徐晓武医生的科普号

胰腺神经内分泌瘤（pNET）是起源于神经内分泌细胞的一类异质性肿瘤，根据是否合并激素分泌相关症状，pNET分为功能性和无功能性，前者包括胰岛素瘤、胃泌素瘤、血管活性肠肽瘤、胰高血糖素瘤、生长抑素瘤等；而后者则无明显症状，多由体检发现。经过往期的科普，相信大家对于胰腺神经内分泌肿瘤也不陌生。本次为大家分享一例特殊的神经内分泌肿瘤病例的治疗过程。该患者是在体检时发现胰腺钩突占位，CT考虑神经内分泌肿瘤。18F-PET/CT和68Ga-PET/CT结果显示：胰头后缘结节，SSTR高表达，FDG低代谢，考虑为NET。那么，接下来治疗这个肿瘤应该选择什么方案呢？可该患者病情并没有想象的这么简单。该患者在进一步检查时发现，除了胰头肿瘤，还可以看到胰腺多发囊性占位，同时肾脏也是多发囊性占位。详细追问病史得知患者有左眼血管母细胞瘤及小脑血管母细胞瘤手术史，母亲有小脑血管母细胞瘤病史。难道胰腺神经内分泌肿瘤、肾脏的病变占位、中枢神经系统血管母细胞瘤、视网膜血管母细胞瘤，发生在同一位患者身上真的就只是巧合？是几种病变的单纯叠加吗？答案是否定的! 这位患者诊断要考虑vonHippel-Lindau综合征！vonHippel-Lindau综合征简称VHL综合征，患者表现为多器官肿瘤综合征，包括中枢神经系统血管母细胞瘤、视网膜血管母细胞瘤、肾透明细胞癌或肾囊肿、胰腺肿瘤或胰腺囊肿、嗜铬细胞瘤、内耳淋巴囊肿瘤和生殖系统囊肿等病变。其发病率极低，文献报道约为1/91000～1/36000。 该名患者之前即有左眼血管母细胞瘤及小脑血管母细胞瘤病史，且在体检过程中同时发现了肾脏以及胰腺占位，是需要高度怀疑警惕VHL综合征。而后，该患者的胚系基因检测结果显示，VHL胚系基因错义突变，也再次证实了这一点。既往VHL综合征一直缺乏确切有效的药物治疗，研究发现抑癌基因VHL的突变或缺失会导致HIF-2α上调，进而促进肿瘤生长及新生血管生成。Belzutifan是一种HIF-2α抑制剂，最新Ⅱ期临床试验数据表明，Belzutifan治疗胰腺神经内分泌肿瘤，可以获得高达90%的ORR。在明确诊断后，由于患者胰腺多发囊性病变，其胰腺内外分泌功能可能会受到一定程度的影响。因此最大程度地保留患者的胰腺功能非常重要。经过陈洁教授多学科门诊讨论后，我们为患者实施了微创胰头肿瘤剜除术，术后病理证实为NET。患者恢复顺利，术后6天腹腔引流管全部拔除，第7天出院。术后未出现腹泻及血糖异常升高等症状。VHL累及的各器官肿瘤的处理方式也不尽相同，治疗应综合考虑患者全身肿瘤发病情况。由于VHL是常染色体显性遗传，遗传概率约50%，应该重视对患者进行家系遗传筛查。PS:更多胰腺肿瘤相关问题可在好大夫网上诊室与我沟通！

随着早期诊断意识的提高和检查手段的广泛普及，各种胰腺肿瘤的诊断率逐年升高。目前手术仍然是根治不同胰腺肿瘤的唯一方法，而胰腺肿瘤的手术是普外科难度最高、风险最大的手术之一。胰腺周围器官繁多，且血液供应联系紧密，对于不同位置和性质的胰腺肿瘤，选择的胰腺手术方式也不尽相同，那么目前常见的手术方式有哪些呢？一.传统胰腺手术1.胰体尾切除术：胰体尾切除术主要切除远端胰腺和脾脏，切除后再封闭胰腺近端。手术范围相对较小，常用来切除位于胰腺体尾部的肿瘤，术中不涉及消化道重建，手术时间与术后恢复也更快。2.胰十二指肠切除术：胰十二指肠切除术不仅是字面意义上的切除胰腺和十二指肠，由于胰腺和十二指肠区域与周围器官联系非常紧密，无法单独切除，手术还需切除近端小肠、胆囊、远端胃，切除后再把这些器官的残端重建进行吻合。主要用于切除胰腺头部、壶腹部肿瘤，手术难度极大，被誉为普外科手术的“珠穆朗玛”，术后并发症较多，恢复时间也更长。3.