宁永红医生的科普号

良性阵发性位置性眩晕知多少 一位58岁的女性患者，某天早上起床时突然感到眩晕和身体不平衡感，伴恶心呕吐，为此向她的主治医师寻求诊治。当时眩晕持续时间不超过1分钟，该患者躺下、翻身、或爬起时，均再次出现眩晕症状，否认耳鸣及听力下降。对此情况，我们该如何诊断和治疗？临床上的难题到目前为止，良性阵发性位置性眩晕（缩写为BPPV）是所有眩晕疾病中最常见的类型。该病症状主要表现为短暂的旋转样感觉，持续时间通常不超过1分钟，一般在头位改变后诱发，如躺下或起床，在床上翻身，头向后仰或前倾。眩晕发作时，很多患者伴有恶心，有时伴呕吐。BPPV的病因尚不明确，可能与头部外伤、长期斜卧及各种内耳疾病有关。频繁的自发缓解与复发，一年内复发的概率约15%。在日常活动中，患者容易摔倒和受伤。在老年人群和女性人群中，BPPV的患病率明显增高，50-60岁为高发年龄段，男女比例为2-3:1。当患者头位突然改变，可引起半规管内耳石碎屑的移位，从而产生某种旋转样的位置错觉。由于后半规管最容易受重力影响，所以后半规管耳石引起的BPPV最为常见，可占全部病例的60%-90%。临床要点1.BPPV是目前所有眩晕疾病中最常见的类型，主要表现为短暂的旋转样感觉，由头位改变诱发。2.诊断后半规管型BPPV须根据眼震激发试验：对患者行Dix–Hallpike试验时，当头部侧向一旁，可见向上旋转性眼震，眼震快相朝向地面。3.水平半规管型BPPV患者行Dix–Hallpike试验时，当患者平躺，头转向一侧时，可见向地性眼震或背地性眼震。4.耳石手法复位对BPPV疗效显著（如Epley手法复位对后半规管型BPPV有效）。诊断通过体格检查发现，70%以上的BPPV患者可见位置性眼震，根据所累及的半规管不同，可以选择不同的手法进行诱发复位。图1.采用Dix–Hallpike手法对右侧后半规管型BPPV患者诱发眼震。患者正坐位（A），头向右侧旋转45度（B），保持头位后将患者上半身放倒，平躺于床上，头部20度悬于床沿下（C）。诱导出向上旋转性眼震，眼动快相向右侧（D）。1. 后半规管型对后半规管型BPPV患者采用Dix–Hallpike手法，可以诱发出典型的眼震（见表2、图1）。当后半规管内的耳石碎屑从壶腹帽处脱落，内淋巴也跟随流动，从而刺激了后半规管。这种情况引起的眼震为向上旋转性眼震，眼动快相向地面（患者头部侧向一旁）。眼震一般在2-5秒后出现，1分钟内消失（通常30秒），坐起时则眼震方向相反。当重复测试后，由于眼球疲劳会出现眼震幅度变小。如果耳石粘附在壶腹帽上，也可以诱发出相同形式的眼震，但持续时间会延长。对患者进行Dix–Hallpike手法测试，诱发出上述形式的眼震，可作为后半规管型BPPV一项重要的诊断标准。然而，有接近四分之一的患者只能诱发出轻微眼震，甚至没有眼震。对于这样的患者，如果临床症状相符，仍有较好的疗效。2. 水平半规管型诊断水平半规管型BPPV往往采用仰卧转头试验，即让患者仰卧，将患者头部向一侧快速旋转90度（见表2），当头转向一侧时出现水平眼震，眼震快相朝向地面（向地性眼震）或朝向天花板（背地性眼震）。明确患侧是正确治疗水平眼震型BPPV的首要任务。假如当头转向左侧时的眼震比转向右侧时更加明显，则说明左侧为患侧。3. 前半规管型前半规管型BPPV极少见，我们对其病理机制则是知之甚少。它的特点是眼震不明显，常表现为轻微的旋转性眼震，眼动快相朝患侧。当病人出现这种眼震，应考虑中枢损伤，虽然中枢病灶很难发现。治疗BPPV患者常常未经治疗便自发缓解。然而，耳石手法复位往往能迅速、有效地治疗BPPV，药物主要用于缓解较严重的恶心或呕吐症状。手术治疗如后壶腹神经截断术和半规管堵塞术则很少采用，当患者症状特别严重且不能控制，对手法复位毫无效果时可以考虑。