赵海格医生的科普号

心脏移植是目前对各种衰竭的终末期心脏病最有效的治疗手段，是将已判定为心脑死亡并配型成功的供体心脏取出，植入所需患者胸腔内的手术。1967年世界上第一例心脏移植手术在南非开普敦的一家医院获得成功，发展至今，心脏移植已经成为一项非常成熟的常规技术。目前，全世界每年接受心脏移植的患者达5000例；近3年来，我国每年完成心脏移植500余例。我国心脏移植的数据显示，患者术后1年生存率94.8%，3年生存率91.9%，5年生存率88.7%，7年生存率82.2%。关于心脏移植，您可能最关心的几个问题：1．哪些情况需要心脏移植一般来说，终末期心力衰竭，经正规的各种内科治疗或常规外科手术均无法使其缓解，都是心脏移植的指征。适合心脏移植的常见病症：（1）晚期原发性心肌病：包括扩张型、肥厚型及限制型心肌病等；（2）终末期严重冠心病：无法通过手术和其他治疗措施改善的；（3）终末期瓣膜病：无法用换瓣手术治疗的；（4）复杂先天性心脏病：无法用矫正手术根治的，如左心室发育不良等；（5）心脏移植后移植心脏广泛性冠状动脉硬化、心肌纤维化等。2. 心脏移植手术的安全性很多患者及家属对心脏移植有惧怕心理，事实上心脏移植经过半个世纪的发展，移植技术非常成熟，手术安全性高。而新型免疫抑制药的研发，使免疫排斥反应以及药物不良反应的发生率大大降低。总体而言，术后患者生活质量能得到极大改善，很多患者可获得长期存活。统计数据表明，我国目前心脏移植患者5年生存率可达88.7%。3.手术的费用问题手术的费用与患者住院时的身体状况有直接关系，一般情况我们浙大一院的费用在三十五万左右。随着免疫抑制药物的降价和国家医保政策的覆盖，患者术后需要承担的免疫移植药物费用负担明显减轻，术后长期维持用药自行承担部分每月千余元左右。目前浙大一院还设立了器官移植基金，针对经济困难的终末期心脏病患者家庭，酌情予以补助，最高可达十万。4. 等待供体的时间问题鉴于心脏移植相对于肝移植、肾移植而言，对供体有着更高的要求，等待供体的时间相对较长，短者数月，长则需要数年。但是，浙大一院作为国内最大的综合性器官移植中心之一，各个实体器官的移植数量均居全国前列，在器官移植方面有着非常成熟的体系和流程，并建立了一支国内一流的人体器官获取组织队伍和一个完善的器官捐献网络，大大缩短了供体等待时间。目前我院的心脏移植等待供体时间平均在一月以内。浙大一院心脏移植中心依托我院心脏大血管外科和卫生部多器官联合移植重点实验室，前者为国家卫生部临床重点专科，也是省内最大的心脏外科中心，年开展心脏手术1300余台。自1999年开始第一例成功的心脏移植，我院迄今为止已经完成心脏移植36例，包括三例心肺联合移植，一例心肾联合移植。我院心脏移植中心采用优化的手术流程，以手术时间短，移植存活率高而著称。更为重要的是，我们医院拥有一支实力雄厚的移植队伍。学科带头人倪一鸣主任和马量主任都是中国医师协会心血管外科分会“金刀奖”的获得者，前者还是中华医学会胸心外科分会常委，浙江省医学会胸心外科分会前任主任委员，后者是浙江省医学会胸心外科分会候任主任委员，中华医学会和中国医师协会器官移植学分会双料委员。移植中心副主任赵海格是美国约翰霍普金斯大学医学院博士后，中国医师协会器官移植分会全国青年委员和浙江省医学会器官移植分会委员。让我们共同努力，为了生命再次跳动！

