桑亮医生的科普号

甲状腺结节是常见病、多发病，发病率呈逐年上升趋势。高分辨率超声诊断成人甲状腺结节检出率可高达68%。大多数结节为良性，恶性仅占5-15%左右，而且死亡率很低，一般预后良好，即使发现甲状腺结节也无需过于担心。 传统的甲状腺结节治疗方法是将甲状腺结节及周边甲状腺组织一并手术切除，但颈部会留下手术疤痕，也容易出现甲减、声音嘶哑等并发症。近年来，热消融技术发展迅速，其在甲状腺病变方面的应用也越来越成熟，其中最常用的微波消融、射频消融是通过皮肤针眼将消融针送入肿瘤内，在肿瘤内部发微波或射频电流，使局部温度升高，从而原位灭活肿瘤。 和传统的手术切除治疗相比，甲状腺结节热消融技术只需局部麻醉，具有损伤小、恢复快、重复性好、不留瘢痕等优势，特别适合因各种原因不能耐受全麻手术或具有美容需求的患者；其次消融只针对甲状腺结节，不会损伤周边正常甲状腺组织，大大减少了术后甲状腺功能减退的发生，避免了可能由于终身服用药物对患者身心的影响；而且整个消融过程全程都是在超声实时引导下可视化进行，可以很大程度的避免因甲状腺周边血管、神经等重要组织器官损伤导致的出血、声音嘶哑等并发症，同时结合超声造影技术可以很好的判定结节灭活程度，做到避免风险的前提下结节充分完全灭活，已逐步成为除外科手术之外治疗甲状腺结节的微创、有效方法。

