川北医学院附属医院神经内科科普号

患者朋友大家好！ 请允许我在您就诊前给您提一些建议： 首先，请在就诊前整理自己的思路，详细准备好叙述清楚您不舒服的具体性质、部位、持续时间、诱发因素、缓解因素、就诊用药过程等信息。 其次，请您最好能亲自到门诊就诊，这样医生能完成查体的步骤，对于您的诊断更加科学负责。而在就诊之后的随访，就可以通过网络的方式进行，希望您能及时反馈治疗后的情况。 再次，由于有些疾病的特点，在不同时期表现各异，所以有时候第一次就诊未必就能准确的下出诊断，需要多次反馈病情变化，有必要随时通过网络平台跟进病情变化，随时与医生沟通，才能做出更准确的诊治。好大夫网站提供的沟通平台，提供了专业化的医疗操作和随访工具表，具有操作方便，互动自如，及时有效的沟通效果等优点，请广大病友使用！ 最后，希望患者就医能相互信任，医生患者共同对付疾病，并祝大家早日康复！

偏头痛是一种常见的、多因素的神经血管性疾病，其临床特征多为单侧分布的、搏动性、中重度的头痛发作，可有自主神经功能紊乱，如恶心、呕吐、畏声、畏光等。当每个月偏头痛至少超过 15 天，这其中包括一个月内有 8 天头痛并有符合充分偏头痛发作的相关症状，就需要考虑为慢性偏头痛，慢性偏头痛占偏头痛的 8% 左右。 通常情况下，慢性偏头痛在数月至数年内头痛频率缓慢增加，这一过程称之为“偏头痛转归期”。每年大约有 2.5% 的人由偏头痛发作转归为慢性偏头痛，转归为慢性偏头痛危险因素包括肥胖，打鼾，睡眠障碍，咖啡因摄入量过多，精神疾病，头痛频发，经常使用偏头痛特异性止痛药，女性，社会经济地位较低，伴发其他疼痛性疾病，存在头部或颈部外伤史和皮肤异常性疼痛，经历重大生活事件（如结婚，离婚，或者就业情况的改变，这些同样会增加转归为慢性偏头痛的几率）。偏头痛患者常常服用止痛药，慢性偏头痛服用的止痛药更多，慢性偏头痛常常合并药物过度使用性头痛，头痛门诊发现一半以上慢性偏头痛患者存在药物过度使用。药物过度使用性头痛常常由不正确的使用止痛药物所致，这些药物包括头痛粉、去痛片、巴比妥类药物、阿片类药物、曲普坦类药物、非甾体抗炎药（NSAIDs）等。庆幸的是，慢性偏头痛并不是一成不变的，而是处于一种“流动”的状态，是可以逆转为少发的偏头痛。改善慢性偏头痛逆转的因素包括：坚持服用偏头痛预防性药物、头痛频率基线水平低、改善皮肤异常性疼痛、体育锻炼、规律生活、减少或停止过度使用止痛药。因此对于慢性偏头痛或有慢性化的偏头痛患者，头痛医师建议规律生活、适当运动、尽早接受专业医师的规范化诊治。通过减少头痛的次数和天数，改善生活质量，偏头痛患者也值得拥有更为痛快的生活。

黄立华 神经科 主治医师 慈溪市人民医院 作为一名神经科的主治医生，不论在生活中，还是在网络上，总有不少人来咨询病情。 神经科很多疾病的诊断都要看 CT 或者 磁共振片子，所以我经常要跟别人讲「你把拍的片子，照下来发给我看看」但很多人，发给我的片子，都有各种各样的不清楚。 今天就教大家一个方法，在家利用手机和电脑拍出高质量的 CT 片子图片，这样在网上问医生，也更方便了。 第一步： 打开电脑，在电脑桌面上点右键，创建一个空白word文档或者文本文档。 第二步： 双击打开这个文档，把新建的文本文档/空白 word 文档最大化，让电脑显示器中间有大片的白色区域。 第三步： 把显示器的亮度调到最亮，并将胶片紧贴电脑屏幕放置（也可用白色透明胶带固定）。 第四步： 一般一张 CT/MRI 分成 20 个小格，拍摄时可以先选择拍一张「全景」，包括尽量多的小胶片；然后可以选取病变部位的小胶片，每四小格拍一张。 拍摄的时候要注意对焦，大多数手机是在相机拍摄界面点一下手机屏幕，等对焦框变绿后再拍摄。这样照片更清楚。

请点击以下链接阅读本人论文--偏头痛的治疗与预防http://xueshu.baidu.com/s?wd=paperuri%3A%28d15bd3901954d368105dcbbce9103f88%29&filter=sc_long_sign&tn=SE_xueshusource_2kduw22v&sc_vurl=http%3A%2F%2Fwww.doc88.com%2Fp-29090379597.html&ie=utf-8&sc_us=3142878183533366362

罗家明1，陈蓉1，曾光2，张丁丁3．川北医学院神经病学教研室，微生物与免疫教研室，四川南充637000;【 摘要】目的探讨多发性硬化( multiple sclerosis，MS) 与偏头痛之间的联系。方法回顾性分析以偏头痛样发作为首发症状的7例MS患者临床特点。结果以偏头痛样发作为首发表现的MS患者早期神经功能缺损症状轻微，随后在偏头痛样症状的基础上出现瘫痪、麻木和视觉障碍等典型神经功能缺损症状，影像学表现有明显的幕下病灶，脑干病灶尤为明显。结论偏头痛可能是继发于MS的一种临床表现之一，其机制可能与早期脑干损害有关。【 关键词】偏头痛; 多发性硬化【 中图分类号】Ｒ744. 5+ 1 【 文献标志码】A 【 文章编号】1672-6170( 2014)04-0145-02Clinical analysis on multiple sclerosis patients with migraine as the primary manifestationLUO Jia-ming1 ，CHEN Ｒong1 ，ZENG Guang-qun2 ，ZHANG Ding-ding3( 1． Department of Neurology，Departmentof Microbiology ＆ Immunology，North Sichuan Medical College，Nanchong 637000，China;2． ZunyiMedical University，Zunyi 563000，China;3． Sichuan Key Laboratory for Disease Gene Study，Sichuan Academyof Medical Sciences ＆ Sichuan Provincial People's Hospital，Chengdu 610072，China)【Corresponding author】 