浙江省妇保医院生殖内分泌科科普号

考虑到疫情尚未缓解，近期能不去医院就不要去医院，可以网上咨询，特意开通好大夫免费咨询门诊，扫码二维码可以免费咨询。但是有些病情网上咨询效果不如面诊见谅[抱拳][抱拳][抱拳]（帮忙扩散）

女性子宫的宫腔内膜是胚胎着床和生长发育的场所。随着刮宫等宫腔操作的增多，宫腔粘连的发生率升高。如果内膜受损导致严重的宫腔粘连，那么会影响胚胎的着床和发育，是不孕症和复发性流产的主要原因之一，也被人称为“流产后永远的痛”。 宫腔粘连是怎么发生的？首先谈谈月经是怎样产生的？正常女性的子宫宫腔表面覆盖有子宫内膜，子宫内膜分为基底层和功能层，随着月经周期，基底层周而复始地形成功能层，功能层脱落形成月经。 再来说说为什么正常的宫腔不会粘连？子宫内膜覆盖在宫腔表面，内膜是有“极性”的，就像两个磁铁的同极相斥，所以即使宫腔前后壁紧贴在一起，由于内膜的存在，也不会粘连。 回到正题，当子宫内膜受到破坏，并且累及到基底层，那么就无法形成功能层，随之月经量便减少，没有了内膜层就没有了“极性”，导致紧贴的子宫前后壁相互粘连，宫壁组织疤痕粘连愈合，而致宫腔闭锁，使子宫腔变小甚至消失，这就是宫腔粘连。 哪些因素可以导致宫腔粘连？简单讲，任何破坏子宫内膜基底层的因素都能导致宫腔粘连。 1、宫腔操作史：最常见的是与妊娠相关的宫腔手术，如早孕负压吸宫术、中孕钳刮术、中孕引产刮宫术、产后出血刮宫术和自然流产刮宫术等；非妊娠相关的宫腔手术如穿透宫腔的子宫肌瘤剔除术、子宫黏膜下肌瘤剔除术、子宫纵隔切除术、双子宫矫正术等。 2、炎症因素：子宫结核、绝经后子宫内膜炎、宫腔操作术后继发感染、产褥期感染、放置宫内节育器术后继发感染等。 3、人为因素：由于治疗需要，人为地破坏子宫内膜基底层，使之出现宫腔粘连。如子宫内膜电切除术、宫腔内微波、冷冻、化学药物治疗及局部放射治疗后。 宫腔粘连有哪些临床表现？1、月经量减少或闭经是最常见的症状，当然粘连程度较轻的女性可以没有明显的症状，仅检查发现而已。 2、如果月经的流出道发生粘连梗阻，则会出现痛经或周期性下腹坠胀痛的症状。 3、宫腔粘连疤痕致使宫腔形态发生异常，因此可导致不孕、复发性流产、胎盘早剥、早产等不良结局。 怀疑有宫腔粘连应该做哪些检查？对于人流、清宫后出现月经量减少的女性朋友，应警惕宫腔粘连的可能性，可以通过经阴道三维B超进行初步判断。当然，很多时候超声检查的准确率有限，其他的方法比如子宫输卵管造影、宫腔声学造影能帮助发现宫腔粘连，但仍会有部分患者会被漏诊。若是高度怀疑，需要考虑用宫腔镜检查来明确。宫腔镜是目前诊断宫腔粘连的金标准。宫腔镜能更准确的描述宫腔的形态、宫腔粘连的程度以及内膜的质量，并能同时进行治疗。 发现宫腔粘连怎么治疗和预防？宫腔粘连并不影响寿命，但会影响生育。因此对于没有生育要求的宫腔粘连患者，除了怀疑有月经流出道梗阻的需手术治疗以外，其余可以药物治疗或定期复查。对于有生育要求者，仅有月经轻度减少，三维B超未提示宫腔异常的女性，可积极试孕半年。由于粘连疤痕的机化会导致宫腔形态和内膜成递进式的破坏而影响生育，因此一旦高度怀疑有宫腔粘连，需尽早治疗。 目前的主流治疗方式包括手术和药物，两者缺一不可，并且需要有经验的医生进行统筹布局才能达到理想的效果： 1、宫腔镜下宫腔粘连分离手术：在宫腔镜直视下有针对的对粘连带进行切割分离，并根据术中的粘连程度放置节育环或球囊支架、使用防粘连制剂。由于严重的宫腔粘连复发率高，因此这部分患者需要二到三次宫腔镜手术才能达到理想的宫腔形态。 2、药物刺激子宫内膜生长：最常用的是大剂量的雌、孕激素周期治疗，也就是“人工周期”，模拟女性月经周期刺激内膜生长。对于严重宫腔粘连的患者，可联合使用集落刺激因子宫腔灌注治疗、万艾可阴道给药改善子宫血供（不要以为伟哥只能治阳痿！）。 宫腔粘连患者怎样怀孕？轻度宫腔粘连、既往没有生育障碍患者宫腔镜术后经两个周期的人工周期治疗，手术后宫腔和内膜状况较为理想，可以在宫内支架取出、人工周期停药后积极试孕。 对于中、重度宫腔粘连患者，或者合并生育障碍（不孕症或者有胎停史），人工周期停药后内膜往往达不到正常怀孕理想的厚度，可到具有生殖医学背景的宫腔粘连生育门诊进行全面评估和阶梯式治疗，促进怀孕，增加妊娠概率，减少流产率。 宫腔粘连生育门诊浙大妇产科医院生殖内分泌科从1990年代初即开设腔镜病房，针对生育障碍患者的宫腔镜和腹腔镜微创手术有悠久的历史，年手术量近5000例。针对宫腔粘连的手术以及术后助孕治疗有丰富的经验和措施。 中重度宫腔粘连患者如果内膜修复不理想，子宫内膜和子宫内膜血流阻力增加，内膜营养不够，胚胎着床困难，着床后流产概率高。继发于胎停的宫腔粘连患者，宫腔镜手术后胎停再发风险高。这些患者建议到宫腔粘连生育专科全面评估。 生殖内分泌三科开通专科特色门诊-----宫腔粘连生育门诊。该专科门诊对有生育要求的宫腔粘连病人全面开放。出诊医师团队有丰富的宫腔粘连手术经验，有深厚的生殖内分泌基础功底，有丰富的助孕、保胎技能。我们针对宫腔粘连病人围手术期以及术后生育治疗进行一体化系统管理。全面评估宫腔粘连病人生育力，对每位病人实行个体化生育促进治疗，解决宫腔粘连病人生育问题。 门诊时间：每周二下午 地点：杭州市学士路1号浙大妇院三号楼四楼

