现今,将近超过一半的老年人会出现睡眠问题。睡眠不足会导致生活质量降低等一系列问题。年龄的增长会导致正常睡眠循环中的变化,进而造成睡眠障碍。睡眠质量有所下降, 随之而来的还有早醒、睡眠潜伏期和夜间觉醒次数的增加,REM 睡眠期,以及 3 期、4 期睡眠的减少。在老年人中,药物、精神、认知、行为以及环境等多方面因素使睡眠问题的诊断和治疗复杂化。来自美国康涅狄克大学健康中心的 Zdanys 教授于 2015 年 12 月在 Psychiatric Clinics of North America 上发表文章针对这些因素和治疗方法进行了讨论,并且对老年睡眠障碍提出了新的研究。老年睡眠疾病1. 失眠一周至少 3 个晚上,不少于 3 个月,在老年人中多发,可由躯体或精神疾病的共病或行为因素造成。考虑到老年人服用的镇静催眠药的副作用,首选非药物治疗。2. 阻塞性睡眠呼吸暂停平均每小时 5 次以上,现在更多的是由心血管疾病引起,例如肥胖型高血压。因此,需要行病因治疗。除此之外,冠状动脉疾病相关的、代谢性疾病也是其原因。阻塞性睡眠呼吸暂停会导致神经精神症状。治疗上可用正压通气及改变生活方式,如控制血压、减肥、禁酒、禁安眠药等。3. 不宁腿综合征患此病的高危因素有高龄、缺铁、社会地位低、躯体精神疾病共病、帕金森病及尿毒症。药物治疗首选多巴胺激动剂,抗惊厥药、苯二氮卓类、阿片类等易引起严重的副反应。非药物治疗可进行锻炼、睡眠卫生、咖啡量的限制等。行为对睡眠的影响1. 酒精酒精会加速入睡,但增加下半夜觉醒次数,导致低氧血症,甚至导致轻度认知障碍。2. 锻炼白天有规律的运动可以增强睡眠,减少睡眠问题,并且提高睡眠质量。3. 午睡对睡眠质量影响较小。少于 30 分钟的午睡可以提高工作质量,而频繁、长时间午睡会提高发病率和死亡率,尤其是心血管事件的发生。4. 咖啡咖啡会引起老年人血液粘稠,大剂量的咖啡会引起入睡困难、睡眠时间少、睡眠质量差,还会引起睡眠呼吸紊乱。尤其对患有痴呆的老年人。5. 尼古丁白天睡眠时间增加,扰乱睡眠模式,还可能导致阻塞性睡眠呼吸暂停。尽管使用尼古丁贴片治疗对老年人说是一个有效的和耐受的方法,但他们对尼古丁替代性治疗的副作用较为敏感。睡眠情绪和焦虑1. 抑郁与焦虑老年人的情绪问题,多为抑郁症,其和睡眠问题是有双向关系的。抑郁情绪使睡眠持续时间减少,由于在正常睡眠变化中有相似的情况,应做相关评估进行诊断。有一半以上的老年人群有焦虑症状,睡眠问题常常和焦虑伴随。老年人中睡眠困扰因素常导致广泛性焦虑和惊恐发作。对惊恐发作的治疗可以应用正压通气,除了幽闭恐惧症的患者。2. 创伤后应激障碍创伤后应激障碍相关的或远程的创伤可能是慢性或延迟发作,梦魇是老年人 PTSD 患者的普遍症状,有研究表明,哌唑嗪可能对老年人 PTSD 相关梦魇治疗有效。睡眠和神经认知障碍老年人较差的睡眠可能导致认知障碍,甚至不同类型的痴呆。其中有两个主要类型:阿尔茨海默病和路易体痴呆。1. 阿尔茨海默病在疾病后期出现认知功能障碍之前,睡眠的昼夜节律会被打破。早期变化有 3 期及 4 期非快速眼动睡眠期的缩短、快速眼动睡眠期的消失、入睡困难、夜尿增多、白天睡眠增加。易激惹、徘徊和攻击性行为等行为障碍也与低质量的睡眠有关。日落现象在中度阿尔茨海默病中较为典型。2. 路易体痴呆此病的患者睡眠障碍十分明显,尤其是 REM 睡眠期肌肉失弛缓、梦游行为。REM 睡眠行为障碍的发生可能并发认知或帕金森症状。此病中还可见失眠、白天过度睡眠。睡眠和疾病1. 谵妄昏暗的光线、日光不足、噪音、药物、机械通气、自动血压袖带充气等会影响睡眠节律的规律性,而这种规律性的打破是谵妄的一个明显的临床特征。一定的干预,如在重症病房加窗、明亮的房间,可以降低谵妄的发生。2. 帕金森病这类病人主要有失眠、白天嗜睡、 不宁腿综合症、REM 睡眠行为障碍,这在老年病人较常见。帕金森病人的睡眠质量和白天的疲劳有关,还会引发抑郁症状的高发率及社会功能的下降。3. 夜尿夜尿和睡眠质量呈反相关,还会引发白天疲劳、抑郁、生活质量下降。老年人治疗上是有限制性的,去氨加压素增加低钠血症的风险,抗毒蕈碱剂,例如奥昔布宁和托特罗定,具有抗胆碱能副作用。4. 慢性阻塞性肺疾病COPD 的患者常易发睡眠中高碳酸血症和低氧血症,甚至 OSA。