青岛市妇女儿童医院产科科普号

问题34：妊娠期甲状腺毒症的病因？妊娠期甲状腺毒症患病率为1%，其中临床甲亢占0.4%，亚临床甲亢占0.6%。分析病因，Graves病占85%，包括妊娠前和新发Graves病；妊娠甲亢综合征（Syndromeof Gestational Hyperthyroidism，SGH）也称为一过性甲亢（transienthyperthyroidism），占10%；甲状腺高功能腺瘤、结节甲状腺肿、葡萄胎等仅占5%[53，54]。 推荐7-1：T1期血清TSH<0.1mIU/L，提示存在甲状腺毒症的可能。应当进一步测定FT4、TT3和TRAb、TPOAb。但是禁忌131碘摄取率和放射性核素扫描检查。更不能做131碘治疗。（推荐级别A）问题35：妊娠甲亢综合征（SGH）的诊断？SGH发生在妊娠前半期，呈一过性，与hCG产生增多，过度刺激甲状腺激素产生有关[54]。临床特点是8~10周发病，心悸、焦虑、多汗等高代谢症状，血清FT4和TT4升高，血清TSH降低或者不能测及，甲状腺自身抗体阴性。本病与妊娠剧吐（Hyperemesis Gravidarum）相关，30~60%妊娠剧吐者发生SGH。妊娠剧吐临床表现为妊娠早期剧烈地恶心、呕吐，体重下降5%以上，伴有脱水和酮症，血清hCG水平升高，发病率0.5~10/1000[55]。Tan等报告39例妊娠甲亢合并妊娠剧吐，妊娠8~9周FT4升高至40pmol/L,妊娠14-15周FT4恢复正常，妊娠19周TSH仍处于被抑制状态。SGH需要与Graves病甲亢鉴别，后者常伴有眼征及TRAb、TPOAb等甲状腺自身抗体阳性。推荐7-2血清TSH<0.1mIU/L，FT4>妊娠特异参考值上限，排除妊娠甲亢综合征（SGH）后，甲亢诊断可以成立。（推荐级别A） 问题36：妊娠甲亢综合征的处理？SGH以对症治疗为主。妊娠剧吐需要控制呕吐，纠正脱水，维持水电解质平衡。不主张给予ATD治疗[56]，因为一般在妊娠14~18周，血清甲状腺激素可以恢复至正常。当SGH与Graves甲亢鉴别困难时，可以短期使用ATD（如PTU）。Graves病甲亢不易缓解，需要ATD进一步治疗。推荐7-3：妊娠甲亢综合征（SGH）与胎盘分泌过量的hCG有关，治疗以支持疗法为主，纠正脱水和电解质紊乱。不主张给予ATD治疗。（推荐级别A）问题37：Graves病妇女怀孕前治疗方法的选择？如果Graves病患者选择甲状腺手术切除或者131碘治疗，有下述推荐要点：⑴患者TRAb高滴度，计划在两年内怀孕者，应当选择甲状腺手术切除。因为应用131碘治疗后，TRAb保持高滴度持续数月之久，影响胎儿的质量[57]；⑵131碘消甲治疗前48小时，需要做妊娠试验，核实是否怀孕，以避免131碘对胎儿的辐射作用；⑶甲状腺手术或者131碘消甲治疗后6个月方可怀孕。这个阶段接受L-T4的替代治疗，使血清TSH维持在0.3~2.5mIU/L水平。如果Graves病患者选择ATD治疗，有下述推荐要点：⑴甲巯咪唑（MMI）和丙硫氧嘧啶（PTU）对母亲和胎儿都有风险；⑵MMI有可能致胎儿畸形的风险，所以建议计划怀孕前停用MMI，改换PTU。妊娠T1期优先选用PTU，MMI为二线选择；⑶T1期过后，再改换为MMI，避免PTU的肝脏毒性发生。 妊娠期间甲状腺功能状态与妊娠结局直接相关[58,59]。甲状腺毒症控制不良与流产、妊娠高血压、早产、低体重儿、宫内生长限制、死产（胎儿在分娩时死亡）、甲状腺危象及孕妇充血性心衰相关[60]。 推荐7-4：已患甲亢的妇女最好在甲状腺功能控制至正常后怀孕，以减少妊娠不良结局。（推荐级别A） 问题38：控制妊娠期发生的甲亢如何选择药物？常用的抗甲状腺药物（ATD）有两种：MMI和PTU。MMI致胎儿发育畸形已有报告，主要是皮肤发育不全和“甲巯咪唑相关的胚胎病”，包括鼻后孔和食管的闭锁、颜面畸形[61]。所以在怀孕前和妊娠T1期优先选择PTU，避免使用MMI。但是最近美国FDA报告PTU可能引起肝脏损害，甚至导致急性肝脏衰竭，建议仅在妊娠T1期使用PTU，以减少造成肝脏损伤的几率[62]。所以，除T1期外，优先选择MMI。PTU与MMI的等效剂量比是10：1到15：1 (即PTU100mg = MMI 7.5-10mg )。