运动方案并定期随访。 (二)非药物治疗 1．推拿： 通过手法，起到舒筋通络，活血化瘀，松解粘连，滑利关节的作用，可明显改善患膝疼痛、肌力和功能。但伴感染、肿瘤、皮肤问题或心脑血管疾病者，须谨慎使用。 可使用推拿疗法。 2．穴位按摩： 通过特定手法作用于人体体表的特定穴位，起疏通经络、调理气血、抗炎镇痛效果。其中，耳部因神经分布密集，按摩时刺激相应穴位，有镇静止痛、调节植物神经紊乱和益气活血的作用。 推荐穴位按摩疗法，如耳穴按摩。 3．针灸： 针刺可调和营卫，使风、寒、湿邪无所依附，疏通气血经络，通则不痛。灸法则集热疗、光疗、药物刺激与特定腧穴刺激于一体，能有效降低炎症灶血管通透性，改善血液流变学和血液动力学，缓解症状。针灸为针刺与灸法的联合，可促进局部血液循环，减轻关节疼痛，可作为慢性膝关节痛无法手术者的替代疗法。 可使用针灸疗法。 4．针刀： 通过切割、分离、铲剥膝关节周围组织，达到恢复膝关节生物力学平衡、促进微循环、降低骨内压、减轻炎性刺激、缓解疼痛和改善功能的目的。操作者需熟练掌握膝关节解剖及适应证，且应保持严格无菌。存在严重内外科疾病、妊娠、局部重要神经和血管分布时，须谨慎使用。 选择性使用针刀疗法。 (三)药物治疗 1．中药熏洗： 集药疗、热疗、中药离子渗透于一体，利用药物煮沸后产生的蒸汽熏蒸肌肤，开泄腠理、渍形为汗、驱邪外出。研究表明，中药熏洗配合关节镜、玻璃酸钠等疗法，可提高整体临床疗效。有皮肤条件不良或过敏、KOA急性发作皮温较高、心脑血管疾病等情况者应谨慎使用。 推荐中药熏洗疗法，但湿热蕴结型KOA患者应谨慎使用。 2．中药贴敷： 是将中药方剂制成贴膏、膏药和药膏的外用中药，贴敷在患处或穴位处，在长时间、低热量的不断刺激中促进血液循环，抗炎消肿，缓解疼痛和恢复关节功能。但需注意局部皮肤过敏等不良反应的发生。 推荐中药贴敷疗法；中成药如骨通贴膏等。 3．中药内服： (1)气滞血瘀型：长期劳损或外力直接损伤筋骨，气血瘀阻，宜活血化瘀、通络止痛为主。现代药理表明，行气活血中药可改善循环，加速炎性介质代谢，有抗炎镇痛作用。 推荐血府逐瘀汤(《医林改错》)加减：桃仁、红花、当归、生地黄、牛膝、川芎、桔梗、赤芍、枳壳、甘草、柴胡等；中成药如恒古骨伤愈合剂、盘龙七片、风湿骨痛胶囊等。 (2)风寒湿痹型：机体外感风寒湿邪，痹阻经脉，宜温经散寒、养血通脉为主。用药时应寒温兼顾，攻补兼施，KOA晚期可酌情使用益气养血药物。研究表明，祛风寒湿类中药具有抑制炎症反应、缓解肿痛的作用。 推荐蠲痹汤(《医学心悟》)加减：羌活、独活、桂心、秦艽、当归、川芎、炙甘草、海风藤、桑枝、乳香、木香等；中成药：如风湿骨痛胶囊、盘龙七片、黑骨藤追风活络胶囊等。 (3)肝肾亏虚型：肝主筋，肾主骨，肝肾亏虚则筋骨失养，宜滋补肝肾为主。部分补益肝肾中药通过调节信号通路保护关节软骨，改善骨代谢，缓解患膝疼痛并提高功能。 推荐左归丸(偏肾阴虚)、右归丸(偏肾阳虚)(《景岳全书》)加减：熟地黄、山药、枸杞、山茱萸、川牛膝、鹿角胶、龟板胶、菟丝子等；中成药：如仙灵骨葆胶囊、壮骨关节胶囊、金天格胶囊、恒古骨伤愈合剂等。 (4)湿热蕴结型：机体外感湿热之邪，或病变日久，郁而化热，宜清热利湿，通络止痛为主。清热类药多苦寒，可收缩炎症局部血管，减少炎症充血和渗出，起抗炎镇痛作用。 推荐四妙散(《成方便读》)加减：苍术、黄柏、薏苡仁、川牛膝等。 4．非甾体类抗炎药(NSAIDs)： 是KOA治疗的一线药物，用于减轻疼痛、僵硬，改善膝关节功能。适用于KOA初始药物治疗。外用NSAIDs安全有效，建议KOA轻、中度疼痛优先选择外用NSAIDs而非口服，中、重度疼痛可联合使用。