马明哲医生的科普号

胃癌患者术后能存活多长时间—“科学算命” 一直想写这样一个帖子，但是可能因为很多人并不理解“算命”这个词并且会问，“算命”这个封建迷信的东东怎么能跟科学联系起来？我迟迟无法动笔。但是在这个大数据为主导的时代，技术使利用大数据来预测患者的生存成为了可能。目前已知的文献显示术前患者的炎症指标、营养指标与胃癌患者的生存相关，我们利用于2003-2007年在复旦大学附属肿瘤医院胃外科行胃癌手术的1227例患者的完整资料制定了以下的评分预测表，从而达到预测患者生存的目的，结果显示此预测表准确率达到了惊人 的75%。以上是针对行胃癌根治术的患者制定的预测表，第一行为Points（评分），第二行为Age（年龄），第三行为Sex（性别） ：Female胃癌患者术后能存活多长时间—“科学算命”一直想写这样一个帖子，但是可能因为很多人并不理解“算命”这个词并且会问，“算命”这个封建迷信的东东怎么能跟科学联系起来？我迟迟无法动笔。但是在这个大数据为主导的时代，技术使利用大数据来预测患者的生存成为了可能。目前已知的文献显示术前患者的炎症指标、营养指标与胃癌患者的生存相关，我们利用于2003-2007年在复旦大学附属肿瘤医院胃外科行胃癌手术的1227例患者的完整资料制定了以下的评分预测表，从而达到预测患者生存的目的，结果显示此预测表准确率达到了惊人的75%。以上是针对行胃癌根治术的患者制定的预测表，第一行为Points（评分），第二行为Age（年龄），第三行为Sex（性别）：Female（女性），Male （男性），第四行为T分期（此分期在出院小结上一般都会标注出来，主要依据术后病理结果得出，T1a：代表肿瘤侵犯至黏膜层，T1b：代表肿瘤侵犯至黏膜下层，T2：肿瘤侵犯至固有肌层，T3：肿瘤侵犯浆膜下层，T4a：肿瘤侵犯浆膜层，T4b：肿瘤侵犯至周围脏器）。第五行为Location（肿瘤的部位，分为位于上三分之一（upper），中三分之一（middle），下三分之一（upper）。第六行为Metastatic LNs（转移淋巴结的数量，病理报告上有的）。第七行为Examined LNs（检测的淋巴结的数量，病理报告上有的，一般来说检测的淋巴结数量越多越好）。第八行为Lymphovascular invasion （脉管侵犯，分为阳性(positive)，阴性（negative））。第九行为AGR（白蛋白/球蛋白比例，血常规报告单上有），第十行为LMR（淋巴细胞数量/单核细胞数量的比例，血常规报告单上有，需要自己计算），第十一行为Total points（患者总的评分）。最后一行为手术5年后还能继续活着的概率。具体操作流程：比如某患者，男性（对应第一行的11分，一般各个数值都是通过对应第一行的比例尺而得到分数），年龄60（对应第一行的32分，数值都是通过对应第一行的比例尺而得到分数，只能得到个大概分数），T3（对应第一行的46分），Location肿瘤位于胃的上三分之一（对应第一行的20分），三个转移淋巴结（对应第一行37分），检测38个淋巴结（对应第一行的20分），Lymphovascular invasion （脉管侵犯）为阳性（对应第一行的35分），AGR为1.6（对应第一行的15分），LMR为3.3（对应第一行的20分），以上分数相加为236，在倒数第二行找到对应的分数，然后将分数所对的竖线对应最后一行的概率，即为5年后存活的概率5%。以上皆是多年前的数据，随着目前医疗技术的进步，患者生存已有所改善，但目前患者5年生存情况仍不理想。目前提倡早期发现，早期手术，规范治疗以提高生存率。（女性），Male （男性），第四行为T分期（此分期在出院小结上一般都会标注出来，主要依据术后病理结果得出，T1a：代表肿瘤侵犯至黏膜层，T1b：代表肿瘤侵犯至黏膜下层，T2：肿瘤侵犯至固有肌层，T3：肿瘤侵犯浆膜下层，T4a：肿瘤侵犯浆膜层，T4b：肿瘤侵犯至周围脏器）。 第五行为Location（肿瘤的部位，分为位于上三分之一（upper） ，中三分之一（middle），下三分之一（upper）。第六行为Metastatic LNs（转移淋巴结的数量，病理报告上有的）。第七行为Examined LNs（检测的淋巴结的数量，病理报告上有的，一般来说检测的淋巴结数量越多越好）。第八行为Lymphovascular invasion （脉管侵犯，分为阳性(positive)，阴性（negative））。第九行为AGR（白蛋白/球蛋白比例，血常规报告单上有），第十行为LMR（淋巴细胞数量/单核细胞数量的比例，血常规报告单上有，需要自己计算），第十一行为Total points（患者总的评分）。最后一行为手术5年后还能继续活着的概率。具体操作流程：比如某患者，男性（对应第一行的11分，一般各个数值都是通过对应第一行的比例尺而得到分数），年龄60（对应第一行的32分，数值都是通过对应第一行的比例尺而得到分数，只能得到个大概分数），T3（对应第一行的46分），Location肿瘤位于胃的上三分之一（对应第一行的20分），三个转移淋巴结（对应第一行37分）， 检测38个淋巴结（对应第一行的20分 ），Lymphovascular invasion （脉管侵犯）为阳性（对应第一行的35分 ），AGR为1.6（对应第一行的15分 ），LMR为3.3（对应第一行的20分），以上分数相加为236，在倒数第二行找到对应的分数，然后将分数所对的竖线对应最后一行的概率，即为5年后存活的概率5%。以上皆是多年前的数据，随着目前医疗技术的进步，患者生存已有所改善，但目前患者5年生存情况仍不理想。目前提倡早期发现，早期手术，规范治疗以提高生存率。

腹水是晚期胃癌常见的并发症之一，具有病情顽固、反复、迁延不愈、预后差等特征[1]。根据数据统计显示，胃癌并发腹水的几率约为18%，预后也很差、平均生存期仅有3个月[2]。一、晚期胃癌为什么会出现腹水呢？目前，我们认为晚期胃癌导致腹水的原因主要与腹膜转移、肝转移有关，由此导致晚期胃癌腹水有两种类型，一种为“癌性腹水”，一种为一般腹水。1、癌性腹水由腹膜转移直接引发！腹膜是包绕所有腹腔器官表面的一层浆膜，因为它范围广泛，很难被局部处理，手术治疗只在少数前期治疗效果好的患者中进行，并且手术治疗的争议较大。胃癌细胞可以通过突破胃壁浆膜层种植到腹膜，或者经血管、淋巴管等途径到达腹膜，然后开始“生根发芽”；在发生腹膜转移后，形成广泛的癌结节或腹腔游离癌细胞，影响腹膜本身的淋巴、血液运行，导致血管通透性增加、腹膜炎症发生、淋巴回流障碍以及低蛋白血症等，从而促进癌性腹水生成。据统计，晚期胃癌的腹膜转移率约40%，癌性腹水发生率高达90%以上。2、一般腹水胃癌细胞也可以通过多种途径进入肝脏，并引起肝转移，肝转移结节造成门静脉受压，门脉压力升高、腹腔静脉回流受阻（可以理解为淤血没地方去了，血管壁通透性增加，水就流到血管外——腹腔了），导致腹水产生；或者肝转移影响蛋白合成，导致低蛋白血症，低蛋白使血管内渗透压下降，为了维持血管内外压力平衡，血管内水分外流、腹水出现。