ATD起始剂量取决于症状的严重程度及血清甲状腺激素的水平。总的来说，ATD起始剂量如下：MMI5~15mg/天,或者PTU 50~300mg/天，每日分次服用。对于PTU引起的急性肝衰竭国内尚缺乏调查报告。在PTU和MMI转换时应当注意监测甲状腺功能变化及药物不良反应（特别是血象和肝功能）。 β肾上腺素受体阻断剂，普萘洛尔20~30mg/天，每6-8小时服用，对控制甲亢高代谢症状有帮助。应用β受体阻滞剂长期治疗与宫内生长限制、胎儿心动过缓和新生儿低血糖症相关，使用时应权衡利弊，且避免长期使用[63]。β肾上腺素受体阻断剂可用于甲状腺切除术前准备。，推荐7-5：控制妊娠期甲亢，T1期优先选择PTU，MMI为二线选择。T2、T3期优先选择MMI。（推荐级别E） 推荐7-6：控制妊娠期甲亢，不推荐ATD与L-T4联合用药。因为这样会增加ATD的治疗剂量，导致胎儿出现甲减。（推荐级别D） 问题39：妊娠期甲亢控制的目标？抗甲状腺药物可以通过胎盘屏障。为了避免对胎儿的不良影响，应当使用最小剂量的ATD实现其控制目标，即孕妇血清FT4值接近或者轻度高于参考值上限。治疗起始阶段每2~4周监测一次TSH和FT4，达到目标值后每4~6周监测一次[64]。应该避免ATD的过度治疗，因为有导致胎儿甲状腺肿及甲减的可能[65]。孕妇血清FT4是甲亢控制的主要监测指标,因为血清TSH在妊娠期间几乎测不到。不推荐血清TT3作为监测指标，因为有文献报道母体TT3达到正常时，胎儿的TSH已经升高[66],但是T3型甲状腺毒症孕妇除外。从自然病程看，Graves病甲亢在妊娠T1期可能加重，此后逐渐改善。所以，妊娠中后期可以减少ATD剂量,在妊娠T3期有20~30%患者可以停用ATD[67];但伴有高水平TRAb的孕妇除外，这些病例中ATD需持续应用直到分娩。Graves病症状加重经常发生在分娩后[68]。 推荐7-7：妊娠期间监测甲亢的控制指标首选血清FT4。控制的目标是使血清FT4接近或者轻度高于参考值的上限。（推荐级别B） 推荐7-8：应用ATD治疗的妇女，FT4和TSH应当每2~6周监测一次。（推荐级别B） 问题40：妊娠期间可否采取手术疗法治疗甲亢？ 妊娠期甲亢采取甲状腺切除术的适应证是：⑴对ATD过敏；⑵需要大剂量ATD才能控制甲亢；⑶患者不依从ATD治疗。如果确定手术，T2期是最佳时间。手术时测定孕妇TRAb滴度，以评估胎儿发生甲亢的潜在危险性[69]。推荐应用β受体阻断剂和短期碘化钾溶液(50~100mg/天)行术前准备[70]。 推荐7-9：妊娠期间原则上不采取手术疗法治疗甲亢。如果确实需要，甲状腺切除术选择的最佳时机是T2期的后半期。（推荐级别A） 问题41：孕妇TRAb滴度测定的意义？ TRAb滴度是Graves病活动的主要标志。TRAb滴度升高提示可能发生下列情况：①胎儿甲亢；②新生儿甲亢；③胎儿甲减；④新生儿甲减；⑤中枢性甲减。上述并发症的发生依赖下述因素：①妊娠期间甲亢控制不佳可能诱发短暂的胎儿中枢性甲减[66,67]；②过量ATD与胎儿及新生儿甲减有关[68]；③在妊娠22~26周时高滴度TRAb是胎儿或新生儿甲亢的危险因素[71]；④95%活动性Graves甲亢的TRAb滴度升高，并且在甲状腺切除手术后依然持续升高[57]。妊娠Graves病需要监测TRAb的适应证[72]：①母亲有活动性甲亢；②放射性碘治疗病史；③曾有生产甲亢婴儿的病史；④曾在妊娠期间行甲状腺切除术治疗甲亢[69]。在活动性Graves病或者既往Graves甲亢病史的孕妇，胎儿及新生儿甲亢的发病率分别为1%和5%，如果未及时诊断和予以治疗会增加胎儿/新生儿甲亢的发病率及死亡率[73]。 妊娠24~28周时测定血清TRAb对评估妊娠结局是有帮助的。TRAb高于参考值上限3倍以上提示需要对胎儿行密切随访，最好与母婴治疗医师合作。所以有人推荐在妊娠24~28周时检测[74]，因为抗体浓度一般在妊娠20周时开始降低。 推荐7-10：如果Graves病甲亢，或者既往有Graves病病史，应当在妊娠24~28周测定血清TRAb。此时的TRAb滴度对评估妊娠结局有帮助。（推荐级别B） 问题42：胎儿和新生儿甲亢的诊断？Graves病妊娠妇女胎儿和新生儿甲亢的患病率约为1%。