图2.Epley 耳石复位法治疗右侧后半规管型BPPV。Dix–Hallpike手法诱导的眼震消失后（A、B和C），头向健侧(左侧)旋转90度（D），使耳石转移到总脚旁，如果此时出现眼震，方向则与之前Dix–Hallpike手法诱导的眼震方向相同。头继续向下旋转90度，身体也同向旋转90度，此时患者脸朝地面，身体于健侧侧躺（E）;耳石顺势迁移。然后患者坐起（F），耳石则通过总脚掉回了前庭。每个姿势应该保持到眼震和眩晕症状消失，一般不少于30秒。1. 后半规管型Epley耳石手法复位旨在将后半规管内的耳石移回前庭（见图2）。复位过程中，耳石顺着各个手法步骤在管道中移动，最终回到前庭。每个位置都应该停留，通常至少保持30秒，直到眼震或眩晕消失。一次Epley手法复位的成功率约为80%，四次复位的成功率则增加至92%。五个随机对照实验的Meta-分析结果显示，后半规管型BPPV患者采用Epley手法复位治疗，相对于假手法组和阴性对照组，眩晕症状及眼震情况有显著的改善。一些临床医师主张在对患者行Epley手法复位时用便携式振动器置于患侧乳突处振动，或建议在手法复位后限制患者头部和身体的运动，但这些建议尚无证据支持。然而，手法复位后保持正坐姿势15分钟似乎是有道理的。医生给患者行Epley手法复位时须仔细观察患者的眼震形式，这有助于判断该手法是否成功。当患者头部由患侧往回旋转90度，偶尔会再次出现位置性眼震。有研究报道显示，有99位患者在一至两次Epley手法复位后原来的眼震消失，但这些患者后来均有再次出现过与之前同向的眼震。另外有15位患者在复位后眼震方向改变，与原方向相反，但其中有3人痊愈了。然而，这些患者虽未痊愈，但症状的确有所改善，毕竟耳石从后半规管中出来了一些。图3.Semont复位法治疗右侧后半规管型BPPV。嘱患者正坐（A），然后向健侧躺下（B）。令患者头部及身体从患侧向健侧180度快速地翻转（C），此时头向健侧（左侧）。最后让患者坐起，头回到正前位（D）。每个姿势应该保持到眼震和眩晕症状消失，一般不少于2分钟。Semont复位法也可以用来治疗后半规管型BPPV（见图3）。为有效地疏散耳石颗粒，嘱患者在1.3秒内由患侧向健侧180度快速地翻转。当患者因脖子旋转困难而不能耐受Epley手法时，可以选择Semont复位法。正如Epley手法一样，Semont复位法进行到第二个姿势时，若出现向患侧的眼震，则验证了该手法的正确性。这两种方法可能都要重复几次才能达到预期的效果,因此，患者在家中可反复执行，直到症状明显改善为止。一项随机对照实验的结果显示，患者自行采用Epley法复位的成功率高达95%，采用Semont法的成功率为58%。有研究认为，在临床上，患者在正确指导下自行复位的效果比被动复位明显要好。复位过程中患者可能出现恶心、呕吐和眩晕症状，还有很多患者复位之后在头动时会出现不平衡感和短暂的头昏，这种情况可能持续几天，甚至更长，即使当时复位成功也可能出现这些情况。还有些患者在复位结束几分钟后会出现短暂的眩晕。复位过程中，如果耳石颗粒从后半规管脱落后又掉进了水平半规管，则后半规管型BPPV转变成了水平半规管型BPPV，这种情况并不常见，发生率低于5% 。当这种情况发生后，我们又可以采用相应的其他复位手法治疗水平半规管型BPPV，具体如下。2. 水平半规管型水平半规管型BPPV分两种类型——向地性眼震型和背地性眼震型。前者通常采用翻滚法复位治疗，嘱患者依次患侧侧卧—仰卧—健侧侧卧—俯卧，连续翻滚270度，耳石最终从水平半规管型移回前庭。另外一种复位法称Vannucchi强迫侧卧体位疗法，即嘱患者连续健侧侧卧12小时。这种方法适合症状严重且容易因头位改变加重的患者及不能确定病变侧的患者。