吴德升 教授 主任医师 医学博士 博士生导师
“腰椎间盘突出如果压迫了神经就会产生下肢酸麻胀等问题”。这一结论在当今早已是常识了。但你能想象在此之前的人们是如何理解这一事物的么?人们对椎间盘以及其造成的压迫的清晰的认知仅一个多世纪的时间。虽然短暂,但对于腰腿疼痛这一古老的疾病在很久以前便有记载和描述了。不明所以,神学来解民间习惯于将许多疾病的发生解释为超自然现象。例如在德国,人们将腰痛归结于Hexenschu(女巫的魔法)作祟,在英国,人们则认为腰痛是因为中了 “the elf’s arrow”精灵射出的箭矢,以上的说法说法是人们对未知事物的解释方式,但即便是到了20世纪中期,这一说法仍留存于一些偏远的地区。据《圣经》 (Genesis 32:25–32) 记载,希伯来人的先祖Jackob(雅各)曾在行途中与上帝派来的天使进行过一场通宵达旦的摔跤比赛,天使在比赛中触碰了Jackob的大腿窝,引起了Jackob的坐骨神经痛。Jackob虽然因此瘸了一条腿,但却获得了上帝的祝福并改名为Israel(现在的以色列也以此命名,意为上帝的王子)。故此,以色列人至今不吃大腿窝的筋,因为他曾经被触碰了大腿窝,在《犹太教法典》中还详细记载有屠宰动物后去除坐骨神经的方法。犹太人将坐骨神经痛称为‘‘schigroma’’。文献中还记载有治疗疼痛的手段,用新鲜的盐水搓揉疼痛部位60次。(Jackob与天使进行摔跤)从一无所知到产生萌芽坐骨神经痛这一描述在印度医典中也偶有记载。印度的医学理论中Marma是指肌肉,血管,韧带,骨头以及关节集中的重要区域(类似于中医理论中的穴位)。当腰骶部的kakundram marma区域受伤后很容易导致下肢的麻木或瘫痪。这些古代文献受限于篇幅,并不能确切的描述坐骨神经痛这一概念,但是其所描述的症状与坐骨神经痛是相符合的。我们可以从上述的案例中管中窥豹,总结人们认知事物的一般规律:从超自然现象-科学。古埃及人和希腊人很早的就认为脊柱的疾病与下肢的症状间存在着某种联系,这一认知更具科学性且更令人信服。现代医学之父Hippocrates(希波克拉底)发现了坐骨神经痛所引起的强迫体位,下肢间歇性跛行等典型症状。其认为坐骨神经痛在夏天和秋天的发病更为普遍的原因可能是这个季节的太阳会“干燥”体内必要的关节液。并在坐骨神经痛的治疗方面提出了休息、按摩、热敷、调整饮食和音乐这一相对系统的治疗手段。(现代医学之父希波克拉底)里程碑性的发现早在公元前二世纪,另一位现代医学奠基人Claudius Galen(盖伦)便在其发表的文章中详细描述了脊髓神经的相关解剖。到了公元前四世纪, Caelius Aurelianus提出了坐骨神经痛与椎体及椎间盘空间的理论。他报告说坐骨神经痛好发于中年,并将病因总结为在不当的劳动,搬运重物,外伤或者是不良的睡姿。对此的最初治疗手段包括传统的治疗,按摩,热敷以及被动的ROM练习(关节在无痛的活动范围内练习)。Aurelianus还在当时提出了令人惊异的论点,包括运动水疗,牵引治疗以及肌肉锻炼等现代医学观点。(盖伦与其神经解剖示意图)至公元前七世纪,埃伊纳岛(Aegina)的Paulus是第一位主张脊柱外伤后进行手术治疗的人。他描述了从膝盖、臀部或腹股沟开始一直放射到足底的疼痛(坐骨神经痛的典型症状)。和前人一样,对于急性下肢痛的病人,其也主张进行基于休息的保守治疗。然而,对于慢性病例,他提出了烧灼法的治疗手段。古代阿拉伯医学的描述和与古希伯来人在处理坐骨神经痛方面有着很多相似之处。在罗马帝国灭亡之后,进入了宗教统治的黑暗的中世纪,统治者实行政教合一,学者也无法将科学与神学分开,认为脊柱疾患是一种天谴,治疗方法类似牵引床。这段时期间,关于脊柱医疗技术的进步都发生在中世纪阿拉伯和土耳其。15世纪,土耳其医生Sabuncuo¨glu采用烧灼法治疗对镇痛药物耐受的顽固性坐骨神经痛。(Sabuncuo¨glu通过烧灼进行治病(类似艾灸))逐渐揭开腰腿痛的神秘面纱Domenico Cotugno在首次他1764年的专著《De Ischiade Nervosa Commentarius》中将下肢的放射性疼痛归因于坐骨神经,Cotugno's syndrome(坐骨神经痛)这一名词也一直沿用至今。 1857年,Virchow报道了一例椎间盘破裂的病例,并在当时将脱出的椎间盘组织称为" Virchow氏瘤" 。翌年,Luschka进一步描述了椎间盘破裂这一现象,但却并没有将这些病理结果与临床症状联系起来。直到1864年,Ernest Lase`gue,才开始认识到这一关腰痛和坐骨神经痛之间的关系,Lasegue sign(直腿抬高试验)这一脊柱查体方法也一直沿用至今。由于英国外科医生Lister的在手术无菌方面的贡献,开放性手术的安全性获得了显著的提升。第一次腰椎椎板切除术归功于William MacEwen 及Victor Horsley 1887。