毛日成医生的科普号

这几年临床上收治了很多嗜血细胞综合征的患者。这些患者的突出临床表现就是持续高热，肝脾肿大，全血细胞减少及凝血功能异常，消耗非常明显，甚至很多患者情况急转直下，很快就出现循环衰竭。 嗜血细胞综合征是一类原发或继发性免疫异常，导致的过度炎症反应综合征。这种免疫调节异常主要是淋巴细胞、单核细胞和巨噬细胞系统异常激活、增殖，分泌大量炎性细胞因子而引起的一系列炎症反应。 嗜血细胞综合征有原发性，有继发性。原发性多见于小孩子，我们科收住的是成人，基本都是继发性。继发性嗜血细胞综合征，可能是感染相关（结核、EB病毒、巨细胞病毒、马尔尼菲青霉菌、黑热病、组织胞浆菌病等），可能是风湿免疫病相关（成人STILL、系统性红斑狼疮等），也可以是肿瘤相关（淋巴瘤最常见，其次是白血病）。 嗜血细胞综合征的治疗分为两部，一、控制住嗜血 二、控制住原发病。根据我们的临床实践，需要先控制嗜血，防治病情进展，才能够进入下一阶段，很多患者因为嗜血没有控制住，即使查清了原发病（比如淋巴瘤或者慢性活动性EB病毒感染），也还是遗憾的离开了我们。 嗜血细胞综合征临床表现可以是肝功能明显异常，甚至肝功能衰竭；嗜血可以发生在骨髓、脾脏、肝脏或淋巴结，需要引起临床医生的高度重视。 我们科成功诊治了多例嗜血细胞综合征，有的患者使用地塞米松和环孢素有效，有些患者使用VP16疗效不错，还有一些患者使用CRRT清除炎性细胞因子取得效果。 相信随着大家对这个疾病的认识加深，更多诊断为嗜血细胞综合征的患者能够从中“胜利大逃亡”！

最近临床上收了很多因为喜欢抠鼻子而出现各种临床表现的病人，和大家分享一下。 第一例是个18岁的女孩子，因为鼻周有青春痘而去挤压并抠破，结果出现高热不退合并腰痛。完善检查发现后腹膜有个巨大的脓肿，普外科收治入院行手术治疗。脓肿引流液送培养为金黄色葡萄球菌，然后再转到我们科抗感染治疗。经过一个月的抗感染治疗，复查增强CT提示后腹膜脓肿完全吸收干净。 第二例是个16岁的小男孩，从小喜欢抠鼻子。1月前出现反复发热伴胸闷。查血培养提示草绿色链球菌，查心超提示感染性心内膜炎（二尖瓣赘生物），在外院行二尖瓣置换术。术后仍有高热，转至我院。完善腹部CT提示髂内动脉巨大动脉瘤，行髂动脉经皮腔内血管成形术+支架植入术。患者再抗感染治疗3周，才回归正常的学习和生活。 第三例是个15岁的男孩，自幼喜欢抠鼻子。农历大年二十八出现高热，完善头颅磁共振检查提示颅内巨大脓肿，转至华山医院脑外科行脑脓肿清除手术，后转入我科行抗感染治疗。2月后脓肿完全吸收干净。 第四个是个五十岁的男性，反复高热伴头痛1月余，在当地医院完善腰穿、头颅MRI增强均未见明显异常，抗感染治疗后体温正常，但头痛无明显改善。转至我科后，追问病史，喜欢抠鼻子。完善头颅MRV检查提示海绵窦血栓（一种严重的化脓性血栓性静脉炎），行抗感染及抗凝治疗后患者头痛完全改善。 为什么抠鼻子会引起如此多的感染，是因为面部有个“危险三角区”（位于两侧口角至鼻根区的三角区域）。三角区的静脉分布和动脉基本上是一致的，并分别构成深浅两个网。深部静脉网不仅与浅静脉的分支相通，而且与眼眶、颅腔海绵窦相通。面部静脉另一个特点是静脉腔内无瓣膜，而瓣膜的功能是可防止血液的回流，面部静脉没有这个功能。当肌肉收缩时，血液可以反流。因此，面部如发生感染，特别是在口角两侧至鼻根三角区内生了疖肿时，应及时治疗，千万不能用手去挤，否则，疖肿内的细菌可以逆行向颅腔内的海绵窦扩散，甚至引起血流感染。 鼻子的特殊位置（位于危险三角区内），决定了我们对自己的鼻子需要“温柔”一点。

今年5月12日，中日友好医院曹彬课题组联合中国医学医科院病原生物学研究所王健伟课题组等团队在权威医学杂志《柳叶刀-呼吸病学》发表题为《Healthoutcomesinpeople2yearsaftersurvivinghospitalisationwithCOVID-19:alongitudinalcohortstudy》的论文，研究表明，早期武汉感染新冠的患者中，有超过一半人即使在初次感染新冠两年后，仍有挥之不去的症状。但研究作者表示，奥密克戎变异株感染后的情况未被纳入，需要进一步研究。这项研究是有记录以来追踪长期新冠（longCovid）时间最长和患者规模最大的研究之一，统计了武汉金银潭医院2020年1月7日至5月29日期间出院的1192名患者（主要是重症患者）。随访其出院后6个月、12个月及两年后的情况。调查内容包括6分钟步行试验、实验室检测和问卷调查，其中问卷包括症状、心理健康、与健康相关的生活质量、是否回归工作以及出院医疗保健利用情况。通过存在新冠长期症状的患者与不存在新冠长期症状的患者对比，确定了新冠长期症状对生活质量、运动能力、心理健康和出院后医疗保健利用存在负面影响。结果显示，这些早期感染新冠的患者中，两年后仍有55%的感染者出现至少一种新冠后遗症，这略好于感染6个月后的仍然出现症状的患者比例，感染6个月后有68%的患者有症状。据这项研究称，这些早期感染的患者，整体健康状况要比未感染新冠的人差，一些人列出的长期症状包括疼痛、疲劳、睡眠问题和心理健康等问题，31%的患者报告疲劳或肌无力的症状，另有31%的患者报告睡眠困难；此外，住院期间获得更高水平呼吸支持的患者比其他人出现更多的肺部问题。但至今没有在这些早期的患者中发现死亡案例的报告。曹彬教授提醒说，在治疗过程中，需要考虑到对病患重要器官的保护方面，要做得更加细致，才能够减少中远期新冠肺炎对脏器功能的影响；其次就是对于一些出院的病人，即便他们出院时没有征兆，医护人员也要做好充分的健康宣教，告诉病人有可能在未来三个月甚至半年会出现相关症状；除此之外，在治疗阶段，对于一些存在血栓、糖尿病等情况的病人，医护人员在治疗和后续的康复治疗过程中，也要避免对他们使用会造成相关不良影响的药物。此外，研究还发现部分患者在出院后出现肾脏问题。除了肺脏，新冠病毒还会影响包括肾脏在内的其他器官。实验室检查发现，住院时肾功能正常的患者中有13%（107/822）在随访时出现功能异常。中国目前是全球感染病例较少的国家，但仍然需要密切跟踪这批人的新冠后遗症问题。并为这些患者提供持续的医疗支持服务。

卟啉病，也被成为血紫质症（porphyria） 卟啉病作为一类显性遗传疾病，在欧洲地区有较高的发病率。但同时也有许多研究指出，包括环境污染、砷和六氯苯等物质都能引起这类疾病。由于各类原因最终导致卟啉代谢障碍的疾病被统称为卟啉病。其包含了多种亚型，较为典型的临床表现症状为：红色尿液、腹痛、心搏过速、高血压、发烧、躁动不安、颤抖等，急性发作时伴随抽筋易怒等现象，而皮肤方面则表现为明显的色素沉着以及光过敏反应包括水泡、疹子 ，甚至会出现脓包 、溃烂（这也是吸血鬼传说中不能见光的由来）。这一现象的背后主要是由患者缺乏血红素相关代谢酶，导致卟啉代谢障碍造成的。 分类： 而在我国卟啉病诊治专家共识也已发布，共识中将卟啉病分为以下几类： 按卟啉生成的部位可分为红细胞生成性卟啉病和肝性卟啉病。血红素主要在骨髓幼稚红细胞和肝细胞中合成。红细胞生成性卟啉病包括EPP、XLPP和CEP，卟啉前体物质主要在骨髓幼红细胞产生。肝性卟啉病包括急性肝卟啉病如AIP、ADP、HCP及VP，和慢性肝卟啉病如PCT。 按照临床表现可分为皮肤光敏型、神经症状型及混合型卟啉病。卟啉前体物质增多，造成皮肤症状和神经精神症状。皮肤光敏型包括XLPP、CEP、PCT、HEP和EPP，又称为慢性皮肤型卟啉病。神经症状型包括AIP和ADP。混合型可同时具有皮肤表现和神经精神症状，包括HCP和VP。具有急性神经精神症状的四种卟啉病（ADP，AIP，HCP和VP）又称为急性卟啉病。 按发病机制可分为遗传性和获得性卟啉病。酒精滥用、雌激素、农药、透析或脂肪性肝病可继发轻中度卟啉增多；一些药物，尤其是诱导肝细胞色素酶P450的药物，可诱导ALAS1，造成卟啉增多；铅可抑制ALAD，铅中毒可产生与ADP相同的症状和生化异常。骨髓增殖性疾病或骨髓增生异常综合征中具有FECH基因突变的细胞克隆扩增可引起获得性成年发病的EPP。 临床分型： 1．皮肤光敏：卟啉经循环进入皮肤，暴露在光下生成氧自由基，产生光敏性。（1）大疱性皮肤卟啉病：CEP、PCT、VP、HCP和HEP患者的皮肤光敏性表现为慢性发疱性病变，日光暴露区的表皮形成水疱。水疱为表皮下水疱，含有浆液或出血，可发生破裂；结痂进展为瘢痕、畸形。光损和畸形的严重病例，可伴有手指、眼睑、鼻和耳的缺失。（2）急性非发疱性皮肤卟啉病：EPP和XLPP患者表现为日光暴露后数分钟内出现皮肤针刺感、烧灼感和显著疼痛，症状可能持续数小时或数日，但是很少出现明显水疱、瘢痕或畸形。（3）可并发眼损害如结膜炎、角膜炎及虹膜炎等。 2．神经内脏症状：由神经功能障碍引起，间歇性急性发作，严重时可能危及生命。急性发作由一种或多种因素引起，例如药物、酒精、性激素、饥饿和应激。（1）急性腹痛：为最常见的表现，腹痛往往为重度、持续、定位模糊，有时伴痛性痉挛。可伴有便秘、腹胀、恶心、呕吐，甚至出现肠梗阻，有时出现腹泻和肠鸣音增加。（2）感觉和运动神经病：表现为肢体痛，伴麻木、感觉异常和感觉倒错；运动无力往往始于上肢近端，可向下肢和远端进展。严重运动神经病可导致四肢瘫痪，呼吸肌无力甚至呼吸衰竭。（3）自主神经系统受累：表现为心动过速、高血压、出汗、躁动和震颤等。神经源性膀胱功能障碍可能引起尿痛、排尿困难、尿潴留和尿失禁。（4）急性神经精神表现：包括失眠、焦虑、躁动、激越、幻觉、癔症、定向障碍、谵妄、情感淡漠、抑郁、恐惧症和意识改变，从嗜睡到昏迷程度不一。（5）中枢神经系统受累：可引起癫痫发作。