郑州市骨科医院创伤骨科科普号

距骨解剖及骨折分型 manyjohn 来源 阅15441转332015-10-28 分享收藏 距骨是连接下肢和足部的枢纽，肩负重力传递和运动的耦联，是足部重要的功能单位。距骨位于踝穴内，分别与胫骨远端关节面，跟骨前、中、后关节面和舟状骨形成胫距关节（踝关节）、距下关节和距舟关节，周围韧带附着众多，外形不规则，解剖结构相对复杂。其表面约超过2/3 的区域为关节软骨所覆盖，血液供应主要来自于内侧三角韧带、关节囊、跗骨窦、外侧距跟韧带及颈体交界处的踝关节前方关节囊。距骨骨折约占全身骨折的1%，足部骨折的3%~6%，发生率相对较低，临床上易漏诊和误治，因此对于骨科医生而言距骨骨折的治疗具有一定的挑战性。对于移位的距骨骨折，手术治疗是目前的共识。手术治疗的原则为根据骨折的具体类型选择合理的手术入路，在保护血运的前提下解剖复位，稳定固定，从而获得快速良好的功能康复，以避免二期创伤性关节炎、缺血性坏死和功能障碍的发生。 一、 解剖结构 1、骨性解剖 距骨表面三分之二为关节软骨所覆盖，没有肌腱或肌肉附着。由前向后可将距骨分为距骨头、距骨颈和距骨体，后侧另外两个重要的解剖结构为距骨外侧突和距骨后突，后突被长屈肌腱沟分为内侧及外侧结节，在距骨后突外侧结节后方可发生距后三角骨。 距骨头位于由跟骨前、中关节面，足舟骨和弹簧韧带所组成的关节复合体中。其内侧为胫后肌腱。相对于距骨体，距骨颈轴线有15°~20°的内倾，距骨颈部没有关节软骨覆盖，是血供进入的主要部位，同时也是容易发生骨折的部位。距骨颈底面构成跗骨窦和跗骨管的顶部。距骨体前宽厚窄，下宽上窄，与踝穴紧密匹配，可分为上表面、内侧面、外侧面和底面。上表面和胫骨远端构成胫距关节，外侧面和内侧面分别与外踝和内踝相关节，底面则和跟骨后关节面相关节。距骨外侧突是距骨体外侧关节面的延伸，无关节软骨覆盖，是距跟外侧韧带的起点，距骨外侧突的前方则是距腓前韧带的附着点。距骨骨质致密，因此距骨骨折大多为高能量损伤。 2、 距骨血供解剖 距骨骨折脱位后可能发生距骨缺血性坏死，早期的文献报道认为是由于距骨的血液供应较差并且脆弱易受损伤。但是最近的研究表明距骨有丰富的骨外和骨内血液供应。 距骨骨外血管系统包括胫后动脉、足背动脉及腓动脉的分支，这些血管相互交通在距骨周围形成丰富血管网。足背动脉发出内、外踝前动脉以及跗内、外侧动脉,由这些小动脉发出分支形成颈上支和跗骨窦动脉，前者是距骨颈背侧的重要血供来源。胫后动脉顺其走向从近端到远端依次发出后结节支、三角支及跗骨管动脉供应距骨。腓动脉从两个方面向距骨提供血供,包括距骨后结节支和腓动脉穿支，分别和胫后动脉跟骨分支吻合形成距骨后结节血管丛，以及和足背动脉外踝前动脉系统吻合形成跗骨窦动脉。血管吻合主要有三部分,包括由跗骨管动脉与跗骨窦动脉形成的吻合、由胫后动脉和腓动脉段各发出跟支形成的距骨后突动脉网、由胫上动脉与远端跗骨窦动脉和三角支连接而成的骨膜动脉网。另外还有远端跗骨窦动脉与近端跗骨窦之间的吻合。跗骨窦动脉、跗骨管动脉和三角支是距骨最重要的血管来源。距骨骨内血供包括距骨头、距骨体及交通支。足背动脉的分支营养距骨体内上部，跗骨窦和跗骨管动脉吻合形成的血管袢由跗骨窦前臂进入距骨滋养距骨头的外下部。滋养血管进入距骨体内的5 个部位：距骨颈上表面，距骨体前外侧，距骨颈底面（跗骨窦顶壁），距骨体内侧面（三角韧带）以及距骨后结节。距骨体外侧三分之二的血供来源于跗骨管动脉，内侧三分之一血供来源于三角支。距骨颈上表面进入的滋养血管则发出分支营养距骨体的前上部分。 二、受伤机制与分型 距骨骨折按部位分为距骨头骨折、距骨颈骨折、距骨体骨折和距骨周围突骨折。距骨头骨折占全部距骨骨折的5%~10％，以压缩骨折最为常见，主要是足背伸时胫骨远段前缘挤压距骨头或踝跖屈位时轴向压力造成距骨头内侧压缩骨折，后者常合并舟骨骨折及距舟关节脱位。距骨颈骨折占距骨骨折的50％~80％，是临床最常见的距骨骨折类型，多发生于20~35 岁的男性。其损伤机制大致分为四步： ① 踝关节过度背伸致距下关节的后关节囊撕裂，距骨颈撞击胫骨远端前缘，产生沿距跟骨间韧带走行的距骨颈无移位骨折； ② 骨折移位将产生距下关节内翻或外翻的脱位、半脱位； ③ 若背伸暴力继续，踝关节后关节囊及三角韧带后束断裂，距骨体脱位于内踝与跟腱间，距骨体骨折面 将旋向外侧； ④ 在距骨体自踝穴中完全脱出的基础上，前足跖屈的反作用力造成距舟关节脱位。 Hawkin 分型 距骨颈骨折的分类目前常用Hawkin 分型，Ⅰ型：距骨颈无移位骨折，文献报道骨折坏死率为0％~13％； Ⅱ型：最常见，距骨颈移位骨折，骨折坏死率为20％~50％；Ⅲ型：距骨颈移位骨折，伴有距下关节及胫距 关节半脱位或全脱位，骨折坏死率可达80％~100％；Ⅳ型：距骨颈移位骨折，合并胫距、距下及距舟关节的半脱位或全脱位，骨折坏死发生率几乎100％。 Sneppen分型 距骨体骨折占距骨骨折的13％~23％，该骨折缺血性坏死发生率为25％~50％，创伤性关节炎发生率约为50％，致伤原因以高处坠落为主，此时距骨体常受到胫骨与跟骨间的轴向压力，并根据足踝位置的不同及跟骨内、外翻而形成不同类型的骨折。 Sneppen将距骨体骨折分为五型： Ⅰ型：距骨滑车关节面的经软骨骨折； Ⅱ型：距骨体冠状面、矢状面或水平面的骨折，距骨体无脱位者坏死率在25％左右，合并脱位则可高达50％； Ⅲ型：距骨后突骨折，占距骨体骨折的20％；Ⅳ型：距骨体外侧突骨折，占距骨体骨折的24％； Ⅴ型：即距骨体压缩、粉碎性骨折，粉碎较重者缺血性坏死及创伤性关节炎发生率很高。 