据统计，晚期胃癌肝转移发生率约为38%左右，肝转移后出现腹水几率约在11%-20%之间，这种腹水由癌细胞转移间接引起，与“癌性腹水”存在一定的差别。二、晚期胃癌腹水的影响有哪些？对于晚期胃癌患者来说，无论是何种原因、哪种性质的腹水，都有以下一些影响：1、影响生活质量首先，腹水会对患者的生活质量产生严重的影响！随着腹水的反复增多、增长速度不断加快，患者会逐步出现消化不良、食欲不振、腹胀、腹痛、呼吸困难、活动受限等症状，最终会导致呼吸、循环及多脏器功能衰竭[3]，甚至危及生命。2、加速疾病进展晚期胃癌患者本就身体虚弱，反复出现的腹水加剧了身体消耗，促使患者更早的进入恶病质状态，身体机能的下降更进一步加速了肿瘤的生长，并且就此进入一个恶性循环。3、增加治疗难度从传统的肿瘤分期来说，一旦出现腹水，就意味着胃癌已经进入晚期、根治几率大大降低；体力状况的持续下降，让本就难以坚持治疗的患者更加痛苦，迫使治疗方案发生变化，增加了治疗的难度。因此，如何安全高效的治疗腹水，就成为迫在眉睫的问题！三、出现腹水，我们该怎么办呢？1、找到导致腹水的原因！无论是哪种类型的腹水，搞清楚病因才能进行针对性的治疗！首先前往医院门诊，在经过医生的详细体检后，如果考虑腹水存在，可以进行腹部彩超、肝脏CT/MRI的检查，以便尽快明确病因；对于没有肝转移出现的腹水，医生还可能建议进行腹水细胞学检查了解病因（看是否有腹腔游离的癌细胞）。2、治疗（1）利尿剂：临床上一般推荐一线使用利尿剂来减少腹水，首选安体舒通，具体用药时限不清。优点：对于肝转移引起的腹水疗效较确切。缺点：容易出现电解质紊乱，需要定期复查电解质了解情况；另外，由于晚期胃癌单纯肝转移腹水情况并不多见，统计的总体有效率小于40%。（2）腹腔穿刺引流：通过腹腔穿刺把一根引流管置入腹腔，通过引流管将多余的腹水引出，适用于需要快速减轻症状的患者。优点：目前最常用的减轻腹水的办法、疗效确切，大约90%的患者可以在短时间内改善腹水症状。缺点：需要反复操作，腹水的引流量也因疾病具体情况而异，同时可能存在感染、脏器损伤、出血、液体渗漏等风险。（3）腹腔内化疗：将化疗药灌注到腹腔内控制癌性腹水的方法，常用的化疗药物有顺铂、紫杉醇、氟尿嘧啶、奥沙利铂等。优点：腹腔内化疗药物浓度高、与腹膜接触面积大，在避免全身化疗不良反应的同时，能较好的控制腹膜转移灶的生长，从而控制腹水。据统计，胃癌癌性腹水腹腔化疗的有效率达50%。缺点：化疗药物有可能引起腹膜刺激，出现腹痛、腹胀等症状，并且会产生粘连，导致腹腔内出现一个又一个的“小房子”，后续处理难度加大。（4）腹腔热灌注化疗：将含有化疗药物的灌注液（生理盐水+化疗药物）进行精准恒温处理，然后在设备帮助下循环灌入腹腔并维持一定时间的方法。优点：与传统腹腔内化疗不同，这种方法采用恒温控制、循环灌注的方式，使腔内化疗的有效率大大提升！统计数据显示，部分胃癌恶性腹水患者，在经过腹腔热灌注化疗联合手术、术后辅助治疗，可以达到临床治愈的效果[4]；还有研究显示，腹腔热灌注化疗能够发挥大容量清除或缩小腹膜转移结节、改变癌细胞生物学特性、抑制或清除恶性腹水。缺点：热灌注过程中需检测生命体征并使用镇静剂，需要注意麻醉药物的剂量；同时，有一定的腹膜刺激、腔内粘连、穿刺风险存在。（5）腹腔内生物治疗：晚期胃癌患者免疫力低下，使用生物调节剂如肿瘤坏死因子、甘露聚糖肽、白介素等药物进行腹腔灌注的方法。优点：单用生物调节剂控制腹水有效率约38%左右、副作用小，绝大多数患者可以耐受；也可以联合化疗药物进行灌注，有数据显示有效率最高达90.7%，完全缓解率为18.8%[5]。（6）腹腔内靶向治疗：血管内皮生长因子是导致血管通透性增加的主要因素，因此应用血管内皮生长因子抑制剂就成为控制腹水的手段之一，常用的药物有贝伐珠单抗、重组人血管内皮抑制素（恩度）等。优点：单用或联合化疗药物治疗恶性腹水疗效可靠，大多数研究显示其有效率约在43.8%-65%之间，并且使改善了患者的生活质量、延长了生存时间。缺点：靶向药物价格相对较高，增加患者的经济负担。（7）全身治疗：晚期胃癌出现腹水后，往往也可能存在多发的转移灶，患者的身体状况一般较差，也亟需全身抗肿瘤治疗控制病情进展。优点：部分报道显示，晚期胃癌引起的恶性腹水，应用每周一次的紫杉醇静脉化疗方案疗效可靠。缺点：全身化疗、靶向或者免疫治疗，现有的研究都表明它们可以缓解病痛、延长生存期，但对于单纯控制腹水来说，单纯全身用药的疗效尚不明确。（8）传统医学：传统医学对于晚期胃癌腹水的治疗效果越来越引起人们的重视，无论是中药内服还是外敷，都有研究证实其能够减轻腹水症状、延缓肿瘤生长的作用。特别是中药提取物（如鸦胆子油乳、香菇多糖、苦参注射液等）的腔内灌注，由于其疗效较确切、不良反应小，已经成为许多无法耐受现代医学治疗的腹水患者的首选。文末小结目前，晚期胃癌并发腹水的治疗仍以局部治疗（穿刺引流、药物灌注）为主，联合全身性治疗（利尿剂、化疗、靶向、免疫治疗）为辅。随着医学的进步，比如腹腔热灌注化疗等新技术、新药物的应用（如基质金属蛋白酶抑制剂、三功能抗体卡妥索单抗等），也为晚期胃癌腹水带来了新的希望。

替吉奥与卡培他滨均为氟尿嘧啶类抗肿瘤药，但两种药物在组分、代谢原理、增效机制、不良反应等诸多方面都有差别。临床医生在使用过程中，会对他们之间的不同之处及适宜人群产生困惑。如：在治疗胃癌、结直肠癌时，二者是否可以互换使用？在决定和调整药物剂量时，计算方法是否一样？两种药物是餐前服用、与食物同服还是餐后服用？今天，笔者就试着归纳整理二者的区别，以方便大家在日常工作中合理用药。1药物组分有何不同?替吉奥：由替加氟（FT）、吉美嘧啶（CDHP）和奥替拉西钾（OXO）三种成分以1：0.4：1的摩尔比组成复方。卡培他滨：为5-氟尿嘧啶（5-FU）的前药，在体外相对无细胞毒性，在体内肝酶的作用下转化为5-FU，作为口服药物，能模拟持续静脉注射5-FU。2适应证有何不同?替吉奥：批准用于不能切除的局部晚期或转移性胃癌，仅用于适合使用替吉奥与顺铂联合化疗的患者。另据临床用药须知提示，替吉奥可用于晚期头颈癌。卡培他滨：批准用于结直肠癌的辅助化疗、转移性结直肠癌的一线化疗、联合多西他赛治疗含蒽环类药物化疗方案治疗失败的转移性乳腺癌、单药治疗对紫杉醇及含蒽环类药物化疗方案均耐药或对紫杉醇耐药和不能再使用蒽环类药物治疗的转移性乳腺癌、不能手术的晚期或者转移性胃癌。 3用法用量有何不同?替吉奥：根据体表面积决定成人的首次剂量（BSA<1.25m2，每次40mg；1.25m2 ≤BSA<1.5m2，每次50mg；BSA≥1.5m2，每次60mg），一天2次，早晚餐后口服，连续给药28天，休息14天，6周为一个治疗周期。卡培他滨：推荐剂量为1250mg/m2，一天2次，餐后30分钟内用水吞服，治疗2周后停药1周，3周为一个疗程。4药量调整有何不同?替吉奥：每次给药量按40mg、50mg、60mg、75mg四个剂量等级顺序递增或递减。