ZHANG Ding-ding【Abstract】 Objective To explore the relationship between multiplesclerosis( MS)and migraine． Methods Clinical characteristicsof 7 MS patients with migraine as the first manifestation were retrospectively analyzed． Ｒesults There were mild symptoms of neurologic deficiency at the early stage of MS patients with migraine as the primary manifestation． Afterwards， typical neurofunctional defection such as paralysis，numbness and visual disturbances were developed on the basis of migraine． The image analysis showed that there were obvious infratentorial lesions， especially at brainstem． Conclusion Migraine may be one of the clinical manifestations secondary to multiple sclerosis， and the probable mechanism is due to the involvement of brainstem at the early stage．【Key words】Migraine;Multiple sclerosis多发性硬化( multiple sclerosis，MS) 是一种中枢 经系统炎性脱髓鞘疾病，遗传与环境因素及其交互作用是MS发病的主要原因［1］。世界范围内，多发性硬化患者超过210万［2，3］。其发病机制尚不清楚，迄今主要认为是毒性的T淋巴细胞针对髓鞘的自身免疫性炎症损害而致病。该病在中青年人群中多见，呈反复发作性病程，常导致严重的神经功能残疾［4］。MS临床症状中常见的发作性症状三叉神经痛，以偏头痛样发作的症状在MS患者中的报道较少，偏头痛与MS是否有联系尚无确切定论，本研究拟分析以偏头痛为首发症状的MS患者的临床和影像学特点，以期探讨MS和偏头痛之间的联系。1资料与方法1. 1一般资料收集四川省医学科学院·四川省人民医院及川北医学院附属医院神经内科就诊的门诊与住院的7例以偏头痛为首发表现的多发性硬化患者，其中男性2例，女性5例，发病年龄( 34. 4 ±15.8) 岁。多发性硬化患者以2010年Mc Donald为诊断标准收治［5］。偏头痛诊断符合“ 偏头痛诊断与防治专家共识( 2006)［6］”诊断标准。全部患者均为普通型偏头痛。1. 2研究方法回顾性分析7例以偏头痛为首发症状的多发性硬化患者的临床表现、疾病转归及影像学表现。2结果2. 1临床表现患者均以典型偏头痛表现就诊，均为无先兆型偏头痛。5例患者出现偏侧为主的搏动样头痛，2例为双侧交替搏动样头，全部患者疼痛程度自评分数在6分以上，5例伴恶心呕吐，2例伴畏声畏光。6例疼痛时间在4 ～ 72小时，1例超过72小时。发作后6例有疲劳，情绪改变; 1例无症状。多发性硬化临床表现多样，以运动障碍、感觉障碍和视觉障碍为主，也有锥体外系症状和颅神经症状表现。所有多发性硬化病程呈现复发缓解型。2. 2疾病转归4例患者出现偏头痛发作3月内头颅磁共振成像( Magnetic Ｒesonance Imaging，MＲI)检查提示多发性硬化样白质损害，1月后复诊MＲI，结合病史查体确诊为MS;2例患者在偏头痛发作6月后复诊确诊为MS;1例患者在1年后复诊确诊为MS。患者均在确诊后给予甲基强的松龙冲击治疗，6例有明显临床症状缓解，1例遗留部分神经功能缺损症状。2. 3影像学表现7例患者头颅MＲI表现均有典型长T2异常信号灶，全部患者均有脑室旁白质区病灶，4例有胼胝体病灶，7例患者均有幕下病灶，其中3例小脑病灶，6例有脑干病灶，其中5例有四脑室附近病灶。3讨论偏头痛临床表现为持续4 ～ 72小时中至重度以偏侧为主的搏动样头痛，常伴恶心呕吐和畏声畏光［4］。其发病机制目前多认为是遗传个体在环境因素作用下发生的神经血管性头痛［4］。多发性硬化与偏头痛在临床特点上有很多相似之处( 如遗传因素和环境因素共同参与; 易由疲劳、感染、应激等诱因诱发; 中青年人群多见; 女性多发; 反复发作等特点［1，2］) 。关于MS和偏头痛之间的联系，早在1969年Watkins等［7］就报道了MS患者更易患偏头痛。2013年，Lin等［8］报道我国台湾地区有以偏头痛为首发症状的MS患者。Pakpoor等［9］通过Meta分析发现，MS患者中罹患偏头痛的例数是对照组的两倍，提示MS和偏头痛之间存在联系。关于MS与偏头痛之间的联系机制，目前尚有争论。有研究者发现长期罹患偏头痛患者白质区发生改变，认为偏头痛的反复发作易导致白质病变，白质改变是MS的危险因素之一［10，11］。有报道称MS白质病灶是导致偏头痛的原因［12，13］。根据我们的临床分析，MS伴偏头痛的患者影像学表现有明显的幕下病灶，脑干病灶尤为明显。结合既往的研究，我们认为MS的病灶可能是诱发偏头痛的原因，依据如下: 首先，多发性硬化会导致白质脱髓鞘改变，而脱髓鞘改变常影响纤维传导信号，包括痛觉信号传导。偏头痛发病中的重要环节是，活化的携带痛觉信号的伤害性传入纤维，通过三叉神经节传导至三叉神经颈复合体，然后传至三叉神经脊束核尾部，再由此上升传导到丘脑腹后外侧核，最后到达皮层感觉中枢［14］。脱髓鞘病灶，尤其是脑干三叉神经核附近的病灶，累及到此痛觉传导通路时，容易导致传导信号异常，可能由此诱发偏头痛。本研究中发现所有患者均有幕下病灶，其中6例患者有脑干病灶，支持此观点。其次，偏头痛发病机制中的一个重要现象是皮层扩散性抑制现象( cortical spreading depression，CSD) ，即神经元和胶质细胞强烈去极化产生的可向邻近区传播的去极化波。