几乎所有的心血管疾病最终都会导致心力衰竭的发生，心肌梗死、心肌病、血流动力学负荷过重、炎症等任何原因引起的心肌损伤，均可造成心肌结构和功能的变化，最后导致心室泵血和充盈功能低下。虽然现在有很多药物和机械装置可以帮助心脏短期内恢复部分功能，但是时间久了还是不能从根本上解决心脏泵血问题。心脏移植是目前针对经保守治疗无效的各种终末期心脏病最有效的治疗方式，是将已判定为脑死亡并配型成功的人类心脏完整取出，植入所需患者胸腔内的手术，同时受体的自体心脏被移除（称为原位心脏移植）或保留用以支持供体心脏（称为异位心脏移植）。目前全世界每年接受心脏移植患者约5000例，近3年来，我国每年完成心脏移植500余例。我国心脏移植的数据显示患者术后1年生存率94.8%，3年生存率91.9%，5年生存率88.7%，7年生存率82.2%。心脏移植指征（哪些情况需要心脏移植）：终末期心力衰竭，经正规系统的内科治疗或常规外科手术均无法使其治愈。适合心脏移植的常见病症：（1）晚期原发性心肌病，包括扩张型、肥厚型及限制型心肌病等；（2）无法通过手术和其他治疗措施改善的终末期严重冠心病；（3）无法用换瓣手术治疗的终末期瓣膜病；（4）无法用矫正手术根治的复杂先天性心脏病，如左心室发育不良等；（5）心脏移植后移植心脏广泛性冠状动脉硬化、心肌纤维化等。患者可能最关心的几个问题1.手术的安全性很多患者及家属对心脏移植有惧怕心理，事实上心脏移植经过半个世纪的发展，手术安全性已有显著提高，新型免疫抑制药的研发使得免疫排斥反应以及药物不良反应的发生率大大降低，术后患者生活质量得到极大改善，很多患者可获得长期存活。2.手术的费用问题手术的费用与患者住院时候的身体状况有直接关系，一般情况费用在二三十万左右。随着免疫抑制药物的降价和国家医保政策的覆盖，患者需要承担的医疗费用负担明显减轻，术后长期维持用药只需每月自行承担千余元左右。目前浙大一院设立了器官移植基金，针对家庭困难的患者可以予以十万元的补助。这对不少经济困难的终末期心脏病患者确实是一个非常好的消息。3.等待供体的时间问题鉴于心脏移植相对于肝移植、肾移植而言，对供体有着更高的要求，等待供体的时间难以估计，短则数周，长则数月。我院作为国内最大的器官移植中心之一，肝移植和肾移植的数量近年位居全国前列，在器官移植方面有着成熟的体系和流程，尤其是在全省甚至周边省市较早建立完善的器官捐献网络，相信在这一方面可以为器官移植受体争取到最大的利益。

随着人们对健康的重视与日俱增，每年参加定期体检的人数逐年增加。最近很多朋友在常规进行心脏超声检查发现自己患有“主动脉瓣二瓣化畸形”，他们对此非常担心。因此有必要就这个畸形进行一个知识科普。人体内正常的主动脉瓣有三个瓣膜。心脏收缩时，三个瓣膜同时打开，血液由左心室进入主动脉；心脏舒张时，三个瓣膜协同关闭，防止血液从主动脉返流入左心室。。就主动脉瓣所处的环境和其功能而言，这种等大小的三瓣化是最优结构。但是人的心脏在胚胎发育过程中会出现少数主动脉瓣非三瓣化的异常情况，如单瓣化、二瓣化或四瓣化。在先天性主动脉瓣畸形中，绝大多数是主动脉瓣二瓣化，主动脉瓣二瓣化畸形也是最常见的先天性心脏畸形。在95%的二瓣化的主动脉瓣，其两个瓣叶的大小是不对称的，只有约5%的病人，其两个瓣叶大小相等，即所谓“真二瓣化”。在非对称的二瓣化中，80%为左冠瓣和右冠瓣融合，形成一个大瓣，其余病人是右冠瓣与无冠瓣融合，左冠瓣与无冠瓣融合者很少。在非对称的二瓣化中，75%的病人大瓣内有一个“脊”。主动脉瓣二瓣化畸形的发病有家族倾向，有调查显示，当家族中患此疾病的人数大于1人时，此些家族的主动脉瓣疾病发生率为24%。临床研究也表明，主动脉瓣二瓣化畸形病人的一级亲属中，此病的发生率为9%。故美国心脏病协会关于成人先天性心脏病的指南中建议对主动脉瓣二瓣化畸形病人的一级亲属进行超声心动图筛查。主动脉瓣结构的异常带来的结果有两个，一是主动脉瓣功能的异常，或者不能在血液流出左心室时完全开放（即瓣口狭窄），或者不能在左心室舒张时完全关闭（即瓣膜关闭不全），或者将兼而有之（狭窄合并关闭不全）；二是不良的血液流场，包括湍流和涡流使主动脉瓣容易受到损伤，过早出现瓣叶脱垂、钙化，或者发生感染。但是不是所有的主动脉瓣二瓣化畸形都会出现问题。据统计只有将近一半的主动脉瓣二瓣化畸形才会出现瓣叶的严重结构改变，需要手术处理。如果仅仅是体检中心超发现主动脉瓣二瓣化畸形，没有症状，瓣膜功能正常，同时不合并严重升主动脉扩张，是不需要处理的，只需要每年定期复查超声心动图，同时严格控制血压在正常范围，建立良好的生活与作息习惯，戒烟戒酒。在瓣叶出现严重结构改变，比如重度主动脉瓣狭窄或关闭不全，或者出现升主动脉严重扩张，直径大于5cm，满足手术条件需要手术时应听从医生建议并配合医生的治疗。总而言之，主动脉瓣二叶瓣畸形可防可治，患者只要充分重视并严格随访，配合医生的治疗，是能达到较好的治疗效果与生活质量的。

