山东省立医院小儿外科科普号

患者：不对称漏斗胸 贵院是否是省内治疗漏斗胸最权威单位,六岁小男孩患漏斗胸,也是NUSS技术还是改良NUSS?费用是多少?我们是潍坊的,潍坊就做过一两例,我们不太放心,但查了查贵院有记录的也是在05年做的,近期没做吗? 化验、检查结果： 最后一次就诊的医院：山东省立医院儿外科刘桂海：我们自04年即采用微创手术治疗先天性漏斗胸，该方法相对传统方法来说，创伤小，出血少，手术时间短，并发症少，效果更加满意。也积累了丰富的经验。近几年每年大约做40例左右，而且我们帮助省内多家医院开展了该手术。你的孩子已经六岁了，应该手术治疗了，方便的话请于周三上午带孩子到我院门诊看一下。

[摘 要 ] 目的: 总结无腹腔镜辅助，钢板单侧固定Nuss手术矫治小儿漏斗胸的初步经验。方法: 42例漏斗胸患儿在无胸腔镜辅助下，钢板单侧固定，即采用改良Nass手术矫治。结果：42例均顺利完成手术。手术时间 30～50min,平均 47min,无术中并发症。术中出血少于10ml。关胸前充分张肺并用吸引器吸出胸腔内气体，未放置胸腔闭式引流。一例术后气胸者经空针穿刺抽气后即缓解，一例术后轻度皮下气肿，一天后自行消失。术后住院 5～7d,平均 5.6d。除1例钢板移位再次手术外，其余41例胸廓畸形矫正效果满意。42例患者均获随访，随访时间1~32个月，均无不适，活动量如同龄正常儿童，无伤害事件发生，其中4例已取出Nuss钢板，矫形效果满意。结论：改良Nuss手术矫治漏斗胸除具有微创、美观、效果可靠等优势外，同时可以减轻手术创伤，简化手术程序，缩短手术时间，减轻患者经济负担，有利于基层医院推广。[关键词 ] 小儿;漏斗胸; 改良; NUSS手术 (微创漏斗胸矫形术 ) 漏斗胸是小儿常见的胸廓畸形 ,患病率 0. 1%～0. 3%,男女比例为 4∶1[1]。传统的矫形手术包括胸骨肋骨截骨术以及胸骨翻转术等 ,虽能有效改善畸形 ,但须切断肋骨 ,创伤大 ,疼痛明显 ,术后恢复慢。1998年 Nuss等[1] 报道经胸腔镜辅助下,使漏斗胸的治疗进入微创时代 ,此后Nuss 手术在国际上得到了极大的推崇。我科自2005 年8月至2008 年7 月开展了无胸腔镜辅助，钢板单侧固定的矫形板置入胸骨抬举术，即改良的Nuss 手术纠治小儿漏斗胸, 取得了良好的效果。1． 资料与方法1．1 临床资料 本组42例年龄2岁9个月至14岁3个月，平均7岁8个月。33例为对称型，9例为非对称型。男性35例，女性7例。患儿出现胸骨凹陷年龄在出生0~3岁间，1岁以内即被发现胸骨凹陷，并随年龄增大逐渐加重。多数患儿存在不同程度的生长发育落后或活动后易出汗、气促等临床表现。平卧位查体漏斗深度2.2~4.2cm。平均2.56cm。Hallers指数7.6~3.2。（正常人平均指数为2.52）根据Park分型， 33例为对称型，9例为非对称型。1．2 手术方法仰卧位，两上肢外展90度，稍垫高胸部，以利于手术操作。气管插管，全身麻醉，术中心电检测，血氧检测。标志凹陷最低点，将该额状面面定为放Nuss棒平面。在放Nuss棒平面两侧胸壁腋中线前1~2cm各切一2cm长的切口。分离肌肉，自肌肉深面向前打隧道至漏斗边缘。血管钳分离肋间肌进入胸腔，自左向右紧贴前胸壁向胸骨后分离，并从凹陷最低点胸骨后轻柔分离至胸骨右侧。导引器顺隧道进入，至漏斗右侧边缘穿出。由左向右缓慢潜行进行，以防止损伤心脏及心包，穿进穿出肋间隙时，距胸骨边缘要有一定距离，以防止损伤胸廓内动脉，将导引器自右面穿出。 上抬导引器同时进行胸壁按压塑型。将事先根据患儿胸壁轮廓成型的Nuss棒随导引器穿过隧道。用翻转器将Nuss棒翻转180度。两端分别置于肋骨浅面。左端加用Nuss棒固定器，并将固定器与肋间肌缝合固定。两端分别胸壁肌肉覆盖，逐层缝合切口，皮肤对合后用无菌胶布黏贴。关胸前充分张肺并用吸引器吸出胸腔内气体，未放置胸腔闭式引流。手术耗时30~40分钟，出血小于10ml。1．3 疗效评价复查胸部正、侧位X 线片, 测量手术后胸骨凹陷情况。矫形效果分4 个等级, 优良: 达到对称性纠正, 无残余胸骨凹陷; 良好: 达到或未达到对称性纠正, 残余胸骨凹陷程度小于术前的20%; 一般: 残余胸骨凹陷程度为术前的20%～ 50%; 较差: 残余胸骨凹陷大于术前的50%。[2]2． 结果42例患者均顺利完成手术。在手术中穿过导引器及放置Nuss板时，无一例发生胸腔内大出血及胸腔内脏器损伤等意外，1例钢板移位再次手术，1例术后气胸者经空针穿刺抽气后即缓解，1例术后轻度皮下气肿，1天后自行消失。