下丘脑受累可导致抗利尿激素分泌异常综合征（SIADH），引起低钠血症（与消化道或肾脏丢失钠也有关），导致癫痫发作。累及脑神经可能导致延髓麻痹、呼吸功能受损和死亡。 3．急性发作期间患者的尿液可能呈棕红色，是由卟啉（呈淡红色）和卟吩胆色素（无色PBG的棕色聚合降解产物）所致。 4．溶血：患者红细胞内的卟啉水平高可导致溶血。严重溶血常导致贫血。 5．ALA、PBG和卟啉持续升高的患者可能出现肝功能异常。肝硬化、胆石症和肝细胞癌的风险升高。 6．长期并发症如高血压、慢性肾功能不全。 检查 1．生化检查： （1）尿PBG日晒检测：患者尿中无色的PBG经光照可转变为有色卟啉类化合物，将患者新鲜尿液置于阳光下数小时可呈棕红或酒红色。（2）尿PBG测定：急性发作期间随机尿样本，快速定性检测尿PBG，为卟啉病的快速筛查方法。症状急性发作之后会快速下降，发作间期患者指标可能正常。ADP患者急性发作期尿PBG不增加。（3）尿卟啉测定：急性卟啉病发作时尿卟啉增加。EPP和XLPP的尿卟啉水平不升高，因为原卟啉仅通过肝脏排泄，其尿PBG和ALA也正常，如果不检测红细胞原卟啉，可能导致诊断延误。尿卟啉升高也可见于非卟啉病，如肝病、铅中毒、饮酒、其他药物摄入或毒素所致。（4）血浆或尿ALA测定：急性卟啉病发作期血浆（或尿液）ALA升高，尿ALA增高。也见于铅中毒和遗传性酪氨酸血症1型。（5）血清HMBS测定：AIP急性发作期HMBS活性下降（平均下降程度达50%）。（6）红细胞内原卟啉测定：EPP和XLPP总红细胞内原卟啉增高。总红细胞原卟啉水平增加也可见于铁缺乏、铅中毒、慢性病性贫血和溶血性疾病，过多的原卟啉大部分是锌原卟啉，而在EPP和大部分XLPP患者中，则主要是不含金属原卟啉。由于FECH缺乏，在EPP中，总红细胞原卟啉中不到15%以锌原卟啉形式存在为其特征。（7）总血浆卟啉类化合物水平测定：大多数患者中总血浆卟啉类化合物水平升高，在轻症患者中可能正常。血浆卟啉类化合物对光照敏感，在样本处理过程中可能很快降解。（8）粪卟啉检测：CEP患者粪便中的卟啉排泄明显增加，通常以粪卟啉Ⅰ为主。粪便卟啉明显升高是HCP和VP的特征。EPP患者粪便中总卟啉类化合物水平正常或轻度升高，大部分是原卟啉。不同类型卟啉病生化指标特点见表2。 2．血浆荧光发射峰检测： 卟啉是人体唯一内源性光致敏剂，具有特殊吸收光谱。卟啉及其衍生物吸光后被激活放出红色荧光，根据荧光波长的差异可以协助判断卟啉衍生物的类型。在中性pH环境下稀释时，在EPP或XLPP中，血浆荧光峰值在接近634 nm波长处，VP峰值在接近626 nm处，AIP、HCP、PCT和CEP的峰值在接近620 nm处。 3．基因检测： 基因测序可明确具体突变，从而确定卟啉病类型。如果生化检测提示某类卟啉病，可行相应致病基因测序。如AIP的HMBS基因位于11号染色体，对HMBS基因进行DNA测序、分析可以确定AIP的诊断。采用二代测序技术可以快速、全面地检测各种类型卟啉病的基因突变，但在缺乏相应的生化检查支持某种类型卟啉病的前提下，需谨慎解释基因型与表型的相关性。高危家庭成员可以通过检测是否携带发病患者特定的基因突变来识别。 4．组织活检： （1）皮肤活检：皮肤活检不能用于确诊卟啉病，但有助于与其他光敏性或大疱性皮肤病鉴别。显微镜下可见表皮内"毛虫小体"，部分发疱性卟啉症可见表皮下乏炎症性裂隙性大疱形成。PAS染色可见血管周围嗜伊红物质沉积。 （2）肝脏活检：如果出现肝功能异常，应该评估并治疗引起肝病的其他原因。肝活检可以确立原卟啉性肝病的诊断并排除其他肝脏疾病，病理通常为小结节型肝硬化，伴胆汁淤积，原卟啉的显著沉积是特征性病理表现，原卟啉沉积表现为深棕色，偏光显微镜可见到特征性的双折射"马耳他十字"。 鉴别诊断： （1）大部分皮肤卟啉症均需要与其他常见的光敏性皮肤病鉴别，如日光性皮炎，青少年春季疹，夏季皮炎，植物或者药物性日光性皮炎，多形性日光疹甚至类网织细胞增生症等。 （2）表现为急性腹痛的急性肝卟啉病需与各种急腹症相鉴别，排除腹腔器质性疾病，包括炎症性疾病、感染、缺血和梗阻等，这些病因不会造成尿PBG升高，但需注意肝胆疾病或铅中毒引起的腹痛可能会伴有卟啉或ALA升高。确诊的卟啉病患者出现急性腹痛，也需考虑合并急腹症的可能性。 （3）铅中毒可表现为类似的腹痛、皮肤病变和神经精神症状，患者一般有明确的铅接触史，血铅和尿铅均明显增高。 （4）脑炎、脊髓灰质炎、格林-巴利综合征，也可有类似的神经精神症状，但无卟啉及其代谢物质检测的异常 治疗： 1．皮肤型卟啉病： 以避光为主。采用物理性防晒霜、皮肤防护服、保护性太阳镜，房屋和汽车的窗户应该配备防护有色玻璃，并尽可能地避免灯光照射。有严重皮肤症状和严重贫血的CEP患者，红细胞输注可抑制骨髓造血和抑制骨髓卟啉的产生。静脉放血和低剂量羟氯喹为PCT的标准治疗手段，但对其他类型的卟啉病无效。有溶血者行脾切除术可减轻症状。疼痛时可用镇痛药，包括对乙酰氨基酚、阿司匹林或阿片类镇痛药。由于避免日光，患者应该常规补充维生素D。避免可能诱发或加重病情的因素，如烟草、酒精、铁剂、雌激素等。合并铁过载者可以放血或去铁治疗，合并肝损害者对症治疗，严重者可以行人工肝或肝移植。异基因造血干细胞移植可能是红细胞生成性卟啉病唯一的治愈性治疗方法，严重儿童患者可考虑采用该治疗方法。如有严重肝损，也可考虑造血干细胞移植治疗，移植指征：老年患者肝移植术后移植肝复发；年轻患者肝移植术后；无晚期肝纤维化的进展性肝病年轻患者；无晚期肝纤维化的肝功能衰竭可逆转的患者。 可采用的药物治疗： （1）β-胡萝卜素：通过抑制氧自由基，可减轻EPP和XLPP患者的急性光敏性反应，但对VP等慢性起疱性皮肤卟啉病几乎没有益处。成人口服剂量为30~300 mg/d，儿童剂量是30~150 mg/d。 （2）阿法诺肽：α促黑素细胞激素的合成类似物，通过增加黑色素生成并减少自由基形成和细胞因子生成，增加皮肤色素沉着，增加EPP和XLPP患者对日光的耐受，但不影响卟啉的生成。通常在夏季应用，每隔一个月皮下注射阿法诺肽16 mg控释植入剂。 （3）羟氯喹：几乎所有的PCT患者均可通过静脉放血来得到缓解，当难以进行或难以耐受静脉放血时，低剂量羟氯喹是一种合适的替代选择，推荐方案是羟氯喹100 mg，口服，每周2次。 2．神经症状型卟啉病： 在发作期主要以支持治疗为主，维持体液平衡和纠正电解质紊乱，特别是低钠血症和低镁血症，缓解腹痛，改善精神症状及神经症状，输注氯高铁血红素以及补充葡萄糖以抑制ALA合成酶（ALAS1）。 （1）静脉输注氯高铁血红素治疗：急性卟啉病发作的首选治疗，抑制ALAS1减少血红素前体及其副产物的累积，快速降低血浆和尿液PBG和ALA。及时给药通常能在4~5 d内迅速缓解发作。给药方案是使用25%人白蛋白复溶，中心静脉导管给予3~4 mg/kg，1次/d，连用4 d。如果在4 d内未观察到完全缓解，可延长治疗时间。可安全用于妊娠期。多次治疗后可能发生铁过载。某些患者一周使用1次或2次氯高铁血红素能有效预防频繁的非周期性卟啉病发作。 （2）碳水化合物负荷治疗：若不能获得血红素，则应给予葡萄糖进行碳水化合物负荷治疗。葡萄糖和其他碳水化合物可减少过氧化物酶体增殖物活化受体γ共激活因子1α（PGC1-α），介导肝脏ALAS1下调，减少卟啉前体的排泄。口服或静脉给予葡萄糖，剂量为300~400 g/d。低钠血症为AIP常见临床表现，需注意静脉给予葡萄糖时可能导致总液体摄入量增加，进一步加重低钠血症。 （3）疼痛控制：治疗轻度疼痛可采用对乙酰氨基酚，严重疼痛需采用阿片类镇痛药，例如吗啡、氢吗啡酮或芬太尼。哌替啶有引起癫痫发作的风险，不推荐使用。 （4）对症治疗用药：恶心和呕吐的患者可使用止吐药（如氯丙嗪、昂丹司琼，但禁忌使用甲氧氯普胺），静脉补充液体和碳水化合物。可使用低剂量的短效苯二氮卓类药物（如阿普唑仑）治疗焦虑和失眠。急性癫痫发作持续2 min以上，可以给予苯二氮卓类药物（如力月西或地西泮）或左乙拉西坦（开浦兰）。自主神经系统受损引起的心动过速和高血压，可用β肾上腺素能阻滞剂（如酒石酸美托洛尔、盐酸普萘洛尔）控制。 （5）避免发作诱因和恶化因素：部分AIP患者存在可预见的发作诱因，应尽量避免或减少这些诱因，如吸烟、饮酒、饥饿、禁食、急性感染，与月经周期相关的患者，通过促性腺激素释放激素（GnRH）类似物抑制排卵，可以预防于黄体期频繁反复发作的卟啉病。尤其需要注意避免使用诱发或加重急性卟啉病发作的药物，所有使用的药物需明确在急性卟啉病能否安全应用（可参考急性卟啉症药物数据库，网址http：//www.drugs-porphyria.org）。 （6）肝移植：对于使用氯高铁血红素治疗仍难控制的急性肝卟啉病患者，肝移植可能获益。肝卟啉病患者造血干细胞移植无效 预后： 皮肤卟啉病患者的期望寿命通常正常，除非出现了卟啉性肝病，但疾病会严重影响患者的容貌，对患者生活质量的影响较大，必须改变生活方式。大部分急性卟啉病患者长期结局良好，急性发作通常可恢复，但某些患者可能反复发作，严重的急性卟啉病发作可能危及生命，尤其在未确诊、未能解释症状的患者中更严重。如能及时诊断、快速控制急性发作以及预防减少发作，可以改善患者预后，尤其是血红素治疗可进一步降低严重的急性肝卟啉病的死亡率。急性卟啉病的潜在长期并发症包括肾功能受损、肝功能异常和肝细胞肝癌。 尾记：其实相较于其他罕见病（见：阴影下永不停歇的舞步——亨廷顿舞蹈症 ），卟啉病患者大多有比较理想的生存期，不过不少医学人士希望相关药物可以在国内上市，毕竟每一个人都有沐浴在阳光下的权利。 本文来源：中华医学杂志, 2020,100(14) : 1051-1056.

