戴生明医生的科普号

上海市第六人民医院风湿免疫科 陈淼，戴生明上海市第六人民医院风湿免疫科戴生明上海市第六人民医院风湿免疫科戴生明病例一：张阿姨，56岁。十年前感觉前胸部骨痛，到医院就诊，医生给她拍了X线片，诊断为“骨质增生”，给她开了一些止痛药，但是吃了疼痛并没有好转。渐渐地，张阿姨开始出现全身疼痛，包括腰背痛、臀部痛、双脚痛。辗转去了几家医院，一开始诊断她是“腰椎间盘突出”，后来因为双侧髋部疼痛加重，无法行走，另外一家医院诊断她是“股骨头坏死”，做了股骨头置换手术。但是手术并没能减轻张阿姨的痛苦，术后张阿姨的右侧髋关节仍然疼痛，无法行走，只能靠轮椅活动。一波未平一波又起，今年年初，张阿姨开始出现双手心、双脚底长满了脓疱，涂了各种药膏仍然无法消退。关节的疼痛，加上皮肤的问题，让张阿姨非常痛苦。因为听朋友说风湿科可以看关节痛，所以来到我科就诊。坐着轮椅被女儿推进诊室的张阿姨，进来第一句话就是，“医生，我全身骨头痛。”经过简单的查体，发现张阿姨脖子无法左右旋转，不能站立，两个脚踝肿胀非常明显，两个小腿的皮肤上有多处的皮肤破溃，双手、双脚脱皮，看起来像是“手气”、“脚气”，但仔细看她手上，发现双手上的水泡下面都有白色的脓头。病例二：陈先生，48岁。半年前开始出现左侧大腿疼痛，因为平日做体力劳动，就以为是肌肉损伤，自己吃了止痛药。刚开始吃的时候疼痛还能稍微减轻，但后来即使止痛药每天吃到最大剂量，还是很痛。陈先生到当地医院就诊，拍了大腿的X光片，见到左侧大腿骨头（股骨）上长了一个“东西”。当地医院的医生考虑“骨肿瘤”可能，建议他到大医院就诊。于是，陈先生来到上海，在骨科医生的帮助下，做了左侧股骨病灶的穿刺术。但是病理检查结果出来，并没有发现肿瘤，而是提示“炎症反应”。于是陈先生在骨科医生的推荐下来到风湿免疫科就诊。我们给他做了更加详细的检查，并仔细询问了病史。得知陈先生之前也曾有过皮肤的问题。他的双手掌、双足底反复出现脓疱、脱皮，一直当做“脚气”治疗，但是并没有得到有效的控制。这两个看似不同、但又有一些相似之处的患者，得的是同一种疾病——SAPHO综合征。这个不太好叫的名字，其实是一组疾病英文名称首字母的缩写，即Synovitis（滑膜炎）——Acne（痤疮）——Pustulosis（脓疱病）——Hyperostosis（骨肥厚）——Osteomyelitis（骨髓炎）。这是一种比较罕见的自身免疫性疾病，由于发病率低，临床表现多样，很容易被误诊和漏诊。SAPHO综合征主要累及皮肤、骨和关节。虽然它的名字来自于上面五种疾病的缩写，但并不是所有的患者都会全部出现这五种疾病表现。大部分的患者可能都只有其中2-3种表现，比如张阿姨只有脓疱病和滑膜炎，而陈先生只有脓疱病和骨肥厚。SAPHO综合征可出现在任何年龄，最常见的是儿童和中青年。它的病因不明，可能与感染（痤疮丙酸杆菌）、免疫异常和遗传因素有关。那么，当您有什么样的症状的时候需要考虑这个疾病？需要到什么科就诊？又需要做什么检查确诊呢？如果您出现关节疼痛，尤其是对称性前胸壁肿痛（胸锁关节）、肋骨疼痛或者腰背痛疼痛，同时又有皮肤的问题，包括手脚脱皮、脓疱、痤疮等，则需要考虑SAPHO综合征。建议您到风湿免疫科就诊，并可以通过抽血化验（血沉、C反应蛋白等）、全身同位素骨显像(ECT)、X线片或CT等检查来确诊。典型患者的ECT同位素骨显像可见“牛头征”，这是SAPHO综合征的特异表现。一旦确诊SAPHO综合征，可以消炎止痛药、生物制剂等加以治疗。如果能够早期确诊，早期治疗，还是能够取得很好的治疗效果。经过我们的治疗，张阿姨现在已经可以自己下地走路，小腿和双手、双足的皮疹也已经几乎全部褪掉了。陈先生经过治疗，也已经能够正常的工作的生活，摆脱了当初怀疑“骨肿瘤”的阴影，现在双脚的皮疹也不再发作了。但是，SAPHO综合征是一个慢性疾病，治疗需要患者的配合和坚持，只有在医生和患者的共同努力下，才能战胜这个疾病，使病情得到有效的控制。(戴生明主任医师、教授、博士生导师，门诊时间：周一下午和周三上午)照片1： 掌心脓疱、蜕皮照片2：跖底脓疱照片3： 跖底蜕皮