目前认为CSD是偏头痛发作的重要环节［14］。Merkler等［13］在动物模型中发现，中心脱髓鞘能明显加速皮层扩散性抑制现象，因为皮层扩散性抑制是偏头痛的主要发病机制。因此，偏头痛导致MS的观点与本研究结果所得结论相悖。脱髓鞘病灶容易导致神经元和胶质细胞电活动传导障碍，易诱发皮层扩散性抑制现象，从而导致偏头痛发生。故我们认为偏头痛可能是继发于MS的一种临床表现。最后，MS是白质脱髓鞘疾病，其临床特点是症状多样性，几乎所有神经系统疾病的症状和体征均可在MS患者中出现。偏头痛虽然是一种独立疾病，但普通型偏头痛患者无特异性的神经功能缺损表现及影像学改变，且绝大多数偏头痛患者无明确的脑白质损害，由此推测偏头痛引发MS难以令人信服。而MS患者临床表现多样性的特点，病程中出现偏头痛的症状学表现更为合理。偏头痛可能是MS的多种临床表现之一，更符合两种疾病的特点。因此，我们认为偏头痛可能作为一种综合征出现在MS患者中。【 参考文献】［1］Goldenberg MM． Multiple sclerosis review［J］． Pt，2012，37( 3 ) :175-184．［2］李蕊，胡学强．多发性硬化的治疗进展［J］．实用医院临床杂志，2013，10( 3) : 1-6．［3］Munoz-Culla M，Irizar H，Otaegui D． The genetics of multiplesclerosis:review of current and emerging candidates［J］． Appl Clin Genet，2013，6: 63-73．［4］Tepper SJ，Spears ＲC． Acute treatment of migraine［J］． Neurol Clin，2009，27( 2) : 417-427．［5］McDonald WI，Compston A，Edan G，et al． Ｒecommended diagnosticcriteria for multiplesclerosis:guidelines from the International Panelon the diagnosis of multiple sclerosis［J］． Ann Neurol，2001，50( 1) :121-127．［6］李焰生，于生元，万琪．偏头痛诊断与防治专家共识［J］．中华内科杂志，2006，45( 8) : 694-695．［7］Watkins SM，Espir M． Migraine and multiple sclerosis［J］． J NeurolNeurosurg Psychiatry，1969，32( 1) : 35-37．［8］Lin GY，Wang CW，Chiang TT，et al． Multiple sclerosis presenting initiallywith a worsening of migraine symptoms［J］． Headache Pain，2013，14( 1) : 70．［9］Pakpoor J，Handel AE，Giovannoni G，et al． Meta-analysis of the relationshipbetween multiple sclerosis and migraine［J］． PLoS One，2012，7( 9) : e45295．［10］Sprenger T，Borsook D． Migraine changes thebrain:neuroimagingmakes its mark［J］． Curr Opin Neurol，2012，25( 3) : 252-262．［11］Kister I，Munger KL，Herbert J，et al． Increased risk of multiple sclerosisamong women with migraine in the Nurses ＇ Health Study II［J］． Mult Scler，2012，18( 1) : 90-97．［12］Gee JＲ，Chang J，DublinAB，et al． The association of brainstem lesionswith migraine-likeheadache:an imaging study of multiplesclerosis［J］． Headache，2005，45( 6) : 670-677．［13］Merkler D，Klinker F，Jurgens T，et al． Propagation of spreading depressioninversely correlates with cortical myelin content［J］． AnnNeurol，2009，66( 3) : 355-365．［14］Pietrobon D，Moskowitz MA． Pathophysiology of migraine［J］． AnnuＲev Physiol，2013，75: 365-391．( 收稿日期: 2014-01-16; 修回日期: 2014-05-05)

关于偏头痛· 偏头痛是一种神经性疾病。· 18% 的女性和 6% 的男性都患有偏头痛。· 在大多数患者中，都有遗传倾向的作用。· 大约 60% 患有偏头痛的妇女在月经期间会头痛。· 15% 患偏头痛的妇女只在月经期间会偏头痛。· 15% 的患者会出现视觉障碍或偏头痛先兆。· 在怀孕期间，三分之二妇女的偏头痛会停止发作。· 产后发作是常见现象，但并非是哺乳的禁忌。· 三分之二妇女的偏头痛在绝经后发作频率降低。· 由于中风风险升高，患有先兆偏头痛的妇女不应服用含雌性激素的口服避孕药。· 由于中风风险升高，患有先兆偏头痛的妇女应戒烟。· 连续数月服用口服避孕药可抑制月经周期并可减轻某些妇女的严重月经性偏头痛。