导致皮肤变黄的原因 生理性因素 首先皮肤变黄，不一定都是疾病表现，一些日常饮食或生活习惯也可能导致发生，常见的有： 饮食因素：进食大量含有胡萝卜素的食物，例如胡萝卜、南瓜和橘子等，可导致皮肤发黄。此时，停止进食这类食物后，皮肤颜色会慢慢恢复正常，无需紧张。 药物因素：服用某些药物如阿的平、新霉素等，可导致皮肤发黄。 化学因素：使用一些含有铅、汞等有害化学物质的劣质护肤品，也可导致肤色变黄。 生活方式：吸烟、酗酒和熬夜等不良生活方式可导致皮肤发黄，呈现亚健康状态。 黄疸 (jaundice)是引起皮肤发黄的常见病因之一。黄疸是由于机体胆红素代谢障碍引起血清中胆红素升高所致，常表现为皮肤、黏膜和巩膜黄染，小便黄色加深呈浓茶色。 肝胆系统疾病是引起成年人黄疸的最常见病因，少数情况下黄疸由血液系统疾病引起。 胆红素代谢 胆红素由血红素分解而成。成年人平均每天产生胆红素250-350 mg，其中70%-80%来自衰老的红细胞，在脾脏、骨髓和肝脏中降解生成胆红素，另外10%-20%主要来源于肝细胞内的血红素分解。 正常成人血清总胆红素正常参考值范围为1.7-17.1 μmol/L(0.1-1 mg/dI)。当胆红素轻度升高，数值在17.1-34.2 μmol/L(1-2 mg/dl)，临床不易察觉，称为隐性黄疸，多无皮肤颜色明显改变；超过34.2 μmol/L(2 mg/dI)时可出现皮肤变黄。 黄疸的病因 而引起黄疸的常见病因包括：溶血性黄疸、肝细胞性黄疸、胆汁淤积性黄疸和先天性非溶血性黄疸，其中以肝细胞性黄疸和胆汁淤积性黄疸最为常见。 01 肝细胞性黄疸由各种致肝细胞严重损害的疾病引起，如病毒性肝炎、肝硬化、中毒性肝炎、钩端螺旋体病和败血症等。由于肝细胞严重损伤致肝细胞对胆红素的摄取、结合功能降低，血中胆红素（包括非结合和结合胆红素）升高，皮肤、黏膜呈浅黄色至深黄色，可伴有轻度皮肤瘙痒。 02 溶血性黄疸 溶血性黄疸由大量红细胞破坏引起。皮肤颜色多呈浅柠檬色，不伴皮肤瘙痒。急性溶血时可有发热、寒战、头痛、呕吐、腰痛，并有不同程度的贫血和血红蛋白尿 (尿呈酱油色或茶色)，严重者可有急性肾功能衰竭；慢性溶血多为先天性，除伴贫血外尚有脾肿大。 03 胆汁淤积性黄疸 03 胆汁淤积性黄疸 胆汁淤积性黄疸分为肝内性和肝外性，由胆道系统排出胆汁受阻所致。胆汁淤积性黄疸皮肤一般呈暗黄色，胆道完全阻塞者颜色呈深黄色，甚至呈黄绿色，并有皮肤瘙痒及心动过缓，尿色深，粪便颜色变浅或呈白陶土色。 04 先天性非溶血性黄疸 先天性非溶血性黄疸由肝细胞对胆红素的摄取、结合和排泄缺陷所致，临床较少见，大多发病于小儿及青年期，有家族史，多数健康情况良好。 根据血生化及尿常规检查作出初步分类，再根据临床表现及辅助检查确定病因和性质。 当出现皮肤变黄怎么办 当出现不明原因的皮肤发黄时，应及时就医，完善相关检测，鉴别皮肤变黄原因。若同时伴随发烧、腹泻、恶心、呕吐、局部疼痛等症状，应立即就医，避免症状加重危及生命。 由生理性因素引起的皮肤发黄症状，通过改变饮食结构和调整生活作息等方式可自行消退。 由病理性因素引起的皮肤发黄症状，需针对基础疾病进行治疗，大多数患者经过有效治疗后，症状可明显改善。 参考文献： [1]张学军,陆洪光.皮肤性病学第 9 版[M].北京:人民卫生出版社.2018.59. [2]万学红,卢雪峰.诊断学第 9 版[M].北京:人民卫生出版社.2018:94. [3]林果为、王吉耀、葛均波. 实用内科学第 15 版[M].北京:人民卫生出版社：2017 注：图源网络

长期以来，慢性乙型病毒性肝炎，简称慢乙肝，被认为是一旦吃药，便终身吃药，这是很多人的固有观念。 而今天，我们将和大家说说慢乙肝究竟能否停药，此处停药是指停“口服药”。本文将为大家带来最新发表在国际肝病杂志（《Hepatology international》）上关于慢乙肝患者停药的专家共识概览。 图片 慢乙肝患者是否可以停药？ 目前停药相关的问题，主要有亚太、欧洲及美国肝病协会的推荐意见，具体停药标准有所差异。 亚太肝病协会推荐： “大三阳”患者：没有肝硬化，发生稳定的HBeAg血清学转换，即由大三阳变成小三阳，病毒转阴大于1年；对于处于肝硬化代偿期患者，如要考虑停药，病毒转阴至少3年以上，且需密切监测。 “小三阳”患者：抗病毒治疗2年以上，每半年检测HBV DNA均为阴性者可考虑停药；对于肝硬化患者，如果发生HBsAg清除并巩固治疗12个月及以上者可考虑停药，但仍需密切监测 相较而言，欧洲肝病协会推荐则更为保守： “大三阳”患者：需没有肝硬化，且发生稳定的HBeAg血清学转换及HBV DNA转阴超过12个月；对于肝硬化患者，则终身服药。 “小三阳”患者：出现HBsAg清除以及发生了HBsAg抗体转换，病毒阴性超过三年以上者可考虑停药。 美国肝病协会推荐与欧洲肝病协会推荐意见类似： “大三阳”患者：需没有肝硬化，且发生稳定的HBeAg血清学转换及HBV DNA转阴超过12个月，对于肝硬化患者，如果没有特别强的停药指征，则终身服药。 “小三阳”患者：出现HBsAg清除，病毒阴性超过两年以上者可考虑停药。 亚太地区是乙肝的重点流行区域，考虑到庞大的慢乙肝人群基数及乙肝患者迫切的停药需求，亚太指南在停药标准方面比欧美指南放得更宽，但无论如何，医疗安全始终是放在第一位，不仅要实现停药，还要实现安全停药。 02 支持停药的理由 1、耐药问题 尽管目前几种一线抗病毒药（包括恩替卡韦、富马酸替诺福韦酯、丙酚替诺福韦等）耐药率非常低，但部分地区的患者仍有服用拉米夫定、阿德福韦酯、替比夫定等抗病毒药物，长期服用仍可能出现耐药、肝炎活动甚至肝衰竭等。 2、长期服用核苷类似物的安全性仍有顾虑 如阿德福韦酯、富马酸替诺福韦酯长期服用后有可能导致骨密度下降、血磷下降等不良反应，替诺福韦、恩替卡韦对肾功能的远期影响等仍值得关注。核苷类似物大于10年以上的安全性，目前尚无明确的数据。 3、依从性、强烈意愿和经济费用 病人的依从性，即按时服药、定期检查的依从度也是影响治疗效果的重要部分。往往急性病患的依从性好于慢性病患者。国内外研究发现，患者坚持一年按时服药的依从率仅70%~80%，意味着有20%多的患者不能坚持规律服药，这可能会导致病毒突破、肝脏疾病进展甚至肝衰竭等不良事件。 新加坡有做一项调查，绝大多数患者（83.9%）希望治疗有期限。国内虽然没有做相关的调查，但大多数患者透露出对停药的强烈渴望。 另一方面不得不考虑的是药物费用的问题。虽然在我国部分地区已经实行国产抗病毒药物的带量采购，价格低廉，但仍有多个亚太国家每年仍需付高达超过2500美元的医药费用，因此长期服用抗病毒药，无疑造成巨大的经济负担。 4、表面抗原清除 多项研究观察到一些有趣的现象，部分停药的患者在远期可实现表面抗原清除，实现临床治愈，尤其是表面抗原较低(