如果患者侧躺12小时后症状无明显改善，则可以尝试换另一侧侧躺12小时。另外还有一种方法可供备选，即Gufoni复位法， 嘱患者快速躺下，健侧侧卧1至2分钟，直到眼震消失，然后将头迅速向下旋转45度，保持2分钟后立即扶患者坐起。水平半规管型眼震背地性BPPV产生的原因是壶腹帽处附有耳石碎屑，或壶腹帽附近的水平半规管前臂中有浮动的耳石碎屑。对应的复位法旨在使这些耳石碎屑脱落并转移到水平半规管的后臂中（见表2）。可用于此种类型患者的复位法有摇头法、改良的Semont法和Gufoni法。Gufoni手法，嘱患者正坐，背部和头部挺直，快速向患侧卧倒，保持姿势1至2分钟，直到患者眼震消失或明显减弱，然后迅速将头部向上旋转45度，保持2分钟后让患者缓慢坐起。该手法旨在使水平半规管长臂壶腹帽处的耳石碎屑转移到更后的位置，这样耳石才可能掉回前庭，即使不能，也可以再结合Gufoni手法协助治疗。相关指南美国神经科学院于2008年发布了临床实践指南，美国耳鼻喉学会、头颈外科学会推荐的治疗后半规管型BPPV的Spley复位法。该推荐规范中涉及到了其他复位法（治疗后半规管型BPPV的Semont法，治疗水平半规管型BPPV的其它几种方法）。这些推荐规范的提出是基于近年来对许多随机试验数据的归纳总结。结论与建议当患者描述眩晕和眼震是由头位改变诱发的，不伴有其他症状或体征时，高度提示BPPV；如果患者的眩晕是由头部运动诱发，应首先考虑采用Dix–Hallpike手法（图1）。短暂眩晕伴向上旋转性眼震提示后半规管型BPPV。治疗后半规管型BPPV，我们推荐Spley复位法和Semont复位法，一次无效时可重复多次。我们预期80%的患者在采用第一种复位方法后可治愈，但患者应该明白，BPPV容易复发，复发后需再次治疗。本文来自丁香园。

尽管睡了一夜，醒来还是觉得十分疲惫?白天就是犯困，注意力不集中，记忆力下降?早晨醒来口干舌燥、头痛?夜间还打呼?这些都可能是一种名叫“阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征”的疾病在作祟。

治疗前患者外伤后疤痕增生、贯穿软骨生长，包块大5x3cm，严重影响耳外形。治疗中手术完整切除，带蒂皮瓣整形修复。治疗后治疗后7天恢复良好，皮瓣成活。

关爱听力健康，聆听精彩未来。2022年3月3日第23个全国爱耳日。

鼻内镜手术适应症鼻普通疾病（包括鼻窦炎、鼻息肉、鼻中隔偏曲、鼻窦霉菌、鼻窦囊肿等）鼻良性肿瘤（包括内翻性乳头状瘤、骨瘤、骨化纤维瘤、血管内皮瘤、鼻咽血管纤维瘤等）、鼻神经外科（包括垂体瘤、脑脊液鼻漏等）鼻眼相关外科（泪囊鼻腔造孔术、视神经管减压术、眶尖综合征、眶内异物等）外伤、头颈肿瘤外科、鼻窦异物、先天性疾病（如鼻咽及后鼻孔闭锁）。此外：可行鼻窦病变活检术，.鼻痒、打嚏、流清水涕者可经鼻内镜下行鼻内翼管神经切除术鼻内镜手术适并发症1.颅底颅内并发症：脑脊液鼻漏 颅内感染 硬脑膜下血肿 颅内出血 气脑 颈动脉破裂 海绵窦颈动脉瘘2.眼部并发症：鼻泪管阻塞 眼球运动障碍 斜视、复视 视力障碍（视神经损伤、中央动脉痉挛） 眼睑皮下气肿 角膜溃疡 眶内出血 眶内炎性假瘤 眶尖综合症 石蜡瘤3.鼻内并发症：鼻中隔穿孔 空鼻综合症 术腔广泛粘连 窦口闭锁4.全身并发症：失血性休克 感染中毒性休克 哮喘发作 恶性高热 心律失常 心脏骤停 5.其他并发症： 腓神经麻痹 面部色素沉着 颈椎损伤 植物人