Inokuchi 等提出距骨颈骨折和距骨体骨折的分界为：外侧骨折线位于距骨外侧突的前方的为距骨颈骨折。 高处坠落伤和交通事故伤等高能量暴力或运动扭伤等低能量损伤都可导致距骨后突骨折，而暴力方向及受伤时足的位置与骨折类型密切相关。距骨后突的外侧结节骨折常由踝关节跖屈的直接暴力或者踝关节内翻暴力所致。踝关节跖屈暴力常致距骨后突在后踝和跟骨之间受“胡桃夹子”损伤； 而踝关节内翻暴力使距骨外侧结节连同距腓后韧带撕脱，如Shepherd 骨折。而内侧结节骨折常由背伸-旋前的高速暴力损伤所致，三角韧带高张力情况下造成了内侧结节撕脱骨折，即Cedell 骨折，而高能量的内侧结节骨折常合并足部其他损伤，如距下关节脱位、距骨颈骨折和距骨完全脱位。距骨后内侧结节骨折常合并内侧距下关节脱位。 距骨外侧突骨折（滑雪板骨折）的损伤机制为踝关节内翻损伤，常被误诊为踝关节扭伤，初诊漏诊率达33%。 三、诊断及影像学检查 ※ 距骨骨折多为高能量损伤，致伤原因包括高处坠落、交通事故、重物压砸及运动损伤，骨折中13％为开放性骨折，合并踝部骨折者为19％~28％，合并跟骨骨折者为11％~18％，合并跖骨骨折者为18％。骨折后局部肿胀、淤血、压痛、踝关节活动受限。 ※ X线检查应包括足踝部系列位片（踝关节正位、侧位和足部正斜位片），其中距骨侧位影像对于距骨颈骨折具有非常重要的诊断价值。Canale 位（拍摄方法：足内旋15°，球管与水平夹角75°）能消除跟骨和距骨的影像重叠，从而在足部正位摄片时获得距骨的清晰影像。Broden 位摄片常用来评估距下关节，摄片方法为足内旋45°，球管向头端倾斜10°~40°直到获得后、中关节面的清晰显影。由于需要不断变动球管位置获得最佳的影像，因此Broden 位一般用于术中评估。 距骨骨折为关节内骨折，建议常规行CT检查来了解骨折块粉碎、移位程度及与周围关节受累情况。在评估距骨颈或距骨体骨折时，需要注意的是平片检查具有一定的迷惑性。如果平片可见骨折线则通常为移位骨折，需使用CT 扫描进一步确诊，因为保守治疗仅适用于真正的无移位骨折。距骨周围突骨折由于极少见，且常规影像学检查往往不能发现轻微损伤，因此漏、误诊率较高，预后较差，因此临床诊断时必须对任何后足损伤提高警惕。对于距骨后突外侧结节骨折的患者，体检可发现踝关节后外侧及腓骨肌腱内侧压痛， 长屈肌腱刺激征阳性，而内侧结节部骨折移位和血肿形成，常会压迫跗管，如漏、误诊二期可引起跗管综合征。需要强调的是，X线平片往往无法确定距骨后突骨折，特别是无移位的轻微损伤的存在，且会把骨折块误认为是跗三角骨，作为关节内骨折CT扫描应作为常规检查，特别是冠状位CT 可有助于确定骨折块大小、粉碎及移位程度，有助于手术计划的制定。 四、 治疗 1、 距骨颈骨折 对于经CT证实的真正无移位的HawkinsⅠ型距骨颈骨折可考虑保守治疗，建议使用非负重石膏固定4~6 周，而后使用行走支具保护下负重直至临床及影像学检查证实骨折愈合，其间应定期复查摄片，明确骨折愈合情况及有无移位，一旦发现骨折移位，则应及时切开复位内固定；此外，对于妨碍关节活动的小游离骨片，尤其是关节腔内的游离骨片或造成后方撞击的、无法复位固定的距骨后突骨块，可行关节镜或切开手术摘除。无移位距骨颈骨折如果长时间固定可能会导致关节活动障碍，目前也有学者主张早期使用经皮螺钉固定以允许踝关节早期功能锻炼而获得更好的预后。使用经皮螺钉技术术中必须使用Canale 位或3D CT 评估骨折的位置，如果骨折移位超过1 mm或存在旋转畸形则需使用切开复位内固定。经皮螺钉固定可选择前路或后路，后路螺钉固定具有更好的生物力学优势，并且可以避免损伤距骨颈背侧的血供，但是无法显露观察骨折线和距下关节，同时需注意螺钉放置位置过低可能穿透距下关节进入跗骨窦损坏距骨血供，因此具有一定的技术要求。后路经皮螺钉选择跟腱旁后外侧入路，将长屈肌腱拉向内侧，从距骨后结节向前内下方拧入螺钉，建议使用两枚3.5 mm或4.0 mm螺钉固定。 前路经皮螺钉通常由前内及前外侧经距骨头或距骨颈置入，必须对螺钉尾端行埋头处理以减少软组织激惹。 对于移位的HawkinsⅡ~Ⅳ型距骨颈骨折则需行切开复位内固定治疗，局部皮肤受压可能发生坏死以及开放性距骨骨折是急诊手术的指征。建议常规使用内外侧双切口显露治疗，前内侧切口位于胫前肌腱和胫后肌腱之间，由内踝尖延伸至足舟骨结节，可显露距骨颈内侧、踝关节内侧、距下关节内侧和距舟关节，必须注意保留距骨颈背侧和跖侧的关节囊附着以免破坏距骨的血供；外侧可选择斜行跗骨窦切口或前外侧直切口（外踝尖至第四跖骨基底部）显露距骨颈外侧及跗骨窦距下关节，应避免破坏跗骨窦内的血管网。双切口显露的优势在于可完整的显露评估骨折，可清理跗骨窦和距下关节内的骨折碎屑，同时获得骨折的精确复位避免成角或旋转畸形。对于可获得解剖复位简单骨折可使用前述的双螺钉固定方法，如果骨折存在粉碎则应在骨质缺损侧选择微型接骨板固定来维持距骨的长度、旋转及轴线，对于骨缺损需植骨支撑。常用的微型接骨板为2.4 mm或2.7 mm接骨板系统，在距骨颈外侧可在距骨头关节面后方沿距骨肩部固定至距骨外侧突；内侧接骨板则可从距骨头后方固定至内踝前缘，安放内侧接骨板时应背伸及跖屈活动踝关节确保内植物不与内踝发生撞击。 前外侧切口通常与前内侧切口联合应用以充分显露距骨颈。 对于移位的Hawkins Ⅲ型和Ⅳ型骨折，距骨体向后内侧脱位于踝管内结构的下方，复位可能具有一定的难度。可加用后内侧切口，保护胫后血管神经，显露距骨体，使用克氏针撬拨将其复位至踝穴内，使用股骨牵开器或外固定支架撑开胫跟间隙有助于距骨体的复位。