1908年外科医生Fedor Krause在神经病理学家Hermann Oppenheim的建议下,于Berlin Augusta Hospital(柏林奥古斯塔医院)实施了世界上第一例椎间盘切除术。Oppenheim报告说病人有立即完全缓解疼痛。而切除的组织被错误的定性为内生软骨瘤。1896年,Kocher从一例高空坠落致死的尸检中发现L1-2的椎间盘脱出。Kocher认为是破裂的椎间盘组织造成了脊髓的压迫。参考文献Sigerist H. A History of Medicine. London, UK: Luzac; 1934.Walker J. Folk Medicine in Modern Egypt: Being the Relevant Parts of the Tibb al-Rukka, or, Old Wives’ Medicine. London, UK: Luzac; 1934.Preuss J. Biblical and Talmudic Medicine. New York, NY, USA: Sanhedrin Press; 1978.Kutumbiah P. Ancient Indian Medicine. Calcutta: Orient Longmans; 1962.Sonntag V. History of degenerative and traumatic disease of the spine. In: Samuel H, Greenblatt T, Forcht D, Epstein M, eds. A History of Neurosurgery: In Its Scientific and Professional Contexts. Park Ridge, IL, USA: American Association of Neurological Surgeons; 1997.Marketos SG, Skiadas P. Hippocrates. The father of spine surgery. Spine (Phila Pa 1976). 1999;24:1381–1387.Marketos SG, Skiadas PK. Galen: a pioneer of spine research. Spine (Phila Pa 1976). 1999;24:2358–2362.Auralianus C. Acute Diseases and Chronic Diseases. Chicago,IL, USA: University of Chicago Press; 1950.Castro I, Santos DP, Christoph Dde H, Landeiro JA. The history of spinal surgery for disc disease: an illustrated timeline. Arq Neuropsiquiatr. 2005;63:701–706.Robinson JS. Sciatica and the lumbar disk syndrome: a historic perspective. South Med J. 1983;76:232–238.Paulus A. The Seven Books of Paulus. London, UK: Syndenham Society Publications; 1844.Chedid KJ, Chedid MK. The ‘tract’ of history in the treatment of lumbar degenerative disc disease. Neurosurg Focus. 2004;16:E7.Cotugno D. The Ischial Nerve. Naples, Italy: Fratres Simonios; 1764.Atlas SJ, Deyo RA, Keller RB, Chapin AM, Patrick DL, Long JM, Singer DE. The Maine Lumbar Spine Study, Part II. 1-year outcomes of surgical and nonsurgical management of sciatica. Spine (Phila Pa 1976). 1996;21:1777–1786.Kocher T. Spinal injuries described relative to the physiology of the human spinal cord. Mitt Grenzgeb Med Chir. 1896:415–480.Oppenheim H, Krause F. About the entrapment or strangulation of the cauda equina. Dtsch Med Wochenschr. 1909;35:697–700.