案例一，王先生52岁，因颈痛、腰痛2年，去医院化验HLA-B27阴性、类风湿湿因子和抗CCP抗体等风湿指标均阴性，查CT示骶髂关节轻度骨质增生、关节面轻度毛糙。先后去了十几家医院就诊，但始终未能确诊是什么病，因为有的医生怀疑她患了强直性脊柱炎，但又有医生说她患强直性脊柱炎的证据不足，却又说不出到底是什么病。从东北奔波了数千公里来到我的诊室，经过检查我发现她的头皮有红斑，但被外地皮肤科医生诊断为“脂溢性皮炎”，但实际上是头皮银屑病，她的颈痛、腰痛是“银屑病关节炎”的症状。案例二，李小姐29岁，因为左手有2个关节红肿疼痛伴右踝关节红肿疼痛，被上海某医院风湿科诊断为“血清阴性类风湿关节炎”，因为她的血清类风湿因子、抗CCP抗体等风湿指标均阴性，血沉和CRP高于正常，经过半年治疗效果不理想。听朋友介绍六院的风湿科看关节炎很好就过来试试。她在我面前坐下后，我检查了她的关节后问她“你有银屑病吗？”她楞了一下，然后告诉我左耳后有一小块银屑病。她从来没有觉得她的关节炎与银屑病之间有关联，所以没有主动告诉医生，之前的风湿科医生也没有问过她这种问题，因而导致她的“银屑病关节炎”被误诊。银屑病即“牛皮癣”，临床表现以红斑、鳞屑为主，全身均可发病。通常好发于头皮、指(趾)甲、四肢的伸侧(尤是小腿胫前)。银屑病皮疹因疼痛、瘙痒、出血等表现，会对患者的生活造成一定的不便。但银屑病累及的部位并不仅仅是皮肤，还常常累及指甲和趾甲。此外，约10%的银屑病患者会发生关节损害，即银屑病关节炎。多数患者是在银屑病皮损发生5-10年后出现关节炎，也有10%-20%的患者是皮损和关节炎同时发生，甚至有超过10%的患者先发生关节炎，后发生银屑病皮损。总体而言，患者是否发生银屑病关节炎，与银屑病皮损的类型、范围或严重程度之间均无相关性。银屑病关节炎是一种与银屑病相关的慢性、炎症性关节病变，临床上可表现为单关节炎、少关节炎或多关节炎，部分患者可有骶髂关节炎和(或)脊柱炎。附着点炎(即肌肉与骨骼的连接处发炎)、趾炎(即整根足趾发炎肿胀)、远端指间关节炎(即手指最末一个关节红肿发炎)、非对称性少关节炎是银屑病关节炎的特征性表现。该病一般无法通过血液化验而检查出来，其确诊主要依赖于医生的经验。银屑病关节炎比类风湿关节炎更顽固，治疗上更加困难。有研究表明，一半以上的患者在发生关节炎10年后会并发5个以上关节畸形。因为银屑病属于皮肤科疾病，而且患者往往不知道关节炎与银屑病有内在联系，无论是国内还是国外常常导致银屑病关节炎被漏诊。因为银屑病关节炎的临床表现复杂多变、缺少血清学诊断标志，另一方面也因为风湿科医生没有能及时发现银屑病皮损、甲异常，或者不能正确识别银屑病皮损、甲异常，常常导致银屑病关节炎被误诊。例如，笔者在临床工作中发现，因为银屑病患者常常合并血尿酸水平升高，因此容易被误诊为“痛风性关节炎”；也有不少患者曾被误诊为“反应性关节炎”、“血清阴性关节炎”、“类风湿关节炎”等等。随着多学科的密切协作，皮肤科医生及时把有关节症状的银屑病患者转诊给风湿病科医生，有助于银屑病关节炎的及时诊断，也就有助于尽早预防关节畸形的发生。(作者系上海交通大学附属第六人民医院风湿免疫科主任、主任医师、教授、博士生导师，门诊时间为每周一下午、周三上午和周四上午)