患者入睡障碍、维持睡眠时间短,白天嗜睡明显,因此增加镇静药物的使用。褪黑素受体激动剂、认知行为治疗、无创机械通气可能对疾病有益。5. 慢性疼痛慢性疼痛、抑郁及失眠三者可以相互作用,相互加重病情。由于常用处方止痛药物的副作用,中老年人慢性疼痛的治疗具有挑战性。药物因素乙酰胆碱酯酶抑制剂用于增强 AD 患者认知,常见的不良反应是梦魇,这可能与 REM 潜伏期缩短、REM 睡眠增加有关。导致失眠的药物有β- 肾上腺素能受体拮抗剂,其与抑制褪黑素有关,还有伪麻黄碱、皮质类固醇(还会引发谵妄)、部分抗抑郁药以及利尿剂。治疗1. 非药物治疗由于药物治疗的副作用较大,对于睡眠障碍的治疗首选非药物治疗。(1)认知疗法认知疗法基于的前提是患者对睡眠失调的态度及其对日常生活的影响。治疗的目的是确定、挑战并且改变这些功能失调的信念。通过实施下面的策略,有助于增强此方法的效果。(2)睡眠卫生睡眠卫生是指环境与行为因素,以及人们对睡眠合理的期待阈值。通常老人要避免睡前 6 小时尼古丁及咖啡因的摄入。睡前禁酒、避免饱食,使光线、噪音、温度最小化。(3)控制刺激包括床仅用于睡眠和性生活、足够疲惫时睡觉、无法在 20 分钟内入睡则起床、每天同一时间起床。(4)睡眠限制对夜晚和白天的床上时间进行限制,并制定相应的睡眠计划。2. 药物治疗(1)褪黑素褪黑素在中老年人中加速入睡,减少觉醒运动,并被认为是治疗氯硝西泮后 REM 睡眠行为障碍的二线药物,还能改善老年痴呆症日落症候群行为。现推荐剂量是最低可能剂量以便近似正常的生理模式。(2)曲唑酮曲唑酮是抑郁和非抑郁患者治疗失眠的常用剂。在老年人中的副作用包括镇静,头晕,体位性低血压,心律失常,阴茎异常勃起和精神障碍。在老年人中,心脏和抗胆碱能副作用的风险较低、耐受性好。(3)苯二氮卓类成年人使用苯二氮卓类治疗失眠非常常见,而老年人对苯二氮卓引起的停药反应、过度镇静、认知障碍和跌倒的风险更敏感。应短期使用低剂量和较短半衰期的药物。(4)非苯二氮卓类催眠药包括扎来普隆、佐匹克隆和右佐匹克隆。由于新陈代谢较慢,躯体疾病以及多重用药,老年人对这些药物的运动和认知副作用更敏感。相关数据可表明这些药物改善老年人的睡眠潜伏期和质量,通常耐受性好。(5)镇静抗抑郁药在老年人中,这类药物的副作用,包括口干、体位性低血压、心律失常、体重增加和嗜睡。米氮平可让抑郁症患者的睡眠效率和总睡眠时间改善,然而,尚未证实米氮平治疗非抑郁患者的睡眠障碍的有效性。长期目标中老年人睡眠障碍的发病机制,可能与淀粉样蛋白β斑块的发展和昼夜节律的破坏之间的紧密联系有关,并有研究报告称褪黑素治疗能改善谵妄。写在最后中老年人睡眠障碍历来在诊断和治疗上都是一种挑战。由于药物、精神病、认知、行为和环境因素,老人睡眠结构有所改变,对这些因素评估往往可以指导治疗。睡眠障碍的管理会由于药物治疗的副作用变得复杂,因此常常首选非药物治疗。此外,许多治疗年轻人的药物未得到充分的研究证实,患者潜在的认知障碍,使治疗的选择难上加难。老年人的睡眠变化可能会对老年健康产生广泛的影响,我们需要在这些领域进行更多相关研究。
胸腔镜“内外有别” 胸腔镜检查包括内科胸腔镜及外科胸腔镜,为临床医生提供了直视胸膜腔内病变的机会,并可能对病变进行诊断和(或)治疗。内科胸腔镜与外科胸腔镜的主要区别有以下几方面。 首先,内科胸腔镜由肺科医生或呼吸内镜医生在内镜室完成,而外科胸腔镜主要是电视辅助胸腔镜手术(VATS),是由胸外科医生在手术室进行。 其次,内科胸腔镜采用局部麻醉(或加用静脉镇静)来完成,患者容易耐受;外科胸腔镜则需要全身麻醉、双腔气管插管来保证患侧操作。 第三,内科胸腔镜很少使用一次性用品,不需全身麻醉,费用明显低于外科胸腔镜。第四,内科胸腔镜由于视野小,因此主要用于诊断、黏连松解和胸膜固定,而外科胸腔镜可完成病灶切除和黏连严重的胸膜松解等操作。 总而言之,内、外科胸腔镜各有其不同的优点及适应证,内科胸腔镜对疾病的诊断和治疗情况。 适用于多种病症 内科胸腔镜的使用范围非常广泛,既可用于疾病的诊断也可用于治疗,总结了以下几方面。 一是原因不明胸腔积液的诊断。胸腔积液是呼吸科的常见病症,常用的诊断方法有胸水常规、生化、细菌学、酶学及细胞学、纤维支气管镜及胸膜盲检等。 