嗜血细胞综合征（HPS），又称噬血细胞性淋巴组织细胞增生症、噬血细胞性网状细胞增生症，是一种多器官、多系统受累，并进行性加重伴免疫功能紊乱的巨噬细胞增生性疾病，代表一组病原不同的疾病，其特征是发热，肝脾肿大，全血细胞减少。 噬血细胞综合征（hemophagocytic syndrome，HPS），是一组骨髓、脾脏、淋巴结等造血组织中良性、反应性增生的组织细胞吞噬自身血细胞而引发的一系列临床病症。临床表现为持续高热，肝、脾、淋巴结大，外周血细胞减少，肝功能异常，凝血功能障碍等。1979年首先由Risdull等报告，多发于儿童。可由感染病毒，或是因为用药不当，以及体内有肿瘤（对于小孩来说肿瘤几率低）等诱发，由于婴幼儿自身抵抗能力弱，调节不当，致使单核巨噬细胞增生而且对自身血细胞发生攻击并消除，使得婴儿贫血导致死亡。 嗜血细胞综合征分类 原发性 原发性HPS，或称家族性HPS，为常染色体隐性遗传 病，其发病和病情加剧常与感染有关。 继发性 继发性HPS分为感染相关性HPS（infection associated hemo phagocytic syndrome，IAHS），此型多与病毒感染有关，由病毒引起者称病毒相关性HPS（virus associated hemo phagocytic syndrome，VAHS）；由肿瘤引起者称肿瘤相关性HPS（malignancy associated hemophagnocytic syndrome,MAHS）。 嗜血细胞综合征流行病学本病以儿童多见，男性多于女性。儿童原发性HLH（FHL）的年发病率约为0.12/1O万，80%的患者在2岁以前发病。继发性HPS在任何年龄均可发病。所以，一般认为2岁前发病者提示的原发性可能性大，8岁后发病者则提示继发性的可能性大，2－8岁发病者则根据临床表现进行判断。在日本和亚洲国家发病率较高。本病来势凶险，东方患者的死亡率约为45％。嗜血细胞综合征病因HPS可以看作细胞因子病（cytokine disease），或巨噬细胞激活综合征。作为免疫应答的反应性T细胞（Th1和Tc）和单核吞噬细胞过度分泌淋巴、单核因子〔巨噬细胞增生的诱导因子（PIF）〕激活巨噬细胞。恶性细胞亦可直接刺激组织细胞，或由肿瘤细胞产生释放细胞因子（如γ-干扰素），诱发临床综合征，称之为副新生物综合征（para-neoplastic syndrome）。高细胞因子血症作为血细胞减少和器官衰竭的中间机制。CD＋4T细胞分泌诱导巨噬细胞增生的因子（PIF）为HPS的始动因素。IFNγ和TNF-α引起骨髓造血抑制，IFN-γ、TNFα和IL-1导致发热、肝功能异常、高脂血症及凝血障碍。可溶性白介素2受体（sIL-2R）的过度增高结合IL-2可作为抑制正常免疫反应的“阻断因子”导致继发性免疫缺陷状态。21世纪初公认的HPS患者血细胞减少有多种因素参与：1、噬血细胞增多，加速血细胞的破坏；2、血清中存在造血祖细胞增殖的抑制性物质，骨髓内粒系和红系前体细胞和巨核细胞进行性减少，归因于抑制性单核因子和淋巴因子的产生，诸如γ-干扰素、肿瘤坏死因子（TNF）和白介素-1以及造血生长抑制因子的产生。嗜血细胞综合征 - 发病机制1、存在免疫调节障碍或免疫失衡。2、淋巴和单核因子持续产生，作为免疫应答的反应性T细胞分泌淋巴因子可活化巨噬细胞， 尤其如γ-干扰素不仅能抑制造血，而且亦能活化巨噬细胞，淋巴因子GM-CSF亦激活巨噬细胞。3、遗传因素影响机体对感染的反应方式，如家族性噬红细胞性淋巴组织细胞增生症和X联淋巴增殖综合征的儿童可发生类似的血液学异常。4、存在单克隆性T细胞增殖，在EB病毒相关噬血细胞综合征(EBV-AHS)的患者采用PCR法检测10/11例呈TCR γ链重排，亦有报道TCR β基因的单克隆性重排，显示EB病毒感染T 细胞引起单克隆增殖的可能，或许是末梢T细胞“肿瘤”的一种特殊类型。EBV-AHS患者EBV整合入宿主T细胞染色体基因组造成单克隆T 细胞增生（从良性到新生物前期或明显的恶性增殖）伴异常的T细胞。为何异常的T细胞反应导致组织巨噬细胞的吞噬行为改变，可能由T细胞过度分泌的淋巴因子所介导。嗜血细胞综合征 - 病理特征良性组织细胞增加并伴嗜血现象，多见于淋巴结的淋巴窦和髓索、肝窦、门静脉、脾脏的红髓和骨髓。在急性期，该病与白血病、恶性组织细胞增生症、传染性单核细胞增生症等病相似，且并非所有病例第一次骨穿即能发现嗜血细胞，有时需多部位穿刺才能确诊。骨髓多增生活跃，粒系统所占比例降低，中性粒细胞可见毒性变。幼红系统增生多正常，淋巴系统比例亦未见明显改变，可见异型淋巴细胞。单核巨噬系统增生活跃，常>10%，巨噬细胞大小为20~40微米，或更大，胞浆丰富，吞噬多个成熟红细胞，或幼红细胞或血小板等。巨核细胞大致正常。嗜血细胞综合征 - 临床表现家族性噬血细胞综合征发病年龄一般早期发病，70％发生于1岁以内，甚至可在生前发病，出生时即有临床表现。多数在婴幼儿期发病，但也有迟至 8岁发病者。成年发病亦不能排除家族性HPS。在同一家族中，其发病年龄相似。症状体征，症状多样，早期多为发热、肝、脾肿大，有的有皮疹、淋巴结肿大和神经症状。发热持续，亦可自行退热；肝脾肿大明显，且呈进行性；皮疹无特征性，常为一过性，往往出皮疹时伴高热；约有一半病人有淋巴结肿大，有的有巨大淋巴结。中枢神经系统的症状一般在病程晚期出现，但也可发生在早期，表现为兴奋性增高、前囟饱胀、颈强直、肌张力增强或降低、抽搐等。亦可有第VI或第VII对颅神经麻痹、共济失调偏瘫或全瘫、失明、意识障碍、颅内压增高等。肺部的症状多为肺部淋巴细胞及巨噬细胞浸润所致，但难与感染鉴别。继发性噬血细胞综合征1、感染相关性噬血细胞综合征（IAHS）严重感染引起的强烈免疫反应，淋巴组织细胞增生伴吞噬血细胞现象，本病常发生于免疫缺陷者，由病毒感染所致者称病毒相关性HPS（VAH），但其它微生物感染，如细菌、真菌、立克次体、原虫等感染也可引起HPS。其临床表现除有HPS的共同表现（如前所述）外，还有感染的证据。骨髓检查有淋巴组织细胞增生，并有吞噬红细胞、血小板和有核细胞现象。2、肿瘤相关性噬血细胞综合征本病分为两大类：一类是急性淋巴细胞白血病（急淋）相关的HPS，急淋在治疗前或治疗中可能合并有感染或没有感染伴发的HPS。除急淋外，纵隔的精原细胞瘤（mediactinal germ cell tumor）也常发生继发性HPS。第二类是淋巴瘤相关的HPS（lymphoma-associated hemophagocytic，syndrome,LAllS），淋巴瘤常为亚临床型，没有淋巴瘤的表现，故往往误诊为感染相关性HPS，特别容易误诊为EB 病毒相关性淋巴瘤。嗜血细胞综合征 - 并发症出血、感染、多脏器功能衰竭和DIC。嗜血细胞综合征 - 辅助检查血象：多为全血细胞减少，以血小板减少为明显，白细胞减少的程度较轻；观察血小板的变化，可作为本病活动性的一个指征。病情缓解时，首先可见到血小板上升；而在病情恶化时，亦首先见到血小板下降。骨髓象：骨髓在疾病早期的表现为中等度的增生性骨髓象，噬血现象不明显，常表现为反应性组织细胞增生，无恶性细胞浸润，应连续多次检查骨髓，以便发现吞噬现象。该病的极期除组织细胞增多外，有多少不等的吞噬性组织细胞，主要吞噬红细胞，也可吞噬血小板及有核细胞。骨髓增生度降低，这很难与细胞毒性药物所致的骨髓抑制鉴别。有的病例其骨髓可见大的颗粒状淋巴细胞，胞体延长如马尾或松粒状，这可能是HPS的一种特殊类型的淋巴细胞。高细胞因子血症在家族性HPS及继发性HPS的活动期常见下列因子增多：IL-l受体拮抗因子、可溶性IL-2受体（sIL－2）、γ-干扰素（IFN-γ）、肿瘤坏死因子（TNF）等。血脂可见甘油三酯增多，可在疾病的早期出现，脂蛋白电泳常见极低密度脂蛋白胆固醇及低密度脂蛋白胆固醇升高，高密度脂蛋白胆固醇降低。当病情缓解时，脂蛋白胆固醇可恢复正常。肝功能转氨酶及胆红素可增高，其改变的程度与肝受累的程度一致。在全身感染时，可有低钠血症、低白蛋白血症及血清铁蛋白增多。凝血象在疾病活动时，常有凝血异常，特别是在疾病活动期，有低纤维蛋白原血症，部分凝血活酶时间延长，在有肝受损时，其凝血酶原时间可延长。脑脊液中等量的细胞增多（5-50×106/L），主要为淋巴细胞，可能有单核细胞，但很少有噬血细胞，蛋白增多，但有的即使有脑炎的临床表现，其脑脊液亦可能正常。免疫学检查家族性HPS常有自然杀伤细胞及T细胞活性降低。影像检查部分病人胸片可见间质性肺浸润，晚期病人头颅CT或MRI检查可发现异常，其改变为陈旧性或活动性感染，脱髓鞘，出血，萎缩或（及）水肿。