Mitsuda报告230例Graves病妊娠妇女，其中新生儿甲亢（包括亚临床甲亢）发生率5.6%,新生儿一过性甲减占10.7%。母体甲状腺刺激抗体通过胎盘到达胎儿，刺激胎儿甲状腺，引起甲亢。主要发生于存在高滴度TRAb（TRAb>30%或者TSAb>300%）的Graves病妇女。通常于T2期发病，先有胎儿甲亢，出生后为新生儿甲亢。新生儿体内的TSAb平均持续1个月，可以延至产后4个月。随着新生儿TSAb消失，甲亢缓解。胎儿心动过速是怀疑胎儿甲亢的最早体征。心率>170/分，持续10分钟以上。（胎儿心率的正常值是：妊娠21~30周，心率140次/分；妊娠31-40周，心率135次/分）。胎儿甲状腺肿是另一个重要体征，发生在心动过速以前。超声检查是发现甲状腺肿的主要方法，不同胎龄的甲状腺体积已有报告。超声检查还可以发现胎儿骨龄加速和宫内生长迟缓[75,76]。 新生儿甲亢的症状和体征通常在生后10天左右出现，由于母体抗甲状腺药物或抑制性抗体同时存在，症状体征可能在生后即出现或推迟至数天后。具有甲亢高危因素的新生儿，如存在功能性甲状腺毒症的证据、妊娠期母亲接受过抗甲状腺药物、母体甲状腺刺激免疫球蛋白滴度较高、具有继发于TSH受体突变所致的新生儿甲亢家族史等，在出生后均应密切监测新生儿甲状腺功能。出现明显甲状腺毒症，血清FT3、FT4、TT3和TT4水平增高，TSH降低即可诊断新生儿甲亢。 新生儿甲亢的治疗包括抗甲状腺药物、碘剂和其他支持对症处理。由甲状腺刺激免疫球蛋白所致的新生儿甲亢为暂时性，当母体抗体从新生儿体内清除之后即可恢复正常。 推荐7-11：对存在高滴度TRAb的孕妇，需要从T2期开始监测胎儿心率，超声检查胎儿的甲状腺体积。对于具有甲亢高危因素的新生儿，应密切监测其甲状腺功能。 问题43：Graves甲亢哺乳期如何治疗？哺乳期间适量服用ATD是安全的。因为PTU的肝脏毒性原因，应当首选MMI。MMI剂量达到20~30mg/天，对于母婴都是安全的[77]。PTU可以作为二线药物，300mg/天也是安全的。服药方法是在哺乳后分次服药，并且监测婴儿的甲状腺功能。 推荐7-12：哺乳期抗甲状腺药物应当首选MMI，20~30mg/天剂量是安全的。PTU作为二线药物。ATD应当在哺乳后服用。（推荐级别A）

早孕期流产并不罕见。国内外很多医学专家进行了大量研究，希望能找到早期流产的原因。至今，尽管还不能说已完全了解清楚，但“早孕流产是自然淘汰过程”这一观点已被普遍接受。通常流产发生的时间越早，越可能是染色体异常所致。在早孕期流产者中，50%以上的原因是胚胎存在染色体异常，中孕期流产约35%存在染色体异常。毋庸置疑，这类染色体异常导致的流产没有任何保胎的价值，而且能够成功保胎的几率也很小。 自然受孕多不需要补充孕酮 在自然受孕情况下，妊娠前6周孕妇体内孕酮水平由卵巢黄体产生且水平较低，仅为10~20纳克。妊娠8周后，随着能够分泌孕酮的胎盘逐渐形成，孕酮水平才逐渐升高。不过在人工授精的特殊情况下，因胚胎需要孕酮扶植，通常要额外补充孕酮并在早期达到40纳克左右。临床上有不少准妈妈混淆了上述两种情况，尽管是自然受孕也要求反复监测孕酮水平，进而大剂量补充孕酮，令医生哭笑不得。 还有一种情况是没有看清孕酮监测剂量单位带来的误会。目前临床常用的不同试剂盒有的单位为纳克，有的则是纳摩尔，因此最好请医生帮助换算为相同单位后再进行比较。 孕酮缺乏所致早期流产较少见 导致孕早期流产的原因很多，除染色体异常外，还有一些慢性疾病、子宫畸形等情况。尽管孕酮水平过低也是孕早期流产的原因之一，但很少见，以至于产科最权威的《William产科学》竟未将其列在常见的早孕期流产常见原因之列。对于孕酮水平低下和胚胎发育不良这两个因素，到底是先有孕酮缺乏造成胚胎发育不良，还是胚胎发育不良影响了孕酮水平，目前普遍认为是未知的。 因此，早孕期补充孕酮仅适用于一些特殊的孕妇，如黄体功能欠缺者、孕早期卵巢手术后。对于既往有自发性早产史以及妊娠中期发现宫颈管缩短的患者，可推荐使用特殊类型孕激素制剂，预防早产的发生；对于大多数自然妊娠的准妈妈，孕早期反复监测并补充孕酮是没有必要的