经这些方法检查后,仍有大约20%的患者无法得到肯定的诊断,对这类患者,内科胸腔镜检查有助于提高诊断水平。 二是癌性胸腔积液的诊断治疗。癌性胸腔积液是内科胸腔镜的主要诊断和治疗适应征,可以说,内科胸腔镜对任何类型恶性胸腔积液的诊断率都是非常高的。 例如转移性恶性胸腔积液,运用壁层胸膜的盲检确诊率低,大约30%的患者壁层胸膜常常检查不出来。 而运用内科胸腔镜术后,胸膜转移癌就可确诊——镜下可见脏层及壁层胸膜上大小不等孤立或弥漫结节、可有胸膜增厚黏连、胸膜呈瓷片样改变等。 另外,乳腺癌是引起转移性恶性胸腔积液常见原因,而通过胸腔镜对活检组织进行激素受体的检测,有助于抗激素治疗和预后的判断。 再者,对于恶性胸腔积液,可在内科胸腔镜下将滑石粉均匀地喷洒在胸膜的各部分而进行胸膜固定术,这种方法也可有效地治疗淋巴瘤所致的乳糜胸,这是传统的胸膜固定术的选择。对较大的胸膜壁层恶性肿瘤也可在镜下采取介入的方法减轻瘤负荷,如:氩气刀、高频电刀、激光等治疗。 三是结核性胸腔积液的诊治。胸腔镜可以观察整个胸膜腔,可做到对病变部位直视下活检,确诊率几乎可达100%,而针刺活检的诊断率仅38%,使患者可得到及时抗痨治疗。镜下可见胸膜粟粒样结节,胸膜结核球,胸腔内布满粗细不等的网状、片状、膜状、柱状黏连带,胸膜附着大量纤维素膜等。 此外,胸腔镜活检组织的结核菌培养高阳性率提供了抗结核药物敏感试验,从而给予患者更有效的抗痨治疗。 另外,结核性胸腔积液除全身抗痨治疗外,局部治疗亦非常关键,一项关于皮质激素对结核性胸膜炎治疗的研究发现,在疾病初期胸腔镜检查时彻底引流积液,对症状的改善比随后任何治疗方法都好。 胸腔积液治疗不及时、恰当,可导致纤维蛋白沉积于脏、壁层胸膜表面,并形成多房分隔,致胸腔包裹积液,严重影响肺功能,使内科治疗困难,长期不愈,甚至需开胸手术治疗才能解决,此类患者非常痛苦,而且临床常见,徐玉荣主任对此类患者使用内科胸腔镜在局麻下予以清理粘连带、剥脱纤维膜、消灭包裹腔,清除积液、坏死组织,恢复肺功能,取得了良好的治疗效果,为患者解除了病痛。 四是脓胸的治疗。对早期脓胸(发病2周内,无严重胸膜黏连),内科胸腔镜可行有效治疗,用活检钳夹取纤维样改变,使胸膜腔由多房变为一个腔,有利于成功引流和冲洗。 因此,适合留置胸腔闭式引流的患者应同时进行胸腔镜检查,分离黏连,清除胸腔内坏死组织,使脓液引流通畅、脓腔清洗彻底。 并且,经胸腔镜可取到理想的培养标本。而对于严重胸腔黏连和机化的病变,必须进行外科治疗。五是内科胸腔镜可用于自发性气胸的诊断和治疗。对普通引流效果欠佳的自发性气胸患者、反复多次气胸或合并液气胸、血气胸的患者,需尽快行胸腔镜检查,这有助于了解脏层胸膜下肺大泡、支气管胸膜瘘及肺破裂口的大小,为下一步治疗提供依据。 国外科学家根据镜下观察,将气胸分为以下几期:Ⅰ期为镜下肺正常,无特殊发现;Ⅱ期可见肺胸膜黏连;Ⅲ期镜下见胸膜下小的肺大疱,直径小于2cm;Ⅳ期镜下见大量的肺大疱,直径大于2cm。 虽然通过外科胸腔镜手术(VATS)或开胸手术可以发现明显病变,但通过内科胸腔镜也可以发现一些肺大疱或胸膜瘘。通过内科胸腔镜可以进行肺大疱凝固或滑石粉胸膜固定(滑石粉胸膜固定是传统的处理方法,复发率低于10%,只有4%-10%的病例需要外科手术)。Ⅳ期患者存在大量的肺大疱,需行VATS或开胸手术。 内科胸腔镜还用于血胸的治疗、弥漫性肺疾病的诊断、临近脏层胸膜的局限性肺病灶、胸壁及膈肌病变的鉴别诊断等。禁忌症应记心头 内科胸腔镜是一项安全的检查,但它同时也有一些禁忌症。例如胸膜腔闭塞就是本项检查的绝对禁忌证,但内科胸腔镜主要应注意一些相对禁忌证。 第一,凝血功能障碍或抗凝治疗期间患者血小板低于40×10/升者,不宜行胸腔镜。 第二,呼吸衰竭患者,人工气胸后患者的呼吸功能可进一步受损,加重呼吸衰竭而危机患者的生命,故不宜行胸腔镜检查。但有些患者的呼吸衰竭系因大量胸腔积液引起,抽出更多胸腔积液,注入较少气体,患者的呼吸功能可能较手术前得到改善,此部分病人可考虑行胸腔镜手术。 第三,心功能不全及严重心律失常、急性心肌梗死者不宜使用内科胸腔镜。 第四,严重肺动脉高压者(平均肺动脉压大于35mmHg)不宜用内科胸腔镜。 第五,存在持续不能控制的咳嗽时不宜使用内科胸腔镜。 