偏头痛诱因许多诱因会导致偏头痛发作：· 压力· 睡眠不足或睡得太多· 天气变化· 饥饿· 巧克力；奶酪；酒精、香蕉；柑橘类水果；发酵、熏制、腌制和脱水食物· 过量咖啡因· 过度使用止痛剂或专治偏头痛的药物· 月经周期· 用力过度· 过度刺激，如亮光简化的诊断标准：国际头痛协会头痛分类委员会(Headache Classification Committee of the International Headache Society)提供具有以下特征且反复发作达 4 至 72 小时的头痛：A：正常体检B：无其它合理的头痛原因C：以下症状至少有两种：单侧疼痛搏动性疼痛移动时疼痛加重温和或剧烈的疼痛D：以下症状至少有一种：恶心或呕吐畏光并畏声音诊断困难偏头痛是一种可能严重影响生活质量的高失能性疾病。不幸的是，有些患者无法获得正确的治疗，且即使是那些能获得正确治疗的患者也因为误解（即对于一代又一代妇女罹患的疾病是无医可治的）而未就医治疗。其它误解还有，药物是仅有的治疗方法，但那有可能导致严重的副作用，或偏头痛纯粹是心理障碍。偏头痛研究偏头痛是一种与感觉处理异常有关的脑部紊乱。它不是血管疾病，而是脑功能紊乱。急性偏头痛的正电子放射层析成像表明，在成功治愈发作后，脑干头端中继续存在着活化作用，但在发作间隔期间并不存在。在其它原发性头痛（如丛集性头痛中）则没有这些变化。在慢性偏头痛中，被活化的是同一区域的背外侧脑桥。磁共振血管造影表明，偏头痛和丛集性头痛中发现的血流变化只是眼分支疼痛的结果，而不是导致综合症的原因。功能性神经成像已经表明，在偏头痛中，背外侧脑桥的变化出现在发作的同一侧。这些资料说明，背外侧脑桥在偏头痛的性状表现中至关重要。为激活某些五羟色胺受体而开发的舒马曲坦和其它曲坦类药物对于治疗偏头痛具有革命性意义，并可明显减轻许多患者的痛苦。另一个突破是通过阻止另一个神经递质——降钙素基因相关肽 (calcitonin gene-related peptide, CRGP) 的释放也可非常有效地缓解偏头痛。阻止 CGRP 释放的药物不久可能会面世。偏头痛治疗1. 可预防偏头痛发作的生活方式改变如下：· 获得足够的睡眠· 定时饮食和饮水· 定期锻炼· 避免大量的咖啡因2. 生物反馈和放松等行为对策可能有效。3. 曲坦类药物对抑制发作非常有效。4. 平均而言，使用最有预防效果的药物后，三分之二的患者可使头痛频率降低 50% 。这些药物包括 β-受体阻滞剂（如心得安），三环抗抑郁药（如阿密曲替林、去甲替林 (nortriptyline)）和抗痉挛剂（如丙戊酸钠、加巴喷丁、托吡酯）。这些治疗方法可能有副作用，应在非药物治疗后或与非药物治疗一起使用。5. 对某些患有月经性偏头痛的妇女而言，使用镁可能有效果。由于某些患者不能吸收口服镁，因此可在月经性偏头痛预期发作前通过静脉或肌肉注射 1 克硫酸镁。6. 持续服用口服避孕丸并在月经前一周采用药物进行预防治疗可能十分有效。可使用长效非甾体抗炎药（如萘普生或萘丁美酮），或 β-受体阻滞剂（如阿替洛尔）做预防性治疗。7. 对怀孕妇女，应首先使用镁、放松技术和其它非药物方法。扑热息痛（乙酰氨基酚）与可待因相结合是一种安全的综合治疗方法。曲坦类药物似乎无害，应被考虑用来治疗严重的失能性发作。β-受体阻滞剂和三环抗抑郁药对于预防怀孕妇女偏头痛是相对安全的。8. 每天摄入下列营养补品可减轻偏头痛发作：镁：400 毫克，小白菊 100 毫克，辅酶 Q10 胶囊 300 毫克，α-硫辛酸 600 毫克，蜂斗菜提取物 150 毫克，或核黄素 400 毫克。所有这些营养补充品都已经过至少一次双盲科学研究并已表明能有效预防某些患者的偏头痛。9. 针灸可能也有帮助。结论关于偏头痛的最重要的事实是，我们有大量非常有效的治疗方法，但许多患者对此并不清楚或没有认识到他们患有偏头痛。建议应把改变生活方式与有效的药物治疗相结合以减轻偏头痛的影响。

偏头痛是最常见也是最严重的头痛类型之一，在全世界约有6亿偏头痛患者，在神经科头痛门诊，除了患者希望能够给予有效地止痛治疗外，他们对于自身的头痛有许多的疑问，在这里，我总结了一些患者在门诊就诊时最常问的问题，希望能解除偏头痛患者的困惑，并对偏头痛的治疗也有所帮助。1.为什么头痛发生前眼前会出现闪光，暗点等现象？大约有不到30%偏头痛患者在头痛前会出现一些先兆症状，视觉先兆是最常见的一种先兆，主要表现为患者眼前出现一些闪光，一般呈现为之字形，也可出现锯齿形暗点，持续时间从数分钟到60分钟不等，这类有先兆发生的偏头痛被称为经典偏头痛。除了视觉先兆外，部分患者同时伴有其他身体不适，如半边身体感觉麻木、力弱、语言障碍等。目前对于这种先兆现象的解释，是由于大脑视觉皮质在头痛之前发生一种叫做“皮质扩布抑制”的现象，导致管理视觉的大脑高级中枢发生异常刺激和抑制变化，使得患者会感觉眼前出现闪光，暗点等错觉，在这种错觉发生后，往往一次比较激烈的头痛就开始发作了。2.偏头痛治疗有特效药么？ 目前有特异性抗偏头痛的药物，如曲普坦类药物，这些药物是属于5HT1B/1D受体的激动剂，它们可以收缩扩张的颅内外血管，减轻血管周围神经源性炎症反应，减少疼痛从脑外向脑内的传递，也相应减少偏头痛所伴随的恶心，呕吐等症状。特效药物并非所有的患者都能从中获益，因为每种药物对不同的患者个体是不一样的，一种药物无效，可以换用另外一种药物，在偏头痛发作前服用，可以抑制头痛的发作。但是，对于有心肌梗塞，冠心病病史的偏头痛患者而言，这类曲普坦类药物则是禁忌服用的，因为药物有可能引起心血管的痉挛而诱发心肌缺血甚至是心肌梗死，由此可见，特效药物也要因人而异。3.长期偏头痛的频繁发作，会引起中风么？目前偏头痛和中风的关系，学术界还存在着一定的争议，对于普通型偏头痛而言，不会有增加中风的危险性，但对于有频繁发作视觉先兆的偏头痛而言，发生脑中风的风险性会增加，有研究表明，偏头痛发作直接导致中风，多是有预兆的偏头痛病人，与常人相比脑中风的风险增加1.91倍，因此，对于有视觉先兆的偏头痛应该采取积极的治疗措施，以防止脑中风的发生。4.偏头痛可以遗传给下一代么？大约70%以上的偏头痛患者有阳性家族史，对于有先兆的偏头痛，其子女发生偏头痛的风险是一般人群的4倍，而对于无先兆的偏头痛，其风险大约2倍。因此， 在一个家族中可以出现多个偏头痛患者，询问患者有无家族史也是偏头痛诊断的一个重要参考。但反过来讲，父母有偏头痛则子女一定有偏头痛则是错误的，因此我们谈到的仅仅是发病风险，更多的是一个机率事件，即父母有偏头痛，则子女患有偏头痛的概念事件会大大增加，但不一定会患有偏头痛。