全胰腺切除术：全胰腺切除术是某些情况下为了达到胰腺癌根治效果而施行的一种手术，切除范围包括部分胃、胆囊、胆管、十二指肠、部分小肠和全部胰腺，再进行消化道重建。手术范围大于胰十二指肠切除术，难度更大，由于胰腺完全切除后丧失功能，术后完全依赖外源性补充消化酶和胰岛素，血糖的管理尤为重要。二.保留功能胰腺手术对于胰腺颈体部良性肿瘤，传统手术往往切除过多的正常胰腺组织和周围组织器官，残余的胰腺组织往往不能满足正常生理需求，增加了胰腺内外分泌不全的风险。随着外科技术和设备的不断改善，保留功能的胰腺手术逐渐发展成熟，在完整切除肿瘤的同时，尽可能多的保留正常胰腺组织，从而减少手术对胰腺功能的影响，保证患者长期的生存质量。1.胰腺剜除术：胰腺剜除术是指通过手术直接将胰腺浅表的肿瘤“挖”出来，不同于传统手术牵连广泛，剜除术几乎不切除其它任何脏器。胰腺剜除术适应症包括远离胰管的胰腺头、颈、体部良性病变或低度恶性肿瘤，且所在部位相对表浅，距胰管和胆管均有一定距离。2.胰腺中段切除术：对于胰颈体部位的肿瘤，传统手术中肿瘤及远端胰腺组织都会被完整切除，但胰腺中段切除术仅切除肿瘤及左右1.0-2.0cm胰腺组织，将远端胰腺组织与近端或小肠吻合，从而保留下远端胰腺组织，保留下来的胰腺在术后仍能长期发挥功能。该术式适合胰腺颈部或胰腺体近端、边界清、脾动静脉未受累的良性或低度恶性病变。3.保留十二指肠的胰头切除术：在胰十二指肠切除术中，不论是否保留幽门，胰腺周围的消化道都被破坏，损伤了胃、十二指肠和胰腺的内分泌和消化功能，那么能不能尽可能保留未发生病变的胰腺“邻居”呢？保留十二指肠的胰头切除术（Beger术），通过不损伤十二指肠的连续性，仅部分切除胰头，从而保留了大部胰腺和消化道的功能，大大提高患者生存质量。但由于手术中要保留十二指肠的血供，手术难度大大提高，手术范围的缩小也不适合恶性肿瘤的切除。4.保留脾脏的远端胰腺切除：脾脏与胰体尾解剖关系密切，传统上胰体尾手术中通常将脾脏同时切除。然而脾脏是人体最大的免疫器官，切除后对人体造血、免疫功能都会造成一定的损害，尤其对于年轻患者。对于部分胰体尾的良性或低度恶性肿瘤，术中可以单独切除胰体尾，从而保留脾脏的正常功能。每种胰腺手术适应症不同，手术时间、术后恢复时间和远期并发症也不同，胰腺手术方式的选择因人而异，需要医生团队综合评估患者病情，包括胰腺肿瘤的位置、大小、性质以及病人年龄等信息，与患者及家属充分沟通后确定。PS：更多胰腺肿瘤相关问题可在好大夫网上诊室与我沟通！

在临床上，有些时候我们会碰到一些胰腺多发肿瘤的患者，对于这些患者，其手术方式的选择对患者来说意义重大，因为这在很大程度上将决定患者术后长期的生活质量，尤其是对于一些年轻患者而言更是如此。接下来分享一个我们团队近期做的一例比较有代表性的手术，希望对大家在选择手术方式时有所帮助。来自浙江绍兴的吴女士，最近有点烦躁。半年前她在体检时发现胰腺头部有一个肿瘤。想到胰腺癌号称“癌中之王”，吴女士不由得一哆嗦。忐忑不安的她立马来到了当地三甲医院就诊，经过医生的讲解，吴女士一颗悬着的心终于放下了，还好根据影像学来看是一个囊性肿瘤，良性的。虽然如此，但吴女士再也不能像以前一样正常生活了，胰头这个肿瘤在她心中萦绕不去，因为医生也告诉她，这目前是一个良性肿瘤，可以暂时定期复查随访。可是时间长了，有一定的恶变风险，而且现在肿瘤大小已经超过3cm。想想自己只有40岁出头，以后的日子还长着呢，这万一哪天发生恶变了可怎么办呀？可医生讲手术的话要切掉部分胃、胆囊，胰头、十二指肠、部分胆管和部分空肠等六部分器官，这实在太吓人了！接下来的半年时间里，吴女士每天在焦虑中度过。她开始不停地在网上搜寻相关的资料，并且加入了某胰腺肿瘤的微信群。她对自己的毛病也越来越了解，在群内大家互相交流各自的病情以及治疗，相互鼓励。