年龄>75岁者应选择外用NSAIDs为主。 口服NSAIDs应最低有效剂量、短疗程使用，注意其引发胃肠道症状、肾功能损害、影响血小板功能和增加心血管不良事件的风险。选择性环氧合酶2(COX-2)抑制剂的止痛效果与非选择性NSAIDs相当，但可减少胃肠道症状，胃肠道症状风险较高者可选用，或非选择性NSAIDs加用H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂或米索前列醇等胃黏膜保护剂。不建议慢性肾病Ⅳ和Ⅴ期患者使用NSAIDs，Ⅲ期患者使用NSAIDs需评估风险和获益。NSAIDs可增加心血管不良事件风险，且可能降低小剂量阿司匹林的抗血小板作用，以致其保护心脏和预防卒中的作用减弱。使用NSAIDs药物前应评估心血管风险。研究表明中药防己中提取的镇痛药物汉防己甲素具有COX-2选择性抑制和心脏保护作用，是有心血管风险患者可选药物。 推荐NSAIDs作为KOA的一线药物。对于口服NSAIDs，临床医师需参考药物说明书并评估消化道、肾、心血管等风险。 5．阿片类止痛药： 是对NSAIDs无效且不愿或无法接受手术的KOA重度疼痛患者的选择。推荐短期使用，从低剂量开始，逐日加量，以减少不良反应。 可短期使用阿片类止痛药。 6．关节腔注射药物： (1)玻璃酸钠：可缓解疼痛，改善关节功能，安全性良好，治疗轻、中度KOA效果明显，研究显示其对重度KOA也有帮助。高分子量交联玻璃酸钠在关节腔内具有更长的半衰期，缓解疼痛效果和安全性优于中、低分子量玻璃酸钠。 可使用关节腔注射玻璃酸钠，交联玻璃酸钠效果更佳。 (2)皮质类固醇激素：缓解疼痛起效迅速，可用于止痛药物效果不满意的KOA中、重度疼痛，以及伴有关节积液或其他局部炎症时。多次应用激素会对膝关节软骨产生不良影响，同一关节注射间隔不应短于4个月，每年不超过3次。 谨慎使用关节腔注射皮质类固醇激素。 (3)富血小板血浆：可调节膝关节腔内炎症反应并促进组织修复，从而缓解疼痛和改善膝关节功能，对年轻、病情较轻者疗效更好，长期效果需更高质量的研究支持。 谨慎使用关节腔注射富血小板血浆。 7．缓解骨关节炎症状的慢作用药物(SYSADOAs)： 包括软骨素、氨基葡萄糖、双醋瑞因等。研究认为SYSADOAs可改善KOA症状，但其延缓疾病进程的作用和临床疗效存在争议。 可使用SYSADOAs。 (四)手术治疗 1．关节镜清理术： 可清理半月板碎片、增生滑膜和游离体，对早、中期，特别是伴有机械症状的KOA患者有益，但其远期疗效尚有争议。 选择性使用关节镜清理术治疗早、中期KOA。 2．膝关节周围截骨术： 最大程度保留膝关节结构，通过改变下肢力线缓解KOA症状，改善功能。(1)胫骨近端截骨术：适用于20°者，可行胫骨近端加股骨远端双平面截骨术。(4)腓骨近端截骨术：适用于内侧间室KOA患者，具备手术创伤较小、无需辅助固定、不影响胫骨承重等优点，短期随访显示可缓解疼痛和改善功能。 推荐使用胫骨近端截骨术和(或)股骨远端截骨术治疗有症状的单间室KOA；可使用腓骨近端截骨术治疗内侧间室KOA。 3．部分关节置换术： 范围局限在单间室的膝关节置换术，尽可能保留膝关节正常结构，以获得更好的功能恢复。(1)单髁关节置换术：以内侧为主，用于胫骨内翻角度小，而软骨下骨磨损严重的KOA患者。(2)髌股关节置换术：适用于单纯髌股关节炎患者。 推荐使用部分关节置换术治疗有症状的单间室KOA。 4．全膝关节置换术： KOA治疗的最终手段。