2004年11月19日,全球各大媒体纷纷刊登了当时刚刚被提名为下任国务卿的美国国家安全顾问赖斯接受子宫肌瘤介入手术(子宫肌瘤栓塞手术)的报道,在广大子宫肌瘤患者中引起强烈反响。 手术是由介入放射科医生完成的,整个过程耗时一个半小时,于当日上午10:15结束,赖斯安返病房。按照医生的要求,赖斯在医院内度过一个晚上,然后于当地时间20日回到家中,并于22日返回工作岗位。 赖斯接受的手术为何让介入放射科医生主刀,而不是妇产科医生?为什么只在医院住一个晚上? 子宫肌瘤是育龄期妇女生殖系统的常见良性肿瘤,发病率20%~25%。患者可有不同程度的盆腔疼痛、子宫出血、腹胀、膀胱直肠等压迫症状。 传统的治疗方法主要有: ①药物治疗。主要是激素治疗,对缩小肌瘤、减轻症状有一定的疗效,但疗程长,见效慢,长期应用毒副作用大。 ②手术治疗。肌瘤摘除术,复发率高,为25%~30%;全子宫切除术,创伤大,痛苦多,而且对内分泌也有影响,特别是年轻患者希望保留子宫者对手术难以接受。 赖斯接受的子宫肌瘤栓塞手术与传统的手术方法不同,是一种微创介入手术,手术无需开刀。医生在患者大腿腹股沟处只需局麻,然后行股动脉穿刺,将极细的导管沿血管送入子宫动脉,然后超选至子宫肌瘤供血动脉,随即注入栓塞剂。这样,就阻断了子宫肌瘤的血液和营养供应,从而子宫肌瘤会逐渐缩小或者脱落,脱落后会从阴道里排出,术后再次CT或B超检查,子宫完全恢复正常形态。 这种治疗方法创伤小,术后不留疤痕,并发症少,恢复快,病人易于接受,手术后第二天即可下床活动。 早在上世纪九十年代,国内医院就开展了动脉栓塞介入手术治疗子宫肌瘤,并取得了显著效果。但由于“介入”一词是外来词,许多患者对“介入”疗法知之甚少,与子宫切除术相比,对良性的肌瘤施行栓塞治疗可使创伤程度减到最低,治疗后可以迅速康复,并且更易控制,在许多国家已成为子宫肌瘤患者的首选。 哪种子宫肌瘤患者适合做子宫动脉栓塞术? ①?子宫肌瘤引起的出血(月经量多,经期延长) ②?子宫肌瘤引起的腰、腹部疼痛 ③?子宫肌瘤引起的盆区胀痛,直肠压迫症状 ④?子宫肌瘤摘除术后复发出现症状除外恶性变者。 哪种子宫肌瘤患者不适合做子宫动脉栓塞术? ①存在血管造影检查的禁忌证,包括心、肝、肾等重要脏器功能障碍,凝血机制异常 ②妇科急慢性炎症未能得到有效控制者 ③其他相对禁忌证包括绝经后、严重动脉硬化及高龄患者 ④子宫动静脉瘘。 子宫肌瘤栓塞术后不良反应及并发症的防治。 ①?疼痛。疼痛是术中、术后常见的不良反应,可能与栓塞剂进入肌瘤病理血管床被栓塞的程度有关,为有效地减轻术中疼痛,术前予地塞米松加生理盐水经导管缓慢推注,肌注度冷丁。术后盆腔疼痛是子宫肌瘤栓塞治疗术后最突出的反应,对症处理一般2~14天症状消失,疼痛程度、时间与肿瘤大小呈正相关[2]?。 ②恶心、呕吐和发热。对症处理3~5天后好转、消失。 ③术后常规应用抗生素,防止感染。子宫内膜炎、积脓及子宫穿孔是子宫动脉栓塞术后最严重的并发症,为防止并发症的发生,其关键要控制感染,常规给予抗生素3~6天,对肌瘤大者可延长时间。 作为一个医务工作者,我每当看着妇产科病房一个一个子宫肌瘤患者在那里等着被拿去子宫,我心里说不出什么滋味。 这些患者绝大多数都可以采用安全的、不留疤痕的、不摘除子宫的方法治疗,但是,我国商业化的医疗运行体制,使得很多患者为了医生的、医院的利益买单。 由于各种原因(大家自己去想),妇产科宁肯切除患者子宫,也不愿给放射科医师治疗,偶尔会有强烈要求保留子宫以后怀孕生子的患者,才有机会做该介入治疗手术(介入治疗也是手术,只是不开刀的手术,只用穿刺针穿一个2毫米针眼,穿之前用麻醉药物已经局部麻醉的,不会疼痛)。 各位读者,如果你的朋友或亲戚还有此病,请告诉她们,留住她们的子宫。
什么是下肢静脉曲张? 下肢静脉曲张俗称“浮脚筋、静脉肿”,其特征为下肢浅静脉血管发生迂曲扩张及滞血的现象。下肢的静脉曲张续发于其周围支撑组织的退化及松弛,再加上静脉本身的膨胀及血管内瓣膜的松弛且无法闭紧,致使血流一再地淤积而引起各种并发症。它是有一定的遗传性 ,与血管壁的张力、弹力 ,以及纤维的分布有关。如果一个病人先天血管壁比较薄弱 ,就较容易得静脉曲张。因此,“血管壁缺乏弹性”与“静脉瓣膜功能不全”通常辗转发生。据估计20-25%的女性与10-15%的男性有下肢静脉曲张的困扰。下肢静脉曲张主要是指下肢浅静脉曲张。 下肢静脉曲张有哪些症状呢? 大部分早期静脉曲张病人症状比较轻微 ,主要表现为下肢发酸、发胀 ,走路容易疲劳等。进一步发展之后 ,即静脉长期瘀血后 ,可形成血栓 ,还可出现血栓性静脉炎,出现疼痛、红肿 ,影响活动。同时 ,下肢静脉曲张还可造成瘀滞性皮炎 ,即血长期瘀积在腿上之后 ,血液的压力较大 ,通过血管渗透到外面 ,形成下肢局部肿胀 ,组织间液增加 ,皮肤瘙痒 ,发生相应的苔藓化。如果被抓破还会形成慢性溃疡 ,局部发黑 ,皮肤增厚。一些下肢曲张的病人由于血管突出 ,皮肤变薄 ,还会出血。到了晚期 ,会出现皮肤色素沉着 ,溃疡不愈等情况。 哪些人比较容易患这疾病? 下肢静脉曲张患者以中老年人居多 ,年轻人也有 ,多与工作特点有关。一般长时间站立 ,或长时间坐着不动的人易得下肢静脉曲张 ,比如教师、售货员、理发师、外科医生等 ;还有一些下肢用力较多的重体力劳动者或运动员 ,比如码头工人、举重运动员等 ,在用力过度的情况下 ,可使下肢静脉血液瘀滞形成静脉曲张 ;还有一些是病理状态所致 ,如习惯性便秘 ;另外 ,孕妇由于胎儿压迫盆腔静脉 ,也易得下肢静脉曲张。但需要指出的是 ,并不是以上人群一定会得下肢静脉曲张 ,具有特定的体质 ,即静脉壁发育比较薄弱的人更易得。