术后平均住院5.6天。术后胸骨测量优秀39例，良好3例。42例患者均获随访，随访时间1~32个月，均无不适，活动量如同龄正常儿童，无伤害事件发生，其中4例已取出Nuss钢板，矫形效果满意。 3．讨论3．1 手术年龄的选择自1998年Nuss报道无骨切除矫正治疗小儿漏斗胸的方法以来，文献报道实施该手术的最小年龄为1岁，最大年龄为46岁，多数学者认为手术年龄为6~12岁[3][4]]。我们感觉年龄小的弹性好，易塑型，容易获得满意的近期效果，但是胸廓发育快，也容易因钢板固定限制胸廓的发育。年龄大者不易塑型，术后外观不平整或肋弓相对外翻，但Nuss报道[2]远期仍能达到理想效果。本组已取钢板的4例病人中有两例小于6岁，效果满意！3．2 手术方法 Nuss手术矫治漏斗胸具有微创、美观、效果可靠等优势。在手术中为防止损伤心肺及血管等，要求使用胸腔镜辅助，但这增加了手术程序和时间，也增加了病人的负担和创伤。我们认为术前通过CT等影像学手段，明确病人病变程度和解剖结构，术中仔细操作，可以做到避免损伤心脏、心包、肺脏、胸廓内动脉等重要脏器，不至于发生严重意外和并发症。同时使用单侧固定器固定钢板，可以使以后取钢板变得更加简单，创伤更小，同时也可降低费用。同样可以取得满意的治疗效果，并减轻病人创伤和经济负担。3．3 并发症 该手术并发症包括气胸、钢板旋转移位、心包积液、胸腔积液、心脏损伤、胸廓内动脉损伤及胸廓内动脉假性血管瘤等[4][5]。心脏损伤罕见，但后果严重，抢救成活机会少。本组气胸1例，皮下气肿1例，钢板旋转移位导致复发再手术1例。无其他并发症出现。出现气胸和皮下气肿的原因可能因仅凭充分胀肺关胸，而未用吸引器吸净胸腔内气体所致。钢板移位的1例，则是放置位置偏低，未在凹陷最低点钢板并非垂直受力所致。另外可能与患儿在术后不足1月时摔倒有关。3．3 效果 考虑到Nuss手术的原理，一般要求钢板固定时间至少2年，以得到稳定的塑型。Nuss报道，在已拆除钢板的71例病人中优秀51例（71.8%）；良好14例（19.7%）；失败6例（8.5%）[6]。本组已有4例取出钢板，留置时间24~28个月。最长拆除钢板后时间6个月。4例患者均获满意效果。其他病例尚需进一步随访观察。 总之Nuss手术具有微创、美观、创伤小、出血少、手术时间短等优点，日益受到推崇。在手术中使用胸腔镜辅助，可以保障其安全性，避免损伤。钢板两端固定可以增加固定的可靠性。但两者均增加了手术程序、创伤和手术时间以及病人负担。本组病人未使用胸腔镜辅助，采用单侧固定器固定钢板，无严重并发症发生。只要操作谨慎、轻柔、仔细，同样可以做到手术过程安全，钢板固定可靠，术后效果满意。

直播时间：2021年03月28日19:00主讲人：王刚主任医师山东省立医院小儿外科

直播时间：2021年03月21日18:59主讲人：王刚主任医师山东省立医院小儿外科

直播时间：2021年03月14日19:21主讲人：王刚主任医师山东省立医院小儿外科

便秘是儿童常见的问题之一。便秘的宝宝会有大便干硬、排便困难等情况发生，症状可能持续也可能只是偶然发生。儿童便秘多数都是暂时性的，可以治疗更可以预防。 儿童便秘的原因 饮食：食物摄入不足或者未摄入足够的纤维或液体，会导致便秘。儿童的胃肠道发育还未完全，饮食结构的改变（如开始添加辅食、由纯母乳喂养转为混合喂养等）也会造成便秘。 疾病：生病可能使儿童食欲减退、胃肠功能紊乱，从而发生便秘，某些药物的副作用也可能导致便秘，这种情况一般在宝宝康复或停药后即可自行消失。此外，某些特定疾病，如甲状腺功能减退，也会导致便秘。 其他生活上的改变：如旅行、天气、紧张情绪，都有可能会影响儿童的整体健康和他的肠道功能。 忍便不排 有部分儿童便秘是因为宝宝主观地拒绝排便而引起的。 因为疼痛而惧怕大便——大便干硬会使排便困难、疼痛，如果宝宝患有尿布疹，这一过程将会更加痛苦。对于此类情况，家长需要及时干预，因为大便停留在肠道内的时间越长，它就越大、越结实、越干燥，导致排出变得更加困难和痛苦，使情况变得更糟。 有更吸引人的事情——当宝宝正在玩耍时，可能会因为不想停下休息而忍便不排。 环境因素——孩子可能会对使用公共厕所感到尴尬或不舒服，在离家、露营或上学时被迫忍便。 如果家长注意到宝宝不自觉地交叉双腿、紧按住自己的屁股或是扭动身体，可能ta正在强忍着便意，此时家长应鼓励宝宝去上厕所，可以适当进行腹部按摩帮助排便。 正确识别儿童便秘 大多数儿童每天排便1到2次，有些儿童则可能2到3天或更长时间排便1次。