再谈心肌缺血和梗死核素心肌断层显像对于心肌血管病变心肌缺血和梗死的发现是非常敏感的。正常的显像,左室各壁放射性分布是基本均匀的,如果发现明显稀疏和缺损,就提示有病变。与心脏超声,心电图,心肌酶,冠脉造影有很好的相关性,相互结合可进一步提高诊断等准确性。上图,患者,女性,82岁,乏力、气紧20天。既往高血压10年。曾诊断“冠心病”,服用阿司匹林治疗。本次入院有明显心前区紧缩感,高敏肌钙蛋白升高,心电图提示ST-T段改变。考虑急性心肌梗死。核素心肌显像,发现前侧壁放射性明显缺损,考虑心肌梗死可能,提示左冠脉病变。心脏超声提示侧壁阶段性运动异常。上图,另一患者,男,70岁,反复心前区疼痛1年,发作时间2-8分钟,含服硝酸甘油可缓解。心脏彩超无明显异常。心电图无明显异常。核素心肌显像见心尖部放射性稀疏,考虑心肌缺血。冠脉造影左冠状动脉前降支中段狭窄50%。 冠心病患者,血管狭窄程度,或造成的心肌损害程度决定着治疗方案,一般情况下,单支病变小于75%可选择药物治疗,如果完全闭塞,出现心肌梗死,就要尽快做手术,包括支架或搭桥。
我们常说的冠心病,指发生于高血脂人群,其低密度脂蛋白损害血管内皮,在心脏的冠状动脉出现斑块,最终导致狭窄或闭塞,出现心肌缺血或坏死。典型表现是体力活动后或情绪激动是心前区出现疼痛,严重者晕厥,休克。脂代谢异常冠心病的主要病因,此外,冠心病人群同时可能有如下问题,包括腹型肥胖,糖尿病,高血压,慢性肾功能衰竭等等。这些中老年人群的生活特点是运动少,吸烟,喝酒,熬夜,饮食油腻。心脏的动脉血液供应是沿心脏表面分布,大的有三支,轻度狭窄一般不会出现不适,中度狭窄,通过自身的调节也可以满足日常活动,狭窄程度大,超过自身调节能力,心脏会在一种亚健康的状态的工作,长期就导致心功能减低。而斑块的脱落,堵塞血管就更加危险,出现心肌梗死,需要及时到医院进行血管再通治疗。我们看到大医院的胸痛中心,就是接诊这样的患者。一般的心脏功能检查,包括心电图,心脏超声,心肌酶等,敏感性较低。怀疑冠心病,心肌缺血可以进行心肌灌注显像,原理是缺血的病变心肌摄取显像剂明显低于正常心肌,如果出现显像剂分布缺损,说明心肌梗死的可能性很大。如果连接心电图进行门电路控制显像,可以获得心脏运动,心室壁运动的图像,可以客观评价心脏功能,这些指标对于评价患者左心功能,特别对于心衰的患者是非常重要的。看看下面这个冠脉多支病变的患者,男,63岁。 气紧3年,加重半月,既往高血压5年,服药不规律,初步诊断:冠心病?高血压。心脏彩超发现左室下壁、后壁、侧壁及心尖段节段性异常。冠脉造影显示前降支近段慢性闭塞伴闭,钙化,回旋支中段弥漫性长病变,次全闭塞。这是心肌断层,各壁血流灌注减低,其中下侧壁血流灌注缺损,心尖部、前壁、下壁血流灌注不均匀减低这是靶心图,直观显示下侧壁血流灌注缺损,心尖部、前壁、下壁血流灌注不均匀减低这是室壁运动,左室壁运动明显减弱,射血分数20%。左室各壁运动减弱,以心尖、侧壁、下壁明显。
谈谈婴幼儿肾积水来核医学科做肾动态核素检查的婴幼儿多是肾积水,出生数月到1-2岁不等。病变的发现,大多数是母亲在孕期体检B超声发现的,也有是出生后发现腹部隆起,到医院检查确诊的。这些孩子发生肾积水,表现为肾脏增大,肾盂积水,皮质变薄。发生的原因可能是先天发育异常,包括肾盂扩张,输尿管狭窄等。核医学肾动态显像具有典型表现,即肾脏形态较大,皮质变薄,显影稀疏,随时间延长,肾盂逐渐浓聚,上尿路引流不畅。其实,部分患儿,所谓正常的一侧肾脏,也有不同程度的肾盂积水或引流延缓。现在的医疗诊疗技术是很好的,家长发现孩子有肾积水,到当地医院,泌尿外科接受治疗。一般经过疏通输尿管,解除肾盂积水,减低肾脏后负荷,受损的肾脏会逐渐恢复。