术后使用疏松辅料包裹后加压包扎并使用短腿石膏托固定踝关节于中立位，术后2~3 周拆除缝线后开始非负重功能锻炼，一般于术后6 周行踝穴位摄片检查以明确有无Hawkins 征（距骨上穹隆软骨下骨出现废用性骨质疏松）出现（图4），Hawkins 征提示距骨发生再血管化。术后8~10 周经临床及影像学检查确认骨折开始愈合方可使用行走支具保护逐步负重。 如果在Hawkins 征出现以前便开始负重则可能发生距骨的塌陷。距骨颈骨折的并发症包括距骨缺血性坏死，骨折畸形愈合和骨不连，局部感染等。距骨颈骨折缺血性坏死的发生固然和骨折类型以及受伤当时、术中距骨的血供破坏有关，但是距骨缺血性坏死通常为局部发生，而且并不是必然会发生距骨塌陷及功能障碍。事实上，良好的复位和稳定的内固定有利于骨折部位的早期再血管化，从而限制最终距骨体缺血性坏死的程度和范围。临床常见骨折愈合但发生缺血性坏死的患者长期无临床症状。对于有症状的距骨缺血性坏死，则可使用关节融合来治疗。 因此，对于移位的距骨颈骨折，应采用内外侧双切口充分显露骨折断端，注意保护残留的骨块血供， 复位时注意恢复距骨的解剖对位、长度、轴线及旋转，采用稳定的内固定，方可获得良好的疗效。 Hawkins征：箭头所示距骨上穹隆软骨下骨出现废用性骨质疏松 2、 距骨体骨折 距骨体骨折大多需手术切开复位内固定治疗，但是对于无法获得重建的距骨体严重粉碎性骨折则可采用保守治疗待骨折愈合后使用后足或踝关节融合术来重建。 前述治疗距骨颈骨折的内外侧双切口对于显露距骨体骨折具有一定的难度，对于距骨体中部的骨折可使用内踝截骨来显露治疗，显露内踝后首先使用4.0 mm空心钉器械钻孔便于后期复位固定内踝截骨块，然后使用摆锯和骨刀完成内踝截骨，术中应注意保护三角韧带从而避免骨折块血运受损。对于距骨体外侧的骨折则需使用外踝截骨来显露，应注意下胫腓韧带的保护和修复。距骨体后部骨折则通过后内侧或后外侧入路显露。对于距骨体骨折常用的内植物为无头螺钉、可吸收螺钉及遗失克氏针技术，应在获得良好骨折显露的前提下力求恢复关节面的解剖，关节面塌陷或骨缺损的则需植骨。 对于距骨体中部的骨折可使用内踝截骨来显露治疗 3、距骨头骨折 小或无移位的距骨头骨折可使用保守治疗，短腿石膏固定4~6 周后开始关节活动锻炼及逐步增加负重，患者负重后可考虑使用足弓支撑支具直至临床症状缓解来缓解距舟关节的应力。 若骨折块移位、影响距舟关节的稳定性和完整性，或者骨折块较大则需手术切开复位内固定治疗。 距骨头骨折的常用手术入路为前内侧入路，可根据骨折块的大小使用螺钉埋头固定。对于关节面塌陷则需植骨支撑，使用微型接骨板支撑固定。对于太小而无法固定的骨折块可将其切除。距骨头骨折复位固定后残留的距舟关节不稳定可使用克氏针临时固定。对于距舟关节持续不稳定或二期创伤性关节炎则可使用距舟关节融合来治疗。

王满宜教授：胫骨平台骨折的处理与康复 来源: 《骨科学新进展》 1 概述膝关节是下肢重要的负重关节，胫骨平台骨折影响膝关节的稳定性及其功能。这些骨折大致可以分为低能量和高能量两大类。骨折类型不同，其合并损伤、潜在合并症、骨折预后等都有所不同。胫骨平台骨折的治疗目的是保留和恢复膝关节功能；为此需要维持下肢力学轴线，解剖复位胫骨平台关节面，恢复韧带稳定性，保留膝关节无痛活动。近年来，人们逐渐认识到保护伤后周围软组织的重要性。保护软组织、分期固定和微创手术技术改善胫骨平台骨折的预后。本章将根据各种骨折类型对其治疗方法以及相关治疗进展进行讨论。2 应用解剖胫腓骨中，胫骨承受绝大部分的体重，腓骨为肌肉提供止点。外侧副韧带和股二头肌均止于腓骨头。内外侧平台表面均为透明软骨覆盖；但内侧平台较大、凹陷；外侧平台较小、隆起。据此可通过侧位片区分内外侧平台，从而避免术中螺钉穿透关节。内外侧平台上方还有纤维软骨半月板覆盖，二者由前方的半月板间韧带相连。内外侧半月板与平台之间由冠状韧带相连，术中常需切断该韧带来观察关节面。内外侧平台间有内外侧胫骨髁间棘；二者分别是交叉韧带和半月板的止点。关节面下方3 cm胫骨前外侧突起是髌韧带止点——胫骨结节。髌韧带后方是血供丰富的脂肪垫。胫骨结节近端外侧是髂胫束止点——Gerdy结节。在Gerdy结节外侧，胫腓骨近端构成由透明软骨覆盖的上胫腓关节。内侧副韧带止于胫骨近端内侧，与止于腓骨头的外侧副韧带一起控制内外翻稳定；位于关节内的前后交叉韧带控制前后向稳定性。小腿前间室肌肉附着在胫骨近端外侧，膝关节外侧入路需将其掀起。胫骨近端内侧有鹅足附丽，但缺乏肌肉覆盖。所以高能量损伤后胫骨近端内侧在接受二次手术时更容易出现软组织问题。胫骨平台骨折有神经血管损伤的可能。腓总神经在上胫腓关节以远绕过腓骨颈后分成深浅两支。腘动脉在胫骨近端后内侧分成胫前动脉、胫后动脉、腓动脉。在高能量骨折或合并膝关节脱位时容易出现神经血管损伤。伤后检查必须注意肢体远端神经血管情况，如果发现远端脉搏减弱，应检查踝-肱动脉指数、彩色多普勒超声或作血管造影。术中屈膝可令神经血管远离平台后表面，降低受损的可能。3 损伤机制以前胫骨近端骨折多是低能量损伤，曾被称为跳跃者骨折。目前多数胫骨平台骨折的病因是机动车事故和高处坠落伤。多数由轴向暴力直接压缩平台引起，同时合并内翻或外翻力矩；也有间接剪切暴力引起的。股骨髁前部呈楔形；在膝关节完全伸直位时，损伤暴力将股骨髁挤入胫骨平台内。暴力方向、大小、受力部位，以及损伤时膝关节体位，共同决定了骨折类型、折端粉碎和移位程度。正常膝关节外翻7度，损伤暴力方向多由外向内；这两个因素使得单间室胫骨平台骨折最常累及外侧平台。患者年龄和骨骼质量等因素也会影响骨折类型。老年患者骨质疏松，软骨下骨抗轴向负荷能力差，更容易出现塌陷骨折。相反，年轻患者软骨下骨致密，更容易出现劈裂骨折，同时伴有对侧韧带断裂。