戴生明(第二军医大学长海医院风湿免疫科主任医师、教授、博士生导师(门诊时间：周二下午、周四上午)在专家门诊时，常常有患者问我“强直性脊柱炎可以治断根吗”？这个问题非常重要，但很难准确而简单地直接回答，因为不同患者的病情不同，而且医生认为能“治好”的含义是达到医学上的“临床缓解”，与老百姓认为的“断根”含义不完全相同。强直性脊柱炎常常被简称为“强柱”或“强脊”，英文缩写为AS。该病主要发生于青壮年男性。约5%的强柱患者在儿童时期就发病。患强柱的病人，因为后背正常活动伸屈的关节和韧带发生了炎症。这种炎症导致了疼痛和僵硬，通常自后背下部(包括臀部)开始，随着时间的推移，逐渐发展到脊柱上部、胸部和颈部。最后关节和骨头（椎骨）可以长到一起，互相融合、钙化，使得脊柱变得僵硬、强直。其他关节，如髋、肩、膝或踝关节也可以发生炎症。由于患者在起病时仅有部分症状(臀部痛、炎症性腰背痛或髋痛等)，而没有脊柱活动受限或骶髂关节的X线改变，因此该类患者在早期阶段难以被确诊为强柱，而常被诊断为未分化脊柱关节病或中轴脊柱关节炎。在治疗方面，目前对强柱患者已被公认有效的药物只有两类：消炎止痛药(非甾体抗炎药)和生物制剂(肿瘤坏死因子拮抗剂)。老百姓常把消炎止痛药简单地理解为止痛药，常常遭到抵制或拒绝，这是不理智的。对那些处于病情活动期(自觉疼痛、晨僵、血沉或C反应蛋白升高)的患者，应该足量服用消炎止痛药。如果效果不满意，可以应用肿瘤坏死因子拮抗剂。后一类药物的作用强度远高于前一类药物，但是其价格较高、需要注射给药。另外，关节功能锻炼以及正确的生活姿势，对于预防关节强直也是非常重要的措施。经过积极治疗，其中有10%-30%的未分化脊柱关节病(疾病早期阶段)患者可以完全治愈(“断根”)；另有70%-80%左右的患者逐渐发展成强柱。其中60%-80%的强柱患者，经过积极治疗、坚持关节锻炼，可以达到临床缓解，即疼痛或晨僵消失、血沉或C反应蛋白等炎症指标正常。如果患者在早期应用肿瘤坏死因子拮抗剂达到治愈或临床缓解的比例会很高，获得的益处远多于晚期患者。简言之，强柱属于慢性炎症性疾病，与高血压、糖尿病等慢性病一样，这类慢性病的大多数患者在医学上都难以根本治愈(断根)。早期发现、早期治疗，适当锻炼，有助于改善预后(防止关节畸形)。无论是目前还是将来，人类不可能消除疾病或战胜疾病，医生只能尽最大能力减轻患者的疼痛程度、保护关节功能、减少并发症、改善生活质量。

类风湿关节炎(简称类风关)是因为人体内免疫系统发生功能紊乱，导致全身大大小小的关节出现肿胀、疼痛，尤其是双手的关节会出现肿胀、疼痛、僵硬，一般来说左右两侧肢体发生关节炎的部位是基本对称的。在过去，80%以上患者因关节畸形而残疾，因此该病又被老百姓称为“不死的癌症”。资料显示，类风关、强直性脊柱炎在普通人群中的患病率各达千分之三，银屑病关节炎的患病率为千分之零点二，它们都属于风湿免疫科常见的疾病。在我20余年临床诊治的上万名患者中，遇到不少类似东北母子的情况，总是希望能把类风关能够治断根，那么类风关经过规范的治疗是否可以断根呢？随着现代医学科学的发展，医生对类风关有了更深入的认识，以及新型治疗药物尤其是生物制剂的问世，极大地改善了这种疾病的预后，使类风关获得完全缓解，即治愈成为了可能。目前临床上治疗类风关的药物分为三大类——“治标药”(消炎止痛药)、“治本药”(改变病情抗风湿药)、“激素”(糖皮质激素)。“改变病情抗风湿药”可以延缓关节结构的破坏(即防止关节畸形的发生)，又可分为两类：(1)传统的化学药物，例如甲氨蝶呤、来氟米特、柳氮磺吡啶、羟氯喹等，这类药物往往需要服用1-3个月才能起效，因此又被称作“慢作用抗风湿药物”；(2)生物制剂，例如益赛普、强克、类克、修美乐、雅美罗等人工合成的蛋白类药物，这类药物起效快、作用强，但价格昂贵。经过规范、系统的治疗，约10%的类风关患者可以完全治愈(即断根)，60-70%的患者坚持服用1-3种抗风湿药物可以达到临床缓解，另有20%以上的患者在联用2-4种药物也只能达到低疾病活动度(即遗留1-2个关节肿胀，或多个关节轻微疼痛)。