碘是人类必需的生命元素，在人体的生长发育过程中起着重要作用，碘在人体内主要参加甲状腺素的生成，其生理功能也通过甲状腺素的生理作用调节能量的产生、蛋白的合成等。碘对人类发育的每一个过程，包括胎儿、新生儿、儿童和成人都可产生影响。胎儿期缺碘可引起胎儿先天性克丁病（又称为呆小病）。甲状腺激素水平低下时，导致大脑皮质等发育不全。孕期严重缺碘可引起婴儿不可逆的精神和躯体的发育迟缓，也可发生流产。由于多数食物中缺乏碘，加点盐能确保有规律地摄入碘。按照我国现行食盐强化碘量为25mg/kg（即25μg/g），碘的烹调损失率约为20%，每天吃6g食盐来计算，则每天可以通过食盐摄入约25μg/gX6gX（1-20%）=120μg的碘，基本满足一般女性碘推荐摄入量。孕期碘的推荐摄入量比非孕期增加近1倍（增加110μg/d）,食用碘盐仅可获得推荐量的50%左右，为满足孕前对碘的需要。建议孕妇每周摄入1~2次富含碘的海产食品。海带（鲜，100g）或紫菜（干；2.5g）、或裙带菜（干，0.7g）或贝类（30g）、或海鱼（40g）均可提供110μg的碘。

见不到“大姨妈”该找谁育龄女性，有性生活史，该来的大姨妈没见到，大家的心里应该有点小想法。首先想到的是妊娠，再去考虑月经失调。可以自己买个早孕试纸条测试下，也可以去医院查血HCG，而不是当成月经失调去吃药调经。明确了妊娠后就要看是正常妊娠还是异位妊娠，需要超声检查，可以阴道超声也可以腹部超声。一般阴道超声5周左右可看到心管搏动，腹部超声要晚一些。所以说见不到“大姨妈”就需要去见产科医生了。

根据孕妇初次就诊的时间、孕前体重指数（pBMI）、血糖3个指标，孕妇可分为5类，其营养指导与管理方法存在差异。（一）妊娠前或妊娠早期就诊、pBMI≥18.5~＜25.0、血糖正常此类女性通常仅需要妊娠期营养宣教，能量摄入量可参考《中国居民DRIs（2013版）》备孕期、早孕期膳食模式食物 重量 能量 蛋白质 主食 200-225720-81016蔬菜 500904水果 4001802畜禽肉50909鱼虾 50909鸡蛋 50907牛奶 2501407豆腐100909坚果 15909油 201800盐4-600合计 176072孕中期膳食模式孕中期总能量增加300kcal,蛋白质增加15g中孕在早孕基础上增加以下膳食食物重量（g) 能量kcal 蛋白质(g) 牛奶 2001106肉/豆腐 50/100909主食 25902合计 29017孕晚期膳食模式孕晚期总能量增加450kcal,蛋白质增加25g晚孕在早孕基础上增加以下膳食食物 重量（g) 能量kcal 蛋白质(g) 牛奶 2001106肉/鱼畜禽50909豆腐 100909主食 501804合计 47028（二）妊娠前或妊娠早期就诊、pBMI＜18.5或≥25.0、血糖正常妊娠前超重和肥胖的妇女，应制定个体化的减重饮食方案，使其体重在6个月内下降5%~15%。如果pBMI未调整到正常范围，妊娠期应使用下表的能量系数计算每天所需能量，并根据孕期体重增长（GWG)及时调整。GDM孕妇不同妊娠前体质指数推荐能量摄入量及GWG妊娠前体质指数 （kg/m2）能量系数（kcal/kg理想体质量）平均能量（kcal/d）妊娠期体质量增长值（kg）妊娠中晚期每周体质量增长值kg均 数 范 围 ＜18.535-402000-230012.5-18.0 0.51 0.44-0.5818.5-24.930-351800-210011.5-16.0 0.42 0.35-0.50 ≥25.025-301500-18007.0-11.5 0.28 0.23-0.33（三）妊娠早期就诊、空腹血浆葡萄糖FPG）升高但未达到GDM诊断标准如果妊娠早期FPG≥5.1~＜6.1 mmol/L，需要根据能量系数进行营养和运动指导并随诊 如果妊娠早期FPG≥6.1~＜7.0 mmol/L，应按照GDM进行管理（四）妊娠中期就诊、确诊为GDM确诊GDM的孕妇应接受营养治疗。根据下表计算患者每天所需能量GDM孕妇不同妊娠前体质指数推荐能量摄入量及GWG妊娠前体质指数（kg/m2）能量系数（kcal/kg理想体质量）平均能量（kcal/d）妊娠期体质量增长值（kg）妊娠中晚期每周体质量增长值kg均 数 范 围＜18.535-402000-230012.5-18.0 0.51 0.44-0.5818.5-24.930-351800-210011.5-16.0 0.42 0.35-0.50≥25.025-301500-18007.0-11.5 0.28 0.23-0.33碳水化合物、蛋白质与脂肪的比例为50%︰20%︰30%，以保证妊娠中、晚期孕妇和胎儿的需求。