第六,极度虚弱时不宜使用胸腔镜。操作使用要“小巧活” 医生在使用内科胸腔镜时要具备一定的设备和条件:主要包括胸壁穿刺套管、胸腔镜、光源和图像系统、活检钳、吸引管、术后所需胸腔引流物品等,还可配备烧灼棒、激光纤维、穿刺针等。 不同地区根据条件不同所用胸腔镜不同,主要有以下3种:1.普通硬质胸腔镜:它与外科胸腔镜不同,是将导光束、目镜及活检孔道全部集于一根金属管中,操作时可直接用硬质活检钳对病灶区域进行活检。其不足是操作不灵活、不易变化方向,不能多角度观察胸腔内改变。2.支气管镜代胸腔镜:与硬质镜比较存在一定缺点,如气管镜在胸腔内定位不易掌握,活组织取材较小。3.前段可弯曲电子胸腔镜:是近几年出现的新型设备,其硬质杆部具有普通硬质胸腔镜的易操作性,而前端可弯曲部分可多方向观察胸腔内病变。 内科胸腔镜的技术操作 首先是患者要做好心理准备。内科胸腔镜多在局麻下进行,整个检查期间需要患者的密切配合,故患者的心理准备很重要,这是该检查能否进行的重要因素。术前,医生需向患者说明此检查的目的及必要性、手术如何实施、手术过程中患者可能出现那些不适及如何配合此检查。 其次是穿刺点的选择准确灵活。胸腔镜操作的前提条件是要有足够的胸膜腔空间,至少6-10cm,通常胸腔没有黏连的胸腔积液患者更容易适应操作。如果没有足够的胸腔空间,则需要在胸腔镜术前或在X线引导下制造一个安全的穿刺空间,从而避免损伤肺脏。通常患者取健侧卧位,切口选择在患侧胸壁4-8肋间,一般常用6-7肋间。 第三是局部麻醉的使用。通常于穿刺点处给予2%利多卡因5-20ml局部麻醉,疼痛明显者可给予哌替啶或静脉给予咪达唑仑和芬太尼镇静,并进行心、电、血压、血氧饱和度监测,保持患者自主呼吸良好。 第四是切口要小、置入胸腔镜和观察胸膜腔的操作要巧。在穿刺点切开9毫米切口,置入穿刺套管,将胸腔镜经套管送入胸膜腔,按照内、前、上、后、侧、下的顺序观察脏层、壁层、膈胸膜和切口周围胸膜。可疑病变可进行活检,遇到胸腔黏连,可采用电凝或电切进行黏连带的松解,但需注意出血,由于内科胸腔镜不如外科胸腔镜止血方便可靠,所以分离时要特别注意,宁慢勿快,比较粗大的黏连带和时间较长的黏连带内容易有小的血管,可首先用去甲肾上腺素局部喷洒,多点分段电凝,慎用电切。遇到恶性胸腔积液或复发性良性积液需行胸膜固定术,常用3~5g消毒的干滑石粉通过雾化装置均匀喷入胸膜腔。对于气胸患者,2~3g滑石粉即可,术后需要留置胸腔闭式引流进行负压吸引。第五是术后注意事项。操作完成后,须经套管置入胸腔闭式引流管,术后须拍X线胸片,了解置管位置及胸腔变化。国外科学家总结了800例胸腔镜检资料,发现病死率为0.01%,胸内出血和感染各为0.1%,其他少见并发症有发热、皮下气肿、伤口感染、心律失常、持续性气胸、恶性肿瘤切口种植等发生。所以,内科胸腔镜具有创伤性小、并发症亦少,诊断治疗迅速有效等诸多优点,对诊治胸膜疾病具有重要的临床应用价值。
一.前言 虽然喘息是哮喘的典型临床表现,但咳嗽是哮喘的最常见症状。有的哮喘患者只表现为咳嗽或胸闷,无喘息或喘息不明显。咳嗽变异型哮喘(cough variant asthma,CVA)又称咳嗽性哮喘,
1、一咳嗽就用止咳药:咳嗽是一种有益的保护性反射,过早应用止咳药,可能诱发肺部感染; 2、咳嗽用抗生素好得快:感冒引起咳嗽,罪魁祸首多是病毒,抗生素无效; 3、一咳嗽只重视吃药:清淡饮食、多喝温水,也能把呼吸道里的过敏物质稀释清除,减少呼吸道的过敏反应。
针对于咳血这种疾病在呼吸科还是很常见的一种疾病,这种疾病一定要及时的止血,如果长时间失血过多的话很有可能就会造成临床上我们贫血或者是其他不好的临床表现,针对于咳血这种疾病来讲我们在治疗结束之后在日常生活中都需要注意什么呢?我们来看看以下专家是怎么阐述的。1、 少到公共常场所。注意保温随时添加衣物,防止感冒。注意通风保持室内的空气新鲜。2、 防止剧烈运动,避免剧烈咳嗽。可做一些适当的体育活动,增强体质及抗病能力。3、 如出现呼吸道感染,应早期诊断、早期治疗及时用药。4、 注意饮食调节,忌辛辣、过咸,禁食过热、过硬、油炸食品,尽量吃一些温凉、高营养的食品。5、 改掉自身不良习惯,尽量不吸烟、饮酒(尤其剧烈性烟酒),不去人多及有人吸烟的地方,防止引起咳嗽,吃饭不说话防止异物进入气管。6、 保持心情愉快,参加一些适合自己体力的文体活动。锻炼,改善肺功能。针对于咳血需要注意的以上专家是阐述了这么多了。现在人们无论是在生活上还是在娱乐上方式和方法都很多了,但是我们很多疾病的患病率也同时提高了,针对于咳血这种疾病来讲往往是因为呼吸道的问题引发的,为此在平时无门尽量的不要到人员密集的地方去。