5.偏头痛非常严重，为什么头部核磁共振扫描却找不到病变？对于患者而言，认为剧烈头痛一定是脑内有一个明确病变导致的，因此就可以用仪器检测到它，因此他们往往想到检测脑结构异常的头部核磁共振影像学扫描，事实上，目前的科学水平还不能在影像学上去“看见”病变，包括头部核磁共振扫描在内头部影像学扫描，对于偏头痛而言，是检测不到任何病变的。反过来说，如何用头部核磁共振扫描发现了脑内病变，这时则往往否认了偏头痛的诊断，要引起患者和医生的高度重视，因为这有可能是其它原因引起的头痛，即引起类似偏头痛发作的脑器质性疾病。6. 偏头痛发作是否会最后变成慢性头痛呢？频繁的偏头痛的发作控制不好，或者由于工作，生活，药物以及社会的原因，也会使偏头痛的发作变得更加频繁，最后变成慢性偏头痛，这种情况还是比较多见。比如生活的负性应激事件，如情感伤害，离异或重大的经济损失等，或者过量服用止痛药物等，都会导致患者的发作性头痛转变为慢性头痛。反过来讲，如果能够对偏头痛进行积极有效地治疗，偏头痛不但不会变成慢性头痛，而且会发作减少，甚至长期不发作。7.对于频繁发作的偏头痛，有无好的治疗措施？频繁发作的偏头痛的治疗，一般采取预防治疗和间断性服药治疗的措施，一般而言，对于以下的4种类型的偏头痛患者：1. 生活质量，工作和生活受到严重影响；2. 发作频繁，每月发作大于或者等于2次以上；3. 偏头痛急性发作期药物治疗无效；4. 出现频繁的、长时间的或者不舒服的偏头痛先兆，要积极地进行偏头痛的预防治疗，而不是头痛发作时就吃止痛药物，具体的治疗方法因人而异。8.偏头痛可以彻底治愈么？目前对于偏头痛发病机制还没有完全阐明，现在的研究来看，在脑干等部位有一个“偏头痛发生器”，这个部位在外界因素干扰下，存在着神经功能紊乱，现在还没有一种药物从发病机制上根本解决偏头痛的神经功能紊乱问题，因此目前彻底治愈偏头痛还只是一个传说。但是，正如治疗高血压和糖尿病一样，偏头痛也是完全可以控制的，关键是正确面对偏头痛和积极地进行治疗干预。9.我头痛发作时是整个头部头痛，为什么也被诊断为偏头痛？偏头痛并非就指的是半边头部疼痛，事实上，只有约60%患者表现为偏侧头痛，部分患者两侧头部可以交替头痛，或者头痛起于一侧，然后转向另外一侧。也可以 单侧头痛，逐渐发展为全头痛。有40%左右的患者一开始起病就是双侧头痛。因此可以明确地说，偏头痛不是偏侧头痛，偏侧头痛也不一定是偏头痛，比如丛集性头痛从来都是偏侧头痛。10. 作为头痛专科医生，你能给我们提供一些建议么？如果你已经经历过偏头痛的发作，尽管有时头痛不是很激烈，我的建议是无须忍痛，当头痛发作前就服用药物，而不要等头痛严重时在服用。偏头痛的发作在很多情况下存在有诱发因素，比如饮食，闪烁的灯光，气味，睡眠不足，一些药物等，远离这些诱发因素对于偏头痛的控制是十分重要的，对这些诱发因素不要心存侥幸，事实上，预防大于治疗，如果总是接触诱发因素，会使原本有效的药物最终失去效果，而加大药物剂量，止痛药服用过多也会引起药物性头痛，治疗起来将更加困难。

说起偏头痛，很多人认为半边头痛就是偏头痛，这是一种错误的认识。半边头痛是一种临床症状，而偏头痛是一个疾病。半边头痛是偏头痛的一个常见表现，但还有很多偏头痛患者可出现整个头部疼痛，或者双侧颞部（太阳穴）疼痛。另外，半边头痛可能是高血压病、脑出血、脑膜炎、脑肿瘤的表现之一，所以应当有医师来进行判断，有些时候需要做一些必要的检查才能确诊。临床上常常听到许多患者和医生提到血管性头痛、血管神经性头痛等名词，这里有必要进行一些说明。其实，根据2004年国际头痛分类标准，没有血管性头痛和血管神经性头痛。也就是说，血管性头痛、血管神经性头痛等名词是一个不标准的说法，它多数时候是指偏头痛。许多基层医师和非神经科医师广泛地使用这个名词，导致在国内偏头痛的知名度没有血管性头痛和血管神经性头痛的知名度高。其实偏头痛的发病率是很高的，据统计约1/13的男性和1/6的女性患有此病，是神经内科最常见的病种之一。附录简化的诊断标准：国际头痛协会头痛分类委员会(Headache Classification Committee of the International Headache Society)提供具有以下特征且反复发作达 4 至 72 小时的头痛：A：正常体检B：无其它合理的头痛原因C：以下症状至少有两种：单侧疼痛搏动性疼痛移动时疼痛加重温和或剧烈的疼痛D：以下症状至少有一种：恶心或呕吐

偏头痛患者脑梗塞的发生有密切联系.很多偏头痛病人可以诱发脑血管病，特别是伴有先兆症状的偏头痛患者。一些学者发现，偏头痛患者发生脑栓塞患病率大约是普通人群的两倍。青壮年脑梗塞中有7%为偏头痛所致，偏头痛病人并发缺血性卒中也多见于青壮年女性。 多项研究表明，偏头痛与脑血管病可能存在共同的机制，如吸烟，高血压，高胆固醇血症，服用避孕药等相似的危险因素和遗传因素等。此外，偏头痛可以促进损害血管的活性物质的释放，由此造成的缺血可能是偏头痛引起卒中的机制之一。（1）偏头痛可能会诱发脑梗塞发作（颈动脉狭窄）马老汉是一个山西的老司机，一辈子给工厂开车，但他已经有20多年的偏头痛病史，由于家境困难,一直没有去医院看病,他自己有一个愿望，就是有一天能有属于自己的小车，二年前马老汉的儿子开了小煤矿，生活富裕了，儿子许了他的愿望给他买了个小车，这个礼物把他给高兴坏了，老汉动不动就开自己的车带着老伴到处旅游，但他的头痛病并没有好转，反倒更严重了，而且发现头痛发作时老觉得眼睛有一个黑点在移动，有一次开车回家路上突然发现自己的右腿和腿和右胳膊不灵,车子撞上了路边的大树幸好，没有引起人员伤亡，到了医院检查发现脑梗塞了,双侧颈内动脉严重狭窄，这导致了他一过性脑缺血，后来放了支架这种症状小时了。如果及时没有进行检查，很有可能导致脑梗塞，差一点永远和他的爱车诀别了。（2）偏头痛发作很有可能是某些脑血管病的先兆（烟雾病）这是今年10月发生在我们科室的一个故事。有一天门诊同时来了2个病人，这一对是母子俩，男孩今年15岁，母亲40岁，据母亲说他的孩子自从懂事开始就说一侧头痛，头痛发作，就开始恶心，然后就吐是典型的偏头痛表现，由于这种头痛隔几天就发作一次，每次发作时就需要在学校医务室打止痛针才能好转，说以这个孩子是学校的重点保护对象。