痤疮是一种常见的毛囊皮脂腺的慢性炎症性疾病,与皮脂腺的过度分泌、毛囊皮脂腺导管上皮的过度角化、痤疮丙酸杆菌的增殖及炎症等因素有关。好发于青少年,皮疹主要位于皮脂腺丰富部位,如面部、胸背部等。约90%的人一生中会出现或轻或重的痤疮,部分患者会因为炎症较重出现萎缩型瘢痕(通常称之为痘坑,最为常见)、少数可能出现更加麻烦的增生性瘢痕(瘢痕疙瘩)。痤疮萎缩型瘢痕(痘坑)根据不同的形态(如大小、深度等)分为冰锥样瘢痕(icepick scar)、厢车样瘢痕(box-car scar)和碾压样瘢痕(rolled scar)等。对于轻微的痘坑,瘢痕磨削是治疗萎缩性瘢痕的有效方法。果酸换肤也有一定的作用。射频技术(RF)具有较强的穿透力,也是一种较新的嫩肤技术。采用电磁能量,加热峰值3mm~4 mm真皮深度,由此抑制皮脂腺、促进真皮胶原增生,并用低温制冷剂探头保护表皮。还有射频与IPL结合进行治疗的技术(E光),联合使用射频与IPL两种能量时,有可能一方面活化细菌卟啉,另一方面可能由于热刺激而抑制皮脂腺功能、促进真皮胶原增生,对痤疮也有治疗效果。对于轻中度的凹陷性瘢痕,非损伤性激光技术(1320nm和1450nm激光)也是一种理想的选择,包括NIR红外光波(精选波谱范围在900-1600nm的红外光波。波峰值集中在1300nm)任何类型的痘坑都可以采用点阵激光治疗,根据作用特性不同,点阵激光分为剥脱性激光及非剥脱性激光两类,二者的区别在于,剥脱性激光可气化表皮,再刺激真皮胶原重塑,而非剥脱激光可以选择性的刺激真皮胶原重塑而不气化表皮。剥脱性激光的疗效通常要优于非剥脱激光,但也更容易导致一些不良反应的产生,如色素沉着、治疗后长期遗留红斑,甚至是产生瘢痕。剥脱性点阵激光包括CO2激光及Er:YAG激光,几乎对所有类型的瘢痕痤疮均有较好的疗效。此类激光脉冲相对较窄,能量高,可将足够的能量打入目标皮肤组织使之气化,并通过限制作用时间来控制热损伤的深度。能刺激真皮内成纤维细胞产生新的胶原蛋白,使真皮内胶原纤维增加并重新排列,从而使瘢痕变浅。与剥脱性激光相比,非剥脱性激光发生作用时避免了表皮的气化,通过直接热刺激真皮来促进胶原的重塑,因此具有较高的安全性。非剥脱性激光可分为可见光激光、红外激光、强脉冲光、低强度光源。红外激光包括钕∶钇铝石榴石激光(Nd∶YAG激光,波长1320mn)、长脉冲钕∶钇铝石榴石激光(长脉冲Nd∶YAG激光,波长1064mn)、半导体二极管激光(波长1 450 nm)。临床常见的有光纤铒∶玻璃激光(Er∶Glass激光,波长1550nm)、M22的光纤激光ResurFX(使用1565nm激光)。非剥脱性点阵激光相比剥脱性点阵激光,副作用小、恢复快,休息1-2天即可正常上班,因而易于接受,1-2个月治疗一次,但疗效差于剥脱性点阵激光(后者需要7-10天的恢复时间,3个月左右治疗一次)。微针(micro needle)治疗:皮肤微针通过增强皮肤细胞外基质蛋白(extra-cellular matrix,ECM)来治疗瘢痕痤疮。微针、纹身枪或滚轮多次穿刺瘢痕处皮肤,破坏真皮上层参与瘢痕形成的胶原束,并迅速诱导真皮中新的胶原生成从而起到治疗作用。微针的滚筒穿透表皮造成表皮损伤及微血管的少量出血,与剥脱激光不同的是,这种治疗并不会将表皮剥脱掉,因此此种治疗相对来说更加安全,并且可以重复治疗。点阵微针联合射频(fractional microneedling radiofrequency,FMR)是治疗痤疮及痤疮瘢痕的一种方式,既能克服微针穿刺皮肤深度受限的缺点,又汲取了微针表皮损伤小的优点,微针联合射频治疗对于萎缩型痤疮瘢痕、尤其是冰锥型及箱车型瘢痕,疗效均优于单纯射频治疗。射频联合CO2激光治疗:射频联合CO2激光方法相结合,既能通过射频的加热作用促进胶原蛋白收缩而紧致皮肤又可以通过CO2激光刺激成纤维细胞的活化来维持长期的效果,CO2点阵联合射频治疗更为安全有效,不良反应更少。离子束:中重度的痘坑也可以考虑采用离子束治疗,也有比较好的效果,但是疼痛明显,也需要7-10天的恢复期。Fotona欧洲之星、最新的皮秒激光都带有点阵模式,特别是皮秒激光,由于速度快、脉宽非常窄,通过声震作用的原理、爆破诱导产生一种“空泡”(LIOB,激光诱导光击穿效应),LIOB光击穿效应在皮肤内部形成二维结构的机械损伤,损伤后启动组织的创伤愈合机制,刺激纤维母细胞,促进胶原蛋白、弹力纤维和黏蛋白的新生,从而紧致肌肤、缩小毛孔、淡化细纹,达到嫩肤、祛皱的抗衰老效果。对于痘坑也有很好的治疗作用。当然,部分比较深在的萎缩性瘢痕(如冰锥样瘢痕),可能需要局部微小手术予以切除。对于增生性瘢痕(瘢痕疙瘩),早期可以采用点阵激光(剥脱性、非剥脱性)进行干预治疗。也可采用局部注射(如皮质类固醇激素、5-Fu等)治疗,单纯采用皮质类固醇激素局部封闭治疗容易复发。瘢痕疙瘩也可采用脉冲染料激光(pulsed dye laser,PDL,585 nm、595 nm)治疗,或联合局部注射皮质类固醇激素、5-Fu等治疗。脉冲染料激光(pulsed dye laser,PDL)能够封闭局部血管,可能还有促进局部胶原重排等作用。也有采用光子(如DPL、BBL)联合铒激光治疗瘢痕疙瘩并取得一定效果。本文系刘永生医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
白癜风是一种获得性色素脱失的皮肤病,发病机制目前尚不清楚,有遗传学说,自身免疫学说,黑素细胞破坏学说,神经化学因子学说等,均未定论 。白癜风可发生于任何年龄,在儿童中常见。治疗白癜风方法繁多,但对儿童白癜风,安全有效的方法较少。1 流行病学和临床特征白癜风全世界患病率估计为0.5%-4%。世界各种族均可罹患,而我国患病率在0.1%-2.7%。流行病学调查证实白癜风与遗传有一定的关系,白癜风患者家族成员发病的情况报道不一。国外资料统计,患者家属中发病率在18.75%-40%不等,国内资料仅在3%-17.2%之间,较国外低。一级亲属是白癜风发病的高危人群,患者家属患病危险率是一般人的18倍,同卵双生的双胞胎共患率是23%。近年来流行病学资料显示 儿童白癜风发病呈上升趋势。Halder 统计,50%的患者的发病年龄在20岁以内,儿童主要发病年龄在4.6-4.8岁,所有研究中女孩发病高于男孩。刑寰统计153例儿童白癜风患者,女孩发病多,平均发病年龄>7.1岁,而男童则6.4岁,女孩发病年龄较晚,有别于成人,中青年患者发病高峰女性较男性提前。儿童白癜风是一种特殊的亚型,按分布范围,部位,形态分& 型:局限型、散发型、泛发型、肢端型、节段型。儿童白癜风患者泛发型发病率最高(33%-42%),与成人患者较一致,儿童节段型白癜风发病率(17%-29%),高于成人组(5%),其余类型与成人相似。儿童最常见的皮损好发部位依次为头颈(50%)、下肢(28%)、躯干(18%)、会阴(6%)。临床表现为色素减退斑或色素脱失斑,进展期边缘不清,稳定期边缘清楚伴有色素加深晕。患儿尤其在进展期常出现同形反应,约为11.3%,由于儿童在玩耍中手臂、指背、肘膝关节经常受到摩擦刺激,因此摩擦部位出现同样皮损 2 促发和加重因素白癜风的发病病因和机制在尚未阐明情况下,外界因素显然在发病过程中有着相当重要的作用,如精神、外伤、饮食、药物等因素均可促发与加重白癜风因此正确估计各种致病因素的存在并采取相应的对策对儿童白癜风的防治有着重要的作用。2.1 精神神经因素 多个学者 发现白癜风患者存在精神 问 题,白癜风患者其心理发病率16.22%-37.63%。白癜风在美容学中被称为损容性疾病,尤其发于头面部、颈部等暴露部位的皮损与正常肤色形成强烈的反差,破坏了皮肤色泽的协调,因此患者产生很大的心理压力,认为自己受到他人的歧视,继而处于人际关系敏感、抑郁、恐惧、焦虑状态中。不同年龄段白癜风患儿受其影响程度不同,6 岁以下儿童影响相对较小,因为这个时期社交范围小,仅局限在家庭中。6岁以上学龄期儿童,随着审美意识的增强,接触的人愈多,对周围人群中的自我评价更敏感,尤其外表直接影响到患儿的自尊心和自信心。这种心理状态下,人体神经、免疫功能会直接受到影响,可能与中枢 5 - 羟色胺和多巴胺递质及代谢有关。随着神经免疫调节的研究及神经免疫内分泌学科的深入发展,进一步研究引起黑色素脱失的确切神经化学因子,将有助于加深神经因素与白癜风的认识。2.2外伤各种物理、化学和生物因素的损伤均可使白癜风患者皮肤诱发同形反应,同形反应是促进白癜风发展的因素,尤其处于早期进展期的白癜风患儿易发生同形反应。对于一些患儿,外伤是直接诱发因素,外伤后皮肤神经结构功能发生改变,从而神经介质增多,酪氨酸酶消耗增多,黑素合成减少,白癜风可能因此发生。也可能外伤时,使一些黑素细胞破坏后,具有抗原性,产生黑素细胞自身抗体,再攻击附近的黑素细胞,使局部形成白癜风。以上均为推测,还需要大量实验室研究进一步证实。国内靳培英的资料认为节段型白癜风的诱因以外伤最为突出,白斑的出现,均在外伤(如砸伤、摔伤)部位神经支配区域附近。而且均在外伤后留有疤痕处发生白癜风,儿童发生外伤的几率明显高于成人,临床实践中发现儿童节段型白癜风的发病率明显高于成人2.3 饮食儿童常见于饮食欠佳、偏食、发育不良的孩子。合理化食物中包括各种营养以外而且含有较多的微量元素与维生素,合理化的均衡饮食与儿童的身体健康有着密切的关系。各种微量元素和维生素是机体代谢的重要的辅酶,如铜、锌、硒等微量元素在黑素合成的过程中具有相当重要的作用。微量元素和维生素缺乏可导致黑素合成过程中的各种氧化酶的功能和结构的改变,继而影响黑素的合成。不均衡饮食可诱发或加重白癜风。2.4 药物维生素c是临床常用的药物,主要是用来补充维生素C 的缺乏,预防感冒,作为抗氧化剂以及治疗其它疾病的辅助药物,目前应用较为广泛。近年来多种保健品中添加维生素C作为销售的卖点,用量愈来愈大,疗程愈来愈长,导致部分患者出现白癜风。其机制是维生素 C 能够使多巴醌还原成多巴,从而阻断黑素合成;同时减少铜离子的吸收,降低血清铜氧化酶的活性,从而诱发白癜风,并且在白癜风的治疗过程中可加重白癜风。