黄钢勇医生的科普号

典型病例：一名59岁的女性，最近半年发现左侧膝关节经常容易乏力和关节酸痛。因为膝关节酸痛不是很厉害，勉强还能行走，所以没有重视。渐渐地她发现左侧膝关节出现了明显的外翻畸形，膝关节乏力和酸痛加重，到医院拍摄X片发现左侧膝关节严重的关节破坏，膝外翻和明显的骨质缺损，诊断为左膝Charcot关节病。因为膝关节软骨和骨结构严重损坏伴关节外翻畸形，不得不进行左膝关节置换手术。人工膝关节置换治疗膝关节病可以取得良好的治疗效果，但是由于Charcot关节病的特殊性，她的人工关节使用寿命也会比一般人更短。至此，我们不禁要问：这是一种怎样的关节疾病？它发病隐蔽且后果严重，甚至像膝关节置换这种终极治疗手段的远期疗效也会大打“折扣”。图1. 女性，59岁，左膝Charcot关节病伴外翻畸形行全膝关节置换手术1868年，法国神经科医生Jean-Marie Charcot发现这种疾病，后来大家就使用Charcot关节病来命名这种疾病。实际上，这种疾病最早发现在三期梅毒的患者中，这些患者存在周围神经感觉障碍，伴发骨关节破坏。后来在很多患有其他疾病的患者中也发现Charcot关节病，如糖尿病、遗传性神经纤维病变、脊髓损伤、Turner综合征、格林巴利综合征、脑脊膜膨出等。Charcot关节病的发病机制可能是患者疼痛保护机制的减退或者丧失导致关节反复受到创伤，创伤引发的炎症系列反应逐步加重关节病变，也可能与自主神经功能紊乱有关。早些时候，神经梅毒是Charcot关节病的最重要原因，随着广泛筛查、早期识别和青霉素有效治疗，神经梅毒的发病率已经很低。文献报道近来由糖尿病等引起的Charcot关节病已经成为最主要的原因。据报道，在糖尿病导致的神经关节病变中，膝关节受累的患者约占6% （Fullerton BD，1997）。疼痛和关节不稳是Charcot关节病的主要临床特点。其中疼痛通常不是很严重，表现为酸痛和钝痛，但关节不稳较早出现并且可以很严重。这类患者的病变进展比较迅速，可以在几个月甚至几周内，或者某一次轻微外伤后发展为严重的畸形、骨缺损、韧带松弛和关节不稳定等后果。这类患者由于临床症状隐蔽往往得不到早期诊断造成疾病的治疗延误。Charcot膝关节病的治疗包括两个方面。首先是原发疾病的治疗。糖尿病的患者早期控制血糖，预防糖尿病性神经病变的发生；梅毒的患者早期治疗避免进展为神经性梅毒；其他神经脊髓病变也需要针对性治疗原发病。其次是及时治疗膝关节继发病损。如果早期发现Charcot关机病，可以采用关节支具保护减少关节反复“创伤”，加强宣教引导健康的运动和生活方式。后期Charcot关节病需要行关节置换治疗，由于使用普通表面膝关节置换治疗Charcot关节病的失败率较一般骨关节炎患者更高，Charcot关节病曾经被认为是膝关节置换的禁忌症。因此，诊断和治疗Charcot关节病需要经验比较丰富的专科医生根据患者膝关节病损状态个体化分析，在合适的患者中进行膝关节置换手术，并且需要正确选择普通表面膝、髁限制性假体、旋转铰链膝、铰链膝等，配合使用合适的手术技术才能取得良好的效果，更严重的部分患者甚至需要行膝关节融合手术。总结：Charcot膝关节病症状隐蔽、进展快速，疗效欠佳。合并糖尿病等基础疾病的患者如出现膝关节疼痛和功能障碍需及时就医，以获得及时的诊断和治疗。