下肢深静脉血栓形成 下肢深静脉血栓形成又称下肢深静脉血栓,是常见病,是指静脉血液在下肢深静脉血管内的凝结。此病可遗留下肢水肿、继发性静脉曲张、皮炎、色素沉着、淤滞性溃疡等。 1病因 19世纪中期(1946~1956),Virchow提出静脉血栓形成的三大因素,即静脉血流滞缓、静脉壁损伤和血液高凝状态。通过大量临床与实验观察,不仅使各因素有了具体内容,而且可用检测方法予以证实。 1.静脉血流滞缓 引起血液淤滞的原因很多,如长时间的制动、因病卧床、久坐、静脉曲张等。手术患者手术中脊髓麻醉或全身麻醉导致周围静脉扩张,静脉流速减慢;手术中由于麻醉作用致使下肢肌内完全麻痹,失去收缩功能;术后又因切口疼痛和其他原因卧床休息,下肢肌肉处于松弛状态,致使血流滞缓,诱发下肢深静脉血栓形成。 2.静脉壁的损伤 (1)化学性损伤 静脉内注射各种刺激性溶液和高渗溶液,如各种抗生素、有机碘溶液、高渗葡萄糖溶液等均能在不同程度上刺激静脉内膜,导致静脉炎和静脉血栓形成。 (2)机械性损伤 静脉局部挫伤、撕裂伤或骨折碎片创伤均可引起静脉血栓形成。股骨颈骨折损伤股总静脉,骨盆骨折常能损伤髂总静脉或其分支,均可并发髂股静脉血栓形成。 (3)感染性损伤 化脓性血栓性静脉炎由静脉周围感染灶引起,较为少见,如感染性子宫内膜炎,可引起子宫静脉的脓毒性血栓性静脉炎。 3.血液高凝状态 这是引起静脉血栓形成的基本因素之一。先天性高凝状态原因有血栓抑制剂的缺乏、血纤维蛋白原的异常、纤维蛋白溶解异常等,后天性高凝状态原因有创伤、休克、手术、肿瘤、长期使用雌激素、怀孕等。各种大型手术后血小板粘聚能力增强;术后血清前纤维蛋白溶酶活化剂和纤维蛋白溶酶两者的抑制剂水平均有升高,从而使纤维蛋白溶解减少。脾切除术后由于血小板骤然增加,可增加血液凝固性,烧伤或严重脱水使血液浓缩,也可增加血液凝固性。晚期癌肿如肺癌、胰腺癌,其他如卵巢、前列腺、胃或结肠癌,当癌细胞破坏组织同时,常释放许多物质,如粘蛋白凝血活素等,某些酶的活性增高,降低抗凝血酶Ⅲ的水平,从而增加血液的凝固度。大剂量应用止血药物,也可使血液呈高凝状态。 综合上述静脉血栓形成的病因为静脉血流滞缓和血液高凝状态是两个主要原因。单一因素尚不能独立致病,常常是两个或3个因素的综合作用造成深静脉血栓形成。例如产后深静脉血栓形成发病率高,即是综合因素所致。 2临床表现 1.症状 最常见的主要临床表现是一侧肢体的突然肿胀。患下肢深静脉血栓形成的患者,局部感疼痛,行走时加剧。轻者局部仅感沉重,站立时症状加重。 2.体征 体检有以下几个特征: ①患肢肿胀 肿胀的发展程度,须依据每天用卷带尺精确的测量,并与健侧下肢对照粗细才可靠,单纯依靠肉眼观察是不可靠的。这一体征对确诊深静脉血栓具有较高的价值,小腿肿胀严重时,常致组织张力增高; ②压痛 静脉血栓部位常有压痛。因此,下肢应检查小腿肌肉、腘窝、内收肌管及腹股沟下方股静脉; ③Homans征 将足向背侧急剧弯曲时,可引起小腿肌肉深部疼痛。小腿深静脉血栓时,Homans征常为阳性。这是由于腓肠肌及比目鱼肌被动伸长时,刺激小腿血全静脉而引起; ④浅静脉曲张 深静脉阻塞可引起浅静脉压升高,发病1、2周后可见浅静脉曲张。 4诊断 1.多见于产后、盆腔术后、外伤、晚期癌肿、昏迷或长期卧床的患者。 2.起病较急,患肢肿胀发硬、疼痛,活动后加重,常伴有发热、脉速。 3.血栓部位压痛,沿血管可扪及索状物,血栓远侧肢体或全肢体肿胀,皮肤呈青紫色,皮温降低,足背、胫后动脉搏动减弱或消失,或出现静脉性坏疽。血栓伸延至下腔静脉时,则两下肢、臀部、下腹和外生殖器均明显水肿。血栓发生在小腿肌肉静脉丛时,Homans征和Neuhof征阳性。 4.后期血栓吸收机化,常遗留静脉机能不全,出生浅静脉曲张、色素沉着、溃疡、肿胀等,称为深静脉血栓形成后综合征。 5.血栓脱落可致肺栓塞。 6.放射性纤维蛋白原试验、多普勒超声及静脉血流图检查,有助于诊断。静脉造影可确定诊断。 5治疗 1.卧床休息和抬高患肢 腿部抬高和初期卧床休息可缓解伴有急性腿部肿胀的深静脉血栓病人的疼痛,建议严格卧床休息1~2周以防止肺栓塞的传统方法遭到了质疑,肺部扫描显示卧床并没有降低肺栓塞的发生率。此外,与卧床相比,早期下床活动可使患者的疼痛和肿胀改善得更快。 深静脉血栓患者穿用弹力袜可改善疼痛和肿胀长期穿用,可能会抑制血栓增长并减少血栓后综合征。 2.抗凝疗法 3.溶栓治疗 4.介入手术治疗
随着现在人们生活水平的提高,体检成为了很多人们每年必备的事情,而随之而来的各种不容易导致不适症状的疾病也随之进入人们的视野,其中,肝血管瘤就是其中的典型代表。 肝血管瘤是肝脏最常见的良性肿瘤,好发于30-50岁,女性较为多见。肝血管瘤通常发生在儿童期,而在成人体检时发现,一般为单发,少数人也可多发。肝血管瘤一般没有什么症状,尤其是较小的时候。部位肝血管瘤较大或生长到肝脏边缘时,可能会出现腹部持续隐痛、餐后饱胀、消化不良等症状,如果自发破裂出血或外力撞击导致出血,则会危及生命。 在日常生活中,肝血管瘤应该是让人又爱又恨的疾病。为什么说爱呢,因为在一般常规体检中,肝血管瘤和肝癌很难鉴别,可能超声只能发现有肝脏有肿瘤,但是良性还是恶性不好鉴别,让人揪心不已;而经过进一步检查,拿到结果的那一瞬间,报告单上显示是肝血管瘤,不是肝癌,此时一颗忐忑不安的心终于能恢复正常了!此时想来应该爱死了它吧!而随之而来麻烦是:要不要治疗?如何治疗?医生可能会告诉你,良性的,放心,但是小心不要撞破了或是跌倒时要小心哦,破了出血会要人命的...治疗?可以,可是开刀也是有风险的哦,比如...等等一系列,想来此时的心情又瞬间跌落到了谷底,应该恨死它了吧! 的确,肝血管瘤通过药物治疗几乎无效,传统的方法是外科手术,但因手术风险大,术后恢复时间长,对身体创伤比较大,成为了患有肝血管瘤患者的最大心病:手术风险这么大,现在还没有什么不舒服,万一手术出现什么并发症,那不是亏大了? 其实,近年来,肝血管瘤的微创治疗发展的非常迅速,具有代表性的肝血管瘤介入治疗逐渐得到推广应用,在我国很多三级医院都能够熟练开展,目前已经成为临床常用治疗方法之一。肝血管瘤的介入治疗主要分为两种,一种是选择性肝动脉栓塞,还有一种是直接经皮穿刺硬化剂、药物注射治疗。选择性肝动脉栓塞是指在股动脉用针穿一个米粒大小的口子,然后通过它操作一根导管送至肝血管瘤的供血动脉,然后通过导管往肝血管瘤注药的同时把供血血管栓塞,因药物可以抑制和破坏血管内皮细胞,再栓塞后供血动脉后,可以使肝血管瘤的异常血窦血栓形成机化,从而瘤体缩小而达到治疗的目的。直接经皮穿刺经皮穿刺硬化剂、药物注射治疗则是在B超或CT引导下的将针直接插入肝血管瘤内,再用硬化剂直接注入肿瘤,使肿瘤组织脱水固定,细胞蛋白质凝固变性,从而导致肿瘤坏死,发生纤维化而慢慢缩小吸收,从而达到治疗目的。 这两种介入微创治疗肝血管瘤的最大特点就是:创伤小:小小的穿刺口只要消消毒,然后用一个创口贴贴上就行了,不用换药不用消炎药;对肝功能影响小:现在随着微导管等介入材料的发展,肝功能有时基本上不会受到损害,或只有一点点损伤,几天就恢复了;住院天数短:想来谁也不愿意在医院多住几天吧,而这两种方法都可以达到这个目标,术后一般用几天护肝药就可以了,很快就能出院。风险低:这两种技术都比较成熟,很多三级医院都能常规开展,风险非常低。说通俗一点,如果肝血管瘤你要开刀治疗,可能你得找到一个高年资,经验相当丰富的外科主任来做;而如果是介入治疗,那你找一个一般的负责任的主治医师就好了! 当然,肝血管瘤是良性的肿瘤,不是都要必须治疗的。符合以下情况可以考虑治疗:1、肝血管瘤大于5cm,有明显压迫症状或疼痛者;2、肝血管瘤邻近肝包膜,有破裂风险者;3、肝血管瘤已经破裂出血者(这个必须做,介入栓塞止血效果非常好);4、不能开刀切除或不愿接受开刀治疗者;5、定期复查时发现肝血管瘤短时间迅速增大者。