11:42 最近因反复失败、困难病例调整方案移植后双胎妊娠患者比较多，大多数病人不肯减胎。双胎最怕早产。其实不孕症的病人怀孕以后流产和早产的概率都是比较高的。双胎患者早产概率更高。一定要做早产的预测和预防。早产预测最好的方法是宫颈长度的监测。早产预防最好的方法是在妊娠18周左右开始每天阴道里面塞孕酮安琪坦2片。从2012年开始我就给双胎的孕妇塞安琪坦效果很好。另外宫颈做过手术，复发性流产史，刮宫次数比较多的，大月刮宫病人，宫腔操作次数比较多的病人、多囊卵巢综合症病人，子宫畸形病人，以往有早产历史的病人也要做宫颈长度的检测。

暑假已经快过半，虽然今年暑气逼人，人都懒得出门，浙江大学医学院附属妇产科医院的生殖内分泌科依然人气很旺。大部分病人都是来求子的，也有一小部分病人是来看月经不调的。尤其是暑假里，更多了一些月经不调的学生来看病。她们大多是平时功课紧张，认为月经不调也不是什么大事儿，趁着假期由妈妈陪着来看病。那月经不调到底是不是病呢？且听郦医生通过两个病例来做一下专业解释。 案例1 一位中年妇女满脸愁容地走进我的诊室，悄悄在我耳边说，等下有个20岁的小姑娘要来看病，她是我女儿，因为节食减肥，快半年没来月经了，医生你等下一定要好好劝劝她多吃点，我的话她听不进去，你医生的话一定听得进去。过了一会，进来一个竹竿一样瘦的女孩，但是能看出五官还是挺漂亮的。她坐下来，我第一句话就是：小姑娘挺漂亮的，要是再胖那么一丢丢就会更漂亮了。小姑娘害羞地低下了头，低声说，我在减肥。我装作什么都不知道的样子说，不会吧，你这么瘦还要减肥啊。你减肥前多少重啊，九十八斤，身高呢，168.那现在体重呢，八十斤。拿出手机一算，体重指数BMI原来也只有17.4，现在减到了14.2，难怪月经不来了呢。我问她，小姑娘你原来就不胖还偏瘦呢，你为什么要减肥呢。原来这个女孩是艺术院校的学生，身边的同学朋友都追求以瘦为美，瘦比较上镜，因此就几乎不吃东西，到后来甚至厌食，最后不可避免地导致了闭经，中枢性闭经。 专业解读：什么是闭经。闭经分为原发性闭经和继发性闭经。原发性闭经是指女性年逾16岁，虽有第二性征发育但无月经来潮，或年逾14岁，尚无第二性征发育和月经。继发性闭经是指月经来潮后3个周期或6个月以上。继发性闭经很多是中枢性-下丘脑性闭经。如环境改变、过度紧张或精神打击等可抑制垂体促性腺激素分泌。慢性疾病、神经性厌食、过度劳累、过度锻炼或运动和营养不良、体重过低均可抑制GnRH分泌，当体重下降正常体重的10-15%以上时，就会导致低促性腺激素状态至闭经。这个小姑娘由于盲目追求瘦，节食过度，最后神经性厌食，导致体重过低（MBI仅14.2，BMI计算公式体重kg/身高2m），最终引起中枢性闭经。神经性厌食有一定的致死率，美国著名歌手卡伦.卡朋特就死于神经性厌食。针对该小患者给出的治疗意见：心理疏导，树立正确的审美观，调整饮食，加强营养。如有必要需要心理医生介入治疗。给予人工周期治疗，使月经如期来潮，并维持子宫正常大小，维持女性第二性征。经上述治疗后，大多能自然来潮。 案例2 一位有点胖的中年妇女陪着同样有点胖的女儿走进了我的诊室，心里已经先习惯性地在估算她的BMI了，没有27，至少肯定超过26了，这也是生殖内分泌科医生的一项技能。再打量一下她的面容，脸上痤疮明显，手臂上毛发较多，而发量并不多，并略显油腻，有脂溢性脱发的可能，心里已经有了大致的诊断方向。接下来问病史，患者今年19岁，初潮12岁，一向月经稀发，周期四十五天到九十天不等，最近更是快半年没来月经了，体重也蹭蹭蹭往上涨，喝凉水都长胖现在身高160cm，体重72kg，BMI高达27.3，属于肥胖范围。开出相应检查单，最后所有检查报告出来后有很多异常：卵巢多囊改变，肝功能轻度异常，胰岛素抵抗，血总睾酮偏高，甲状腺功能正常。最后得出的诊断也就和我一开始的判断一样，这个小姑娘得了多囊卵巢综合征(PCOS)。我给出的第一张处方是改善生活方式，减重，第二张处方是天然孕激素治疗，月经半年未来潮，内膜有一定厚度，先用孕激素治疗剥脱性出血一次。