3 儿童白癜风的治疗白癜风的治疗方法繁多,但儿童白癜风的治疗要根据患儿的年龄、性格、发病部位、皮损的特点选择不同的治疗方法,因为儿童皮肤娇嫩,并且处于生长发育阶段,药物疗效和不良反应是首要考虑的问题。首先寻找并清除各种可能存在的促发或加重因素,治疗方案力求简单易行,安全有效,无论采用单一或联合治疗方案,尽可能减少不良反应的发生。3.1 糖皮质激素(以下简称激素)对于儿童白癜风临床常采用局部外用和系统应用两种方法。3.11局部外用 局部外用激素是儿童白癜风一线首选疗法。该方法简单易行,价格低廉,对于皮损局限者(<10%体表面积)效果良好并且对控制皮损的发展有一定的帮助。可以根据发病的部位及年龄的大小选用不同强度的激素外用制剂,面部、间擦部位及黏膜部位可选用弱效激素(如氢化可的松),幼小患儿可选用弱效至中效激素(如丁酸氢化可的松),较大患儿推荐强效或超强激素(如哈西奈德、卤米松等)。用于眼部治疗时应特别小心,因为外用激素在婴儿有诱发眼内压增高和青光眼的报道 ) 。常见不良反应有毛细血管扩张、皮肤萎缩、多毛、痤疮。一般用法一日2次外涂患处,连用3-4个月可以获得满意疗效,局部应用激素的有效率约 50%左右。治疗期间每月检查评定 1次,如皮损区出现不良反应,应适当调整外用激素的用量及更换不同强度的制剂,如3个月无效,可考虑更换外用制剂。3.1.2系统应用 适用于进展期及泛发性的儿童白癜风,尤其对应激状态下迅速发展及伴有自身免疫性疾病患者疗效较好。Kim采用泼尼松0.3mg/(kgd)治疗81例进展期白癜风患者连用 2个月,下 1 月减半,以后每月在上月基础上减半,总共 5个月,阻止病情进展率和复色率分别为87.7%和70.4%,男性年龄小于15岁,病程小于2 年的复色率较高。长期应用可出现满月脸、痤疮、感染、应激性溃疡等副作用,但小剂量应用副作用出现相对较少。3.2卡泊三醇 卡泊三醇是维生素 D3活性代谢产物,1.25(OH)2D3的类似物。外用卡泊三醇可提高皮肤维生素D3受体表达与受体结合Ca2+平衡而发挥作用。体外实验显示,维生素D3可加强酪氨酸酶的活性和黑素的产生。parsad 等在21例5-17岁患者中应用50ug/g的卡泊三醇软膏,晚上外用后次日晒太阳10-15Min,大部分患者6-12周开始复色,10例完全复色,副作用少,有轻微刺激。外用卡泊三醇是治疗儿童白癜风比较安全有效的方法。3.3 他克莫司 又名 FK506,是一种免疫活性的大环内酯类抗生素,有很强的免疫抑制作用。其作用机制主要是抑制IL-2的合成,作用于辅助性T 细胞,抑制 T细胞的活化基因的产生,同时还抑制IL-2受体的表达,但不影响抑制性T细胞的活化。治疗作用和毒副作用是通过抑制细胞的增殖的信号传导通道,抑制T 细胞的免疫活性。Lepe将 20例白癜风儿童进行随机双盲自身对照实验,一侧外用他克莫司,一侧用 0.05%丙酸氯倍他索,疗程 2个月,结果示前者平均复色率为41.3%,2例出现轻微烧灼感,后者平均复色率为49.3%,但3 例出现皮肤萎缩,2例出现毛细血管扩张,两者疗效无显著性差异,但不良反应差异大。这项实验说明他克莫司不良反应少,是治疗儿童白癜风相对安全有效的方法。3.4 光疗 包括光化学疗法、窄波UVB和308准分子激光治疗。3.41光化学疗法局限性光化学疗法适合皮损局限(20%体表面积),2 岁以上患儿,它可以避免口服补骨脂素带来的不良反应 , 。对皮损泛发(20%-30%体表面积)患儿采用系统光化学疗法(PUVA),但考虑系统应用光敏剂的毒性反应存在潜在的危害,12岁以下儿童不推荐使用。3.42窄波 UVB(NB-UVB)Njoo等研究nb-uvb治疗51例泛发性儿童白癜风,每周2次应用NB-UVB照射,最长治疗时间1年,75%的患儿有效,53%的患儿全部复色,80%的患儿病情稳定得到控制,不良反应发生少。窄波 UVB 是治疗白癜风安全有效的方法,并可以提高患儿的生活质量 。该疗法明显优于以往的PUVA 疗法。一般 UVA 对黑素细胞的影响是直接对黑素细胞起作用,而窄波uvb 是通过刺激角质形成细胞合成IL-1、IL-6、TNF- α和 bFGF,bFGF 位于表皮基底层,可以引起外毛根鞘未分化的黑素细胞分裂、移行、成熟,从而治疗白癜风。3.43 308nm准分子激光治疗308nm Xe -CL准分子激光其波长与 NB-UVB相近,可能具有相似的光生物学和临床效能,在白癜风的治疗中具体的作用机制目前还不清楚。但由于光较纯净,是相干性单频光源,治疗时只有皮损区接受照射,实际上是靶光治疗 ,且能量较NB-UVB强,见效快,疗效好,副作用少,为儿童白癜风的治疗提供更新更好的方法,但远期疗效有待于进一步观察。3.5免疫调节剂 有学者用ELISA.法筛选白癜风患者血清,获得抗黑素细胞抗体强阳性 IgG血清,体外培养正常黑素细胞,裂解黑素细胞并做免疫印迹,研究发现,75000膜抗原与白癜风发生反应,更进一步证实白癜风与体液免疫的相关性 ,这一实验也为免疫调节剂的使用提供了理论依据。目前临床常用的药物有胸腺肽、左旋咪唑、转移因子等,但有一定的局限性,其临床效果远未达到理想水平,其主要原因可能在于免疫调节网络的复杂性和免疫调节的非特异性。3.6微量元素和维生素疗法 根据白癜风患儿饮食及发育状况适当补充微量元素和维生素对控制病情和促进白斑复色有一定的帮助。虽然多种研究证实 36 患者体内和皮损内多种微量元素和维生素含量下降,但临床对部分患者补充多种微量元素和维生素后,多数未取得疗效,研究分析微量元素和维生素缺乏可能是白癜风伴发或继发的结果。考虑其机制复杂性,补充多种微量元素和维生素可作为复色的辅助治疗。3.7中医药治疗 中医认为白癜风多有情志内伤,肝气郁结,气机不畅,复感风邪,博结于肌肤,以致局部气血失和引起。桂金萍等 从中医“疏肝解郁,活血祛风”着手与调节免疫相结合,以调和气血,滋补肝肾,活血化瘀为目的,旨在激活酪氨酸酶的活性治疗 1-15岁儿童白癜风644例,中药白一丸,主要中药有当归、赤芍、白蒺藜等,随访4 年,内服中药,无毒副作用,儿童用药安全,并适合各型患儿,中药口服和外用氮芥总有效率78.75%。另外还有许多学者 进行单味中药和复方中药对黑素细胞的酪氨酸酶基因C-Kit蛋白表达的激活作用的研究,发现补骨脂、白芷、夏枯草、川芎、墨旱莲等对黑色素的合成和酪氨酸酶的活性有促进作用。另有大量研究表明,有些中药具有调节免疫,活血化瘀,促进黑素形成,增加光敏等多种功能。临床除用纯中草药外还常用中成药,如白癜风丸、白驳丸,白灵片等,亦有较好的疗效。随着中国对中药的深入研究和中药剂型的改进,相信中医在儿童白癜风疾病控制和治疗方面有广阔的前景。3.8 外科治疗3.8 1 自体表皮移植 适合稳定期局限型的白癜风患者,Cupta对10例白癜风儿童进行负压吸疱自体表皮移植的疗效观察,有效率为80%,并提出对能够配合的稳定期白癜风儿童,自体表皮移植是很好的治疗方法。但临床上低龄患儿的依从性差,婴幼儿不适合采用。3.8.2黑素细胞移植 近年来黑素细胞移植治疗稳定期的白癜风,尤其对节段型白癜风有很好的效果,有效率达84%。但由于黑素细胞的实验室培养技术要求较高,未能广泛推广,其远期疗效及安全性有待于进一步研究。3.9心理治疗 按照新的医学模式,白癜风的治疗应从生物、心理、社会多层次考虑。白癜风对患儿的生活、学习和人际关系等方面带来许多负面的影响,其心理影响远大于皮损本身 7( 。我们应该在积极治疗皮损的同时对不同年龄阶段的患儿的心理影响采取积极的措施,包括认知教育、心理疏导或适当的药物治疗。4 结语白癜风对儿童影响根据年龄、性格、病情发展程度和药物不良反应而异,父母和周围人群的态度,认知行为对疾病的过程与严重程度密切相关。由于发病因素复杂,外用药物治疗安全有效但不能更好控制疾病的进展。系统用药有一定的不良反应,限制了在儿童中的应用,渴望中药为之带来更安全有效的方法。新型光疗也越来越多应用于儿童,其远期疗效和安全性还有待于进一步研究。表皮移植方法较好,低龄儿和进展期泛发的白癜风不适合。心理治疗在儿童中仍然不可忽视。因此,对儿童白癜风更应综合分析致病因素,并结合患者年龄、性格、皮损的特点、病情程度、临床疗效与不良反应权衡利弊,力求选出最佳的个性化治疗方案,力求做到安全有效。
皮肤血管异常性疾病,包括血管瘤、蜘蛛样血管瘤、鲜红斑痣、血管痣、毛细血管扩张、血管角皮瘤、增生性瘢痕等,其中血管瘤是婴幼儿最常见的皮肤良性肿瘤。血管瘤通常出生时即有或出生后不久发生,生长迅速,增殖期持续6~12个月,1岁左右增至最大。传统上将血管瘤分为鲜红斑痣(目前归为血管畸形)、草莓状血管瘤、海绵状血管瘤和混合性血管瘤,也可根据瘤体累及部位深浅的不同分为浅表血管瘤、深部血管瘤以及混合血管瘤。60%的血管瘤发生于头颈部,不仅影响美观,还可出现多种并发症,如溃疡、出血、感染等。特殊部位的血管瘤(如眼睑、气管等处)能压迫周围器官,甚至危及生命。大部分草莓状血管瘤可缓慢的自行消退,消退速度和程度因人而异,在3岁时大约30%可以消退,5岁时大约50%消退,7岁时大约70%可以消退。眼睑、腮腺、鼻尖等部位的血管瘤可能持续不退或只能部分消退,即使自行消退的血管瘤仍有40%在消退后留有瘢痕、萎缩、色素改变、毛细血管扩张等并发症。因此,对于增殖期的血管瘤应该早期治疗,以控制它的生长,促进消退。 随着激光医学的快速发展,出现了各种可用于治疗血管异常性疾病的激光,由于疗效显著,不良反应小,已经成为治疗皮肤血管异常性疾病的首选方法。目前用于治疗皮肤血管异常性疾病的激光有脉冲染料激光、532nm倍频Nd:YAG(掺钦钇铝石榴石)激光、1064nmNd:YAG激光以及光动力疗法等。 激光治疗原理 根据激光的选择性光热效应,激光治疗血管异常性疾病的靶色基为血液中的氧合血红蛋白,氧合血红蛋白有3个吸收峰:418nm、542nm、577nm。其中418nm是最大的吸收峰,但处于这个波长的激光穿透力很差,难以到达真皮的血管,同时表皮的黑素颗粒对它有很强的吸收,容易造成表皮的损伤。