目前心脏瓣膜手术中，如果需要瓣膜置换，可使用人工瓣膜的种类有两种，生物瓣和机械瓣。很多病人以及家属在术前不得不要面对选择的困惑。简单来说，机械瓣是使用钛合金和热解碳制成，耐久性好，可使用终生，但是机械瓣上容易长血栓，因此需要终身吃抗凝药，就是华法林。抗凝不足容易导致出现机械瓣上血栓形成，血栓脱落即可引起体循环栓塞，严重的比如脑梗。抗凝过量会引起体内出血，严重的比如脑出血，甚至是出血性休克。因此机械瓣置换患者需要定期检测血浆凝血酶原时间。一般建议抗凝的第一个月每周复查，三个月内每两周复查，三个月后每月复查，根据血浆凝血酶原时间调整华法林剂量。机械瓣的第二个问题就是机械瓣叶启闭时产生的噪音，尤其是心率快时和不规律时，需要患者慢慢适应。生物瓣一般是采用牛心包或者猪的主动脉瓣制成，无杂音，更接近生理血流，可以避免终身的抗凝治疗。但是它的缺点是耐久性不够。一般来说适宜年龄置换的生物瓣可以平均使用15-20年左右。老年人钙代谢相对不活跃，而年轻人钙代谢非常活跃，50岁以下置换生物瓣的使用寿命就要短一些，一般只有十年左右。此外，慢性肾功能不全会导致血磷和血钙代谢异常，加速生物瓣的损毁，因此慢性肾功能不全的患者不适宜使用生物瓣。现在发现部分糖尿病患者，特别是需要接受胰岛素治疗的糖尿病患者，使用生物瓣的耐久性比没有糖尿病的患者差。因此在选择瓣膜种类时，主要参考依据是年龄。一般来说，60岁以下建议选择机械瓣，65岁以上建议生物瓣；60-65岁，两种瓣膜都可以选择，可以参考患者的就医方便性、意愿以及预期寿命。本文系赵海格医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

出现胸闷气急可能和心情、焦虑有关，也有可能是心肺疾病造成。尤其是活动后出现胸闷气急，更需要引起重视。一般来说，引起胸闷气急的原因可能有三方面，第一是心源性，例如冠心病引起的心肌缺血，活动后胸闷、胸痛明显，休息后会缓解。需要通过心电图、平板运动实验可以筛选，必要时需要冠脉CTA检查或者冠脉造影。一般冠脉CTA门诊就可以完成，比较方便，但是如果结果显示冠脉有问题，还是需要冠脉造影最终确认。冠脉造影是了解冠脉病变的金标准，但是需要住院完成。现在有些医院推出日间病房，可以当天入院即行冠脉造影，如果没问题，当天就可以出院。其次心脏瓣膜病也可以引起心脏结构出现问题，到一定程度后出现活动后胸闷、气急，临床上比较多见，可以通过心超明确诊断。还有就是各种类型心肌病，比如扩张性心肌病和肥厚型心肌等，也可以通过心超明确。这里要注意的一点就是推荐去大型医院做心超，因为心超比较依赖检查医师的水平和经验，一般来说，大型医院的心超结果准确性高一些。第二是肺源性，例如哮喘、慢性支气管炎症以及肺气肿，也会出现胸闷、气急，可以通过胸部CT来排除。其他比如气胸和各种原因引起的胸腔积液，可以胸片或者CT鉴别。还有一种情况就是肺纤维化，比较少见，也会表现为活动耐力下降。基本上肺部的情况都可以通过肺部CT鉴别。第三种情况要考虑神经官能性，简单来说就是没有器质性疾病，查来查去都是好的。多见于更年期前后的女性和比较焦虑的人群。但即使是神经官能性的胸闷气短，也建议早点治疗才好，精神卫生科门诊咨询，改善睡眠，调整心态。不然整个人都会萎靡不振，记忆力减退，做事无精打采。长时间如此会使得人体免疫力下降，各种疾病接踵而至。本文系赵海格医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