如果调整生活方式后，上述异常不能得到有效改善，必要时可考虑二甲双胍和达因35治疗 专业解读: PCOS在生育年龄的发病率高达5-10%。PCOS严重危害女性身心健康: 不仅引起常见的肥胖、多毛、月经不调和不孕，其发生胰岛素抵抗、2型糖尿病(diabetes mellitus, T2DM)（非胰岛素依赖型）、高血脂、心血管疾病、代谢综合征、睡眠窒息、妊娠期糖尿病和子宫内膜癌等高发；另外，PCOS妇女心理障碍的患病率增加，心理问题较多。但目前还不清楚，疾病本身或它的表现，如肥胖、多毛、月经不调、不孕不育，增加心理问题发病率。因此，PCOS成为全球研究者关注的热点问题，PCOS不仅涉及妇科内分泌的范畴，也受到内分泌科、皮科、儿科范畴。但是目前PCOS诊断标准不一，直接导致诊断和治疗不规范。 2003年，欧洲人类生殖和胚胎与美国生殖医学学会的（ESHRE/ASRM）的专家在荷兰鹿特丹召开专家会议，发表了PCOS诊断共识，此诊断标准成为第一个PCOS国际诊断标准。（1）稀发排卵或无排卵：初潮两年不能建立规律月经；闭经（停经时间超过3个以往月经周期或月经周期≥6个月）；月经稀发≥35天及每年≥3个月不排卵者即为符合此条；（2）高雄激素的临床表现和/或高雄激素血症：临床表现主要有痤疮、高雄激素性秃顶，出现喉结、阴蒂增大、声调低沉等，多毛mFG评分>4分可以诊断多毛；（3）超声表现为多囊卵巢：一侧或双侧卵巢直径2-9mm的卵泡≥12个，和/或卵巢体积≥10ml。B超诊断的注意事项：进行B超检查的时间建议月经规律者应在早卵泡期或无优势卵泡状态下超声检查；经期延长或闭经的妇女可在任何时间或是用黄体酮诱导月经来潮的3-5天。卵巢体积计算：卵巢体积 ＝ 0.5×长×宽×厚（ml）；卵泡数目测量应包括横面与纵面扫描；对卵巢进行评价时需要患者未服用口服避孕药，因为药物可以改变卵巢的形态。只要有一侧卵巢符合多囊样改变就可以进行诊断。 上述3条中符合2条，并排除其它疾病如先天性肾上腺皮质增生、库欣综合征、分泌雄激素的肿瘤。对于青春期PCOS的诊断则更为严苛，要求三项表现全部符合才能诊断。应避免青春期PCOS的过度诊断。强调，不要轻易扣上青春期PCOS的帽子。 ? 青春期pcos的治疗 1.生活方式调整： 尽管PCOS的发病原因未明，但目前考虑可能的因素包括环境和遗传的影响。因此，使用药物治疗之前，环境因素的改变是治疗PCOS的基础。研究发现胰岛素抵抗和肥胖在PCOS的发生及发展过程中起着关键的作用。从治疗的花费、副作用、可持续性等方面综合考虑，目前国外比较认同的观点是把生活方式的调整作为PCOS的一线治疗方案，而且应贯穿在所有治疗方案的整个过程中，而药物则作为前者无效后的二线治疗方案。 内脏脂肪可能是引起PCOS的一个重要因素，那么通过减少内脏脂肪即有可能改善PCOS及其相关代谢症状，而这可以通过体质量的减轻来实现。目前已经明确的是，即使只是适度的体重减轻，就能减少相当数量的内脏脂肪，从而明显改善相关代谢性指标。 短期内(4～8周)的体质量减少即可减少腹部脂肪，缓解胰岛素抵抗以降低循环中胰岛素的水平，使脂质重新分配，从而在临床表现上改善月经周期紊乱、不育和多毛等症状。 （1）膳食结构的调整 管住嘴;控制饮食，调整饮食结构，提倡低脂低热量饮食,戒烟戒酒。控制饮食和坚持运动能有效逆转高雄激素血症和胰岛素抵抗。青春期PCOS患者正处于青春期发育阶段，减轻体质量不宜过快，应循序渐进，以不影响正常生长发育为原则。重要的是推行健康的生活方式。 （2）规律的运动 迈开腿：规律运动可以从调节肌肉代谢以及减轻体质量两方面直接、间接地增加胰岛素的敏感性。运动即使不能引起明显外形改变，对于PCOS患者有着相当大的益处。因此，规律的运动应该成为一种长期的生活方式保持下去。 运动减肥主要是以中等强度、较长时间的有氧运动为主，根据患者作息时间、工作性质、饮食情况等，向其建议并与其探讨合适的运动方式，如快走、慢跑、游泳等。要求患者每日运动30-40分钟，每周进行4-5天。运动后立即自测脉率达120-130次/分。 （3）心理因素 PCOS患者除了躯体症状以外，往往有着抑郁、较差的身体素质以及较低的生活质量。研究表明，与普通人比较，PCOS患者有着更大的压力以及更消极的自我印象。NIH指南也强调了在体质量减少的过程中，行为治疗和关注心理调整的重要性。因此，在调整生活方式治疗PCOS的过程中，减轻患者的生活压力也是不可或缺的。能产生积极心理影响的膳食方案以及保持规律的运动对改善患者的负面情绪是相当有益的。