有必要增量时，则可按照上述顺序增加一个剂量等级，上限为75mg/次；如需减量，则按照剂量等级递减，下限为40mg/次。卡培他滨：给药剂量根据不良反应严重程度及出现次数，调整为起始给药剂量的75%、50%等。5服药时机有何不同?替吉奥：基础研究发现，空腹服药可改变奥替拉西钾的生物利用度，导致其对氟尿嘧啶磷酸化的抑制作用减弱，从而降低该药的抗肿瘤作用，故须餐后服用。卡培他滨：所有的临床试验中，都指导患者在餐后30分钟内服用卡培他滨，现有的安全性和疗效资料是基于与食物一同服用，因此建议卡培他滨与食物一同服用。6不良反应有何不同?替吉奥：与传统的口服氟尿嘧啶类药物不同，替吉奥的剂量限制毒性（DLT）是骨髓抑制，其他重要不良反应包括溶血性贫血、食欲减少，可能导致重度肝功能异常，如暴发性肝炎。卡培他滨：常见的不良反应包括厌食、胃肠道反应（必须预防脱水，并且在脱水出现时及时纠正）、疲劳困倦及手足综合征。7药物间相互作用有何不同?替吉奥：不得与其它氟尿嘧啶类抗肿瘤药、含氟尿嘧啶类药物的化疗方案、抗真菌药氟胞嘧啶及索利夫定或溴夫定等抗病毒药等合用，可能导致严重造血功能障碍等不良反应。替吉奥停药后，必须有至少7天的洗脱期，才可使用上述药物；上述药物停药后须经历适当洗脱期，才能使用替吉奥。替加氟可抑制苯妥英的代谢，从而导致苯妥英血药浓度升高，合用时可能发生苯妥英中毒。替吉奥可能增强华法令钾的作用，合用时须注意凝血功能的变化。卡培他滨：甲酰四氢叶酸增加5-氟尿嘧啶的浓度，并可能增强其毒性。对于同时服用卡培他滨和香豆素类衍生物抗凝药如华法令和苯丙香豆素的患者，应该频繁监测抗凝反应指标，如INR或凝血酶原时间，以调整抗凝剂的用量。卡培他滨不应与索立夫定或其类似物同时给药，后者结束到开始卡培他滨治疗之间必须有至少4周等待期。8组织分布及增效机制有何不同?替吉奥：替加氟在体内逐渐转化成5-氟尿嘧啶；吉美嘧啶选择性可逆抑制存在于肝脏的5-FU分解代谢酶（DPD），从而提高来自FT的5-FU的浓度；奥替拉西钾口服后分布于胃肠道，可选择性可逆抑制乳清酸磷酸核糖转移酶，从而选择性抑制5-FU转化为5-氟核苷酸，在不影响5-FU抗肿瘤活性的同时减轻胃肠道毒副反应。卡培他滨：于动物模型给本品后，与正常组织相比，肿瘤组织内5-FU浓度显著高于血浆（127倍）和肌肉（22倍）内浓度。相比之下，给予5-FU后，未观察到有何选择性分布。9两种药物是否可以互换使用?综上所述，两种药物均为5-FU的前体药物，在体内酶的作用下转化为5-FU，进而发挥抗肿瘤作用。其中，替吉奥通过提高5-FU血药浓度增加疗效，卡培他滨通过增加肿瘤细胞内5-FU的浓度增加疗效。理论上来说，二者在临床治疗中可以互换使用，也有大量文献报道对比两种药物在进展期胃癌、老年晚期胃癌、结直肠癌、蒽环或紫衫耐药的晚期乳腺癌等疾病中的疗效及安全性。大多临床试验提示二者疗效相当，安全性方面，替吉奥的不良反应发生率低于卡培他滨，替吉奥可能是老年晚期胃癌患者的较佳选择。因此，在晚期或转移性胃癌的治疗中，若患者不能耐受替吉奥或卡培他滨的不良反应，可替换为另一种药物继续治疗。然而，在结直肠癌、耐药的晚期乳腺癌等疾病的治疗中，通常不建议临床互换使用，如果确需用药的情况下，应遵循超说明书用药相关规定。10小结最后，再总结一下替吉奥与卡培他滨的主要区别。

众所周知，各种化疗药物均对生长活跃的组织有毒性作用，都有不同程度的骨髓抑制及消化道反应等。为了临床医师能及时准确的发现、处理这些不良反应及副作用，笔者总结出需要特别注意的副作用及防治方法，供各位同行参考。骨髓抑制骨髓抑制是化疗药物最常见血液学毒性，其降低的程度和持续时间与化疗药物的类型、剂量、联合用药以及患者本身的因素相关。骨髓抑制高危因素化疗后骨髓抑制的发生不仅与化疗方案相关，还与患者本身因素相关，例如：高龄接受全量化疗、骨髓受侵、肝肾功能异常、免疫抑制状态、近期进行手术、既往放化疗等，需综合多方面因素进行考量。骨髓抑制分级根据NCI-CTCAE5.0标准将骨髓抑制分为4级:骨髓抑制的处理对于粒细胞减少性发热 (febrileneutropenia，FN) 风险较高的患者，可预防性使用G-CSF；而中低风险患者，则不推荐预防，可在出现粒细胞减少后再给予G-CSF。血红蛋白<100g/L，可皮下注射促红细胞生成素（EPO），同时补充铁剂。化疗相关血小板减少的治疗包括输注血小板和给予促血小板生长因子。促血小板生长因子有重组人白细胞介素11（rhIL-11）、重组人血小板生成素（rhTPO）、TPO受体激动剂罗米司丁和艾曲泊帕。目前在中国大陆只有rhIL-11和rhTPO被国家食品药品监督管理总局批准用于治疗肿瘤相关的血小板减少症。发生CIT且有出血症状时，需输注血小板或输注血小板的同时给予rhTPO；发生CIT但无出血症状时，血小板计数≤ 10×109/L，需预防性输注血小板或输注血小板的同时给予rhTPO；血小板计数＞10×109/L 时，不建议输注血小板。恶心呕吐化疗所致的恶心呕吐（ChemotherapyInducedNauseaandVomiting，CINV）是化疗常见的、通常可预见和可预防的不良反应。对化疗患者而言，应在第一周期则考虑CINV的预防和治疗。首次化疗时预防CINV可以降低之后化疗周期中预期性CINV的发生风险。CINV的危险因素患者特征：女性，50岁以下，低剂量酒精摄入史，晕动病史，孕期晨吐史，既往CINV史，焦虑。化疗：使用致吐方案（致吐风险见下文）、静脉注射时间短、重复化疗周期等。CINV的治疗药物CINV的处理策略对于输注高致吐风险化疗方案的患者，可行5-HT3受体拮抗剂+NK-1受体拮抗剂+地塞米松的三联方案，或者5-HT3受体拮抗剂+NK-1受体拮抗剂+地塞米松+奥氮平的四联方案。对于输注中度致吐风险化疗方案的患者，可行5-HT3受体拮抗剂+NK-1受体拮抗剂（含卡铂方案）或5-HT3受体拮抗剂+地塞米松（不含卡铂方案）进行止吐治疗。腹泻化疗相关性腹泻（chemotherapyinduceddiarrhea，CID）是肿瘤患者化疗引起的一种常见消化道毒副反应。CID不仅会降低患者的生活质量，还会导致水电紊乱、脱水、感染，严重可致休克、死亡。可导致CID的药物最常见的为氟尿嘧啶、伊立替康，还有羟基喜树碱、卡培他滨等。CID分级根据国际抗癌协会的分级标准，CID可分为0-5级：CID的处理在使用伊立替康前，可通过检测UGT1A1基因大致预测腹泻的发生几率，纯合子突变型UGT1A17/7、杂合子UGT1A16/7、野生型UGT1A16/6，3～4级迟发性腹泻的发生率分别为27.6%、18.5%、6.9%。化疗前不对腹泻进行预防，仅需停用缓泻剂（乳果糖等），根据化疗后出现的腹泻的级别不同给予不同处理：心脏毒性不同的抗肿瘤治疗药物造成的心脏毒性反应表现形式也不同，具体可以分为：心脏功能损伤（如：蒽环类药物和曲妥单抗）血管功能损伤（如：5-FU和卡培他滨）对心脏功能和血管均有损伤 （如：贝伐珠单抗和舒尼替尼）化疗既可以直接导致心脏病，也能促进心血管疾病的发生或成为促使心血管疾病发生的重要风险因素。