如果你的孩子很健康，大便形状、颜色正常，且排便时没有不适或疼痛，每3天进行一次可能就是ta正常的肠道模式。每个儿童都有自己独特的“粑粑”规律，很多家长用“别人家的小孩”来衡量自家宝宝，可能会使排便成为宝宝的一种负担，导致儿童产生抵触情绪，造成恶性循环。 儿童便秘的症状包括： 1、很多天没有正常排便 2、排便困难或痛苦 3、腹痛、腹胀、呕吐、恶心 4、肛裂 5、大便失禁 6、食欲减退 7、情绪烦躁 如何预防儿童便秘 每个孩子的排便规律是不同的，家长需要掌握自家宝宝的正常肠道模式。在日常生活中观察并记下粪便通常的尺寸和稠度，可以及时确定便秘发生的时间，找出病因以更好地治疗。如果你的孩子排便无规律，或者过程中有不适，家长可以采取以下措施帮助宝宝养成良好的排便习惯： 鼓励孩子多喝水，多吃高纤维食物。 帮助孩子建立一个规律的如厕习惯。 鼓励孩子多运动。 美国儿科学会建议，年龄在2和19岁之间的人每日摄入的纤维克数应等于自身年龄加5，例如，一个2岁的宝宝，每日建议摄入（2+5）=7克纤维。 如何治疗儿童便秘 儿童便秘的治疗必须在专业医生的指导下进行！ 调整饮食 婴儿：便秘在0-6月龄的婴儿中少有发生。当宝宝开始吃固体食物时发生便秘，一般建议增加水和蔬果的摄入。 幼儿：大多数儿童属于食物性便秘，即饮食中食物纤维素和水分摄入不足。一般建议在孩子的饮食中加入更高纤维的食物，并鼓励他多喝水。 使用药物 在某些特定情况下，医生可能会开药来软化并促进排便。家长切勿自行给孩子泻药或灌肠，这是相当危险的行为，且可能因为滥用药物而造成习惯性便秘。

手术治疗是先天性巨结肠最重要的治疗方式，医生将根据患儿具体病情选择合适的手术方式。 对诊断尚不肯定或已肯定但暂不行手术或术前准备者，需接受非手术治疗。主要包括扩肛、盐水灌肠、开塞露塞肛、补充营养等。 对诊断已肯定，能耐受手术的患儿应行手术治疗。手术要求切除缺乏神经节细胞的肠段和明显扩张肥厚、神经节细胞变性的近端结肠，解除功能性肠梗阻。 对于严重小肠结肠炎或肠穿孔等病情过重者，应先行结肠造口，以后再施行根治手术。 一般治疗 保持稳定的环境温度，注意患儿的保暖。 病情严重的患儿如出现呼吸困难，应根据情况予吸氧、化痰治疗等。 积极纠正患儿的水、电解质紊乱，必要时补充血容量。 适当给予营养支持。 药物治疗 在采取手术治疗之前，可对患儿先行保守治疗，保守治疗的目的是用各种方法使患儿达到每天或隔天排便1次，以解除低位肠梗阻症状。通过保守治疗，大部分患儿可以维持排便4~6个月。 服润滑剂或缓泻剂 如乳果糖、低聚果糖、聚乙二醇等，保持每日排便，用药量可以根据粪便性状及次数酌情加减。 塞肛 用开塞露或甘油栓塞肛，每日或隔日1次。 灌肠 0.9%盐水灌肠是较有效的方法，每天灌洗1次。 除上述治疗外，还可针对先天性巨结肠常见并发症小肠结肠炎进行治疗。一般在禁食、减压、温盐水洗肠的基础上使用肠道抗生素（口服或保留灌肠），如甲硝唑等。 手术治疗 根治性手术 手术原则为切除狭窄段、移行段和明显扩张、肥大、丧失正常功能的近端结肠，肠道合理重建后达到正常的排便功能。 医生将根据患儿病变类型、严重程度、年龄等，选择合适的手术方式。 传统手术方式包括拖出型结肠直肠端端吻合术，直肠后结肠拖出侧侧吻合术，结肠直肠端端吻合术，直肠黏膜剥除、结肠经直肠肌鞘拖出与肛管吻合术等。 随着微创外科技术发展，腹腔镜根治和单纯经肛门手术已经越来越多地应用于临床。 微创手术可以显著降低患儿的手术创伤，缩短肠蠕动恢复时间，使患儿早期恢复进食、减少住院时间、切口更加美观。此外，微创手术后便秘复发的概率较开腹手术低。 肠造瘘术 本手术是因情况危急或保守治疗无效时，又不宜实施根治性手术的过渡性治疗。

漏斗胸是一种先天性疾病，部分病人有家族史。男性较女性多见，有报道男女之比为4：1。漏斗胸属渐进式病变，在出生时可能就已存在，但往往在几个月甚至几年后才愈来愈明显而被家长发现。漏斗胸的外型特征为前胸凹陷，肩膀前伸，略带驼背以及上腹突出。 常见病因 先天性疾病，发病原因不明。少数病人有家族倾向或伴有其他先天性疾病。 有人认为漏斗胸是由于肋骨生长不协调，下部较上部小，挤压胸骨向后而成。也有人认为是膈肌中心腱过短时将胸骨和剑突向后牵拉所致。 临床表现 婴儿期漏斗胸压迫症状较轻者常未被注意。有些虽有吸气性喘鸣和胸骨吸入性凹陷，但常未检查出呼吸道阻塞的原因。患儿常体形瘦弱，不好动，易发生上呼吸道感染，活动能力受到限制。用力呼气量和最大通气量明显减少。活动时出现心慌、气短和呼吸困难。