大隐静脉及其有关问题 一、大隐静脉的解剖 大隐静脉位于浅筋膜内,深筋膜外(这句话要牢记),起自足背静脉网内侧份,经内踝前方沿小腿内侧伴随隐神经上行,绕股骨内侧髁后方,再沿股内侧上行,并逐渐转向前方,最后于耻骨结节下外方3-4cm处穿隐静脉裂孔注入股静脉。在接近注入处一般有五条浅静脉汇入大隐静脉,它们分别是: 1.腹壁浅静脉:引流腹壁下部的浅静脉血; 2.旋髂浅静脉:收纳腹壁下部和股上部、外侧部的浅静脉血; 3.阴部外静脉:引流外阴部的浅静脉血; 4.股内侧浅静脉:来自股内侧的浅静脉支; 5.股外侧浅静脉:来自股外侧的浅静脉支。 隐静脉裂孔附近的所有属支分别切断结扎,否则易导致术后复发。此五条属支注入大隐静脉有各种类型,有单独一支静脉注入者,或其中2支~3支静脉合干后注入大隐静脉等。 大隐静脉内有较多静脉瓣,平均为8个,其中以大隐静脉注入股静脉开口处的最为恒定。静脉瓣呈二瓣型袋状,通常两瓣相对,以保证静脉血向心流动。瓣膜能防止血液向末梢部逆流。大隐静脉与深静脉之间有许多交通支,以大腿下1/3和小腿上、中1/3处最为多见。这些交通支皆具有瓣膜,引导浅静脉血流入深部静脉。 二、大隐静脉的临床问题 1. 大隐静脉可做为休克病人的抢救快速输液的通路。 2.大隐静脉可作为冠状动脉搭桥术的移植物。 3.大隐静脉曲张手术高位结扎剥脱术。 三、单纯性大隐静脉曲张 单纯性下肢浅静脉曲张指病变仅局限于大隐静脉、小隐静脉及其属支,绝大多数病人都发生在大隐静脉,称为大隐静脉曲张。病变的浅静脉表现为伸长、扩张和蜿蜒屈曲,多发生于持久从事站立工作和体力劳动的人群。单纯性下肢浅静脉曲张病情一般较轻,手术治疗常可获得较好的效果。 治疗 1.大隐静脉曲张的治疗以高位结扎和剥脱为主。 2.大隐静脉功能不全而交通支及深静脉正常者,可作高位结扎,切断大隐静脉及其属支。 3.大隐静脉瓣膜功能不全兼有交通支瓣膜功能不全者,除作上述手术外,尚应将不正常的交通支分别结扎和切断,或作大隐静脉剥脱术。 4.如小隐静脉进入腘静脉处有反流现象者,可将其入口段结扎切除,远侧段行剥脱术或注射硬化剂。 5.范围较小的局限性静脉曲张,或仅系交通支瓣膜功能不全,或术后遗留的部分曲张静脉,或术后局部复发者,适用硬化剂注射疗法。 6.下述情况不宜作注射或手术疗法,可穿着弹力袜治疗: (1)全身性疾病,如活动性肝炎、进行性肺结核、未控制的糖尿病、重症心脏或肾脏疾病等。 (2)局部疾病,如动脉循环障碍、深部静脉阻塞、骨盆内或腹腔内肿瘤,急性静脉炎、以及小腿溃疡并发蜂窝组织炎等。 (3)妊娠期内、年龄过高、继发于动静脉瘘等的患者。 7.注射治疗: 5%鱼肝油酸钠等。 患者站立,使曲张静脉充盈,在预定注射的部位,用针头斜面短的注射针刺入血管内,然后嘱患者平卧,将患肢徐徐抬高,注意固定好针头不使移动,待曲张静脉内的血液完全驱出后,用手指紧压该段静脉的上下端,再缓慢地注入硬化剂,继之在注射处用纱布加以按摩,然后自足趾至膝部缠以弹性绷带2~3周。注射后嘱患者照常行走。 预防 1.此病有遗传倾向,一般在30岁左右发病,因此在儿童和青少年时期应勤于运动,增强体质,有助于防治。 2.肥胖的人应该减肥,肥胖虽不是直接原因,但过重的分量压在腿上可能会造成腿部静脉回流不畅,使静脉扩张加重。 3.长期从事重体力劳动和长期站立工作的人,最好穿弹力袜套。 4.妇女经期和孕期等特殊时期要给腿部特殊的关照,多休息,要经常按摩腿部,帮助血液循环,避免静脉曲张。 5.戒烟,因吸烟能使血液黏滞度改变,血液变黏稠,易淤积。口服避孕药也有类似作用,应尽力少服用。 6.抬高腿部和穿弹力袜:抬高双腿使体位改变,帮助静脉血液回流。弹力袜要选择弹性较高的袜子(医用),在每日下床之前,将双腿举高慢慢套入。弹力袜的压力能改善且预防下肢静脉曲张。 7.每天坚持一定时间的行走,行走可以发挥小腿肌肉的“肌泵”作用,防止血液倒流的压力。
介入血管病,准确的解释是应用介入的方法来治疗血管疾病,首先普及一下介入治疗:简单的说介入治疗就是利用现代高科技手段所进行的一种微创性治疗。就其方法和手段来说,它既不同于内科的吃药打针,也不同于外科的手术开刀,而是在影像设备的引导下,通过置入体内的各种导管导丝的体外操作和独特的处理方法,对体内病变进行治疗。因此,具有不开刀、操作简便、损伤小、恢复快、效果好的特点。目前,介入治疗已经成为现代医院临床治疗的主要手段之一,并必将成为医学发展史上的主流之一。 如果您出现了以下这些症状,应及时到介入血管病门诊就诊,排查是否存在血管疾病以及能否应用介入方法治疗。 肢体凉、麻、痛 包括肢体畏寒怕冷、麻木不适,以及肢体活动后疼痛。肢体活动后疼痛医学上也称之为间歇性跛行,即指行走一段距离后出现的肢体肌肉部位酸胀疼痛,站立休息一会儿可缓解继续行走,再行走一段距离后又重复出现疼痛症状。此外,如果不活动即出现明显疼痛,甚至影响夜间休息,可能提示疾病发展严重。上述症状提示您可能出现了下肢动脉硬化闭塞,如不及时治疗甚至会截肢,需及时到介入血管病门诊就诊。 肢体或足趾破溃 患有高血压或者糖尿病的老人,因为意外受伤出现肢体或足趾破溃,经过1~2周也无法愈合,有可能是下肢动脉硬化闭塞或糖尿病足的表现,要及时到介入血管病门诊就医,以防破溃继续扩大。 治疗前后对比 脉搏减弱、消失 健康人可在腕部或脚面触及明显的动脉搏动,如果搏动减弱或消失,可能有动脉狭窄或堵塞,需及时到介入血管病门诊就诊。 有血管斑块 体检通过超声检查发现血管斑块,小小的斑块脱落,就可能造成器官梗塞,切莫轻视。 搏动性肿物 如果在颈部、肢体或腹部摸到搏动性肿物,且搏动频率与心跳相近,提示可能存在动脉瘤,如不及时救治,动脉瘤破裂会危及生命,需要及时到介入血管病科室就诊。 主动脉腔内隔绝术 急性胸背部疼痛 可能为主动脉夹层导致,发病突然,危险度高,病变常迅速向近端扩展导致心包填塞而致患者死亡,或向远端延伸阻塞主动脉的分支血管出现相应部位缺血,超过一半的患者在48小时内死亡,30天死亡率>95%。因此,尽早处理,选择合适的治疗方式是挽救生命的关键。主动脉夹层单一的内科保守治疗效果不好,一经确诊,应积极手术治疗。 当您胸痛由肩背-胸背-腰腹-下肢转变时,且合并胸片纵膈增宽+化验检查D-二聚体升高,建议尽早介入血管病专科就诊,急诊完善胸主动脉CTA。明确是否存在主动脉夹层。 肢体肿胀 特别要警惕的是晨起后减轻、下午加重的肢体水肿,或各种突发的肢体肿胀。这种情况很可能是静脉血栓,需要及时到介入血管病门诊就诊。深静脉血栓形成大多发生在下肢。临床表现常常为单侧(左侧多见)下肢的肿胀、疼痛等。长时间坐位、长途飞行、外科大手术、肿瘤、长期卧床、创伤等,都是造成静脉血栓的因素。静脉血栓(尤其是深静脉血栓)的危害包括:肺栓塞、血栓后遗症、股青肿等。 拦截血栓卫士——下腔静脉滤器 血栓克星——溶栓导管 导管介导溶栓 静脉曲张 肢体出现青筋暴露,甚至瘙痒、发黑、破溃、静脉炎症等。