我们首先来看一下下面的核磁影像(上图为该患者2020年7月的腰椎核磁影像结果,可见红色箭头处处向右侧及上方脱出的椎间盘组织)(该患者2020年9月份因外院接受所谓的“微创手术”后症状加重,遂于我科复诊。复查腰椎核磁影像可见滞压神经的椎间盘范围相较2个月前非但没有缩小反而有扩大趋势)简单说一下上图中这位患者的就诊经历:这是一名34岁的男性患者,因“腰痛伴右下肢疼痛麻木,行走受限3年”来我们脊柱外科门诊就诊。第一次来的时候是2020年7月份,门诊予核磁共振检查提示腰5/骶1节段的椎间盘突出,结合该患者的症状,影像学表现是明确应当做手术治疗的。但是患者并未在大医院接受正规的诊疗治疗,而是在周围“熟人”的介绍下去了“某百度检索前列的骨科医院治疗”接受所谓的射频消融治疗。可以预料的是,治疗的效果并不是很理想,不然也不会有上面9份的影像资料了。该患者最终还是来我们科接受了规范的诊治,开完刀后右腿不适的情况就得到了即刻的缓解,手术后的第三天就可以下地活动了,这令患者本人觉得十分的神奇。以上的结果虽然是令人满意的,但过程也不可谓不曲折。为什么我们不提倡做射频消融这项技术?腰椎间盘突出的射频消融治疗是一项已被主流所淘汰的技术。这项技术消亡的原因主要在于手术的诸多不可控的因素,例如手术时突出椎间盘的消融范围以及是否清除彻底是不一定的。而且由于操作的关系,可能会扩大破损纤维环的范围,个别情况下还会使得纤维环出现钙化。进一步造成椎间盘的退变。此外,作为一种间接减压的方式,即便是清除了现存的突出髓核组织,由于缺少相应的融合及固定,椎间稳定的问题得不到解决。在之后的日子里椎间盘还是会因为机械性的挤压像挤牙膏一样的被挤出,形成巨大的脱出。我们在临床中接诊的患者也往往反映相对较高复发率。(在纤维环破损的情况下,椎间盘的髓核组织很容易像牙膏一样被挤出)目前国内的的正规医院已经没有开展这样的技术了,这项技术在国内还存在的原因可能主要还是其技术门槛相对较低,投入相对较少。并且以“损伤小“,“立竿见影”等口号作为一种噱头进行商业炒作,给老百姓一种“”经济“、“便捷”、“可行”的错误理解,无异于业界毒瘤。有一说一,上面的情况就是一个典型的例子。如何避免掉坑?如果您或周围的人也患有脊柱的问题,请记:“颈椎腰腿痛,手脚腿麻软,请来东方脊柱外科”
前两天偶然看到一篇关于用口袋里的手机测量脊柱相关角度的文献,文章具体的信息如下。当时不免感到有些惊讶:这也能发一篇英文文章?仔细点进去看了后还是不得不佩服的。本篇文章主要介绍了一种用iphone测量脊柱影像学角度的方法以期望用来弥补如患者微信上图文问诊,自带胶片等PACS系统无法使用又不方便用量角器手动测量时的“尴尬“。从该文所列出的数据上看,用手机测量角度的可信度好像还不错:文中比较了用PACS系统和Iphone测量 PT(骨盆前倾角),SS(骶斜率)及LL(腰椎前突)角度之间的差异,可以看出文中的结果显示两者无明显统计学差异文章也从测量所用的时间上进行了比较,从测量时间上看貌似用iphone进行测量显著的缩短了时间(不知道是不是医院PACS系统不太流畅的原因,东方医院的PACS系统还是很快的)众所周知,我们手术中透视用的C臂机是不带有角度测量模块的,传统的流程是将C臂机拍摄的照片打印在热敏纸上进行手动测量,既然效果这么好,那我们是不是也可以举一反三用来试试用来测量其他的角度呢??!以我们术中常常需要测量的OC2A为例如图所示,这是OC2A角测量的两条参考线:McGregor线及C2锥体下缘切线翻拍至手机后打开照片编辑-图形裁剪旋转-先将McGregor线旋转至与手机水平参考线一致,iPHONE旋转显示的角度最小单位为1°,图中为+1°接下来再次旋转使得C2锥体下缘切线与水平线水平,图中角度为-13°计算两者的差值的绝对值|1°-(-13°)|=14°让我们来和PACS系统的测量指比对一下PACS系统的最小测量单位为0.1°,所测角度为13.8°,和我们用手机测量的角度确实差别不大。嗯,以后手术中的角度测量可以基本抛弃直尺和量角器了参考文章:Jing Wang, Tiege Chen, Xu Rui, Yijun Yang, Haihong Zhang,Rapid measurement of lumbosacral spine-pelvic sagittal balance parameters using electronic device,Journal of King Saud University - Science,2020,ISSN 1018-3647,https://doi.org/10.1016/j.jksus.2020.03.036.