因此,临床上使用的治疗血管异常性疾病的激光通常都靠近后两个吸收峰(542nm和577nm),氧合血红蛋白可特异性吸收这些特定波长激光。激光照射血管异常性疾病组织时,激光能量被特异性吸收,血红蛋白凝固,红细胞被破坏形成血栓,从而堵塞毛细血管,导致局部缺氧,毛细血管被破坏而达到治疗目的。更重要的是形成的血栓温度升高并将热量蔓延到血管内皮细胞,造成后者的不可逆的损伤,这是现代激光治疗血管性皮肤疾病更重要的机制。激光的脉宽短于中小血管的热弛豫时间,对周围组织损伤小,有研究发现,在血红蛋白吸收激光能量形成血栓的同时,存在着血管的损伤。这种损伤既有激光对真皮毛细血管的直接损伤,也有红细胞吸收激光能量后升温而对血管内皮细胞的间接损伤,而且激光能量越大,其对血管损伤的直接作用越明显。激光机配的动力冷却系统可降低了激光对正常组织的热损伤作用,减少了各种并发症的发生。 激光类型 1、闪光灯泵脉冲染料激光(flashlamp pumped pulsed dye laser,PDL)PDL是基于选择性光热作用理论设计出来的最早的血管类激光,临床使用疗效显著,不良反应小,已成为治疗血管性疾病的首选激光。早期使用的PDL波长为585nm,脉宽为0.45ms,短于中小血管的热弛豫时间,对周围组织损伤小。但进一步研究发现,光能集中在0.45ms的时间段发射会形成较高的能量峰值,治疗过程中容易造成血管的破裂。因此,所有经过PDL治疗的患者都会出现紫癜。另外,破裂处的血管壁可以被周围增生的血管内皮细胞修复,使血管再通。适当延长激光的脉宽则可以缓和加热不同管径的血管,使血管凝固萎缩。脉冲染料585nm激光在治疗匍型性血管瘤、血管角皮瘤、充血性增生性瘢痕和血管痣有优势,对Ⅰ~Ⅲ型鲜红斑痣及血管扩张有一定疗疗效。585nm激光因其微秒级脉宽,故对草莓状血管瘤的治疗不如VPW 532激光效果佳,且因机械牵拉作用易出血,但对草莓状血管瘤的早期或综合治疗的后期有明显的辅助治疗效果。该激光由于热损伤较532nm激光轻,故出现色素改变及瘢痕较少。缺陷是治疗时疼痛感明显。因此,到20纪90年代后期,PDL的脉宽到1.5ms以上,使激光治疗后紫癥的发生率大为减少,现在更长脉宽的FPDL已经投入临床使用。另一方面,由于激光的穿透力与波长直接相关,波长越长,穿透力越深。因此,为了获得较强的穿透力,FPDL的波长也由原来的585nm增加至590nm甚至595nm。如Vbeam染料激光,波长为595nm,脉宽为0.45ms~40ms可调。与以往的激光相比,这些长脉宽和长波长的FPDL既保持了对血管的特异性损伤,又具有良好的穿透力,对于较深部位的血管瘤能发挥作用,同时较长的脉宽能缓和热凝固各种管径的血管,减少不良反应的发生。FPDL常见的不良反应包括紫癜和暂时性色素改变,水疱、结痂、皮肤质地改变和瘢痕偶有发生。 2、强脉冲光(IPL) IPL(包括DPL)对于部分毛细血管扩张、鲜红斑痣有一定疗效。 3、光动力 光动力疗法20世纪70年代进入临床研究以来,在治疗各种恶性和良性肿瘤方面已经取得很大的成就。光动力治疗血管瘤的基本原理如下,光敏剂进入体内后富集于瘤体内血管内皮细胞中,在合适光源的照射下,光敏剂被激活,产生活性氧。活性氧与细胞内生物大分子作用,产生毒性光化学反应,破坏细胞结构和功能,引起细胞的死亡或凋亡。目前国内有使用癌卟啉(HPD)、血卟啉单甲醚(HMME)、5-氨基酮戊酸(ALA)等治疗鲜红斑痣。 常用的光源有波长为418nm的氪离子激光、532nm的倍频Nd:YAG激光和577nm铜蒸气激光、氪激光,这类激光均为低能量密度的连续激光,因此也有人称之为弱激光(相对于脉冲激光的强的激光能量而言)。在利用铜蒸气激光光动力治疗(PDT)时,应充分暴露红斑区,将边缘正常皮肤用氧化锌纱布蒙贴并用黑布保护好,先行光敏剂皮试,阴性者在遮光条件下静脉推注光敏剂3.5~5.Omg/kg,注射后5分钟内开始激光照射,照射功率密度80~lOOmW/cm2,照射时间一个光斑20~40分钟,照射能量密度140~240J/cm2,光斑直径8~10cm。 也有采用染料激光(DPL)等光源照射治疗。 光动力疗法治疗鲜红斑痣,是治疗次数少、疗效最好、并发症最少的方法,是一种前景较好的治疗方法。但治疗相对繁琐,治疗时间相对较长,对患者的配合度要求较高。光敏剂要在肝肾代谢,治疗后避光期长,受一定限制。PDT的双重选择性,不留永久性并发症,各型鲜红斑痣均可治疗,平均治疗次数少,激光照射均匀,其不足是治疗时间稍长,治疗后需避光1个月;再者是光敏剂在体内代谢,加重肝肾负担,对肝肾功能不良者治疗会有影响,PDT治疗后期,病变变薄、散在,可用532nm激光或585nm激光补充治疗,以减少治疗次数,对于鲜红斑痣的治疗采取以PDT为主的综合疗法为最佳,尤其是大面积Ⅳ~Ⅵ型鲜红斑痣更显优越性。 激光术后护理 术后冰敷0.5~1小时,减轻肿胀缓解疼痛降低术后反应。眼周外涂眼药膏,其余部位可涂抗生素软膏或湿润烧伤膏,无菌敷料包扎,48小时后及时换药,因此类病变术后24~48小时内渗出较多,防感染非常必要。此外,对一些患者还需做心理护理,如鲜红斑痣患者因长期面部红斑、紫斑,精神压抑,易形成孤僻自卑心理,且求医心切,对治疗的期望值很高,希望一次治疗即可恢复正常容貌,否则更加悲观,医务人员应耐心讲解疾病发生发展规律及治疗过程和愈后情况,讲清分次治疗的原因,使患者对治疗有正确的认识,增强信心,积极配合治疗,争取早康复。 并发症及其防治1、色素沉着发生机制还不完全清楚,多数认为这一现象属于炎症后继发性色素沉着,与治疗后日光照射过多、肤色过深等因素有关,因此嘱患者尽可能避免阳光照晒,面部色斑明显者先治疗色斑,改善后再接受激光治疗,术后可口服维生素C,外用氢醌类药物治疗,一般在半年后逐渐消退。2、浅表性瘢痕可能是治疗剂量过大或治疗区重复照射,冷却头温度过高皮肤降温不够,及术后护理不当所致。因而,先将冷却头温度控制在4°C左右方可治疗。无论是初次治疗还是重复治疗,均应从小剂量开始逐渐增加,调到最佳能量后,再进行大面积治疗,术中不能重复照射治疗,结痂后不能强行剥离,待其自然脱落,即可控制并发症出现。 治疗效果 其中以毛细血管扩张疗效最好,大部分病例一次治疗即可治愈,个别病例需要进行第二次补充治疗。特别是鼻部或面颊部的毛细血管扩张,在治疗当时即可看到扩张的毛细血管闭锁、消失,但肢体特别是下肢的毛细血管扩张较难治疗,尤其是较粗的细微静脉常需要补充治疗。血管痣、草莓样血管瘤和蜘蛛样血管瘤也较易治愈,但要注意不要遗漏其周围的细小血管分支,以免复发。目前而言,染料激光仍是鲜红斑痣非常有效的治疗方法。对于痤疮、酒糟鼻也有很好的治疗效果。还可以用于瘢痕疙瘩治疗。
中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会色素病学组中华医学会皮肤性病学分会白癜风研究中心中国医师协会皮肤科医师分会色素病工作组中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会色素病学组于1994年制定了《黄褐斑的临床诊断和疗效判定标准》,其后于2003年和2009年又做了两次修订。2015年12月,中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会色素病学组、中华医学会皮肤性病学分会白癜风研究中心、中国医师协会皮肤科医师分会色素病工作组,在杭州共同修改制订了中国黄褐斑治疗专家共识(2015版)。黄褐斑(melasma)是一种面部获得性色素增加性皮肤病,多发生于频繁暴露于紫外线下肤色较深的女性面部。皮疹常分布对称, 发展缓慢,可持续多年。其发病机制尚未完全阐明,治疗困难,易复发。一、病因及诱因遗传易感性、紫外线照射、性激素水平变化是黄褐斑三大重要发病因素,色斑处血管增生、皮肤炎症及屏障功能紊乱可能也参与了黄褐斑的发生:①遗传易感性是黄褐斑发病的主要因素之一,所有人种均可患黄褐斑,但发病率存在人种差异,深肤色人种发病率较高,有家族史的患者容易出现治疗抵抗,迁延不愈[1-2];②日光中的紫外线照射被认为是引起黄褐斑发生及加重的主要因素,但不是黄褐斑发病的唯一因素[1,3];③妊娠、口服避孕药及激素替代治疗等是最常见的黄褐斑诱发因素[1-2,4];④色斑处真皮组织中小血管的数量及体积显著增加,局部血管内皮生长因子(VEGF)表达明显升高[5];⑤表皮屏障功能下降,与慢性紫外线照射致皮肤老化、表皮黏蛋白含量降低、脂肪酸代谢障碍有关[6]。表皮屏障功能下降,进而使色素屏障功能减弱,黑素代谢紊乱,使黑素颗粒在表皮沉积[7]。二、黄褐斑的疗效判定标准1. 黄褐斑面积和严重指数(MASI):按照黄褐斑的面积、颜色深度和颜色均匀性进行定量。色素沉着面积评估:前额(F)30%、右面颊(MR)30%、左面颊(ML)30%、下颌(C)10% 4个区域进行评估。依色素斑在这4个区域的比例,分别计分:1分为 < 10%,2分为10% ~ 29%,3分为30% ~ 49%,4分为50% ~ 69%,5分为70% ~ 89%,6分为90% ~ 100%。颜色深度(D)和均匀性(H)评分:计为0 ~ 4分:0为无,1分为轻微,2分为中度,3分为明显,4分为最大限度。MASI = 前额[0.3A(D + H)] + 右面颊[0.3A(D + H)] + 左面颊[0.3A(D + H)] + 下颌[0.1A(D + H)]。最大为48分,最小为0。2.主观评价:医生整体评价(PGA)[8]:根据色斑治疗后残留情况,计为0 ~ 6分:0分为完全清除(100%)或仅残留极少的色素沉着,1分为色斑基本被清除(≥ 90%),2分为色斑明显改善(75% ~ 90%),3分为中度改善(50% ~ 74%),4分为轻度改善(25% ~ 49%),5分为无改善(<25%),6分为较治疗前加重。3. 患者自我评价:通过问卷形式,调查患者对疗效的满意度,分为非常满意(改善 ≥ 75%)、满意(改善50% ~ 75%)、一般(改善25% ~ 50%)、不满意(改善 ≤ 25%),统计满意率。