耳鸣治疗目前仍旧是一个世界难题，相比较西方国家对耳鸣的重视程度和治疗水平，我国仍有很大差距。耳鸣治愈有两个标准，一是彻底消失，另一个是耳鸣仍然存在，但患者已经基本忽略其存在，对生活不再产生影响，所以很多的耳鸣患者急于让耳鸣症状完全消失可能是不现实的，因为耳鸣的产生原因确实非常复杂，如果能与其和平共处，甚至“做成朋友”，也不失为一种积极的态度，事实上国外治疗耳鸣正是在这方面收到了很好的效果，耳鸣治愈率（如果按照两个标准衡量）可达80%。看到耳鸣患者在网上的求助我深感作为一名耳科医生的责任，我希望能给他们帮助，有时候可能不是具体的药物，而是给予指导和解除顾虑。这似乎比药物更重要，因为目前确实没有任何一种药物可以包治耳鸣，所谓的报纸宣传祖传秘方纯属无稽之谈。继耳鸣基础知识12问和耳鸣的种类和原因在网络发表之后，治疗的问题是读者最关心的核心问题。百忙之中我将耳鸣治疗的前沿知识介绍给大家，希望真正能给耳鸣的治疗和知识普及尽绵薄之力，如能达此目的甚慰。1、急性耳鸣：急性耳鸣一般只耳鸣时间在3月以内。治疗宜及早进行，不要过长等待所有的检查结果。如果未及时干预，时间长药物治疗就很难收到好的效果。因此对急性耳鸣一定要引起足够的重视，及早就医。不管高频还是低频耳鸣，建议使用大剂量糖皮质激素以及改善微循环药物。药物治疗同时要注意休息，不要紧张。对于爆震聋和外伤引起的耳鸣建议尽早使用糖皮质激素，特别是脑外伤患者，往往伴有迷路震荡和局部脑水肿，使用激素治疗有助于减轻水肿，减少瘢痕形成。具体药物剂量应该根据患者的具体情况，主观愿望，有无内科合并症做出调整，因此个性化用药也很重要。尤其是糖皮质激素使用的量和时间应该根据不同患者而定。2、亚急性耳鸣：指耳鸣在4月至1年之间：首先进行原发病的诊断，直接给患者提出建议，确定并首先治疗可能加重耳鸣的疾病如颞下颌关节功能紊乱和全身疾病如糖尿病、高血压、高血脂、冠心病等等，采用相应的治疗手段（肌肉松弛疗法、生物反馈、自主训练等）。如果伴有听力下降，应尽早佩戴助听器。治疗持续时间和强度主要取决于耳鸣的严重程度。目的是避免形成慢性耳鸣。必须要告知耳鸣的一半知识，使患者今后当耳鸣出现波动时能够自行处理或寻求医生的帮助。可以根据耳鸣的严重程度进行习服治疗。这一阶段应根据不同患者的具体情况采用必要的药物治疗。3、慢性耳鸣：病程大于1年。分代偿性和失代偿性耳鸣。1）代偿性耳鸣：指耳鸣较轻，患者能够耐受，未出现注意力分散、记忆力下降、睡眠障碍、头痛、过度兴奋、抑郁等神经精神症状者。常不需特殊治疗。但要听取耳科医生的建议和解释，预防其发展为失代偿性耳鸣。大多数耳鸣的特点是在安静的情况下，特别是夜间耳鸣加重。白天主要是环境噪声起到了掩蔽的作用。因此耳鸣患者要尽量回避安静环境，适当制作背景噪声如轻音乐、佛教音乐、金鱼缸水流的声音等。2）失代偿性耳鸣：指耳鸣较重，患者无法忍受，出现注意力分散、记忆力下降、睡眠障碍、头痛、过度兴奋、抑郁等上述一系列神经精神症状。治疗原则是用各种方法使患者对耳鸣适应，变成代偿性耳鸣。主动的行为认知疗法优于被动的传统的单纯使用耳鸣掩蔽器的习服治疗。还必须治疗常同时伴有的恐惧、抑郁和睡眠障碍，有时还要辅助使用镇静和抗抑郁药物。由于慢性失代偿性耳鸣是一种综合病变，因此需要进过这方面专业培训的耳科医生或心理医生，甚至需要一个医疗小组，包括助听器验配师理疗师一起进行全面治疗。治疗方案要建立在循证医学的基础上（不能根据治疗者本人的喜好来选择治疗方案），由经过特殊培训的治疗组采用标准的治疗方案，并对治疗结果采用标准的方法进行评价。慢性耳鸣的具体治疗方法1、声刺激疗法：包括助听器、掩蔽治疗、习服治疗等。（1）助听器：有听力下降者可以通过佩戴助听器进行治疗。可以编一套特殊的程序，把背景噪声放大，在听力得到改善的同时，环境噪声也会相应增加，这样耳鸣与环境噪声之间的信号强度差缩小，能够降低耳鸣的响度，起到治疗耳鸣的作用。（2）掩蔽治疗：外周性耳鸣的掩蔽治疗效果好。但是对于神经性耳鸣要想进行掩蔽治疗必须使用与耳鸣同频的纯音，音量还必须超过耳鸣20分贝，患者很难耐受。