经过仔细的了解和询问，吴女士最终决定选择复旦大学附属肿瘤医院徐晓武教授作为自己的主刀医生，来争取微创保留功能的手术。于是在爱人的陪同下，她来到了复旦大学附属肿瘤医院浦东院区徐晓武教授的门诊。在门诊上徐主任对吴女士之前的病历资料进行了分析，初步讲解了接下来的治疗方案，并开具了进一步的检查。但进一步的检查结果出来后，吴女士更崩溃了，进一步的腹部CT和MRI提示除了胰腺头部的肿瘤之外，胰腺胰体尾部还有一个明确的肿瘤，而且不是一个良性的囊性肿瘤，而是考虑是神经内分泌肿瘤。这是一种低度恶性的肿瘤，具有侵袭和转移的潜能。接下来进一步的GA68PET-CT也进一步证实了这一诊断。 这样加上这两年困扰她的胆囊结石，让吴女士瞬间觉得原来身体健康的自己，怎么突然就一下子被3个毛病缠身了呢？吴女士怀着沮丧和沉重的心情再次来到了徐主任的门诊。徐主任仔细在电脑上看了吴女士的片子，并对着模型图详细地讲述了治疗的方案：要通过微创的手术方式，同时切除胰头部，胰腺体尾部的肿瘤和胆囊，并最大限度地保留胰腺实质和周围组织脏器，并根据吴女士的情况，推荐她采用机器人手术的方式。接下来，徐主任很快帮吴女士安排了住院和手术，手术进行的非常顺利，在不到3个小时的时间内，徐主任通过机器人辅助的手术方式，成功实行了胰头肿瘤剜除，胰体尾肿瘤剜除和胆囊切除共计3个手术。术后吴女士恢复的很快，由于是微创手术，她术后6天就可以进食半流质饮食，术后10天吴女士开心地办理了出院。术后病理提示：（胰头肿瘤）浆液性囊腺瘤；（胰体肿瘤）神经内分泌肿瘤（NET,G2）；（胆囊）慢性炎，胆囊结石。这是一个非常典型的病例，患者为年轻女性，对美观要求较高，且心理承受能力较差。并且同时有胰头肿瘤，胰体尾肿瘤和胆囊结石3个问题需要处理。按照传统的做法，患者可能需要开放手术，而且胰头的肿瘤可能需要行胰十二指肠切除术，胰体尾的肿瘤要行胰体尾联合脾脏切除术，相当于整个胰腺都要被拿掉。而我们经过仔细的评估，通过一次微创保留功能的手术，不仅一次性地解决了患者的3个问题，而且通过精细的操作，只局部切除了胰头和胰体尾的肿瘤部分，基本完整地保留了正常的胰腺实质和周围的正常组织结构，使患者的胰腺功能基本保留，从而最大限度地避免了术后出现的消化不良和糖尿病的问题，保证了患者术后的长期生活质量。PS：更多胰腺肿瘤相关问题可在好大夫网上诊室与我沟通！

说起胰腺部位的肿瘤，大多数人第一时间想到的便是“癌中之王”---胰腺癌。由于早期诊断困难、手术切除率低、预后极差、术后易复发转移等，胰腺癌的名声可谓“如雷贯耳”。然而，位于胰腺的肿瘤并不都是胰腺癌。在人们越来越关注、越熟悉的“胰腺”中，胰腺神经内分泌肿瘤（pNEN）相较于胰腺癌却显得极具“陌生”感。l 什么是胰腺神经内分泌肿瘤?胰腺内分泌肿瘤是源于胰腺多能神经内分泌干细胞的一类肿瘤，临床少见，仅占胰腺肿瘤的1%～2%，可发生于任何年龄，症状复杂多样，是一种恶性程度较低的肿瘤，病程缓慢，易与内分泌原发疾病相混淆。l “看我七十二变”---复杂多样的临床表现胰腺神经内分泌肿瘤的症状复杂多样。根据患者是否出现因肿瘤分泌激素所导致的相应临床表现，胰腺神经内分泌肿瘤分为功能性、非功能性两种。非功能性胰腺神经内分泌肿瘤起病隐匿，一般在瘤体过大对周围组织形成压迫时才具有相应的临床表现，因而不易早期发现。而功能性胰腺神经内分泌肿瘤分泌超生理水平的激素，引起相应的临床表现：如低血糖、高血糖、皮肤坏死游走性红斑、多发性消化性溃疡、腹泻等。由于有较为明显的临床表现，功能性pNEN在临床上能够被较早发现；但由于其临床症状通常是非特异性的，比如腹泻、头面部和躯干部皮肤潮红、腹部绞痛等，这也导致经常被误认为是其他内分泌疾病，造成误诊、漏诊。