因多数患者属于后两种情况，在病情达到很低的疾病活动度或疾病缓解(可以简单理解为临床治愈)时，医生开始逐渐减少联合药物的品种，一般先减激素和消炎止痛药，最后以1-2种慢作用抗风湿药物维持治疗，对于绝大多数患者不能停用全部药物。如果停用全部药物，原来已达到疾病缓解的患者在6个月内绝大多数会复发。尤其那些类风湿因子(RF)滴度特别高或抗环胍氨酸肽(CCP)抗体滴度特别高的患者，需要终身至少服用一种“慢作用抗风湿药物”。绝大多数慢性病患者对医学总是抱有非常高的期望值，希望服用一段时间药物后，疾病会“断根”。事实上，医学不可能违背自然规律，根本不可能战胜“生老病死”的自然法则。因此，理性的医学目标是——“最大程度地减轻患者的痛苦”和“最大程度地改善患者的生活质量”。医代医学的发展，只是把“最大程度”进行提升，而不可能把类风关这类慢性病完全治断根。

上海市第六人民医院风湿免疫科 张华 戴生明老李已有痛风病史6年，但一直不重视，只是在每次关节炎发作时服用消炎止痛药。1年前右手中指、左肘出现逐渐增大的皮下结节，昨天突然右手中指又红又肿又痛，一晚上没有睡好觉，今天一大早赶来看门诊，做了化验、关节和腹部超声，血肌酐110umol/L，尿酸660umol/L，尿pH值5.5，他拿着超声单子说：“医生，我的右手指和左肘有痛风石，怎么肾脏还有结石啊？”。临床上我们常常碰到痛风病人合并肾结石，尤其是有痛风石的病人，这是怎么回事儿呢？痛风的发生是体内嘌呤代谢异常导致的，尿酸是人体嘌呤代谢的产物，当尿酸生成过多和/或排泄减少时，血液中的尿酸含量就会升高，当血尿酸浓度超过了在血液中的饱和浓度时，会形成尿酸钠结晶并沉积在关节局部，也可以沉积在肾脏引发急性肾病、慢性间质性肾炎或肾结石。尿酸的溶解度与溶液的pH值有关，当溶液pH值＜5.75时，尿酸的溶解度低，当pH值升高时，尿酸的溶解度增加，可溶的尿酸盐占优势。尿的pH值＜6时称为低pH尿，也就是酸性尿，此时尿酸在尿中的溶解度下降，容易形成尿酸钠结晶沉积在肾脏，它是尿酸性肾结石形成的重要原因。因此碱化尿液可以提高尿液中尿酸的溶解度，进而防止和减少尿酸盐结晶形成及其在肾脏的沉积，同时利于尿酸排泄。高尿酸血症和痛风患者中哪几种情况下需要碱化尿液呢？①尿pH值＜6.0的患者；②每日尿中尿酸排泄量在800mg以上者；③服用促尿酸排泄药物如苯溴马隆；④有尿酸性肾结石的患者。尿pH值在一天内变化较大，24小时尿pH值是判定尿液酸碱度的金标准，但是在日常生活中留取24小时尿监测尿pH值的难度较大，实现起来有困难，因此临床上选择晨尿pH值作为监测的指标。如果高尿酸血症和痛风患者晨尿pH值＜6.0，就是酸性尿，这时需要定期监测晨尿pH值，通过碱化尿液的方法维持晨尿pH值在6.2-6.9。对于肾结石的患者，需要保持任意时间的尿pH值在6.1-7.0。尿pH值升高后尿中尿酸溶解度增加，尿酸性肾结石的发生风险会下降，那是不是尿液越碱越好呢？答案是否定的，因为尿pH值＞7容易形成磷酸钙和碳酸钙结石，所以推荐高尿酸血症和痛风患者的晨尿pH值保持在6.2-6.9为宜。如何碱化尿液保持尿pH值在理想范围呢？最主要的方法是多饮水，保持每天的饮水量在2升以上，大量饮水不仅可以增加尿液的pH值，还能促进尿酸的排泄。喝什么水好呢？需要喝苏打水吗？喝苏打水并不能增加尿液的pH值，因此并不推荐喝苏打水。尽管有医生推荐患者口服碳酸氢钠碱化尿液，但是目前缺乏口服碳酸氢钠碱化尿液的客观证据。而且它还可能引起嗳气、胀气、胃肠道不适，长期使用可能引起血钠升高和高血压副作用，，因此不建议患者口服碳酸氢钠。对于已有皮下痛风结节或尿路结石的患者，可酌情选择枸橼酸盐制剂碱化尿液，其中最常用的是枸橼酸氢钾钠颗粒，它是内源性结石形成抑制物，口服后可提高尿液pH值增加尿液中尿酸溶解度，减少尿液的钙离子浓度，溶解尿酸结石并防止结石的形成。