赤峰学院附属医院消化内科科普号

根据全国肿瘤登记中心统计数据显示，中国每年估计有37.6万例新发大肠癌病例，有19.1万人死于大肠癌，相当于不到3分钟就有1人死于大肠癌。 面对日益高发的大肠癌，我们有什么预防的好办法吗？ 现在医学已经很明确，约占95%以上的大肠癌就是由大肠息肉演变而来的。因此可以借鉴美国防治大肠癌的成功经验：推广肠镜筛查，发现可能恶变的结肠息肉，降低大肠癌的发生率。 大肠息肉是什么 息肉很常见，而大肠是消化道息肉最常发生的部位之一。息肉从字面上理解就是多长出来的一小块“赘肉”，本质是增生组织的团块，胃上长出来叫胃息肉，胆囊上叫胆囊息肉。 正常情况下，肠道粘膜是光洁平坦的，其表面的上皮细胞每天有序不断地更新脱落。若局部受到了损伤或刺激，加速修复的消化道粘膜可能刺激局部出现过度增生，于是在肠道表面形成一个小的隆起或凸起，称之为息肉。 本文说的大肠息肉是一个较为宽泛的概念，泛指内镜检查下发现的大肠息肉，这些息肉可以是良性的也可以是恶性的，肉眼下可以大致判断其良恶性。 比如个头小、底部带个蒂的息肉一般是恶性可能性的小。而有些人的息肉个头大、基底宽、表面溃烂出血，它是恶性或往恶性发展的可能性就很大。 但总有些例外和不典型的情况，最准确的诊断还是活检后显微镜下分析（病理诊断）。所以做完肠镜若取了活检，要记得去追踪病理结果。 肉眼上看来同样是一个息肉，实质上却是不同的疾病。不同性质的息肉，预后和处理绝然不同，例如： ☆ 腺瘤性息肉：恶变的几率较炎性息肉高。腺瘤属癌前病变已被公认，腺瘤性息肉不会自行消退，药物也难以将其消除，如果不及时处理，可慢慢长大，发生癌变的几率较高。 ☆ 炎性息肉：由肠道增生性炎症引起，几乎不恶变，有时很小的炎性息肉会自行消失。 大肠息肉的隐患 大肠息肉对健康的威胁主要体现在以下三方面： 担忧之一：可能出现癌变 大肠息肉之所以令人担心，是因为其本身可能就是恶性的、或者有发展成为大肠癌的隐患。现在医学已经很明确，绝大多数的大肠癌就是由大肠息肉演变而来的，即使一开始可能是良性的，随着时间的发展也可能像恶性转变，尤其是那些基底宽、个头大的息肉。 担忧之二：发生率不低 任何人都可能长息肉，但如果有下述四项高危因素，肠道里长息肉的风险更大。 ☆ 50岁以上 ☆ 体重超标 ☆ 吸烟 ☆ 肠息肉或大肠癌家族史及既往史 担忧之三：长了不知道 另外大肠息肉会让我们担忧，是因为肠道内长了息肉，自身是没有感觉的，不通过专门大肠的钡剂造影或肠镜检查，几乎是难以发现的。因此有计划的筛查，就显得非常有必要。 大肠癌可以有效预防 曾经大肠癌高发的美国，推荐50岁以上的老人每年定期检查肠镜（年纪越大，结直肠癌的发病率风险越大），这一政策坚持了十几年，带来效果惊人。 上世纪90年代，美国男性结直肠癌的发病率为1‰，女性为0.6‰，当时美国肠镜普查覆盖率只有21%。2017年，美国50岁以上的人群接受结肠镜普查的概率已经达到65%左右，男性发病率下降了40%，女性下降一半（男性0.6‰和女性0.27‰）。 发病率是怎么降下来的？这必须归功于肠镜筛查。因为在肠镜检查时发现的大肠息肉，在检查后医生会把它们切除并送检，这相当于切断了大肠息肉演变为大肠癌的必经之路，长此以往大肠癌的发病率自然就降低了。 大肠癌筛查的另一个好处，是死亡率也会跟着降低。因为肠镜普及了，大肠癌不再像过去那样到了晚期才被发现。大肠癌在中早期的治愈率是比较高的。 做肠镜其实没那么可怕 我们怎么知道自己肠道里长没长息肉？大肠息肉不像体表的病变，我们看得到摸得着，绝大多数大肠息肉甚至已发展至大肠癌都不会有明显的症状，恐怕只有通过有计划的体检才能明确。 但很多人因对肠镜检查心存恐惧而拒绝接受，这种恐惧心理致使很多人放弃了肠镜检查。