4 临床检查胫骨平台骨折后患者都有膝关节疼痛、肿胀、患肢无法负重。体检时应注意软组织完整性。深层挫伤、出血性水疱和大面积肿胀都提示软组织损伤严重，此时不应进行早期切开复位内固定（open reduction and internal fixation，ORIF）。如果有开放伤口，可行膝关节注水试验，明确是否与关节腔、骨折端相通。高能量损伤后应注意肢体远端脉搏、神经功能以及间室压力。如果脉搏减弱，应测量踝/肱动脉指数，如小于0.9，提示有动脉损伤，需行血管造影。胫骨平台骨折时膝关节韧带损伤者约占7%～43%，半月板损伤可高达50%。伤后早期患者疼痛，体检可能难以判断韧带损伤。麻醉下伸膝位检查膝关节内外翻应力试验，如股骨-胫骨关节夹角增大超过10度，提示有侧副韧带损伤。外侧平台劈裂骨折时内侧副韧带损伤发生率相对较高。5 影像学检查膝关节创伤系列X片应包括正位片、侧位片（如图1）、双斜位片。斜位片有助于发现正侧位片无法显示的关节面轻微塌陷或劈裂。由于胫骨关节面后倾10～15度，所以将球管向头向倾斜10～15度能更精确地显示关节面。高能量骨折移位严重时，需要在牵引下拍摄X片，通过韧带复位作用使劈裂骨块复位，提供更多骨折信息。X片还能评估韧带损伤。腓骨头撕脱和Segond骨折（外侧关节囊撕脱）提示合并韧带伤，Pellegrini-Stieda病变（沿内侧副韧带钙化）见于晚期，提示有内侧副韧带损伤。已经证实计算机化断层显像（computerized tomography，CT）能提高医生对胫骨平台骨折分型诊断的一致性，多应用常规CT扫描。冠状位和矢状位重建（如图2）能清楚显示平台骨折线的走向、移位程度和关节面粉碎/塌陷的位置、深度。对手术切口、接骨板/螺钉固定位置的选择非常有用。高能量骨折时可以先行超关节外固定架固定，撑开复位骨折后再行CT扫描，能改善对骨折细节的判断。图1膝关节正侧位片显示胫骨外侧平台骨折，关节面骨块塌陷，向下向后移位，胫骨髁变宽。同时该患者还有膝关节骨性关节炎表现图2 图1患者CT扫描横断面和矢状面图像，关节面塌陷部位、方向清晰可见。此时需要联系周围多个断层图像进一步确定手术计划核磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）除了能显示骨折，还能观察半月板、侧副韧带/交叉韧带撕裂。在有条件的医院可以通过MRI改善术前软组织损伤的诊断率。6 骨折分型现有胫骨平台骨折分型众多，大都涉及到楔形劈裂、塌陷压缩和双髁骨折。Hohl分型是第一个被广泛应用的分型（如图3），包括移位和无移位骨折。移位骨折又分为局部压缩、劈裂压缩、整髁塌陷和粉碎骨折等。Moore将Hohl分型改良后分成五类（如图4）。Ⅰ型是内侧平台冠状面劈裂骨折；Ⅱ型是整髁骨折，折线起自对侧间室，延伸穿过胫骨髁间棘；Ⅲ型是边缘撕脱骨折（神经血管损伤发生率高）；Ⅳ型是边缘压缩骨折，常合并对侧韧带损伤；Ⅴ型是四部分骨折，内外侧平台、髁间棘、胫骨干相互分离。图3 Hohl分型图4 Moore分型Schatzker分型是目前国内应用最广的分类方法（如图5）。Ⅰ型是外侧平台劈裂骨折。Ⅱ型是外侧平台劈裂合并关节面塌陷骨折。Ⅲ型是外侧平台中央单纯塌陷骨折。Ⅳ型是内侧平台骨折，又分为A型劈裂骨折和B型塌陷骨折这两个亚型。Ⅴ型是双髁骨折，干骺端和骨干仍保持连续。Ⅵ型骨折干骺端与骨干分离，关节面骨折程度可有所不同。图5 Schatzker分型创伤骨科协会（OTA）分型（如图6）是以国际内固定研究协会（AO/ASIF）分型为基础发展而来的，其中胫骨近端被定义为41节段，共分3大类。A型是关节外骨折。B型是关节内部分骨折，又分三类：B1是单纯劈裂骨折，B2是单纯塌陷骨折，B3是劈裂-塌陷骨折。C型骨折是关节内完全骨折，又分三类：1型是关节和干骺端简单骨折，2型是关节简单骨折、干骺端粉碎骨折，3型是关节内粉碎骨折。图6 AO/OTA分型7 治疗方法胫骨平台骨折类型众多，治疗方法不统一；但总的目的是要保留膝关节正常的功能，为此医生必须设法保留关节面对合、恢复关节力学轴线、稳定性及其活动。目前文献中有关胫骨平台骨折非手术治疗和手术治疗的适应症仍然存在争议。非手术治疗无移位或轻微移位的胫骨平台骨折效果良好；但对高能量损伤预后不佳。长期随访研究发现关节面残留塌陷与骨性关节炎发生发展并不存在确切的相关性。但如果关节塌陷能造成关节不稳定，预后多不佳。最终选择治疗方案时，医生应根据患者情况进行个体化治疗，为此必须考虑以下多种因素：（1）患者年龄、既往生活质量和生活能力、合并内科疾患以及患者的预期值；（2）软组织完整性、关节面塌陷程度、平台分离/增宽程度、干骺端粉碎/骨干分离程度（3）医生的经验和器械条件。7.1 非手术治疗对于无移位骨折、无关节不稳定的低能量胫骨平台骨折，最好采取非手术治疗。使用长腿石膏管型固定膝关节容易造成股四头肌萎缩和膝关节活动受限。骨牵引既可以控制骨折复位和下肢力线，也能允许膝关节进行活动练习。但至少需要卧床6周，所以目前使用越来越少。可以选择佩戴铰链式支具、患肢保护下负重、早期练习膝关节活动度。同时进行股四头肌等长收缩、逐步开始膝关节被动、辅助主动、主动活动度练习。伤后8～12周内部分负重（15～20 Kg），然后根据X片愈合逐渐增加到完全负重。如果出现骨折移位加大，可以考虑手术治疗。7.2 手术治疗手术治疗的绝对适应证包括：开放骨折、合并血管损伤或间室综合征的骨折。相对适应证包括：能引起关节轴向不稳定的劈裂/塌陷骨折；内侧平台移位骨折；双侧平台移位骨折；浮膝伤或同侧肢体多处骨折；后侧平台冠状面骨折-脱位。我们建议根据Schatzker分型来选择治疗方案。