有时亦可通过CT检查发现脑部钙化。嗜血细胞综合征 - 诊断诊断标准：1、发热超过1周，高峰≥38.5℃；2、肝脾肿大伴全血细胞减少（累及≥2个细胞系，骨髓无增生减低或增生异常）；3、肝功能异常（血LDH≥正常均值＋3SD，一般≥1000U／L）及凝血功能障碍（血纤维蛋白原≤1.5g／L），伴高铁蛋白血症（≥正常均值＋3SD，一般≥1000ng／ml）；4、噬血组织细胞占骨髓涂片有核细胞≥3％，或和累及骨髓、淋巴结、肝、脾及中枢神经系统的组织学表现。鉴别诊断鉴别诊断最容易混淆的是家族性HPS与继发性HPS，特别是与病毒相关性HPS的鉴别，因为病毒感染不但与病毒相关性HPS有关，在家族性HPS患者，也常有病毒感染，而且家族性HPS也常由病毒感染而诱发。家族性HPS为常染色体隐性遗传病，常问不到家族史，更增加了诊断的难度。一般认为，在2岁前发病者多提示为家族性HPS，而8岁后发病者，则多考虑为继发性HPS。在2~8岁之间发病者，则要根据临床表现来判断，如果还难肯定，则应按家族性HPS处理。其次要与恶性组织细胞病（恶组）相鉴别，二者在骨髓片上很难鉴别，但HPS要比恶组常见得多。但如临床上呈暴发经过、严重肝功能损害、骨髓中组织细胞恶性程度高，特别是肝、脾或其他器官发现异常组织细胞浸润，则先考虑为恶组为宜；否则应诊断为HPS。嗜血细胞综合征 - 治疗原发性HPS或病因不明未检出明显潜在疾患者除加强支持治疗和并发症的治疗外，目前（21世纪初）尚无特效治疗，根本性治疗是同种异体造血干细胞移植。继发性HPS应作病因探索，治疗应以基础病与HPS并重。家族性噬血细胞综合征噬血细胞综合征治疗1、化学疗法：常用的化疗药物有细胞毒性药物，如长青花碱或长春新碱与肾上腺皮质激素联用，亦可应用反复的血浆置换，或VP16或VM26与肾上腺皮质激素合用。有的应用VP16、肾上腺皮质激素，鞘内注射氨甲煤呤（MTX）及头颅照射治疗取得良好效果。有的主张在缓解时，应用上述药物小剂量维持治疗。2、免疫治疗：有人用环胞菌素A治疗家族性HPS取得满意效果，同样，用抗胸腺细胞球蛋白（ATG）亦可诱导缓解。3、造血干细胞移植：尽管上述化疗可使病情缓解，有的可缓解9年，但仍不能根治家族性HPS。Fisher等（1986）首先报告用骨髓移植治愈家族性HSP患者，在2000年上海举行的国际小儿血液肿瘤学术研讨会上，日本学者Imashukn报告5例由 EBV所致的 HPS，应用造血干细胞移植，随后用环胞菌素A加VP16，大大改善了本病的预后。4、治疗方案：国际组织细胞协会1994年提出一个治疗家族性HPS的方案（HLH94）:地塞米松每日10mg/m2 与 VP16每周 150mg/m2，连用 3周，第4周起减量，第9周起VP16每2周用药1次，并加用环胞菌素A每日5~6mg/kg口服，共用1年。有神经症状者，前8周每2周鞘内注射MTX1次。如果是家族性HPS，争取做异基因造血干细胞移植。如果为非家族性HPS，则在8周治疗后根据病情停止治疗。继发性噬血细胞综合征继发性HPS针对病因进行相应治疗。1、对HPS或高细胞因子血症的治疗对策为：（1）、类固醇疗法或大剂量甲基强的松龙冲击；（2）、静脉滴注大剂量丙种球蛋白（多用于VAHS）；（3）、抑制T细胞活化的特异性抑制剂环孢菌素A或联用G-CSF治疗VAHS，或抗胸腺细胞球蛋白；（4）、直接拮抗细胞因子的抗TNF抗体和IL-1受体拮抗剂；（5）、为抑制或减少淋巴因子的供应源可采用化疗。包括CHOP、CHOPE方案或缓慢静滴长春新碱。屡已报道应用依托泊甙（VP16）治疗原因不明的重症HPS、EBV-AHS或LAHS奏效。预后分析表明，对于不易与MH鉴别的HPS患者启用化疗是必需的；（6）、骨髓扫荡性（根治性）治疗和异基因骨髓移植（allo-BMT）或外周血干细胞移植治疗FHL或耐化疗的LAHS或EBV-AHS病例，优于常规化疗和免疫抑制治疗。２、肿瘤相关性噬血细胞综合征治疗方案决定于疾病的类型，如HPS发生于治疗前的免疫缺陷患者，则治疗主要是抗感染及抗肿瘤；如果HPS发生于化疗后，而肿瘤已缓解则应停止抗肿瘤治疗，同时抗感染，加用肾上腺皮质激素及VP16；对进展迅速的MAHS则应针对细胞因子所致的损害进行治疗，可用前述 HLH94方案。嗜血细胞综合征 - 预后HPS预后不良，原发性HPS确诊后如不治疗，均在短期内死亡，存活＞1年者不到10％，继发性HPS从轻微病例到致死病例均可发生，其中感染相关HPS病死率为20％－42％，肿瘤相关HPS病死率几乎为100％。预后取决于潜在疾患的严重性及细胞因子暴（cytokine storm）的强度，约有半数病例死亡。呈暴发性经过者病情急剧恶化，4周内死亡。生存者1～2周血细胞数恢复，肝功能恢复需较长时间（3～4周）。血液恶性疾患患者中，合并HPS和不合并HPS组平均生存期分别为7个月、48个月，呈显著性差异。T／NK-LAHS患者预后绝对不良。主要死亡原因为出血、感染、多脏器功能衰竭和DIC。

来源丨《中华传染病杂志》为规范发热待查临床诊治流程，《中华传染病杂志》编辑委员会根据发热待查的特点、国内外最新的循证医学证据，于2016年组织国内有关专家对发热待查的诊治流程进行了讨论，并形成《发热待查诊治专家共识》(以下简称共识)。本共识旨在帮助临床医师在发热待查的诊断与治疗中做出合理决策。本共识涵盖前言、发热待查定义、经典型发热待查的病因归类、经典型发热待查的诊疗流程建议等内容，本文仅就其中重要图表进行总结，感兴趣读者可订阅中华传染病杂志2017年第11期。发热待查定义表1 经典型发热待查与特殊人群发热待查的比较指标经典型发热待查住院患者发热待查粒细胞缺乏患者发热待查HIV感染者发热待查定义>38.3℃，>3周，至少1周门诊或住院病情评估>38.3℃，>3 d，住院时无发热>38.3℃，>3 d,培养48 h结果阴性HIV感染患者>38.3℃，>3周(门诊患者)，>3 d (住院患者)患者分布社区、门诊或住院患者急诊、重症监护病房患者住院或门诊患者社区、门诊或住院患者主要病因感染、非感染院内感染、术后感染、药物热主要见于感染，但仅有40%～60%可明确病原菌HIV(原发感染)、结核或非结核分枝杆菌感染、耶氏肺孢子菌肺炎、巨细胞病毒感染、淋巴瘤、弓形虫病、隐球菌病、免疫重建炎症综合征病史采集重点旅游史、接触史、动物和昆虫暴露史、免疫接种史、家族史、心脏瓣膜病史手术和有创操作史、医疗器械植入、药物治疗情况、自身解剖构造化学治疗阶段、药物使用、原发基础免疫缺陷疾病药物、暴露情况、危险因素、旅游史、接触史、HIV感染阶段体格检查重点眼底、口咽部、颞动脉、心脏、腹部、淋巴结、脾、关节、皮肤、指甲、生殖器、直肠或前列腺、下肢深静脉伤口、引流管、医疗器械植入、窦道、尿液皮褶处、静脉穿刺点、肺、肛周口腔、鼻窦、皮肤、淋巴结、眼、肺、肛周实验室检查重点根据诊断线索选择影像学检查、细菌培养胸部影像学、细菌培养血和淋巴细胞计数、血清学检验、胸部影像学、粪便检查、肺/骨髓/肝脏活组织培养和细胞学检查、头颅影像学检查管理病情观察，记录体温单，完善相关检查，避免经验性用药根据患者情况而定抗菌药物治疗抗病毒和抗菌药物治疗，疫苗病程数周至数月数天至数周数天至1周数周至数月注：HIV为人类免疫缺陷病毒经典型发热待查的病因归类表2 