我在门诊经常碰到中老年膝骨关节炎的患者，当我告诉他/她需要做膝关节置换手术的时候，他/她会问：医生，我是否可以做微创关节镜手术？是否还有不手术的治疗方法？ 今天，我举两个具有代表性的病例来了解关于这个常见问题的答案，供各位病友参考。膝骨关节炎治疗方法的选择一般会参考症状、体征和放射学表现三个方面来综合判断。 一、张阿姨的关节镜手术 张阿姨今年61岁，膝关节疼痛已经半年。她的膝关节在上下楼、下蹲起立等动作比较明显，而走平路疼痛不明显。偶尔膝关节会有卡压、肿胀、酸楚不舒服。开始的时候吃过一段时间的止痛药和软骨营养药效果还可以，但是一停药膝关节疼痛就会复发。医生用手法检查发现：膝关节关节间隙存在压痛，关节研磨试验阳性。膝关节X片显示：关节间隙变窄，骨质增生。磁共振显示：膝关节少量积液；内侧半月板2-3级损伤；内侧胫股关节软骨损伤伴股骨髁软骨损伤伴囊性变。 治疗方案：微创关节镜手术（关节腔清理+半月板碎片切除成形） 术中发现：膝关节软骨出现质地变软，弹性变差；内侧半月板局部出现破抹布样碎条状撕裂；关节滑膜增生水肿。经过关节镜下半月板碎片的切除清理，半月板表面三维形态恢复满意。手术持续25分钟，手术的伤口（小于1cm的两个小伤口）也很小。 术后康复：术后1天，张阿姨就可以下床行走、上厕所等日常功能活动得到恢复，手术后几乎没有感觉到疼痛，术后的快速康复令她非常满意。 二、李阿姨的全膝关节置换手术 李阿姨今年69岁，双膝关节疼痛已经3年了，今年开始疼痛愈加明显。两个膝关节有点伸不直，站立的时候膝盖不能并在一起，走一段路膝关节疼痛加重，已经明显影响了日常生活。医生手法检查发现：膝关节轻度内翻，膝周压痛，膝关节活动范围轻度受限。X片显示：关节间隙变窄，骨质增生。 治疗方案：膝关节置换手术（切除膝关节表面严重磨损的骨组织，用人工材料替换） 术中发现：膝关节严重磨损，膝关节软骨局部缺失，软骨下骨裸露，骨赘明显增生，半月板不规则撕裂，滑膜充血水肿。手术持续75分钟，膝关节前方正中切口。 术后康复：手术后1天可以下地锻炼，使用助步器行走可完成生活基本活动；术后6周可以基本脱离助步器独立自由行走；术后3月恢复大部分日常活动。 三、分析上述两位病友的特点： 1. 年龄越大、越倾向于膝关节置换；年龄越轻，越倾向于关节镜手术； 2. 关节畸形越明显，倾向于膝关节置换；关节形态越正常，倾向于关节镜手术； 3. 骨软骨为主要病因倾向于膝关节置换；半月板为主要病因倾向于关节镜手术； 4. 膝关节置换的长期疗效比较稳定；关节镜手术治疗骨关节炎是“姑息性”干预； 5. 基本健康状况良好的倾向于膝关节置换；手术风险评估较大的倾向于关节镜手术。 四、几点说明： 1. 膝骨关节炎的治疗除了上述两种手术方法外尚有：保守治疗、胫骨高位截骨术、单髁关节置换等多种治疗方法。其中保守治疗的内容有很多，可以参考相关书籍。 2. 适合哪种手术是一项需要专业知识的判断，除非常简单而且又典型的病例外，医生一般需要根据症状、体征、影像学检查等综合判断。所以有的时候单凭一张片子医生是没有办法下确切结论的，所以也请网络咨询的朋友很多时候也需要理解医生的为难之处，问诊尽量提供多的临床资料，笼统的“膝关节疼痛怎么治疗？”，即使专业医生也没法有效回答这样的问题。 3. 手术前需要对患者膝关节、心、肝、肾和肺脏等重要脏器和结构进行评估，有些患者存在手术禁忌就没有办法进行手术，如6月内发生过畸形心肌梗塞就是做关节置换的禁忌症。 4. 除举例的病史特点外，还有很多临床事项决定手术方法的选择，这些内容需要参考专业书籍

全髋关节置换微创化是关节外科医生一直探索的目标。SuperPATH微创全髋关节置换和传统手术相比具有很多优势：手术切口长度6cm-8cm;不需要切断外旋肌，经梨状肌和臀小肌的间隙进入，几乎保存髋关节周围所有的肌肉功能;几乎保留了完整的关节囊;手术操作过程中不需要外科脱位(术中不造成肢体极度的旋转与扭曲)。该技术发明人为St. Luke's Medical Center，Phoenix，Arizona，USA的Dr. James Chow。 目前国际上部分医学中心采用SuperPATH技术获得了非常满意的临床效果，华山医院骨科是国内最早开展SuperPATH髋关节置换技术的医学中心之一，这项技术到底具有怎样的优点和缺点，我们应该采用科学的态度进行研究和分析，从而更好的为病人提供治疗。我们最新的研究结果发表在国际骨科学杂志2016年第5期。通过和传统手术相比，SuperPATH技术具有：1、手术时间短；2、术中出血少；3、术后疼痛轻；4、术后康复快等优点。这些特点极大的改善了患者手术后的康复过程，减轻了病人的痛苦。尽管SuperPATH技术具有其他技术无可比拟的优点，但是作为一项手术技术，它并不是万能的。有的疾病不适合采用微创技术、医生需要具有相应的技术能力等等。2016年10月我们举办了华山骨科髋关节置换SuperPath技术学习班，通过学习班的培训和交流，让更多的医生掌握更好的技术和治疗手段，才能为更多的患者提供优质的诊疗服务。图1 SuperPATH手术和术后伤口外观图2华山骨科髋关节置换SuperPath技术学习班