中国医科大学附属第一医院 超声科，桑亮 1、甲状腺结节诊断现状 甲状腺结节是甲状腺常见疾病，目前超声检查是评估甲状腺结节首选且最为重要的影像学检查方法。高分辨率超声诊断成人甲状腺结节检出率为20%～76%，大多数结节为良性，恶性仅占5%～15%。甲状腺细针穿刺抽吸(fine needle aspiration, FNA)细胞学检查是多个指南推荐的诊断方法，但不是所有的结节都需要穿刺。 2、甲状腺结节治疗现状 ◆ 观察随访——良性结节，可疑恶性结节，微小乳头状癌 ◆ 内镜手术——良性结节，可疑恶性结节，恶性结节 ◆ 外科手术——良性结节，可疑恶性结节，恶性结节 ◆ 外科治疗为主，辅以术后内分泌治疗、放射性核素治疗——恶性结节伴有转移 ◆ 放疗、化疗——未分化癌的治疗 ◆ 微创消融术——良性结节，微小乳头状癌 上述可以看出不同的结节有不同的处理方案，而同一种方案可能适用于多种结节性疾病。良性结节可以选择观察随访、传统手术或微创消融治疗；恶性结节既往首选外科手术，但是创伤大，并发症多，瘢痕影响美观，甲状腺功能受影响，术后可能终身服药。随着治疗的精准化，微创化，个体化的发展，越来越多的甲状腺结节患者选择微创消融治疗，手术时间短，恢复快，术后无瘢痕，并发症少，可以保留甲状腺正常结构与功能，但是需要把握严格的适应证。 3、甲状腺结节热消融指南与 专家共识解读 目前各国指南与专家共识认为热消融能够有效缩小甲状腺良性结节的体积，有较高的安全性与有效性，有望成为替代手术的治疗方法。对于拒绝或不能接受手术的原发性甲状腺癌患者，热消融是一种替代方案。但是至今没有足够的循证医学证据证明热消融对原发性甲状腺癌治疗的有效性，故不推荐将热消融治疗作为甲状腺癌治疗的首选手段。在严格遵循相关法律法规、严格遵循医学伦理和伦理审查流程，尤其是患者充分知情的情况下，对符合适应证的患者，可以开展前瞻性临床研究，探索治疗的有效性和安全性，以明确热消融治疗是否适用于甲状腺癌的治疗及其治疗适应证。 4、甲状腺微小乳头状癌（PTMC） 热消融最新研究成果 ◆ 王淑荣教授等团队对低危PTMC进行超声介导的微波消融前瞻性研究的长期随访结果表明：消融后结节平均缩小率为99.4±2.2%，其中78.1%（89/114）肿瘤完全消失，15.8%（18/114）仅有针迹或缝隙回声。从消融到超声完全消失的时间间隔为15.1±7.8个月（范围3～36个月）。其中3例患者分别在随访第1个月、3个月和6个月后进行了手术，术后证实肿瘤均已完全坏死。 ◆ 罗渝昆教授等团队通过多中心对174例孤立性单发性PTMC进行前瞻性研究，其中94例患者选择射频消融，80例选择外科手术治疗。术后对包括人口统计学，肿瘤特征，局部肿瘤进展，淋巴结及远处转移，局部复发，并发症及5年后的肿瘤预后等进行对比研究，两组比较结果均无明显差异。射频消融组有1例在同侧的残留甲状腺腺叶出现新的病变（1.1%），手术组有1例有在对侧叶出现新的病变（1.3%）。手术组1例颈部淋巴结转移患者（1.3%）；射频消融组随访期间无颈部淋巴结转移患者。手术组与射频消融相比，手术时间更长，住院时间更长，费用更高。手术组治疗后患者相关生活质量较低。 综上所述，甲状腺结节热消融治疗具有实际临床意义，相比传统外科手术具有创伤小，术后恢复快，并发症少，保留甲状腺正常结构与功能的优势。其中，甲状腺良性结节有较高的安全性与有效性，有望成为替代手术的治疗方法。甲状腺癌复发或原发微小乳头状癌热消融治疗疗效令人鼓舞，在患者充分知情的情况下，对符合适应证的患者，可以进行前瞻性临床研究。 参考文献 1. 中华医学会内分泌学分会, 中华医学会外科分会内分泌学组, 中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会, 等. 甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南 [J]. 中国肿瘤临床, 2012,39(17): 1249-1272. 2. Shin JH, Baek JH, Chung J, et al. Ultrasonography Diagnosis and Imaging-Based Management of Thyroid Nodules: Revised Korean Society of Thyroid Radiology Consensus Statement and Recommendations [J]. Korean J Radiol, 2016, 17(3): 370-395. 3. Kim JH, Baek JH, Lim HK, et al; Guideline Committee for the Korean Society of Thyroid Radiology (KSThR) and Korean Society of Radiology 2018 2017 Thyroid Radiofrequency Ablation Guideline: Korean Society of Thyroid Radiology. Korean J Radiol 19:632–655. 4. Roberto Garberoglio, et al. Radiofrequency Ablation for Thyroid Nodules: Which Indications? The First Italian Opinion Statement. J Ultrasound. 2015 Jun 19;18(4):423-30. 5. Wen-Wen Y , Lu Q , Dan-Dan W , et al. US-guided Microwave Ablation of Low-Risk Papillary Thyroid Microcarcinoma: Longer-Term Results of a Prospective Study[J]. Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 2020(6):6. 6. Zhang Mingbo,Tufano Ralph P,Russell Jonathon O,Zhang Ying,Zhang Yan,Qiao Zhi,Luo Yukun. Ultrasound-Guided Radiofrequency Ablation Versus Surgery for Low-Risk Papillary Thyroid Microcarcinoma: Results of Over 5 Years' Follow-Up.[J]. Thyroid : official journal of the American Thyroid Association,2020,30(3). 本内容仅供医疗专业人士阅读 专家简介：桑亮 中国医科大学附属第一医院超声科副教授，超声医学博士，中国医药教育协会介入微创甲状腺分会常务委员，中国超声医学工程学会肌骨专业委员会青年委员，中国医师协会超声医师分会肌骨超声专业委员会委员，中国抗癌协会肿瘤影像专业委员会超声学组青年委员，辽宁省医学会超声医学分会青年委员，辽宁省医学会分子影像分会青委会委员