体征除胸廓畸形外，常有轻度驼背、腹部凸出等特殊体型。 胸骨体（特别是剑突根部）及其相应的两侧第3～6肋软骨向内凹陷，致使前胸壁状似漏斗，心脏受压向左移位，肺也因胸廓畸形而运动受限，影响患儿的心肺功能。患儿活动后心悸气促，常发生上呼吸道和肺部感染，甚至发生心力衰竭。症状在3岁以后渐趋明显，凹胸，凸肚，消瘦，发育差。漏斗胸是胸骨、肋软骨及一部分肋骨向脊柱凹陷形成漏斗状的一种畸形，绝大多数漏斗胸的胸骨从第二或第三肋软骨水平开始向后，到剑突稍上一点处凹陷最深，再返向前形成一船样畸形。两侧或外侧，向内凹陷变形，形成漏斗胸的两侧壁。漏斗胸的肋骨走行斜度较正常人大，肋骨由后上方急骤向前下方凹陷，使前后接近，严重时胸骨最深凹陷处可以抵达脊柱。 年龄小的漏斗胸患者畸形往往是对称性的，随着年龄的增长，漏斗胸畸形逐渐变得不对称，胸骨往往向右侧旋转。后胸部多为平背或圆背，少数病人有合脊柱侧弯。 漏斗胸畸形压迫心肺，心脏多数向左侧胸腔移位。儿童往往表现为一种独特的虚弱姿势：颈向前伸，圆形削肩，罐状腹。胸骨体剑突交界处凹陷最深。少数有家族倾向或伴有先天性心脏病。 检查 1.X线检查 可以见到肋骨的后部平直，前部向前下方急倾斜下降，心影多向左侧胸腔移位。 2.胸部CT检查 更能清楚地显示胸廓畸形的严重程度及心脏受压移位的程度。 3.心电图 可以表现为V1的P波倒置或双向，也可以有右束支传导阻滞或者电轴偏转。 诊断 漏斗胸的诊断包括4个方面的内容，即确诊、明确程度、判断有无胸腔脏器压迫及合并畸形。漏斗胸根据胸廓的视诊可立即诊断，多自第3肋骨至第7肋骨向内凹陷变形，在胸骨剑突上方凹陷最深。严重者胸骨下段最深凹陷处可与脊柱相接触，甚至抵达脊柱的一侧，产生心肺压迫症状。 根据漏斗胸胸骨凹陷的位置，可分为左右对称凹陷和不对称凹陷两种类型。不对称凹陷以右侧凹陷较深多见，胸骨体腹面转向右侧、严重时可旋转90°。 并发症 漏斗胸引起的胸廓畸形较严重，胸腔内的脏器心、肺受到不同程度的压迫，甚至引起心脏移位，肺通气功能也受到影响。如进一步发展，还容易发生呼吸道感染等严重病症。有时会合并肺发育不全、马凡氏综合征、脊柱侧弯等疾病。 治疗 1.手术指征 （1）CT检查示Haller指数（凹陷最低点的胸廓横径/凹陷最低点到椎体前的距离）大于3.25。 （2）肺功能提示限制性或阻塞性气道病变。 （3）心电图、超声心动检查发现不完全右束支传导阻滞、二尖瓣脱垂等异常。 （4）畸形进展且合并明显症状。 （5）外观的畸形使患儿不能忍受。 2.传统手术 Ravitch手术和和改良Ravitch手术，基本原则是切除畸形的肋软骨，楔形切胸骨并用各种方法重新固定使胸骨上抬。所不同的是改良Ravitch手术切除肋骨数目有所减少。因创伤较大，且效果不理想，目前已很少使用。 3.微创手术 近几年来使用微创手术(Nuss手术)治疗漏斗胸取的良好效果。该手术创伤小，术后恢复快，术后下床活动早，手术后并发症少，畸形矫正效果满意率高，复发率低，对成年人也获得了良好的效果。我院自2004年以来采用改良Nuss手术治疗漏斗胸近千例，取的满意效果。 漏斗胸术后的康复是值得关注的问题，患者应积极坚持术后的康复训练，尤其对成年人这点十分重要。 预防 本病无有效预防措施。对于胸廓畸形不严重的患儿要注意观察，如不断加重应考虑早手术治疗。

腹痛是儿科门诊的常见症状之一，多位于脐周或接近脐周，因此，腹部 B 超是儿科医生常用的辅助检查。 当B超结果显示肠系膜淋巴结肿大时，肠系膜淋巴结炎就成了最常用的诊断，经过抗感染治疗（大多是抗菌药物）后大部分患儿症状缓解（少部分患儿会因腹痛未缓解再次就诊）。 看似合理的诊治经历其实却暗藏很多问题，下面这4个问题不可不知。 1.仅凭腹部B超诊断肠系膜淋巴结炎并不可靠 单凭腹部B超报告结果，诊断肠系膜淋巴结炎，可能会存在过度诊断与一定程度的误诊。大部分情况下，虽然存在过度诊断的可能，但患儿经过口服抗菌药物治疗会好转，为什么呢？ 因为大部分腹痛可能都不是器质性疾病引起，具有自限性。淋巴结肿大原因部分是生理性的，部分是反应性的。也就是说，腹痛好转与口服抗菌药物可能并没有因果关系，而是伴随关系。 但这种依据B超诊断的情况却给临床医生造成一种假象：治疗有效，诊断正确。然而，过度诊断有带来误诊风险的可能，临床上阑尾炎、肠套叠、淋巴瘤、肠结核等误诊为肠系膜淋巴结炎的病例时有发生[1,2]。 2.肠系膜淋巴结肿大的B超影像诊断尚无统一标准 鉴于可能存在的问题，如何依据腹部B超结果诊断肠系膜淋巴结肿大呢？实际上，目前关于肠系膜淋巴结肿大的B超影像诊断尚无统一的标准。 