人工全膝关节置换是在近代人工髋关节成功应用于病人后逐渐发展起来的一种治疗膝关节疾病的新技术，它能非常有效地根除晚期膝关节病痛，极大地提高病人的生活质量，在我国越来越普及。 但为了手术的成功，医生需要做很多环节的工作：包括术前准备、手术操作和术后处理等，其中手术操作是其中核心的环节之一，是治疗成功的关键之一。重视每一个细节，才能够减少并发症，为患者提供最安全的服务。本文从解剖结构的角度研究了全膝关节手术和重要解剖结构的关系，为提高手术的安全性提供了强有力的保障。

直播时间：2021年03月27日15:56主讲人：黄钢勇副主任医师复旦大学附属华山医院关节外科

很多时候，网络咨询需要提供影像学资料，包括报告和图像本身，清晰的影像学图像是做出诊断的重要依据之一。 为了显示清晰的放射胶片，建议您如下操作：将片子紧贴放在调到最亮的纯白的电脑屏幕或者白屏PPT背景前，然后正对着屏幕拍照。 X光片一般一张照片拍摄一幅图像；CT和核磁共振图像一般小而多，这种情况需要进行如下拍摄操作：每张照片拍10-20幅小格图像（也就是一张大胶片分区域拍3-5次左右），然后原图发送。有一个简单的指标有助于我们自己初步检查：照片能够清晰看清胶片上的小字说明清晰度基本满足阅片的需要了。

2019年3月，第一届“紫菁”杯全国关节外科优秀医师手术技艺大赛的第一站——上海站隆重举行。 本次手术大赛由中华医学会骨科学分会关节外科学组主办。中华医学会骨科学分会关节外科学组副组长、上海站主席张先龙教授为大赛开场致辞。中华医学会骨科学分会候任主委兼关节外科学组组长、大赛主席王坤正教授亲临现场为大赛祝贺。 手术技术是关节外科医生的核心技术之一，这种“真刀真枪”的手术技艺大赛备受业界重视和关注。本次会议取名“术我不凡”，旨在展示髋关节、膝关节人工关节置换手术的不凡之处，综合考核手术医生手术技术、临床思维和演讲表达等综合能力，会议提供了一个全方位展现关节外科医师风采的平台，也帮助全国同道在比赛中不断巩固和提升手术技艺，提供了相互切磋、交流的机会。 来自复旦大学附属华山医院的黄钢勇副主任医师展示了他的微创人工膝关节置换技术。一位73岁严重膝关节骨关节炎伴畸形、活动受限的患者，她因膝关节剧烈疼痛不能正常行走、不能上下楼、日常生活质量受到严重影响。通过黄钢勇医生的微创人工膝关节置换技术，术后不仅下肢畸形得到完全纠正，第二天患者疼痛已经明显缓解并能够自己下床行走和上厕所。比赛展示了完善的术前计划、准确的手术技术和清晰的临床思维，经过由多位权威关节外科专家组成的评委团客观、公正、公平的评审，黄钢勇副主任医师荣获本次大赛膝关节组一等奖。 黄钢勇医生表示，今后将继续虚心向上海和全国同道学习和交流，秉持 “追求卓越”的决心，通过精益求精的临床实践更好地为广大患者服务。