子宫肌瘤介入知识问答大全 原创 田云飞 介入家园 子宫肌瘤是妇科常见的良性肿瘤,多见于30-50岁妇女,据统计,至少有20%育龄妇女患有子宫肌瘤。传统的治疗方法有药物和手术切除治疗,近年来子宫动脉栓塞介入治疗子宫肌瘤因其创伤小、保留子宫、效果好等优势,成为了当前热门的子宫肌瘤治疗方法,在全国范围内得到了迅速推广。 1.子宫肌瘤有哪些症状? 多数人没有症状,部分患者可能会有以下表现: 1.出血:子宫肌瘤最主要的症状,多表现为月经量增多、经期延长或周期缩短。少部分人可表现为不具有月经周期性的不规则阴道流血。 2.腹部包块及压迫症状:较大的肌瘤会出现此症状,严重时可压迫膀胱可引起排尿不畅、压迫直肠引起大便不畅、压迫输尿管可引起肾盂积水。 3.疼痛:一般情况下不会引起疼痛。极少数患者可有下腹坠胀感、腰背酸痛。子宫肌瘤合并腺肌症者可出现痛经。 4.白带增多:子宫腔增大,子宫内膜腺体增多,加之盆腔充血,可使白带增加。 5.不孕与流产:有些子宫肌瘤患者可伴不孕或易发生流产。 6.贫血:长期月经过多或不规则阴道流血可引起失血性贫血。 2.子宫肌瘤一定要治疗吗? 不一定。 如果患者无明显症状,且无恶变征象,可定期随诊观察。 3.子宫肌瘤行子宫动脉栓塞介入治疗的优点? 1、疗效确切:对大部分子宫肌瘤均有较好的疗效,栓塞后肌瘤缩小明显,且保持稳定,复发率低。 2、创伤小:与传统手术相比,只是在腿上扎一个小小的针眼,无需换药消毒。 3、可以保留子宫功能和正常生育功能。 4、住院天数短,恢复快:一般术后观察2-3天即可,通常1周内即可恢复正常。 4.什么样的子宫肌瘤可以做子宫动脉栓塞治疗? 并不是所有的子宫肌瘤都需要做子宫动脉栓塞介入治疗,以下几种情况可以考虑: 1、育龄期女性,绝经期之前。 2、子宫肌瘤诊断明确且引起了相关症状。 3、药物保守治疗无效或复发者。 4、要求保留子宫者。 5、虽然没有症状,但是心理压力大者。 5.什么样的子宫肌瘤不能做子宫动脉栓塞治疗呢? 并不是所有的子宫肌瘤都可以做子宫动脉栓塞治疗,以下几种情况并不适合: 1、明确已怀孕者。 2、有造影剂过敏史。 3、带细蒂的浆膜下子宫肌瘤、阔韧带肌瘤及游离的子宫肌瘤。 4、怀疑恶变者。 6.子宫肌瘤行子宫动脉栓塞治疗后,子宫会坏死吗? 不会。这是由多方面决定的。 首先,子宫除了子宫动脉作为主要供血来源外,尚接受多条血管的供血,是人体多血管器官之一,同时子宫内有比较完善的交通血管网,当子宫动脉被栓塞后,子宫可以通过交通血管网从其它血管接受血流,虽然血流量不大,但是足够维持子宫的正常营养。而子宫肌瘤是新生肿瘤,营养血供一般情况下靠双侧子宫动脉,当子宫动脉被栓塞后,子宫肌瘤无交通血管网供血,从而会坏死。 其次,正常子宫在成年女性处于静息状态,对缺血缺氧耐受力较高,而子宫肌瘤是新生肿瘤,肌瘤细胞处于不停地分裂状态中,需要较多的营养血供,对缺血、缺氧的耐受力较低。 因此,栓塞子宫动脉后,肌瘤会出现变性坏死而子宫不会。 7.子宫肌瘤行子宫动脉栓塞后,还会复发吗? 应该说不能保证不会复发,但是复发机率非常低。 这与子宫肌瘤的发病原因有关,现代医学认为子宫肌瘤发病与雌激素增多有关,据国外试验表明,子宫肌瘤局部的雌激素水平较正常肌层高出20%,对雌激素的利用度也高出20%,同时,子宫肌瘤细胞在生长过程中,也会分泌一定量的雌激素,在供应肌瘤细胞的生长同时也会对周围子宫肌层组织有刺激作用,因而子宫肌瘤以多发性为主。子宫动脉栓塞后,肌瘤坏死,导致其分泌雌激素功能消失,对周围正常肌层组织的刺激也消失。因此,在临床中我们可以发现,子宫动脉栓塞后较长时间内未见肌瘤复发或复发率极低。 8.子宫动脉栓塞后,子宫肌瘤还留在体内吗? 子宫动脉栓塞后,子宫肌瘤还留在子宫内,不过它会通过以下几种方式消除: 粘膜下子宫肌瘤可在栓塞后经阴道排出,小的肌瘤会以阴道排液形式排出,大的肌瘤可直接脱落自阴道排出,有时需要医生辅助夹出。 其它类型的子宫肌瘤经机体吸收后通过肾脏排出。 9.听说子宫动脉栓塞后会痛的很厉害,是真的吗? 子宫动脉栓塞后都会出现腹痛,疼痛程度则因人而异。一般持续几天时间,少数人可持续一至数周。常规情况下口服止痛药物即可。 10.子宫肌瘤栓塞后能保留子宫是不是意味着一定能生育呢? 缺乏大规模的临床随机对照研究,目前主流观点是子宫肌瘤行动脉栓塞治疗后患者的受孕率与普通人群相当,对患者生育功能影响甚微。但是考虑到个体差异,没有办法保证一定不会影响,但显而易见的是,行外科切除治疗生育是不可能的,而介入栓塞治疗只是有可能影响而已。 11.那子宫肌瘤行子宫动脉栓塞治疗的手术费用高吗? 涉及当地经济条件、患者本身情况差异以及医生所用栓塞物质不同而无统一标准,不能一概而论。一般情况下,子宫肌瘤行动脉栓塞治疗一万元左右费用是可以解决的,当然,这个只是估计大概可能也许差不多...具体得咨询当地医院。 12.子宫肌瘤行子宫动脉栓塞治疗后主要有哪些不舒服? 我们称之为栓塞后综合征,主要表现为腹痛、低热,给予对症治疗即可。 13.子宫肌瘤行子宫动脉栓塞治疗后需要住院多久? 主要看当地医院的情况。因术前需要做基本的检查,术后一般情况下观察2到3天即可,所以3-5天出院比较常见,但考虑到不同医院手术安排及做检查的时间限制,所以具体需要至当地医院咨询。 14.子宫肌瘤行子宫动脉栓塞治疗风险很大吗? 就像马航370会消失一样,手术也是存在一定风险的,但是子宫肌瘤行子宫动脉栓塞术的风险是非常小的。子宫动脉栓塞术是介入科的常规手术,相比外科切除而言,子宫动脉栓塞术的那点风险简直可以忽略不计了...据介入家园综合群统计,熟练的介入科医生,一般情况下做一台子宫肌瘤的时间是半个小时到一个小时,最快的同仁说是15分钟...重点是只要一个介入科医生即可完成...这就是介入治疗的优势! 以上部分理论摘自: 李彦豪《实用临床介入诊疗学图解》 陈春林《妇产科放射介入治疗学》 王绍光《实用妇产科介入手术学》等著作