有医生认为淋巴结长轴≥10 mm为淋巴结肿大；有医生认为同一区域肠系膜上有3个以上淋巴结短轴≥5 mm可诊断淋巴结肿大；也有医生认为同一区域肠系膜上有3个以上淋巴结短轴≥8 mm考虑淋巴结肿大。 目前国内多数学者认为[3]在同一区域肠系膜上显示2个以上淋巴结，最大淋巴结长径＞10 mm，短径＞5 mm，长径/短径＞2可以诊断为肠系膜淋巴结肿大。 实际上，目前临床上肠系膜淋巴结肿大的诊断标准似乎也并不统一，不同医院、不同地区甚至同一医院的不同医生判断肠系膜淋巴结肿大的标准也可能不尽相同，由此导致诊断混乱的情况并不少见。 3.肠系膜淋巴结肿大的常见病因 临床医生必须要知道的是肠系膜淋巴结肿大与肠系膜淋巴结炎不是同一概念，实际工作中不能混用。 肠系膜淋巴结肿大常见于： 淋巴系统增殖高峰期，如学龄儿童； 外界刺激如食物过敏、食物不耐受以及内分泌因素； 肠道淋巴系统对外来微生物及毒素等物质的反应性增生[4]； 也可见于肠道及肠道外疾病，如胃肠炎、细菌性痢疾、炎症性肠病、阑尾炎、肠套叠、过敏性紫癜、肠系膜淋巴结结核、肠道肿瘤、肠道外临近器官的感染、炎症等等[4,5]。 因此，B超诊断肠系膜淋巴结肿大，必须要结合患儿临床资料作出正确解读才有临床意义，部分患儿可能是生理性或反应性增生，只有少数是病理性。 4.诊断要B超影像结合临床，注意鉴别诊断 腹部B超诊断肠系膜淋巴结炎需符合以下几点[5]： 患儿有上呼吸道或肠道感染前驱病史，血常规检查可见白细胞计数正常或轻度升高； 有肠系膜淋巴结炎的临床症状（发热、腹痛、恶心呕吐等），腹痛以脐周与右下腹为主，部位不固定，无固定压痛； 腹部B超检查符合肠系膜淋巴结肿大标准； 尽量排除其他引起肠系膜淋巴结肿大的疾病。 5.小结 （1）肠系膜淋巴结肿大常用标准：同一区域肠系膜上显示2个以上淋巴结，最大淋巴结长径＞10 mm，短径＞5 mm，长径/短径＞2； （2）肠系膜淋巴结肿大的原因有生理性的、有反应性的，有病理性的，临床上需要区别对待； （3）腹部B超是目前肠系膜淋巴结炎的首选检查，但其报告结果需要结合临床资料作出正确解读，肠系膜淋巴结肿大≠肠系膜淋巴结炎。

儿童约占全国总人口的1/4，他们的健康成长关系着祖国的未来。研究危害儿童健康的重要疾病，在病因、发病机制、诊断和治疗上取得重要进展和突破，提高儿童的健康水平是我国小儿外科发展的目标和任务。21世纪是微创外科迅猛发展的时代，国内外微创外科新技术、新方法、新设备不断涌现，各科室腔镜手术范围不断拓展并普及。近年来小儿外科腹腔镜微创技术在我国迅速蓬勃发展，日益成为治疗小儿外科疾病的重要手段之一。腹腔镜手术又被称为“锁孔”手术。运用腹腔镜系统技术，医生只需在患儿实施手术部位的四周开几个“钥匙孔”式的小孔，无需开腹即可在电脑屏幕前直观患儿体内情况，施行精确手术操作。目前腹腔镜手术已广泛地应用于小儿外科疾病的治疗。微创外科既是一种技术，更是一种理念，随着微创外科理念的普及与发展，腹腔镜手术作为治疗小儿外科疾病的新技术，因其创伤小，疼痛轻，恢复快，瘢痕小，美容效果佳，手术效果好，越来越受到患儿及其家长的青睐。我院小儿外科全体医护人员在院领导和科主任的领导下，组成团结而和谐的学术团队，凭借精益求精的技术、良好的职业道德、高度的责任心和对事业不懈的努力执着，瞄准学科发展前沿，开展以腹腔镜为特色的小儿微创外科战略发展规划。在过去的几年中，我院小儿腹腔镜外科水平有了飞跃发展，已经成为我院乃至临沂市现代小儿外科的标志和学科特色。一、腹腔镜在小儿外科的应用现状1、阑尾炎小儿急性阑尾炎是儿童常见急腹症，由于儿童解剖、生理特点，病情发展较快，易致阑尾坏疽、穿孔，形成阑尾周围脓肿。腹腔镜不仅有治疗作用而且有诊断作用，术中能较详细探查腹腔病灶。儿童特别是幼儿急腹症，病史叙述不清，腹腔镜手术则更有意义。开始腹腔镜下阑尾切除仅适用于急性单纯性阑尾炎，对于化脓性及坏疽性阑尾炎曾为相对禁忌证。但随着经验的积累，我们发现化脓性及坏疽性阑尾炎更适用于腔镜手术，其腔镜下视野清楚，可观察范围较开放手术大，可以将盆腔及肝下脓液彻底吸净，肠间脓肿及肠粘连发生率低，患儿术后恢复快。与开放手术比较，其患儿手术切口受污染机会少，愈合快，疼痛轻，对肥胖或寻找困难的患儿不需扩大切口，切口并发症少。2、腹股沟斜疝 腹股沟斜疝俗称疝气，是小儿外科的常见病，发病率为0.8%～4.3%，腹膜鞘状突未闭是其发病的主要原因，加之哭闹、咳嗽、便秘等因素致腹压增大，从而引发疾病。一般1岁以后自愈的可能性极小需手术治疗。