李克强总理于2018年4月11日上午来到复旦大学附属华山医院，期间考察了医院的互联网远程会诊系统，他指出：积极发展“互联网+医疗”，让好医生在中西部基层也能“触屏可及”。随着互联网的快速发展，大数据和云计算已经是大家熟悉的词汇，医疗上的远程会诊和网上看病也已经取得了极大的发展，而且网络医疗还会朝更便捷、更高效、更安全的方向发展。骨科是一门研究人体运动系统疾病的学科，有其鲜明的特点。骨科病人要有效准确实现网上看病应该采取怎样的策略？应该注意哪些事项？实际上，您只要掌握一个基本原则：针对具体病情进行准确精炼的描述。一、问题不能太笼统，需要针对具体病情进行提问：譬如你提问“膝关节疼痛该怎么治？”那我可以告诉你，这个问题需要花几节课的时间来阐述膝关节疼痛的常见原因、导致疼痛的原理、根据不同病因采取治疗的措施、每种措施的效果等等。如果医生化大量的时间整理回复，你看了以后实际上等于看了一本书，然而得不到针对性的信息，因为这些信息对你没有多大实际应用意义，因为这不解决你的问题。如果你问“我今年25岁，3天前打篮球摔伤导致前交叉韧带断裂，是否马上需要做前交叉韧带重建手术？还是可以先采取保守治疗观察？”这个问题就比较具体，医生可以建议“需要马上做”或者“不需要马上做”，这样能够给患者提供有用的信息。如果针对随访时间、预约手术、康复注意事项等内容的描述也是需要针对具体的内容进行准确提问。二、描述病情的重要元素和要点：医生判断病情一般需要包括：症状、体征、辅助检查等三个方面。（一）主要症状1.主要症状的特点（以疼痛为例）：疼痛的部位、疼痛的性质（如钝痛、刺痛等）、持续时间（如持续痛、偶尔痛、每次痛几分钟等）。症状的部位、性质、时间是描述症状的三个主要要素。如“右侧大腿和小腿外侧放射性持续疼痛2周”，这样的描述就比较恰当。如“屁股痛啊，咋办？”这样的提问，医生最想回答的是“这个问题好晕，咋办？”2.主要症状相关的因素：起病情况与患病的时间、主要症状的特点、病情的发展与演变、伴随病状、诊治经过、病程中的一般情况。当然全面准确的描述这6个方面只有经过严格的医学训练才能完成，但是患者只要对照这6个方面进行症状描述，大体上能够达到疾病诊断的要求。3.诊治经过：去过哪里看病，做过什么检查，结果怎样，吃过什么药，接受过什么治疗，治疗效果怎样等等（诊治经过中的检查结果在辅助检查部分详细列出），如果实在讲不清楚，一种办法就是讲诊治经过的病历上传。（二）体格检查由于骨科是运动系统的学科，体格检查和医生亲手亲眼进行检查并获得第一手的资料是非常重要的。而且体格检查的专业性非常强，是体现专科医生水平一个很重要的环节。尽管患者可以指出或者圈出最不适的位置拍照发给医生，但是医生没有办法通过手法特殊检查去判断，这在一定程度上影响了判断的准确性和有效性。所以网上看病不能全部代替当面就诊，医生有时仍然会建议门诊当面就诊。如果能够提供相应医生体格检查的相应书面结果（如既往医院就诊记录等），网上看病的参考价值就会大得多。

--节选自上海市医学会百年华诞科普丛书之骨科分册《谈骨论筋 活出一身好筋骨》（2017年出版）膝关节疼痛是一种常见的症状，它通常提示膝关节本身的疾病或者损伤。膝关节包括股骨远端、胫骨平台和髌骨三部分骨性结构，另外还有软骨、韧带、半月板、肌肉、皮下软组织和皮肤等结构，所有这些结构的损伤和病理改变均可产生膝关节疼痛。最常见的如膝骨关节炎、韧带损伤、半月板损伤、肌腱拉伤、类风湿性关节炎、痛风性关节炎、滑膜炎等，也有其他膝关节疾病如感染、骨软组织肿瘤等。除了膝关节疾病，一些其他部位的疾病也可引起膝关节的疼痛。常见的如：髋关节疾病可以通过闭孔神经的投射产生膝关节附近的疼痛，如股骨颈骨折、髋关节发育不良等疾病有时髋部症状不明显，患者会感到膝关节疼痛就诊，容易产生误诊；腰椎病变可以通过压迫坐骨神经、股神经等分别产生膝关节外侧、前部的疼痛感，易误认为是膝关节本身的疼痛；盆腔病变也可以通过压迫或者累及股神经、闭孔神经或者坐骨神经等产生膝关节疼痛；4. 带状疱疹等神经本身病变或者神经功能异常也可以产生膝关节疼痛等。总而言之，除了膝关节本身的疾病可以引起膝关节疼痛，髋关节、盆腔、脊椎或者神经系统本身的异常也可引起膝关节疼痛。因此，对于膝关节疼痛的患者，医生有时需要检查腰椎或者髋关节等其他部位，也就不足为奇了。