能量摄入过低可能引起酮症，因此GDM患者妊娠中、晚期能量不应低于1800 kcal/d，碳水化合物不应低于175 g/d，优先选择低生糖指数的食物。妊娠中、晚期各种胰岛素拮抗激素于每天清晨5：00~7：00分泌增加，导致胰岛素相对不足而血糖升高，因此GDM孕妇的早餐能量应占全日能量的10%~15% 应密切监测孕妇的血糖水平、血尿酮体和GWG，及时调整能量摄入量。（五）妊娠前或妊娠早期就诊、确诊为PGDM超重和肥胖的PGDM女性应在妊娠前减重。但妊娠期不应减重，而需要保持体重适宜增长 PGDM女性在妊娠前和妊娠早期的推荐能量摄入量与普通糖尿病患者相同，为25~30 kcal/（kg·d），妊娠中、晚期，每天能量摄入量增加200 kcal碳水化合物、蛋白质与脂肪的比例为50%︰20%︰30%。

患者提问：疾病:甲状腺术后的产前检查病情描述:现在怀孕三个月，产检测得甲功TSH（促甲状腺激素）为0.213（参考范围0.27-4.2mIU/L）,其余指标正常。希望提供的帮助:请问现在需要调整优甲乐的服用剂量吗？孕期每个月都要复查甲功吗？所就诊医院科室:济宁医学院附属医院 产科治疗情况:时间:2011-08-012011-08-10医院科室:广州军区武汉总医院外科治疗过程:甲状腺乳头状癌手术，未扩散，未做碘治疗，医生要求定期复查用药情况:药物名称:优甲乐服用说明:每天晨服2片加1/4片青岛市妇女儿童医院产科张荣君回复：已经手术的甲状腺癌患者孕期TSH的控制目标是多少？如何给予L-T4治疗？ 根据ATA、ETA关于DTC指南，在甲状腺癌未能完全控制的患者中血清TSH应保持低于0.1mIU/L。在甲状腺癌已得到控制但仍有高风险的患者中，TSH水平应当抑制在0.1~0.5mIU/L。在甲状腺癌已得到控制并属于低风险甲状腺癌患者中，TSH应保持在正常低值范围（0.3~1.5mIU/L）。对于已经手术治疗的甲状腺癌患者，妊娠后的主要困难是保持妊娠前的抑制水平，防止出现甲减。对于大部分手术治疗的甲状腺癌患者，L-T4剂量在妊娠期前三个月逐渐增加9%，妊娠4~6个月增加21%，妊娠7~9个月增加26%，一旦证实怀孕应尽快检测甲状腺功能。每4周检测一次甲状腺功能，调整L-T4的剂量。以上的检查应当在同一个实验室测定，以保证结果的准确性和可比性。 DTC患者怀孕后要维持既定的TSH抑制目标。定期监测血清TSH，每4周一次，直至妊娠20周。 供您参考。

问题14： 如何诊断妊娠期亚临床甲减？妊娠期亚临床甲减（Subclinical Hypothyroidism，SCH）是指孕妇血清TSH水平高于妊娠特异的参考值上限，而FT4水平在妊娠特异的参考值范围内。推荐3-1：妊娠期亚临床甲减的诊断标准是：血清TSH>妊娠期特异参考值的上限（97.5th），血清FT4在参考值范围之内（2.5th ~97.5th）。（推荐级别A）问题15：亚临床甲减对妊娠结局有哪些危害？妊娠期亚临床甲减增加不良妊娠结局发生的危险。Casey回顾性研究报告，未经治疗的亚临床甲减孕妇的不良妊娠结局风险升高2-3倍。Benhadi等进行的病例对照研究，分析了2497名荷兰孕妇的流产原因，发现高TSH水平增加了流产的风险[17]。Negro等进行的RCT研究筛查了妊娠早期孕妇4000名，对TPOAb阳性和TSH＞2.5mIU/L的孕妇给予L-T4干预,结果证实L-T4干预可以降低发生不良妊娠结局的风险[18]。Cleary-Goldman对10990名孕妇进行研究，发现TPOAb阴性，TSH2.5~5.0mIU/L之间的孕妇与TSH<2.5mIU/L的孕妇相比，前者流产的发生风险显著增高[19]。Ashoor等最近报告，由于流产或死胎而终止妊娠的202名孕妇于妊娠第11-13周时TSH和FT4水平，与4318名正常孕妇进行比较，血清TSH水平高于97.5百分位点的比例显著增高，FT4水平低于2.5百分位点的比例也显著增高。