很多年前,乘坐飞机旅行对于大众来说还是个相对陌生且具有风险的行为。很多人觉得飞机这么大个铁家伙,要是掉下来可真是不得了的事情。然而经过漫长时间的验证,铁家伙在天上是不会掉下来的,而飞机出行也凭借它极高的安全性成为如今我们稀疏平常的出行方式之一。上海市东方医院脊柱外科吴德升开刀就如同开飞机一般,也不是什么阿猫阿狗都能开得来的,本身存在着风险以及极高的技术门槛。我们同样的很少听说过手术出现重大的事故,这背后与外科团队以及整个参与手术的工作团队的细致工作是分不开的,我们今天就不妨拿开飞机来说说手术的事。我们坐飞机可以简单分成以下几个关键的节点:1.登机前安检2.起飞前安全宣教3.起飞前安全核查4.飞行中机体情况监测5.飞机降落前的安全确认6.飞机安全落地后的旅客疏散。接下来我们就试着把做手术中的各个环节与之对应起来。患者入院后的各项检查及干预(登机前安检):患者入院后会做一系列的常规检查,以明确手术的指征,排除手术的相关禁忌。例如:血压高的医生会降血压,血糖高的医生会稳定血糖,心血管有问题的稳定病情。必要时也会请示其他科的医师进行会诊以协助诊疗。此外,麻醉医生会在患者手术前进行访视,根据各项检查的结果评估患者是否能够安全顺利的进行“这一趟旅行”。术前谈话及签字(起飞前安全宣教及核查):如同飞机上一样,医生在患者术前会与之谈话,详细交待相关诸如我们起飞前时常听到的:本次航班目的地,飞行预计时间,如果突发意外事故安全气囊及氧气面罩如何使用等事宜以让患者充分了解手术的目的,手术的方式及手术可能遇到的相关风险等情况。手术前的安全核查(起飞前安全核查):患者在麻醉前,手术前会由麻醉师,护士及医生这三方反复确认患者的个人信息,手术部位以确保术前的信息准确,万无一失。术中生命体征监测(飞行中机体情况监测):手术一旦开始,主刀医师及助手在施行手术的同时会反复向麻醉师汇报手术的进度,麻醉师也会对患者的生命情况(血氧,呼吸,血压,心率)做出动态的调整。手术结束前的确认:在医生结束手术关闭伤口,也会有多方的信息确认,护士会清点纱布及器械的数量以确保没有患者体内的残留,医生会拍摄X线片确认内固定的妥善安放患者麻醉苏醒经过观察后送回病房(飞机安全落地后的旅客疏散):患者从麻醉状态下苏醒,麻醉师会对患者进行拔管、吸痰等操作,医生会确认患者的四肢活动良好,生命体征的平稳。在此之后患者被送往苏醒室观察,确定安全后送回病房。手术结束。如此比对,是不是觉得两者有诸多相似之处,再谈手术是不是也觉得没那么复杂和紧张了。
我们的患者常常惊讶于我犀利的洞察力。因为在查房的时候,往往第一眼就能看出患者颈椎的问题,说起背后的原因,原来有些情况下是睡姿“出卖了”他们。常反映出颈椎问题的某些睡姿:1. 平卧的时候喜欢将手举过头顶这是由于颈肩部软组织过于紧张,把手举高才能缓解肌肉紧张、血液循环减慢造成的入睡困难。(颈肩僵硬不适的人往往喜欢将手高举过头顶)2. 喜欢高枕无忧的姿势这常常是由于颈部肌肉持续紧张痉挛,或出现扭伤、变形以及颈椎椎管狭窄引起的。我们常常将颈椎病归因为长期的伏案工作和低头耍手机,而实际上,睡姿也是偷走我们颈椎健康的一大“幕后黑手”我们今天就来聊聊有益于颈椎健康的最佳睡姿健康睡姿应满足两个要点颈椎是人体最“金贵”的部分,上承头颅,下接躯干,起到“承上启下”的作用。因此,一旦颈椎出现问题,如果不重视,可能连累其他部位。正常颈椎是“C”型结构,有一个向前的凸起,保证颈椎的灵活性和稳定性,使得组成颈椎的7块小骨头能够承担头颅的重量,并完成各种旋转动作。(颈椎病模式图)除此以外,颈椎上还附着肌肉、韧带等软组织,如果睡眠时长时间处于不正确姿态,就会加重颈椎和软组织损伤。所以健康睡姿应满足两个要点:既能维持颈椎正常生理曲度,又能保证全身肌肉、韧带等软组织自然放松。颈椎的“最佳睡姿”-仰卧从颈椎健康的角度来讲,最佳睡眠姿势是仰卧,它能最好地维持颈椎自然弧度。