心脏毒性蒽环类药物对心脏的损伤具有明显的剂量-效应线性关系，其所致心脏毒性也与累积剂量密切相关。不同肿瘤患者对于蒽环类药物所致心脏毒性的敏感性不同，有些患者第一次应用时即可出现心脏毒性表现，因此并没有绝对的「安全剂量」。蒽环类药物心脏毒性最大累积剂量心脏毒性的预防药物性肝损伤化疗药及其代谢辅料可能诱发肝功能异常，即药物性肝损伤 (drug-inducedliverinjury，DILI)，亦称药物性肝病。可能导致DILI的化疗药有：环磷酰胺、环孢素、甲氨蝶呤、奥沙利铂等。DILI危险因素包括：高龄、女性、妊娠、饮酒、联合使用药物、合并慢性肝病、合并艾滋病等。DILI严重程度分级DILI处理原则DILI的首要治疗措施是及时停用导致肝损伤的可疑药物，对固有型DILI可停药或减少剂量。为避免贸然停药可能导致原发疾病加重的风险，FDA药物临床试验中的停药标准可供参考（出现下列情况之一）:血清ALT或AST>8ULNALT或AST>5ULN，持续2周ALT或AST>3ULN，且TBil>2ULN或INR>1.5ALT或AST>3ULN，伴疲劳及消化道症状等逐渐加重，和/或嗜酸性粒细胞增多 (>5%)可早期给予保肝药物（异甘草酸镁注射液、甘草酸二铵肠溶胶囊等）。周围神经毒性临床常用的铂类、紫杉类及长春花生物碱类等抗肿瘤药物均可诱发化疗诱导的周围神经病（CIPN）。CIPN的发病率取决于化疗药物类型和累积剂量，在化疗前就存在神经损伤（以前曾患CIPN或其他病因如糖尿病）的患者CIPN更常见。可能诱发CIPN的化疗药CIPN的处理原则降低化疗药物剂量，研究表明，应用紫杉类药物出现周围神经毒性时，需减量20%；对于顺铂等药物产生的周围神经病，延长化疗间歇、降低化疗剂量是必要的措施；对于奥沙利铂所致的CIPN，患者需注意手足保暖；给予甲钴胺等营养神经的药物。脱发可导致脱发的化疗药物处理原则应积极进行心理疏导，建议患者剪短发、佩戴假发，并告知待化疗结束后头发可重新长出。

近年来，免疫检查点抑制剂（Immunecheckpointinhibitors,ICIs）给癌症患者带来了新希望。已被批准用于黑色素瘤、肾癌、头颈癌、膀胱癌等多种肿瘤的临床治疗，在肺癌治疗中更是取得突破性进展，是目前最常用的免疫治疗方案。然而，只有少数患者对免疫疗法有持久的反应，其原发性耐药仍然是主要障碍。肠道微生物组已成为塑造肿瘤免疫监视和增强ICI疗效的关键因素。秘鲁的卡姆果（Myrciariadubia），也称为Camu-camu（CC）是一种亚马逊浆果，含有丰富的维生素C、花青素类物质，已被证明可以通过增加肠道中嗜粘液杆菌（A.muciniphila）和双歧杆菌（Bifidobacterium）的丰度，对小鼠的肥胖和相关代谢紊乱发挥保护性作用。今年，来自加拿大蒙特利尔大学研究中心的 BertrandRouty 团队在 CancerDiscovery 上发表了题为 Anaturalpolyphenolexertsantitumoractivityandcircumventsanti-PD-1resistancethrougheffectsonthegutmicrobiota 的研究性论文，发现卡姆果可改变肠道菌群组成，增强抗肿瘤活性和抗PD-1应答。同时发现，卡姆果中富含的栗木鞣花素（castalagin），是其发挥抗肿瘤功效的主要生物活性分子。题图来源：CancerDiscovery研究内容卡姆果的抗肿瘤活性依赖于微生物组，并规避anti-PD-1耐药性为了评估卡姆果口服补充剂的抗肿瘤效果，接种MCA-205肉瘤（ICI敏感）的小鼠每天接受卡姆果（CC）口服灌胃，并每3天腹腔注射抗PD-1或抗PD-1的对照（IsoPD-1）。结果发现，与水/IsoPD-1相比，CC/IsoPD-1和水/PD-1的治疗效果相似，而 CC和PD-1的组合可以进一步抑制肿瘤生长。在此基础上，研究者进一步检测了CC的抗肿瘤作用是否取决于肠道微生物群。在小鼠接种MCA-205肉瘤后的14天内，他们使用来自用或者不用CC治疗的小鼠粪便样本对无菌小鼠进行粪便微生物群移植（FMT），发现只有来自CC处理后的小鼠粪便移植可以进一步改善了PD-1活性。这些实验表明CC的抗肿瘤活性是具有微生物依赖性的。题图来源：CancerDiscovery卡姆果增加了微生物组的多样性，并有益地改变了微生物组的组成为了阐明卡姆果对肠道微生物组组成的影响，研究者在用CC治疗的MCA-205小鼠模型中表征了微生物群组成。与水/IsoPD-1相比，CC治疗组中，α多样性增加。差异丰度分析表明，与对照组相比，CC组中的瘤胃球菌属水平的比例更高。同时，在E0771肿瘤模型中使用16SrRNA测序对肠道微生物组进行分析显示，与水/PD-1对照组相比，在CC/PD-1处理组小鼠中，瘤胃球菌科UBA1819、Turicibacter、Parasutterella、Ruminococcus、A.muciniphila以及ChristensenellaceaeR-7和OscillospiraceaeUCG-005均有所增加。总之，这些结果表明，CC诱导了肠道微生物群组成的变化。题图来源：CancerDiscovery卡姆果的抗肿瘤活性依赖于CD8+T细胞并与免疫原性细菌种类相关接下来，研究者通过流式细胞术，在肿瘤浸润淋巴细胞（TIL）内，表征CC的免疫增强作用。在没有进行粪便微生物群移植的MCA-205模型中，分析显示与水/IsoPD-1相比，在显示抗肿瘤活性的三组处理（CC/IsoPD-1、CC/PD-1或水/PD-1）中，CD8+/Foxp3+CD4+T细胞增加。研究者进一步检测了TIL的亚群，发现与水/IsoPD-1相比，CC/IsoPD-1增加了中央记忆CD8+T细胞的比例。为了验证与CC相关的抗肿瘤活性是由CD8+T细胞介导的，研究者在MCA-205小鼠中，施用抗CD8+单克隆抗体以消耗CD8+T细胞亚群，同时结合CC口服灌胃。结果显示，与CC/IsoCD8+（对照）相比，使用CC和抗CD8+单克隆抗体的小鼠肿瘤生长增加，表明CC的微生物组介导的作用是具有CD8+T细胞依赖性的。题图来源：CancerDiscovery卡姆果中的多酚物质Castalagin，具有抗肿瘤作用接下来，研究了卡姆果的微生物组依赖性抗肿瘤活性的生物活性分子。使用高效液相色谱（HPLC），根据其分子极性从CC中分离出原始提取物，发现栗木鞣花素（castalagin）与CC的抗肿瘤作用相关。在MCA-205和E0711小鼠肿瘤模型中，单独使用栗木鞣花素（castalagin），或与PD-1组合使用时，均获得了类似的肿瘤抑制作用。题图来源：CancerDiscovery接下来，研究者通过MCA-205模型中的16SrRNA微生物组，分析了castalagin对SPF小鼠微生物组的影响。分析结果表明，castalagin导致了RuminococcaceaeUBA1819、A.muciniphila、Ruminococcus、Blautia和Alistipes的富集。