同时，在治疗的过程中了解治疗对象的心理背景，给予适当的行为治疗也是必不可少的。心理因素如情绪、动机等反过来又对饮食行为有着相当的影响。当一个人尝试减肥时，情绪常常容易变得激动或低落，这些负面的心理影响往往会导致节食的失败。因此，寻找一种在心理上可以产生正面影响的膳食结构方案对PCOS患者来说就变得非常的有意义。青春期PCOS患者也经常会有一定的心理问题，或焦虑，或忧郁，或自暴自弃等 ，要给予适当的心理干预：安慰，鼓励 。而且青春期PCOS治疗中会遇到下列难点。患者对诊治的依从性相对于成年患差：青春期PCOS患者往往没有意识到多毛、痤疮、肥胖，甚至月经异常等问题潜在的远期并发症的可能性或危险性，患者和家长对诊治的依从性较差。这都是需要特别关注的地方。 2、药物治疗 （1）采用天然孕激素或低雄激素活性的孕激素制剂，每1~2个月进行撤药性出血，每次用药10~14 d。一定低剂量的孕激素不会干扰下丘脑-垂体-性腺轴的自发性排卵的恢复，又可保护子宫内膜，进行周期性调经。特别适合青春期PCOS的治疗，尤其是没有明显高雄激素症状和胰岛素抵抗的患者更适合单纯孕激素治疗。孕激素撤药性出血试验阴性的患者表明其内源性雌激素水平过低，可适当加雌激素进行雌孕激素序贯治疗调经。这些调整可能需要较长时间，直到月经自然恢复，甚至直到有生育要求的年龄。 （2）高雄激素血症表现明显，顽固性痤疮而美容治疗效果不好的病例，可短期使用含抗雄激素作用的孕激素的短效避孕药，如达因35，一般以每个疗程3个周期为宜。使用避孕药需要考虑到长期使用会抑制生殖轴以及对代谢的负面影响。 （3）胰岛素抵抗经改善生活方式仍不能改善时，可考虑使用胰岛素增敏剂二甲双胍。二甲双胍通过增强周围组织对葡萄糖的摄入、抑制肝糖原的产生、减少餐后胰岛素的分泌，改善胰岛素抵抗，减少代谢综合症的发生。为减少胃肠道反应，可选择小剂量开始，渐进式加量的方式。 所以，不要认为青春期女孩月经不调不是病，一定要引起重视，尽早就诊。 最后，希望关注我的病友及家人都身体健康，心情开朗，心想事成！

中国人血液同型半胱氨酸（Hcy）水平普遍偏高。高同型半胱氨酸血症（HHcy）可至多种疾病高发，尤其在生殖领域，可能导致胎儿着床失败、流产、死胎、早产、妊娠高血压疾病、胎盘早剥、妊娠代谢综合征、胎儿畸形等。通过对这个疾病的深入认识，我呼吁对于备孕妇女特别是不孕症妇女在辅助生育前进行HHcy的筛查。HHcy与生殖的专业讲解PPT将发在我的好大夫学院。

昨天外院门诊的一位患者，今年44岁，AMH 0.16；FSH 38。患者前一段婚姻8年不育，结婚4年后有过一次生化妊娠。前夫精子不液化，一直丈夫在治疗。近8年来月经周期23-25天左右，近半年月经稀发。3年前与现丈夫结婚，2016.1宫外孕行一侧输卵管切除，当时输卵管外观正常（除了宫外孕病灶外），盆腔无粘连。分析该患者，8年前卵巢功能已经衰退了，当时生育力已经很差，一直当作丈夫原因。其实精子不液化不是绝对不孕症。错过了第一段婚姻期间的治疗，第二段婚姻开始期间患者也重视，一直当自己会怀孕，宫外孕后又等了一年半，现在44岁，频临绝经，才想起要做试管婴儿，已经非常非常困难了。卵巢功能减退并不是悄悄的发生的，有预兆。月经的表现就是其预兆。女性在青春期（10-19岁）月经周期稀发、卵巢储备很好，生育功能尚未成熟，到生育高峰期（20-36岁）建立了规则的月经周期，同时生育功能发育成熟，达到高峰，再到生育高峰晚期（37.5岁），生育功能衰退,，月经周期缩短；到绝经过渡早期月经开始紊乱，最后绝过渡晚期则月经稀发，跳周期，最后绝经，绝经后的生命又出现长达数十年的无月经。月经的这样一个大周期完美演示女性的一生。同时也与生育能力相关，卵巢储备相关。附件是我的相关卵巢功能减退----绝经过渡晚期篇 科普文章。这么多年对卵巢储备功能差的病人的治疗和探索。深知治疗要早，希望能让更多的人看到。文章是上个月写的，发自己朋友圈的，在这里免费发送，受惠人群更多。病人看看好，妇科医生甚至生殖科医生也值得看一下。本文系胡燕军医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