仰卧时,枕头宽度应刚好从头部一直垫到脖子,切忌垫到肩膀和后脑一半处,否则会改变颈椎曲度,使颈部肌群和韧带处于紧张状态。枕头厚度应刚好是从后背所在的平面至颈部正常屈曲时的距离。仰卧位时,一般将头颈部置于枕头中间凹陷处,使枕头支点位于颈后正中,并与颈背部的弧度相适应。最好选择一个中间薄、上下两边高的枕头;且高度适中(一般边缘为一拳高)、中等硬度,能保证颈椎不会过度前屈或后伸。有的人习惯侧卧,这虽然不是最佳姿势,但不会改变其生理曲度,也不会使颈部肌肉韧带等软组织处于疲劳状态。建议习惯侧卧的人,枕头高度最好比仰卧高1倍,且选择较硬的枕头,填充耳朵到肩膀的空隙,即高度为一侧肩宽,并保证头在侧卧时不偏离人体中线。保持以上的良好睡姿,加上充足且高质量的睡眠。相信会对保持颈椎的健康起到很大的帮助。
枕颈部的几个影像参数测量方法(1)枕颈角(O-C2角)测量:McGregor线(硬腭后上缘与枕骨鳞部外板最低点连线)与C2椎体下缘切线的夹角(图1A);(2)后枕颈角测量:枕骨隆突与枕骨大孔之间区域骨皮质的切线与C3和C4关节突后缘连线的交角(图1B); 图A 为枕颈角(OC2A):McGregor 线(硬腭后上缘与枕骨鳞部外板最低点连线)与C2 椎体下缘切线的夹角;B 为后枕颈角(POCA):枕骨隆突与枕骨大孔之间区域骨皮质的切线与C3 和C4 关节突后缘的连线的夹角;C 为下颈椎前凸角(CSA):C2 椎体后缘切线与C7 椎体后缘切线的夹角是否有必要将枕颈融合患者的枕颈角恢复至正常范围?杨胜等[1]通过测量150例健康成人枕颈角和后枕颈角分别为(14.5±3.7)°和(108.2±8.1)°。颅底凹陷术后组的非理想角度亚组患者的疼痛目测类比评分、颈椎日本骨科协会评分和颈椎功能障碍指数均明显优于理想角度亚组。目前的观点认为保持合适理想的枕颈角有助于枕颈融合术后恢复并维持枕颈区和下颈椎的生物力学平衡;对于需枕颈融合术治疗的无颅底畸形的枕颈区疾病,枕颈角和后枕颈角应该参考正常人群;而存在颅底畸形的颅底凹陷症患者,应该小于正常健康人群的参考范围。颅底凹陷症患者枕颈融合术的目的应该是复位、减压、稳定,而不应过度追求将此类患者的枕颈区角度恢复到正常人群范围。过大或过小的枕颈角可导致颈部肌肉长期拉伸或小面关节应力的增加,患者出现颈部疼痛和其他轴性症状。GLASSMAN等[2]认为,脊柱矢状面失衡的患者试图通过不同的代偿机制来维持脊柱平衡,包括下颈椎后凸、骨盆后倾和膝关节屈曲。这些代偿行为中的每一种都会在中长期随访中出现疼痛,而神经压迫和肌肉的疲劳是脊柱矢状面失衡患者最常见的疼痛原因。BERJANO等[3]通过观察发现脊柱矢状面失衡甚至可导致置入钉棒的松动或断裂。小结枕颈融合术中合理的枕颈区固定角度选择应该引起术者的高度重视,不合理的枕颈区角度会影响枕颈区的固定状态,可能导致患者术后即刻出现呼吸障碍或吞咽困难,甚至远期随访出现下颈椎后凸畸形。参考文献[1] 杨胜,唐超,廖烨晖,等 颅底凹陷症患者枕颈融合过程中枕颈角和后枕颈角的合理选择 《中国组织工程研究》 2095-4344(2020)23-03654-08[2] BERJANO P, BASSANI R, CASERO G, et al. Failures and revisions in surgery for sagittal imbalance: analysis of factors influencing failure. EurSpine J. 2013;22 Suppl 6:S853-858.[3] GLASSMAN SD, BERVEN S, BRIDWELL K, et al. Correlation of radiographic parameters and clinical symptoms in adult scoliosis. Spine (Phila Pa 1976). 2005; 30(6):682-688.