过高的响度还有可能造成噪声性损伤，因此现在多使用宽带噪声治疗。（3）习服治疗：习服治疗的原理是部分耳鸣的原发部位在听觉中枢；而且慢性耳鸣有中枢化的趋势。因此治疗方法就是让中枢系统对耳鸣的敏感度下降乃至消失，即努力重建听觉系统的过滤功能，终止对耳鸣的听觉感受。习服治疗包括耳鸣不全掩蔽、松弛疗法、转移注意力以及医生咨询。国外采用类似于耳背式助听器的一种噪声仪发送各种频率的声音，也可以采用特制的光盘、收录机、磁带等进行训练以达到对耳鸣的适应习惯。习服治疗需要一定的强度和足够长的治疗时间。每天要保证4-6小时治疗，持续1-2年。同时注意音量不要太大，只要刚好达到听阈即可。助听器也能起到同样的作用。(4)磁刺激疗法：反复经颅磁场刺激是一种皮层中枢神经系统病变的检查方法，也可用于治疗。但这种方法目前还停留在理论研究层面，其可靠性、可行性和效果尚缺乏充分的临床证据支持。（5）电刺激疗法：早在200多年前就有人尝试用外周电刺激方法治疗耳鸣。有经皮肤、乳突、鼓室、鼓岬及耳蜗内等不同方法，疗效报告不尽相同，但无前瞻性对照研究。这种耳鸣治疗方法的目的性、可靠性、有效性及可行性仍有争论。对于听力基本丧失，已进行了人工耳蜗植入的患者耳鸣，可用电刺激进行有效地治疗，但至今未成为一种常规的治疗方法。其适应症比较窄，只适用于重度以上耳聋患者。2006年在维也纳召开的第九届国际人工耳蜗植入及相关科学会议上，有学者报告对没有听力下降的严重耳鸣的患者进行人工耳蜗植入后，耳鸣完全消失。因此各种类型的电刺激疗法可能是治疗耳鸣的一种新的有效模式，值得进一步探讨。（5）行为医学疗法：用行为认知疗法治疗耳鸣包裹听觉过敏是一种新的有效模式。主要依据是慢性耳鸣患者对耳鸣的认知超敏感。在慢性耳鸣的治疗过程中，逐渐发现行为认知疗法优于药物治疗和耳鸣掩蔽器治疗。行为认知疗法的目的是通过特殊学习过程降低耳鸣的敏感程度，可能需要借助于一些有规律的外界刺激。慢性耳鸣的治疗原则就是对耳鸣长期持久适应，达到代偿目的，即耳鸣的脱敏疗法，主要包括行为认知疗法，通过认知脱敏来达到对耳鸣的适应。这就需要患者良好的合作，主动地学习。包括：全面诊断、医生提供详细的咨询建议及患者自身训练。具体来说就是耳鼻喉科医生进行全面诊断，尽可能找到引起耳鸣的原发病。填写规范的耳鸣问诊表，了解耳鸣严重程度并作为疗效的判定标准，并进行心理诊断，咨询建议。耳科医生要与助听器验配师密切合作决定是否选择助听器或掩蔽器。患者要定期接受耳科医生和心理医生的咨询建议，包括相应的行为诊断，原则上整个疗程在18个月以上。（5）放松疗法：烦躁的耳鸣会引起紧张反应如神经质，过度兴奋，睡眠障碍等，可以通过有针对性的放松疗法及躯体治疗进行抑制。放松疗法如针灸，按摩，生物反馈等物理疗法可分散患者的注意力。耳鸣的手术治疗过去对严重耳鸣采用的破坏性手术现已逐渐放弃。因为这些手术的短期疗效较好，但复发率高。原因是耳鸣有部位游走，逐渐中枢化的趋势。国外现在主要是针对血管袢压迫听神经引起的耳鸣采用手术治疗。方法是进行血管袢的减压，它是半面痉挛及三叉神经痛的治疗方法。通过第八对脑神经的减压手术来治疗耳鸣远期疗效欠佳，现在不能做常规使用。慢性化脓性中耳炎伴有耳鸣的患者手术治疗后约1/3的患者耳鸣减轻，1/3耳鸣不变，1/3耳鸣加重。因此中耳手术不能明显地解决耳鸣的问题。梅尼埃病行内淋巴囊减压后，约有半数患者耳鸣减轻。参考书目《耳鼻咽喉头颈外科学》 全国高等学校医学研究生规划教材第一版，孔维佳主编。人民卫生出版社。

1、 什么是耳鸣？耳鸣是指在没有外界声音参与的情况下耳朵里却有某种响声。例如，你周围并没有蝉叫，但耳朵里却有蝉叫的声音。这就是耳鸣。2、 耳鸣是怎样分类的？耳鸣的分类方法非常之多，以致于没有统一的标准