Castalagin的全身免疫作用是CD8+ T细胞依赖性的接下来，研究者检查了castalagin是否也可以重现CC的全身免疫反应。首先，MCA-205小鼠中的实验证实，castalagin上调小鼠TIL中的TCMCD8+T细胞。其次，肿瘤的免疫荧光染色进一步表明，与水/IsoPD-1相比，castalagin/IsoPD-1组中CD8+/CD4+Foxp3+T细胞的比例增加。再次，通过RNA测序进行肿瘤转录组分析，观察到与水/IsoPD-1对照组相比，castalagin/IsoPD-1组中的相关基因通路上调，包括抗原加工和呈递、T细胞受体信号通路以及NF-kappaB信号通路与发炎的肿瘤微环境相关。最后，研究者观察到，castalagin组小鼠引流淋巴结中CFSElow CD8+T细胞的比例低于对照组，相应的杀伤百分比更高，这同样表明了castalagin的CD8+T细胞依赖性机制。题图来源：CancerDiscoveryCastalagin可以规避抗PD-1耐药性研究者使用来自4名ATB治疗（服用抗生素并接受免疫治疗）的非小细胞肺癌NR患者的粪便，移植到无菌小鼠中，在粪便移植后测试了castalagin的治疗效果。结果显示，单独使用castalagin能够发挥抗肿瘤活性，还可以促进对抗PD-1治疗的响应。使用16SrRNA对粪便移植实验的粪便样本进行分析，与水对照组相比，castalagin处理增加了Ruminococcus、Alistipes、ChristensenellaceaeR-7组和Paraprevotella的相对丰度，而Lachnosclostridium减少。题图来源：CancerDiscoveryCastalagin与布氏瘤胃球菌结合并促进抗肿瘤反应在肠道中，castalagin被水解成柑花素和鞣花酸，而鞣花酸又被肠道细菌进一步转化为尿石素。但在肿瘤小鼠模型中，使用其异构体vescalagin或其下游代谢物柑花素、鞣花酸和尿石素均未观察到抗肿瘤作用。这一结果表明，肠道细菌对castalagin的代谢可能是微生物群组成转变所必需的。对castalagin进行荧光标记，并使用荧光显微镜观察，发现castalagin虽没有被布氏瘤胃球菌内化，但仍与细胞包膜相关。并且研究人员进一步发现，在MCA-205肿瘤的无菌小鼠模型中，布氏瘤胃球菌或castalagin单独的口服补充剂都没有效果，而两者的组合显示出抗肿瘤活性。题图来源：CancerDiscovery总结本研究首次表明，从卡姆果中分离出的多酚物质castalagin，可以通过与有益的肠道细菌布氏瘤胃球菌结合，发挥抗肿瘤作用。此外，在临床前ICI耐药模型中，使用castalagin可以重新建立抗PD-1的功效，促进了抗癌反应。这些研究结果为未来在癌症患者中使用castalagin作为免疫检查点抑制剂药物的补充这项临床试验铺平了道路，为提高和延长免疫疗法的功效提供了新的策略。

很多公共宣传、健康教育，全世界都在讲喝酒不利于健康，确实有这样的证据，酒精可以致癌，我们可以在细胞培养或者组织培养的过程当中发现。还有那些喜欢饮酒的人跟不饮酒的人，确实存在一些差异。但是不是我们宣传喝酒致癌，我们就滴酒不沾？这个我持不同的观点。市场上酒卖得还挺好的，茅台价格最近这几年飞涨，大家还喜欢囤茅台，所以这其实就是一个矛盾。你的身体健康和快乐生活，两者之间如何达到一个平衡。从健康防癌的角度，我们希望大家不喝酒，红酒也滴酒不沾，白酒更不用说了。可是中国还有传统的黄酒，农村的米酒，包括崇明米酒很好喝。这个时候是不是真的要防癌防到滴酒不沾呢？经常我也讲不能吃腌制食品，可是上海人最喜欢吃的腌笃鲜，大家都很喜欢。有时候这还是一个平衡，我们的生活习惯和健康科普，它不完全是绝对的。腌制食品不能吃，我们是不是腌肉一个都不吃了，其实还是不能过量。我们快乐开心的生活和健康的身体达到一个平衡。酒可以喝，但不能过量，不能酗酒。我们既要快乐生活，同时又要防癌抗癌。朋友聚会、家庭聚会，喝一点红酒或者白酒，还是需要的，切忌不能过量。我们需要健康的生活，还需要快乐的生活。

在消化系统疾病的常用检查手段中，内镜是最重要的手段之一，包括胃镜、大肠镜、小肠镜、无痛内镜等......那么，消化道内镜检查都有哪些？这些检查都适合哪些人？哪些人又不适合去做？检查之前和之后，又有哪些注意事项?今天我们一起来了解一下——胃镜胃镜可以观察食管、胃、十二指肠球部和降部的黏膜，以确定病变的部位及性质，并取活体组织做检查，协助诊断上消化道炎症、溃疡、肿瘤、息肉、憩室、狭窄、畸形或异物等疾病。适应症：1、存在上消化道症状(如烧心、吞咽困难、上腹痛、呕吐等)，怀疑有食管、胃、十二指肠病变，临床需要确诊者。2、已确诊的上消化道病变，如消化性溃疡、食管癌、胃癌等疾病治疗后需要随访或观察疗效者。3、消化道出血，病因及部位不明者。4、影像学检查发现上消化道病变，需要明确性质者。5、上消化道异物者。6、需要进行内镜下治疗者，如食管胃底静脉曲张行套扎或注射硬化剂治疗，胃早癌行内镜下黏膜剥离术(ESD)等。7、胃癌家族史及其他胃癌高危人群。8、存在幽门螺杆菌感染，需要明确是否有胃黏膜病变者，或者需要进行幽门螺杆菌培养及药物敏感性试验以指导治疗者。禁忌症：绝对禁忌：严重心肺功能不全、处于休克等危重状态者、不能合作者、内镜插入途径有严重急性炎症和内脏穿孔者。相对禁忌：心肺功能不全，出血倾向伴血红蛋白低于50g/L，高度脊柱畸形，食管或十二指肠巨大憩室等。（胃镜检查示意图）检查前准备：1、长期口服阿司匹林、氯吡格雷、华法林等抗凝药物的患者，需与相关科室医生充分沟通，在医生检查前需停药1周，防止发生消化道大出血。2、检查前一天晚上10：00起开始禁食、禁水至次日检查时。3、高血压患者检查当日早晨可用一小口水送服降压药物，防止检查过程中因血压过高发生不良反应。4、糖尿病患者检查当日早晨应暂停降糖药或胰岛素。5、吸烟的患者，检查前1天起还需戒烟，以免检查时因咳嗽影响操作，同时，禁烟还可以减少胃酸分泌，便于观察。6、检查前需完善血常规、肝功能、凝血功能、感筛检查。7、年纪较大的患者还需要完善胸片、心电图、超声心动图等检查，以评估患者能否耐受内镜检查。8、检查后由于咽部麻醉作用未消失，仍需禁食、禁水2小时，2小时后可先试饮水，若无吞咽困难及呛咳，再逐渐过渡到温软食物。9、检查后：1-2日应避免刺激性饮食。10、若出现严重的腹痛或黑便等情况，需及时去医院就诊。胃镜检查的并发症和风险主要包括出血、穿孔、感染、心律失常、心肌缺血、咽喉损伤、下颌关节脱臼等，但常规检查发生几率都非常低，而且可以通过充分的术前准备和谨慎操作尽量避免。结肠（大肠）镜肠镜示意图结肠镜可以观察包括直肠、乙状结肠、降结肠、横结肠、升结肠、盲肠至回肠末端的肠道黏膜，主要用于诊断结、直肠炎症，良恶性肿瘤，息肉，憩室等疾病。适应症：原因不明的下消化道出血，包括便血和持续性便潜血阳性。存在下消化道症状，如腹痛、腹泻、便秘、腹部包块、大便习惯改变等可疑结直肠疾病。