枸橼酸氢钾钠颗粒一般用量为10g/日，，分三次饭后用水冲服。具体剂量可根据尿pH值来调整，增加或减少晚上的剂量维持尿pH值在推荐范围内，因此需要定期监测尿pH值。在服用前需检查肾功能和电解质。不良反应可见轻微腹部疼痛。与保钾利尿剂如螺内酯、降压药物如血管紧张素转换酶抑制剂、非甾体抗炎药联用时易引起血钾升高，需要定期监测。枸橼酸氢钾钠颗粒不能用于急性或慢性肾功能衰竭、严重酸碱平衡失调、慢性泌尿道尿素分解菌感染及氯化钠绝对禁用的患者。老李目前处于痛风急性发作期，要每日饮水2升以上，管住嘴（低嘌呤饮食控制），我们首先控制急性炎症反应，尽快缓解疼痛，之后在秋水仙碱预防痛风发作的基础上开始启动药物降尿酸治疗，同时予以枸橼酸氢钾钠颗粒口服碱化尿液、促进尿酸排泄、溶解结石，并叮嘱他定期复查肝肾功能、电解质，监测尿pH值等。（上海市第六人民医院风湿免疫科，张华主治医师，“痛风专病门诊” 时间为每周二下午、周六上午；戴生明主任、主任医师、教授、博士生导师，门诊时间为周一下午、周三上午、周四上午）

生物制剂，治疗类风湿关节炎的新武器戴生明 第二军医大学长海医院风湿免疫科主任医师、教授、博士生导师(门诊时间：周一上午、周二下午、周三下午、周四上午)现代医学观念认为，类风湿关节炎(以下简称类风关)的治疗目标是最大程度地缓解关节肿胀和疼痛，预防关节畸形，帮助维持正常的运动功能。药物治疗是该病治疗方案的核心部分。现有治疗药物分为三大类——“治标药”(消炎止痛药)、“治本药”(甲氨蝶呤为代表的改变病情抗风湿药)、“激素”(糖皮质激素)。随着现代医学科学的发展，在传统“治本药”(化学合成的小分子药物)的基础上，近20-30年成功研制出多种生物制剂类“治本药”(基因工程合成的大分子药物)，使类风关的预后得到显著改善。我们来简要回顾一下人类与类风关作斗争所走过的历程。在医学史上，人类认识类风关已200余年，但在十九世纪的医生对该病基本上是束上无策。被后人尊称为“医学之父”的威廉×奥斯勒爵士（Sir William Osler，1849-1919）曾说过：“When a patient with arthritis walks in the front door, I feel like leaving out the back door (当一个关节炎病人从前门进来时，我恨不得从后门溜走)”。这句话非常形象地描述了当时的医生面对类风关无药可治的尴尬局面。一个叫霍夫曼(Hoffman)德国化学家，因为自己的父亲患有类风关，发誓要研究出一种药物可以缓解父亲的痛苦，他受到柳树皮的浸出液(有水杨酸成分)可以止痛的启发，终于在1896年成功合成乙酰水酰酸(即阿司匹林)，并让自己的父亲第一个试用，有明显的止痛作用，至此全世界有了第一个能够治疗类风关的消炎止痛药。美国亨奇(Hench)医生一直认为类风关的发病与内分泌有关，当他的同事肯达尔(Kendall)于1949年成功地从肾上腺皮质分离出激素(可的松)后，他就急不可待地给14例患者应用，结果出奇地好，起效非常快，不仅可以减轻患者的关节疼痛，还可以减轻关节肿胀。因为该项杰出贡献，亨奇和肯达尔在1950年就获得了诺贝尔奖。然而，因为当时医生对糖皮质激素的不良反应认识不足，导致一度滥用，结果臭名昭著。但现代医学认为，只要合理应用，其好处还是远大于坏处。第一个能减轻类风关并发关节畸形的药物当属甲氨蝶呤，该药于1940年代被研发出来，起初用于白血病的治疗，在1970年代它被发现对类风关有效，于1988年才被美国FDA正式批准用于该病的治疗。该药起效较慢，需用药1-2个月才逐渐显示出效果，但只对70%患者有轻度改善效果。如果把甲氨蝶呤比作是对付类风关的“步枪”，那么治疗类风关的“生物制剂”则可被看作“导弹”。