国内王森等观察756例妊娠<12周妇女的妊娠并发症，发现TSH>2.5mIU/L组流产的发生率是15.48%，显著高于正常孕妇组[20]。但是，Mannisto等分析了5805名孕妇妊娠12周时甲状腺功能检测结果，没有发现对围产期死亡率的影响[21]。最近一项荟萃分析显示，31项类似研究中28项研究支持亚临床甲减可增加不良妊娠结局发生的风险[128]。问题16：亚临床甲减对胎儿神经智力发育有哪些危害？妊娠期亚临床甲减对胎儿神经智力发育的影响尚不明确。一项大规模的病例对照研究结果表明，与甲功正常的孕妇相比，未经治疗的亚临床甲减孕妇后代IQ评分降低7分，7岁到9岁儿童的运动、语言和注意力发育迟缓[12]。于晓会等给予L-T4前瞻干预妊娠<7周的23例单纯亚临床甲减（TPOAb阴性，FT4正常）孕妇，对照组是53例未干预的亚临床甲减和54例正常孕妇。结果显示：母亲单纯亚临床甲减可以导致出生儿童的运动发育评分(MDI)和智力发育评分(PDI)分别减低5.94和6.09分；L-T4干预可以使亚临床甲减母亲出生儿童的MDI和PDI得到保护，达到正常孕妇的后代水平。该课题组的另一项回顾性研究获得了相同的结论：筛查来自1268例16-20周孕妇的血清，获得单纯亚临床甲减（FT4、TPOAb正常）18例、正常孕妇140例，对她们后代在出生后25~30个月时进行随访，MDI和PDI较正常对照组分别减低9.98和9.23分, 差异有统计学显著性[22]。他们进一步分析妊娠妇女TSH升高的程度与儿童智力发育的关系发现：TSH≥3.93mIU/L孕妇后代的MDI、PDI显著降低，而2.5mIU/L<TSH <3.93mIU/L孕妇后代的上述评分与正常对照组没有显著差别，提示孕妇TSH升高的程度与其后代智力发育损伤相关，他们提出孕妇TSH异常的切点值应当为妊娠特异参考范围的上限（3.93mIU/L），而不应当是2.5mIU/L [23]。最近发表的CATS研究结果显示：对390例亚临床甲减或者低T4血症妊娠妇女，在平均13周启动L-T4（150μg/天）干预，测定她们出生后代3岁时的IQ，与未干预组（N=404）比较没有显著差别[129]。阴性结果可能与3个原因有关，一是妊娠13周启动干预时间过晚；二是孕妇亚临床甲减程度较轻，TSH中位数平均3.8 mIU/L；三是智商的测试指标过于粗燥，应当测试更详细的神经认知指标。 问题17：妊娠期亚临床甲状腺功能减退症应该治疗吗？妊娠期亚临床甲减伴TPOAb阳性者应当接受L-T4治疗。一项RCT研究表明对于63例妊娠9周亚临床甲减伴TPOAb阳性妇女给予L-T4 干预，会减少不良妊娠结局[24]。另一项RCT研究表明对于36名甲状腺功能正常（定义TSH<4.2mIU/L）伴TPOAb阳性的孕妇，在妊娠T1期给予L-T4的干预，早产和流产减少。但是对亚临床甲减，TPOAb阴性者可以不予治疗[130]。亚临床甲减的治疗药物、治疗目标和监测频度与临床甲减相同。L-T4的起始剂量可以根据TSH升高程度选择。TSH>妊娠特异参考值上限，L-T4的起始剂量50μg/天；TSH>8.0mIU/L, L-T4的起始剂量75μg/天；TSH> 10mIU/L, L-T4的起始剂量100μg/天。根据TSH的治疗目标调整L-T4的剂量。 推荐3-2：妊娠期妇女亚临床甲减增加不良妊娠结局和后代神经智力发育损害的风险。但是由于循证医学的证据不足，对于TPOAb阴性的亚临床甲减妊娠妇女，本指南既不予反对，也不予推荐给予L-T4治疗。（推荐级别E） 推荐3-3：对于TPOAb阳性的亚临床甲减妊娠妇女，推荐给予L-T4治疗。（推荐级别B）推荐3-4：妊娠期亚临床甲减的治疗方法、治疗目标和监测频度与临床甲减相同。L-T4的治疗剂量可能小于临床甲减。可以根据TSH升高程度，给予不同剂量L-T4治疗。（推荐级别B）