当然,这个过程比较长,期间需要随访,观察治疗效果,或调整治疗方案。一般的检查包括血尿化验检查肾功能,B超观察肾脏形态,此外,肾动态核素检查是一个很好的项目。可以直观地显示双肾形态,尿液的分泌和排泄,以及上尿路是否通畅,重要的是可以分别计算每个肾脏的肾小球滤过率(这是一个重要的肾功能指标),通过前后对比,可以发现病情变化。可能部分家长担心核素检查对孩子的影响,其实注射的放射性药物很少,并且体内的排泄很快,所以这是一个非常安全的检查。由于在检查中要保持体位不动,和静脉注射,所以提前工作人员会告知准备好静脉留置针和必要时镇静药物。上面这个患儿,左肾积水,可以看到左肾比右肾大,随时间延长,显影逐渐增浓。
一、什么是甲亢?甲状腺功能亢进症(hyperthyroidism,简称甲亢)是由于甲状腺腺体本身功能亢进,合成和分泌甲状腺激素增加所导致的以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合症。引起甲亢的病因包括:Graves病、毒性多结节性甲状腺肿、功能自主性高功能性腺瘤等,其中Graves’病最为常见,占所有甲亢的85%左右,发病与遗传缺陷、自身免疫功能紊乱有关,感染、应激和劳累都可能为诱发因素,其中约8成患者为中青年女性。二、.怎么知道患有甲亢?甲亢在临床上主要表现:多食、易饿、消瘦、心累、心跳、脖子肿大、眼球突出、怕热、多汗、疲乏无力、性情激动、易怒、手抖、睡眠差、腹泻等。有的还表现为肌无力或周期性麻痹。每个病人可能以一种或几种症状为主,出现以上症状应到医院核医学科或内分泌科就诊,通过检测体内甲状腺激素水平即可确诊。三、甲亢的治疗方法不同病因和病情的甲亢患者宜采取不同的治疗方法,治疗方案的个体化和最优化已逐渐发展成为当今甲亢治疗过程中最为重要的环节。目前普遍采用三种经典治疗方法:3.1.外科手术治疗 手术治疗甲亢具有“立竿见影”的近期疗效,它能使90%-95%的病人获得痊愈,但因其存在创伤、疤痕形成、神经损伤而引起嘶哑等常见并发症,同时甲状腺功能减退发生率较高,选择该治疗手段的甲亢患者在逐年减少。该方法主要适用于下列甲亢患者:(1)甲肿腺极度肿大出现压迫症状;(2)甲亢病人同时怀疑有恶性病变时;(3)不能坚持长期服药同时不适合碘-131素治疗;(4)药物治疗史中出现多次复发,且短期内急于妊娠的妇女。3.2.抗甲状腺药物治疗 常用的抗甲状腺药物(ATD)有甲巯咪唑(MMI)、丙基硫氧嘧啶(PTU)等。总疗程一般需1-1.5年,对于MMI和PTU 的具体选择,应从有效性、安全性、患者对药物的依从性和费用等多个角度综合考虑。该方法主要适用于下列患者:(1)病情轻,甲状腺轻度肿大;(2)妊娠或哺乳期甲亢;(3)131碘治疗前、后的辅助治疗;(4)甲亢的术前准备;(5)甲亢危象的救治。3.3. 131碘治疗131碘治疗甲亢始于1942年,迄今已有70多年的历史,在美国约70%的病人采用该方法治疗,但妊娠或哺乳妇女患甲亢禁用该方法治疗,儿童甲亢不宜作为首选治疗。131碘治疗是一种毫无痛苦的“内科甲状腺切除术”。一般情况下,口服131碘后2-3周疗效逐渐显现,1-3个月内症状逐步改善,甲状腺显著缩小,3-6个月后症状全部消失。3.3.1 .适应症根据中华医学会内分泌学分会最新版《中国甲状腺疾病诊治指南》,除妊娠和哺乳患者外的所有甲亢患者均可采用该治疗方法。相比之下,该治疗方法特别适合治疗以下9类甲亢患者(符合一条即可):(1)年龄在20岁以上,甲状腺肿大Ⅱ度以上;(2)抗甲状腺药物治疗失败、过敏或出现白细胞减少等禁忌;(3)甲亢术后复发;(4)甲亢性心脏病或伴有其它原因的心脏病;(5)甲亢伴白细胞和(或)血小板或全血细胞减少;(6)年老甲亢;(7)甲亢伴糖尿病;(8)毒性多结节性甲状腺肿;(9)功能自主性甲状腺结节合并甲亢。