这类药物于1990年代问世，主要包括高度选择性阻断具有致病作用的肿瘤坏死因子(TNF)的益赛普或恩利、类克、修美乐，以及高度选择性阻断具有致病作用的白介素-6(IL-6)的雅美罗。它们的共同特点是，均为蛋白质类药物，采用基因工程技术生产，所以被称作“生物制剂”，这类药物口服无效，必须注射给药。相对于传统“治本药”，生物制剂类“治本药”一般在数天内即起效，且作用强度比甲氨蝶呤高出很多倍高，并可有效地预防关节结构损害。其主要副作用是继发感染的风险略有增高，尤其是原有结核病史的患者在应用生物制剂后可能会出现结核复发。其主要缺点是昂贵的价格，难以在大多数患者中普遍应用。类风关是一种慢性持续性、进展性、破坏性关节炎，需要终身治疗。目前最有效的治疗方案是生物制剂与甲氨蝶呤联合应用，可使多数患者达到临床缓解(病情基本不发展)，与疾病共生存。

上海市第六人民医院风湿免疫科 王倩 戴生明40岁的张先生，平时身体倍儿棒，可是单位体检后却发现自己的血尿酸为547mmol/L，有同事告诉他这是“高尿酸血症”，该病是继“高血压”、“高血脂”、“高血糖”之后的“第四高”，需要到医院接受正规治疗。另有同事告诉他，平常只要喝点碱性水，不吃海鲜和动物内脏就可以了，年纪轻轻的不能就吃药。张先生很不解，自己平时身体很好，怎么就得了这“第四高”呢？究竟怎么办才是正确的？什么是高尿酸血症？按照医学上的严格定义，正常饮食下非同日2次空腹血尿酸水平高于420mmol/L，即为高尿酸血症。高尿酸血症的危害是什么？长期高尿酸血症可直接引起痛风性关节炎、痛风性肾病(间质性肾炎、肾结石、肾功能不全)、痛风结节，还与高血压、高血糖、血脂紊乱、冠心病、心功能不全及卒中(中风)等疾病的发生增加有关。发现高尿酸血症后，还需要继续做哪些检查呢？需要常规检查的项目有血尿酸、肾功能、血糖、血脂、肝功能和尿常规；对于血尿酸水平增高的时间较长者，如果想进一步评估病情以便更加完善地制定防治措施，需要检查24小时的尿尿酸排泄量、尿微量蛋白/肌酐比值、肾脏B超、关节X线摄片等。关节B超检查、双能CT检查有助于发现和评估关节内是否尿酸盐沉积以及沉积量的多少。血尿酸为什么会升高？人体内的尿酸来自于嘌呤代谢，而嘌呤有两个来源：①内源性，即体内衰老坏死的细胞释放出来的核酸，可分解产生嘌呤；以及机体也可以利用摄入的营养物质从头合成嘌呤；②外源性，即食物中的嘌呤。后者是血尿酸水平升高的最主要原因，在1990年以前我国几乎没有高尿酸血症，因为近30年我国经济迅猛发展，生活水平已从温饱型进步到小康型，饮食结构已从过去的素菜为主，转变为荤菜为主，几乎顿顿有鱼有肉，“富贵病”也就应运而生。鱼和肉的嘌呤含量较高，而且非常容易被人体吸收，产生的尿酸超过人体的排泄能力，血液中的尿酸水平就会升高了。高尿酸血症何时需要治疗呢？对于所有高尿酸血症者，饮食控制是非常重要的措施，主要包括多饮水(每日2000ml以上)和八成饱。每日严格控制各种动物性食品的摄入总量(少吃不是不吃)，也不是禁食某一种食品就能降低尿酸。牛奶和蛋类几乎不含嘌呤，可用于补充蛋白质的摄入。如果血尿酸水平只是轻度升高(420~480mmol/L)，大多数患者通过单纯的饮食控制就可以达标；如果血尿酸水平高于540mmol/L或者患者已出现了痛风性关节炎、痛风性肾病等并发症，则需要服用降低血尿酸的药物，例如苯溴马隆、非布司他、别嘌醇。减轻体重、戒酒、避免手足受凉、偶然性的剧烈运动，也有助于预防痛风性关节炎的急性发作。高尿酸血症的治疗目标？应用降尿酸药物的剂量宜缓慢增加。已接受降尿酸治疗的患者，其目标是应把血尿酸水平控制在360μmol/L以内；对于严重的痛风患者（例如有痛风石、慢性关节炎、或关节炎经常发作），血尿酸水平应控制在300μmol/L以内。因此，高尿酸血症者需要定期复查血尿酸水平，在药物调整期间需每月化验1次，在药物剂量稳定、血尿酸水平稳定之后，可以每3-6个月化验1次。