4. 客观评价:①扫描反射比分光光度仪检测: 可在治疗前后不同时期,对色斑进行测定,确定CIE-L*a*b*值[L*:皮肤的黑白亮度(黑素);a*:皮肤的红绿平衡(血红蛋白);b*:皮肤的黄蓝平衡(脂色素)];②皮肤测试仪等可定量测定治疗前后的皮肤黑素和血红蛋白变化情况;③VISIA图像分析系统:采用标准、紫外、正交偏振等不同的光源把不同层次的皮肤状态给予量化。黄褐斑患者一般主要通过表面色斑、紫外线色斑、棕色色斑来判断色素的多少、分布范围、面积大小、色素深浅及毛细血管情况,治疗前后对比,可以评价色素及血管改善情况;④皮肤共聚焦显微镜和皮肤镜观察色素、血管和呈树枝状增殖的黑素细胞数量及形态改变情况。三、治疗原则目前对黄褐斑仍缺乏特别有效的治疗方法。基本策略:避免诱发因素,强调防晒,注重保湿和修复皮肤屏障,合理选择外用药;恰当联合系统用药、激光和中医药治疗。治疗目标:色斑变淡或恢复正常,面积缩小或消失。治疗策略:抑制黑素细胞活性,减少黑素合成及转运,促进黑素降解破坏。治疗应考虑的因素:发病病因及诱因、年龄、病程、伴发疾病,还可结合无创性皮肤检测: 如Wood灯、玻片压诊、皮肤共聚焦显微镜和皮肤镜,观察色素颗粒的位置、黑素细胞是否呈树枝状增殖及血管改变等情况,选择适合的治疗方法。1. Wood灯及玻片压诊色斑,可见到几种不同变化:色斑在Wood灯下色素增强,玻片压诊不褪色,治疗应以抑制酪氨酸酶活性以减少黑素合成及转运,促进黑素降解为主。色斑在Wood灯下色素大部分增强,玻片压诊时少部分色斑肉眼观察颜色变淡或色斑色素在Wood灯下少量增强,玻片压诊时大部分色斑肉眼观察颜色变淡,说明有血管及炎症因素参与,应在抗炎、改善微循环(如用灯盏细辛、甘草酸苷等)的基础上再行抑制黑素合成的治疗。2. 皮肤共聚焦显微镜检查:皮肤共聚焦显微镜下观察黑素细胞树状突起多少和色素的分布,有助于选择不同的治疗方案。如色素颗粒以表皮分布为主,黑素细胞树状突起较多,且近期有曝晒史,应以药物治疗为主,不建议激光治疗。3. 皮肤镜检查:黄褐斑色斑处血管数量增加并有血管形态改变[10]。对于血管改变明显的患者应考虑给予氨甲环酸及激光治疗。四、治疗细则(一)基础治疗:1. 避免诱发因素,调整生活方式:避免服用引起糖皮质激素水平变化的药物;避免服用光敏性药物;劳逸结合,保证睡眠充足;调整心境,缓解紧张焦虑;规律而适宜的饮食[11]。对于敏感性皮肤患者,化妆品的正确选择和使用十分重要。患者年龄越大或病程越长,治疗难度越大,建议及早治疗。2. 防晒:日光照射是黄褐斑发生的主要因素,防晒是所有黄褐斑的基础治疗,也是其他治疗必须配合的重要措施[1,3,11]。建议使用SPF ≥ 30,PA+++的广谱(UAB + UBA)防晒剂,需要每日使用,每隔3 ~ 4 h涂搽1次,每次2 mg/cm2,以减少由日光照射所引起的皮肤屏障受损及黑素细胞活性增加。3. 修复皮肤屏障:研究显示,黄褐斑皮损屏障异常,对日光暴露部位的皮肤色斑在使用脱色剂的同时还应注意皮肤保湿和屏障功能修复。建议在医生指导下使用具有抗敏、保湿作用的医学护肤品,增强皮肤耐受性,促进皮肤屏障修复[7,12]。4. 治疗相关疾病:积极治疗可能诱发或者加重黄褐斑的相关慢性疾病如肝脏疾病以及某些妇科疾病。(二)局部药物治疗:1. 氢醌及其糖苷衍生物:被认为是黄褐斑的一线治疗药物[13]。常用浓度是2% ~ 5%,浓度越高脱色效果越强,但皮肤刺激也越大。通常每晚使用1次,治疗后4 ~ 6周可有明显效果,6 ~ 10周效果最佳,好转率可以达到37% ~ 72%。氢醌的不良反应: 刺激性接触性皮炎、永久性皮肤白斑、外源性褐黄症和甲漂白、指甲褐色病变等。将氢醌、维A酸及糖皮质激素局部联合使用可提高疗效(又被称作Kligman三联配方)。熊果苷和脱氧熊果苷是一种氢醌的葡萄糖苷衍生物[14],局部使用刺激性比氢醌小。2. 壬二酸:临床上常用15% ~ 20%的乳膏。每日2次,疗程约6个月。1% ~ 5%患者可出现瘙痒、烧灼感、针刺感和麻木感, < 1%患者有红斑、干燥、脱屑、刺激,可引起接触性皮炎。3. 果酸化学剥脱术:果酸是治疗黄褐斑一个有效的辅助方法,其浓度 < 35%[15-16]。治疗频率为2周1次,4 ~ 6次为1个疗程。不良反应:术中治疗区域暂时性红斑、肿胀、刺痛、灼热等不适感;术后1 ~ 2 d,局部轻度发红、疼痛;术后3 ~ 7 d可能出现结痂或脱屑。治疗禁忌证: 拟治疗区有过敏性或感染性疾病;局部为创面或近期拟作其他手术;近3个月接受过放疗、冷冻及皮肤磨削术者;术后不能严格防晒者;免疫缺陷患者;妊娠和哺乳期妇女;果酸过敏者。此方法具有一定的皮肤刺激性,可导致炎症后色素沉着,尤其是深肤色的患者应慎重。4. 其他:外用左旋维C、熊果苷、谷胱甘肽、木质素过氧化物酶[17]、氨甲环酸等均能抑制表皮黑素合成,均可作为外用制剂。(三)全身药物治疗:1. 维生素C和维生素E:维生素C能阻止多巴氧化,抑制黑素合成,维生素E具有较强的抗脂质过氧化作用,两者联合应用疗效更强[18]。推荐口服为主,维生素C 0.2 g每日3次,维生素E 0.1 g每日1次。2. 谷胱甘肽:谷胱甘肽常与维生素C联用,均可口服或静脉注射。3. 氨甲环酸:可竞争性结合酪氨酸酶的底物(酪氨酸)结合位点,从而抑制黑素合成,还具有抑制血管形成、减轻红斑的作用[19]。可口服或静脉给药,口服是最方便有效的用药方式,小剂量即有效,用法为250 ~ 500 mg/次,每日2 ~ 3次,用药1 ~ 2个月起效,治疗时间越长,疗效越好,建议连续使用6个月以上。氨甲环酸安全性较好,常见不良反应包括胃肠道反应、月经量减少等。服药前及治疗过程中最好监测血常规、凝血酶原时间及血黏度等。既往患有血栓、心绞痛、中风病史或家族史者禁用。(四)中医中药:中医对本病病因病机的认识目前比较一致,即脏腑辨证与肝、肾、脾有关,气血辨证则与气滞、血瘀相关。治疗常以疏肝理气、滋补肝肾、健脾益气为法;根据无瘀不成斑、有斑必有瘀、治斑不离血、久病必瘀,活血化瘀法贯穿始终,治疗疗程较长,一般3~6个月。1. 内治法:应根据病程长短、皮损色泽、面积、伴随症状、舌苔等不同表现综合分析,辨证论治,随症加减。(1)肝郁气滞证:面部皮肤多呈深褐色,胸胁胀痛,烦躁易怒,月经不调,舌质红或有紫斑,脉弦。治以疏肝理气法,汤剂以逍遥散加减,常用中成药有逍遥丸、加味逍遥丸、舒肝散、柴胡疏肝散等。(2)脾失健运证:面部皮肤多呈深或淡黄褐色,便溏,舌淡胖,齿痕,苔薄,脉濡细。治以健脾益气法,汤剂以参苓白术散合补中益气汤加减,常用中成药有人参健脾丸、参苓白术丸、健脾舒肝丸等。(3)肾气不足证:面部皮肤黑褐色斑呈蝶形,腰膝酸软,头晕耳鸣,手足热,可有形寒肢冷,五更泄泻,舌淡或红,苔少;脉沉细。治以滋补肝肾法,汤剂以六味地黄丸合右归丸加减,常用中成药有六味地黄丸、知柏地黄丸、金匮肾气丸、滋补肝肾丸等。2. 外治法:方法较多。临床常用中药磨粉制成膏霜剂外涂、面膜、或配成倒膜粉,或以内服方之药渣先熏后湿敷等等。外用的中药以白芨、白附子、白僵蚕、珍珠、当归、川芎、益母草、白蔹、天花粉、白茯苓、苡仁、荆芥、冬瓜仁、杏仁、积雪草等多见。一般中医外治的周期2~6个月。3. 其他疗法:包括针灸、刮痧、脐贴、穴位埋线、拔罐、中药等离子导入及中药熏药等。(五)激光/强脉冲光治疗:激光和强脉冲光(IPL)治疗黄褐斑的关键在于对皮损炎症反应程度的控制,无论选择激光还是IPL,参数设定都要比较温和[20-21]。Q开关的大光斑低能量或点阵模式以及点阵激光具有一定临床疗效,且复发程度较轻,可在临床应用,但是目前不推荐作为临床长期维持治疗的手段。具体如下:①调Q和点阵激光:可供选择的波长:1 064、694、1 450、1 540、1 550、1 927 nm等,建议2 ~ 4周1次,治疗6 ~ 10次。临床实践表明,大光斑低能量或点阵模式的调Q 1 064 nmYAG激光效果相对较好,不过连续治疗次数不宜超过15次;②IPL:对于某些黄褐斑有一定的效果,一般每3 ~ 4周治疗1次,治疗不超过5次。因黄褐斑的确切发病机理不清,目前的治疗不能保证所有患者取得满意疗效。共识中引用的国内外治疗方案,大多数缺乏大样本随机对照研究,仅为色素病学组专家们的认识及经验。中医中药治疗黄褐斑有效,但需要加强循证医学证据的积累。
湿疹很常见,红红痒痒、一片一片。几乎每个人都得过,通常也不会被患者所重视,以为过几天就会好了,或者干脆买一些外用药自行涂抹,这些对策是很不科学的。 并且引起湿疹的因素很多,很复杂,所以湿疹好了又来、反复发作,十分影响人们的皮肤健康和心情。 湿疹分三种: 1.急性湿疹 自觉剧烈瘙痒,皮损多形性、红斑、丘疹、丘疱疹或水疱密集成片,易渗出,边缘不清,周围散在小丘疹、丘疱疹,常伴糜烂、结疤,如继发感染,可出现脓包或浓痂。处理适当则炎症减轻,皮损可在2~3周后消退,但常反复发作并可转为亚急性或慢性湿疹。 2.亚急性湿疹 急性湿疹炎症减轻后,仍有剧烈瘙痒,皮损以丘疹、结痂和鳞屑为主,可见少量丘疱疹,轻度糜烂。处理不当,则可急性发作或转为慢性湿疹。 3.慢性湿疹 常因急性、亚急性湿疹反复发作不愈而转为慢性湿疹,开始不明显,因经常搔抓、摩擦或其他刺激,以致发病时即为慢性湿疹。其表现为患处皮肤浸润肥厚,表面粗糙,呈暗红色或伴色素沉着,皮损多为局限性斑块,常见于手足、小腿、肘窝、乳房、外阴、肛门等处,边缘清楚。 湿疹能彻底治愈吗? 湿疹的特点就是反复、慢性、对称。要想“根除”湿疹,必须找到诱因。一定要仔细观察,记录每一种可能。 另外,过敏性素质并非一成不变,可随年龄、环境而变化。有的患者通过加强锻炼、改变环境等使机体的反应性发生变化,可不再发生湿疹。 如何找到病因 湿疹病因复杂:内因如慢性消化系统疾病、精神紧张、失眠、过度疲劳、情绪变化、内分泌失调、感染、新陈代谢障碍等,外因如生活环境、气候变化、食物等。外界刺激如日光、寒冷、干燥、炎热、热水烫洗以及各种动物皮毛、植物、化妆品、肥皂、人造纤维等均可诱发。 