其实，随着医学技术的发展和医师操作熟练程度的提高，肠镜检查已经相当方便，绝大多数人可耐受并完成检查。 做肠镜要这么准备才有效 想做好一次肠镜检查，很关键的一个环节是检查前自己做的肠道准备。 如果肠道准备做得不好，建议再次准备或下次再做。肠道准备不充分，将严重影响检查者的观察，结肠病变、息肉等漏检率非常高，可谓肠道准备不好，检查已经失败了一半。 那么如何做一次很好的肠道准备呢？ 肠道准备的方法大同小异，通常来说： ☆ 检查前两三天不吃多渣食物，检查前1–2天禁食红色或多籽食物（例如西瓜、西红柿、火龙果等），以免排不干净影响肠镜检查。如有长期便秘、糖尿病问题的人士，基础肠道蠕动会比较差，不吃这类食物的时间需适当延长。 ☆ 检查前一天，午餐、晚餐吃少渣半流质食物，如稀饭、面条。不要吃蔬菜、水果等多渣、多籽的食物以及奶制品。 ☆ 假如是上午检查，检查当天早晨禁食，在内镜检查前4–6小时，服用泻药，拉至清水无渣为宜；如果是下午检查中午仍需禁食，没有糖尿病的朋友可喝糖水防止低血糖。麻醉下肠镜则应按照麻醉师的要求，严格禁食、禁水。 详细准备方法请点击往期科普文章：做好肠道准备是肠镜检查成功的一半。 最后，我们在此倡议：目前我国50岁以上人群接收肠镜检查的比例只有不足15%，而50岁以后是大肠息肉的高发年龄。若年过50的您从未做过肠镜检查，建议您下次体检时务必加上这一项。至于每年的例行体检，可以先查简单的大便隐血检查，若有阳性结果再做一次肠镜。

通常临床上所说的胆囊息肉 实 际 上 是 指 胆 囊 息 肉 样 病 变（PLG），又称隆起性病变，是影像诊断学对所发现的突入胆囊腔内的隆起性病变的统称。它是一种常见的胆囊病变，多数情况为胆囊腔内的良性占位性病变。由于PLG 缺乏明显的症状或体征，往往容易被人们忽视，易造成患者延误，目前认为它是胆囊癌的诱发因素之一。 为什么会长胆囊息肉？ 1.年龄：部分研究发现，胆囊息肉的患病率最高是40～50 岁的中年男性，而女性PLG 的高发年龄在50 岁左右。原因可能是，随着年龄增长往往伴不同程度的神经调节和代谢障碍，影响胆囊的正常排空功能，使胆汁排泄不畅，胆盐浓度增高，刺激胆囊壁引起病变。 2.性别：目前研究表明， 在所有年龄段男性相比女性有更高的患病率，男女比例为1.5∶1.0～5.5∶1.0，可能是因为女性体内雌激素对血脂及肝脏脂质代谢有促进及保护作用。 3.乙肝病毒感染：我国是乙肝感染大国，乙肝表面抗原（HBsAg）阳性率约占总人口的10％。HBsAg 感染可能导致急性或慢性肝炎。可能是因为在急性肝炎期，胆囊壁增厚、体积变化和胆汁成分异常均可发生，使得胆囊的正常舒缩功能被破坏。 4. 胆囊结石及胆囊炎：胆囊息肉虽然是一种独立的疾病，与胆囊结石的发生密切相关，并在胆囊息肉患者中经常见到，但胆囊息肉往往合并有胆囊结石，分析原因可能与胆囊炎导致的胆汁合成分泌功能紊乱有关。 5.吸烟：吸烟能激活体内神经末端尼古丁受体，通过尼古丁受体导致胆囊排空延缓，使得胆汁潴留并刺激黏膜上皮增生及肌层增厚，进而可促进胆囊息肉的生长。 6.不规律饮食及作息：禁食、挑食致维生素C缺乏等不良生活习惯导致胆囊内胆汁不能及时、有效排空，反复浓缩易形成胆囊息肉。胆囊壁血管如受到情绪及刺激性食物等刺激时可引起胆囊壁充血，进一步引起囊壁血管炎症，造成毛细血管充血水肿、阻塞，从而促进胆囊息肉的生长。 另外，有流行病学研究发现多吃新鲜蔬菜和水果可以预防胆囊息肉恶性变，尤其是大蒜和洋葱。这可能与新鲜蔬菜水果中富含叶酸、纤维素、抗坏血酸以及胡萝卜素等抗氧化物质的抗癌作用有关。 7. 