钡剂灌肠或影像学检查发现可疑病变不能定性。炎症性肠病做鉴别诊断或需要确定病变范围、严重程度等以及治疗后的复查。结直肠肿瘤术后或结直肠息肉切除术后的定期随访。禁忌症：除胃镜检查的禁忌症外，还包括肠梗阻、中毒性巨结肠、对肠道清洁剂成分过敏等情况。检查前准备：同胃镜检查相似，但是高血压患者检查当日早晨降压药物照常服用。糖尿病患者检查日晨暂停降糖药或胰岛素。检查前1天应低渣饮食(如稀饭、面条、面包、鸡蛋羹等)，以提高肠道准备的清洁度，前1天晚餐后禁食(可以饮水)。肠镜前需完善的检查同胃镜。肠道准备：由于过多的肠道残留物会在检查时影响医生的判断，因此肠道准备的目的在于清除肠道内容物，充分暴露肠道黏膜以便观察。肠道清洁剂的种类方面，目前国内多用聚乙二醇电解质散、50%硫酸镁、甘露醇等清洁肠道。服药后需来回走动，否则会影响清肠效果。肠道准备示意图如有严重腹胀或不适，可放慢服用速度或暂停服用，待症状消除后再继续服用，可以观察大便性状判断肠道准备效果，若排出大便为清水样，说明肠道准备充分。对于不能获得充分肠道清洁的患者，可以行清洁灌肠或再次进行加强的肠道准备。（结肠镜检查示意图）检查后：出现轻度腹痛、腹胀为正常现象，与检查时注入空气等操作有关，无需紧张。若出现严重的腹痛、腹胀或便血，需及时就诊。腹痛、腹胀等症状消失后即可进食、水，尽量食用软食，如稀饭、鱼类等，避免高纤维及辛辣食物。结肠镜检查的并发症和风险主要包括穿孔、出血、感染、心律失常、心肌缺血、操作不成功及肠道准备过程中出现的水电解质紊乱等，但也都可以通过充分的术前准备和谨慎规范的操作尽量避免。超声内镜——B超+内镜顾名思义，超声内镜就是将内镜和超声结合起来的消化道检查技术。超声内镜兴起于20世纪90年代，它通过在内镜头端安装或经操作孔道放入的微型高频超声探头，在做胃镜或肠镜检查的同时，不仅对食道、胃肠道病变的层次进行观察，还可以对临近的肝脏、胆管、胰腺等器官进行超声扫查。消化道管壁分为许多层次，普通的胃镜和肠镜检查善于观察表面黏膜层的病变，但对黏膜层以下的病变以及胃肠道外邻近脏器的病变就束手无策了。此时应用超声内镜，便可一览无余，病变再无藏身之地。适应证：1、确定消化道粘膜下肿瘤的起源与性质2、判断消化系肿瘤的侵犯深度并判断有无淋巴结转移3、判断外科手术切除的可能性4、胆囊及胆总管中下段良恶性病变5、胰腺良恶性病变6、十二指肠壶腹部肿瘤的鉴别诊断7、显示纵隔病变8、判断食管静脉曲张程度与栓塞治疗的效果禁忌证：1、患者不合作2、怀疑有消化道穿孔3、急性憩室炎4、暴发性结肠炎5、心肺功能障碍者无痛内镜（麻醉胃、肠镜）——完全没有痛苦无痛内镜就是在常规检查前，即患者摆好体位，放置口垫后，给予吸氧，由专职麻醉师静脉注射异丙酚（短效镇静剂）30秒后使患者进入睡眠状态，然后开始进镜检查；退镜时即停止给药，操作结束后患者即刻完全清醒，恢复到检查或治疗前的状态。适应症、检查前准备等：基本同于普通胃镜和肠镜检查。禁忌症：患有严重呼吸系统疾病如急性呼吸道感染、肺炎、慢性阻塞性肺气肿和哮喘的急性发作期、阻塞型睡眠呼吸暂停综合征者，本身就存在低氧血症，不宜做无痛内镜；张口障碍、颈项或下颌活动受限、矮胖体型者会影响呼吸道的开放，也不宜做无痛内镜；非呼吸系统疾病如心力衰竭、心肌梗死、中风、昏迷、肝肾衰竭、严重贫血、重症肌无力以及高龄衰弱等一般情况太差者，不宜做无痛内镜；消化系统疾病如食管、贲门、幽门和肠梗阻、呕吐或呕血者存在潴留液反流误吸风险，应先进行胃肠减压（就是插胃管）等预处理，排出潴留液后才能进行无痛内镜；对多种药物过敏的过敏体质者不宜无痛内镜。孕妇不宜做无痛内镜。检查前后注意事项：1.检查前一天避免吸烟，以免检查时因咳嗽影响检查。2.要有成人亲友陪伴，术前取下假牙。3.检查前一天晚饭后不应再吃东西，检查当天早晨不应再喝水。4.告知医生您的既往病史及药物过敏史。5.检查后3小时内需有人陪护。6.检查后8小时内禁食辛辣食物，不能饮酒。7.检查后8小时内不得驾驶机动车辆、进行机械操作和从事高空作业，以防意外。8.镜下治疗的，要留院观察或遵医嘱。舒适（经鼻、超细）胃镜——可以坐着做、可以说话的胃镜舒适胃镜又称经鼻胃镜、超细胃镜；因其对咽部刺激较小，基本没有痛苦，故又称舒适胃镜。（超细胃镜与普通胃镜比较）传统胃镜检查是经口检查，胃镜直径约为10毫米，由于管径较粗，经口进入咽喉部刺激较大，所以患者做胃镜检查时常会有恶心、呕吐等反应。经鼻胃镜检查技术是近于无痛胃镜检查的舒适胃镜检查技术，镜身直径只有0.59cm，患者基本没有痛苦，医生也能够有充足的时间更加细致地对胃内病变进行观察，提高了对病变的诊断率。超细胃镜相比普通胃镜有以下优点：1、细：镜体细。普通胃镜直径为10毫米。经鼻超细胃镜直径仅有5.9毫米。2、软：镜体柔软。超细胃镜远比普通胃镜柔软，像一根粗面条，患者痛苦不明显。3、真：图像清晰逼真。超细胃镜选用最新数码成像技术，超级CCD,图像更清晰，更逼真。4、少：痛苦少、危险少、并发症少。对儿童、急危重症、年老体弱和心肺功能欠佳的患者，超细胃镜更具优势。5、高：诊断准确率更高，镜下某些治疗效果更好，安全系数更高。6、多：一是插入途径多。超细胃镜可以从鼻腔插入，也可以从口腔插入，而且不需特殊处理。二是作用多。经鼻超细胃镜可用于食道病检查、胃病检查、幽门螺杆菌检查、病理活检及镜下介入治疗，还可以用于胃癌普查。普通胃镜因镜体太粗，检查时病人很痛苦，不适合胃癌普查。日本学者将经鼻超细胃镜检查手段用于体检以发现早期胃癌。另外经鼻胃镜检查过程中患者可直接与医生对话，可消除患者紧张，焦虑情况，使检查过程在轻松、愉快的环境中完成。经鼻胃镜检查的适应症与一般禁忌症与传统胃镜检查基本相同，但更适用于心理承受能力差的患者。禁忌症：虽然经鼻超细胃镜检查的优势明显，但是并不适用于有鼻腔狭窄、鼻中隔明显曲折、急性鼻炎等患者检查，虽其在某些胃镜下医治中有相当大的优势如上消化道支架置入、空肠养分管的置放等，但不适用于胃息肉的医治或胃出血的医治。精查胃镜（肠镜）——发现胃肠道早癌的利器精查胃镜是最近几年消化界提出的概念，目的是为了提高早期胃癌的识别率。精查胃镜是胃癌早期诊断的重大突破，有益于早期胃癌的发现评估及指导治疗。简单说就是要求胃镜检查同时进行染色、电子放大、活检病理，在肉眼观察基础上尽量避免漏检。在胃镜发现疑似早癌病变不好区分，或者是事先评估属于胃、食管癌高危人群时，应该进行精查胃镜。（精查图片及病理）检查前后的准备和注意事项基本同于普通胃镜或麻醉胃镜；不同点在于：首先，对人员要求较高，必须是经过早癌精查培训且经验丰富的内镜医生进行更加细致的检查，这样才能更好的发现病灶并作出合理的检查和判断。有时需要在胃镜下对食管、胃、十二指肠黏膜进行地毯式搜索，一旦发现可疑病灶，再针对性地进行染色、放大、精准活检等手段，使消化道内的各种组织看得清清楚楚（如微血管网结构、微腺管结构等）。放大染色后的病灶，毫纤毕现因为是“精细”检查的时间会延长些，一般约15-30分钟。其次，在设备方面，胃镜必须具有高清放大功能，可以进行电子染色，有助于提高胃食管、胃早癌检出率。