且部分功能性pNENs亦可同时或先后分泌多种激素，从而导致临床表现更加复杂。胰岛素瘤是最常见的功能性pNEN，以分泌大量胰岛素，进而引起发作性低血糖症候群为特征；胃泌素瘤居第二位，腹泻是其特征性表现，其常见表现包括反酸、烧心、恶心、呕吐、体重下降。其他功能性pNEN如生长抑素瘤、胰高血糖素瘤、血管活性肠肽瘤、异位促肾上腺皮质激素瘤等，常被统称为罕见功能性胰腺神经内分泌肿瘤。而无功能性胰腺神经内分泌肿瘤患者初诊时多表现为肿瘤压迫胰胆管、甚至侵犯胰周脏器所导致的非特异症状，如腹胀、腹痛、消化道梗阻、消化道出血等。l 如何治疗胰腺神经内分泌肿瘤？以手术为主的综合治疗是治疗胰腺神经内分泌肿瘤的首选方法。功能性pNEN患者，在完善的术前评估后，推荐积极进行手术治疗，以改善激素相关症状。例如恶性程度普遍较低的胰岛素瘤，可在评估后考虑肿瘤剜除术，来充分保留胰腺实质及其内、外分泌功能。且相比于开腹手术，腹腔镜或机器人辅助胰腺肿瘤剜除术可减少术中出血，缩短术后住院时间且不增加术后并发症发生率。如果是具有较高的恶性潜能的功能性pNEN，可在保证肿瘤切缘阴性的前提下选择合适的手术方式，并常规进行区域淋巴结清扫。无功能性pNEN患者的手术策略通常取决于肿瘤的大小及病理分级。而对于低分化神经内分泌癌（NEC），一般采用胰腺癌的相关标准进行手术治疗。除手术治疗外，药物治疗（化疗药物、生物治疗、靶向药物）、放疗、肽受体放射性同位素治疗（PRRT）、放射介入治疗等都是胰腺神经内分泌肿瘤可选的治疗方案。虽然胰腺神经内分泌肿瘤起病隐匿、临床表现迷惑性强，但随着近年来胰腺神经内分泌肿瘤研究的发展、检查技术的进步、健康体检的普及，曾经神秘的“神经内分泌肿瘤”已不再神秘，越来越多的胰腺神经内分泌肿瘤也得以在早期被发现和诊治，取得了良好的治疗效果。

“五脏藏精气而不泄，六腑传化物而不藏”，在我们的文化环境中，“五脏六腑”的概念深入人心，因此也有“肝清则目明”等一系列民谚被口口相传。而胰腺既不属于五脏，也不是六腑之一，不少人甚至是从“胰腺炎”或“胰岛素”等词汇才了解到了这个器官。然而，就是这样一个“名不见经传”的器官，却在我们人体中扮演着重要的角色，其正常结构的维持和功能的发挥，都牵动着人体的健康状态。事实上，胰腺的名气不大，但个头却并不小，是仅次于肝脏的人体第二大消化腺。大多数人的胰腺外形像“蝌蚪”或呈“弓”形，长约12-15cm，宽3-4cm，厚度在2cm左右。而胰腺的质地就像一块豆腐，这也是胰腺手术吻合困难，易出现胰瘘的重要原因。今天我们就一起来揭开这位“豆腐西施”的神秘面纱，共同认识胰腺的形态与基本功能。“养在深闺无人识”为什么胰腺这样一个重要器官却毫不起眼？为什么胰腺肿瘤难以早期发现？为什么胰腺手术难度较高？这一切都和胰腺解剖位置较深这一特点息息相关。通俗来讲，胰腺横置在人体的上腹部，位于第1-2腰椎前方，前面隔着网膜囊与胃相邻，后面隔着许多腹部重要血管贴于腹后壁；整个胰腺表现为左高右低，右端被十二指肠环抱，左侧直抵脾脏。如果从腹部体表来看，胰腺的下缘约平齐脐上5cm，上缘平脐上10cm。根据外形，胰腺从右到左被分为头、颈、体、尾四个部分，这四者之间并无明确的分界。胰头部较为粗大，被十二指肠所环绕，胰头的后方有胆总管穿过胰腺实质并进入十二指肠，因此，胰头部的肿瘤在发展到一定体积之后，可能压迫胆总管，阻碍胆汁的排出，从而引起胆囊的无痛性肿大以及黄疸。胰颈部相较于胰头部稍狭窄，且与后方的血管仅以疏松的结缔组织相连，较易分离，是胰腺手术探查的常用入路。胰体与胰尾之间分界不明，胰尾外形纤细狭窄，直抵脾脏，与脾脏血管紧邻。因此，胰尾手术中外科医生们需要不断思考如何保护血管从而为患者保留脾脏。