（1）SchatzkerⅠ型：Ⅰ型劈裂骨折通常可以闭合复位经皮固定。术前MRI检查如发现外侧半月板完整，闭合复位就有可能成功。纵向牵引同时内翻膝关节，或者在外侧使用股骨牵开器牵拉复位。复位后大巾钳经皮加压，临时固定，做小切口，经皮拧入6.5 mm或7.3 mm拉力螺钉。螺钉固定方向根据术前CT扫描确定。如果无法解剖复位，有可能存在半月板周围撕裂或嵌压，需要切开关节囊探查半月板。生物力学研究发现：对于骨质正常的Ⅰ型骨折，单纯拉力螺钉固定效果可靠；对于粉碎骨折或骨质疏松患者，复位后折端皮质对合不良无法维持稳定性时，应在外侧使用支撑接骨板或抗滑动接骨板固定。（2）SchatzkerⅡ型：Ⅱ型骨折关节面塌陷骨块多位于前侧或中央，没有关节囊附丽无法间接复位，所以需要经前外侧髌旁切口显露切开复位。当骨折位于后外侧时，则需经后外侧切口显露。横行切断半月板胫骨韧带，用牵拉缝线或小拉钩将半月板向近端拉开，内翻膝关节，观察外侧平台关节面。塌陷关节面骨折块的复位有两种方法。一是“开书样”打开劈裂骨折（如图7），显露塌陷骨块（如图8）后，直视下用椎板撑开器撑开/顶棒敲打予以复位，复位后在其下方植骨填充干骺端缺损（如图9）。二是先复位劈裂骨折，巾钳临时加压固定，干骺端开皮质骨窗，通过下方植骨将塌陷骨块及其下方的软骨下骨和松质骨一起顶高复位。复位后拉力螺钉固定劈裂骨折，并用接骨板加以支撑。在软骨下骨水平固定多枚螺钉能支撑关节面骨块（如图10），防止再塌陷。图7 将骨膜起子插入劈裂骨折线内，“开书样”打开劈裂骨块。注意半月板胫骨韧带已被切开，缝线牵拉半月板，显露关节面，直视下观察关节复位情况。（D：肢体远端，P：肢体近端）图8劈裂骨块（宽箭头）已被掀开，可见塌陷关节面骨块向内下移位（细箭头）。（D：肢体远端，P：肢体近端）图9 经前内侧切口使用顶棒敲击将关节面复位，可见下方打压植入的人工骨（宽箭头）；CT可见经前内侧植入的人工骨，关节面复位良好，螺钉固定在软骨下骨水平。（D：肢体远端，P：肢体近端）图10胫骨平台骨折外侧接骨板固定术后，可见外侧平台前后关节面已复位，螺钉固定在软骨下骨水平，注意方向以免进入凹陷的内侧平台关节面内。（3）SchatzkerⅢ型：Ⅲ型骨折少见，好发于高龄骨质疏松患者，多由低能量外翻应力损伤所致。外侧平台关节面塌陷，但没有髁部劈裂。根据术前CT确定塌陷部位和方向，以此选择在内/外侧平台下方作小切口，在干骺端开皮质骨窗，透视或关节镜引导下用顶棒将塌陷骨块顶起，植骨填充干骺端缺损，经半月板下关节囊切开或是通过关节镜观察复位情况。复位后软骨下骨水平经皮拧入多枚螺钉支撑关节面骨块。（4）SchatzkerⅣ型：Ⅳ型骨折多是高能量损伤，常伴有其他损伤，如膝关节脱位和韧带断裂。而且内侧平台应力巨大，单纯螺钉固定术后容易出现骨折再移位，需要用支撑接骨板对抗所受剪切力。术前CT扫描能明确内侧骨折线的位置和走行方向，据此选择手术切口。对于前内侧骨折，需要将前方鹅足向后内侧掀开。如果折端尖部偏内，则需将鹅足向前掀开。如果骨折位于膝关节后侧，则需俯卧位经后入路将腓肠肌内侧头和腘肌向外侧拉开，显露平台后内侧。对于Ⅳa型劈裂骨折，以骨折尖端皮质为准复位骨折，无需显露关节面。对于Ⅳb型塌陷骨折，仍需半月板下关节囊切开复位。固定与II型骨折类似。（5）SchatzkerⅤ型和Ⅵ型：Ⅴ和Ⅵ型复杂骨折损伤暴力巨大，周围软组织破坏严重；以前经前正中切口显露、使用内外侧双接骨板固定的软组织合并症多见；所以目前常采取分期手术治疗方法。急诊超关节外固定架固定，恢复肢体长度、力线；通过韧带牵拉作用复位关节面。待软组织条件允许时（多在伤后2～3周），再行最终固定。当内侧平台骨折完整，间接技术能够复位时，可以经皮使用拉力螺钉固定；同时经外侧入路显露复位外侧平台塌陷/劈裂骨折，外侧锁定接骨板固定（图11），通过螺钉与接骨板间角度固定结构产生的稳定性，把持内侧平台骨块，对抗内侧平台所受剪切外力。如果内侧平台骨折粉碎、无法闭合复位或是存在后内侧冠状面骨折，则需经内侧/后内侧切口，显露内侧平台骨折，使用抗滑接骨板支撑后内侧骨折；再经外侧切口显露外侧平台。用空心钉或拉力螺钉固定复位后的髁间部分骨折，再用外侧锁定接骨板将平台和胫骨干固定。锁定接骨板可以经外侧稳定的固定内侧平台；而且多数锁定接骨板都可经皮插入，桥接干骺端-骨干粉碎部分，进一步减小了对软组织的损伤，更好的保护折端血供，有利于骨折愈合。图11 外侧解剖型锁定接骨板，可见软骨下骨水平多枚螺钉支撑固定（长方块所示），螺钉排列方向可以把持到后内侧骨折块（正方块所示），使单纯外侧固定成为可能（6）开放骨折：开放关节骨折需要彻底清创、冲洗，降低细菌污染。彻底清创后对关节面骨折行切开复位有限内固定。如有必要48小时后再次清创。当软组织破坏严重时，可用超关节外固定架临时制动，待软组织条件允许后，再更换为混合外固定架或内固定。外固定架使用的带橄榄头细克氏针可以加压固定关节面骨折。克氏针固定必须位于关节面下方10～14 mm，以免穿透后侧滑膜隐窝，造成针道感染、引发化脓性关节炎。外固定架的优点包括软组织剥离少；动力化外固定架有助于干骺端不愈合/延迟愈合。即使骨缺损严重，外固定架也能达到良好的稳定性。而且在力线不良或畸形时，外固定架还能予以调整。7.3 术后治疗术后使用1～2天抗生素。术后1～2天（或引流量＜30 mL/8小时）换药拔除引流管，如软组织无明显肿胀，即可使用连续被动活动器（CPM）进行0～30度内功能训练。如果存在半月板撕裂并进行了修补，术后3周应限制活动范围在屈曲60度以内；这样能保护半月板周缘有利于早期愈合。