传统手术采取腹股沟区横切口或斜切口，解剖腹股沟区，分离疝囊达到高位后结扎。因小儿腹股沟管发育不充分，结构精细不易辨认，而且小儿疝不像成人疝呈束状，血管与精索分散贴敷于疝囊的外下方。在分离精索，提起、剥离疝囊时，易损伤提睾肌、神经、输精管和精索动静脉。术后可发生精索水肿、阴囊肿胀、睾丸血运障碍及萎缩等，甚至影响生育功能。文献报道，疝手术后睾丸萎缩的发生率可达12%～15%。采取腹腔镜治疗小儿疝气，不需破坏腹股沟区解剖结构，不破坏提睾肌，不游离精索，因而可避免因血管神经损伤而导致缺血性睾丸炎发生；由于腹腔镜良好的照明及放大作用，术野开阔清晰，精索、输精管、腹壁下动脉极易辨认，避开这些结构操作并不困难，不易误伤；因不需分离疝囊，所以不会有血肿、出血等并发症发生；从外科原则的角度看，经腹腔镜在腹腔内环口周围缝合并结扎疝囊，达到真正意义上的“高位”结扎，符合外科原则，减少了复发率；利用腹腔镜还能发现潜在的对侧隐性疝，同时予以高位结扎，避免了再次手术的创伤和医疗费用。近年来，国内报道了多种腹腔镜手术方法，我们在此基础上通过改制的克氏穿刺针将手术改进为单孔法，真正达到准确、可靠、微创和美观的目的，日益受到小儿外科医师和患儿家长的欢迎。3、鞘膜积液鞘膜积液是小儿外科常见的疾病，其发生原因是腹膜鞘状突未闭所引起，发病率大约在1%~3%。近年国内研究指出，鞘膜积液几乎都能找到未闭的鞘状突管，位于精索血管的内前方。管道细小，直径在0.2cm左右，最大不超过1cm。腹壁并无肌肉薄弱的因素，即使腹壁有薄弱处，以后也可以通过发育而得到加强。因此小儿鞘膜积液的手术仅行鞘状突高位结扎即可。腹腔镜治疗小儿鞘膜积液的手术也是根据这个原理。我们参考多家医院的方法，并借助腹腔镜治疗小儿疝气的经验，通过改制的克氏穿刺针将手术改为单孔法在腹腔镜监视下完成腹膜外鞘状突高位结扎，同时穿刺抽出远端鞘膜腔积液，使手术切口和创伤更小，手术时间更短，术后恢复更快，与传统的小儿鞘膜积液手术比较有以下优点：①不经过腹股沟管，不分离精索，因此不会损伤提睾肌、精索血管及神经，不会造成医源性隐睾，术后无阴囊水肿；②腹股沟切口更小，仅1.5mm，不需缝合，术后几乎无疤痕；③能检查和发现对侧隐性鞘状突未闭的存在，避免了第二次手术的可能。4、隐睾隐睾症又称睾丸下降不全, 是常见的小儿泌尿系先天畸形，发病率是1/150，睾丸可位于肾脏下极至腹股沟管之间的任何部位。小儿隐睾症不利于精子发育和成熟，甚至可能导致恶变，及时有效的手术是治疗隐睾症的重要手段。患儿两岁以前手术并将睾丸固定于阴囊内非常必要。一般临床上将小儿隐睾症分为非腹腔型和腹腔型两类。腹腔型隐睾（约占20%）指睾丸位于患儿腹腔内肾下极至腹股沟内环口上方；非腹腔型隐睾(约占80%)指睾丸位于腹股沟内环口下方位置，但未降至阴囊。小儿非腹腔型隐睾临床一直应用传统开放式睾丸松解下降固定术，但手术损伤较大，切开层次多，手术瘢痕大，且术后易发生睾丸回缩、萎缩等并发症，二次手术率较高。近年来，随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜睾丸松解下降固定术不仅能减少手术创伤，缩短术后住院时间，而且腹腔镜手术能更完全地游离患儿精索血管与输精管，最大限度的保证患侧睾丸无张力地固定于阴囊底部，有效地保证了睾丸血供以避免发生睾丸萎缩、回缩等严重并发症的发生，减少了二次手术的几率。因此，我们认为，对于非腹腔型隐睾，虽然腹腔镜及开放手术均有手术适应症，但腹腔镜手术与传统开放手术相比具有明显优势，值得临床推广应用。腹腔镜手术同时具有诊断和治疗的双重作用，更适用于术前不能触及或者腹股沟手术不能找到的隐睾, 尤其是位于腹腔内的隐睾。一方面，通过腹腔镜可了解睾丸是否存在，存在位置、大小以及输精管和睾丸血管长度、发育情况，提高手术的精确性，为隐睾诊断和治疗提供可靠的保证。另一方面，在诊断明确的情况下，可以根据睾丸的位置及精索血管的长度，决定采取I期或者II期睾丸固定术, 避免精索过紧, 损伤精索, 同时较开放手术探查所造成的损伤小，其优越性已被临床医师及患儿家长所接受。对于无睾症的患儿，传统采用腹股沟管探查，由于视野小，不能探查到肾下极，往往无法确诊。而腹腔镜能将精索、睾丸下降的途径全程看清，如果找到输精管盲端，即可诊断为无睾丸。5、精索静脉曲张 精索静脉曲张是精索内蔓状静脉丛因回流不畅而形成局部静脉扩张、迂曲、延长的现象。精索静脉曲张最早可发生于儿童期或青春发育期，且患病率随着青春期的到来而明显升高。精索静脉曲张发生后影响睾丸血液循环，睾丸局部温度升高，导致睾丸功能减退并影响精子的发生，并可继发不育症。