高脂血症：研究发现，高脂饮食、体质量指数大于24.0 kg/m2与常食荤食组体内胆固醇代谢异常，使得胆汁中的胆固醇主动或被动转运至胆囊黏膜上皮细胞的过程增强，并沉积于胆囊黏膜固有层，进一步侵及黏膜间隙，被巨噬细胞吞噬形成泡沫细胞并在间质层及息肉内大量聚集，进而促进胆囊固醇样息肉的生长。 胆囊息肉会发生癌变吗？ 通常来说，胆囊息肉首先分为良性病变和恶性病变两类，也就是说胆囊息肉是有癌变的可能的，但是并不是所有的胆囊息肉都会癌变。 其良性病变再分为非肿瘤性息肉和肿瘤性息肉， 非肿瘤性息肉：胆固醇息肉、胆囊腺肌症和炎性息肉，一般认为胆固醇息肉和炎性息肉属于良性病变，无恶变潜能。而胆囊腺肌症被视为癌前病变，文献报道其癌变率为 3%~10%； 肿瘤性息肉：腺瘤、血管瘤、纤维瘤、平滑肌瘤和脂肪瘤等。肿瘤性息肉被认为是胆囊癌重要的危险因素，胆囊肿瘤性息肉中最常见的是来源于胆囊上皮的腺瘤。研究认为胆囊腺瘤的大小与其恶性潜能直接相关。多年的研究一致认为，胆囊息肉＞10 mm时其恶变可能性明显增大，建议手术切除并行术中冰冻病理检查。 除了息肉大小，多项研究发现其他一些因素也和胆囊息肉的恶性潜能密切相关，如：年龄＞50 岁、合并胆囊结石、基底宽大、病变快速增大等。胆囊结石合并胆囊息肉的病人，不论胆囊息肉大小和是否有临床症状，均建议手术干预。随着年龄增大，胆囊息肉恶变的可能性随之增加。无蒂息肉的癌变发生率更高。硬化性胆管炎病人合并胆囊息肉时恶性可能性大，所以推荐手术干预。 胆囊息肉什么情况下做胆囊切除术？ 胆囊息肉手术治疗的目的是为了预防息肉癌变和解除临床症状等问题，临床要严格把握手术指征。 归纳胆囊息肉手术指征如下： （1）单发，病变直径>10 mm； （2）年龄＞50岁； （3）无蒂性或广基病变； （4）病变在短期内基底变宽、有增大趋势或病灶周围黏膜有浸润、增厚表现； （5）合并胆囊疾病，如胆囊结石、急性或慢性胆囊炎有明显临床症状者； （6）合并硬化性胆管炎、胆总管结石等胆管病变； （7）息肉、长蒂或胆囊颈部息肉，影响胆囊排空，有胆绞痛发作等临床症状者； （8）彩超测及血流或CT、MR显示病变强化； （9）合并胆囊壁不规则增厚者，超声等辅助检查怀疑胆囊恶变可能。 其中第1条为公认的手术指征；对于第2~4条情况，应密切随诊至病灶直径8 mm；由于一般只有位于胆囊颈部或者长蒂的息肉才会引起不适症状，对于有临床不适症状的 PLG 病人，应小心地除外非 PLG或其他胆道疾病的因素，如慢性胃炎、十二指肠溃疡等。因此，胃肠镜等检查很必要，否则术后会仍可能有不适症状。而对于不满足上述条件的胆囊息肉，需要3~6个月的定期超声随访，如果随访1~2年无明显变化，可将其随访时间间隔适当延长。 怀疑有癌变的胆囊息肉应该怎么切？ 腹腔镜胆囊切除术（LC）是良性胆囊切除的首选术式，但对于术前怀疑癌变的胆囊息肉病人，是否适合呢？ 由于在腹腔镜胆囊切除术过程中，如果胆囊破损、胆汁外溢，易导致腹腔和trocar穿刺孔肿瘤种植转移。此外，不用标本袋取胆囊、CO2气腹的气化和“烟囱”效应等，也是引起胆囊癌 trocar 孔种植的因素。一旦发生种植转移，则可使I期直接转变成为Ⅳb期，将严重影响病人的预后。 对此类病人，有观点认为可先行腹腔镜探查，对外观正常且切除难度不大的可行腹腔镜胆囊切除术；对外观异常、粘连和炎症明显、完整切除难度较大的病人则转开腹手术。同时采取以下措施预防和降低LC术后切口肿瘤种植的发生率：通过应用标本袋取出胆囊；免气腹状态下 LC 或用氮气造人工气腹；手术结束冲洗切口并缝合腹膜，修复腹膜缺损等。根据术中冰冻切片检查结果决定进一步处理。 同时，我们注意到上述观点仍缺乏循序医学证据，现阶段，对于高度怀疑癌变的胆囊息肉病人，仍应首选开腹胆囊切除术。