“感冒”对人们来说并不陌生,即便是身体健硕的人也不敢拍着胸口保证说自己从没得过感冒。要是身体素质差的人更是一不小心就患上感冒,少则几天,多则几周才能好转。感冒一般说来并不严重,但它不仅造成患者不适,也有发展成其他严重问题的可能。几千年来,即便经历过失望和失败,人们从未放弃与感冒的斗争。那么,感冒究竟能被永久治愈吗?感冒既是在世界上分布最广泛的传染病,也是最难以捉摸的疾病之一。全球有超过200种病毒都能够引起感冒样疾病,而每一种病原体都有着自己的化学和遗传特征,从而可以逃避人体的防御。普通的流感每年都要在家庭、学校、城镇里肆虐,人们已经被迫接受感冒是自己生活中不可或缺的一部分。对感冒仍然束手无策尽管感冒这么贴近人们的生活,在医学发展的过程中,对于感冒的认识是一个循序渐进的过程。譬如,1924年,美国总统Calvin Coolidge曾在医生的建议下坐在密闭的氯气室中一个小时,因为医生认为这种有毒气体可以治愈他的感冒。现在来看简直愚不可及,但这在当年却是人们深信不疑的。除此之外,还有一个有名的例子——亲嘴传染感冒?1984年,威斯康星大学麦迪逊分校的研究人员决定深入调查这种最知名的感冒传播途径。他们先是让志愿者感染感冒病毒,并让他们以嘴对嘴的方式和健康测试对象接吻至少一分钟。在16名参与试验的健康志愿者中。结果只有1人被确认感染感冒病毒。即便是医疗如此发达的今天,仍然没有一种全新而有效的治疗感冒的方式出现。在目前使用的感冒处方中,抗生素对缓解感冒并不起作用;热饮、药浸纸以及所谓能够刺激免疫系统的紫雏菊或生姜等保健品都是无效的;而若以常规剂量服用维生素C,也并不能预防疾病。避免感冒的唯一保险方法是与其他人完全隔离开来。疫苗研发道路上的失败和坎坷导致人们对感冒束手无策的原因之一就是诱发感冒的各种病毒属于完全不同的生物类别,每一种感染细胞的方法都完全不同。迄今为止,科学家们已经发现了能够引起感冒的七个病毒家族:鼻病毒,冠状病毒,流行性感冒及副流感病毒,腺病毒,呼吸道合胞体病毒(RSV),偏肺病毒。每一种病毒都包含被称为血清型的亚病毒,每一类都约有200种亚病毒。其中,鼻病毒是最小的冷病原体,目前也是最普遍的感冒病毒,其导致了四分之三成人感冒的发生。所以,科学家试图从鼻病毒入手,研制出一种有效的感冒疫苗。早在20世纪50年代,科学家就尝试制造疫苗,但最终失败了。1953年,约翰霍普金斯大学的流行病学家Winston Price尝试用吸鼻器从感冒护士身上提取并在细胞培养皿中培养病毒。他将分离开出的与人类呼吸道疾病相关的新病毒命名为“JH病毒”。随后,Winston决定尝试使用少量死亡的鼻病毒来开发疫苗。起初,实验结果让Winston大为鼓舞。在涉及数百人的临床试验中,接种JH病毒疫苗的人患上感冒的数量比未接种疫苗的低8倍。就在所有人都以为“感冒能够就此治愈”的时候,Winston后续的实验中,针对特定“JH”鼻病毒株有效的疫苗没有起到任何作用。这表明引起感冒的鼻病毒不止一种。在接下来的十年中,随着冷病毒分离技术的改进,科学家发现的鼻病毒种类要比先前研究中所发现的更多。研究人员开始意识到以传统方式制造疫苗并不可行。科学家在一次疫苗注射中合并了10种不同的血清型。但是即便如此,并未能阻止参与临床试验者抵御感染,而针对每一种菌株生产一种血清型疫苗完全不切实际。关于鼻病毒疫苗的研究也没有突破性的进展,最后一次关于疫苗的人类临床试验发生在1975年。1946年,英国成立了通用感冒部门(CCU)。在四十余年的运营中,有大约20000名志愿者走进CCU的大门,许多人以科学进步的名义自愿感染感冒病毒。但直到1990年关闭,CCU在经过干扰素、中药、日本茶等感冒治疗方式的研究后,未找到一种行之有效的治愈方式。研究在曲折中推进20世纪90年代后,随着技术的进步,科学家才真正了解到他们的敌人鼻病毒到底是什么模样。