【目的】通过将囊肿内液体抽出，同时注入硬化剂致囊壁组织变性坏死，从而囊壁萎缩，囊腔缩小甚至闭合，以减轻和消除相应的临床症状，预防肝肾功能损伤。【适应证】①肝囊肿直径＞5cm，肾囊肿直径＞4cm的单发或多发单纯性囊肿。②肝、肾囊肿未达到治疗大小，但是伴有明显临床症状者或合并感染者。③多囊肝、多囊肾存在较大囊肿（直径＞5cm）且引起压迫症状或影响脏器功能者。

超声引导下细针穿刺抽吸活检（Fineneedleaspirationbiopsy，FNAB）目的对甲状腺结节进行细胞学病理诊断及分子标记物检测，明确结节性质及类型。符合以下条件的结节可以进行穿刺：①最大径≥2.0cm的等回声/高回声结节，或实性部分呈偏心分布的囊实性结节。②最大径≥1.5cm的结节，具有任一可疑恶性的超声征象。③最大径≥l.0cm的结节，具有任一可疑恶性的超声征象，结节为多灶性，或紧邻被膜、气管、喉返神经等或具备两条以上可疑恶性的超声征象。④最大径＜l.0cm的结节，具备两条以上可疑恶性的超声征象，结节为多灶性，或紧邻被膜、气管、喉返神经等。⑤甲状腺弥漫散在分布的点状强回声，怀疑弥漫硬化性乳头状癌。⑥甲状腺癌外科术后可疑复发病灶。注：可疑恶性的超声征象包括：实性低回声或极低回声，边缘模糊不规则或被膜受侵，垂直位，微钙化。

需同时满足以下条件。1非病理学高危亚型；2肿瘤直径≤10mm且结节距离内侧后包膜＞2mm；3无甲状腺被膜受侵且无周围组织侵犯；4癌灶不位于峡部,无多灶性甲状腺癌；5无淋巴结或远处转移证据；6患者经医护人员充分告知后，仍拒绝外科手术，也拒绝密切随访的。

需同时满足1～3条并满足第4条之一者。①超声提示良性，细针穿刺活检细胞学病理FNA-Bethesda报告系统报告为Ⅱ类，或术前组织学活检病理证实为良性结节；②患者无儿童期放射治疗史；③患者充分知情情况下要求微创介入治疗，或拒绝外科手术及临床观察；④同时需满足以下条件之一：（1）自主功能性结节引起甲亢症状的；（2）患者存在与结节明显相关的自觉症状（如异物感、颈部不适或疼痛等），或影响美观，要求治疗的；（3）手术后残余复发结节，或结节体积明显增大。

甲状腺是人体最大的内分泌器官之一，位于颈部气管前方，类似蝴蝶状。正常人甲状腺存在一定变异，其中以出现锥状叶最为常见。甲状腺在希腊叫作“Thyreόs”，是盾的意思。甲状腺能够合成、分泌甲状腺素，对人体的生长发育，神经及心血管功能调节至关重要。

内容源自中华医学会超声医学分会浅表器官和血管学组,中国甲状腺与乳腺超声人工智能联盟.2020甲状腺结节超声恶性危险分层中国指南：C-TIRADS。C-TIRADS1-2类，恶性可能0%;C-TIRADS3类，恶性可能＜2%;C-TIRADS4A类，恶性可能2-10%;10个患者可能最多一个是恶性的，因为甲状腺癌一般惰性高，属于“懒”癌，即使是恶性结节，也不一定非要手术切除！！！C-TIRADS4B类，恶性可能10-50%;C-TIRADS4C类，恶性可能50-90%;C-TIRADS5类，恶性可能＞90%;C-TIRADS6类，活检证实的恶性结节。注：根据医生经验或病史可以对结节危险度进行修正。