引起经典型发热待查的部分疾病类别常见疾病少见疾病罕见疾病感染性疾病细菌性细菌性脓肿(腹腔、盆腔、中枢)、感染性心内膜炎、牙源性感染、肾盂肾炎、肺外结核(肾、骨、中枢)、非结核分枝杆菌感染、李斯特菌、布鲁菌病、军团菌病、伤寒、奴卡菌病、慢性鼻窦炎、感染性动脉瘤等化脓性门静脉炎、植入物感染、耶尔森氏菌、慢性脑膜球菌血症、淋病、放线菌病、脊柱骨髓炎等化脓性颈静脉炎、纵隔炎、主动脉肠瘘、兔咬热(念珠状链杆菌感染)、黄色肉芽肿性尿路感染等真菌性曲霉病、念珠菌病、隐球菌病、耶氏肺孢子菌肺炎等组织胞浆菌病、芽生菌病、孢子丝菌病、球孢子菌病、糠秕马拉色菌病感染等接合菌病、副球孢子菌病等寄生虫性阿米巴病、弓形虫病、疟疾、包虫病等巴贝虫病、利什曼原虫病、肝片吸虫病、肝吸虫病、血吸虫病等旋毛虫病、类圆线虫病、锥虫病等其他莱姆病、EB病毒感染、巨细胞病毒感染、立克次体病等鹦鹉热(鹦鹉热衣原体)、钩体病、埃利希体病、梅毒、猫抓热(巴尔通体)等性病性淋巴肉芽肿(沙眼衣原体)、Whipple病(惠普尔养障体)、虱传回归热(包柔氏螺旋体)、蜱传回归热(达氏疏螺旋体)、小螺菌感染、洛矶山斑点热等非感染性炎症性疾病自身免疫性疾病系统性红斑狼疮、颞动脉炎/风湿性多肌痛、皮肌炎/多肌炎、白塞病、强直性脊柱炎，自身免疫性肝炎、混合型结缔组织病、反应性关节炎、风湿热等结节性多动脉炎，Takayasu动脉炎，复发性多发性软骨炎，干燥综合征，结节病，荨麻疹型血管炎、过敏性血管炎、Churg-Strauss综合征(变应性肉芽肿性炎血管炎)、抗磷脂综合征、冷球蛋白血征、Felty综合征(关节炎-粒细胞减少-脾大综合征)等Vogt-Koyanagi-Harada综合征(小柳原田综合征/葡萄膜大脑炎综合征)等自身炎症性疾病成人still病、克罗恩病、溃疡性结肠炎、噬血细胞综合征、痛风等假性痛风、Sweet综合征、复发性特发性心包炎等Blau综合征(早发肉芽肿关节炎、眼葡萄膜炎、皮疹)a、冷卟啉相关周期热综合征a、DIRA(IL-1受体拮抗剂缺乏)a、家族性地中海热a、PAPA综合征(无菌性化脓性关节炎、坏疽性脓皮病、痤疮综合征)a、PFAPA综合征(周期性发热、口腔炎症、咽炎、腺炎综合征)a、SAPHO综合征(滑膜炎、痤疮、骨质增生、骨髓炎)、Schnitzler综合征(慢性荨麻疹、发热、骨关节疼痛、淋巴结肿大)、TRAPS(肿瘤坏死因子受体相关周期热)a、HIDS(高IgD伴周期热综合征)a等肿瘤性疾病血液系统恶性疾病淋巴瘤、前白血病(急性髓系白血病)，骨髓增生性疾病、多发性骨髓瘤、骨髓增生异常综合征、浆细胞瘤等Castleman病、骨髓纤维化、淀粉样变等系统性肥大细胞增生征等实体恶性肿瘤肝和中枢神经系统转移瘤、肾细胞癌、肝癌、结肠癌、胰腺癌、乳腺癌、中枢神经系统肿瘤等良性肿瘤肾上腺样瘤等肝海绵状血管瘤、心房黏液瘤、血管平滑肌瘤等其他急性播散性脑脊髓炎、药物热、亚急性甲状腺炎、伪装热、过敏性肺炎，亚急性坏死性淋巴结炎等肾上腺功能不全、动脉瘤、Mollaret动脉综合征(无菌性脑膜炎)、Caroli病(先天性肝内胆管扩张症)、复杂性局灶性癫痫持续状态、外源性过敏性肺泡炎、肺栓塞、无菌性骨关节炎、坏疽性脓皮病、葡萄膜炎综合征等POEMS(多发性周围神经病、脏器肿大、内分泌障碍、M蛋白、皮肤病变综合征)、周期性中性粒细胞减少征、原发性甲状旁腺亢进征、腹膜后纤维化、外胚层发育不全无汗征、Erdheim-Chester病(脂质肉芽肿病)、Fabry病(弥漫性体血管角质瘤)、戈谢病(葡萄糖脑苷脂贮积病)、Hamman-Rich综合征(急性间质性肺炎)、Rosai-Dorfman病(窦组织细胞增生伴巨大淋巴结病)、血栓病、炎性假瘤、线性免疫球蛋白A皮肤病、肌强直性营养不良、心肌损伤综合征、硬化性肠系膜炎等注：a多发于儿童经典型发热待查的诊疗流程建议注：PDC为获得的诊断线索；DIC为弥漫性血管内凝血；HIV为人类免疫缺陷病毒；CT为计算机X线断层扫描技术；18F-FDG为18-氟-脱氟葡萄糖；PET-CT为正电子发射计算机X线断层扫描技术；PET-MRI为正电子发射磁共振成像；NSAID为非甾体抗炎药▲图1经典型发热待查诊疗的建议流程表3 发热患者的伴随症状和个人史提示的诊断线索临床线索提示诊断伴随症状头痛或意识障碍颅内疾病(感染、肿瘤、血管病变)、颞动脉炎等结膜充血感染(旋毛虫病、流行性出血热、钩端螺旋体病、回归热)、赖特综合征等眼痛\视力异常眼部感染(球后脓肿、侵袭综合征)、血管累及(心内膜炎、Takayasu动脉炎、结节性多动脉炎)、颅内疾病(脑脓肿、隐球菌脑膜炎)、结节病等听力丧失结节性多动脉炎、复发性多软骨炎、中耳炎、隐球菌脑膜炎等鼻塞鼻咽癌、淋巴瘤(鼻型)、结节病等口腔溃疡白塞病、系统性红斑狼疮等咽痛传染性单核细胞增多症、系统性红斑狼疮、成人still病等颈项痛/下颌痛亚急性甲状腺炎、颞动脉炎、Takayasu动脉炎、中枢神经系统感染、脊柱骨髓炎、乳突炎等腹痛腹腔内疾病(感染、肿瘤)、螺旋体病、沙门菌感染、旋毛虫病、系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎、成人still病、克罗恩病、家族性地中海热、卟啉病等背痛心内膜炎、布鲁菌病、椎体感染等关节疼痛血流感染、布鲁菌病、兔热病、Whipple病、系统性红斑狼疮、结节病、成人still病、类风湿关节炎、痛风、家族性地中海热等骨痛多发性骨髓瘤、任意肿瘤骨转移等肌痛Q热、钩端螺旋体病、立克次体病、旋毛虫病、心内膜炎、结节性多动脉炎、类风湿关节炎、家族性地中海热、多发性肌炎等睾丸疼痛淋巴瘤、EB病毒感染、结节性多动脉炎、系统性红斑狼疮、家族性地中海热、布鲁菌病等皮疹EB病毒感染、药物热、脂膜炎、淋巴瘤、结节病、系统性红斑狼疮、成人still病、恙虫病等既往史牙科就诊史牙龈脓肿、感染性心内膜炎等手术史手术部位脓肿、感染性心内膜炎等输血史疟疾、巴贝虫病、埃利希体病、巨细胞病毒感染、人类免疫缺陷病毒感染、梅毒等主动脉瘤/修补沙门菌感染、金黄色葡萄球菌感染、Q热等药物药物热烟雾接触烟雾热等近期旅游史伤寒、钩端螺旋体病、内脏利什曼病(中国北部地区)、疟疾(非洲)、布鲁菌病(中国西北地区)、Q热、粗球孢子菌病(墨西哥、美国)等宠物/动物接触Q热、猫抓病、弓形虫病、兔热病、布鲁菌病、螺旋体病、鹦鹉热、恙虫病等昆虫接触疟疾、斑疹伤寒、巴贝虫病、内脏利什曼病、回归热、莱姆病等未消毒牛奶Q热、布鲁菌病、肠结核等生食旋毛虫病、弓形虫病等表4 部分体检线索对应的可能发热性疾病部位/特点体格检查发现诊断热型相对缓脉沙门菌感染、钩端螺旋体病、Q热、立克次体病、疟疾、巴贝虫病、中枢神经系统实体肿瘤/淋巴瘤、药物热、伪装热等Pel-Ebstein热型a淋巴瘤眼睑瘀点、瘀斑感染性心内膜炎眼底Roth斑淋巴瘤、心房黏液瘤、感染性心内膜炎、系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎等细胞样小体心房黏液瘤、系统性红斑狼疮、颞动脉炎、结节性多动脉炎、成人still病等视网膜出血白血病等视网膜中央动脉阻塞系统性红斑狼疮、颞动脉炎、Takayasu动脉炎等视网膜中央静脉阻塞系统性红斑狼疮、结节病等脉络膜视网膜炎弓形虫病、结核感染、组织胞浆菌病等脉络膜结节粟粒型结核感染颞动脉搏动减弱、结节颞动脉炎副鼻窦压痛副鼻窦炎甲状腺肿大、触痛亚急性甲状腺炎心脏杂音感染性心内膜炎、心房黏液瘤等胸骨压痛白血病、骨髓异常增生综合征等脊柱压痛脊椎骨髓炎、椎体结核、伤寒、布鲁菌病等肝脏叩痛肝脓肿等肿大EB病毒感染、伤寒、布鲁菌病、Q热、内脏利什曼病、兔热病、回归热、肝肿瘤、肾上腺瘤、POEMS综合征等脾脏肿大EB病毒感染、巨细胞病毒感染、心内膜炎、伤寒、播散性结核感染、组织胞浆菌病、疟疾、布鲁菌病、立克次体病、猫抓病、兔热病、回归热、淋巴瘤、白血病、骨髓增生综合征、家族性地中海热、Felty综合征、系统性红斑狼疮、成人still病、结节病等淋巴结肿大EB病毒感染、巨细胞病毒感染、猫抓病、恙虫病、淋巴结结核、局灶性化脓性感染、淋巴瘤、白血病、转移癌、坏死性淋巴结炎、系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、结节病等睾丸附睾炎淋巴瘤、EB病毒感染、泌尿系统结核、布鲁菌病、结节性多动脉炎、系统性红斑狼疮、结节病、家族性地中海热等皮肤色素沉着内脏利什曼病、Whipple病、POEMS综合征等颅神经麻痹中枢神经系统肿瘤\\淋巴瘤、结核性脑膜炎(外展神经麻痹)等注：a为霍奇金淋巴瘤的特征性表现，呈特征性回归热型，即高热数天后，可有几天或几周的无热期表5 