妇产科介入治疗的过去、现在和未来 2015-10-16 陈春林 中国实用妇科与产科杂志 本文刊登于《中国实用妇科与产科杂志》2015年第10期881页 作者单位: 南方医科大学南方医院妇产科,广东 广州 510515 电子信箱:jieru@163.com 在国际上,真正将介入治疗技术应用于妇产科疾病的治疗仅有20余年的历史,中国与之同步。在这20余年的历程中,中国的医生与国外的医生一样,历经艰险,攻克一个又一个难关,使该技术在妇产科学界开花结果。虽然,目前还存在种种困难,但介入治疗无疑在妇产科领域已经生根发芽。中国妇产科介入治疗的发展与国际上还有一定的不同,即在中国除了介入放射科医生外还有一批妇产科医生投入到介入治疗的事业中,由于他们的加盟使得该技术更快和更广地在妇产科得以应用。 1 妇产科介入治疗的过去 介入治疗伴随医学的进一步发展应运而生,是介于内科治疗和外科治疗之间的一种特殊治疗方法,既有内科治疗的思路,又有外科治疗的方法,而且有着内科学、外科学所不具备的优势,国际上己将其列为与内科、外科治疗学并驾齐驱的第三大治疗学科。介入治疗按其途径分为血管内介入治疗和非血管性介入治疗,由于血管内介入治疗应用的范围广,因此我们习惯性所说的介入治疗是指血管内介入治疗。 介入治疗技术应用于妇产科疾病始源于2个偶发事件:一个是晚期子宫颈癌癌灶难治性出血的治疗,一个是特殊病人的子宫肌瘤的治疗。下面我们来讲一讲子宫肌瘤的病人情况。1974年1例38岁患有强制性截瘫的子宫肌瘤患者因肌瘤所致难治性出血在妇产科经各种治疗无效后介绍给介入放射科医生,其初始的目的是止血;介入放射科医生对患者实施了双侧子宫动脉栓塞术,止血成功,术后患者恢复良好;6个月后的例行检查时发现两条起源于肾动脉的卵巢动脉增粗且向栓塞后的子宫肌瘤供血,于是对最粗大的那条卵巢动脉行选择性插管,并用明胶海绵条进行栓塞;患者在动脉栓塞治疗后彻底康复,并且在随访期内未见症状复发。随后的进一步研究证实子宫动脉栓塞术治疗子宫肌瘤有效。Ravina等最先报道了16例单独行双侧子宫动脉栓塞治疗子宫肌瘤患者的治疗结果,引发该技术在世界范围内的扩散。 子宫肌瘤的动脉栓塞治疗只是介入治疗在妇产科疾病中成功应用的一个案例。妇产科介入治疗领域的先驱,在不同的时间对不同的妇产科疾病的介入治疗进行了不懈的尝试,有失败的教训,也有成功的喜悦。正是由于他们的努力才有妇产科介入治疗的今天。1952年Cromer等首先将动脉化疗应用于宫颈癌的治疗,取得一定的效果。1979年Heaston等将放射介入治疗技术应用于产后出血的治疗。1988年邓建林等将介入治疗应用于产后出血获得成功。1987年Scarabelli等报道动脉灌注化疗对于滋养细胞肿瘤初治者其治疗反应率近100%。1988年王元萼报道北京协和医院自1964年应用选择性动脉造影,对滋养细胞肿瘤所致获得性盆腔动静脉瘘的诊治价值,明确了动脉造影对肿瘤的诊断和指导治疗的作用,对估计预后有其特殊价值。1995年陈春林等对子宫颈癌的动脉化疗进行了系列研究,提出动脉化疗的四项原则。1996年陈春林等对子宫内膜癌进行了系统的术前动脉化疗研究。1998年笪坚等首次将血管性介入技术运用于输卵管妊娠的治疗,为输卵管妊娠的保守治疗又开辟了一条新途径。1998年牛惠敏等对11例子宫肌瘤患者动脉栓塞的疗效进行了报道。1999年刘萍等首先开展了血管性介入治疗在子宫腺肌病中的系列研究并于2000年在《中国实用妇科与产科杂志》进行了详细的专题报道。2001年Siskin等在《美国放射学杂志》上发表的15例经磁共振成像(MRI)诊断子宫腺肌病的患者进行子宫动脉栓塞术治疗的报道,是国外最早和最详细的专题报道。 2 妇产科介入治疗的现在 妇产科介入治疗在中国之所以能得以蓬勃发展,得益于介入放射科医生的努力,更重要的是有妇产科医生的参与。目前在中国有60余名经过专业培训的妇产科医生从事妇产科疾病的介入治疗工作,由于他们的参加使得在术前病例的选择、术中操作的规范、围手术期病情的管理、术后临床疗效的观察等得以规范。 2.1 子宫肌瘤介入治疗的疗效和存在的问题 子宫肌瘤在妇产科疾病中占有极大的比例,同时治疗方法众多,各有所长。子宫肌瘤介入治疗的主要术式为子宫动脉栓塞术(uterine artery embolization,UAE),因此在后文中以UAE进行表述。子宫肌瘤UAE治疗最大的优点在于创伤小、可以保留子宫,进一步的研究发现其复发率低,5年的复发率不足10%,而同样具有保留子宫功效的子宫肌瘤剔除术,其术后2年复发率为20%、5年复发率为50%。子宫肌瘤的UAE治疗具有其明显的特殊规律。例如不同类型的子宫肌瘤UAE治疗后的缩小、复发有其固有的规律等。子宫肌瘤剔除术适合于所有的子宫肌瘤患者,但UAE治疗则有一定的限制,如:带蒂的浆膜下子宫肌瘤、宫颈肌瘤、阔韧带肌瘤不适合UAE治疗。由于是通过导管在血管内操作达到治疗的目的,因此,对术者操作技巧的要求更高;子宫肌瘤剔除术不会影响卵巢的功能,而UAE治疗如果在术中操作不当,对栓塞剂不能进行有效的控制和管理可能导致子宫内膜的损伤或卵巢的损伤,虽然损伤率较低。因此,在有生育要求的子宫肌瘤患者我们一般不主张UAE治疗;UAE治疗的围手术期管理较为简单,一般术后6h即可离床活动,如果使用血管闭合器术后2h即可下地活动。但术后的随访和处理,UAE治疗较子宫肌瘤剔除术更为详细一些。例如为了促进坏死肌瘤的吸收,术后3个月一般建议间断服用中药,主要是化瘀排毒的中药。子宫肌瘤UAE治疗后临床症状的改善有其固有的规律。据我们16年的疗效观察发现:UAE治疗子宫肌瘤具有较好疗效,疗效的评估主要包括临床症状的改善及肌瘤体积的缩小两方面,临床症状的疗效包括月经增多、月经不调、压迫症状等的总体情况,临床有效率在UAE术后3个月为84.67%,到术后1年达到最高点,为90%;后逐步下降;术后5年降至78.81%;呈先上升后下降趋势。而临床症状的复发率随术后时间的延长呈逐步上升趋势,术后5年升至6.62%。从肌瘤体积变化来看,术后6个月内子宫肌瘤体积下降最明显,肿瘤缩小率为54.92%,最高可缩小70%,称为快速缩小期;术后>6~12个月肌瘤体积仍有缩小,但较之前缩小速度略有减慢,约缩小30%,称为缓慢缩小期;术后>1~3年肌瘤体积缩小率维持50%左右略有上升或无明显变化,称为平台期;术后>3~5年,肌瘤体积无继续缩小,有部分患者发现新肌瘤或原肌瘤体积增大,术后5年缩小率为40.01%,将此阶段称为复发期。 