物理治疗早期可以进行股四头肌力量练习和扶拐免负重步态练习。术后2周复查拆线，之后每个月复查一次，同时开始主动和主动-辅助活动度练习和保护下负重，根据骨折愈合逐渐增加负重。目的是在术后4周内膝关节屈曲达到90度以上。在术后8到12周时，负重可达到体重的50%。外固定架固定患者，术后4～6周开始动力化，根据X片愈合情况去除外固定架。低能量损伤术后12-14周患者多可完全负重。高能量Ⅴ/Ⅵ型损伤，负重需推迟到10-12周。多数患者术后4-6月时，可恢复简单活动。体育锻炼通常需要推迟到伤后1年。Ⅴ/Ⅵ型骨折患者通常需要12～18月的时间才能重新开始日常生活。8 并发症无论手术或非手术治疗胫骨平台骨折，都有可能出现合并症。非手术治疗合并症多与长期卧床有关，如血栓栓塞疾病和肺炎等。以及支具治疗引起的腓总神经麻痹；骨牵引引起的针道感染等。8.1 手术早期合并症胫骨平台骨折手术治疗最严重的合并症是感染。有报道浅表感染率为3%～38%，深部感染率为2%～9.5%。外固定架针道感染常见，发病率在33%以上。软组织条件不佳、皮肤破溃脱皮是感染的危险因素；相关因素包括手术时机不良、软组织操作技术不正确、手术剥离过大、骨骼缺血范围过大以及双髁固定等。超关节外固定架和分期手术能减少这一问题。如果伤口破溃，应积极清创、去除所有坏死组织；如伤口闭合无张力，可放置引流管、一期闭合。如深部感染，则需48小时后再次清创。真空负压伤口闭合系统有助于处理巨大伤口；使用后二期多可闭合伤口。有时仍需外/内侧腓肠肌皮瓣甚至游离组织移植闭合伤口。胫骨平台骨折术后深静脉血栓发生率在5%～10%之间，肺栓塞占1%～2%。预防方法包括使用弹力袜、低分子量肝素或华法林。8.2 手术晚期合并症晚期合并症包括内固定物性疼痛、固定失效、创伤后关节炎、畸形愈合、不愈合和膝关节僵直等。最常见的合并症是内固定物性疼痛，发生率在10%～54%之间。术后1年可以去除内固定物。固定物使用不当和/或植骨不充分会造成关节面骨块再移位。创伤后关节炎的原因包括关节面软骨原始损伤和关节面复位不充分两方面。畸形愈合包括关节面复位不足/再移位这类关节内畸形，也包括力学轴线异常这类关节外畸形。当内外翻畸形大于10度时患者远期疗效差，需要作截骨矫形术；对于老年患者，全膝关节置换术可能更为合适。Ⅴ/Ⅵ型骨折有时会有干骺端-骨干交界处不愈合，需要植骨和/或再固定。膝关节僵直常见于严重骨折术后活动度练习开始较晚时。如术后4周膝关节屈曲小于90度，可以在全麻下行关节镜下松解和手法松解。如有异位骨化可以手术切除、同时松解膝关节。9 争议和前景目前对于复杂高能量骨折，选择切开复位内固定还是有限内固定辅助外固定，还存在争议。目前许多医生建议早期超关节外固定架临时固定，待软组织情况允许后，再行最终手术固定。近十年开发的锁定接骨板系统通过螺钉头与接骨板之间的螺纹接触面，能提供成角和轴向稳定，降低了骨折复位后再移位的发生率；使得医生能经单侧切口治疗复杂平台骨折。同时该系统无需将接骨板紧压在骨面上，既减少了接骨板塑形的必要，又保护了折端血供。以往充填关节面复位后遗留空腔的标准方法是使用自体髂骨植骨。由于植骨目的更多需要的是骨传导性，所以以及开发了许多植骨替代物：如羟基磷灰石，硫酸钙，磷酸钙等。今后的发展方向包括使用计算机辅助技术和手术导航，在进一步降低手术损伤的同时达到骨折复位固定。另外软骨再生方面的进步有可能为关节面损伤的处理提供新的出路。

三边孔与四边孔2011-10-17 17:55:48|分类：上肢解剖|举报|字号订阅 由于肱三头肌长头（起自肩胛骨盂上结节）穿过大圆肌、肩胛下肌和小圆肌之间，其内侧为三边孔外侧是四边孔。三边孔是指位于腋窝后壁上的三角形间隙，其上界为小圆肌和肩胛下肌，下界为大圆肌和背阔肌，外侧界为肱三头肌长头，内有旋肩胛动静脉通过。四边孔：肱三头肌长头与肱骨外科颈、小圆肌、大圆肌之间为四边孔，是肱三头肌长头外侧的间隙,有旋肱后动,静脉和腋神经通过。

患者，李某，男，52岁，因“摔伤后左踝部出血、疼痛、畸形1h入院，诊断：左胫腓骨下段开放性骨折。收入我科后给予全面检查，手术采用胫骨前外侧切口及胫骨下段和中段小切口，使用胫骨前解剖钢板经皮插入和克氏针固定。术后复查X线片示骨折复位良好，术后14d拆线，伤阴愈合良好，拆线后出院。术前x线片术后x线片术后伤口

平足症，是指足内侧纵弓平坦，负重立线不正常，出现疲乏或疼痛症状的足扁平畸形。患者开始主要为站立或行走时疼痛严重，足弓变浅或消失，后期足部逐渐僵硬，出现固定的外展外旋畸形，即使经较长时间休息，症状也难改善，部分病人可继发腰背痛及髋膝关节疼痛。 平足症患者可选择保守治疗，效果不明显或持续加重者可选择手术矫正。然而，以往手术治疗平足症，手术创伤大、风险大，矫形不满意，且失败率较高。我院微创骨科针对柔韧性平足症患者，实施距下关节稳定术治疗，效果满意。该手术只需局部麻醉，创伤小（1—2cm切口)，手术时间短（10—20分钟），术后恢复时间短，患者的活动能力及生活质量明显提高。微创手术切口普通手术切口