部分非特异性辅助检查提供线索的病因诊断提示辅助检查诊断血常规及外周血涂片白细胞减少粟粒性结核、淋巴瘤、前白血病(急性髓系白血病)、伤寒、Felty综合征、戈谢病单核细胞增多粟粒性结核、组织胞浆菌病、结节性动脉周围炎/显微镜下多动脉炎、巨细胞动脉炎/颞动脉炎、迟发性类风湿性关节炎、SLE、结节病、巨细胞病毒感染、布鲁菌病、感染性心内膜炎、淋巴瘤、实体肿瘤、骨髓增殖性疾病、克罗恩病、戈谢病嗜酸性粒细胞增多旋毛虫病、淋巴瘤、肾上腺样瘤(肾细胞癌)、结节性动脉周围炎/显微镜下多动脉炎、坏死性淋巴结炎、药物热嗜酸性粒细胞减少伤寒嗜碱性粒细胞增多实体肿瘤、淋巴瘤、前白血病、骨髓增殖性疾病血小板减少白血病、淋巴瘤、骨髓增殖性疾病、多发性骨髓瘤、EB病毒感染、巨细胞病毒感染、酒精性肝硬化、药物热、结节性动脉周围炎/显微镜下多动脉炎、SLE、疟疾、巴贝虫病、布鲁菌病、回归热、粟粒性结核感染、组织胞浆菌病、内脏利什曼病、埃里希体病血小板增多感染性心内膜炎、Q热、粟粒性结核、组织胞浆菌病、亚急性骨髓炎、肿瘤、淋巴瘤、肾上腺样瘤(肾细胞癌)、骨髓增殖性疾病、结节性动脉周围炎/显微镜下多动脉炎、巨细胞动脉炎/颞动脉炎淋巴细胞增多粟粒性结核、组织胞浆菌病、伤寒、布鲁菌病、EB病毒感染、巨细胞病毒感染、弓形虫病、内脏利什曼病、淋巴瘤淋巴细胞减少Q热、布鲁菌病、Whipple病、粟粒性结核、组织胞浆菌病、疟疾、巴贝虫病、埃里希体病、EB病毒感染、巨细胞病毒感染、SLE、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、酒精性肝硬化、迟发型类风湿性关节炎、伤寒全血细胞减少粟粒性结核、布鲁菌病、组织胞浆菌病、埃里希体病、巨细胞病毒感染、HIV感染、戈谢病、结节病、SLE异型淋巴细胞疟疾、巴贝虫病、埃里希体病、EB病毒感染、巨细胞病毒感染、弓形虫病、布鲁菌病、坏死性淋巴结炎、药物热肝功能碱性磷酸酶升高肝细胞癌、粟粒性结核、淋巴瘤、巨细胞动脉炎/颞动脉炎、戈谢病、系统性肥大细胞增多症、成人still病、巨细胞动脉炎/颞动脉炎、结节性动脉周围炎/显微镜下多动脉炎、肾上腺样瘤(肾细胞癌)肝转移、亚急性甲状腺炎血清转氨酶升高EB病毒感染、巨细胞病毒感染、伤寒、布鲁菌病、Q热、疟疾、巴贝虫病、埃里希体病、成人still病、坏死性淋巴结炎、药物热γ谷氨酰转肽酶升高肝脏肿瘤、转移瘤、肾上腺样瘤(肾细胞癌)、EB病毒感染、肝硬化自身免疫性疾病相关指标类风湿因子升高感染性心内膜炎、内脏利什曼病(黑热病)、迟发性类风湿性关节炎、结节病、SLE、酒精性肝硬化抗核抗体滴度升高HIV感染、EB病毒感染、巨细胞病毒感染、结核感染、感染性心内膜炎、内脏利什曼病、疟疾、SLE、结节病、迟发型类风湿关节炎其他实验室指标镜下血尿感染性心内膜炎、肾结核、布鲁菌病、结节性动脉周围炎/显微镜下多动脉炎、淋巴瘤、肾上腺样瘤(肾细胞癌)单克隆免疫球蛋白多发性骨髓瘤、高IgD综合征、Schnitzler综合征(IgM>IgD)、巨淋巴结增生症(多发性Castleman病)多克隆丙种球蛋白HIV感染、巨细胞病毒感染、酒精性肝硬化、巨淋巴结增生症(多发性Castleman病)乳酸脱氢酶升高恶性肿瘤、疟疾、巴贝虫病、SLE、埃里希体病、弓形虫病、粟粒性结核、组织胞浆菌病、旋毛虫病、巨细胞病毒感染、成人still病、肺栓塞红细胞沉降率升高(>100 mm/1 h)感染性心内膜炎、脓肿、亚急性骨髓炎、肾上腺样瘤(肾细胞癌)、实体肿瘤、淋巴瘤、骨髓增殖性疾病、心房黏液瘤、结节性动脉周围炎/显微镜下多动脉炎、Takayasu动脉炎、高IgD综合征、坏死性淋巴结炎、Castleman病成人still病、巨细胞动脉炎/颞动脉炎、迟发型类风湿性关节炎、药物热铁蛋白升高恶性肿瘤、前白血病、骨髓增殖性疾病、SLE、巨细胞动脉炎/颞动脉炎、迟发型类风湿性关节炎、成人still病、亚急性甲状腺炎表6 发热待查伴皮疹疾病斑疹/丘疹疱疹/大疱荨麻疹瘀点/瘀斑结节感染性疾病细菌伤寒假单胞菌、链球菌、奈瑟菌、弧菌感染感染性心内膜炎分枝杆菌感染真菌侵袭性真菌感染病毒EB病毒感染、肠道病毒感染、人类免疫缺陷病毒感染寄生虫急性血吸虫病非感染性炎症性疾病系统性红斑狼疮、皮肌炎、成人still病、血管炎、Sweet综合征肿瘤淋巴瘤血液系统疾病恶性肿瘤其他药物热药物热药物热表7 发热待查伴脾肿大疾病可能疾病感染性疾病细菌布鲁菌病、结核病、非结核分枝杆菌病、奴卡菌病、感染性心内膜炎、兔热病等病毒EB病毒感染、艾滋病等真菌组织胞浆菌病、球孢子菌病、马尔尼菲青霉病、尖端赛多胞菌病、隐球菌病等寄生虫疟疾、利什曼病、弓形虫病、锥虫病等其他衣原体感染、支原体感染、猫抓病、恙虫病等充血性感染或恶性肿瘤导致心包积液或肝静脉阻塞等非感染性炎症性疾病Felty综合征、系统性红斑狼疮、白塞病、干燥综合征、皮肌炎、混合性结缔组织病、成人still病、血管炎、药物热、血清病、结节病、组织细胞增生性坏死性淋巴结炎、木村病等造血系统疾病恶性肿瘤细胞浸润急慢性白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、恶性组织细胞增生征、Waldenstrom巨球蛋白血症、Castleman病、重链病等脾组织增生朗格汉斯组织细胞增多征、噬血细胞综合征等局部占位脓肿、黑色素瘤、肉瘤等表8 发热待查伴淋巴结肿大疾病可能疾病感染性疾病细菌布鲁菌病、结核病、非结核分枝杆菌病、奴卡菌病、感染性心内膜炎、兔热病等病毒EB病毒感染、艾滋病等真菌组织胞浆菌病、球孢子菌病、马尔尼菲青霉病、尖端赛多胞菌病、隐球菌病等寄生虫疟疾、利什曼病、弓形虫病、锥虫病等其他衣原体感染、支原体感染、猫抓病、恙虫病等非感染性炎症性疾病SLE、成人still病、类风湿关节炎、血清病、皮肌炎、干燥综合征、白塞病、复发性多软骨炎、脂膜炎、血管炎、结节病、炎症性肠病等肿瘤性疾病及造血系统疾病急慢性白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、恶性组织细胞增生征、肺癌、黑色素瘤、头颈部癌、胃肠癌、干细胞肿瘤、卡波西肉瘤、肾癌、来源不明的淋巴结转移癌、Waldenstrom巨球蛋白血症、重链病、Castleman病、窦组织细胞增生性巨大淋巴结病、朗格汉斯组织细胞增多征等其他药物反应、组织细胞增生性坏死性淋巴结炎、木村病等表9 发热待查合并血小板减少的临床线索病史临床表现可能疾病病原体蜱虫叮咬史发热伴血小板减少综合征布尼亚病毒感染户外活动史焦痂样皮损恙虫病东方立克次体洪水、溪水涉水黄疸钩端螺旋体病钩端螺旋体头痛、瘀点瘀斑流行性脑膜炎脑膜炎奈瑟菌农村、鼠类接触皮肤充血、少尿肾出血热综合征汉坦病毒非洲旅行史多发出血、休克拉撒热，埃博拉出血热南美洲、非洲旅行史黄疸黄热病东南亚旅行史、蚊虫叮咬史充血皮疹登革热登革热病毒不安全注射器使用、输血、性交淋巴结肿大、机会感染艾滋病人类免疫缺陷病毒淋巴结肿大、脾脏肿大、咽痛传染性单核细胞增多症EB病毒牛羊接触史盗汗、关节痛、肌痛、腰痛、睾丸炎布鲁菌病布鲁杆菌结核患者接触史盗汗、呼吸困难、黄疸粟粒性结核结核分枝杆菌甘肃等地野外居住史脾脏肿大黑热病利什曼原虫非洲、东南亚旅行史畏寒、寒战疟疾疟原虫出血、肾功能障碍、肝损伤弥散性血管内溶血微血管病性溶血性贫血、急性肾功能不全、神经系统症状血栓性血小板减少性紫癜腹痛、呕吐、腹泻、急性肾功能不全溶血-尿毒综合征贫血、乏力、易疲劳急性白血病乏力、反复感染再生障碍性贫血肝脾肿大、淋巴结肿大、神经系统症状、皮疹噬血细胞综合征表10 发热待查合并关节疼痛疾病类型关节疼痛特点累及关节部位关节、肌腱、筋膜、肌肉症状非感染性炎症性疾病风湿热游走性膝、踝、肩、腕、肘、髋等大关节少见侵蚀性破坏系统性红斑狼疮对称性常累及指趾关节一般不引起骨质破坏类风关对称性掌指关节、腕关节等四肢小关节关节肿痛伴明显晨僵，可引起关节畸形多发性肌炎/皮肌炎多关节炎非侵蚀性关节炎，一般关节不变形系统性硬化多关节炎非特异性疼痛和晨僵成人still病累及大关节为主，如膝、肘、腕、踝、髋关节等，也可侵犯指、趾、颈椎等关节表现为关节压痛、疼痛，肿胀较轻且少。