薛帅医生的科普号

随着世界范围内影像学检查的增多，甲状腺乳头状微小癌（癌直径≤10mm）的全球发病率也在增多。应该如何应对甲状腺乳头状癌也成为棘手的问题。来自日本隈病院(Kuma Hospital)甲状腺中心的Ito Y学者进行了相关统计研究，提示对于甲状腺乳头状微小癌，积极随访是关键。文章最近发表在Curr Opin Onco杂志上。对于甲状腺乳头状微小癌有两种处理因素：手术和积极随访。研究对随访患者一年做一或两次甲状腺超声。判断进展的标准主要有：癌灶增大（界限2mm）、出现新转移征象。但有时超声不能评估癌灶背面的强回声，此种情况用CT弥补超生的局限。发现进展即及时手术切除治疗。2003年发表了第一篇研究报道，一共收集了163位患者，其中70%的癌灶显示稳定，只有1.2%的出现了新转移征象。2007年出版了第二篇研究报道，使用了Kaplan–Meier方法分析纵向数据，5年的随访结果显示，只有6.7%出现癌灶增大，1.7%出现了新转移征象。2010年统计结果显示，5年及10年随访癌灶增大分别占6.4 %及15.9%，出现新转移征象分别占1.4%及3.4%。最新结果显示，10 年随访癌灶增大率有所下降，1235 名患者中所占比例只有8.0%。日本隈病院甲状腺乳头状微小癌手术标准见下。PMC：甲状腺乳头状微小癌，RAI：放射性核素治疗，a：若两边或者多发癌灶，行全切，b：若转移至侧边，需系统性的清除外侧间隙淋巴结。值得注意的是，在临床案例中老年人低危甲状腺乳头状微小癌更不容易进展，但原因尚未可知。本次研究表明，对于低危甲状腺乳头状微小癌积极随访观察是关键。积极随访观察不仅可以避免不必要的手术，而且可以避免术后并发症。待到进展时，再行手术也不迟。但是对于高危型甲状腺癌，推荐扩大切除术，包括预防性的切除中央区淋巴结，如果侧边转移，则需系统性的清除外侧间隙淋巴结。

近年来，甲状腺结节的发生率逐年升高，和常规体检甲状腺彩超有着必然的联系，门诊经常碰到患者发现甲状腺结节被彩超定义为“4类”，引起了患者的恐慌。当细针穿刺被介绍给患者的时候，很多患者要求直接手术，害怕甲状腺肿瘤被穿刺穿“飞”了，其实这些都是对细针穿刺的误解。为什么术前要做细针穿刺？细针穿刺如何进行？有没有什么严重并发症？是否会导致肿瘤扩散，病情加重？ 1：为什么术前需要做细针穿刺？ 彩超检查出可疑的甲状腺结节，其实未必一定就是恶行的。比如“4a类”的甲状腺结节，其恶性可能性仅有10-20%左右，“4b类”恶性可能性50%左右，“4c类”恶性可能性70%左右，这只是有可能。如果不做穿刺，盲目的开刀，有可能切除本不应该手术的良性的甲状腺结节，误诊必定导致误治。而细针穿刺联合BRAF基因监测，诊断的准确率高达99%以上，所以诊断甲状腺癌，就像法院给罪犯判刑一样，不能因为有个人长得凶神恶煞（彩超4类）就说人家是坏人，要有罪犯犯罪的真凭实据（穿刺证实恶性），所以术前的细针穿刺很有必要。 2：细针穿刺如何进行？ 细针穿刺是在局麻的条件下（一般都不会很疼），用非常细的穿刺针（和牙签粗细差不多）插入可疑的甲状腺结节，利用细针的虹吸效应抽取部分甲状腺细胞，固定后在显微镜下观察这些细胞到底是“好”细胞还是“坏”细胞。并可以取部分细胞的DNA，检测其BRAF基因是否有突变。恶性细胞的细胞核会有特殊的表现，大部分BRAF基因也会突变。 3：细针穿刺是否有严重的并发症？ 细针穿刺只是一个有创的操作，一般没有特别严重的并发症。像大家所担心的出血，感染等并发症的发生率非常非常低（~0.1%），所以大家可以基本放心，这是一个非常安全的有创检查。 4：细针穿刺是否会导致肿瘤扩散，病情加重？是否需要立即手术？ 不会导致肿瘤扩散，穿刺以后也并不需要立即手术。很多患者会说，穿刺会破坏甲状腺肿瘤的被膜，导致肿瘤扩散，其实甲状腺癌本来也没有被膜，所以穿刺破坏其被膜的说法有待考究。也没有研究表明，穿刺过的患者甲状腺癌淋巴结和血液的转移率更高。目前，日本，美国，欧洲一些国家的甲状腺微小乳头状癌都是穿刺以后不手术，定期复查，很多患者随访10年都没有发现肿瘤扩散或者病情进展。我们科室同样开展了低危甲状腺微小乳头状癌的临床研究，穿刺后没有手术的患者，随访12个月，均没有出现肿瘤扩散，所以穿刺把肿瘤穿“飞”的民间说法是不成立的。