子宫肌瘤的治疗方法较多,如子宫肌瘤剔除术、子宫次全切术、子宫全切术等。这些方法深入人心、医患双方广为接受。因此,UAE治疗子宫肌瘤在妇产科医生中接受度较低,这是一个非常大的遗憾。但我们也必须强调和明白的是UAE治疗只是其中的一种方法,其主要优势在于保留子宫、避免外科治疗所导致的创伤,不能过于强调它的优势和扩大其适应证。 2.2 子宫腺肌病介入治疗的疗效和存在的问题 子宫腺肌病是子宫体的良性病变,其临床症状主要为进行性痛经和月经量过多,在临床上处理极为棘手,传统的治疗方法效果欠佳,尤其对进行性痛经在保守治疗的方法上没有明显的优势。UAE治疗作为一种新的治疗方法经过近16年的临床观察发现具有一定的效果。文献报道,UAE治疗子宫腺肌病痛经疗效的有效率在术后6个月达到最高点,为79.58%,而后呈逐渐下降趋势,术后3年有效率下降至27.6%,术后3~5年处于相对稳定的状态,5年总有效率为51.61%。而痛经症状的复发率随术后时间的延长呈逐步上升趋势,术后1年复发率为5.07%,术后3年复发率27.68%,术后5年的复发率为33.33%。根据疗效趋势特点将其分为3期:术后1年内有效率稳定在较高水平,复发率低,称为有效期;术后1~3年有效率下降,复发率升高,称为复发期;术后>3~5年有效率及复发率均处于稳定水平,称为平台期。对于月经量过多的患者,UAE治疗具有极好的疗效:UAE术后3个月患者月经量过多有效率即达到80.43%,之后逐渐升高至术后5年有效率达94.87%;UAE术后患者月经量过多复发率一直处于较低水平,术后5年仅2.56%。但UAE治疗后,子宫体积的缩小率没有子宫肌瘤那么明显:术后3个月内子宫体积下降最明显,缩小率为21.09%,占总体缩小率的63.20%,称之为快速缩小期;术后3~12个月子宫体积缩小速度略为缓慢,约为总体缩小率的21.33%,称为缓慢缩小期;术后>1~3年子宫体积无继续缩小,有部分患者发现子宫体积增大,称为复发期;术后>3~5年,子宫体积总缩小率维持33.37%左右略有上升或无明显变化,将此阶段称为平台期。 综上所述,UAE治疗子宫腺肌病虽然尚未达到非常理想的效果,但目前仍无一种保守治疗的方法能够达到此效果。因此,UAE是目前子宫腺肌病最好的保守治疗方法,存在的问题是如何进一步提高疗效。 2.3 产后出血介入治疗的疗效和存在的问题 产后出血介入治疗的主要术式为UAE,但有时也行双侧髂内动脉栓塞术,个别患者实施子宫动脉下行支栓塞术。因此,我们还是以介入治疗这个名词进行描述比较好。毫无疑问,介入治疗最早获得妇产科医生认可的是其在产后出血中的应用,这一点已被公认。介入治疗一方面挽救了孕妇的生命,同时也保住了子宫,另一方面为产科医生解除了后顾之忧。但产后出血的介入治疗也存在一些问题。首先,临床疗效参差不齐。在不同的医院产后出血介入治疗的成功率不一,导致这个问题的主要原因是妇产科医生对介入治疗的过程不了解,而介入科医生对产后出血发生的病因不清,妇产科医生和介入科医生之间出现脱节;妇产科医生将孕妇交给介入科医生后不再进行术中的跟踪和指导,而介入科医生仅当成一个手术来做,没有根据不同孕妇个体、不同产后出血的原因进行有针对性的栓塞治疗,而是千篇一律的一个模式的栓塞。其次,术中用药的问题。在全国范围内介入科医生实施的栓塞仅是单纯的栓塞,术中没有根据产后出血的原因加入相应的药物,举个简单的例子在术中没有使用抗生素;我们知道子宫是一个半开放的器官,子宫腔经阴道与外界相通,在正常生理情况下由于宫颈口的闭合(宫颈内有粘液栓)阻断了外界与宫腔的联系,但在产后,由于宫颈未恢复到生理状态,使宫腔与外界相通,存在宫腔感染或亚临床感染,再加上产后出血的孕妇体质虚弱、处于贫血和免疫力低下状态,使感染的风险进一步增高;这时如果单纯栓塞,栓塞后坏死的组织可进一步加重感染,而感染的存在是介入治疗产后出血效果不佳或发生严重并发症的原因之一。因此,在介入栓塞时应该在动脉里灌注强效抗生素,具体的做法是一半剂量的抗生素用于灌注,一半放在栓塞剂中缓释;而仅在术后应用抗生素由于子宫供血动脉被栓塞,使药物无法有效的进入靶器官而影响疗效。再次,术后管理的问题。产后出血介入治疗手术完成后,并不代表治疗的结束,术后的管理非常重要,这也是部分病例介入治疗效果不佳的原因。主要有以下几点:(1)介入治疗后没有及时清除宫腔内的积血而影响子宫收缩。(2)没有及时检查软产道,遗漏了软产道损伤所致的产后出血。(3)没有及时纠正贫血,导致免疫力持续低下。以上种种问题的存在,导致产后出血介入治疗的疗效不能达到理想的状态。 2.4 妇科恶性肿瘤介入治疗的疗效和存在的问题 在妇科恶性肿瘤中,介入治疗(动脉化疗)应用最早和最多的是局部晚期的子宫颈癌和滋养细胞肿瘤。20年前,宫颈癌的静脉化疗不被认可,其主要原因是没有有效的化疗药物。这时介入治疗因为同时具有灌注化疗药物和栓塞动脉血管的功能而对宫颈癌具有一定的效果。文献报道约50%的Ⅱb和Ⅲb的宫颈癌患者获得手术的机会,这在当时受到了一定的质疑,但不可否认的是通过动脉化疗使我们认识到化疗对宫颈癌有效,只是我们没有找到合适的药物和合适的途径。此后随着有效化疗药物的出现,证实了上述的观点。近年来实践证明应用TP方案静脉化疗具有较好的作用,从而使介入治疗受到冷落。但我们最近将两者的卫生经济学指标进行统计处理发现,在相同效果的前提下动脉化疗所用疗程、费用、治疗的时间均少于静脉化疗,具有明显的优势。动脉化疗具有优势的原因在于在相同的化疗药物剂量下,癌组织内的抗癌药物浓度高于静脉数倍,另一方面其具有栓塞功能,这是静脉化疗所不具备的。存在的问题是同所有治疗方法一样,介入治疗也有一部分患者效果欠佳,需要我们寻找原因并予以解决;动脉化疗的抗癌药物剂量仍在沿用静脉化疗的剂量,能否减少抗癌药物的剂量而不降低疗效是我们需要进一步探讨的问题。 3 妇产科介入治疗存在问题的解决方法和未来 目前,由于产后出血介入治疗效果的立竿见影,挽救了患者的生命,为产科医生解除了后顾之忧。因此,获得产科医生的认可和支持,成为介入治疗在妇产科中应用的典范。另外。根据我们多年的经验和文献报道介入治疗在多种妇产科疾病中获得良好的效果,如前面讲过的局部晚期子宫颈癌、子宫肌瘤、子宫腺肌病、产后出血等,实际上与妊娠有关的其他疾病如滋养叶细胞肿瘤、疤痕妊娠、宫颈妊娠、输卵管妊娠等也有非常好的效果;此外,胎盘植入、危急型前置胎盘等疾病也有非常好的效果。但由于介入治疗在实施的过程中,出现了一些并发症,甚至严重的并发症,使得妇产科医师对介入治疗产生了疑问或误解。