适用于经过优化的保守治疗后仍有持续的中、重度疼痛，关节功能受限明显，生活质量下降且影像学有相应终末期改变的KOA患者。 推荐全膝关节置换术用于保守治疗效果不佳的终末期KOA。 (五)其他治疗 膝关节支具、拐杖、楔形鞋垫等行动辅助工具。冷疗、热疗、水疗、蜡疗、电疗、磁疗、红外线照射、超声波、离子导入、经皮神经电刺激等物理疗法。对乙酰氨基酚、辣椒碱等止痛药物。抗焦虑药物。医用几丁糖、间充质干细胞、臭氧等关节腔注射治疗。软骨移植、软骨细胞移植、微骨折等关节软骨修复手术。这些方法应针对具体患者谨慎选择。 KOA作为需要长期规范化管理的慢性疾病，临床诊治中应汲取中西医理论，凸显中西医结合优势，结合患者具体情况，阶梯性地给予个体化、精准化的中西医结合多模式诊疗方案。 《膝骨关节炎中西医结合诊疗指南》编写委员会 （略）

对于某些特殊的桡骨远端骨折，比如关节面塌陷，需要背侧植骨，选择背侧入路植骨内固定则是很好选择，这样可以避免掌侧再做切口内固定。 既往我们不敢使用背侧钢板主要是怕影响功能，肌腱磨损断裂，合理的内固定选择可以避免这些问题。活的良好的疗效

1周前在菲律宾马尼拉最好医院做了踝关节手术，内外踝复位较差，固定方式选择错误，下胫腓未固定。我们给予翻修：外踝钢板固定，内踝空心螺钉固定，下胫腓复位固定。解剖复位，结果应该是完美的。

据不完全统计，我国关节炎患者超过1亿，膝关节骨性关节炎(简称膝关节炎)是骨关节炎中发病率最高的一种，占比高于30%。膝关节炎是一种最常见的退行性膝关节病变，其发病率与年龄密切相关，尤其老年女性更易患病，致残率高。据统计，60岁以上的人中有超过一半的人有膝关节炎。 1|什么是骨关节炎？ 骨关节炎又名退行性关节病、老年性关节炎等，是好发于中老年人的一种常见的骨关节疾病，女性发病率明显高于男性。它好发于髋、膝等大关节，在我国主要以膝关节发病率最高。 2|得了膝关节骨关节炎有什么症状？ 膝骨关节炎典型的表现为膝关节疼痛、晨僵、明显的活动受限。 膝关节疼痛常发生于早晨起床的时候，稍微活动后有所缓解，但活动过多了疼痛又会加重，尤其是在上下楼梯、下蹲时疼痛更加明显。 在早晨起床或长时间保持一定姿势时，关节还能感觉到僵硬。天气变冷、活动过多时，可发生关节肿胀、疼痛，有时候还能感觉到摩擦或“咔嗒”声。由于关节疼痛导致活动的范围明显受限，甚至室内的行走都困难。 3|得了膝关节骨关节炎以后，如何保护我们的膝关节？ a. 减重：减轻体重能够极大地改善膝关节的负担，从而减缓膝关节骨关节炎的进展。尽可能少背、少提重物，减轻整体的重量。 b.少做或者不做引起膝关节疼痛的动作。比如下蹲疼，那么我们上厕所可以由蹲便变成坐便，上楼梯疼，那么久尽量坐电梯，减少膝关节的消耗。 c.锻炼我们的股四头肌，也就是常说的大腿肌肉力量，以增加膝关节的稳定性保护膝关节。 4|得了膝关节骨关节炎，还能运动吗？做什么运功比较好？ 刚刚说了锻炼股四头肌是保护膝关节的最佳办法，下面给大家介绍一种比较简单易行的方法——绷腿练习。 在膝关节伸直的时候(坐、立、躺时都可以做)主动收缩股四头肌，使其绷紧，保持5秒钟，然后放松2秒钟，如此反复。每天最好做够1000次。并不要求一次做完，可以分多次完成，效果相同。这个锻炼是几乎适合所有膝关节疼痛或者膝关节正常的人进行的股四头肌训练的办法。当然了，其实这个动作也就是踝泵练习的动作，它可以促进我们下肢的血液回流，同时具有减少下肢血栓发生的作用，尤其适合我们久坐的人。 还有一种强度比较大的锻炼方法——抗阻练习，适合比较年轻的人群以及及膝关节不太疼痛的或者没有明显疼痛的正常膝关节想锻炼股四头肌的人群。 第一步：直抬腿。