虽然所有的鼻病毒的结构几乎相同,但是外壳上的蛋白质微妙变化意味着,它们对于人体免疫系统来说完全不同。这是Winston等人早期疫苗开发失败的原因。直到最近,科学家确认鼻病毒大约有160个不同的毒株,分属于“A”族、“B”族和“C”族。2003年,在帝国理工学院工作的Sebastian Johnston认识了雷诺大学病毒学教授Jeffrey Almond,他们有一致的目标——制造针对鼻病毒的疫苗。回顾20世纪60年代和70年代所采取的方法,他们认为要在疫苗中混入160种鼻病毒血清型的想法完全不可行。他们想知道,整个鼻病毒家族中是否存在一种共性部分,其结构可以形成所谓的亚单位疫苗的基础,而这种方法已经在乙型肝炎、人乳头状瘤病毒或HPV方面取得了成功。在比较了不同鼻病毒血清型的遗传序列后,他们发现病毒壳上的一种特定蛋白质,似乎在许多血清型中都有存在。他们从一个单一的鼻病毒16号上提取出这样一种共性蛋白质,并将其与佐剂混合——这种刺激能够模拟引发免疫反应的危险信号,并将其作为疫苗注入小鼠。试验中,他们发现老鼠的白细胞对所有三种毒株都有很大的反应。2013年,就在研究刚刚有些发现的时候,由于缺乏投资,他们不得不中断试验。感冒疫苗计划被搁浅了,直到去年1月,《Expert Review of Vaccines》中的一篇社论再次提到了疫苗的发展前景。该文章由伦敦帝国理工学院世界顶级呼吸道疾病专家联合撰写。文章提出,新的发展表明,产生大量免疫保护可能是可行的。虽然几十年来这一谜题一直困扰着病毒学家,但论文的科学家声称已经在解决谜语的道路上前进。而论文作者之一就是Sebastian。对于疫苗研究的前景,他指出,虽然数据令人鼓舞,但由于迄今为止只是在老鼠身上进行研究,他们不确定疫苗对人类是否有效。如果疫苗能够通过临床试验并被监管机构批准,那么首先它将被推广给高风险组,比如哮喘和慢阻肺患者,然后再过渡到其他人群。随着疫苗接种个体达到临界比例,病毒将会因为感染链被破坏而停止传播,这就是群体免疫。尽管这种情况仍然遥遥无期,Sebastian强调,人们开始相信治愈感冒是可能的。
最近看到不少报道,流感肆虐,儿科门诊爆满,很多孕妇也不幸中招,面对前来咨询的孕妇,你是如何给予指导用药的?现在我们就常用的抗病毒药物及流感疫苗在妊娠期的使用进行了总结,希望对各位有用。孕妇流感,可不能忍一忍就算了流感病毒属于正黏病毒科,分为甲、乙、丙三型,在人类中流行的主要是甲型 H1N1、H3N2,乙型和丙型均只有一个抗原亚型。妊娠和分娩 2 周内的女性是发生流感并发症的高危人群。中晚期妊娠女性感染流感病毒后除发热、流涕、咳嗽等症状外,易并发肺炎,可迅速产生呼吸困难、低氧血症甚至急性呼吸窘迫综合征,可导致胎儿宫内窘迫、流产、早产,甚至胎死宫内。因此,国内外指南均推荐,对于包括妊娠女性在内的高危人群,应早期使用抗病毒药物治疗流感。抗病毒药物能不能用?哪些药物可以用?研究表明,妊娠女性发病 2 天内未接受抗病毒治疗的死亡率明显升高;反之,合理选择抗病毒药物治疗并没有增加不良妊娠结局,包括早产、畸形和低出生体重等。因此,妊娠或产后 2 周确诊或疑似流感时应尽早开始抗病毒治疗。1 神经氨酸酶抑制剂(NAI)我国上市的 NAI 有 3 种,分别为帕拉米韦、磷酸奥司他韦和扎那米韦。采用 NAI 抗流感病毒治疗,目前尚未发现对孕妇和胎儿有严重的不良反应。该类药物的常见不良反应为恶心、呕吐等胃肠道反应,也有头痛、增加肾病和精神性疾病风险的报道。(1)奥司他韦孕期和哺乳期可用。奥司他韦是口服 NAI,可使流感病程缩短 30%,病情明显减轻;若在发病 48 小时内使用,死亡率可降低 50%。对磷酸奥司他韦上市后的资料分析显示,使用磷酸奥司他韦抗病毒治疗的 2128 例妊娠女性的流产和早产发生率均低于同期孕妇(包括感染和未感染流感病毒的孕妇),胎儿的出生缺陷也与药物无关。WHO 推荐,对于疑似流感孕妇,应尽早口服奥司他韦治疗,最好是在 48 小时内,不必等待实验室检查结果。奥司他韦在乳汁中的分泌量少,不足以产生有害作用,哺乳期可以使用。用于治疗的使用剂量需根据体重而定。体重 40~78 kg 的患者,可使用标准剂量,75 mg,2 次 / 天;体重 ≥ 79 kg 的患者,可使用较高剂量 150 mg,2 次 / 天。