至于需要服药多长时间？服用药物的持续时间与患者高尿酸血症持续的时间相关，多数患者需要服药1年以上。在血尿酸值持续达标1年以后，在医生指导下降尿酸的药物剂量可偿试着缓慢减少，不宜突然停药。在减少剂量时，更应该定期化验血尿酸。另外，需要特别强调两点：①血尿酸值的下降不是越快越好，而应该缓慢地稳步下降，因为血尿酸水平下降太快会发生急性关节炎(关节疼痛)；②血尿酸水平也不是降得越低越好，因为尿酸具有一定的抗氧化作用。在长期治疗的过程中，不建议血清尿酸低于180μmol/L。总之，发现自己有了“第四高”——高尿酸血症，不必过分担心，更不能忽视它。需要找风湿病专科医生准确评估病情，制定出适合每个患者的预防和治疗措施。作者简介：戴生明，现任上海交通大学附属第六人民医院风湿免疫科主任、主任医师、教授、博士生导师，门诊时间：周一下午和周四上午。

上海市第六人民医院风湿免疫科 陈淼，戴生明这天李女士搀扶着她的妈妈王阿姨来到诊室，王阿姨一脸痛苦，感觉每走一步路都非常困难。来到桌旁，王阿姨一手扶着桌沿一手被女儿搀扶着缓缓坐下，第一句话就是：“医生，我不想活了，这么多医生都没看好我的痛”，说着眼泪就掉下来了。一旁的女儿说，王阿姨最近2个月开始出现全身痛，最开始只是后颈部和肩膀疼痛，两个胳膊痛得不能上举，后来慢慢地出现后背、腰部和大腿部的疼痛，痛得不能走路和下蹲，逐渐加重到夜里不能翻身，影响休息。一开始，李女士带着妈妈去看了骨科，骨科医生给王阿姨做了一系列的检查，包括抽血化验、X光片、磁共振、CT等等。血化验除了血沉升高（45 mm/h）外并没有其他异常，其他检查除了发现有关节退变和骨质疏松之外也没有特别之处。于是骨科医生给王阿姨两个膝关节打了药，开了一些止痛药，建议她再到骨质疏松科就诊。王阿姨吃了两天消炎止痛药后，起初两天疼痛有所减轻，但之后就没有效果了，于是来到骨质疏松科就诊。医生给王阿姨复查了血沉和血常规，发现血沉较上次更高了（90 mm/h），血常规正常，开了补钙的药口服及打针。回家之后王阿姨全身痛越来越加重，晚上痛的不能入睡，情绪也越来越差，怀疑自己得了不治之症。看到妈妈每天这么痛苦，李女士是看在眼里急在心里。在又辗转了几家医院的骨科、疼痛科甚至是肿瘤科之后，一位医生建议王阿姨去风湿科看看。于是，王阿姨来到了我们这里。首先，我们详细询问了王阿姨的症状。王阿姨的不舒服主要是颈部、肩部以及臀部和大腿的疼痛，上肢不能上举，下蹲困难，夜间疼痛影响翻身，尤其是早上刚起床的时候感觉全身僵硬。最近没有感冒、发烧，没有咳嗽、腹泻等不适。血化验白细胞是正常的，但是血沉明显升高。根据王阿姨的描述和化验检查的结果，我们考虑王阿姨的诊断为风湿性多肌痛，给她每天两片强的松口服。在对王阿姨进行了安慰和解释病情之后，让阿姨回去按时吃药，并于1周之后再来复诊。1周之后，王阿姨再次来到诊室。像完全换了个人似的，这次王阿姨一个人轻快地走到我们身边，喜笑颜开地说：“医生，我一定要给你送一面锦旗，谢谢你让我这么快好起来，真的太感谢了，太神奇了，哈哈！”看到王阿姨脸上的笑容，我们也非常开心和欣慰。对于患者包括很多医生来说，“风湿性多肌痛”都是一个非常陌生的名字。这是一种风湿性疾病，以四肢及躯干近端肌肉疼痛为特点，伴有血沉升高，对小剂量激素治疗反应敏感，好发于50岁以上的老年人。它的诊断需除外类风湿关节炎等其他风湿病以及感染、肿瘤等疾病。患者可以有疲倦、低热、体重减轻等全身症状，但主要是以对称性的近端关节和肌肉的疼痛酸痛以及晨僵为特征。以肩关节、颈以及骨盆带肌肉最为突出，呈对称性分布。大部分患者都以肩胛带疼痛最先起病，然后发展到四肢近端、颈、胸、臀等部位，直接影响患者的生活，可持续数周到数月。疼痛以及晨僵在下半夜及早晨时加重。风湿性多肌痛最显著的血液化验异常是血沉显著升高，通常>50mm/h，甚至超过100mm/h，其他检查如X线、MRI以及超声检查并无特征性的改变。