近年来越来越多的研究表明，精索静脉曲张对睾丸的损害可以发生在疾病的早期，而且这种损害是渐进性的。早期诊断并给予及时的治疗可以有效阻断静脉反流，消除局部血液瘀滞，改善睾丸生长环境，逆转睾丸发育障碍，改善精液质量，降低成年后不育的发生率。精索静脉曲张手术方法很多，既往多采用经腹股沟、腹膜后等途径行精索静脉结扎术。目前腹腔镜下精索静脉高位结扎术已被广泛应用，与开放手术相比具有以下优点：①腹腔镜特有的放大作用对睾丸动脉的辨别更加清楚，术中容易发现精索外的伴行静脉，避免经腹股沟途径和腹膜后途径引起的血管损伤，可有效防止误伤或漏扎，明显降低手术并发症发生率，减少术后复发率及住院时间；②不需解剖提睾肌，结扎位置较高，不会损伤输精管及其动脉，可减少其他组织的副损伤，避免术后睾丸萎缩的发生；③切口皮内缝合，术后不留瘢痕，美观，对双侧精索静脉曲张可同时手术，不需另外切口；④更适合于有腹股沟手术史、开放性精索静脉高位结扎术后或精索内静脉栓塞手术后复发者、肥胖患儿等常规手术有一定困难者。6、先天性巨结肠先天性巨结肠是小儿比较常见的先天性消化道疾病，其发病率约为1/5000，主要临床表现为肠梗阻及便秘等消化道症状，严重者可发生电解质紊乱、营养不良和生长发育缓慢，最严重的并发症为小肠结肠炎和肠穿孔，可危及患儿生命。随着对先天性巨结肠的进一步认识及手术技术水平的提高，近年来对此病的治疗越来越倾向于早期手术和一次性根治，从而避免结肠造瘘所带来的并发症和护理不便。经典的各式开放性儿童先天性巨结肠根治术创伤大、恢复时间长、术后并发症多。目前采用最多的为经肛门结肠拖出Soave术，该术式具有操作简单、不损伤盆底神经和肛门括约肌等特点，常作为治疗新生儿和小婴幼儿巨结肠症的手术方法。但对于年长儿、长段型或全结肠型先天性巨结肠症仍需开腹手术。而腹腔镜辅助的经肛门拖出Soave巨结肠根治术改变了传统的手术途径，但维持了经典巨结肠根治术的原理，是一种微创术式，已成为治疗长段型巨结肠新的标准术式，具有其他传统术式不能比拟的优点，具体表现在：①本手术无腹部大切口，愈后疤痕小，美容效果好，有利于早期促进患儿生长发育及身心健康；②对腹腔干扰小，术后肠道功能恢复快，减少了术后切口裂开、肠粘连等并发症；③腹腔镜本身有30曲视，并可以变换不同角度观察，操作灵活，视野宽广，清楚而且有放大作用，探查范围广泛彻底，能全面清晰的观察腹腔内情况，减少手术难度，并减少并发症、误伤的发生率；④腹腔镜可全面观察病变肠管情况并做必要的病理检查，为选择术式提供依据；⑤因末端结肠缺血变性引起的获得性无神经节细胞症是术后便秘的主要原因。腹腔镜术中可充分游离肠管，使拖出的肠管无张力下拉，保证末端肠管良好的血液供应，避免末端肠管缺血，有利于吻合口的愈合，减少结肠回缩。可保证“直肠”的相对存在，保留“新直肠”的储粪功能，明显减少术后便秘、污粪、小肠结肠炎和巨结肠复发的发生率；⑥腹腔内出血是巨结肠术后严重的并发症，可危及患儿生命。出血部位大多是肠系膜血管，既往在处理肠系膜血管时大多采用结扎或钛夹夹闭方式，手术时间长且腹腔内留有金属异物。我们采用超声刀处理肠系膜血管，方法简单、止血效果满意，对大血管也能直接切割，可以减少手术操作时间；⑦病变肠管不在腹腔内切除减少了污染腹腔机会，腹腔内的操作真正作到“无菌”。目前对常见型巨结肠可采用单纯经肛门结肠拖出术，而对长段型或全结肠型进行腹腔镜辅助手术则是其最佳治疗方式。7、美克尔憩室美克尔憩室是儿童较常见的消化道畸形，发病率1%~2%，是由于卵黄管退化不全，肠端未闭合所引起，通常位于回肠末端10～100cm处。憩室内壁异位胃黏膜组织的存在是美克尔憩室并发症的主要原因，可产生消化性溃疡，并因此引起出血，表现为下消化道反复大量出血。由于美克尔憩室症状不具特异性，因此在临床诊断中存在困难。99mmTc异位胃黏膜扫描（ECT）检查是诊断美克尔憩室最主要辅助检查，但有一定的假阳性和假阴性。对于美克尔憩室，传统治疗为开腹手术，术中探查对腹腔干扰较大，术后肠道功能恢复慢，并且手术切口引起疼痛较明显。腹腔镜治疗法与传统手术相比更易为患儿家属所接受。