51．先天性髋关节脱位能引起股骨头坏死吗?先天性髋关节脱位本身并不能引起股骨头坏死．但无论是手法整复或切开整复，都很容易发生股骨头坏死。此并发症的原因是由于在行复位时对股骨头血管造成不同程度的损害所致。造成头坏死的另一原因是复位后须做外固定，当髋关节被固定于过度屈曲外展位或过度内旋位，可造成旋股内侧动脉的受挤压而影响股骨头颈的供血障碍，而且长时间保持这个姿式也能使关节内压增高，引起静脉返流障碍，头内静脉郁滞，骨内压增高，输人血量减少，甚至血流中断发生缺血坏死。52、股骨头骨骺滑脱症如何引起股骨头坏死?如何预防? 患股骨头骨骺滑脱症后，不论是手法整复，切开整复或是股骨颈截骨矫形术，对软组织需反复广泛剥离，势必影响对股骨头的血供，造成股骨头缺血性坏死，这是最严重的一种并发症，是造成治疗失败的主要原因。故预防其发生要早诊断，在滑脱前期或1度滑脱时即给予治疗；急性滑脱、牵引复位，避免手法复位；慢性滑脱也应牵引，能复位多少即在该位置固定，不能复位者，待骺板融合后，再研究截骨矫正畸形。总的来说，治疗要以轻柔少手术剥离为主，在手术矫正的同时，植入多条血管束可以防止坏死。53、减压病如何引起股骨头坏死？ 高压工作者由于吸人压缩空气，其中氮气分压较高，有更多的氮气呈物理状态溶解于血液中，肺泡中的氮气分压与肺泡血液中的氮分压相等，经过血液循环将血液中的氮气扩散到全身组织，经过一次循环后，肺泡血液中氮含量少，又可以肺泡吸入氮，使血液中氮分压和肺泡中氮分压相等，如此反复。如果人在高气压下停留时间愈长，体内呈物理状态溶解的氮就愈多了，各种组织也以不同的速度被氮气所饱和。如减压适当，体内溶解的氮就从组织释到血液内，再经过肺泡慢慢排出体外，不会产生症状。如减压过速，气压突然降低，处于物理溶解状态的氮就变成饱和状态，释放出过多的氮气，超过由血液从肺泡排出的能力，从而在组织和血液中以氮气气泡的形式出现。血管丰富的组织，氮气泡往往在血管内发生气栓，而脂肪、神经组织较多的地方便在血管外形成气泡，氮气气栓可造成血管内梗塞和血管外压迫，使组织供血发生障碍。骨组织是一较密闭的硬腔室，没有气体膨胀的余地，因而易发生骨的急性缺血。55、部分患者为何出现患肢长的情况 一般股骨头缺血性坏死患者晚期都容易出现股骨头塌陷，关节间隙变狭窄，患肢短缩的现象，可部分患者经过一段时间的治疗后反而出现患肢长的情况，引起心理恐慌。其实这种患肢长是一种假象，并不是患肢真正的长度增加了，而是因为髋部疼痛长期维持牵引，腰肌处于不协调，髋周肌张力与收缩力不平衡，使得骨盆倾斜，呈现患肢长的假象，双侧下肢髂前上棘至脚外踝的距离仍是相等或短一点。出现这种现象，不须进行特殊处理，患肢落地负重，配合腰部肌肉的锻炼，骨盆便会慢慢恢复至正常体位，下肢的长度就可恢复均衡56、股骨头坏死发生塌陷与否，对预后有何关系? 股骨头缺血性坏死Ⅰ、Ⅱ期是没有塌陷的，经服药，治愈后它的头是圆的，其恢复的结果与健侧基本一样，可以取得满意的疗效。如果塌陷就是Ⅲ期，无论手术如何矫治，无法使头恢复到正常一样。必然带来骨性关节炎，产生一定的后遗症。59、股骨头缺血性坏死的临床治愈标准如何？ 股骨头缺血性坏死的临床治愈标准如何 股骨头缺血性坏死的临床治愈标准由以下几个方面去评定：(1)股骨头基本圆形，死骨与囊泡样改变完全消失，但有小区软骨成骨，骨密度增高不均匀。(2)去拐一年以上，日常生活无不适反应。(3)髋关节功能：屈曲80度、外展25度、内旋10度、外旋10度、内收10度、后伸5度。(4)治疗后经3年以上观察，无发作性疼痛。(5)ECT三相骨扫描，动脉血流通过时间接近正常，仍有轻度瘀血，成骨活跃。呈浓集现象60、如何判断股骨头缺血性坏死治愈标准（经五年以上观察）？(1)股骨头基本圆形，骨小梁重建并按力线塑建，头和关节清晰接近正常侧，或轻度增生。(2)功能：屈90度以上，外展25度以上，内旋10度以上，后伸5度以上。(3)治疗后五年无发作性疼痛。(4)去拐后日常生活活动正常，行走无痛或久行后无酸软感。(5)恢复轻或中度体力劳动。(6)ECT三相骨扫描基本接近正常。

11、有哪几种放射影像学可供评估？由于影像方法不断发展，目前常用的有X线、CR线、ECT（放射性核素扫描）、CT（计算机体层摄影）、MRI（核磁共振），对于股骨头缺血性坏死的诊断与疗效评估各有优缺点。从我们应用的体会，最基本的还是X线片，它价廉普遍，可以对股骨头缺血性坏死进行宏观评估，但清晰度远不如CR，CR的价格只比普通X线稍高一点，建议拍CR片；其次是ECT，它可以帮助对股骨头坏死的正确分型；如大块缺血型、郁血型、混合型、增生硬化型，同时还可以提供股骨头血流动态的变化，以作治疗前后的对比，进行评估。14、股骨头缺血性坏死如何从影像学进行病理分型？（1）缺血型：X线为大块或全头密度增高，ECT呈现大块“冷区”是缺血坏死的早期表现，手术作隧道时，死骨坚硬，钻出死骨呈粉末状，机械强度好，呈“干性”坏死，是由于主要动脉受阻受损或栓塞所致。中药治疗见效缓慢。 （2）郁血型：X线呈密度减低或囊性变，ECT呈现核素浓集“热区”，作隧道时疏松，刮出豆腐渣样死骨，呈“湿性”坏死，可能由于多次小区坏死融合或静脉病变所致，骨内压高，静脉回流差。中药治疗有效，但易塌陷。 （3）混合型：介于上述二者之间，ECT呈现大片“热区”中含有相对“冷区”，可以是坏死中期表现。 （4）增生硬化型：是 V 、 VI 期的晚期表现，X线为股骨头增生硬化，畸形发展，机械强度又逐渐增高，ECT呈现股骨头及关节间隙区浓集“热区”，但比郁血型核素浓集要低些。15、股骨头坏死发生塌陷与否，对预后有何关系？ 股骨头缺血性坏死I 、 II 及III早期是没有塌陷或轻微塌陷，经服药或手术后，治愈后它的头是圆的，其恢复的结果与健侧基本一样，可以取得最满意的疗效。如果塌陷严重就是 III中晚 IV期，无论手术如何矫正，无法使头恢复到正常一样，但在治愈后仍可长距离行走，完全负重等，也从根本上提高生活质量。16、股骨头缺血性坏死的骨质修复过程是怎样的？股骨头缺血性坏死的骨质修复有两种形式：一种方式是膜内成骨，亦就是直接成骨，毛细血管长入死骨区内，产生成骨细胞，在坏死骨小梁的周围产生类骨质，钙化后新骨就包围坏死骨小梁。