术后下肢的足泵及直腿抬高训练在锻炼下肢肌肉促进功能恢复的同时,能够有效的防止下肢深静脉血栓的生成以及神经根的粘连。
习服这一概念常用于部队训练中,如南方的兵为适应北方的气候条件就需要定期在北方训练一段时间,机体会对相应的环境温度逐渐适应而维持正常的健康状态,这种现象就称为习服。上海市东方医院脊柱外科吴德升脊柱外科入院的患者也需要进行一系列的“习服”训练。经过“习服”的患者,即便入院前的身体基础条件较差,仍然能在术后快速的康复并回归到正常的生活工作中去。术前“习服”训练的好处颈椎的患者在入院的当天即开始气管推移训练以适应术中对软组织的牵拉,减少手术的时间及出血并降低术后吞咽困难及气管不适等并发症的发生。腰椎的患者在入院的当天即开始做俯卧位适应性训练,患者将枕头或被子叠好放置于胸口下方,维持俯卧姿势。使身体适应腰椎常规手术的俯卧位,心肺逐渐适应俯卧时的压力,有助于手术的顺利进行并减少术后的不适感。术前的“习服”训练具体该怎么做?1.气管推移训练(颈椎手术的患者)气管推移训练的详细方法可以点击查看2.俯卧位适应性训练(腰椎手术的患者)怎么做?:俯卧位训练的方式十分简单,将被子叠成小方块置于胸口下方,身体俯卧(趴着),双手置于头侧并维持做多久?:每天进行俯卧位训练2-3次,以俯卧的过程中不出现明显的心脏及肺部的不适为前提,每次的时间由半小时逐渐延长至一个半小时至2个小时。(图为进行腰椎习服训练的患者)
为什么要做气管推移训练?上海市东方医院脊柱外科吴德升颈前路手术因术中对气管的长时间牵拉,可能引起呼吸通气受阻及急性喉头水肿,因此术前必须进行气管推移训练,患者经过良好而系统正确的气管推移训练后,颈部组织适应性增强,能更好耐受手术时的牵拉刺激,且术野显露良好,因手术中出血少,有利于手术顺利进行,减少了手术风险及术后并发症的发生。气管推移训练怎么做?将自己的右手大拇指指腹置于甲状软骨右侧(右手无力的患者可由亲人代做), 先左右摇摆气管,将气管,食管持续向左侧推移,开始时用力尽量缓和,频率为5次/分钟,使患者有个适应过程,推移5~8分钟后,用力稍加强,尽量把气管和食管推移超过中线,并尽可能避免牵拉过程的中断,要循序渐进,训练次数由少到多,时间由短逐渐延长。(气管推移训练示意图)气管推移训练做多久?气管推移训练一般手术前三天开始,第1天一般为3次,每次10~15分钟,每次间隔2~3小时,第2天每次推移20~25min,每日做3次。第3天每次推移40~60分钟。气管推移训练做到什么程度?气管能够较轻易地被推移过中线1cm左右,并保持至少30分钟不发生呛咳。