“温良恭顺，欲语还休”位置隐秘的胰腺，大多数时候都有着温和内敛的“性格”，即使出现了轻微病变，甚至生出了肿瘤，在早期也大多没有什么症状。这与胰腺的位置以及神经分布密切相关。胰腺组织中痛觉感受器分布并不多，因此早期胰腺肿瘤患者通常难以自觉不适从而及时就诊；而等到癌肿侵犯腹腔神经丛，引起严重的癌痛时，大多已经到了病程的晚期。而由于胰腺疼痛属于内脏痛，且脏器位置较深，已经贴近了背部，所以在发生左上腹疼痛的同时，还常伴有后背带状的放射样疼痛。 当然，胰腺也并不是一直都这么能“忍”，当胰液引流不畅、饮酒、外伤、感染等原因引起胰腺炎时，就像是胰腺这位姑娘在闹脾气，也像是在大声呼救。患者可以出现腹痛、腹胀、恶心、呕吐、发热等一系列症状，严重时甚至可以导致患者死亡。秀“外”慧“中” 胰腺虽然不在外面“抛头露面”，但其功能却十分重要，深深影响着我们的日常生活。也是因为这样，一旦严重疾病危害了胰腺的功能，会对患者的生活质量造成严重的打击。胰腺在人体的消化系统以及内分泌系统中都扮演着重要的角色。作为消化腺体，胰腺发挥其外分泌功能，产生富含各种消化酶的碱性胰液，可以中和胃酸，分解食物中的糖类、蛋白质、脂肪，使其变成更易吸收的小分子物质。因此，一旦患者因疾病或手术损伤了胰腺的外分泌功能，常引起患者消化吸收功能的障碍。除了消化系统的不适症状，长期来说也不利于患者摄取营养并尽快康复。另外，由于胰液中富含消化酶，一旦出现排出通道的堵塞，以及其他原因诱发的炎症时，可导致局部或腹腔内广泛的自我消化作用，从而导致严重后果。而作为一个重要的内分泌腺，胰腺负责体内许多重要激素物质的分泌，而其中最重要的毫无疑问就是胰岛素与胰高血糖素。胰岛素可以加速肝脏与肌肉对糖类物质的利用，加速血糖进入组织内部，从而降低血糖；而胰高血糖素的作用正好与之拮抗。这二者浓度的此消彼长，以及其他相关物质的共同作用下，人体得以维持血糖的稳定。而当各种原因导致胰腺合成分泌胰岛素的质与量以及节律出现问题时，就会导致血糖过高且不稳定，从而导致糖尿病。通过一番介绍，相信大家已经对自己躯体深处默默辛勤工作的“胰姑娘”有了全新的认识，希望大家能够给予胰腺以及胰腺疾病更多的关心和重视，胰路健康同行。PS:更多胰腺肿瘤相关问题可在好大夫网上诊室与我沟通！

说起胰腺癌，大家都闻之色变，因其有“癌中之王”的称号。胰腺癌的凶险就在于其位置较深，早期缺乏特异性的临床表现，病人在出现腹痛、腹胀、食欲不佳等症状时往往会被误当作胃病、胆囊疾病等其他原因，等到确诊为胰腺癌时多数已到中、晚期，失去了最佳的手术机会，所以死亡率很高。如能尽早发现，胰腺癌的生存率可大大提高。超声胃镜是发现小胰腺肿瘤的最佳手段什么是超声胃镜（EUS）？很多人都做过胃镜（见示意图），而超声胃镜就是在普通胃镜前端加设高频超声探头，以提供比胃镜更为强大的功能，因此也常被称作超声胃镜。通过超声胃镜，不仅可以看到胃表面，还可以透过管壁观察到胃肠道邻近组织、器官，包括胰腺、肝脏、胆囊，以及腹膜后和纵隔的疾病等，因此具备比胃镜更强大的诊断能力。并且由于探头是高频超声的，比一般B超的清晰度更高，更容易发现一般检查很难发现的早期微小病变，也就可以帮助医生让小胰腺肿瘤无所遁形。超声胃镜检查技术可在胃或十二指肠内以最近的距离对胰腺进行个体化、实时扫查，很好地避免了胃肠道内的气体、腹壁脂肪、肋骨等对超声探查的干扰，可提供胰腺实质的高分辨率声像图，特别是具备高清、精细放大功能的纵轴超声胃镜，可检出直径小于5 mm 的胰腺异常回声，被认为是目前诊断胰腺肿瘤最敏感的方法。研究表明，对怀疑胰腺小肿瘤的病人进行增强CT和超声胃镜检查，发现超声胃镜诊断胰腺小肿瘤（包括胰腺癌以及胰腺神经内分泌肿瘤等）的敏感性达93%，远高于增强CT（53%）和MRI（67%）。此外，对于呈等回声表现或者边界不清或者脂肪胰基础上不易检出的小胰腺癌，其发现和鉴别诊断则更加困难。