所以X线片的骨密度就不断地增高，以后坏死骨小梁逐步被吸收，股骨头骨小梁塑形，硬度逐步增高到恢复正常，故无塌陷之忧。另一种方式是软骨成骨方式，它是坏死的骨小梁先被吸收，软骨细胞产生软骨，然后软骨再钙化骨化而逐步变硬。因此股骨头有一个软化的阶段，此阶段承重易产生塌陷。注：在修复过程中，双侧患者不可用单拐，否则极易造成另侧快速塌陷，用拐必需做到正确扶用双拐。17、关节软骨的修复过程是怎样的？关节软骨损伤后有一定的修复能力，表层轻度损伤软骨细胞可以再生，较大的损伤则通过结缔组织修复。ManRin认为创伤部的软骨细胞，外伤后立即伤亡，由邻近部增生，由于关节软骨内不存在血管，因此伤处不存在外伤性炎症反应。Depalma认为关节软骨伤后，不论负重部或非负重部；幼儿关节或成熟关节；不论关节软骨细胞有无自身增殖能力，其修复过程相同；在全层缺损时，由软骨下组织进行肉芽组织修复。Campbell认为缺损的软骨由关节软骨表层由成纤维细胞分化成软骨细胞。总之，关节软骨全层缺损从软骨下间质组织修复，分化后极类似关节软骨，小的缺损由正常关节软骨修复。18、早期（ I ° II °）股骨头坏死药物治疗后X线评估注意哪些变化？治疗应注意哪些方面？ 注意患侧与健侧和治疗前后对比，因为拍片间隔一般时间为三至六个月，所以最短为三个月，在此以三个月为一疗程定期拍片复查。（1）用放大镜观察股距向上的压力骨小梁，由于废用导致骨小梁有所疏松，服药一疗程可见骨小梁增粗增多，提示服药有效。（2）原坏死区紊乱的骨小梁较前清晰，有沿骨小梁的两侧有小点状的骨密度增高或呈小棉絮状的密度增高，郁血型呈现较多。（3）郁血型者囊变区的囊壁模糊变薄或囊内有钙化点出现。（4）大块缺血型的早期，有时可以观察到大块密度增高缺血坏死区，自颈部向上出现疏松（主要是血管向死骨内推进）相继该区骨密度增高（爬行代替成骨），接着骨密度减退塑形，出现骨小梁与血供正常区相连，这是一种最理想的膜内成骨方式，股骨头的机械支撑力不减低，无塌陷之虑。（5）大块缺血坏死的第二个成骨方式，在压应力下有塌陷之趋势，要注意及时预防。（6）股骨头中心坏死可以出现在 II 期，由于头的四周都是活骨，基本可以维持股骨头机械强度，同时见到四周呈云雾状的向中心推进，囊区缩小，最终修复头中心的坏死区。如治疗无效就看不到上述变化，2--3年仍保持着中心大囊区。（7）随着药物的应用，血管束的植入，血管不断在坏死的头内伸展。死骨吸收软骨成骨，X线片呈现大小不等的透光区，这与囊变区要加以区别。前面已经提到，囊性变有囊壁，是血供不足的现象；软骨透光区是有充分的血供，有成骨能力，经2--3月就有钙化点出现，逐步成骨，骨密度逐步增高， 就证实用药和手术有疗程。（8） II 期的坏死，头的轮廓是完整的，只要完全修复，可以获得与正常侧同样的功效，不会有骨性关节炎的后遗症。其愈合的速度以郁血型→混合型→大块缺血型而递减。要达到临床基本愈合的时间约1——2年，在这样一个漫长的时间里要保证股骨头坏死不塌陷，则医患要很好配合。19、III °、 IV °股骨头缺血性坏死治疗后X线的评估应注意哪些变化？治疗应注意哪些方面？III 、 IV 期，III早、中期X线片呈现“雪杯”征。服药1.5个疗程，若是有效可见增生硬化带骨密度减低；压力骨小梁增粗、增密；透明带呈模糊密度渐增高，似云雾状上升接近中心死骨；而中心死骨逐步清晰，历时约1——2年可基本治愈。如上述增生硬化带和透明带无改变而死骨中心缩小，透明带增宽，这提示中心死骨在关节的浸泡下自溶，说明治疗无效. III晚期、IV期，此期的股骨头已增生肥大硬化和畸形改变，65岁以上，经2～3个疗程治疗，疼痛消失，功能好转，X线呈现死骨吸收，囊变区呈骨化，头内杂乱的骨纹理渐趋整齐清晰，关节间隙清晰略增宽，髋臼缘上的囊区逐渐缩小消失，增高的骨密度亦渐减，但头的畸形、臼头不对称，无法改变。无论哪期在（停药一年后）康复后均可以完全负重，无任何不适的症状

跛行是一种临床表现。引起跛行的原因很多，如双下肢不等长，髋膝踝关节功能受限，骨盆的倾斜，脊柱的畸形，肌肉痉挛或软弱无力，疼痛，心理因素等。股骨头坏死患者出现跛行的原因主要是疼痛和功能受限，患肢短缩。如股骨头塌陷致患肢短缩，该腿着地时同侧骨盆下降，而致同侧肩倾斜下沉，对侧摆动腿髋膝过度屈曲与踝背伸加大，出现斜肩步。患肢疼痛时常呈防痛步态，患侧足刚一踏地便抬起，而健足落地重而时间长。功能受限主要表现为患髋内收，患侧膝关节便紧紧向健侧靠拢，甚至两膝内侧相互摩擦。

股骨头是否会发生坏死现在尚无法回答，因为它所受的影响因素诸多，没有一种方法可以提前预判。 现在需要做的是：1，避免患肢负重；2，定期门诊复诊摄片（术后1个月，3个月，半年），具体复诊时间要根据每次的具体情况而定；3，如受伤的一侧髋关节以后出现疼痛不适，立即到医院就诊，以排除坏死；4，如果怀疑坏死，而且您的内固定螺钉的材料允许的话，可进行MRI检查。

股骨头坏死的主要症状表现在以下五点： ①疼痛。疼痛可为间歇性或持续性，行走活动后加重，有时为休息痛。疼痛多为针刺样、钝痛或酸痛不适等，常向腹股沟区，大腿内侧，臀后侧和膝内侧放射，并有该区麻木感。 ②关节僵硬与活动受限。患髋关节屈伸不利、下蹲困难、不能久站、行走鸭子步。早期症状为外展、外旋活动受限明显。 ③跛行。为进行性短缩性跛行，由于髋痛及股骨头塌陷，或晚期出现髋关节半脱位所致。早期往往出现间歇性跛行，儿童患者则更为明显。 ④体征。局部深压痛，内收肌止点压痛，4字试验阳性，伽咖s征阳性，A11is征阳性试验阳性。外展、外旋或内旋活动受限，患肢可缩短，肌肉萎缩，甚至有半脱位体征。有时轴冲痛阳性。 ⑤X线表现。骨纹理细小或中断，股骨头囊肿、硬化、扁平或塌陷。