如发现可疑病变可采用化学及电子染色，并使用放大内镜精查，从而确定病变的具体部位、范围及形态，并详细描述，同时拍照记录。必要时还需要结合超声胃镜检查。小肠镜肠道准备和检查前后注意事项，基本同于结肠镜检查。适应证：1、有腹泻、腹痛、贫血、腹部包块、恶心、呕吐等症状而原因不明者。2、原因不明的消化道出血及原因不明的贫血。3、影像学检查如钡剂造影或其它检查不能确定肠道病变性质者。4、已确诊的肠道病变如炎症性肠病、大肠息肉病、肠结核等需定期随访复查者。5、有消化道息肉等家族史，需要进行小肠镜检查者。6、有其它系统疾病或临床其它发现，需要小肠镜检查进行辅助诊断者。双气囊小肠镜禁忌证：1、消化道穿孔、严重肠炎等有出血、穿孔高度危险性者2、肠梗阻者不得经口准备和检查者3、严重心、肺、肾、肝及精神病患者，高血压未得到有效控制者4、其他上消化道内镜检查禁忌者由于本技术操作难度大，风险相对较高，目前较多采用更为先进的胶囊内镜。胶囊内镜——擅长于胃癌早筛和小肠疾病的检查胶囊内镜检查是指患者口服智能胶囊，借助消化道蠕动使之在消化道内运动、拍摄图像，从而了解受检者的消化道情况，对其病情做出诊断。（目前国产磁控胶囊内镜已经可以人为控制其在胃内的运动。）适应症：包括不明原因消化道出血、不明原因缺铁性贫血、疑似小肠肿瘤、疑似或难以控制的吸收不良综合征、检测非甾体类消炎药相关性小肠黏膜损伤，及临床上需要排除小肠疾病者，还可用于监测并指导克罗恩病的治疗及小肠息肉病综合征的发展。禁忌症：绝对禁忌证：无手术条件或拒绝接受任何腹部手术者(一旦胶囊滞留将通过手术取出)。相对禁忌证：已知或怀疑胃肠道梗阻、狭窄及痿管；心脏起搏器或其他电子仪器植入者；吞咽障碍者；孕妇。术前准备：检查前需禁食10-12小时，检查前晚行肠道清洁准备(同结肠镜准备)，以提高图像的清晰度；术前半小时可服用适量祛泡剂，以减少泡沫对视野的影响。在服用胶囊2小时后可饮清水，4小时后可以进少许清淡食物。在胶囊电池耗尽时或胶囊经回盲瓣进入结肠后结束检查。胶囊内镜检查的并发症包括胶囊滞留、误吸入气道等。胶囊内镜检查后胶囊停留于胃肠道2周以上则定义为胶囊滞留，应及时就诊，通过外科手术或气囊辅助式小肠镜予以取出。CT仿真肠镜（不用脱裤子、露屁屁）CT仿真结肠成像(CTC),也叫仿真结肠镜、虚拟场景，是一种安全的、非侵入性的结肠检查方法。也就是俗称的不脱裤子做肠镜的一种新技术。简而言之是先以多层螺旋CT进行全结肠的仰卧位及俯卧位薄层扫描、并将摄影所获得的数据进行影像处理之后再编、进行三维重建，从而生成恰似以肠镜伸入肠道之内检查的三维影像、并以此来检查潜在病灶的技术。仿真肠镜CT仿真肠镜，无明显禁忌证，引起肠出血、肠穿孔等并发症的危险性更小，尤其适用于高龄体弱、心肺功能不全等不能耐受肠镜检查的患者；可检测全结肠，包括因肠腔狭窄肠镜无法通过的近段肠管，为低位肠梗阻患者术前判断梗阻原因及部位提供重要诊断资料；大肠癌术后因造瘘等引起的清肠不便，这个检查更有优势。几乎上无死角，CTC在拍片之后所获数据经过电脑的影像处理、就变成了非常有科技感的三维画面。结果就和传统肠镜一样、CTC也能够清晰展现出你的肠管内里的样子。图像高清传统肠镜在肠管里游走的时候只能看单一一个方向、因此肠道褶皱内侧容易成为被忽略的死角。然而CTC褶皱内侧也将难逃法眼。CTC则同时能发现某些肠道外病变情况。此外检查时间较短，痛苦少，整个过程只需要几分钟。虽然本检测也需要清肠，但仅需要少量的清肠药和一点显影剂，不需要像传统肠镜那样非要把肠管彻底弄干净不可，也不需要硬吞下那么多泻剂。最后——胃肠镜检查是胃肠道疾病检查的金标准，无论任何现金的设备和手段都无法替代！不要听信所谓的“一滴血查胃癌”之类的宣传，胃肠不舒服，老老实实地做一次胃肠镜吧！至于患者是否该做内镜检查?是否能做内镜检查?做何种检查?需要根据患者的具体情况，由专科医生判断，做好充分准备，才能保障患者的安全和检查的质量，最后祝您胃肠道长治久安！

谈到肿瘤的生存率，一般我们是以五年为界限。主要是基于什么原因呢？因为恶性肿瘤，特别是晚期恶性肿瘤，病人的生存时间是比较短的。为了从科学性上去研究病人的生存，研究各种各样的方法对于肿瘤患者的生存影响力有多大，所以我们往往会用五年生存率来评估，这个评估就可以看到手术、放疗、或者其他化疗等，它的疗效怎么样。过去我们的五年生存率是很低的，特别是晚期恶性肿瘤，平均也就是一年到两年左右，这个时候，我们就会用各种各样的手段去延长患者的生存期。我们看一个手段或者一个方法，它的疗效好不好，我们就看它的五年生存率高不高。因为对于那些能够接受手术治疗的病人，一般来说他术后复发的时间，一到两年的发病率是最高的。三年以后，复发率会逐步降低。一般来说，如果病人五年还没有复发，从医学上来讲，基本就算治愈了。当然并不是说，五年之后就一定不复发，复发还是有的，只不过五年以后再发生复发转移的机会是很低很低的，因此我们以五年为界限做一个统计。当然如果要统计十年，我觉得并不是完全不可以。主要还是因为我们的恶性肿瘤病人，他的生存期相对来讲是比较短的，所以我们用五年生存率来做一个科学的判断。如果是高血压、糖尿病，就不能以五年，可能就要10年、20年的生存率来做比较。所以“五年生存率”还是基于肿瘤这个疾病的特性，来做一个疗效评判，或者说随访时间的评判。

最近天气特别炎热，留置了PICC的患者出现穿刺点感染的情况较之前有增多趋势。笔者在临床上曾遇到过几例因穿刺点疼痛处理不及时而并发导管感染的案例，教训颇为深刻，特分享给大家，以引起重视。案例1该肿瘤患者化疗结束回家，在家感到穿刺点红肿疼痛而入院。最初处理时局部用了碘伏棉球按压，同时口服抗生素治疗。但次日发现红肿热痛症状加重，穿刺点有脓液挤出，细菌培养是一例金黄色葡萄球菌感染。最终予以拔管处理。  案例2该肿瘤患者因发热入院，护士评估时发现PICC穿刺点渗血伴红肿热痛，做了分泌物培养+血培养，报告也是一例金黄色葡萄球菌感染，最终也是予拔管处理。  PICC在使用过程中会出现一些并发症，局部感染是其中一个较为常见的并发症。早期可以表现为局部2cm内红、肿、热、痛，进展期可以出现穿刺点炎性分泌物，严重者可发展为导管相关血流感染。对于留置了PICC的患者，当主诉局部疼痛，穿刺点有渗血、渗液，或者敷贴有卷边、潮湿等情况发生，需要及时更换敷贴。尤其是肿瘤患者，如处理不及时，引起导管相关性血流感染，甚至危及生命安全。希望通过以上案例分享引起大家的重视，加强对患者和家属的健康宣教，留置PICC期间出现任何不适都要及时报告。下面来分享一例肿瘤患者出现PICC穿刺点感染，经及时处理后症状得到控制，最终预期完成化疗的案例。案例分享2022-07-07，护士小A值夜班时，一肿瘤患者告诉她PICC穿刺点感到有点疼。小A护士一看穿刺点有少许陈旧性渗血，摸了摸穿刺点，发觉局部有点肿，皮下有个硬结，想马上给病人换个敷贴。见下图。但病人不放心让小A护士来处理，想等到第二天让责任护士来处理。小A给笔者留言说明情况。笔者让小A马上处理一下，并在电话中告知了处理方法。