超声胃镜谐波增强造影成像(CE-EUS)可以有效地显示胰腺不同病变血管纹理，从而提高胰腺癌的早期诊断率。对于胰腺囊性肿瘤，有无壁结节以及壁结节的特征是评估囊性肿瘤恶变风险的重要因素，而CE-EUS对壁结节的检出率高达98%，壁结节高度的测量准确率也较CT、MRI明显升高，从而进一步帮助判断有无手术适应症。超声胃镜下穿刺 获取诊断“金标准”病理诊断是肿瘤诊断的金标准。超声胃镜的优势不仅在于能够及时发现异常肿块，还可通过超声引导下的细针穿刺活检技术（EUS-FNA），直接获取活检标本进行病理诊断，从而为肿瘤的鉴别诊断“定乾坤”，以便于指导临床治疗决策，特别是为胰腺癌的化疗提供组织病理学依据。由于胰腺位置深在，而超声胃镜引导下穿刺是目前最为安全的方式，其取出的内容物也更多。像输液针头粗细的细针经过胃壁或十二指肠壁可以穿刺进入胰腺头、颈、体、尾部的肿瘤病灶，可以说是“360度无死角，面面俱到”，具有风险低、方便快捷、并发症少的优势。当然，“神兵利器”只有在“高手”手中才能发挥出最佳效果。超声胃镜这种检查方式与一般的B超、CT、磁共振有所区别，对医生的要求极高。因为在超声胃镜检查过程中，病人轻微的晃动就可能造成镜头一晃而过，需要医生丰富的经验并保持高度敏感，在画面中及时、准确捕捉到异常部位。所以当患者需要做超声胃镜辅助诊断胰腺肿瘤时，我们推荐患者尽量选择有丰富诊断经验的胃镜中心进行检查，以提高检查的安全性与准确性。PS：更多胰腺肿瘤相关问题可在好大夫网上诊室与我沟通！

随着现代医学和科学的发展，癌症患者的整体生存率已经普遍大幅上升。但有些癌种所面临的挑战依然巨大，比如胰腺癌。 为什么它的治疗效果总是长期垫底？这背后有哪些生物学原因呢？第一：胰腺癌很难早期发现。早期没有明显症状，肿块无法直接被摸到，目前也没有简单的筛查手段。胰腺癌其实并不是完全无法筛查。依靠针对性的影像学检查，包括内镜超声，增强CT或核磁共振，是完全可以早期发现的。 但上述检查常用于高危人群，比如有家族胰腺癌病史的人。而针对普通大众，我们需要更简单和便宜的筛查手段。相信随着科学研究的不断深入，在不久的将来，简单方便地筛选胰腺癌一定会成为现实。第二：是缺乏有效的靶向药物。 胰腺癌中最常见的是KRAS基因突变，90%以上患者都携带这个突变。无数研究都表明，只要能抑制胰腺癌细胞的突变KRAS活性，就能有效控制肿瘤生长，杀死癌细胞。 然而目前尚无针对KRAS基因突变的靶向药物可用于临床，科学家们仍在努力探寻。值得欣慰的是另一类靶向药在胰腺癌临床应用中已经成功了！ 这就是PARP抑制剂，一类针对PARP蛋白的靶向药。目前上市的PARP抑制剂有好几种，主要被批准用于卵巢癌和乳腺癌，治疗效果最好的人群是携带BRCA1/2基因突变的患者。有趣的是，胰腺癌中也有5%-9%的患者携带BRCA1/2基因突变。研究发现，这些患者也可以从PARP抑制剂中获益。 当然，随着科学的进步，将会有越来越多靶向药问世，给胰腺癌患者带来福音。第三，就是肿瘤的微环境特殊，药物很难进去。 就像每个人都生活在特定环境中，每个肿瘤细胞也处在自己特定的微环境中。这个微环境由其它细胞，还有各种有机和无机的化学成分组成。微环境对肿瘤的生长、转移、耐药等特性都非常重要。 胰腺癌的微环境非常奇特，最大的特点就是“裹得严实”：各种各样的微环境细胞及它们分泌的各种成分，包括大量透明质酸（玻尿酸），形成了“间质”，就像一个强大的保护罩，把肿瘤细胞包裹在中间。因此，科学家普遍认为，要突破胰腺癌细胞治疗的瓶颈，需要双管齐下：一方面要攻击癌细胞，另一方面要削弱保护癌细胞的微环境。 怎么削弱微环境呢？目前还没有定论，科学家在尝试各种各样的办法。 总结一下。 第一，要找到简单有效的筛查手段。 第二，要开发针对胰腺癌中基因突变，尤其是KRAS突变蛋白的靶向药。 第三，要找到消除胰腺癌间质保护的办法。 突破这三点，我们就有希望看到胰腺癌早日被攻克，成为一种慢性病！PS：更多胰腺肿瘤相关问题可在好大夫网上诊室与我沟通！