由于这位母亲从小开始也有同样的头痛毛病，母子两个人去过很多医院做了CT，核共振等检查也没有发现问题。所以头痛发作时通常就口服止痛药了事。但今年孩子上了初中，开学第一学期进行军训练习队列时，孩子突然头痛发作并晕倒，这一下他母亲感到事情的严重性。后来通过检查发现，这母子两都患有烟雾病，后来孩子入院后做了脑血管搭桥手术，头痛症状明显减轻了，由于母亲一开始拒绝手术但看到孩子头痛明显好转，也决定过一段时期后做同样的手术治疗。（3）动脉瘤病人的偏头痛样表现（动脉瘤）有一个东北的农村姑娘，虽然家里穷了点，但人长的非常美丽，发病前经人家介绍，谈了几个男朋友，但都吹了。为什么呢？原来，这个姑娘有致命的头痛病，发作起来死去活来，那些男朋友到给下跑了。眼看就要26岁了，父母都比较着急，后来有一个小伙子不在乎这些，两个人已经走到了快要结婚的地步了。恰巧，有一天，这姑娘又突然头痛发作，但这次和往常不一样，她觉得左眼上眼皮沉重，眼角好像睁不大开，眼球上下左右转动起来也不是很灵活。她的左眼看上去比右眼小些，好来发现是颅内动脉瘤破裂渗血刺激动眼神经造成的。约有一半的人脑动脉瘤破裂之前有先兆症状，70%为剧烈的全头痛，30%为局部头痛或偏头痛。有时头痛的部位与动脉瘤的部位有关，如颈内动脉-后交通动脉瘤多位于额眶部；颈内动脉瘤时多有一侧头面部痛；前交通动脉瘤常引起两侧前额部头痛；幕下动脉瘤常引起枕部痛，所有上述疼痛都是剧烈的爆炸痛性质。这位姑娘是由于颈内动脉-后交通动脉瘤渗血造成的疼痛，所以导致眼眶周围疼痛。（4）血管畸形病人的偏头痛样表现（脑血管畸形）这是一个52岁的河北籍男性患者，是冷饮工厂的老板，他已经有偏头痛20余年，头痛发作时自觉脑子里头有刮风养的声音，特别是安静的时候，每次发作持续几个小时，疼痛发作时，他经常用冰块按摩头部，疼痛严重时他恨不得把头放在冰箱里，出差时没有冰块就买雪糕放在头部才能缓解。有一天晚上，因为和客户吵架，回家后半夜说头痛，他老伴对这种疼痛早已习以为常，马上给他找冰块按摩，但早晨怎么叫也不起床，马上送医院检查时脑动静脉畸形破裂出血。经脑血管造影发现右颞叶附近有一动静脉畸形，后经行选择性畸形血管栓塞手术后病人痊愈，到目前为止已连续一年无头痛发作。头痛是动静脉畸形的主要症状，通常头痛部位和血管畸形部位有关，而且多伴有颅内杂音。

一、概述自发性脑出血(sponteneoues intracerebral hemorrhage)是指非外伤引起的成人颅内大、小动脉、静脉和毛细血管自发性破裂所致的脑实质内出血。按照发病原因可将其分为原发性和继发性脑出血。其中，原发性脑出血在脑出血中约占80％-85％，主要包括高血压脑出血(约占50％-70％)、淀粉样血管病脑出血(CAA，约占20％-30％)和原因不明脑出血(约占10％)。继发性脑出血主要包括动静脉畸形、动脉瘤、海绵状血管畸形、动静脉瘘、Moyamoya病(烟雾病)、血液病或凝血功能障碍、颅内肿瘤、血管炎、出血性脑梗死、静脉窦血栓及药物不良反应等原因导致的脑出血。为规范临床诊疗行为，提高脑出血的诊治水平，中华医学会神经外科学分会、中国医师协会急诊医师分会、国家卫生和计划生育委员会脑卒中筛查与防治工程委员会组织国内外多学科专家，共同制定了《中国自发性脑出血诊断治疗专家共识》。二、诊断本共识主要针对原发性脑出血，诊断标准如下。1. 有明确的高血压病史(高血压脑出血患者)。2. 影像学检查提示典型的出血部位，如基底节区、丘脑、脑室、小脑、脑干(高血压脑出血患者)、脑叶(CAA患者)。3. 排除凝血功能障碍和血液性疾病。4. CTA/MRA/MRV/DSA检查排除其他脑血管病变(选择1-2种检查)。5. 超早期(72h内)或晚期增强MRI检查排除颅内肿瘤。三、院前与急诊室的急救管理院前急救和急诊处理对抢救生命、改善脑出血患者的预后至关重要。其流程如下。1. 院前急救：在发病现场进行急救时，首先观察患者的生命体征(记录脉搏、呼吸、血压)及意识状况、瞳孔变化。应用急救设备维持患者生命体征，迅速建立静脉通道。如患者呼吸道不通畅，应立即清理气道分泌物；如呼吸频率异常，血氧饱和度迅速下降，可现场气管插管，球囊辅助呼吸。如患者血压过高或过低，可用升压或降压药物将血压维持在基本正常范围内。如患者发病时发生外伤，应注意检查有无骨折、开放性损伤及闭合性脏器出血，根据情况给予简易处理。经紧急现场处理后，立即转送患者至距离最近且有资质的医疗机构。转运途中应注意将患者始终保持头侧位，减少颠簸。2. 急诊处理：到达急诊科，应立即进行初诊。需再次确认患者的生命体征，力争保持生命体征平稳。急诊抢救过程中应高度强调气道管理的重要性，始终保持呼吸道通畅。对于呼吸障碍或气道不通畅的患者，必须立即进行气道插管，插管有困难的可紧急气管切开，推荐环甲膜穿刺、经皮气管切开或气管正位切开。根据患者意识障碍的程度、肢体活动障碍及语言障碍情况进行格拉斯哥昏迷评分(Glasgowcomascale，GCS)。在生命体征平稳的前提下，快速行头颅CT检查(有条件的重危患者可行床旁移动CT检查)，判断是否有脑出血以及明确血肿大小，以便后续分诊。对于脑疝患者，急救过程更应争分夺秒。3. 分诊至神经内/外科或神经重症加强医疗病房(NICU)：(1)颅内中小量血肿、无明显颅高压的患者，可暂时保守治疗，在发病72h内严密观察，动态复查头颅CT；(2)颅内大量血肿(幕上出血量>30ml，幕下出血量>10ml，中线移位超过5mm，环池及侧裂池消失)、或伴梗阻性脑积水、严重颅高压甚至脑疝的患者，立即分诊至神经外科行手术治疗。有条件的医院可将脑出血重症患者收住专门的卒中单元或NICU。四、非手术治疗脑出血的非手术治疗包括颅内高压治疗、血压管理、癫痫防治、止血、抗血小板药物应用和预防深静脉血栓形成、体温管理、血糖管理、营养支持、神经保护、并发症防治等多方面内容。1. 颅内高压治疗：积极控制脑水肿、降低颅内压是脑出血急性期治疗的重要环节，有条件的应对患者进行颅内压监测。常用的降颅压药物有甘露醇、甘油果糖、人血白蛋白、利尿剂等，尤以甘露醇应用最广泛，常用剂量为1-4g/kg/d。应用甘露醇时应注意脑灌注压和基础肾功能情况。2. 