我们采用两孔法腹腔镜辅助经脐小切口于腹外切除美克尔憩室，具有明显优势：①直观准确，手术视野广泛，利于对腹腔内组织和器官的探查，并可进行相应的手术治疗及辅助手术方案的选择，也可防止因99mmTc同位素扫描假阳性而导致不必要的剖腹探查，同时具有诊断和治疗的价值，避免了开放式剖腹探查手术的盲目性；②无腹部手术切口，腹壁创伤小，术后恢复快，患儿术后疼痛小，脐部切口随患儿生长发育完全隐藏于脐窝内，不留手术瘢痕，愈后美观；③术中无腹腔肠管暴露，仅在术中将病变肠管由脐部戳孔提出于腹腔外行手术操作，腹腔内干扰小，对肠管影响小，肠道功能恢复快，减少术后肠粘连、肠梗阻等并发症发生几率；④缩短住院时间，减轻了患者经济负担和心理负担；⑤进行腹腔外手术操作时不需气腹，则可减少CO2气腹对机体的不利影响。总之，经脐这一胚胎时期的“自然腔道”行腹腔镜辅助下美克尔憩室切除，利用其自身皱褶的形态特点，具有微创化、痛苦少、康复快、隐蔽性、美容效果好、身体和心理创伤小等优点，是诊断和治疗美克尔憩室的理想方法，值得进一步推广应用。8、先天性肥厚性幽门狭窄先天性肥厚性幽门狭窄是新生儿及小婴儿常见的消化道畸形，传统治疗方法是经腹幽门环肌切开术。随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜下幽门环肌切开术逐渐应用于临床。据报道腹腔镜手术与传统开腹手术治疗效果基本一致，手术时间亦接近，但在手术打击、术后反应、并发症、术后恢复、瘢痕大小等方面，腹腔镜手术有明显优势。总之，腹腔镜幽门环肌切开术经不断改进，日趋成熟，利于该技术在临床的拓宽应用。9、先大性胆管扩张症先大性胆管扩张症又称胆总管囊肿，为临床上最常见的一种先天性胆道畸形，目前手术是根治胆总管囊肿的唯一有效方法。传统的开腹手术切口大，创伤大，术后发生肠黏连、吻合口狭窄等并发症的危险性大。近年来，由于腹腔镜技术的飞速发展，采用腹腔镜进行微创手术治疗胆总管囊肿已被越来越多的外科医生所接受并应用。与传统开腹手术相比，腹腔镜手术有如下优势：①手术创伤小、切口小、术后疼痛轻微，疤痕不明显，较美观；②手术视野清晰、操作精确、出血少。腹腔镜镜头可以深入至肝门部，手术视野在镜头下暴露清楚。组织被腹腔镜放大后，可以清晰地显示肝动脉、门静脉以及囊肿周围的血管结构，便于手术操作，减少出血，避免损伤肝动脉、门静脉及胰腺，有利于肝管空肠的精确吻合；③术后恢复快，住院时间短，腹腔镜手术打击小，肠蠕动恢复快，避免术后肠粘连的发生。我们相信，随着社会的进步，经济水平的提高，腹腔镜技术的发展，操作技巧的提高和手术经验的不断积累，腹腔镜胆总管囊肿根治术的手术时间和费用都会大大降低，必将成为治疗本病的理想首选术式。10、肾积水 肾盂输尿管连接处梗阻所致肾积水行腹腔镜离断式肾盂成形术可经腹腔或腹膜后途径进行。相对于开放手术，腹腔镜技术具有术中创伤小、术后恢复快的优点，具体表现在：①镜下缝合肾盂输尿管吻合口，对位准确，可避免因内翻或外翻缝合引起的再狭窄；②对肾迷走血管悬吊引起的肾盂输尿管连接部梗阻，后腹腔镜下能精确地观察到肾脏迷走血管的供血范围，有助于判定是否保留肾迷走血管；③更能保护机体的免疫机制，减少术后感染引起的吻合口再狭窄。经过技术进步及手术方式的变革，现在腹腔镜肾盂成形术业已成熟，安全可靠，明显减少了术中、术后的并发症，手术成功率高，充分体现了腹腔镜手术的微创优势，可作为肾积水治疗的一线选择。11、其他腹腔镜技术还可以应用于胆囊切除及胆囊切开取石、探查原因不明的腹痛及黄疸、探查腹部肿瘤及活检、脾切除、肾部分或者全部切除、输尿管移植、食管裂孔疝的修补等；对于怀疑子宫、卵巢及输卵管有问题者，或者对于两性畸形患儿需要做性腺活检时，腹腔镜检查可替代开腹检查。小儿外科腹腔镜微创手术经历20余年时间的发展，已广泛地应用于小儿外科各领域，越来越多的小儿外科疾病可以通过腹腔镜手术来完成。随着腹腔镜设备的进步和手术者技术的熟练提高，原先只能开腹做的手术，现在也可以通过腹腔镜来实现。二、腹腔镜在小儿外科的前景展望总而言之，腹腔镜在小儿外科领域应用具有极大的优势：①创伤小、恢复快；②切口小，美观，几乎不影响患儿身心发育；③视野清晰, 操作精细；④观察全面；⑤可以显露开放手术探查不到的部位；⑥对腹腔内脏器干扰少，术后并发症少；⑦可以留取资料，便于交流。目前腹腔镜下疝囊高位结扎术、阑尾切除术、胆囊切除术等手术在小儿外科应用广泛，但腹腔镜下胆总管囊肿切除胆肠吻合手术、脾切除术、肾盂成形术等，因操作难度大，技术要求高，代表着目前小儿腹腔镜手术的较高水平，尚未普及，应用前景广阔。在经济生活水平不断提高的今天，人们对治疗疾病的要求有了新的变化，对治疗效果、减轻痛苦、节省时间和美容等方面要求更高，腹腔镜的应用必将越来越多。近年来，小儿腹腔镜手术在我国有了飞跃发展，手术范围不断拓宽，手术经验不断积累，随着腹腔镜手术技术的推广和普及，微创手术将成为未来小儿外科治疗的主流。