相比于其它部位的手术，胰腺肿瘤手术难度高，创伤大，手术时间长，风险高。除了常规的影像学和血液学检查外，患者还需要进行一系列其它的术前准备，包括心理、生理及特殊准备等。心理准备肿瘤的发现与手术的进行，对于很多患者而言，将彻底改变其人生轨迹。患者术前多伴有恐惧、紧张及焦虑等情绪，或对手术及预后有多种顾虑。一方面医护人员会对患者进行宣教，就患者病情、实施手术的必要性、相关风险、术后并发症，以及术后恢复过程和预后等进行详细的解释，帮助患者以积极的心态配合手术和术后治疗。另一方面，患者需要正确认识疾病，通过正规途径了解疾病的相关信息，与经历相似的患者交流病情，避免被一些非正规机构的错误信息诱导。此外，由于胰腺外科医生学习曲线较长，患者应尽量选择经验丰富的大型胰腺肿瘤中心团队进行手术治疗。生理准备合理调整生理状态，能帮助患者在较好的状态下安全度过手术和术后恢复过程。术前除了常规的影像学检查以外，患者还需要行营养风险筛查和评估，营养不良的患者常常伴有低蛋白血症、贫血等，这些合并症会引起组织水肿，影响愈合，术后感染和死亡的风险也会大幅度增加，需要及时纠正。此外，有些患者合并有厌食恶心呕吐等症状，必要时可予以术前肠外营养或肠内营养支持。同时，胰腺手术前需要做好血型鉴定和交叉配血试验，备好足够量的血制品，有备无患。那么患者自己能做些什么，来更好的面对即将到来的手术呢？术前2周内，患者应当停止吸烟和饮酒，清淡饮食，适量运动，保证睡眠质量，调整好身体状态。不要轻信毫无根据的民间偏方，胡乱进食各类补品或药物。此外，病房内护士们还会教患者如何正确的咳嗽和咳痰，帮助减少术后肺部并发症，以及其它恢复小技巧。特殊准备如果患者自身合并有其它系统疾病者，如心脑血管病、肺功能障碍、糖尿病等，还需要结合实际情况做好特殊准备。对于常见的合并疾病处理方法如下：1.如果患者有高血压病史且目前血压过高者（180/100mmHg），术前应选用合适的降血压药物，使血压稳定在一定水平；2.对有心脏疾病的患者，手术风险明显高于非心脏病者，术前需要联合外科、麻醉、心内科医生共同对心脏危险因素进行评估和处理；3.糖尿病患者需要结合病史、药物使用、有无慢性并发症等展开全面的评估，合理调整血糖控制方案，同时术中也应当密切监测血糖。4.部分凝血功能障碍的患者长期服用抗凝或非甾体抗炎药，术前通常建议服用抗血小板药，如氯吡格雷者，术前10日内停用，服用阿司匹林者于术前7天停用，非甾体抗炎药于术前2-3日停用。如果临床确定有凝血障碍，择期手术前应作相应的处理，必要时请血液科医生会诊共同制定方案。5.另外一部分胰腺癌患者伴有胆道梗阻，术前合并黄疸者尤其是黄疸时间长、程度高的患者，术后并发症发病率更高。因此对于梗阻性黄疸者，术前可以先行胆道引流，改善肝功能，待身体状态良好时再行手术。PS：更多胰腺肿瘤相关问题可在好大夫网上诊室与我沟通！

对于需行手术治疗的胰腺肿瘤病人，医生在进行术前谈话时，一定会提到“胰瘘”，术后胰瘘是胰腺手术最常见、最危险的并发症之一，那么什么是胰瘘，是否严重，出现胰瘘该如何处理呢？ 胰腺可分泌胰液，内含多种消化酶，具有强大的“腐蚀性”。胰腺肿瘤病人的手术治疗，常需进行复杂的消化道重建，比如位于胰头钩突部肿瘤，需要完整切除胰腺头部，相邻的十二指肠、胆囊、胆管及部分胃，然后行胰肠、胆肠及胃肠吻合。