经过处理后，第2天患者就感到疼痛症状明显缓解了。下图为经小A护士更换敷贴后的PICC。到了第4天，予重新更换了敷贴，发现穿刺点红肿硬结已明显消退。下面2张图片是处理前后穿刺点的情况：  01:1PICC穿刺点感染的评估与处理考虑到该患者2022-07-12要进行化疗，为了巩固疗效、预防感染，我们在换药时对穿刺点继续使用银离子藻酸盐敷料。下面，我们就换药过程进行分享。皮肤消毒：酒精1遍-碘伏3遍-酒精2遍，待干；  取银离子藻酸盐敷料，用无菌剪刀将中间剪开，置于导管出口处，见下图：用IV3000透明薄膜敷料进行无张力固定。考虑到患者还存在张力性损伤（红色箭头所指处），剪去无纺布敷料一角，以避开损伤部位；高举平台法固定延长管部分及输液接头，注意胶带避免固定在皮肤上。后续追踪：经处理后，穿刺点无红肿疼痛现象，张力性损伤部位的皮肤发红发痒已消退。患者顺利完成化疗。案例小结：从案例分享中可见，银离子藻酸盐敷料用于PICC并发穿刺点感染疗效显著，值得临床借鉴。延伸阅读美国疾病控制中心定义的局部感染为：导管入口处红肿、硬结、有脓性分泌物。穿刺点感染程度分为：导管入口处红肿为轻度感染，硬结为中度感染，有脓性分泌物为重度感染。文献报道，预防和控制局部感染的关键在于出口护理和敷料的应用。目前PICC穿刺点感染常规用碘酊和乙醇消毒处理。但这两种消毒剂均具有挥发性，难以持久发挥作用，所以常规消毒不能完全解决局部感染问题。银离子藻酸盐敷料是一种湿性愈合敷料，是银离子与高聚藻酸钙盐纤维、羧甲基纤维素钠的聚合物。银离子能够结合细菌包膜DNA和ＲNA，使其蛋白变性，包膜失去转运营养物质和水分的能力，并且使DNA和ＲNA失去复制和转录遗传信息的能力，从而削弱了细菌生长繁殖的能力，继而起到了广谱抗菌的作用，并且不易产生耐药性。银离子藻酸盐敷料能够有效地控制切口感染，促进伤口愈合，减少换药次数，缩短了住院时间，减轻了病人痛苦，疗效显著。目前，银离子藻酸盐敷料已应用于烧伤创面、皮肤软组织缺损创面等伤口换药，均获得良好效果。从案例中可见，银离子藻酸盐用于PICC穿刺点感染疗效显著，值得临床借鉴。

在患者咨询的过程中，患者及家属对肿瘤基因检测很感兴趣，也提问了比较多的问题。在这里，我给大家做一个科普，帮助大家加深对于肿瘤基因检测的理解。目前在各级医疗系统，广泛开展了“肿瘤基因检测”的相关服务，我这里觉得有必要对大家进行一下科普。在癌症面前，人们往往会觉得无能为力，尤其是涉及到「基因、遗传」，大家倾向于说这就是「命」，但事实上，随着科技的发展，肿瘤基因检测便是我们应对的一大武器。很多人第一次听说这项神奇的检测，是从一位好莱坞明星开始的。安吉丽娜·朱莉的母亲和小姨都是乳腺癌患者，都携带突变的BRCA1基因，她的母亲于49岁确诊乳腺癌，56岁因卵巢癌去世。2013年，朱莉做了BRCA基因检测，结果显示也携带有BRCA1基因突变。结合家族史，医生评估她患乳腺癌和卵巢癌的几率非常高。最终，朱莉决定预防性切除乳房。2年后，摘除了卵巢和输卵管。她的经历引起了轰动，也引发了全球对肿瘤基因检测的关注。01肿瘤基因检测是什么？肿瘤有良性肿瘤和恶性肿瘤之分，恶性肿瘤即我们常说的癌症。肿瘤归根结底是一种基因病（先天+后天），由于肿瘤细胞中累积了许多有害的基因改变，如基因的位点改变、缺失、重复等，导致了细胞生长和增殖的失控，最终导致了肿瘤的发生。肿瘤基因检测，是利用各种方法，寻找这些有害的基因突变。找出突变的基因可以协助医生进行疾病诊断、治疗药物选择、辅助疾病复发监测、耐药及生存期评估。02为什么要做肿瘤基因检测？指导肿瘤靶向药物的使用国家卫健委颁布的《新型抗肿瘤药物临床应用指导原则（2020年版）》明确指出：抗肿瘤药物临床应用需在病理组织学确诊后或靶点检测后方可使用。靶向药物，顾名思义就是能够「精准打击」发生特定基因突变的位点，杀死肿瘤细胞的同时，又不会杀伤周围的正常组织细胞。但靶向药物也会出现耐药现象。此时可以通过基因检测分析相关基因的突变状态，了解敏感突变和耐药突变，能够帮助医生为患者「量身定制」最优的靶向用药治疗方案。预测免疫治疗效果免疫治疗作为目前肿瘤治疗领域的明星疗法，在多个复发或难治性的恶性肿瘤中都展现了十分强劲的治疗效果。据2019美国癌症研究协会（AACR）年会报道，第一批使用免疫检查点抑制剂 Nivolumab 的晚期非小细胞肺癌患者，相比传统疗法5年生存率提高了近5倍！然而，PD-1抑制剂价格较为昂贵高昂，针对大部分实体瘤，有效率约为20%，也就是说，它不是对所有肿瘤都有效。如果盲目使用，万一是无效的，患者也会背上沉重的经济负担。这时候，就需要事先进行肿瘤基因检测，确定患者是否适用PD-1抑制剂，以免造成不必要的损失。看看肿瘤是否有遗传风险我们都知道，肿瘤患者的部分突变是会遗传的。因此，肿瘤患者需要检测一下是否携带遗传易感的基因突变，分析自己的肿瘤是否与遗传相关，从而知道家属是不是也有遗传的风险。如果有，可以让家人尽早采取针对性预防措施。评估肿瘤患者预后及复发风险基因状态，也是影响肿瘤预后的重要因素。例如：HER2基因扩增的乳腺癌患者，预后比HER2基因无扩增者要差。进行基因检测，可实现对肿瘤治疗效果的动态监测，更准确地估计患者的生存时间及复发风险。提示临床入组，最大化治疗希望目前已获批准的靶向药物只占少数，还有更多在研药物处于临床试验阶段。利用基因检测技术，分析患者是否携带有正在进行临床试验的药物的相关基因，提供潜在的用药可能性，能够为肿瘤患者治疗带去最大化的希望。从以上分析可以看出，对于很多普通人来说为了预防癌症而进行肿瘤基因检测是没有必要的。但对于以下这些人群，肿瘤基因检测或许是能「救命」的。03哪些人需要做肿瘤基因检测？肿瘤患者手术前考虑靶向和免疫新辅助治疗的患者手术后，微小残留病灶监测 无法手术，考虑寻求靶向治疗或免疫治疗机会的患者 治疗后复发监测 治疗耐药后，需要换药继续靶向或免疫治疗的患者家族成员当家族中存在以下情况时，家族成员需要考虑进行癌症风险方面的基因检测：家族中有成员在非常年轻的时候确诊癌症近亲患有罕见的癌症，且该癌症与遗传密切相关家族中几位一级亲属罹患同一种癌症家族中患癌成员都与同一个基因突变相关，如BRCA与乳腺癌体检时发现与遗传性癌症相关的情况，如家族性腺瘤息肉病、胃肠道多发息肉等家族中有一个或多个成员具有已知的遗传突变04用什么样本做肿瘤基因检测？做肿瘤基因检测，检测的是肿瘤细胞的突变，而非正常身体组织，因此需要获取肿瘤细胞。临床上通常有3种样本：术中肿瘤样本：手术中切除的肿瘤组织，这是最优样本，可以说是金标准。穿刺活检样本：通常是在局部麻醉下，用很细的针刺入疑似肿瘤，来获取少量细胞用于分析。创伤很小，可避免不必要的手术。液体活检样本：主要是指通过分析血液里的癌细胞或者癌细胞释放到血液中的DNA进行分析。当遇到患者无法取得足够组织，或者组织样本年代久远，可以考虑用血液样本代替。虽然肿瘤组织是最好的样本，但有时候如果肿瘤部位在组织中只有针尖点大，其余的都不是。那就要在病理医生的指导下做肿瘤细胞富集，再做基因检测，不然结果可能不正确。