现在很多人去体检或医院检查，心超上经常会有左室舒张功能减退的报告，大家不知所以，有的还为此担心不已。其实很多情况下是不需要担心的。左室舒张功能减低大部分是属于正常现象，由于年纪变大，心脏长期运动造成的影响，通俗来讲就是心脏弹性减低，心脏泵血功能减退。也有一部分是由于负荷病变或者慢性心肌病变引起的，如慢性心功能不全（慢性心衰）；冠心病、高血压引起的心脏负荷过重；心肌缺血、肥厚性心脏病、心包疾病等。另外糖尿病也会引起这种状况。一般来说，没有高血压、糖尿病、冠心病、心肌病等疾病，而且没有症状的人，尤其是年轻人，可以不给予特殊处理，继续观察就行了。如果有上述疾病，需要相应原发疾病的治疗，不用针对左室舒张功能减退的治疗。所以，大家拿到这个报告，不用过度担心。

美国克利夫兰医学中心是世界最著名医疗机构之一，始建于1921年2月28日。克利夫兰医学中心本部位于克利夫兰市，在佛罗里达、内华达、加拿大和阿布扎比开设有分院。克利夫兰诊所本部共有超过1400个床位，整个医院体系拥有4400个床位。在2017-2018年度全美最佳医院排名中，克利夫兰医学中心综合排名位列全美第二，仅次于梅奥医学中心。在历史的长河中，克利夫兰医学中心的心脏和血管研究院屡创行业之冠，成为心脏科和心脏外科领域的世界领导者。迄今为止，心脏中心已经连续23年位列全美第一。我有幸在医院的选派下于2016年4月份到克利夫兰医学中心心血管外科进修学习一个月，收获很多，下面主要以照片的形式做一个简单的回顾。克利夫兰医学中心综合大楼前一景心血管外科手术室门口就挂着一个牌匾，上面非常豪气的写着：这里进出的是世界上最优秀的心胸外科及血管外科医生。手术室门口的电子屏显示每日的手术安排，一般每天都有20-25台左右。心外科手术室内的布局。常规都备有保温毯，因为他们除了大血管外，都是采用常温CPB。患者头端上方是一个高大的金属架，助手可以靠着这里递器械，很方便。 最常用的停跳液Buckberg Solution，偶尔也有医师喜欢用del Nido。Buckberg 停跳液分诱导液、维持液和复跳前用的灌注液，钾的含量有所不同。他们非常重视复跳前用的灌注液，管这个叫Hotshot，有利于去除代谢物质和复跳。微创主动脉瓣置换（胸骨上段小切口），一般第四肋间的J形切口，动脉直接插在升主动脉，一根扁的静脉腔房管从右侧胸壁做个小切口引出，手术结束的时候这个小切口用作引流管口。基本上都是采用停跳下冠脉搭桥，骨骼化取LIMA，其他采用静脉桥。一般是停跳后先搭PDA，近端接停跳液灌注分管，开始和逆灌一起灌注。然后序贯或分别搭OM和Diag，第一个吻合口的Heel都是朝向左侧房室沟， 序贯的话就是Diamond吻合。最后吻合升主动脉近端吻合口。最后排气后开放主动脉。在那里一个月，没有看到采用BIMA。后来七月份去纽约长老会医院的时候，那里的心外科全美排名第三，搭桥都是采用BIMA，70岁以上的患者也是如此。Impella5.0 经右侧锁骨下动脉植入，一般最长可以支持两周左右。心外科手术室温度非常低，一般都只有16-18度，每次进去看手术都要裹条毛毯。他们设置这么低是有利于术中的心肌保护。每周一次的心内科、心外科MDT，讨论病例。