3.3.2. 131碘治疗甲亢原理甲状腺具有高度浓聚碘的功能,将口服的131碘迅速浓聚于甲状腺,利用其发射的b射线,(射程2-3mm)破坏增生的甲状腺组织,使患者不知不觉中甲状腺缩小,甲状腺激素生成减少,甲亢症状缓解,三个月左右即治愈。3.3.3. 131碘治疗甲亢的优点 1.治疗方法简便、经济,费用相对较低。 2.安全无痛苦,131碘在体内主要蓄积在甲状腺内,对甲状腺邻近、外周的脏器,例如甲状旁腺、喉返神经。心脏、肝脏、血液系统等不造成急性辐射损伤,可以比较安全地用于治疗患有这些脏器合并症的重度甲亢病人。3.能够较快控制甲亢病情,治疗效果好,一次治愈可达70-80%,有效率近100%。4.治疗不会引起白细胞减少、不会影响肝、肾功能,也不会影响生育、更不会引起引起癌变。5.若病人一次治疗未愈,可进行再次131碘治疗。3.3.4. 131碘治甲亢可能出现那些副反应?1.少数病人服131碘后几天内可出现乏力、颈胀和皮肤痒等,一般反应较轻,不需特殊治疗,可自行缓解。2.甲低(甲状腺功能低下):由于个体差异,对治疗的敏感性不一样,部分病人可能发生甲低,主要表现为怕冷、面部浮肿、嗜睡等。所以治疗后3月左右应复诊。部分病人1年后出现甲低,主要与自身免疫功能异常有关。出现甲低通过甲状腺激素替代治疗可恢复正常。
甲状腺分泌激素过少(甲减)可引起:怕冷少汗、厌食便秘腹胀、皮肤指甲干燥、体重增加、甲状腺肿大、面容浮肿、表情呆滞、情绪低落等。甲状腺分泌激素过多(甲亢)可引起:怕热多汗、烦躁、紧张、无力、食欲增加、腹泻、体重减轻、甲状腺肿大、眼突出、发抖等。 甲状腺炎症或肿瘤可引起:甲状腺疼痛、肿大、包块或位置异常等。
脂肪肝一般是超声检查发现,提示肝脏脂肪成分增多。肝脏是人体重要的脏器,负责营养物质的转化,包括糖,脂肪,蛋白质。脂肪肝是如何形成呢?常见原因是脂肪代谢紊乱,比如肥胖,代谢综合征等。这些人群常表现为运动少,腹部脂肪堆积,可有高血脂,高血压,冠心病,糖尿病或者以上的前期。特别是高血脂,包括总胆固醇,甘油三酯,低密度脂蛋白升高。血脂水平高,肝脏处理能力减低,就逐渐形成肝脏脂肪的堆积,即脂肪肝。脂肪肝有哪些危害呢?正常的肝脏结构被脂肪部分取代,可能会影响肝功能,当然这种变化是逐渐而缓慢地。轻度脂肪肝无任何不适及肝功能损害,如果出现肝区不适,肝功能减低,表现为肝酶升高,就需要就医。脂肪肝如何治疗?轻度脂肪肝通过降低血脂可逐渐缓解,主要是改善生活方式,比如减肥,运动。中度脂肪肝可口服药物治疗,比如降脂,保肝等,请遵照转科医生等建议。 除了血脂高会产生脂肪肝外,饮酒,特别是长期饮酒,比如平均每天3两酒,也会出现脂肪肝。所以呢,脂肪肝需要戒酒或少饮酒。严重的脂肪肝会发生肝细胞坏死,变性,即脂肪肝炎,在次基础上部分患者会逐渐出现肝硬化,甚至肝癌。因此,脂肪肝人群,减肥,运动,低脂肪,低盐,戒烟,戒酒。靠吃什么补品,效果不大。
肿瘤是威胁人类健康的首要疾病,常发生于中老年。肿瘤是各种原因引起的基因突变,产生癌细胞,逐渐发展而来。男性常见的肿瘤有肺癌,前列腺癌,消化道肿瘤,女性常见的肿瘤有乳腺癌,肺癌,消化道肿瘤。得益于现在的影像诊断技术,外科手术方法,化疗药物及方案,生物靶向药物等等,以上肿瘤,特别是肺癌,乳腺癌,前列腺癌的预后已经有了明显提高。甚至对于原位癌,积极手术可以完全治愈。但是早期诊断很难,大部分患者确诊已进入中晚期,即使如此,通过积极的外科治疗、放化疗、靶向治疗、激素治疗等等综合方法,预后也比较乐观,长期随访,定期放化疗是这些患者的治疗策略。