多伴肌肉疼痛干燥综合征关节痛，但破坏性关节炎少见。有肌无力、肌炎重叠综合征(SSC与RA/Rhupus综合征)侵蚀性关节炎征象混合性结缔组织病一过性多个关节痛，常累及手指、膝和足关节显著关节炎，很少引起骨破坏和指(趾)端硬化风湿性多肌痛晨僵明显和突出颈肩胛带和骨盆带肌弥漫性疼痛系统型脂膜炎偶呈游走型大，膝关节最常见，其次为腕、踝关节双膝关节疼痛最常见，可伴肌肉疼痛白塞病复发性下肢单关节或寡关节炎，常累及膝关节和踝关节，其次是腕关节和肘关节少见侵蚀性破坏大动脉炎、巨细胞动脉炎、ANCA相关性血管炎、过敏性血管炎关节肌肉酸痛IgA血管炎一过性或游走性下肢大关节炎，常为少关节型非变形性关节炎嗜酸性筋膜炎关节或肌肉酸痛，可出现关节挛缩和功能障碍痛风性关节炎第一跖趾关节好发局部红、肿、热、痛明显。慢性患者可见痛风石淀粉样变病(长期血透病史的Aβ2M型)腕管综合征、持续性关节积液、脊柱关节病以及囊性骨损伤强直性脊柱炎髋、膝、踝和肩关节常见外周关节肿痛，严重者发展为关节强直。肌腱、韧带骨附着点炎症银屑病关节炎多为不对称性远端指间关节关节破损残疾，关节间隙增宽，趾(指)端骨质吸收炎症性肠病关节炎累及膝和踝，腊肠指(趾)跟腱炎和跖底筋膜炎均可见反应性关节炎非对称性少关节炎常见跟腱炎、跖底筋膜炎及足跟痛呈自限性幼年起病的脊柱关节病主要累及膝、髋关节，足跟、足弓受累亦常见附着端炎为主要表现，炎性腰背痛并不常见感染性疾病脓毒血症引起的迁徙性关节炎局部红、肿、热、痛明显，关节内渗出液为化脓性，可找到病原菌结核感染反应性关节炎(Poncet病)有关节炎表现，无骨质破坏非结核分枝杆菌骨病滑膜、滑囊、腱鞘、关节、手深部和腰椎病变和骨髓炎莱姆病反复发作性不对称性关节炎大关节梅毒夜间疼痛加剧布鲁菌病呈游走性，慢性则固定疼痛主要为骶髂、髋、膝、肩、腕、肘等大关节关节红肿，偶有化脓。局部肿胀的滑囊炎、腱鞘炎、关节周围炎等也较多见。两侧大腿和臀部，可痉挛性疼痛链球菌感染后状态(链球菌感染综合征)感染后可出现关节酸痛。感染控制后，症状迅速消失流行性脑脊髓膜炎可发生单个或多个关节积液少数患者有关节痛或关节炎念珠状链杆菌鼠咬热非游走性常多个关节同时或相继受累，如膝、踝、腰、手掌、肘、肩关节等关节红肿疼痛登革热背痛和肌肉关节疼痛风疹指、腕、膝关节等红、肿、痛有时数个关节相继肿痛，多在2～30 d内症状自行消失流行性腮腺炎主要累及大关节罕见并发关节炎。多发生于腮腺肿大后1～2周内其他病毒偶见关节疼痛和肌肉酸痛急性播散性念珠菌病肋软骨受累为特征性表现可出现骨、关节病变马尔尼菲青霉菌累及骨骼非常少见，可出现骨痛原发性肺芽生菌病关节痛，肌肉酸痛球孢子菌病可播散感染至骨骼及关节隐孢子虫病手、膝、踝和足部关节反应性关节炎厌氧菌多累及较大关节，胸锁骨和骶髂关节为厌氧菌关节炎的两个好发部位较少引起化脓性关节炎立克次体病关节痛巴尔通体感染(猫抓病)关节痛、关节炎发生率低于1%巴贝虫病周身关节疼痛，肌痛肿瘤性疾病白血病骨痛及胸骨下端压痛常见骨髓异常增生综合征少数患者会有关节痛原发性骨髓纤维化合并高尿酸血症者有40%引起痛风性关节炎慢性中性粒细胞白血病约1/3患者有痛风性关节炎多发性骨髓瘤早期游走性或间歇性一般累及脊柱、头颅、骨盆、肋骨和长骨近端骨质破坏.后期疼痛剧烈，活动、负重加重，休息后减轻朗格罕斯细胞组织细胞增生症依次以颅骨、下肢骨、肋骨和骨盆受累最多骨缺损、痛性肿胀、突眼和乳突炎导致的顽固性中耳炎及牙齿松动脱落其他Erdeheim-Chester diseases对称性累及下肢骨骼，尤其是膝关节和踝关节骨痛是最常见临场表现溶酶体贮积症：戈谢病骨肿痛，骨质疏松、骨皮质变薄或溶骨性改变法布里病疼痛从肢端逐渐向肢体及身体其他部位蔓延类癌综合征指间关节疼痛药物损害等可有关节、肌肉累及表11 发热待查不同病因的针对性检查项目获得的诊断线索提示亚分类常见疾病实验室检查超声、影像学检查及其他特殊检查有创检查感染性疾病腹腔脓肿/盆腔脓肿/肾及肾周脓肿腹部/盆腔CT/MRI感染性心内膜炎Q热IgM/IgG滴度TTE/TEE根尖脓肿下颌全景片感染性动脉瘤CTA，外周动脉B超或经食道超声检查(主动脉窦以及胸主动脉)中枢神经系统感染头颅CT及MRI脑脊液涂片及培养细菌肝胆系统感染ERCP/MRCP及上腹部增强CT肺外结核TST/IGRA，标本分枝杆菌培养或抗酸染色试验相应部位的CT及MRI组织/淋巴结活组织检查＋分枝杆菌涂片及培养猫抓热(巴尔通体)巴尔通体IgM/IgG滴度伤寒粪便培养骨髓培养布鲁菌病布鲁杆菌血清学检查骨髓培养李斯特菌病头颅CT及MRI脑脊液涂片及培养奴卡菌病头颅CT及MRI、其他可疑感染部份的影像学检查支气管灌洗液及脑脊液涂片及培养真菌隐球菌病、念珠菌病、曲霉病隐球菌乳胶凝集试验、G试验、GM试验组织胞浆菌病骨髓涂片及活组织检查球孢子菌病痰、脓液等真菌涂片及培养脑脊液、关节液真菌涂片及培养；组织病理寄生虫寄生虫抗体全套；巴贝虫病/疟疾可查厚薄血涂片怀疑内脏利什曼原虫病时可查骨髓涂片及活组织检查病毒EB病毒DNA、EB病毒IgM/IgG滴度、巨细胞病毒IgM/IgG(怀疑有免疫缺陷或存在免疫抑制时)非感染性炎症性疾病自身免疫性疾病ENA抗体谱、dsDNA、抗线粒体抗体分型、核小体定量、抗中性粒细胞胞浆抗体、抗心磷脂抗体、抗CCP抗体、类风湿因子及分型、补体、HLA-B27检测、抗"O"、Coomb\'s试验、24 h尿蛋白定量怀疑干燥综合征时，可行腮腺同位素显影、角膜荧光染色、泪膜破裂试验；怀疑血清阴性脊柱关节病，可行骶髂关节及髋关节CT/MRI；怀疑皮肌炎时，可行肌肉MRI、肌电图检查当怀疑GCA/TA时，可行颞动脉活组织检查；怀疑干燥综合征时，可行唇腺活组织检查；有皮疹时，可行皮肤活组织检查自身炎症性疾病克罗恩病/溃疡性结肠炎胃镜、肠镜、胶囊内镜、小肠镜/小肠CT噬血细胞综合征骨髓涂片及活组织检查、肝活组织检查造血系统恶性疾病怀疑多发性骨髓瘤时，可查本-周氏蛋白、血尿IgD免疫固定电泳全身浅表淋巴结B超及后腹膜淋巴结B超骨髓涂片及活组织检查；淋巴结或肿块活组织检查肿瘤性疾病实体肿瘤当怀疑腹腔或盆腔内肿瘤时，腹腔/盆腔的CT/MRI；肿瘤来源不明时，可行全身PET/CT如有淋巴结肿大，可行淋巴结活组织检查良性肿瘤心房黏液瘤TTE/TEE其他亚急性甲状腺炎抗甲状腺抗体甲状腺摄碘率检查肺栓塞肺CTA注：ERCP为内镜下逆行胰胆管造影术；MRCP为磁共振胰胆管造影；CCP为环瓜氨酸肽；TTE为经胸超声心动图；TEE为经食管超声心动图；IE为感染性心内膜炎；TST为结核菌素皮肤试验；IGRA为γ干扰素释放试验；CTA为CT血管造影；ENA为可提取性核抗原；HLA为人类白细胞抗原；PET/CT为正电子发射计算机断层显像；dsDNA为双链DNA：GCA为巨细胞动脉炎；TA为颞动脉炎