血压管理：大量研究显示，入院时高血压与脑出血预后较差相关。急性脑出血的强化降压2期试验(INTERACT2)研究显示，收缩压的变异性也是脑出血患者预后的预测因子。因此，脑出血后应尽早快速降压，尽快达到目标值，但不宜在短时间内将血压降得过低。关于降压目标，近来发表的急性脑出血强化降压实验(INTERACT)、INTERACT2、急性脑出血降压治疗试验(ATACH)、脑出血急性降低动脉压试验(ADAPT)、脑出血紧急风险因素评估和改善的卒中急性管理研究(SAMURAI)等临床试验，为早期强化降压(在发病后6h内将收缩压降至140mmHg以下，并维持至少24h)提供了证据。其中，INTERACT2研究证实了早期强化降压的安全性，提示早期强化降压改善预后的作用优于既往180mmHg的降压目标。该研究被欧洲卒中组织(ESO)《自发性脑出血管理指南》(2014版)纳入作为主要证据，推荐“急性脑出血发病后6h内强化降压(1h内收缩压低于140mmHg)是安全的，且可能优于180mmHg目标值。美国心脏协会/美国卒中协会(AHA/ASA)指南亦基于前述研究修改了血压管理的目标值。我国对降压目标值参考AHA/ASA2015版指南，并结合我国的实际情况建议：(1)收缩压在150-220mmHg和无急性降压治疗禁忌证的脑出血患者，急性期收缩压降至140mmHg是安全的(I类，A级证据)，且能有效改善功能结局(IIa类，B级证据)。(2)收缩压>220mmHg的脑出血患者，连续静脉用药强化降低血压和频繁血压监测是合理的(IIb类，c级证据)。但在临床实践中应根据患者高血压病史的长短、基础血压值、颅内压情况及入院时的血压情况个体化决定降压目标。(3)为了防止过度降压导致脑灌注压不足，可在入院时高血压基础上每日降压15％-20％，这种分布阶梯式的降压方法可供参考。脑出血急性期推荐静脉给予快速降压药物，可选择乌拉地尔、拉贝洛尔、盐酸艾司洛尔、依那普利等药物。躁动是脑出血患者外周血压和颅内压升高以及影响降压治疗效果的重要因素，应积极寻找躁动原因，及时给予处理。在确保呼吸道通畅的前提下，可适当给予镇静治疗，有助于降压达标。3. 癫痫防治：目前尚无足够证据支持预防性抗癫痫治疗，但不少外科医生主张，对于幕上血肿，围手术期预防性使用抗癫痫药物有助于降低癫痫的发生率。对于脑出血后2-3个月再次发生的痫样发作，建议按癫痫的常规治疗进行长期药物治疗。4. 凝血功能异常的处理：凝血功能异常既是继发性脑出血的病因之一，也可加重原发性脑出血。对于脑出血患者，应常规监测凝血功能。对于凝血因子缺乏和血小板减少症者，可给予凝血因子或血小板替代治疗。对于口服抗凝药物如华法林钠片等引发脑出血的患者，应停用此类药物，并以最快的速度纠正国际标准化比值(INR)，如补充维生素K、新鲜冰冻血浆和凝血酶原复合物等。脑出血患者发生血栓栓塞性疾病的风险很高。在血管超声检查排除下肢静脉栓塞后，可对瘫痪肢体使用间歇性空气压缩装置，对于脑出血发生深静脉栓塞有一定的预防作用。5. 体温管理：脑出血患者可因颅内血肿刺激、感染或中枢性原因出现高热。降温措施包括治疗感染、物理降温及亚低温治疗。降温目标是将体温控制在38℃以下，尽量不低于35℃。小样本研究显示，亚低温治疗可能预防血肿周围水肿的扩大及并发症的发生，降低病死率。6. 血糖管理：无论既往是否有糖尿病，脑出血入院时高血糖均提示更高的病死率和更差的临床预后。过分严格控制血糖可能造成全身或脑组织低血糖事件增加，并可能增加死亡风险。目前，脑出血患者的最佳血糖值还未确定，应将血糖控制在正常范围内。7. 营养支持：营养状况与患者的临床预后密切相关。建议采用营养风险筛查2002(NRS2002)等工具全面评估患者的营养风险程度。对存在营养风险者应尽早给予营养支持，可在发病后24-48h内开始，原则上以肠内营养为首选。肠内营养无法满足需求时，可考虑肠外营养与经肠营养交替或同时应用。8. 神经保护：在脑出血领域，不少文献报道神经保护剂有助于疾病恢复，但是，目前神经保护剂在脑出血治疗中有确切获益的循证医学证据仍不足。9. 并发症防治：脑出血后可出现肺部感染、消化道出血和水电解质紊乱等多种并发症，加之患者可能有原发性高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，极易合并心、肺、肾等脏器功能障碍。应高度关注并发症的防治。肺部感染是脑出血最常见的并发症之一，保持呼吸道通畅、及时清除呼吸道分泌物有助于减少肺部感染的发生。高血压脑出血患者易发生消化道出血。防治手段包括常规应用组织胺H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂，避免或少用糖皮质激素，尽早进食或鼻饲营养。消化道出血量大者，应及时输血、补液，纠正休克，必要时采用胃镜下或手术止血。防止电解质紊乱和肾功能不全的关键是合理补液和合理应用甘露醇。泌尿系统的另一常见并发症是感染，这与留置导尿时间较长有关。留置导尿期间严格消毒可减少感染发生。五、手术治疗手术治疗在脑出血中的价值仍是争议的焦点。脑出血手术治疗试验(STICH)系列研究是脑出血外科治疗领域最具影响的研究。STICH I研究未发现早期(发病72h内)手术干预治疗可使幕上脑出血患者获益，仅提示浅表血肿患者可能从手术获益。针对脑叶出血的STICH II研究得出的结论与STICH I相同。由此，国外指南，如AHA/ASA指南仅对浅部脑内血肿(距脑皮质1cm内)推荐外科手术治疗，对深部血肿的手术持不推荐态度。但现有的临床试验在入选患者病情的严重程度、手术指征、各参与中心的手术水平一致性等方面存在瑕疵，尤其是手术治疗组患者的病情往往重于非手术治疗组患者，可能影响了对结果的判断，因此，不能以此否定手术在脑出血治疗中的价值。新近一项Meta分析显示，发病后8h内进行手术、血肿量为20-50ml、GCS评分为12-9分、或年龄为50-69岁的脑出血患者接受手术治疗预后较好，并有证据显示血肿表浅且无脑室内出血者接受手术治疗的获益较明显。我国因原发性脑出血导致脑深部血肿的患者较多，积累了丰富的临床经验，外科治疗的主要目标在于及时清除血肿、解除脑压迫、缓解严重颅内高压及脑疝、挽救患者生命，并尽可能降低由血肿压迫导致的继发性脑损伤。