部分可通过询问病史,如职业、生活习惯、用药史、既往所患疾病、坚持做饮食日记(尤其适合婴幼儿。每天记录所有的食材,和当天皮疹的情况,坚持几个月,就能发现相关的过敏食物)等找到,必要时做过敏原(抽血查引发速发过敏的IgE,慢性过敏的食物不耐受IgG,点刺试验,接触过敏的斑贴试验)检查,有一定帮助。但仍有部分患者找不到病因,只能对症治疗,控制和缓解。 得了湿疹到底怎么办? 湿疹发病后尽快的到医院去检查确诊,早发现早治疗。病程比较短治疗的效果相对来说是比较好的。 另外,不要轻易的改变治疗方法。因为每一种方法或者药物发挥作用需要一定的时间。 不要轻易更换医生或更换药物。观察是不是有效的时间,最少需要一段时间。要了解湿疹的异常表现。 湿疹是一种复杂性疾病,它的病因可能与环境、感染、饮食、遗传、代谢等有关。患者应该慎用药物。 初期大多数患者都湿疹不太重视,也不了解真正的发病原因,有的湿疹病人,喜欢自行涂抹含激素的药膏。这的确可以缓解瘙痒,但应咨询医生以掌握适当的疗程。千万不能反复使用,否则会有,皮肤变黑,变粗糙等副作用。 皮炎平属于肾上腺皮脂固醇激素类藥物,它有消炎杀菌的功效,但是患者不能长期使用。因为激素类药物有较强的依赖性及副作用,长期使用会使患者出现对药物的依赖,一旦停止用药后病情会加剧。 炉甘石洗剂对湿疹也有止痒作用。但仅适用于红肿的皮损。对水疱和渗出的湿疹病人不适用。另外,这种外用药剂收敛作用明显。 对抗湿疹,日常注意事项: 1.洗澡水不要过热 不少患者为了减轻痒状,选择用热水烫洗,虽然这样能解一时之痒,但过后会加剧瘙痒,尤其是急性皮炎湿疹。 洗澡时,需要注意,肥皂涂上皮肤后。冲洗干净,不能让皮肤残留洗液。 洗完澡,用吸湿性能好的,大澡巾轻拍皮肤,吸干水分,而不是揉搓擦干皮肤。 2.避免过分抓挠皮肤 抓伤后,皮肤中流露出更多的组织胺,加重病情。临床上不少患者因为过度搔抓可导致许多皮肤颜色加深、变粗,影响了皮肤美观。 3.患者洗碗、洗衣服等家务活动要注意选择正确的洗涤剂 碱性洗涤用品容易导致皮肤更加干燥,使皲裂、瘙痒加深,皮炎湿疹患者应减少碱性洗涤剂的使用,可以选择一些中性的。 4.减少生活环境刺激 居住环境以简洁、自然为原则。装修房间的气味、新家具的气味、鲜花的香味、杀虫剂、香水、空气清新剂等散发在空气中,过敏体质者吸入后可能加重病情,都应该避免。 患者所有贴身的衣服、床单、被罩最好选用丝质、纯棉的。化纤、皮毛织品、羽绒对皮肤有刺激。另外,所有贴身的衣服和被褥洗涤时一定要漂洗干净,洗衣粉要使用非生物性的,柔顺剂也应慎重选用。 在饮食方面,患者应该戒烟酒、不要吃辛辣刺激食物及鱼、虾、蟹、羊肉、鲜蘑菇、韭菜等。病情好转后可以试着少量吃一些,但要注意肉类、鱼类、蛋类做熟再吃,半生不熟的吃了更容易过敏。 5.少熬夜、多锻炼 经常操劳熬夜会导致睡眠不足,容易使得体内肝火过旺,从而影响到皮肤及内分泌。加强身体锻炼,提高自身的身体素质,提高免疫力,对湿疹预防和治疗都有利。 6.保持乐观的心态 乐观开朗的心态对湿疹有治疗有很大帮助,心理治疗也是治疗的良药。
本指南是在中华医学会皮肤性病学分会领导下由免疫学组全体学组委员和相关专家集体讨论制定,供我国皮肤科医师、全科医师以及其他相关学科医师在湿疹诊疗实践中参考。 湿疹是由多种内外因素引起的一种具有明显渗出倾向的炎症性皮肤病,伴有明显瘙痒,易复发,严重影响患者的生活质量[1-2]。本病是皮肤科常见病,我国一般人群患病率约为7.5%。美国为10.7%[3-4]。 一、病因与发病机制 湿疹的病因目前尚不明确。机体内因包括免疫功能异常(如免疫失衡、免疫缺陷等)和系统性疾病(如内分泌疾病、营养障碍、慢性感染、肿瘤等)以及遗传性或获得性皮肤屏障功能障碍。外因如,环境或食品中的过敏原、刺激原、微生物、环境温度或湿度变化、日晒等均可以引发或加重湿疹。社会心理因素如紧张焦虑也可诱发或加重本病。 本病的发病机制尚不明确。目前多认为是机体内部因素如免疫功能异常、皮肤屏障功能障碍等基础上,由多种内外因素综合作用的结果。免疫性机制如变态反应和非免疫性机制如皮肤刺激均参与发病过程。微生物可以通过直接侵袭、超抗原作用或诱导免疫反应引发或加重湿疹[5]。 二、临床表现 湿疹临床表现可以分为急性、亚急性及慢性三期。急性期表现为红斑、水肿基础上粟粒大丘疹、丘疱疹、水疱、糜烂及渗出,病变中心往往较重,而逐渐向周围复延。外围又有散在丘疹、丘疱疹,故境界不清。亚急性期红肿和渗出减轻,糜烂面结痂、脱屑。慢性湿疹主要表现为粗糙肥厚、苔藓样变。可伴有色素改变,手足部湿疹可伴发甲改变。皮疹一般对称分布、常反复发作,自觉症状为瘙痒,甚至剧痒。 三、实验室检查 主要用于鉴别诊断和筛查可能病因,血常规检查可有嗜酸粒细胞增多,还可有血清嗜酸性阳离子蛋白增高,部分患者有血清IgE增高,变应原检查有助于寻找可能的致敏原,斑贴试验有助于诊断接触性皮炎,真菌检查可鉴别浅部真菌病,疥虫检查可协助排除疥疮,血清免疫球蛋白检查可帮助鉴别具有湿疹皮炎皮损的先天性疾病。皮损细菌培养可帮助诊断继发细菌感染等,必要时应行皮肤组织病理学检查。 四、诊断和鉴别诊断 湿疹的诊断主要根据临床表现。结合必要的实验室检查或组织病理学检查。特殊类型的湿疹根据临床特点进行诊断,如干燥性湿疹、自身敏感性皮炎、钱币状湿疹等;非特异者可根据临床部位进行诊断,如手湿疹、小腿湿疹、肛周湿疹、乳房湿疹、阴囊湿疹、耳湿疹、眼睑湿疹等;泛发性湿疹指多部位同时发生的湿疹。湿疹严重程度可根据其面积和皮疹的特点进行评分[6]。 需与下列疾病鉴别:①应与其他各类病因和临床表现特异的皮炎相鉴别,如特应性皮炎、接触性皮炎、脂溢性皮炎、淤积性皮炎、神经性皮炎等;②应与类似湿疹表现的疾病相鉴别,如浅部真菌病、疥疮、多形性日光疹、嗜酸粒细胞增多综合征、培拉格病和皮肤淋巴瘤等;③与少见的具有湿疹样皮损的先天性疾病相鉴别,如Wiskott-Aldrich综合征、选择性IgA缺乏症、高IgE复发感染综合征等[7]。湿疹诊疗流程见图1。图1 湿疹诊疗流程图 五、治疗 主要目的是控制症状、减少复发、提高患者生活质量。治疗应从整体考虑,兼顾近期疗效和远期疗效,特别要注意治疗中的医疗安全。 1.基础治疗:①患者教育:需要说明疾病的性质、可能转归、疾病对机体健康的影响、有无传染性、各种治疗方法的临床疗效及可能的不良反应等,指导患者寻找和避免环境中常见的变应原及刺激原,避免搔抓及过度清洗,对环境、饮食、使用防护用品、皮肤清洁方法等也应提出相应建议;②避免诱发或加重因素:通过详细采集病史、细致体检、合理使用诊断试验,仔细查找各种可疑病因及诱发或加重因素,以达到去除病因、治疗的目的,如干燥性湿疹应治疗使皮肤干燥的因素.感染性湿疹应治疗原发感染等;③保护皮肤屏障功能:湿疹患者皮肤屏障功能有破坏,易继发刺激性皮炎、感染及过敏而加重皮损,因此保护屏障功能非常重要。应选用对患者皮肤无刺激的治疗,预防并适时处理继发感染,对皮肤干燥的亚急性及慢性湿疹加用保湿剂。 2.局部治疗:是湿疹治疗的主要手段。应根据皮损分期选择合适的药物剂型。 急性期 无水疱、糜烂、渗出时,建议使用炉甘石洗剂、糖皮质激素乳膏或凝胶;大量渗出时应选择冷湿敷,如3%硼酸溶液、0.1%盐酸小檗碱溶液、0.1%依沙吖啶溶液等;有糜烂但渗出不多时可用氧化锌油剂。 亚急性期 皮损建议外用氧化锌糊剂、糖皮质激素乳膏。 慢性期 皮损建议外用糖皮质激素软膏、硬膏、乳剂或酊剂等,可合用保湿剂及角质松解剂,如20%~40%尿素软膏、5%~10%水杨酸软膏等。 (1).外用糖皮质激素制剂依然是治疗湿疹的主要药物。初始治疗应该根据皮损的性质选择合适强度的糖皮质激素: 轻度湿疹建议选弱效糖皮质激素如氢化可的松、地塞米松乳膏; 重度肥厚性皮损建议选择强效糖皮质激素如哈西奈德、卤米松乳膏; 中度湿疹建议选择中效激素。如曲安奈德、糠酸莫米松等。 儿童患者、面部及皮肤皱褶部位皮损一般弱效或中效糖皮质激素即有效。 强效糖皮质激素连续应用一般不超过2周,以减少急性耐受及不良反应。 (2).钙调神经磷酸酶抑制剂如他克莫司软膏、吡美莫司乳膏对湿疹有治疗作用,且无糖皮质激素的副作用,尤其适合头面部及间擦部位湿疹的治疗。 (3).细菌定植和感染往往可诱发或加重湿疹[8],因此抗菌药物也是外用治疗的重要方面。 可选用各种抗菌药物的外用制剂,也可选用糖皮质激素和抗菌药物的复方制剂。 (4).其他外用药如焦油类、止痒剂、非甾体抗炎药外用制剂等,可以根据情况选择应用。 3.系统治疗 ①抗组胺药:根据患者情况选择适当抗组胺药止痒抗炎; ②抗生素:对于伴有广泛感染者建议系统应用抗生素7~10d; ③维生素C+葡萄糖酸钙等有一定抗过敏作用,可以用于急性发作或瘙痒明显者; ④糖皮质激素:一般不主张常规使用。但可用于病因明确、短期可以祛除病因的患者,如接触因素、药物因素引起者或自身敏感性皮炎等;对于严重水肿、泛发性皮疹、红皮病等为迅速控制症状也可以短期应用,但必须慎重,以免发生全身不良反应及病情反跳; ⑤免疫抑制剂:应当慎用,要严格掌握适应证。仅限于其他疗法无效、有糖皮质激素应用禁忌证的重症患者,或短期系统应用糖皮质激素病情得到明显缓解后、需减用或停用糖皮质激素时使用。 4.物理治疗:紫外线疗法包括UVA1(340~400nm)照射、UVA/UVB照射及窄谱UVB(310~315nm)照射,对慢性顽固性湿疹具有较好疗效。 5.中医中药疗法:中药可以内治也可以外治,应根据病情辨证施治。中药提取物如复方甘草酸苷、雷公藤多苷等对某些患者有效。应注意中药也可导致严重不良反应,如过敏反应,肝、肾损害等。 6.复诊及随防:本病易复发,建议患者定期复诊。急性湿疹患者最好在治疗后1周、亚急性患者在治疗后1~2周、慢性患者在治疗后2~4周复诊一次。复诊时评价疗效、病情变化、是否需进一步检查以及评价依从性等。对于反复发作、持续不愈的病例,要注意分析其原因,常见的原因有:①刺激性因素:由于皮肤屏障功能的破坏,新的或弱刺激原、甚至正常情况下无刺激性的物质也成为刺激原。注意治疗用药也可产生刺激;②忽略接触过敏原:忽略了家庭中、职业及业余爱好中的某些接触过敏原;③交叉过敏:注意仔细检查过敏原的交叉过敏原;④继发过敏:注意避免对药物(尤其是肾上腺糖皮质激素)及化学物质(如手套中的橡胶乳)产生继发过敏;⑤继发感染:皮肤屏障功能破坏,及肾上腺糖皮质激素等的应用,易引起继发细菌或真菌感染;⑥不利因素:日光、炎热的环境、持续出汗,寒冷干燥均可使病情加重;⑦全身因素:如糖尿病患者易瘙痒、继发皮肤感染等。