问题4：妊娠期临床甲减的诊断标准？妊娠期临床甲减诊断标准是: TSH>妊娠期参考值上限，且FT4<妊娠期参考值下限。2011年版ATA指南还提出T1期妊娠妇女如TSH>10mIU/L，无论有否FT4降低，都可以诊断为临床甲减。但是关于TSH>10mIU/L这一标准，学术界尚未取得一致意见。推荐2-1：妊娠期临床甲减的诊断标准是：血清TSH>妊娠期参考值的上限（97.5th），血清FT4<妊娠期参考值下限（2.5th）。（推荐级别A）推荐2-2: 如果血清TSH>10mIU/L，无论FT4是否降低，按照临床甲减处理。（推荐级别B）问题5：妊娠期临床甲减对妊娠结局有哪些危害？美国妊娠期临床甲减的患病率是0.3%~0.5%；国内报告的患病率是1.0% [11]。国外多数研究表明，妊娠期临床甲减会增加妊娠不良结局的风险，对胎儿神经智力发育也可能有不良影响[12]。妊娠不良结局包括早产、低体重儿和流产等。Abalovich等研究表明，妊娠期临床甲减发生流产的风险增加60%；Leung等报告其发生妊娠期高血压的风险增加22%;Allen等则发现临床甲减孕妇发生死胎的风险升高。引起临床甲减的最常见原因是自身免疫甲状腺炎，约占80%。其它原因包括甲状腺手术和131碘治疗等。问题6：妊娠期临床甲减对胎儿发育有哪些危害？当妊娠期临床甲减接受有效治疗后，目前没有证据表明会发生妊娠不良结局和危害胎儿智力发育。因此，其胎儿也不需要任何额外的监测措施。但是未给予治疗的临床甲减对胎儿智力发育的影响还缺乏十分明确的研究报告。 推荐2-3：妊娠期临床甲减损害后代的神经智力发育，增加早产、流产、低体重儿、死胎和妊娠高血压的危险，证据肯定，必须给予治疗。（推荐级别A） 问题7：妊娠期临床甲减治疗的目标是什么？ ATA提出，左甲状腺素（L-T4）治疗妊娠期临床甲减时TSH目标是：T1期0.1~2.5 mIU/L，T2期0.2~3.0 mIU/L，T3期0.3~3.0 mIU/L。问题8：妊娠期临床甲减治疗药物和剂量？妊娠期临床甲减首选L-T4治疗。不建议使用三碘甲腺原氨酸（T3）和干甲状腺片治疗。非妊娠临床甲减的完全替代剂量是1.6~1.8μg/kg体重/天，妊娠临床甲减的完全替代剂量可以达到2.0~2.4μg/kg体重/天。L-T4起始剂量50~100μg/天，根据患者的耐受程度增加剂量，尽快达标。合并心脏疾病者需要缓慢增加剂量。对于严重临床甲减的患者，在开始治疗的数天内给予两倍替代剂量，使甲状腺外的T4池尽快恢复正常。推荐2-4：妊娠期临床甲减的血清TSH治疗目标是：T1期0.1~2.5 mIU/L，T2期0.2~3.0 mIU/L，T3期0.3~3.0 mIU/L。一旦确定临床甲减，立即开始治疗，尽早达到上述治疗目标。（推荐级别A）推荐2-5：妊娠期临床甲减选择左甲状腺素（L-T4）治疗。不给予三碘甲腺原氨酸（T3）或者干甲状腺片治疗。（推荐级别A）问题9：甲减合并妊娠为什么需要增加L-T4的补充剂量？妊娠期母体和胎儿对甲状腺激素的需求增加。健康的孕妇通过下丘脑-垂体-甲状腺轴的自身调节，可增加内源性甲状腺激素的产生和分泌[4]。母体对甲状腺激素需要量的增加发生在妊娠4~6周[13]，以后逐渐升高，直至妊娠20周达到稳定状态，持续保持至分娩。所以，正在治疗中的甲减妇女，妊娠后L-T4的剂量需要增加，大约增加30~50%。由于甲状腺切除和131碘消融术引起的临床甲减可能需要更大剂量[14]。问题10：临床甲减合并妊娠后如何尽快增加L-T4的剂量美国波士顿的一项RCT研究提示，对于正在接受L-T4治疗的临床甲减患者，一旦发现怀孕，立即增加L-T4的剂量。最简单的方法是每周立即额外增加2天的剂量（即较妊娠前增加29%）[15]。这种方法能够尽快有效地防止T1期发生低甲状腺素血症。推荐2-7：临床甲减妇女怀孕后L-T4替代剂量需要增加大约30~50%。根据上述的血清TSH治疗目标及时调整剂量。（推荐级别A） 问题11： 临床甲减的妇女在什么条件下可以怀孕？临床甲减妇女计划怀孕，需要通过L-T4替代治疗将甲状腺激素水平恢复至正常。具体治疗的目标是：血清TSH0.1~2.5 mIU/L[3]，更理想的目标是达到TSH0.1~1.5 mIU/L[4]。虽然这两个控制水平的妊娠结局没有差别，但是后者妊娠早期发生轻度甲减的风险进一步降低。一项研究证实：当TSH<1.2mIU/L时，仅有17%孕妇在妊娠期间需要增加L-T4的剂量[16]。 推荐2-6: 已患临床甲减妇女计划妊娠，需要将血清TSH控制在0.1~2.5mIU/L水平后怀孕。（推荐级别A）问题12：妊娠期临床甲减的监测频度？