同型半胱氨酸(Hcy），是人体产生的一种毒素，在国际上被称之为“新一代的胆固醇”。同型半胱氨酸升高对血管内皮造成损伤，促进氧化应激，导致血栓形成，是高血压、中风、和流产、胎盘疾病的高危因素。HCY正常范围 我国人群HCY水平平均在10 μmol/L以上；而美国人群HCY的水平低于10 μmol/L。目前根据大量研究及文献，正常值参考范围为5～15μmol/L。 HCY≤10μmol/L为正常参考值； 10μmol/L->15μmol/L为临界参考值，在此范围水平的HCY，可根据患者的病理情况做进一步分析； HCY≥15μmol/L为异常参考值。 HCY>40μmol/L时即超出肾阈值，可出现同型半胱氨酸尿。高Hcy是心脑血管疾病的独立危险因子，血浆Hcy大于6.3μmol/L，进入心脑血管事件高危区；血浆Hcy达到10μmol/L，心脑血管事件发生率达到正常两倍； 高同型半胱氨酸（Hcy）检测具有临床诊断、筛查和防治干预价值的界值是≥10μmol/L。因此，人体内Hcy值的安全范围：Hcy<6.3μmol/L。 高Hcy高危因素 1、生理性原因：男性、年龄增长、绝经 2、遗传性：甲基四氢叶酸合成酶基因突变。 3、不良生活方式：精神压力大、生活方式不良的人群是高危人群。人体突然受到心理打击后，血清中的同型半胱氨酸浓度会升高；大量地摄入咖啡、酒精、吸烟、缺乏运动等均可导致其水平的升高（这个我样样中啊）。 4、患有疾病的人群：肥胖、多囊卵巢综合征、代谢综合征、恶性肿瘤、银屑病、甲状腺功能低下，经常服用卡马西平、异烟肼等药物的人群容易出现Hcy水平增高。 5、家族史：有早发性代谢性家族病史（男性亲属55岁以前，女性亲属65岁以前发病）：高血压、糖尿病、心脏病、中风、癌症、早老性痴呆症、精神分裂症，可能有遗传缺陷。（父母亲有高血压、糖尿病的人群要特别注意哦） 6、不良的饮食习惯：不良饮食习惯（饮食中B族维生素摄入偏少、摄入高蛋白饮食）以及烹饪习惯使得从食物摄取的叶酸、B2、B6、B12、锌、镁、三甲基甘氨酸等营养物质的食物摄入量降低。 （大家一定要注意饮食并且调整好饮食哦）高Hcy与妊娠 高Hcy是一种血栓前状态。妊娠绒毛和胎盘血管对血栓前状态特别敏感，意思是在Hcy还没有引起你身体的某根动脉或者静脉栓塞的情况下，绒毛或者胎盘的血管可能就栓塞了。而你没有感觉，没有症状。其结果就是绒毛、胎盘血管栓塞，梗死、绒毛膜下出血，严重的就是造成各个时期的死胎、流产（生化妊娠、反复着床失败、复发性流产或者死胎）和子痫前期、胎盘早搏等各种妊娠合并症和并发症。 近几个月不孕症病人Hcy筛查的结果让我充分认识到对不孕乃至备孕妇女进行hcy筛查非常有必要。既然我国MTFHR基因杂合子和纯合子突变率这么高，而高Hcy对妊娠的危害这么大，那么就有理由对备孕妇女进行Hcy的筛查。 通过这几个月的临床观察发现以下的不孕症妇女高Hcy发生概率增加： 1、有过生化妊娠或者自然流产病人； 2、年轻高血压患者； 3、家族性代谢性疾病遗传史 4、PCOS病人； 5、肥胖病人。治疗 轻度的高同型半胱氨酸血症患者（>8umol/L）在平时可适当多吃些绿叶蔬菜、水果、坚果、豆类等富含叶酸的食物，以及糙米、胡萝卜等富含维生素B6的食物和蛋、动物肝脏、肾脏等富含维生素B12的食物。备孕妇女需要每天补充叶酸片0.8mg 同型半胱氨酸升高(>10 -15umol/L)病人需要补充叶酸、维生素b6和维生素b12,即triple b；国外市场有售。国内没有三合一制剂卖。我用施利安2片（叶酸0.8mg）或者爱乐维1片，维生素b6 30mg，维生素B12 0.5mg替代triple b长期口服，也能有效降低Hcy。对于TT性突变患者，同型半光氨酸水平特别高患者，可以加大相应剂量。2006年发表于《新英格兰医学杂志》的文章指出可以每日补充2.5mg叶酸、1mg 维B12、50mg 维B6。 此外，吸烟饮酒及缺乏体力活动不良的生活方式也会导致同型半胱氨酸升高，所以要保持健康的生活方式。本文系吴薇医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

多囊卵巢综合征（polycysticovarysyndrome，PCOS）是一类复杂的异质性疾病，病因尚不清楚。目前世界范围内 PCOS 的诊断和治疗标准尚不统一，为此，美国内分泌学会（TheEndocrineSociety）2013 年颁布了 PCOS 的诊疗指南（以下简称指南），以进一步扩大共识，规范操作。指南以循证医学为基础，用 GRADE 系统明确了证据质量和推荐强度，评价了不同质量方案的重要结局，从临床医师、患者及政策制定者角度做出了实用的诠释。指南从诊断标准、合并的其他临床问题及治疗策略三个方面提出建议，并详述相关循证依据，本文将逐一解读。一、诊断标准自 1990 年来，国际上先后有 3 种不同的诊断标准问世，包括 1990 年美国国立卫生研究院（NIH）在马里兰制定的诊断共识，2003 年欧洲人类生殖及胚胎学会（ESHRE）和美国生殖医学学会（ASRM）在阿姆斯特丹制定的诊断标准，以及 2006 年雄激素过多学会（AES）制定的诊断标准。