在治疗 5 天后病情仍十分严重或核酸检测提示病毒持续复制者,应考虑长疗程治疗(≥ 10 天)。肾功能不全者需根据肌酐清除率调整剂量,具体请参见说明书。用于预防的使用剂量为 75 mg,1 次 / 每日,至少 10 天。应在与流感患者密切接触后的 2 天内使用。研究表明,连续用药 6 周安全有效,服药期间一直具有预防作用。肾功能不全者同样应根据肌酐清除率调整剂量。需要指出的是,包括奥司他韦在内的抗病毒药物用于预防时仅作为使用流感疫苗的辅助措施,并不能代替疫苗。为了减少耐药毒株的出现,不推荐大范围或常规使用抗病毒药物进行预防,亦不鼓励在社区、学校等流感潜在爆发区预防性使用抗病毒药物。(2)扎那米韦奥司他韦不可用的情况下,孕期和哺乳期可用。本品可高选择性地抑制神经氨酸酶。目前尚无口服剂型,一般为吸入给药。常用方法为 10 mg,2 次 / 日,共 5 天。扎那米韦可使流感症状缩短 0.6 天,但不减少肺炎的发生率。在预防性用药的研究中,扎那米韦使受试者症状性流感的发生率从 3.26% 降至 1.27%。一项前瞻性研究观察了妊娠期间使用扎那米韦对胎儿和妊娠的影响,结果显示未造成不良妊娠结局。WHO 推荐,对于没有奥司他韦、奥司他韦耐药或因其他原因不能使用奥司他韦时,可使用本品替代。本品在乳汁中的分泌量少,不足以产生有害作用,哺乳期可以使用。(3)帕拉米韦孕妇和哺乳期可用,但研究资料有限,需权衡利弊。本品口服吸收迅速。静注帕拉米韦 300~600 mg,其疗效不劣于奥司他韦,严重不良反应的发生率和奥司他韦亦无明显差异。对于普通患者,WHO 推荐帕拉米韦可作为奥司他韦和扎那米韦的替代用药。我国 CFDA 也已批准帕拉米韦用于治疗甲型和乙型流感,并指出其为流感重症患者、无法接受口服或吸入神经氨酸酶抑制剂患者以及对其他神经氨酸酶抑制剂产生耐药或疗效不佳者的选择。对于孕妇和哺乳期妇女,尽管目前未发现严重不良事件,但由于上市时间较短,研究资料有限,需权衡利弊。2. 非核苷类抗病毒药物该类药物主要为阿比朵尔,通过抑制流感病毒脂膜与宿主细胞的融合而阻断病毒复制,对 A、B 型流感病毒均有效。临床试验表明,服用阿比朵尔 200 mg,3 次 / 天,共 5~10 天,可流感病程缩短 1.7~2.65 天。国内厂商的说明书标注为「用于妊娠期和哺乳期妇女的疗效与安全性尚不确定」,「孕妇及哺乳期妇女慎用或遵医嘱」,也就是对于在妊娠期的使用留有空间,但 WHO 并未推荐使用。3. 其他抗病毒药物主要包括 M2 离子通道阻滞剂(金刚烷胺和金刚乙胺)、以及利巴韦林。这两类药物在妊娠期使用均到可导致严重畸形且可经乳汁分泌,妊娠和哺乳期禁用。流感疫苗安全吗?提到预防,首先不可回避的就是疫苗在妊娠期的安全性。在过去的数十年,流感灭活疫苗(inactivated influenza vaccine,IIV)曾被数百万的孕妇所使用,而至今并未发现由疫苗导致的严重不良事件,这不仅是对于胎儿,也包括孕妇自身乃至新生儿。疫苗的使用时间涵盖了妊娠的前、中、后三个时期。鉴于以往的研究和使用经验,美国疫苗不良事件报告系统以及全球疫苗安全性咨询委员会均肯定了 IIV 在妊娠期的安全性。其次需要谈的是 IIV 的有效性。研究表明,流感疫苗的免疫原性可诱导母亲产生保护性抗体,并可到达胎儿体内,这也是所有疫苗均未被批准用于小于 6 个月的婴儿的关键因素(因为母亲注射疫苗后,胎儿乃至出生后体内已存在抗体)。妊娠期注射 IIV 以后,体内的抗体浓度可以到达与非妊娠期相似的水平。基于 IIV 的安全性和有效性,其已被批准用于妊娠前、妊娠期及妊娠后。当然,也有人对使用 IIV 还存在顾虑。其原因主要在于相关证据中,有部分为非随机对照研究,随机对照研究还相对有限。因此,完全改变这种顾虑还需要更多的高质量研究证据。基于流感的流行特点,WHO 推荐北半球 2017~2018 年预防季节性流感的疫苗主要:(1)三价流感疫苗【A(H1N1)+A(H3N2)+B 型】;(2)四价流感疫苗【A(H1N1)+A(H3N2)+B(Victoria) 或 B(Yamagata)】。不管是三价还是四价,IIV 又有全病毒疫苗、裂解病毒疫苗和亚单位疫苗 3 种类型,其不良反应和价格方面有所差异,可自行选择。