中药药浴已逐渐成为皮肤科临床常用的外治皮肤病方法之一,在临床中取得了一定的疗效,但在应用中存在一些分歧,需要进一步总结和提高。中国医师协会皮肤科医师分会中西医皮肤科亚专业委员会组织部分皮肤科专家制定了本共识。本共识的目的是规范中药药浴在皮肤科的应用。 一、中药药浴的定义与分类 定义:中药药浴(简称药浴)是在浴水中加入一定量的中草药,以适当的温度通过一定的方法洗浴全身或局部,以达到缓解疾病的一种外治方法。广义药浴是运用中药配制成药液,通过湿敷、熏洗、熏蒸、浸浴、淋洗等方法进行全身或局部洗浴;狭义药浴是运用中药煎煮取汁,将躯体及四肢浸泡于药液中的方法即浸浴疗法。 分类:①根据范围不同,可分为全身药浴和局部药浴,局部洗浴又分为坐浴、手足浴、头面浴、目浴等;②根据使用方法不同,可分为湿敷、熏洗、熏蒸、浸浴、淋洗等[1];③根据有效成分不同,如淀粉浴、硫磺浴、糠浴等。 二、药浴的操作方法 1. 湿敷疗法:基本操作:用6 ~ 8层纱布(可预先制成湿敷垫备用)浸入新鲜配置的药液中,待吸透药液后取出,拧至不滴水为度,随即敷于患处,务必使其与皮损紧密接触,大小与皮损相当,每次30 ~ 40 min,每隔5 ~ 10 min更换1次湿敷纱布,每天1 ~ 2次。①冷湿敷法:将湿敷垫浸入药液,温度以0 ~ 10 ℃为宜,将湿敷垫拧至不滴水为度,敷于患处,保持敷料较长时间湿润,每隔10 min更换1次;②热湿敷法:将湿敷垫浸入药液,温度在30 ~ 40 ℃为宜,操作方法同上;③开放性湿敷:湿敷垫覆盖在皮损后不包扎,每隔5 ~ 10 min取下湿敷垫,再浸入药液中,重复基本操作;④闭合性湿敷:湿敷垫覆盖在皮损后,再加盖油纸或塑料布等,每隔30 min取下湿敷垫,再浸入药液中,重复基本操作。 2. 熏洗疗法:①将浴室温度调节于20 ~ 22 ℃,根据患者病情,辨证选用中药,将煮沸的药液倒入容器中,使药物蒸气作用于患处;②待药液温度降至38 ~ 40 ℃左右时,加入适量温水,药液与水的比例为3 ∶ 10,患者将躯体及四肢浸泡于药液中,每次熏洗20 ~ 30 min,以出汗为宜,每日1 ~ 2次[2]。 3. 熏蒸疗法:①全身熏蒸疗法:采用中药汽疗仪进行治疗。治疗前30 min预热舱温,取出煎药锅,加水1500 ~ 2000 ml,再置于加热盘上,在控制器上按加热键,当温度显示33 ℃患者进治疗室;按医嘱配制药煎液;在控制器上设定治疗温度(37 ~ 42 ℃)、治疗时间(15 ~ 20 min);治疗到达设定时间,协助患者出舱,擦干皮肤更衣后休息片刻再到室外;②局部熏蒸疗法:将配伍成方的草药煮沸后置于口鼻或患处,使药物蒸气作用于患处,每次10 ~ 15 min,每日1 ~ 2次[3-4]。 4. 浸浴疗法:将浴室温度调节于20 ~ 22 ℃,根据患者病情,辨证选用中药,把煎好的药液倒入木桶或浴缸内,加适量温开水,药液与水的比例为3 ∶ 10。①全身浸浴:水温调至38 ~ 40 ℃;使患者躯体及四肢浸泡于药液中,每日1 ~ 2次,每次20 ~ 30 min;②局部浸浴:将煎好的药液放至木桶或足盆内,再加入适量温热水,将患处浸泡于药液中,每日1 ~ 2次,每次约20 ~ 30 min[5-6]。 5. 淋洗疗法:①按药物煎煮方法,煎煮出1000 ~ 2000 ml浓度为10% ~ 30%的药液,可将药液装入带细眼的小喷壶内,淋洒于体表患处;②将6 ~ 8层纱布浸透药液,然后拧挤纱布使药液淋洒于体表患处。亦可用一个小盆装药液,缓缓将药液倾倒于体表患处,每次10 ~ 15 min,每日1 ~ 2次。 三、药浴的适应证 1. 湿敷疗法适应证:开放性冷湿敷主要用于皮肤潮红、肿胀、糜烂及渗出明显者,如急性皮炎、急性湿疹、化脓性或感染性皮肤病等;闭合性热湿敷主要用于慢性肥厚、角化性皮损,或有轻度糜烂、少量渗液者,如慢性单纯性苔藓、慢性湿疹等[7]。 2. 熏洗疗法适应证:全身熏洗:皮肤瘙痒症、慢性单纯性苔藓、慢性湿疹、特应性皮炎、系统性硬皮病、银屑病、荨麻疹、玫瑰糠疹、扁平苔藓、疥疮等;局部熏洗:手足皲裂、手足癣、手部湿疹、汗疱疹、石棉状糠疹、斑秃、毛囊炎、脂溢性皮炎、脂溢性脱发、肛周湿疹、阴部湿疹、外阴瘙痒症、肛周瘙痒症等[3]。 3. 熏蒸疗法适应证:全身性皮肤病:老年皮肤瘙痒症、系统性硬皮病、皮肤硬肿病、银屑病静止期等;局限性皮肤病:阴囊湿疹、乳房湿疹、手部湿疹、肛周湿疹、手足癣、皮肤淀粉样变病、肛周瘙痒症、局限性硬皮病、小腿溃疡、淤积性皮炎等[8]。 4. 浸浴疗法适应证:全身浸浴:皮肤瘙痒症、玫瑰糠疹、银屑病、剥脱性皮炎、慢性湿疹、特应性皮炎、鱼鳞病、系统性硬皮病、皮肤硬肿病、慢性单纯性苔藓等;局部浸浴:皮肤淀粉样变病、脂溢性皮炎、真菌性皮肤病、手足皲裂、汗疱疹、脂溢性脱发、肛周湿疹、阴部湿疹、外阴瘙痒症、肛周瘙痒症等。 5. 淋洗疗法适应证:各种感染性皮肤病,如脓疱疮、疥疮、脓癣、趾间糜烂型足癣、手足癣继发感染等;慢性肥厚性、角化性皮肤病,如慢性单纯性苔藓、皮肤淀粉样变病等;渗出、痂皮较多的皮肤病,如多形性红斑等[9]。 四、药浴的禁忌证 有活动性肺结核、急慢性肝炎以及其他传染病的患者,严重心脏病或合并有心功能不全的患者,肝硬化中晚期及肝功能不全的患者,高热性疾病以及有败血症倾向的患者,精神病、癫痫等不能自我约束的患者禁用熏洗疗法、熏蒸疗法;有出血倾向的患者,处于脑血管意外危险期及不稳定期的患者,妇女在月经期及妊娠期禁忌药浴治疗。 五、药浴的药物选择 常用药物:①祛风止痒类:蛇床子、蝉蜕、白鲜皮、荆芥、防风、蒺藜;②清热解毒类:重楼、鱼腥草、败酱草、黄连、黄芩、黄柏、苦参、大黄、马齿苋、金银花、大青叶、紫花地丁、蒲公英;③健脾燥湿类:苍术、藿香、萆薢、白矾、车前子、石榴皮、生薏苡仁、茯苓、白术;④清热凉血类:凌霄花、白芨、牡丹皮、仙鹤草、槐花、大蓟、小蓟;⑤活血化瘀类:三棱、莪术、丁香、三七、当归、桃仁、丹参、鸡血藤;⑥养血润肤类:当归、鸡血藤、生地黄、亚麻子、白芷、杏仁、桃仁;⑦杀虫止痒类:藜芦、硫磺、白矾、地肤子、花椒、土槿皮、百部、大枫子[10]。 选用原则:急性病症时多选用祛风止痒、清热解毒、清热凉血、杀虫止痒类的药物;慢性病症时多选用健脾燥湿、活血化瘀、养血润肤类的药物[11]。 六、推荐方剂 1. 方剂:①蛇床子汤:威灵仙、蛇床子、当归尾各15 g,缩砂壳9 g,土大黄、苦参15 g等,治疗湿疹皮炎[12];②消荨方:防风20 g,艾叶20 g,苦参30 g,荆芥20 g,白鲜皮20 g,蛇床子20 g,乌蛇30 g,治疗荨麻疹[13];③消银汤:当归15 g,艾叶15 g,蛇床子30 g,地肤子30 g,白鲜皮30 g,土茯苓30 g,桂枝15 g,附片15 g,秦艽15 g,鹤虱30 g,夜交藤40 g,治疗银屑病[14];④祛疣方:柴胡20 g、香附20 g、木贼20 g、大青叶30 g、板蓝根50 g、生薏米仁50 g,治疗扁平疣[15]。 2. 《赵炳南临床医案集》:马齿苋水剂:清热消肿,止痒收敛;马齿苋30 g,水1000 ml,主治急性湿疹、皮炎等渗出性皮肤病;用法:湿敷、熏洗、熏蒸、浸浴、淋洗。苍肤洗剂:燥湿润肤,杀虫止痒;苍耳子15 g,地肤子15 g,蛇床子15 g,苦参15 g,百部15 g,土槿皮15 g,主治慢性湿疹、手足癣、掌跖角化病以及其他肥厚性、角化性皮肤病等;用法:湿敷、熏洗、熏蒸。龙胆草水剂:清热解毒,收敛止痒;龙胆草30 g,水1000 ml,主治急性湿疹、皮炎等渗出性皮肤病;用法:湿敷。蛇床子水剂:消风祛湿,杀虫止痒;威灵仙15 g,蛇床子15 g,当归尾15 g,土大黄15 g,苦参15 g,缩砂壳9 g,老葱头7个,主治阴囊湿疹、外阴瘙痒等;用法:湿敷、局部浸浴。楮桃叶水剂:止痒,润肤;楮桃叶500 g,水5000 ml,主治皮肤瘙痒症、慢性荨麻疹等;用法:湿敷,全身浸浴。龙葵水剂:清热解毒,杀虫止痒;龙葵30 g,水1000 ml,主治瘙痒症,化脓性皮肤病等;用法:湿敷。 3. 《朱仁康临床经验集》:醋泡方:灭菌止痒,荆芥18 g,防风18 g,红花18 g,地骨皮18 g,皂角30 g,大枫子30 g,明矾18 g,主治鹅掌风(手癣);用法:湿敷、局部浸浴。疣洗方:去疣,马齿苋60 g,蜂房9 g,陈皮15 g,苍术15 g,细辛9 g,蛇床子9 g,白芷9 g,苦参15 g,主治扁平疣;用法:湿敷。脂溢洗方:收敛止痒,苍耳子30 g,苦参15 g,王不留行30 g,明矾9 g,主治头皮脂溢性皮炎;用法:湿敷、局部熏洗。止痒洗方:软坚止痒,透骨草30 g,红花15 g,苦参30 g,雄黄15 g,明矾15 g,主治神经性皮炎、皮肤淀粉样变病;用法:湿敷,局部熏洗。 中药药浴具有疏通经络、活血化淤、驱风散寒、清热解毒、消肿止痛、润肤止痒、杀虫止痒、调和阴阳、协调脏腑、通行气血、濡养全身等功效[16],具有安全、简便、易行、疗效显著等特点,在临床治疗中,一定要根据患者的证候特点、皮损的部位、范围、性质进行整体辨证,合理选择外治方法,并配合相应的特色治疗及物理治疗,以取得满意疗效。