在这 3 种诊断标准中，雄激素过多的临床和（或）生化表现是公认的一项指标。因 PCOS 是排除性诊断，所以还需要除外甲状腺疾病、高催乳素血症、非典型先天性肾上腺皮质增生（CAH）、分泌雄激素的肿瘤、Cushing 综合征、下丘脑性闭经、原发性卵巢功能不全等可以导致类似临床表现的疾病。与上述标准不同，在我国现行的 PCOS 诊断标准中，月经稀发或闭经或不规则子宫出血是诊断的必需条件。另外，再符合下列 2 项中的一项，并排除其他可能引起高雄激素的疾病和引起排卵异常的疾病后，可诊断为 PCOS：（1）高雄激素的临床表现或高雄激素血症；（2）超声表现为多囊卵巢。本指南沿用 2003 年鹿特丹诊断标准，即符合以下 3 条中的 2 条，并排除其他疾病导致的类似临床表现，即可诊断 PCOS：（1）雄激素过多的临床和（或）生化表现，如多毛，痤疮，雄激素性脱发，血清总睾酮或游离睾酮升高；（2）稀发排卵或无排卵；（3）卵巢多囊样改变，即单侧卵巢体积增大超过 10ml（排除囊肿及优势卵泡）或单侧卵巢内有超过 12 个的直径 2~9mm 卵泡。如果患者存在高雄激素的临床表现，且合并女性男性化，那么血清雄激素测定可以不作为诊断必需。同样，若患者同时存在高雄激素体征和排卵障碍，那么卵巢超声表现可以不作为诊断必备条件。对于鉴别诊断，本指南推荐所有患者筛查 TSH、催乳素及 17 鄄羟孕酮，来除外一些常见的可致相似临床表现的疾病。PCOS 高发于育龄女性，对于非育龄女性，如青春期、围绝经期及绝经后女性，指南特别提出诊断侧重点不同。对于青春期女性，诊断应基于临床和（或）生化高雄激素表现及持续性稀发月经，并除外其他原因导致的高雄激素表现。青春期痤疮可为暂时性，故不能单独作为高雄激素临床表现的诊断依据，青春期多毛相对成人来说出现缓慢，亦不严重，但相比痤疮来说能更为有力地提示高雄激素血症。雄激素性脱发暂不能作为青春期高雄激素血症的临床依据。在鹿特丹标准中，卵巢形态学改变是基于经阴道超声诊断，经腹超声并不能准确反映卵巢形态改变，但前者在青春期女性的实施中存在伦理问题，加上无排卵及卵巢多囊样改变可为性成熟过程中的自然阶段，因此指南建议不要将卵巢多囊样改变作为诊断青春期 PCOS 的依据。对于围绝经期及绝经后女性来说，新发 PCOS 可能性不大，其自育龄期开始的持续性稀发月经及高雄激素表现可以作为诊断依据。PCOS 患者进入围绝经期后，卵巢体积和卵泡数目减少的速度较正常女性来得缓慢，有报道称雄激素水平下降可以缩短 PCOS 患者的月经间隔，使稀发月经的表现得以改善，从而多数临床症状反而得到缓解。因此，对于围绝经期女性来说，卵巢多囊样改变更加支持该诊断。二、相关临床问题的认识1.皮肤病变多毛、痤疮和雄激素性脱发是典型的高雄激素血症的皮肤表现，在合并肥胖的 PCOS 患者中还可见到黑棘皮症。由于人种和地理差异，多毛在普通人群中的发病率为 5%~15%，但在 PCOS 患者中高达 65%~75%，并且在合并腹型肥胖患者中更为突出。但其出现并不能预测排卵障碍，与以往指南相同，本指南仍然推荐使用 Ferriman-Gallwey 评分来评估多毛的程度。痤疮在青少年患者中较多见，发病率为 14%~25%，雄激素性脱发出现较少且较晚，有研究表明其与代谢综合征以及胰岛素抵抗存在关联。指南要求对 PCOS 患者进行全面的皮肤病变的评估，但因评估存在一定的主观性，对于激素避孕药治疗无反应的痤疮及脱发，需请皮肤科医师会诊。2.不孕在大样本的 PCOS 调查中，有一半的女性存在原发性不孕，另有四分之一的女性存在继发性不孕，因此，不孕在 PCOS 患者中是突出存在的临床问题。但这并非意味着 PCOS 患者不能自发排卵，在一项随机对照研究中，有 32% 的 PCOS 患者可以自发排卵。一项瑞典的研究也显示，最终有四分之三的 PCOS 患者自发受孕。因此本指南建议有怀孕意向的 PCOS 患者检查排卵情况。对于一部分月经周期正常的 PCOS 患者，也可能面临排卵障碍，对此类患者指南推荐加测黄体中期孕酮水平来明确排卵情况，同时筛查排卵异常以外的其他可致不孕的原因。3.产科并发症PCOS 患者，特别是合并肥胖的患者存在着诸多产科并发症的危险因素，包括妊娠糖尿病（GDM），早产和先兆子痫。其中肥胖增加 GDM 风险被明确证实，妊娠早期流产也被认为是 PCOS 相关的不良妊娠结局，有小样本的 meta 分析显示 PCOS 与先兆子痫相关，同时也有较多研究发现两者之间的关系并不明确，但为了最大程度避免妊娠风险，指南强烈推荐对这类人群筛查体重指数、血压及口服糖耐量试验，以更好地指导孕期保健。