随访的目的是检测肿瘤是否发生远处转移,肿瘤常见的转移部位是肺、脑、肝脏和骨骼。一般CT可以观察脑及胸、腹部的病变,但对于骨转移,最有效的检查方法是核医学的骨扫描。静脉注射放射性显像剂,这种显像剂会结合到全身骨骼上,骨转移的部位会出现异常浓聚。这是一种简单,直观,高度敏感的检查方法,并且是全身骨骼扫描,发现转移灶可进行局部放疗进行有目的的治疗。此外,对于前列腺癌骨转移也可以用另外一种可以结合到病灶的放射性核素进行治疗。图1前列腺癌广泛骨转移,可见脊柱、肋骨、骨盆、左侧股骨多发浓聚增高。图2乳腺癌广泛骨转移,左侧2幅图为2017年,右侧2幅图为2018年,病灶明显增多,提示病情进展。 图3胃癌癌广泛骨转移骨扫描在医院核医学科,检查前无需特殊准备,注射药物后3-5小时检查,期间饮食正常,可多饮水,解小便,注意不要沾染衣物。
婴幼儿黄疸非常普遍,大部分是生理性黄疸,一般10天左右自然消退,无需特殊处理。如果持续2-3周,甚至1个月黄疸不退,甚至逐渐加深,就要积极去医院就诊,看否存在病理学黄疸。病理性黄疸泛指所有导致胆色素升高的疾病,可简单分为内科疾病和外科疾病。早产,宫内缺氧,感染等原因引起的黄疸也称为婴儿肝炎综合征,主要是间接胆红素升高,属于小儿内科疾病,一般给予积极的利胆,退黄,保肝等治疗可完全治愈。病房内的蓝光照射就是将间接胆红素进行结构转化,通过肾脏排泄,起到退黄的作用,但仅限于浅表皮肤。鲁米那(苯巴比妥)增加肝脏葡萄糖醛酸转移酶的活性,这种酶可以将间接胆红素转变为直接胆红素,通过肾脏排除体外,也起到退黄的作用。熊需氧胆酸的作用是促进胆汁酸的排泄,起到了利胆的目的。如果胆红素非常高,可能会引起患儿脑神经损害,就需要换血疗法。内科治疗方案主要是针对间接胆红素升高的黄疸,那么,直接胆红素升高是什么原因,该如何治疗呢?直接胆红素是经过肝脏处理后的胆红素,如果持续升高多提示胆道梗阻,对于婴幼儿需排除是否存在胆道闭锁。这些患儿典型表现为大便灰白色,或者陶土样大便,可有肝脏肿大,化验检查直接胆红素大于17 μmol/L,肝酶升高,胆汁酸升高,碱性磷酸酶升高。常规影像学对胆道闭锁的诊断有限,胆道造影是有效的检查方法,属于又创检查,实施困难。高度怀疑的患儿,可行术中造影以明确。核医学肝胆动态显像是简单、易行、可直观的判断是否存在胆道闭锁的方法,如果观察24小时,肠道内始终无放射性出现,就提示胆道闭锁可能,相反,只要肠道内出现放射性就可以排除胆道闭锁。胆道闭锁是先天发育异常,一旦诊断需要外科手术,将肝总管与肠道吻合,以保证胆汁的引流,预后与手术时机有关系。图1,是一例胆道闭锁患儿,肠道内始终无放射性出现,已行外科手术并证实。图2,是一例婴儿肝炎综合症,肠道内逐渐出现放射性,经过内科治疗痊愈。肝胆动态显像在医院核医学科进行,提前预约,需要空腹4-6小时,只注射一次微量的放射性药物,多次检查观察,这种检查对患儿是安全的。
谈谈口干口干是一种主观感受,如果很严重,影响到吞咽,出现口腔溃疡,龋齿,同时伴有眼干,关节、皮肤等症状,有可能是患有干燥综合征。口腔的润湿是由正常唾液腺的分泌来保持,一般每天的分泌量1-1.5升,几乎相当于一个人日常的饮水量。我们的唾液腺分布在口腔内,包括大的成对的腮腺,颌下腺,舌下腺,以及小的分布在舌头、嘴唇、口腔黏膜等的小腺体。各种疾病引起唾液腺分泌和排泄不足,就会出现口干。干燥综合征是一种自身免疫性疾病,这种自身体内的物质会引发的多个器官的损害,主要是泪腺,唾液腺,肺脏,关节等。也就是说我们感知的口干,眼干只是这种疾病的某些表现,现在,诊断干燥综合症有很多方法,主要是一些客观检查,包括自身抗体SSA,SSB,唇腺活检,角膜染色,泪液及唾液分泌量。