实际上,这不是技术的问题,而是沟通的问题,是对该技术了解不够的问题,更重要的是妇产科医生的参与度和重视度不够,使得介入治疗这一先进的技术在妇产科疾病中的应用不能获得更好、更广泛的应用,十分遗憾。我们还有许多的工作需要做,介入治疗的未来无疑是光明的。 3.1 妇产科介入治疗存在问题的解决方法 妇产科介入治疗要想得以健康发展,需要解决的问题较多,主要在以下几点。 3.1.1 妇产科医生的治疗观念需要更新 妇产科医生尤其是妇科医生在某种意义上就是外科医生,外科医生的特点是治疗以手术为主。随着日益增多的新技术、新观念为患者带来福音,但新技术、新方法、新观念的实施需要妇产科医生的理解和掌握。始于1976年的介入治疗技术为医学界带来了革命性的变革,使原来需要复杂外科手术才能解决的疾病通过介入治疗这一操作相对简单、创伤小、并发症少的方法获得解决,改变了医疗的格局,一些跟上时代发展的科室获得了飞跃式的发展,而保守的一方出现学科的退步。例如心脏冠状动脉梗阻既往的治疗方法除了常规的药物治疗外,血管搭桥术是解决这个问题最有效的方法,这一手术由心外科或胸外科实施,手术难度大、技术要求高、创伤也大,仅有少数大医院才能完成。在1980年前后,冠脉造影术、扩张术、旋磨术、支架植入术等一系列介入技术的实施使冠脉梗阻这一世界性的医学难题通过创伤更小、效果更好的介入技术获得解决,造福了患者。在这个过程中,心外科学界和心内科学界对该技术的看法完全不同,心内科医生积极接受并在实际应用中探讨、改良介入治疗技术,最终形成一套完整的治疗体系,将介入治疗技术在心内科学界发扬光大、生根发芽,随之而来的是心内科的飞跃式发展;与之相反的是,心外科医生对介入治疗技术采取无视、否定的态度,最终患者的决定导致心外科的萎缩。这是一个真实、而且非常残酷的现实。古人云:一人兴邦,得一人而得天下;今云:新技术兴科,得一新技术而得发展;古人诚不欺我。 在中国妇产科介入治疗的发展过程中得益一批妇产科医生投入到介入治疗的事业中,使介入技术在妇产科学界生根发芽,但也仅是一批,在我国大约60人左右,相比于全国23万妇产科医生仅为沧海一粟。绝大部分妇产科医生处于观望甚至否定的态度,与心内科全员参与完全不同。我们不可能要求妇产科医生全部去掌握介入治疗技术,但是加强对妇产科医生的相关培训,加强与介入科医生的沟通十分必要,于患者亦有益。 3.1.2 妇产科疾病介入治疗诊疗规范的制定 妇产科疾病介入治疗需要解决的第二个问题是尽快制定妇产科介入治疗诊疗规范。由于介入治疗发展的特殊性,使我们必须重视这个问题。介入治疗的特殊性在于介入治疗技术的出现和兴起是由放射科医生主导,但治疗的疾病是在妇产科临床疾病。放射科医生要完成有诊断医生到治疗医生的转变,这是一个非常艰难的过程。因为疾病的治疗过程不仅是一个或几个手术的问题,还涉及非常多的问题。这就需要临床科室的参与或由临床科室完成手术及术后的再治疗,当然由妇产科临床医生完成最为理想,但这在妇产科界相当长的一段时间内无法实现。现在妇产科介入治疗医生对介入治疗适应证的认识和掌握与介入科医生不完全相同:前者本身是妇产科医生,对妇产科疾病具有深刻的认识,同时又掌握了介入治疗技术,可以将两者完美的结合起来,根据病情主动为病人选择治疗方法;而后者仅是根据妇产科医生的需要来完成介入手术,缺乏主动选择治疗方案的过程,因此相对被动。那么我们就需要制定一个由妇产科医生和介入科医生共同参与制定、共同遵守的规范,即妇产科疾病介入治疗诊疗规范或专家共识,才能更好地为病人服务。当然这个规范的制定必须在大量病例数据的基础上完成,术前诊断、术前评估、适应证的选择、禁忌证的控制、术中技术的操作、质量的监控、术后围手术期的观察、并发症的预防和处理、术后疗效的评估标准以及术后的再治疗等一系列复杂的问题需要解决。医生在相同的规范或专家共识下实施介入治疗,才能取得好的临床效果,避免严重并发症的发生。 3.2 妇产科介入治疗的未来 我们在这里只在技术层面讨论妇产科介入治疗未来的前景。 3.2.1 妇产科医生的认可度和参与度决定妇产科介入治疗的未来 目前,介入治疗技术受到妇产科医生认可的主要妇产科疾病是出血性疾病的止血治疗,如各种难治性产后出血的止血、疤痕妊娠的治疗、宫颈妊娠的治疗、妇科恶性肿瘤难治性出血的止血等。子宫肌瘤的介入治疗效果实际上已经获得大部分妇产科医生的认可,但由于各种原因妇产科临床医生不会也不愿意向病人推荐这种技术。子宫腺肌病是妇科良性疾病介入治疗效果最差的疾病。据我们观察和文献统计子宫动脉栓塞术治疗子宫腺肌病痛经缓解率5年可达51%、月经过多有效率可达95%、子宫体积缩小率在50%左右,是所有保守治疗中最有效的方法,妇产科临床医生在其他治疗方法无效时会推荐介入治疗。这就是目前介入治疗技术在妇产科中应用的现状。从中我们可以看出,只要是妇产科医生目前所掌握的治疗方法有效的疾病,普通妇产科医生一般不推荐介入治疗这一技术。究其原因,一方面是妇产科临床医生对该技术不了解、不认识,更重要的是妇产科临床医生没有掌握这项技术。据对60例掌握了介入治疗技术的妇产科医生的调查发现,凡是掌握该项技术的妇产科医生都能客观地评价该技术的优缺点,尤其是在临床中应用一段时间后。因此,获得妇产科医生的认可是妇产科介入治疗未来进一步发展的重要因素,如果妇产科医生能够参与进来,那将使介入治疗技术在妇产科中获得极大的发展。 3.2.2 术前数字化评估是妇产科介入治疗发展的方向 介入治疗同其他所有的治疗方法一样,本身有其缺陷。例如治疗费用较高,存在一定的严重并发症等。如果我们能在术前即能客观地预测其临床疗效,将极大有利于介入治疗在妇产科的发展。介入治疗的原理是通过将组织器官或肿瘤的供血动脉栓塞而获得疗效,因此组织器官或肿瘤的血管网是治疗的基础,一般来讲,血流丰富的组织器官或肿瘤介入治疗的效果比较好,而血流欠丰富的则效果欠佳。应用人工神经网络预测系统进行回顾性分析发现:子宫肌瘤、子宫腺肌病、宫颈癌等实体肿瘤介入治疗的疗效与病灶(肿瘤)的供血动脉、病灶的血管网血管化程度等密切相关。但在既往,评估供血动脉、病灶血管化程度只能在介入手术行DSA造影时进行,这时评估已经无预测意义。而数字医学的出现和发展使上述术前评估成为可能,具体做法是依据患者术前三维CT血管造影(CT angiography,CTA)和磁共振血管造影(magnetic resonance angiography,MRA)原始数据集、应用计数机软件重建患者的在体解剖,包括骨盆、动脉系统、静脉系统、病灶的供血动脉、病灶的血管网等,明确病灶的供血类型、病灶血管化程度等,应用前面建立的人工神经网络预测系统对各种疾病介入治疗疗效进行预测,实现介入治疗术前数字化评估。 妇产科介入治疗是将妇产科学、影像学及血管介入技术相结合,是多学科结合的具体体现。本文通过回顾妇产科介入治疗在过去20余年的发展历史,细数目前该技术在妇产科各类疾病中的应用现状及存在问题,并从治疗观念更新的必要性、诊疗规范的迫切性、治疗效果的预测性等方面对妇产科介入治疗的未来进行了展望,以供大家参考讨论。