躺在床上(一定要躺着，如果坐着练习，比较容易受伤)，在踝部绑个沙袋，重量可以根据自己的力量和感觉来定，没有固定要求。一般1~3公斤即可。伸直位将整条腿抬起，让腿与床之间的夹角在30度左右为最佳。保持5秒钟，然后放下2~3秒钟，如此反复。每天做3~4组，每组练习有效的指标就是肌肉感觉足够疲劳了，就可以休息1~2分钟。 第二步：伸膝抗阻。坐在床边或者椅子上，踝部绑沙袋。从放松的屈膝位一直用力直到伸直膝关节为止。当然，最重要的练习内侧的有效活动范围是在接近伸直的30度范围之内，所以如果重点在练习内侧，则主要练习最后30度即可。练习要求同直抬腿。 其实，运动能促进新组织再生，能减轻体重，减少关节的负荷，进而减少关节的磨损，降低退化性关节炎的发生。走路、骑自行车、游泳是保护膝盖最好的运动处方。只不过需要提醒大家的是，一旦运动中感到不适，要立刻停下来，不要勉强，疼痛其实就是最好的警讯，告诉我们要休息了。 在这里也提示大家：一旦发现膝关节疼痛及不适相关问题，及早正规医院的关节外科或者运动医学科找专家咨询及治疗最为精准。骨关节炎一定要早防早诊早治。一旦确诊，要及时调整生活方式，积极治疗。

2周内收治的5个高龄病人的病情分析及警示胆囊结石如同高血压心脏病糖尿病是内科高发病一样，是我们外科最常见疾病。因为常见有时会不予重视，特别是对于一些高龄病人，往往因为年龄大了，本人及家人都潜意识里感觉没必要手术，原因吗一是担心病人身体，二是觉得年龄大了真要是发作了也无所谓了，三是病人不愿意拖累子女，替子女考虑，四是子女工作忙没时间顾及，怕影响工作。所有这些听上去都很有道理，合乎逻辑，然而实际却不是你所想象的那么简单，到了老人真正发作时，平静的生活会被打乱，你上面所担心的一个也不能避免，你及家人进入了非常危险及痛苦的境地，手术可选择性减少，风险加大，身体及经济双重的打击。 临床上碰到了太多了这样的例子，每一例都是血的教训，每次的苦口婆心不一定换来病人及家属的警觉，有的还可能很不耐烦，感觉你医生有什么所图？也许患者已经习惯了医生三言两语打发走的模式，真正碰到个负责任，为你讲解疾病的危害，为什么要及时手术干预的医生你又怀疑害怕，进而逃遁了。有时你正给她讲的详细细致以为她听懂时，她突然一句我邻居谁讲的开不好的，体检医生讲的不要开的，把你的情绪打到底层，碰到这种情况只能放手，她只能等到未来发作经历痛苦磨难了。对于老年病人更是这样，经常有90几岁的老人辗转了好多医院最后不知哪里获得我的信息来找我手术的，你问家人为什么不早点手术呀？80几岁时怎么没开？那时感觉太老了不想开。70几岁时为啥没开？那时不太发，也感觉年龄大了，不想开。问题来了，90几岁了，反复发作了，家人也70几岁了，每次发作都惊动全家，看遍上海大医院医生都不敢开，每次只能保守治疗，每次家人都十天半月的跑医院陪护，苦不堪言，其实只要之前做个腹腔镜胆囊手术，术后2-3天就出院了，病人及家属也免去了所付出的体力精力及财力。 现在人的寿命延长了，你之前所想的年龄大了病了很快寿命终结并没出现，而且子女因道德约束又不能不看，病人之前的勇武以为发作时自己就英勇去死的意念，不拖累子女的想法都抛到了云外，此时想的还是活命，即使真的不想活，也不是立刻就能够实现的，所以自己及家人就苦不堪言，希望医生能救自己一命，可是这时医生也有自己的顾虑，风险之大，医患关系之紧张谁肯出手尼？我倒是胆大，自认为还有些艺高，但是到了这个时候病人往往身体实在太差，各种的慢性病，根本扛不住手术打击了，只能为之惋惜而无能为力。亦或碰到的家属又是不肯担责任，开好最好，不好跟你扯淡的，吓都吓死了，哪敢心无旁骛地为你舍身相救？