在胰肠吻合过程中，需要将胰腺残端，通过手术缝线，缝合固定在肠壁上，由于胰腺本身质地柔软疏松，难以牢固缝合；另一方面，胰腺断端分泌的高腐蚀性胰液又增加了断面与肠壁愈合的难度；再者，“浸泡”在胰液中的手术缝线，随着时间的延长，也有松脱的风险，因此，胰腺手术术后胰瘘的发生难以避免。除了恶性肿瘤之外，一些需行手术治疗的胰腺良性或低度恶性肿瘤，由于长期预后良好，术后胰瘘反而成为病人快速康复、提高生活质量的主要矛盾。特别是评估可行保功能手术的病人，比如保留十二指肠的胰头肿瘤切除术，保留脾脏的胰体尾切除术，胰腺中段切除术，以及胰腺肿瘤局部剜除术，这些术式会部分裸露胰腺创面，因此术后胰瘘的风险也相对更高。但风险与收益并存，短期看胰瘘风险增高，增加了围术期恢复的难度，但病人可以保留更多的器官功能，长远来看，收益大于风险。随着手术技术和设备的进步，3D腹腔镜及达芬奇机器人的应用，得益于高清放大的手术视野，以及人工智能滤除手部震颤，胰瘘的发生率也有一定程度地降低。术后胰瘘的定义参照2016年版国际胰腺外科研究组 (ISGPS) 的标准，应满足以下条件，即：术后第三天或以后引流液淀粉酶数值达到血清正常上限的3倍以上，同时产生了一定的临床影响，需要积极的临床治疗。因此，医生判断病人有无发生胰瘘，需要观察术后病人有无症状、引流液状态，检测引流液及血清淀粉酶指标，必要时还需要行B超甚至CT检查。即使出现胰瘘也不要惊慌，按照ISGPS标准，胰瘘可分为生化瘘 (BL)，B级瘘和C级瘘。如果只是引流液淀粉酶等指标达到胰瘘的诊断标准，而不影响临床治疗进程，则称为生化瘘；在此基础上，如果胰瘘影响术后进程，出现治疗措施改变，包括持续引流3周以上，使用经皮或内镜穿刺引流，针对出血的血管行造影介入治疗，发生除器官衰竭外的感染征象，则称为B级瘘；再进一步，如果需要重新手术，发生单个或多个器官功能障碍甚至死亡，则为C级瘘。 临床上，绝大多数都是不影响病人治疗进程的生化瘘，少数病人发生B级瘘，而C级瘘的发生率则更低。因此，行胰腺手术治疗的病人大可不必“谈瘘色变”，只要配合医生的治疗，保持引流通畅，一定可以尽快“拔管”！

胰腺实性假乳头状瘤（Solid Pseudopapillary Tumor/ Neoplasm, SPT/SPN）是胰腺囊性肿瘤中的一种，相比于囊腺瘤和IPMN，其发病率更低，主要发生于年轻女性。男女发病率大约为1：3，平均发病年龄为35.3岁。大多数患者并无临床症状，由体检时发现；也有些患者会出现腹痛，上腹部不适和腹胀等表现。与胰腺癌不同，大多数患者的血清学肿瘤标志物无明显异常，只有约8.6%的患者CA72-4水平高于正常，因此术前诊断多依靠影像学检查。有些病人会问“我这个病是良性的，还是恶性的？”，答案可能是令人失望的，这是一种恶性肿瘤。但是根据国际相关报道和我们中心过去近10年共243例SPT/SPN患者的临床和随访资料进行总结研究，我们发现其总体的5年生存率可达98%以上。而且即使极少数病人在随访过程中出现远处转移或复发，积极地进一步手术治疗，其预后仍然是较好的。因此，虽然胰腺SPT/SPN是恶性的肿瘤，但是其恶性程度非常低，以至于我们在临床上可以把它当成近似良性的一样来看待。但又不同于良性的肿瘤可以观察随访，所有的SPT/SPN均推荐手术治疗。如肿瘤较小，包膜完整且与周围组织界限清楚可行局部剜除术。而对周围组织有明显侵犯者，应当予以扩大切除范围以减少术后复发。因极少发生淋巴结转移，故不必常规清扫胰周淋巴结，胰体尾部肿瘤亦可保留脾脏。而手术方式应首选腹腔镜/机器人微创治疗，尤其对于年轻女性患者。由于SPT/SPN的恶性程度非常低，因此术后不需要化疗等辅助治疗；但另一方面，由于其本质上是恶性的，因此存在远处转移或复发可能性，所以术后一般建议每1-2年进行1 次影像学检查随访，持续终生。PS：更多胰腺肿瘤相关问题，可在好大夫网上诊室与我沟通！