根据北京市疾控中心监测结果显示,上周,全市流行性感冒较前一周上升了81.44%。并出现乙型流感病毒、甲型H3N2亚型流感病毒和甲型H1N1流感病毒共同流行的情况,近期以乙型流感病毒为主。2017年第51周(12月18日至12月24日),北京144家二级及以上医疗机构累计监测门、急诊就诊流感样病例占3%,高于第50周的2.35%,高于去年同期的1.54%。12月份以来,医疗机构报告的儿童病例数上升幅度较为明显,疫情大部分出现在小学一、二年级和幼儿园。今年的流感虽不是SARA,却也来势汹汹!本次流感有以下几个特点:★快速高烧,不易退,退烧后再次发热。★烧后转入咳嗽期,持续时间长。★儿童居多。★成人以咽部症状为重,伴头痛和周身不适。★传染性强。★血常规检查多显示白细胞总数不高,粒细胞比例偏高,快速CRP多显示略高或者正常!愈后差,多半痰多不易咳出。★一半以上伴呕吐或者腹泻。★易造成心肌受损。甲流和乙流有什么区别我们所说的流感分甲型流感、乙型流感和丙型流感,往往丙流对人影响都不太大基本都不谈它。甲流和乙流的程度都要比普通感冒来得猛、来得快来的强烈。那么甲流和乙流有什么区别呢?不同点:甲型流感传染率会更快,影响量会更大一些,乙型流感也有传染面,但没那么明显。它会在近距离(比如说班级),最近有的就出现班级集体放假的现象。相同点:一般这两种病它的发烧程度都很高,都会超过39甚至40度,而且同时伴随着肌肉酸痛,有的小孩眼睛疼、肚子疼、呕吐、腹泻、有的还会出现咽干咽痛,还有一部分孩子出现小腿肚子疼(能出现小腿肚子疼,都是乙型流感)。无论甲型流感还是乙型流感,用退热剂效果都不太好,呈稽留高热状态(西医对热的一个判断方式,一天基本的高热不差一度)。吃退烧药也不出汗、不退烧,最近这些发烧把家长都熬的很憔悴很焦虑,这实际上都是流感的症状。北京市疾病预防控制中心提示●让孩子尽量避免接触出现流感样症状的患者,不得不接触时,可佩戴口罩,以降低感染风险。●孩子一旦接触了出现流感样症状的患者时,尽量避免用手接触自己的眼睛、口和鼻;同时立即用肥皂或香皂洗手,洗手时要保证揉搓时间,且用流动水冲洗干净。洗手的正确流程:●在空气良好的情况下,房屋每天要勤通风,保持空气清新。●避免带孩子去人员密集、空气污浊的场所,去医院就诊要佩戴口罩。●要根据气温变化为孩子增减衣物、平衡膳食、加强锻炼、保证睡眠。●孩子如果出现流感样症状时,应充分休息,多饮水,饮食应当清淡易于消化和富有营养;密切关注孩子病情变化,若出现持续高热或咳嗽等症状加重,应及时就医,且佩戴口罩防止出现交叉感染。●要避免带病上学、入园或上课外班。教育孩子在咳嗽或打喷嚏时用手帕或纸巾捂住口鼻,或用肘部捂住口鼻,尽量避免用手直接捂住口鼻而造成手部沾染呼吸道分泌物。打喷嚏的正确方式:关于乙流的Q&AQ:多喝水可以预防流感吗?A:不能。的确有研究表明流感病毒在寒冷干燥的空气中更容易传播。但这里的干燥指的是环境湿度低,而不是口鼻黏膜是否干燥,虽然口鼻黏膜干燥会让我们产生不适,但这和病毒播散并有关系。所以说,光靠喝水并不能让预防流感。Q:服用板蓝根、抗病毒冲剂对预防有没有帮助?A:没有。暂时没有证据证明这些药剂能有效预防流感。接触流感患者后可以服用奥司他韦预防流感。用量为治疗量每日一次。Q:得了流感需要忌口吗?A:该吃啥吃啥。流感是流感病毒引起的,和吃任何食物都没有半毛钱关系,辣椒也不例外。Q:现在去接种疫苗,是否来得及呢?A:产生抗体通常需要一个月的时间,如果接种期间、或者接种之后就感染病毒的话,就没有防护力,因为流感病毒的潜伏期很短,感染之后很快就会发病。疫苗需要一个月产生抗体,否则就来不及发挥作用。Q:如果家里有两个孩子,其中一个得了流感,两个孩子需要隔离多久呢?A:有二胎的家庭,预防交叉感染有难度。如果有条件可以分开居住,一般需要体温正常,咳嗽流鼻涕这些症状消失后48小时再一起住。Q:如何快速检测是否得了流感,有相关的检测试纸吗?A:流感快速检测是通过检测呼吸道标本(咽拭子、鼻拭子、鼻咽或气管抽取物中的黏膜上皮细胞)的流感病毒。这种实验方法目前只在部分医院进行,尚没有可以买到的试纸进行自行检测。流感虽然传染性强,但无需恐惧,只需正确面对,理性处理,属可防可控。