能引起血沉升高的疾病非常多，又因为非风湿科医生不认识该病，患者常常辗转多家医院，做了很多检查，花费数万元，也未能找到真正的病因而不能获得正确的治疗。其实该病的治疗很简单，每天强的松2片对风湿性多肌痛的患者就可收到神奇的疗效，肌痛和僵硬症状可以获得快速（常在一天之内）和显著地改善，血沉也逐渐恢复正常。但强的松的减量必须缓慢，否则该病的复发很常见。如果每天2-3片强的松不能显著减轻患者疼痛，很可能就不是风湿性多肌痛了。如果您和身边的朋友也有上面所说的这样的症状，说不定就是风湿性多肌痛，可到风湿免疫科进一步就诊明确。希望能够通过该文让大家认识该病，也能让更多患有该病的朋友痛苦得到及时缓解。(戴生明 主任医师、教授、博士生导师，门诊时间为周一下午和周四上午)

戴生明第二军医大学长海医院风湿免疫科教授、主任医师、博士生导师(专家门诊时间：周二下午、周四上午)1 查不出病因的全身疼痛 王女士有一个美满幸福的家庭，为了照顾年幼的儿子于10年前辞去工作在家做全职太太，儿子现已读小学4年级，丈夫是某外企的高管，职位越做做高，薪水也非常可观。但最近2年让王女士颇为烦脑的是，从头到脚全身疼痛，夜不能寐，情绪低落。最让王女士沮丧的是，当她和医生谈论自己的病情时，都会遭遇到难以忍受的怀疑。因为，她已经看了许多著名医院的骨科专家、风湿病专家，做了许许多多的抽血化验，CT和磁共振成像检查也做了多次，所有结果均显示正常。于2个月前她抱着试试看的心情来到了我的门诊，在听了她的絮絮叨叨，翻看了厚厚一大叠的化验单、检查报告，然后在她的几个痛点按压后，我给她作出了诊断——纤维肌痛综合征。在服药2个月后，疼痛明显减轻，整个人的精神状态较前也明显好转。2 纤维肌痛综合征的特点本病好发于女性，最常见的发病年龄为25~45岁。其临床表现多种多样。全身广泛存在的疼痛是纤维肌痛综合征的主要特征。一般起病隐匿，大部分患者就诊时不能准确回忆起疼痛开始的时间。纤维肌痛综合征的疼痛呈弥散性，一般很难准确定位，常遍布全身各处，以颈部、肩部、脊柱和髋部最常见。疼痛性质多样，疼痛程度时轻时重，休息常不能缓解，不适当的活动和锻炼可使症状加重。大部分病人将这种疼痛描写为钝痛，痛得令人心烦意乱。病人常自述有关节痛，但没有关节肿胀。劳累、应激、精神压力以及寒冷、阴雨气候等均可加重病情。除了痛，病人还会感觉疲劳、精神不能集中以及其他说不明道不白的身体不适。尽管该病主要影响女性，但是许多男性其实也会罹患这种病，但常被误诊为慢性背部疼痛。约90%的病人有睡眠障碍，表现为睡眠易醒、多梦、晨起精神不振、疲乏、有全身疼痛和晨僵感。该病患者的睡眠障碍有2个重要的特点，第一是即使睡眠时间能够达到同年龄正常人的睡眠时间，但患者的精神和体力并不会得到恢复，一些患者甚至会诉说睡眠后比不睡的时候还累，另一个特点是入睡困难。纤维肌痛综合征的病因不明。医生们现在认为，本病引起的那种疼痛不是因为肌肉和关节受伤或者发炎，而是因为神经系统在处理神经末梢组织的疼痛感觉时出了点毛病，放大了疼痛。在这些患者，由于向大脑传递信息的神经变得非常敏感，当人感受到疼痛，这种刺激信号就被放大。所以相对于正常人来说，纤维肌痛患者要更加容易感到痛苦：正常人感觉到的中度疲劳和不舒服，在患者们看来就是痛苦万分。最严重的时候，他们会毫无来由地感到疼痛。3 纤维肌痛综合征的治疗目前纤维肌痛综合征仍以药物治疗为主，辅以非药物治疗，例如患者宣教以及认知行为治疗、需氧运动等，可以明显提高疗效，减少药物不良反应。抗抑郁药为治疗纤维肌痛综合征的首选药物，可明显缓解疼痛，改善睡眠，调整全身状态。镇静催眠类药物可以缩短入睡时间，减少夜间苏醒次数，提高睡眠质量，可有助于纤维肌痛综合征患者改善睡眠，但对疼痛缓解效果不明显。(专家门诊时间：周二下午、周四上午)