我之前救过102岁的老人，90几岁的也不少，这两周也救过88岁，85岁的，这些家属都是给医生减负敢担当的家人，他们知道病人的险境，不做手术的结局，医生给开，还有一线希望，医患共同努力拯救了病人。 看到术后病人家属开心的样子，我虽然很开心，但是常想如果家属及病人之前有1点点这方面的知识能够在不发作的时候，经过医生给予充分的准备，然后做1个择期的手术，所有的这些痛苦和精力都可以省掉的。这个88岁的病人的胆囊都已经全部的变黑坏死了，家属再晚点决策，做手术，病人就会穿孔，穿孔了想活下来的几率就很少了。两周内碰到这么多高龄的病人，询问下来，每个病人都有多次就医，而因为各种原因，或者是我上面提到的四种原因而耽搁治疗的。因此我觉得在这里还是以文章的形式告知大家，希望能够引起您及家人的足够重视。我也把这位88岁老人的手术中胆囊情况展示给大家，你就会知道病人冒了多么风险了。病人术后5天，就恢复出院。

本是胆囊结石的小问题因为疏忽把自己置于生命攸关的险境 十天前收治的一个胆囊结石病人今天出院了，她的病例非常有特点，是许多胆囊结石患者因为忽视不重视或者没有找到合适的医生而可能发展成危及生命的窘境。这里把她的就医过程记下，希望对您有所提示及帮助。 6月19号早晨例行交班，夜班医生讲昨晚收了个胆囊结石发急性胆囊炎病人，病人合并了胰腺炎目前在消炎补液治疗中。交好班开始查房，查到她时她的疼痛还没缓解，详细询问了她的发病经过，问她有胆结石多少年了？说有十几年了，为什么没做手术呀？说每年体检医生说不要紧，自己也怕开刀。之前痛过吗？痛过一次，住过急诊科，医生也没让开刀。此时病人的状况还可以，因为不重视胆囊的石头进入胆总管了引起了胰腺发炎，通常经过治疗控制了胰腺发炎建议病人要做胆囊手术才能彻底治愈，但是很多病人好了之后很快忘记了，不做手术导致反复发作。我怕这个病人也犯类似错误，就跟她做了宣教，如果你之前认识到有胆结石的危害早点做了手术，就不会发展成胰腺炎，受现在这个痛苦了，这次我建议你好了后一定要下决心做手术了，现在我们要检查你的胆管里有无结石，如果有结石你还要做胆管取石手术，这个痛苦更大。随即安排医生帮她联系一系列检查事仪，并加强调整了治疗用药，通常情况下经过用药病人都会很快疼痛缓解，治疗几天可以安排下一步治疗方案，该病人却是病情持续恶化，一天比一天重，入院时白细胞是1.3万，第二天是1.8万，腹痛不缓解，继续调整方案，到第三天病人仍是腹痛，呻吟不止，没有任何好转，复查白细胞1.9万，这时腹部压痛范围加重，病人出现呼吸促，体温升高至39度，血钾3克，血钙低，加强补给生不上来。病人入院时血淀粉酶1500u，尿淀粉酶大于9600u。病人痛痛难忍，不断要求医生打止痛药，状态非常差。复查CT检查发现胰腺炎加重，盆腔出现积液。通常医生到这时会将病人的病情恶化归结为胰腺炎加重所导致，而且预后非常不好，我仔细分析病人的病情及资料，断定病人的主要问题还是胆囊结石引起，病人有一个好的情况是她的胆红素较入院时明显下降，磁共振结果也没有发现胆总管结石，这比我预料的要好。这已经是周四的下午了，我决定给病人做急诊手术，立即通知治疗组成员，把我的意见告知大家，我认为病人虽然胰腺炎严重，但是由胆囊结石引起的胆原性胰腺炎，如果不做急诊手术切除胆囊，去除病人，病人不会好转，会越来越严重，因为我们已经给她最好的保守治疗方案并没有奏效。组里的高年资医生对我的决定有些担心及犹豫，他们还是考虑病人是非胆源性胰腺炎引起，如果开刀反倒加重病情。