有些检查比较繁琐,患者依从性不好,而唾液腺核素显像是显示唾液分泌排泄的主观检查方法。正常的唾液腺显示清楚,给予酸刺激后,迅速减淡。而干燥综合征的患者唾液腺显示模糊,或者缓慢减淡。唾液腺显像简单直观,不仅用于辅助诊断干燥综合症,疾病治疗随访,也能发现唾液腺占位性病变。由于该项检查是核素显像,一般只能在大型医院的核医学科完成。 上图左侧确诊干燥综合征患者,腮腺,颌下腺,显示不清,上图右侧为正常唾液腺影像,显示清晰,排泄通畅(从上到下依次为腮腺,颌下腺,口腔,甲状腺)。
一.甲状腺癌简介 甲状腺癌是最常见的内分泌系统恶性肿瘤,占所有恶性肿瘤的1.6%,发病率呈持续增长的趋势。甲状腺癌病因复杂,可能与遗传因素、环境射线、碘摄入量、性别、年龄等有关。二.如何早期发现甲状腺癌? 甲状腺癌与其他恶性肿瘤一样,防治的最好方法就是早期发现、早期诊断、早期治疗。那如何能做到早期发现?当发现颈部增粗或有肿块时,即使没有什么不适的症状,也应想到是否发生了甲状腺疾病,应及时去医院就诊,医生通过甲状腺触诊一般可以明确是否甲状腺肿大/肿物,可按要求行甲状腺的影像学检查,超声检查简单实用、价格低,可以发现直径5mm的甲状腺肿块,有经验的超声医师甚至能查出直径2-3mm的肿瘤,通常作为甲状腺体检以及随访的首选检查方式。超声引导下的针吸细胞学检查(fine needle aspiration cytology ,FNAC)目前被公认为鉴别结节良、恶性最可靠、最有价值的诊断方法。三.甲状腺癌主要分哪些类型,如何确诊,预后如何? 临床上甲状腺癌主要分为甲状腺乳头状癌、甲状腺滤泡状癌、甲状腺髓样癌和甲状腺未分化癌,前两者又统称为分化型甲状腺癌,约占甲状腺癌的90%以上。目前超声引导下的针吸细胞学检查仍是最有效的诊断方法,但对小部分难确诊者,仍需术后石蜡切片和免疫组化方能明确诊断。分化型甲状腺癌经合适的治疗后,绝大多数预后较好,45岁以下非晚期甲状腺癌患者,术后20年生存率可达到85%-90%。四.分化型甲状腺癌治疗程序1.首选手术,通过外科手术尽可能切除原发病灶和甲状腺组织以及颈部的转移病灶;2.口服131碘对残留甲状腺和隐匿病灶进行内放射治疗;3.部分患者半年后可再次口服131碘对转移病灶进行治疗;4.甲状腺激素替代抑制治疗。五.分化型甲状腺癌术后为什么要进行131碘治疗?1.国内外资料显示,甲状腺癌手术后残留甲状腺组织或对侧甲状腺在显微镜下60-80%可见癌性病灶,对以后复发转移留下隐患。由于甲状腺(癌)细胞具有独特的摄碘能力,放射性核素131碘能够靶向性聚集于术后残留的甲状腺(癌)组织,其释放的射线对术后隐癌灶和转移灶产生电离辐射生物学效应从而杀灭这些功能性组织,将降低肿瘤复发和转移的风险。 2.正常甲状腺组织去除后,其竞争131碘的能力显著下降,有利于提高转移灶(常见的有颈淋巴结、肺、骨等部位的转移)对131碘的摄取量,从而最终提高131碘治疗甲状腺癌转移灶的疗效。3. 131碘治疗后行全身扫描以了解131碘在体内的分布,可以发现有无甲状腺癌的转移,从而对疾病进行准确的分期并客观地评估预后。4.利用131碘清除残留甲状腺组织后,体内血清甲状腺球蛋白(Tg)的正常来源逐渐枯竭,Tg测定可以极其灵敏和特异地随访监测甲状腺癌的复发或转移。六.131碘为什么能治疗甲状腺癌?分化型甲状腺癌一般都有摄碘功能,聚集在病灶部位的131碘发射的β射线(射程约2-3mm)破坏残留甲状腺及癌组织,而对周围其它器官组织没有明显影响。由于全身其它组织均无摄碘功能,未被摄取的131碘很快通过小便排除体外,故不会产生严重的副作用。