目前对以基底节区为代表的深部脑内血肿进行手术已经成为常规。必须指出的是，对于有大量血肿的严重颅高压甚至脑疝的患者，即使缺乏高级别的循证医学证据，手术治疗在拯救生命方面的作用是肯定的。对于中、小量血肿且无明显颅高压的患者，外科手术的价值还有待临床随机对照研究进一步明确。对于接受手术治疗的患者，推荐进行颅内压监测。建议对术后患者适时复查头颅CT，以评估术后血肿的变化情况；对于有再发血肿的患者，应根据颅内压等情况决定是否再次手术。1. 基底节区出血：(1)手术指征：有下列表现之一者，可考虑紧急手术：①颞叶钩回疝；②影像学有明显颅内高压表现(中线结构移位超过5mm；同侧侧脑室受压闭塞超过1/2；同侧脑池、脑沟模糊或消失)；③实际测量颅内压>25mmHg。(2)手术术式和方法：①骨瓣开颅血肿清除术：骨瓣开颅虽然对头皮颅骨创伤稍大，但可在直视下彻底清除血肿，止血可靠，减压迅速，还可根据患者的病情及术中颅内压变化决定是否行去骨瓣减压术，是较为常用和经典的手术入路。一般行病变侧颞瓣或额颞瓣开颅，经颞中回或侧裂入路。经颞中回入路时在无血管或少血管区域用脑针穿刺，到达血肿腔，证实有陈旧性血液后，将颞中回或岛叶皮质切开约0.5-1.0cm，用脑压板分离进入血肿腔；经侧裂入路时，尽可能多打开侧裂蛛网膜，充分释放脑脊液，轻柔牵开额叶或颞叶，即可进入血肿腔。根据出血时间和血肿硬度，用小到中号吸引器轻柔抽吸血肿，个别血肿较韧者，可用超声碎吸或肿瘤镊夹取血肿。彻底清除血肿后检查血肿腔，若有活动性动脉出血，可用弱电凝准确烧灼止血，一般渗血用止血材料及脑棉压迫止血即可，确定血肿全部或基本清除且颅内压下降满意后，还纳骨瓣，逐层关颅，结束手术。如果术中脑组织肿胀明显，颅内压下降不满意，可行去骨瓣减压术。②小骨窗开颅血肿清除术：小骨窗开颅对头皮颅骨损伤小，手术步骤相对简便，可迅速清除血肿，直视下止血也较满意。于患者颞骨上行平行于外侧裂投影线的皮肤切口，长约4-5cm，在颞骨上钻孔1-2个，用铣刀铣成直径约3cm的游离骨瓣，硬脑膜“十”字切开。同样可采用经颞中回人路或经侧裂人路。确定血肿部位后切开脑皮质，切口长约1cm，用小号脑压板逐渐向深部分离进入血肿腔，轻柔吸除血肿。彻底止血且确认脑压不高、脑搏动良好后，缝合硬脑膜，固定颅骨骨瓣，逐层缝合头皮各层。③神经内镜血肿清除术：采用硬质镜与立体定向技术相结合清除血肿。在CT或B超定位下穿刺血肿腔，在不损伤血管壁、周围脑组织以及不引起新的出血的前提下尽可能清除血肿，但不必强求彻底清除，以免引起新的出血，即达到有效降低颅内压的目的即可。④立体定向锥颅血肿抽吸术：根据CT定位血肿部位，采用立体定向头架定位或标尺定位，避开重要血管和功能区，选择局部浸润麻醉，小直切口(2cm)切开头皮，钻孔后切开硬脑膜，在直视下运用一次性颅内血肿粉碎穿刺针或普通吸引器等器械穿刺血肿，首次抽吸血肿量不作限制，应以减压为目的，血肿腔留置硬式引流通道或引流管持续引流3-5d。(3)手术要点：无论采用何种入路和术式，均要避免或尽量减少手术对脑组织造成的新的损伤，应遵循以下注意事项：①尽量显微镜下精细操作；②要特别注意保护侧裂静脉、大脑中动脉及其分支以及未出血的豆纹动脉；③无牵拉，或轻牵拉，牵拉力度要适度；④轻吸引、弱电凝，保持在血肿腔内操作，尽量避免损伤脑组织。(4)术后处理：包括降低颅内压、血压管理、镇静、镇痛、预防和治疗颅内及肺部等感染、保持内环境稳定、营养支持、防止癫痫等。术后24h内要常规复查头颅CT，以了解手术情况并排除术后再出血。建议对于有凝血功能不全或术中渗血明显者，术后短期(24-48h内)应用止血药物。2. 丘脑出血：(1)手术指征：参照基底节区脑出血。(2)手术方法：①各种血肿清除手术：参照基底节区脑出血；②脑室钻孔外引流术：适用于丘脑出血破入脑室，丘脑实质血肿较小，但发生梗阻性脑积水并继发明显颅内高压的患者，一般行侧脑室额角钻孔外引流术。(3)手术要点及术后处理：参照基底节区出血。3. 脑叶出血：参照基底节区脑出血。对怀疑CCA的患者，应特别注意术中止血问题。4. 脑室出血：(1)手术指征和手术方法：①少量到中等量出血，无梗阻性脑积水，可保守治疗或行腰大池持续外引流；②出血量较大，超过侧脑室50％，合并梗阻性脑积水者，行脑室钻孔外引流术；③出血量大，超过脑室75％或完全脑室铸型，且颅内高压明显者，可行脑室钻孔外引流术或开颅手术直接清除脑室内血肿。(2)手术要点及术后处理：同基底节区出血。5. 小脑出血：(1)手术指征：①小脑血肿>10ml；②第四脑室、脑干受压或并发梗阻性脑积水。(2)手术方法：幕下正中或旁正中入路，行骨瓣开颅血肿清除术。(3)手术要点及术后处理：同基底节区脑出血。6. 手术治疗禁忌证：(1)严重凝血功能障碍；(2)确认为脑死亡者。六、复发的预防高血压是目前预防脑出血复发最重要的可干预危险因素。2001年完成的国际多中心培哚普利防止复发性脑卒中研究(PROGRESS)证实，对于发生过卒中事件的人群，无论既往是否有高血压病史，适时开始降压治疗对于降低卒中及其他致死性或非致死性血管事件，尤其是降低脑出血复发率均有明显的效果。目前尚无专门研究探讨降低脑出血复发风险的最佳血压目标值。参考美国国家高血压预防、检测、评价与治疗联合委员会(JNC-8)的建议，合理的血压目标值为，≥60岁：<150/90mmHg；<60岁但≥18岁：<140/90mmHg；糖尿病和慢性肾病患者：<140/90mmHg。七、早期康复急性脑出血后必须及早进行康复治疗，以提高患者的生活质量、防止复发。一般来说，患者生命体征平稳后即可开始康复治疗，发病后3个月是黄金康复期，6个月是有效康复期。康复治疗的方法包括：基础护理、保持抗痉挛体位、体位变换、肢体被动运动、床上翻身训练、桥式运动、坐位训练、站位训练、步行训练、日常生活功能训练(ADL训练)、语言功能的康复训练、心理康复治疗等。八、临终关怀为终末期患者提供治疗为辅、护理为主的临床关怀服务，是脑出血治疗的最后环节。AHA/ASA新近发表的有关姑息治疗卒中患者的声明强调，对于所有严重或致命卒中患者及其家庭，基本的姑息治疗应能贯穿于整个疾病治疗过程，并应为其“量身定制”姑息疗法。我国脑出血的临终关怀服务刚刚起步，尚缺乏科学研究、规范的姑息治疗体系和相关的研究医护人员。