中成药治疗银屑病在临床上得到较广泛的应用,但也存在一些问题,为规范中成药治疗银屑病,进一步指导临床应用,中国医师协会皮肤科医师分会中西医皮肤科亚专业委员会组织国内知名皮肤科专家制定了本共识。 中医药被广泛用于治疗寻常性银屑病,形成了大量的临床研究文献,由于治疗方式多种多样,辨证分型和疗效判断标准不统一等原因,导致治法方药各异,虽有一定疗效,但临床应用时使人难以掌握。本共识对中成药治疗寻常性银屑病提出适当的建议,以便形成易于掌握、可行性好的指导意见。 一、诊断标准 1. 诊断标准:参照《中华人民共和国中医药行业标准-中医皮肤科病证诊断疗效标准》(1994年)[1]中的白疕和《临床诊疗指南-皮肤病与性病分册》[2]中的寻常性银屑病进行诊断。 2. 辨证分型标准:参考《中药新药临床研究指导原则》[3]、《中华人民共和国中医药行业标准-中医皮肤科病证诊断疗效标准》[1]和《中医皮肤性病学》[4],并根据对文献整理[5-8]和临床流行病学调查结果[9-10]制定。血热证、血燥证和血瘀证是基本证型,在此基础上可加用其他辨证方法,以反映本病的复杂情况。如外感因素明显可兼用六淫辨证,如夹毒、夹湿热、夹风寒、夹风热等;如脏腑失调明显,可兼用脏腑辨证,如兼肝郁、肝火旺盛、脾虚等。寻常性银屑病的辨证主要是辨局部皮损的不同特点,据此分为不同证型。 (1)血热证:本证主要见于寻常性银屑病的进行期。主症:①皮损鲜红;②新出皮疹不断增多或迅速扩大;③原有皮损肥厚浸润或浸渍。次症:①心烦易怒;②小便黄;③咽部充血、扁桃体肿大;④舌质红或绛;⑤脉弦滑或数。证候确定:具备全部主症即可诊断,可见次证。 (2)血燥证:本证主要见于寻常性银屑病的消退期及静止期。主症:①皮损淡红;②鳞屑干燥。次症:①口干咽燥;②舌质淡,舌苔少或红而少津;③脉细或细数。证候确定:具备全部主症即可诊断,可见次证。 (3)血瘀证:本证主要见于寻常性银屑病的静止期。主症:①皮损暗红;②皮损肥厚干燥,经久不退。次症:①月经色暗或有瘀块;②舌质紫暗或有瘀点、瘀斑;③脉涩或细缓。证候确定:具备全部主症即可诊断,可见次证。 二、文献纳入标准与推荐原则 1. 文献纳入标准:①研究设计为随机对照试验(RCT);②研究对象为寻常性银屑病,不限定性别、年龄、病情严重程度及合并症;③治疗措施或对照措施包括中成药;④中成药治疗银屑病的不良反应报告。符合①②③条或符合④者纳入。 2. 文献排除标准:①试验方案为中成药治疗方法与西药联合应用,且试验方案与对照方案中应用的西药不一致的文献;②不以治疗时间为观察指标,两组治疗时间不一致的研究文献;③若作者及内容基本相同的论文同时出现在会议论文和期刊论文中,则排除会议论文;④若作者及内容基本相同的论文同时出现在两篇论文中,则排除后一篇论文;⑤依据其他入组时基线内容(包括性别、年龄、病程、严重程度等)和试验方案与对照方案判定为重复发表的论文或涉嫌抄袭的论文。 3. 文献推荐原则:由于文献存在试验报告内容不全面、设计欠规范、疗效标准不统一、样本量小等问题,使得试验结果存在潜在的偏倚,因此,所有的证据均取得专家共识后方列入推荐,证据为Ⅰ级(由随机对照试验、队列研究、病例对照研究、病例系列这4种研究中至少2种不同类型的研究构成的证据体,且不同研究结果的效应一致,具有足够把握度的单个随机对照试验)并取得专家共识视为强推荐;证据为Ⅱ级(半随机对照试验或队列研究,病例对照研究)并取得专家共识视为弱推荐。 三、中成药治疗 1. 口服中成药治疗推荐:诊断符合寻常性银屑病(白疕),应遵循中医的辨证论治原则,即可使用中成药治疗。多数中成药药味较多,兼顾多个证型及兼证,故此也可以采用辨病论治原则,中成药作用大多较为和缓,建议与其他方法联合使用,以取得更佳疗效。 2. 推荐药物:主要中成药有:银屑胶囊,主要成分有土茯苓、菝葜,具有祛风解毒的功效。郁金银屑片,主要成分有秦艽、当归、石菖蒲、黄柏、香附(酒制)、郁金(醋制)、雄黄、莪术(醋制)、乳香(醋制)、玄明粉、马钱子粉、皂角刺、木鳖子(去壳砸碎)、桃仁、红花、硇砂(白)、大黄、土鳖虫、青黛,具有疏通气血、软坚消积、清热解毒、燥湿杀虫功效。银屑灵颗粒,主要成分有苦参、甘草、白鲜皮、防风、土茯苓、蝉蜕、黄柏、生地黄、金银花、赤芍、连翘、当归等,具有祛风燥湿、清热解毒、活血化瘀功效。克银丸,主要成分有土茯苓、白鲜皮、北豆根、拳参,具有清热解毒,祛风止痒功效。消银颗粒(消银胶囊),主要成分有地黄、牡丹皮、赤芍、当归、苦参、金银花、玄参、牛蒡子、蝉蜕、白鲜皮、防风、大青叶、红花,具有养血活血,疏风止痒功效。紫丹银屑胶囊,主要成分有紫硇砂、决明子、附子(制)、干姜、桂枝、白术、白芍、黄芪、丹参、降香、淀粉,具有养血祛风,润燥止痒功效。此外,丹参注射液、清开灵注射液和雷公藤制剂也可考虑使用。建议:银屑胶囊适合于各种证型银屑病[11],银屑胶囊药味较少,需联合其他治疗;郁金银屑片中郁金是其核心成分,能够疏通气血、软坚消积、清热解毒、燥湿杀虫,偏重于软坚消积,郁金银屑片含有毒中药马钱子及重金属硇砂,临床应谨慎使用,儿童、孕妇禁用;丹参注射液偏重于活血化瘀;银屑灵药味较多,功在清热疏风解毒,偏重于祛风燥湿,更适用于血热证银屑病。清开灵注射液和雷公藤制剂偏重于清热解毒。它们是临床辨证治疗银屑病的常用中成药,合理单独使用或联合使用有一定的疗效。 (1)血热证:基本治疗原则为凉血解毒。可兼有清热、除湿、祛风、活血等治法。推荐药物:复方青黛胶囊、复方青黛丸、复方青黛片、消银颗粒、消银胶囊、消银片、克银丸、紫丹银屑胶囊。建议:复方青黛制剂具有清热解毒、消斑化瘀、祛风止痒的功效,临床用于进行期银屑病有较好的疗效[12-13]。复方青黛的不良反应主要集中于复方青黛丸,有出现药疹、结肠炎、胃出血、便血、停经、指甲变黑、维A酸综合征样反应、肝损害[14-15]的报道。有报道,克银丸可致急性肝损伤[16],临床使用克银丸需要密切监测肝功能。 (2)血燥证:基本治疗原则为养血润燥,祛风止痒。可兼有清热、凉血、活血等治法。推荐药物:消银颗粒、消银胶囊、消银片、紫丹银屑胶囊、苦丹丸。建议:消银颗粒(消银胶囊)具有养血活血,疏风止痒功效,临床用于血热风燥型银屑病[17-19]。苦丹丸具有养血润燥,凉血化瘀,祛风止痒功效,适用于血虚风燥型寻常性银屑病。但有报道,苦丹丸治疗关节病性银屑病后引起肝损伤[20],需谨慎使用。 (3)血瘀证:基本治疗原则为活血化瘀,行气通络。推荐药物:丹参注射液。建议:丹参注射液具有活血化瘀功效,适用于血瘀型银屑病[21]。 3. 外用中成药:需根据皮损的特点、部位、其他的年龄来选择适宜的药物。并应注意所选药物的禁忌证。临床中,目前常用局部封包以增加外用药物的渗透,提高疗效。推荐药物:冰黄肤乐软膏、镇银膏、喜树碱软膏。建议:冰黄肤乐软膏、镇银膏一般治疗轻度寻常性银屑病。0.03%喜树碱软膏适用于慢性斑块状银屑病,每日1次,用量不超过10 g/d,疗程不超过6周,其疗效与0.02%丙酸氯倍他索霜相似,主要不良反应为刺激症状及色素沉着,慎用于面部[22]。
在国家卫生计生委疾病控制局的指导和安排下,由中国疾病预防控制中心性病控制中心、中华医学会皮肤性病学分会性病学组、中国医师协会皮肤科医师分会性病亚专业委员会组织专家讨论制定了《性传播疾病临床诊疗与防治指南》,供皮肤科医师、妇产科医师、泌尿科医师、预防医学医师和其他相关学科医师在性病临床诊疗实践及预防控制工作中参考。现将4种性传播疾病的诊疗指南公布如下。梅 毒梅毒(syphilis)是由苍白螺旋体引起的一种慢性、系统性的性传播疾病。可分为后天获得性梅毒和胎传梅毒(先天梅毒)。获得性梅毒又分为早期和晚期梅毒。早期梅毒指感染梅毒螺旋体在2年内,包括一期、二期和早期隐性梅毒,一、二期梅毒也可重叠出现。晚期梅毒的病程在2年以上,包括三期梅毒、心血管梅毒、晚期隐性梅毒等。神经梅毒在梅毒早晚期均可发生。胎传梅毒又分为早期(出生后2年内发病)和晚期(出生2年后发病)。一、诊断1. 一期梅毒:(1)流行病学史:有不安全性行为,多性伴或性伴感染史。(2)临床表现:①硬下疳:潜伏期一般2 ~ 4周。常为单发,也可多发。初为粟粒大小高出皮面的结节,后发展成直径约1 ~ 2 cm的圆形或椭圆形浅在性溃疡。典型的硬下疳界限清楚、边缘略隆起,创面平坦、清洁;触诊浸润明显,呈软骨样硬度;无明显疼痛或轻度触痛。多见于外生殖器部位;②腹股沟或患部近卫淋巴结肿大:可为单侧或双侧,无痛,相互孤立而不粘连,质中,不化脓破溃,其表面皮肤无红、肿、热。(3)实验室检查:①采用暗视野显微镜或镀银染色显微镜检查法,取硬下疳损害渗出液或淋巴结穿刺液,可查到梅毒螺旋体,但检出率较低;②非梅毒螺旋体血清学试验阳性。如感染不足2 ~ 3周,该试验可为阴性,应于感染4周后复查;③梅毒螺旋体血清学试验阳性,极早期可阴性。(4)诊断分类:①疑似病例:应同时符合临床表现和实验室检查中②项,可有或无流行病学史;或同时符合临床表现和实验室检查中③项,可有或无流行病学史;②确诊病例:应同时符合疑似病例的要求和实验室检查中①项,或同时符合疑似病例的要求和两类梅毒血清学试验均为阳性。2.二期梅毒:(1)流行病学史:有不安全性行为,多性伴或性伴感染史,或有输血史(供血者为早期梅毒患者)。(2)临床表现:可有一期梅毒史(常在硬下疳发生后4 ~ 6周出现),病期2年内。①皮肤黏膜损害:皮损类型多样化,包括斑疹、斑丘疹、丘疹、鳞屑性皮损、毛囊疹及脓疱疹等,分布于躯体和四肢等部位,常泛发对称。掌跖部暗红斑及脱屑性斑丘疹,外阴及肛周的湿丘疹或扁平湿疣为其特征性损害。皮疹一般无瘙痒感。可出现口腔黏膜斑、虫蚀样脱发。二期复发梅毒皮损数目较少,皮损形态奇特,常呈环状或弓形或弧形;②全身浅表淋巴结可肿大;③可出现梅毒性骨关节、眼、内脏及神经系统损害等。(3)实验室检查:①采用暗视野显微镜或镀银染色显微镜检查法,取二期皮损尤其扁平湿疣、湿丘疹,可查到梅毒螺旋体。口腔黏膜斑因不易与口腔中的其他螺旋体相鉴别,故不采用此法检查;②非梅毒螺旋体血清学试验阳性;③梅毒螺旋体血清学试验阳性。(4)诊断分类:①疑似病例应同时符合临床表现和实验室检查中②项,可有或无流行病学史;②确诊病例应同时符合疑似病例的要求和实验室检查中①项,或同时符合疑似病例的要求和两类梅毒血清学试验均为阳性。3. 三期梅毒:(1)流行病学史:有不安全性行为,多性伴或性伴感染史,或有输血史。(2)临床表现:可有一期或二期梅毒史,病程2年以上。①晚期梅毒:a. 