这时跟家属谈话，家属也感觉突然，不能理解和做决定，让我电话里跟女儿讲，女儿没有思想准备，在工作不想影响，我真是急得要命，跟她说立即停掉工作赶到医院，这时我倒觉得自己是多事的了，几面不被理解，这也是家常便饭了，我碰到太多这样的情况了，如果顺着家属的意见病人只有更大风险，马上是周末在这之前不能完成手术，去除病因，病人凶多吉少，责任促使我必须跟家属沟通好，让他们了解病人的处境。经过细心结石家属虽仍有不解但比之前好了许多，同意了手术。当腹腔镜进入病人身体时所有人都吃了一惊，病人腹腔内大量的血性液体，这是胰腺炎最严重的一种，坏死性胰腺炎的表现，胆囊结石很少引起这么重的胰腺炎，我做医生这么久也是第一次碰到，当时想，呀，判断出错了？这样开刀对病人反而不利了，脑海里迅速复习着她的资料，断定我的判断不会有错，我再去看他的胆囊，心里定了，她的胆囊出于严重的炎症状态，，虽然轮廓还好，但壁水肿的厉害。很快的帮她切除了胆囊，洗净腹腔的腹水，手术完成。术后是周末了，组里医生每天来查房看她，每天迅速恢复，第一天有300多毫升腹水引出，之后逐渐减少，等到我周一查房时病人的体温，血常规都恢复正常，她满脸笑容，家人也满是开心，说谢谢主任救命，您是我救命恩人，那几天我都不想活了。我及时跟进宣教了下，你这个本来是小的毛病，如果有这方面的知识，或者看对医生，之前在疼痛发过时引起重视，选择日期做一个微创手术，后面这些痛苦危险及话费都可以省去。在她住院期间还有一个病人跟她类似大作，还在犹豫是否手术，不想切除胆囊，她主动做说教，以自己的经历说服病人。 把她的就医过程写出来是因为她的病症有代表性，又产生了危及生命的状况，希望对有胆囊结石的病人有所帮助，也希望有幸看我的患者阅读后能引起警惕，不要走弯路。因为在门诊经常看到这样的病人，对胆囊的作用及胆结石的危害知之甚少，当我主动做了讲解后有的还不引起重视，或者自己知道了但是回家跟家人讲时又被家人阻挡手术，作为医生实在为其惋惜，希望这个实例能对您有帮助。您所认为的胆结石小毛病，稍不留心就可能给您及家人带来大麻烦，重视并听取专业医生的讲解和建议才是最好的决策。

感动于病人及家属的信任，在他们无助的情况下，从外地跑到上海请我施救，他们不考虑是否能够回去报销药费，认准你才能让其解除病痛，不计代价，这份信任使我抛开任何顾虑，愿意为他冒任何风险实施手术，手术中更是将技术发挥至极致，克服一切困难，不放弃任何机会，顺利完成手术。术后家属及患者由衷的感谢和久违的笑容是对我医者最好的回报。

保胆选择需谨慎该患者72岁，胆囊结石，因为不愿意切除胆囊，在其他医院做了保胆手术，术后5月再次发作，并且合并了胆总管结石，急诊进入我科。亲身经历加上我的讲解明白了做了错误的选择，代价非常大，他要求我给他切除胆囊，我拒绝了他的要求，一是因为当时炎症太重不适合马上切除胆囊，二是经验告诉我做过保胆手术再切胆囊非常困难，会吃力不撰好，很少有医生愿意接手。为救急只给他取出了胆总管结石，救了急。为了完全康复他须在随后的时间找到可靠的医生切除胆囊。他之后发挥了他保胆时契而不舍的找医生的毅力，经过比较选择最后要求我为他手术，今天他出院了，非常开心，跟预料的一样，手术非常困难，他的胆囊跟横结肠，胃紧密粘连了，没有经验的医生会给他转开腹手术，手术稍不留心就会伤到胃，结肠，通常一上午可以开3-4个手术，那天一上午只开了他一个，非常辛苦。他费力所保留的胆囊按我们专业术语说就是个无功能的傻胆囊，一点作用没有，所以有的所谓的保胆手术，保的满足的是病人的心理需要而已，实际是后患无穷，有时间再探讨下为什么这样讲。下面附上他手术的图片，希望帮到有这方面需要的患者。更多信息也可以看我好大夫2016年6月左右一个保胆患者的感谢信，里面谈了他保胆的痛苦经历。