4.子代情况动物模型研究提示，胚胎受高雄激素环境影响，成年后会增加 PCOS 的发生风险。人类妊娠期血清睾酮水平会升高，但对于子代 PCOS 发生率是否增高的相关研究有限，结果也不尽相同，指南建议对 PCOS 患者子代不做特殊检查及干预。现今流行的“胚胎起源的成人疾病冶相关研究表明，出生体重偏低的女婴，日后肾上腺早现、胰岛素抵抗及 PCOS 发病率增加，出生后体重猛增也可促进代谢异常及 PCOS 的发生，对于此类新生儿，仍需关注其青春期发育情况，警惕代谢紊乱的发生。5.子宫内膜癌PCOS 患者可能同时具备多种子宫内膜癌的危险因素，例如肥胖、高胰岛素血症、糖尿病和子宫异常出血，其患子宫内膜癌的风险是正常女性的 3 倍。年轻的子宫内膜癌患者中，多数为未产妇或不孕者，且多毛及月经稀发的比例较高。但目前尚无证据表明 PCOS 是子宫内膜癌的独立危险因素，美国癌症协会不建议 PCOS 患者进行常规子宫内膜癌筛查，但需除外 Lynch 综合征，且在非预期阴道点滴出血时及时就诊。6.肥胖、2 型糖尿病和心血管疾病不同国家报道的肥胖发生率迥异，自 30%~70% 不等。由于肥胖，特别是腹型肥胖与高雄激素血症相关，亦可增加代谢异常风险。脂质异常堆积导致的非酒精性脂肪肝（NAFLD）在肥胖的 PCOS 患者中发生率增加，但对肝功能正常的患者，指南并不推荐常规筛查 NAFLD。相比体重正常的 PCOS 患者来说，肥胖的患者月经紊乱和稀发排卵更多见，且对促排卵药物治疗效果更差，指南强烈推荐对于 PCOS 患者进行 BMI、体脂含量及腰围的测定。由于 PCOS 患者罹患 2 型糖尿病几率较正常人群升高 5~10 倍，美国 PCOS 患者糖耐量受损（IGT）的总体患病率为 30%~35%，2 型糖尿病患病率为 3%~10%，而糖化血红蛋白对于筛查此类人群的糖代谢紊乱敏感性较低，因此指南强烈推荐使用口服糖耐量试验（OGTT）作为筛查 IGT 和 2 型糖尿病的有效指标。指南认为 PCOS 患者面临的心血管危险因素包括以下方面：肥胖（特别是腹型肥胖），吸烟，高血压，高脂血症（特别是 LDL 胆固醇升高），亚临床血管疾病，IGT，家族性早发（男性 55 岁前，女性 65 岁前）心血管疾病。若存在以下 4 种情况之一者，考虑为心血管疾病的高危患者：代谢综合征，2 型糖尿病，临床血管疾病、肾病或心血管疾病，阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSA）。指南推荐对于 PCOS 患者筛查是否存在心血管疾病的危险因素，以便及时进行干预。7.抑郁一些观察性研究和问卷调查表明，PCOS 患者抑郁的发生率增加，自杀倾向较正常人群高 7 倍。指南建议对 PCOS 患者进行详细的病史询问以及时发现是否存在抑郁或焦虑，一旦确诊需进行转诊及相应的治疗。8. 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSA）受高雄激素和肥胖的共同影响，PCOS 患者 OSA 的发病率并不低于男性，甚至高于男性。研究证实，即便校正了 BMI 因素的影响，PCOS 患者的睡眠呼吸紊乱及日间嗜睡的发生率较正常人群高出 30 倍及 9 倍。指南建议经多导睡眠图明确诊断的 OSA 患者应及时接受相关治疗。三、治疗策略由于 PCOS 表现的临床多样性，易合并以下情况存在，如肥胖，不孕，早产，先兆子痫，子宫内膜癌，抑郁，阻塞性睡眠呼吸暂停综合征，非酒精性脂肪肝，糖耐量异常，妊娠糖尿病，2 型糖尿病，心血管疾病等。因此，在诊疗中应注意筛查是否合并以上疾病并相应调整治疗方案。1.激素避孕药（HCs）与以往指南相同，本指南对于月经紊乱及多毛痤疮的 PCOS 患者推荐首选 HCs 治疗，利用孕激素抑制 LH 水平及卵巢分泌雄激素，同时雌激素可提高性激素结合球蛋白水平，从而降低游活性离睾酮含量。但须除外相关禁忌证，例如超过 160/100mmHg（1mmHg=0.133kPa）的高血压，病程超过 20 年的糖尿病，有神经病变、视网膜病变或肾脏病变，抽烟超过每天 15 支等。HCs 的疗程尚无明确标准，对于 HCs 不能改善的多毛症，可选择螺内酯治疗。已有证据表明，HCs 可以改善胰岛素敏感性，但尚不能影响糖代谢状态。HCs 对于糖耐量正常或者有 HCsGDM 病史的女性来说，都不增加 2 型糖尿病的发病风险，也不增加体重。在脂代谢方面，雌激素含量多的 HCs 可以提高 HDL 胆固醇水平，同时降低 LDL 胆固醇。