主动脉夹层急性期可出现大量迅速致命的合并症,慢性期被累及的主动脉进行性瘤样扩张,该病病情危重,预后很差,可在数小时或数天内致死,死因是血管破裂或累及到重要器官(冠脉、头臂动脉或内脏动脉)。 突然发作的胸痛可能是急性主动脉夹层的表现。主动脉内膜一处微小撕裂便可以快速将主动脉壁剥开,并迅速扩展形成假腔,即使及时诊治,也可能出现致命危险。 在美国,主动脉夹层在高血压患者群体中最为多发。由于多数估算数据基于尸检,真正的患病率很难估计,在尸体中发现的主动脉夹层约为1%~3%。发病率大约为每年5~30例/百万人。每一万名主动脉夹层患者中有一例患者就医,在美国每年新发病例约2000例。 主动脉壁由3层组成内膜、中膜、外膜包含大量各种胶原蛋白、弹性蛋白和平滑肌细胞。随着年龄增长,这些组成部分分解并被嗜碱性基质所替代,这一过程称为囊状中层坏死。这些改变导致主动脉发生撕裂的风险升高,并导致夹层,值得注意的是,囊状中层坏死在1929年被首次描述并沿用至今,但研究已证实这一过程既非囊状也非坏死,因此有些人称之为囊性中层变性。 主动脉夹层通过主动脉内膜壁撕裂而进展,导致内膜下血肿的发生和蔓延。这一过程是主动脉内形成真假两腔,通俗来讲便是一个双管腔主动脉。两个腔的总横截面积是不变的,因此随着假腔扩大,流向真腔的血液越来越少。如果夹层累及了心包区域,则可能出现心脏填塞。 主动脉夹层有两个主要分型方案:DeBakey和Stanford分型法。分型的主要根据是夹层的累及范围与升主动脉和降主动脉的关系 图A:Stanford A型或DeBakey I型; 图B:Stanford A型或DeBakey II型; 图C:Stanford B型或DeBakey III型; 图D :Stanford A型或DeBakey I型,降主动脉胸段另有一个撕裂口。 注意:原发主动脉弓撕裂不适合划分到任一分类中。 主动脉壁的自发撕裂伴随剧烈疼痛,这一症状可能会与心绞痛等许多症状相混淆。对于急性主动脉夹层疼痛最经典的描述是:突发的严重撕裂样胸痛。不巧的是,没有任何症状或体征可以让人确定地将主动脉夹层鉴别出来。常见的症状和体征有:前胸部疼痛、下颌疼痛、肩胛间撕裂样疼痛、晕厥、卒中症状、精神状态改变、非特异性神经症状、呼吸困难、吞咽困难、端坐呼吸、咯血。体格检查结果可能包括低血压或高血压、双上肢血压不一致、神经系统症状、新发心脏杂音、左侧呼吸音减弱和心脏填塞的症状。 医生必须仔细询问以下主动脉夹层相关病史及危险因素: 1)结构异常:二叶主动脉瓣、主动脉缩窄、主动脉环扩张 2)结缔组织病:马凡综合征、Ehlers-Danlos综合征 3)高血压 4)妊娠 5)梅毒 6)精制可卡因的使用 7)医源性:心脏导管术、心脏外科手术、主动脉内球囊反搏 8)血管炎:巨细胞性动脉炎、多发性大动脉炎 9)创伤 10)其他遗传疾病:成人多囊肾病、成骨不全、高胱氨酸尿症、家族性高胆固醇血症、Turner综合征 所有疑为主动脉夹层的患者都应当进行心电图检查。累及主动脉根部的撕裂可能引起冠状动脉缺血,在心电图上表现为ST段抬高。这一点需要和急性心肌梗死仔细鉴别,以避免溶栓药物的误用。然而,主动脉夹层患者最常见的心电图表现为ST段压低,这种心电图改变是由冠状动脉血流中断引起的。 在诊断主动脉夹层的过程中,胸片常作为第一项影像学检查,虽然它敏感性和特异性均不高。纵膈影增宽是最常见的表现,特别是在升主动脉夹层的患者中更为常见。其它的表现包括双重主动脉结、主动脉壁钙化影内移、气管右移、心包积液、心影增大、左肺尖模糊、主动脉轮廓不规则、胸腔积液。 如果主动脉夹层破裂,血液会外渗到同侧胸膜腔中,导致血胸形成。如下图所示,大量血胸在胸片上会表现为同侧全肺野透过度减低。 多普勒心脏彩超可以通过检测主动脉内血流存在与否来识别真腔和假腔。超声同样可以用来评估心脏负荷、血管内膜撕裂部位的识别、夹层延长程度、心包积液和主动脉功能不全情况,尤其是对于升主动脉夹层的患者。 CT扫描是另一种快速而准确的诊断手段,其敏感度和特异度都超过90%。增强CT扫描可以确定夹层扩展范围,观察到将主动脉腔分为两部分的内膜层,以及识别哪些分支血管血流已中断。采集到的图像还可以到工作站进行三维重建,从而对制定外科手术方案起到辅助作用。后续的检查可以用来观察患者术后情况及评估术后并发症。 核磁共振成像(MRI)则是另一项断层成像检查,同样有超过90%的敏感度和特异度。MRI可以准确识别内膜撕裂部位、夹层扩展范围以及主动脉功能不全的情况。MRI不存在电离辐射,并且某些序列可以不使用对比造影剂。对于慢性夹层患者而言,MRI是进行一系列评估的优选手段。可惜的是,MRI在急性病例中不一定可行。 血管造影是诊断主动脉夹层的传统参考标准。它可以实时观察,并且由于截至主动脉弓的血管易于评估,因此可以为外科手术方案提供极佳的辅助信息。造影中可以直接观察到真假两腔。这一操作十分依赖术者的技术,因为夹层恶化是血管造影的常见并发症。有了CT和MRI检查,血管造影常仅限于无手术指征的患者使用。 治疗主动脉夹层首先要积极控制血压,降低心肌收缩力,防止心肌的力量进一步撕裂夹层。常用药物有硝普钠、拉贝洛尔和地尔硫卓。控制疼痛首选麻醉药品及阿片类药物,从而减少肾上腺素刺激。药物治疗主要用于那些易于治疗的降主动脉夹层患者。急诊手术用于治疗升主动脉或主动脉弓夹层,通常使用涤纶移植片封闭假腔。手术死亡率一般在10%左右。血管内疗法是一种治疗降主动脉夹层的新兴方法,易于被人们接受。下图是上世纪60年代Michael DeBakey医生完成的手术,这是第一例成功使用涤纶移植片治疗夹层动脉瘤的手术。 CT扫描是另一种快速而准确的诊断手段,其敏感度和特异度都超过90%。增强CT扫描可以确定夹层扩展范围,观察到将主动脉腔分为两部分的内膜层,以及识别哪些分支血管血流已中断。采集到的图像还可以到工作站进行三维重建,从而对制定外科手术方案起到辅助作用。后续的检查可以用来观察患者术后情况及评估术后并发症 可是,妊娠期CT是慎做!