三国演义中张飞在长坂坡的一句“燕人张翼德在此谁敢来决一死战”便喝退曹兵百万，曹操部将夏侯杰被吓得肝胆碎裂，坠马而亡。此情此景，一代英雄豪杰形象跃然纸上。书中对张飞描述为“豹头环眼，暴饮暴食，性情暴躁”，这些描述在大多数的医务工作者看来，同样也是对一个甲亢患者典型症状的如实描述。诚然，我们无法探究1700多年前的历史人物是否真正患有甲亢，但是作为作为一名外科医生，我可以确定的告诉大家，在1700年后的今天，手术是治疗原发甲亢的一项有效手段。难道原发甲亢不是吃药就可以吗，为什么还需要手术呢？那么就让我们看一下，什么情况下的原发甲亢才需要手术呢？原发甲亢的手术适应症主要有以下四个方面，分别为1：中度以上的的原发甲亢；（病情严重，手术解决）2：甲亢伴压迫症状或胸骨后甲状腺肿；（一石二鸟，一箭双雕）3：抗甲状腺药物或碘131治疗复发者；（甲亢反复复发，手术疗效确切）4：妊娠早、中期的甲亢病人具有上述指征者。（保护胎儿和孕妇）如果您患有原发甲亢，药物或者碘131治疗效果不佳，反复复发，或者同时您还有巨大甲状腺结节，胸骨后甲状腺肿或者甲状腺癌，手术不失为您的一个不错选择。

越来越多的甲状腺乳头状癌患者术后知道自己的病理结果，发现病理描述中经常会出现中央区（或者六区）淋巴结可见癌转移 几分之几，患者都比较担心和焦虑，那么，淋巴结“转移”真的说明甲状腺乳头状癌已经“晚期”了吗？ 淋巴结转移严不严重，需要考虑以下几个因素： 1: 转移淋巴结的大小。 转移淋巴结直径小于0.8-1厘米，复发低危；直径大于1厘米小于3厘米，复发中危；直径大于3厘米，复发高危。 2: 转移淋巴结的数目。 转移淋巴结小于5个，复发低危；转移淋巴结大于等于5个，复发中危。 3: 转移淋巴结的侵犯程度。 淋巴结是否和甲状腺，喉返神经，血管有侵犯，如果有侵犯就是复发高危，没有侵犯就是低危。 所以，如果看到自己甲状腺乳头状癌的病理报告单，详细和手术医生咨询自己转移淋巴结的大小，个数和侵犯情况，真正做到心中有数！

一：为什么大家觉得补硒可以治疗桥本甲状腺炎？桥本甲状腺炎本质上是一种自身免疫炎症，通俗说就是自己的免疫系统错误的攻击了自己的甲状腺（就像公安局冤枉了好人，甲状腺比窦娥还冤）。免疫系统为什么冤枉甲状腺呢？一种原因就是甲状腺在合成甲状腺激素的过程中，持续的产生很多坏的物质（过氧化物），这些坏物质如果无法快速清除，氧化应激就会损伤甲状腺滤泡上皮，暴露抗原，引起免疫系统攻击（不怪人家冤枉，自己长得凶神恶煞）。而硒是甲状腺中最好的清除过氧化物的原料（高级化妆师），可以维持甲状腺组织中氧化与抗氧化的平衡，防止甲状腺暴露抗原，引起免疫系统攻击。另一种原因就是免疫系统本身出了问题（六亲不认了），错误的觉得甲状腺是个“坏人”，然后通过细胞免疫和体液免疫攻击甲状腺。而硒在免疫系统中的抗炎和免疫调节作用，在增强免疫力的同时，可以保护自身甲状腺免受免疫系统的特异性攻击。所以，大家都觉得补硒可以治疗桥本甲状腺炎。二：前期实验结果可喜 研究发现，硒缺乏可以导致多种甲状腺疾病，而且甲状腺癌患者甲状腺组织中的硒含量明显低于正常人群的甲状腺组织。2015年，国内团队研究发现，体内硒含量高的人群，患桥本甲状腺炎，亚临床加减，临床加减等甲状腺疾病的概率比硒含量低的人群大大降低。似乎，这一切提示我们，补硒可以治疗桥本甲状腺炎。三：补硒治愈桥本甲状腺炎？效果有限 基于上述的证据，世界范围内开展了多项临床试验，一组桥本甲状腺炎病人补硒，一组桥本甲状腺炎病人吃安慰剂（长得和硒一样，实际成分可能是米粉），看补硒到底能不能治疗桥本甲状腺炎？不幸的是，研究发现，补硒仅仅可以降低血液中一种甲状腺自身抗体（TPO-Ab），对桥本甲状腺炎无缓解作用，不能够改善患者的甲状腺功能（TSH，T4）。最近发表在《Thyroid》上的一篇来自中国的前瞻性多中心对照研究，也在此证实了这样的结论：补硒不能治愈桥本甲状腺炎。四：补硒建议 不从桥本甲状腺炎的角度出发，就因为硒在人体中的重要作用，以及中国是个严重缺硒的国家，尤其是东三省，河北，河南，山东，山西，四川，云南，新疆，西藏和内蒙古，平时补充一定的硒非常有必要，食物补硒肯定达不到营养学会要求的补充计量（50-250ug/d）, 所以药物补硒（硒酵母，硒维康等）至关重要，具体剂量根据自己情况咨询医生。（注意：过量补硒可引起硒中毒）参考文献：1：LowPopulationSeleniumStatusIsAssociatedWithIncreasedPrevalenceofThyroid Disease.J Clin Endocrinol Metab.2015 Nov;100(11):4037-47. doi: 10.1210/jc.2015-2222. Epub 2015 Aug 25. 2:Decreased Thyroid Peroxidase Antibody Titer in Response toSelenium Supplementation in Autoimmune Thyroiditis and theInfluence of a SEPP1 Gene Polymorphism: A Prospective,Multicenter Study in China.DOI: 10.1089/thy.2017.0230 3:Is selenium supplementation in autoimmune thyroiddiseases justified?Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes 2017, 24:348–355DOI:10.1097/MED.0000000000000356.