对于青少年 PCOS 的治疗，本指南建议首选 HCs，对于尚未月经初潮，但对有临床或生化高雄激素血症，且第二性征发育明显（如乳腺发育达到或超出 Tanner 四级水平）的女孩来说，推荐使用 HCs。2.生活方式调整对于超重和肥胖的 PCOS 患者，指南建议生活方式调整，包括饮食控制和增加运动，以减轻体重，从而减少心血管疾病和糖尿病风险。必要时可以选择药物或手术减重，可降低高雄激素血症并使月经周期恢复正常，但目前尚无证据表明体重减轻与改善受孕率及妊娠结局相关。3.二甲双胍2010 年 ESHRE/ASRM 提出二甲双胍只能在 PCOS 合并 IGT 时使用，目前人们对二甲双胍在 PCOS 治疗中的认识已经大为扩展，二甲双胍不仅有利于控制血糖，还能增加机体组织对胰岛素的敏感性，改善血管炎症、脂质代谢等动脉粥样硬化危险因素，并对子宫内膜功能、高雄激素血症、月经周期及排卵功能均有改善作用。本指南对于二甲双胍的定位是辅助用药，用于预防 PCOS 患者在接受体外受孕治疗中卵巢过度刺激综合征（OHSS）的发生。对于合并 IGT 或代谢综合征且单纯生活方式调整无效的 PCOS 患者，建议加用二甲双胍。若患者不能服用 HCs 或对其不耐受，可以考虑将二甲双胍作为调整月经周期的二线用药。4.其他药物常用的胰岛素增敏剂有肌醇和噻唑烷二酮，属于妊娠 C 级药物，鉴于其益处不明显，缺乏大型随机对照研究，且存在安全性问题（肝毒性、心血管事件及膀胱癌），本指南不建议使用。降脂药物可以降低 LDL 胆固醇水平，减少合成性激素的前体物质，抑制卵泡膜细胞的生长，但目前缺乏 PCOS 相关的临床研究。本指南不建议使用他汀类药物来治疗高雄激素血症及无排卵的 PCOS 患者，但对于符合使用他汀类药物指证的 PCOS 妇女来说，在警惕其肌病和肾损害的不良反应的同时，仍建议使用。其他降糖药物如 GLP-1 类似物及 DPP4 抑制剂对于 PCOS 是否有益目前尚缺乏相关证据。四、指南提出的问题青春期雄激素水平与体重呈正相关，且与成年后不育关联，因此有必要建立青春期特异性雄激素测定标准和切值。目前雄激素测定广泛应用于临床，但各种测定方法存在差异和不足，需要提高睾酮测定的精确性和可靠性，以满足临床诊疗需要，同时还要提高睾酮测定技术的标准及其性价比。

现代女性由于学业事业等各方面原因，生育的年龄越来越推后，有些一拖就拖到高龄。二孩三孩政策的开放，更是有一大批高龄妇女加入了备孕大军。无疑，高龄妇女备孕相对年轻妇女会遇上更多的问题，而高龄产妇也是对医生更高的挑战。那么今天我们就来谈一下高龄妇女如何科学备孕。 高龄妇女由于年龄增大，卵巢功能下降，卵子质量下降，配偶的精子质量也下降，导致生育能力下降，发生胎停，胎儿畸形的几率也大大提高。胎儿染色体异常的发病率随着孕妇年龄的增加而增加。就拿大家熟悉的21三体的唐氏宝宝来说，35岁的孕妇怀唐氏宝宝的风险约为1/250，40岁的孕妇风险更是高达1/50。妊娠期内科并发症比如高血压、糖尿病的几率增加。产妇体力下降，肌肉力量下降，子宫收缩能力下降，难产和产后出血的概率增大，产后盆底康复能力也下降，容易出现盆腔脏器脱垂等。高龄本身血栓风险增大，高龄孕妇和产妇血栓风险会进一步增大。 因此高龄妇女一定要重视孕前检查，怀孕前做好充分的检查和评估。除了普通的常规孕前检查，一定注意血压血糖、甲状腺功能，妇科超声检查等。建议查激素六项和AMH评估卵巢功能。激素六项月经期间的第一到三天抽血，AMH随时可以抽血。如果卵巢功能明显下降，可以考虑采取辅助生殖助孕。如发现内科慢性疾病，务必先去内科治疗，并且评估是否有妊娠禁忌症。如果之前有剖宫产，子宫肌瘤手术，宫颈手术等，妇科B超需要特别关注疤痕愈合情况，宫颈管长度等。之前有不良妊娠史的，也尽量孕前做好充分的排查再怀孕。同时也建议做宫颈癌的筛查TCT和HPV。 充分的孕前检查完善无禁忌后，尽早备孕。备孕期要开始口服叶酸片，防止叶酸缺乏导致神经管缺陷等畸形的发生。要保持好的心态，好的生活方式，以最佳心理生理状态迎接宝宝。比如规律作息，保证充足的睡眠，不熬夜；尽量养成每天锻炼的习惯，如慢跑、散步、游泳，瑜伽，冥想等。多吃富含优质蛋白质和维生素的食物， 推荐地中海饮食。 嗯，男同志也要配合做孕前检查哦，比如精液常规，精子畸形率和精子DNA碎片等。如果有异常及时治疗，必要时采取辅助生殖助孕。还有，为了宝宝和自己的健康，请务必提前戒烟戒酒哦！ 高龄孕妇本身就是高危妊娠，一定及时产检哦，如果特殊情况更需要加强产检，以保障宝宝和孕妇的安全。 最后祝每一位备孕的姐妹心想事成，孕途平安，一切顺顺利利哒！