临床甲减患者怀孕后，在妊娠前半期应当每4周监测一次包括血清TSH在内的甲状腺功能，根据控制目标，调整L-T4剂量。每4周检测一次甲状腺功能，可以检测到92%异常值。若每6周检测一次甲状腺功能，仅能发现73%异常值[15]。在妊娠26~32周应当检测一次血清甲状腺功能指标。 推荐2-8：临床甲减孕妇妊娠前半期（1~20周）甲状腺功能的监测频度是每4周一次。在妊娠26~32周应当检测一次血清甲状腺功能指标。（推荐级别A）问题13：妊娠期临床甲减产后L-T4剂量如何调整？妊娠期临床甲减对甲状腺激素需求量增加是妊娠本身的原因所致。所以，产后L-T4剂量应当相应减少，并于产后6周复查母体血清TSH水平。 推荐2-9：临床甲减孕妇产后L-T4剂量应降至孕前水平，并需要在产后6周复查血清TSH水平，调整L-T4剂量。（推荐级别A）

随着糖尿病发生率的不断增加，妊娠合并1型或2型糖尿病的情形在不断增加。孕前患有糖尿病者妊娠后对母、儿的影响严重，其影响程度与糖尿病病情及妊娠后血糖控制与否有十分密切的关系。妊娠前和早期高血糖容易影响胚胎细胞和胎儿发育，导致胎儿畸形发生增加，特别是妊娠的第1～8周血糖升高容易导致严重胎儿畸形、胎停育，自然流产发生。妊娠中晚期孕妇血糖的不断升高会导致发育中胎儿胰岛细胞受累积，从而诱发胎儿高胰岛素血症，胎儿过度发育形成巨大儿，出生后成年期肥胖和糖尿病发生机会也会增加。同时，糖尿病患者血糖控制不理想的情况下，并发症如高血压、感染以及酮症酸中毒机会明显增加。所以，应加强孕前糖尿病患者的血糖管理，维持孕前和孕期血糖正常，这样就能保证患有糖尿病者能够顺利度过孕期获得健康的胎儿。为保证糖尿病患者能孕育健康宝宝，同时不加重糖尿病患者自身病情，遵从医生为你设计的治疗计划，多数妊娠糖尿病妇女都能成功的控制病情获得一次健康的妊娠。为达到此目的应注意以下几方面的问题：如果患有糖尿病，孕前应做哪些事情？ 如果孕前患糖尿病，首先应做到计划妊娠，且计划妊娠前要看内分泌医生和有经验的产科医生，进行血糖和糖化血红蛋白（HbA1c）的检测，眼底检查，尿微量白蛋白检查和肾功能检查，进行糖尿病分级，由医生评定是否适合怀孕以及怀孕的时机，孕前是否需要特殊治疗。如糖尿病伴增殖期视网膜病变需要先经过激光治疗后才可以妊娠。糖尿病伴有严重肾病已经出现大量蛋白尿、肾功能减退或者严重高血压者不适合怀孕。 怀孕前应严密监测血糖，确保血糖接近正常后再怀孕。如果血糖大于正常，积极将血糖控制到正常范围。同时,建议将口服降糖药改为胰岛素再怀孕。孕前患有糖尿病的妇女妊娠后对母、儿的影响严重，其影响程度与糖尿病病情及妊娠后血糖控制与否有十分密切的关系。孕前糖尿病患者最好在疾病得到缓解，血糖维持在正常水平，无临床症状时再考虑生育的问题。另外，孕前和孕早期口服叶酸或含叶酸的多种维生素，减少胎儿畸形的发生。 怀孕前血糖控制的标准是多少？ 餐前血糖：3.9～5.8mmol/L，餐后2小时血糖5.0～7.8mmol/L。无严重低血糖或夜间低血糖。HbA1c目标在正常范围内（<6%），或尽可能接近正常值（<7％）。怀孕前及孕期血糖高怎么办？如果怀孕前血糖高，应继续避孕，将血糖控制正常后再计划妊娠，许多研究表明:在众多的口服降糖药物中二甲双呱类不增加胎儿畸形的发生率属于FDA，B类药物，妊娠早期应用是安全的，但妊娠中、晚期应用该类药物的远期安全性缺乏评价，不建议常规应用。孕前应用其他口服降糖药治疗者，应停用口服降糖药，改用胰岛素控制血糖。孕期血糖管理同妊娠期糖尿病，治疗原则包括：合理饮食、适当运动和胰岛素。当然，1型糖尿病患者孕期血糖波动大易出现低血糖、酮症酸中毒，不建议采取运动来控制血糖。另外，妊娠后应在临床医师指导下严密监测血糖以防低血糖发生。 妊娠期母儿监测 每周至少进行一次血糖大轮廓检查，即7次/天血糖监测；三餐前、后及睡前血糖。随着孕周进展，尤其，妊娠20周后，由于妊娠所诱导的胰岛素抵抗的形成，胰岛素的用量可能需要不断增加。妊娠22周左右彩色超声检查排除胎儿畸形。妊娠32周后需要加强胎儿宫内监测及时发现胎儿有无宫内缺氧，并动态评价胎儿生长发育的速度。糖尿病患者产后胰岛素需要量减少，此时应注意调整胰岛素的用量，同时，鼓励糖尿病患者母乳喂养以减少胰岛素的使用量，当然，母乳喂养期间可以应用胰岛素但许多口服降糖药物不适合哺乳者应用。