心脏瓣膜置换手术越来越普及，对于年轻的育龄女性来说，一般来说大部分都选择机械瓣膜，因为机械瓣膜使用时间长，一般不需要再次换瓣。但是机械瓣需要终生抗凝，每天服用抗凝药物华法林。而华法林有增加胎儿神经系统畸形和流产与死亡的危险，如不服用药物，则母亲血栓形成、栓塞的几率就会增加。因此对于这部分患者来说，如何选择孕后正确的抗凝方案，就显得非常重要。现在不少临床医生还是推荐停用华法林，改成低分子肝素或普通肝素，以前的指南也确实如此，其实这个方案目前看来存在很大的隐患。笔者近几年在临床上就碰到过好几例孕妇停用华法林，改用肝素后出现机械瓣膜血栓，导致卡瓣，最后不得不终止妊娠，再次紧急瓣膜手术，令人惋惜。现在越来越多的研究表明，妊娠不良结局可能与华法林剂量有关。心脏机械瓣膜置换术后的孕妇由于妊娠状态下的高凝状态，发生人工瓣膜血栓的几率更高，因此对围手术期抗凝治疗方案的要求更高，改成低分子肝素或普通肝素往往存在抗凝强度不达标的可能性。其实2014年AHA/ACC的心脏瓣膜术后的抗凝指南已经有明确说明，若每天摄入华法林剂量在5mg及以下时不建议停用华法林，改成低分子肝素或普通肝素。因为很多研究认为小剂量的华法林的致畸作用是比较低的，如果换成肝素，往往导致抗凝强度不够，导致机械瓣血栓形成。尤其是在国内，绝大部分医院缺乏低分子肝素药效的有效监测，这种可能性更高。国内也有不少研究，也是建议孕后不停用低剂量的华法林。所以，对于心脏机械瓣膜置换术后的孕妇，如果您的华法林剂量在5mg及以下时，建议继续服用华法林。本文系赵海格医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

现在很多人到医院检查或体检，做个心超提示三尖瓣轻度返流（关闭不全），不免心里紧张，其实看了这篇文章就知道大可不必担心。以下我来给你谈谈关于“三尖瓣返流”的问题。要了解三尖瓣返流，应从瓣膜的结构和功能说起。三尖瓣是人体心脏右心房、右心室间自动化的活瓣门，当心脏舒张时，瓣膜活门开放，血液由心房流向心室。心室充盈后收缩，瓣膜活门紧紧关闭，右心室强力泵出的血液即通过肺动脉进入肺循环。理论上说，瓣膜活门的关闭应该是天衣无缝的，心室关闭时不应有血液返流至心房。然而，由于超声仪器的不断进步，人们发现，二、三尖瓣的返流特别是轻微返流是相当常见的。引起返流的原因可以是器质性的，也可以是功能性(或生理性)的。三尖瓣关闭不全的原因则多为功能性的，一部分是继发性左心系统的瓣膜疾病，如果这样心超也会有提示。因此，如果心超结果仅提示为三尖瓣轻度返流或关闭不全，应考虑为功能性返流。完全不必担心，也不用治疗。所以很多正常人做心超也会发现不少比例的三尖瓣轻度返流，都是功能性，不用担心，只要没有其他心脏结构异常提示，就不用理会。

现在很多人到医院检查或体检，做个心超提示二尖瓣轻度返流（关闭不全），不免心里紧张，其实看了这篇文章就知道大可不必担心。 二尖瓣轻度反流，可以是器质性的，也可以是功能性(或生理性)的。病理或器质性的原因，主要是因某些心脏疾病，如二尖瓣脱垂，高心病、冠心病，风心病、心肌病等，引起二尖瓣关闭不全所致。心脏超声检查，可显示心脏扩大，瓣膜病变，乳头肌功能失调等。如经心脏超声检查没有以上病理情况，无心脏病证据，也无相应症状，则多是功能性的，由于超声仪器的应用，二、三尖瓣膜的轻微返流的检出是相当常见的，不必太担心，也不需治疗。 所以很多正常人做心超也会发现不少比例的二尖瓣轻度返流，绝大部分都是功能性，不用担心，只要没有其他心脏结构异常提示，就不用理会。