皮肤黏膜损害:头面部及四肢伸侧的结节性梅毒疹,大关节附近的近关节结节,皮肤、口腔、舌咽的树胶肿,上腭及鼻中隔黏膜树胶肿可导致上腭及鼻中隔穿孔和马鞍鼻。b. 骨梅毒,眼梅毒,其他内脏梅毒,累及呼吸道、消化道、肝脾、泌尿生殖系统、内分泌腺及骨骼肌等;②心血管梅毒,可发生单纯性主动脉炎、主动脉瓣闭锁不全、主动脉瘤等。(3)实验室检查:①非梅毒螺旋体血清学试验阳性,极少数晚期梅毒可呈阴性;②梅毒螺旋体血清学试验阳性。(4)诊断分类:①疑似病例应同时符合临床表现和实验室检查中①项,可有或无流行病学史;②确诊病例应同时符合疑似病例的要求和两类梅毒血清学试验均为阳性。4. 神经梅毒:(1)流行病学史:有不安全性行为,多性伴或性伴感染史,或有输血史。(2)临床表现:①无症状神经梅毒:无明显的神经系统症状和体征;②脑膜神经梅毒:表现为发热、头痛、恶心、呕吐、颈项强直、视乳头水肿等;③脑膜血管梅毒:为闭塞性脑血管综合征的表现,如偏瘫、截瘫、失语、癫痫样发作等;④脑实质梅毒:可出现精神症状,表现为麻痹性痴呆,可出现注意力不集中、情绪变化、妄想,以及智力减退、判断力与记忆力、人格改变等;可出现神经系统症状,表现为震颤、言语与书写障碍、共济失调、肌无力、癫痴发作、四肢瘫痪及大小便失禁等。若梅毒螺旋体引起脊髓损伤,即为脊髓痨。可发生闪电样痛,感觉异常,触痛觉及温度觉障碍;深感觉减退及消失;位置觉和振动觉障碍等。(3)实验室检查:①非梅毒螺旋体血清学试验阳性,极少数晚期患者可阴性;②梅毒螺旋体血清学试验阳性;③脑脊液检查:白细胞计数≥ 5 × 106/L,蛋白量> 500 mg/L,且无引起异常的其他原因。脑脊液荧光螺旋体抗体吸收试验(FTA-ABS)和(或)性病研究实验室(VDRL)试验阳性。在没有条件做FTA-ABS和VDRL的情况下,可以用梅毒螺旋体明胶凝集试验(TPPA)和快速血浆反应素环状卡片试验(RPR)/甲苯胺红不加热血清学试验(TRUST)替代。(4)诊断分类:①疑似病例:应同时符合临床表现、实验室检查①、②、③中的脑脊液常规检查异常(排除引起异常的其他原因),可有或无流行病学史;②确诊病例:应同时符合疑似病例的要求和实验室检查③中的脑脊液梅毒血清学试验阳性。5. 隐性梅毒(潜伏梅毒):(1)流行病学史:有不安全性行为,多性伴或性伴感染史,或有输血史。①早期隐性梅毒:病程 < 2年:a. 在过去2年内有明确的高危性行为史,而2年前无高危性行为史。b. 在过去2年内,有符合一期或二期梅毒的临床表现,但未得到诊断和治疗者。c. 在过去2年内,性伴有明确的梅毒感染史;②晚期隐性梅毒:病程 > 2年。无法判断病程者作为晚期隐性梅毒处理。(2)临床表现:无临床症状与体征。(3)实验室检查:①非梅毒螺旋体血清学试验阳性,少数晚期隐性梅毒可呈阴性;②梅毒螺旋体血清学试验阳性;③脑脊液检查无明显异常。(4)诊断分类:①疑似病例:应同时符合实验室检查中①项,既往无梅毒诊断与治疗史,无临床表现者;②确诊病例:同时符合疑似病例的要求和两类梅毒血清学试验均为阳性。如有条件可行脑脊液检查以排除无症状神经梅毒。6. 胎传梅毒:(1)流行病学史:生母为梅毒患者。(2)临床表现:①早期胎传梅毒:一般 < 2岁发病,类似获得性二期梅毒,发育不良,皮损常为红斑、丘疹、扁平湿疣、水疱-大疱;梅毒性鼻炎及喉炎;骨髓炎、骨软骨炎及骨膜炎;可有全身淋巴结肿大、肝脾肿大、贫血等;②晚期胎传梅毒:一般 > 2岁发病,类似于获得性三期梅毒。出现炎症性损害(间质性角膜炎、神经性耳聋、鼻或腭树胶肿、克勒顿关节、胫骨骨膜炎等)或标记性损害(前额圆凸、马鞍鼻、佩刀胫、锁胸关节骨质肥厚、赫秦生齿、口腔周围皮肤放射状皲裂等);③隐性胎传梅毒:即胎传梅毒未经治疗,无临床症状,梅毒血清学试验阳性,脑脊液检查正常,年龄 < 2岁者为早期隐性胎传梅毒, > 2岁者为晚期隐性胎传梅毒。(3)实验室检查:①显微镜检查:采用暗视野显微镜或镀银染色显微镜检查法,取早期胎传梅毒患儿的皮肤黏膜损害或胎盘标本,可查见梅毒螺旋体;②非梅毒螺旋体血清学试验阳性,其抗体滴度≥母亲2个稀释度(4倍),或随访3个月滴度呈上升趋势有确诊意义;③梅毒螺旋体血清学试验阳性,其IgM 抗体检测阳性有确诊意义,阴性不能排除胎传梅毒。(4)诊断分类:疑似病例:所有未经有效治疗的患梅毒母亲所生的婴儿,或所发生的死胎、死产、流产病例,证据尚不足以确诊为胎传梅毒者。确诊病例:符合下列任何一项实验室检查和随访结果:①暗视野显微镜检查,或镀银染色在早期先天梅毒皮肤/黏膜损害及组织标本中查到梅毒螺旋体,或梅毒螺旋体核酸检测阳性;②婴儿血清梅毒螺旋体IgM抗体检测阳性;③婴儿出生时非梅毒螺旋体血清学试验滴度≥母亲滴度的4倍,且梅毒螺旋体血清学试验阳性;④婴儿出生时非梅毒螺旋体血清学试验阴性或滴度虽未达到母亲滴度的4倍,但在其后随访中发现由阴转阳,或滴度上升有临床症状,且梅毒螺旋体血清学试验阳性;⑤患梅毒母亲所生婴儿随访至18个月时梅毒螺旋体抗原血清学试验仍持续阳性。二、处理1. 一般原则:①及早发现,及时正规治疗,愈早治疗效果愈好;②剂量足够,疗程规则。不规则治疗可增多复发及促使晚期损害提前发生;③治疗后要经过足够时间的追踪观察;④对所有性伴同时进行检查和治疗。2. 治疗方案:(1)早期梅毒(包括一期、二期及病程 < 2年的隐性梅毒)推荐方案:普鲁卡因青霉素G 80万U/d,肌内注射,连续15 d;或苄星青霉素240万U,分为双侧臀部肌内注射,每周1次,共2次。替代方案:头孢曲松0.5 ~ 1 g,每日1次,肌内注射或静脉给药,连续10 d。对青霉素过敏用以下药物:多西环素100 mg,每日2次,连服15 d;或盐酸四环素500 mg,每日4次,连服15 d(肝、肾功能不全者禁用)。(2)晚期梅毒(三期皮肤、黏膜、骨梅毒,晚期隐性梅毒或不能确定病期的隐性梅毒)及二期复发梅毒推荐方案:普鲁卡因青霉素G,80万U/d,肌内注射,连续20 d为1个疗程,也可考虑给第2个疗程,疗程间停药2周;或苄星青霉素240万U,分为双侧臀部肌内注射,每周1次,共3次。对青霉素过敏用以下药物:多西环素100 mg,每日2次,连服30 d;或盐酸四环素500 mg,每日4次,连服30 d(肝、肾功能不全者禁用)。(3)心血管梅毒推荐方案:如有心力衰竭,首先治疗心力衰竭,待心功能可代偿时,注射青霉素,需从小剂量开始以避免发生吉海反应,造成病情加剧或死亡。水剂青霉素G,第1天10万U,1次肌内注射;第2天10万U,每日2次肌内注射;第3天20万U,每日2次肌内注射;自第4天起按下列方案治疗:普鲁卡因青霉素G,80万U/d,肌内注射,连续20 d为1个疗程,共2个疗程(或更多),疗程间停药2周;或苄星青霉素240万U,分为双侧臀部肌内注射,每周1次,共3次。对青霉素过敏者用以下药物:多西环素100 mg,每日2次,连服30 d;或盐酸四环素500 mg,每日4次,连服30 d(肝、肾功能不全者禁用)。(4)神经梅毒、眼梅毒推荐方案:水剂青霉素G 1 800万~ 2 400万U静脉滴注(300万~ 400万U,每4小时1次),连续10 ~ 14 d。必要时,继以苄星青霉素G 240万U,每周1次肌内注射,共3次。或普鲁卡因青霉素G,240万U/d,1次肌内注射,同时口服丙磺舒,每次0.5 g,每日4次,共10 ~ 14 d。必要时,继以苄星青霉素G 240万U,每周1次肌内注射,共3次。替代方案:头孢曲松2 g,每日1次静脉给药,连续10 ~ 14 d。对青霉素过敏者用以下药物:多西环素100 mg,每日2次,连服30 d;或盐酸四环素500 mg,每日4次,连服30 d(肝、肾功能不全者禁用)。(5)早期胎传梅毒(< 2岁)推荐方案:脑脊液异常者:水剂青霉素G,10万~ 15万U·kg-1·d-1,出生后7 d以内的新生儿,以每次5万U/kg,静脉滴注每12小时1次,以后每8小时1次,直至总疗程10 ~ 14 d。或普鲁卡因青霉素G,5万U·kg-1·d-1,肌内注射,每日1次,10 ~ 14 d。脑脊液正常者:苄星青霉素G,5万U/kg,1次分两侧臀部肌内注射。如无条件检查脑脊液者,可按脑脊液异常者治疗。对青霉素过敏者,尚无使用其他治疗方案有效的证据,可试用红霉素治疗。(6)晚期胎传梅毒(> 2岁)推荐方案:水剂青霉素G,15万U·kg-1·d-1,分次静脉滴注,连续10 ~ 14 d,或普鲁卡因青霉素G,每日5万U/kg,肌内注射,连续10 d为1个疗程(对较大儿童的青霉素用量,不应超过成人同期患者的治疗量)。脑脊液正常者:苄星青霉素G,5万U/kg,1次分两侧臀肌注射。替代方案:对青霉素过敏者,既往用过头孢类抗生素而无过敏者在严密观察下可选择:头孢曲松250 mg,每日1次,肌内注射,连续10 ~ 14 d。< 8岁儿童禁用四环素。(7)妊娠期梅毒:在妊娠期新确诊患梅毒的孕妇应按相应梅毒分期治疗。治疗原则与非妊娠患者相同,但禁用四环素、多西环素,治疗后每月作一次定量非梅毒螺旋体血清学试验,观察有无复发及再感染。推荐对妊娠期梅毒患者在妊娠早3个月和妊娠末3个月各进行1个疗程的抗梅毒治疗。对青霉素和头孢类药物过敏者,由于妊娠期和哺乳期不能应用四环素类药物,可试用大环内酯类药物替代:红霉素500 mg,每日4次,早期梅毒连服15 d;晚期梅毒和不明病期梅毒连服30 d。红霉素治疗梅毒的疗效差,在治疗后应加强临床和血清学随访。在停止哺乳后,要用多西环素复治。(8)梅毒患者合并HIV感染的处理:①所有HIV感染者应作梅毒血清学筛查;所有梅毒患者应作HIV抗体筛查;②常规的梅毒血清学检查无法确定诊断时,可取皮损活检,作免疫荧光染色或银染色找梅毒螺旋体;③所有梅毒患者,凡合并HIV感染者,应考虑作腰椎穿刺检查脑脊液以排除神经梅毒;④梅毒患者合并HIV感染是否要加大剂量或疗程治疗梅毒仍不明确,对一期、二期及隐性梅毒建议检查脑脊液以排除神经梅毒,若不能实现,则建议用神经梅毒治疗方案来进行治疗;⑤对患者进行密切监测及定期随访。
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