指一种完好的状态,个体能够认识到他或她的能力,能够应对日常生活中正常的压力,能够卓有成效地工作,能够对他或者她所处的社会有所贡献。其隐含的意义是,凡与之相反者,定会存在某一程度的心理障碍或精神疾病。
遗传因素与重性精神疾病发病关系 过去的 100 多年,大家都在对精神疾病进行研究,目前研究提示精神疾病与遗传有一定关系,特别是比较严重的重性精神疾病,如精神分裂症、双相情感障碍、儿童时期的孤独症等,这些疾病的遗传度可以达到 80%,遗传风险比较高。 但从另一个角度来讲,这类疾病涉及的基因不止一个,属于多基因疾病。究竟哪些基因与这类疾病有关,目前尚不清楚。 从遗传风险来讲,举个例子:一对夫妻中有一个人患有精神分裂症,从研究来看,他们的子女发生精神分裂症的风险大约为 9%~10%。而普通人群中(家里没有任何人患有精神分裂症),个体患精神分裂症的概率大约为 1%。 精神疾病患者能否生育? 并不是说这类患者就不能生育,他们有平等生育的权利。需要进行风险评估,包括怀孕期间是否需要继续药物维持,因为抗精神病药物可能会对其怀孕期间造成一些风险。 但是如果不使用药物维持,像精神分裂症这种重性精神疾病,是一种需要长期治疗的疾病,如果不长期维持的话,病情有可能出现波动。所以,这个时候需要权衡利弊,是维持病情稳定更重要呢,还是药物对他的风险影响更大,需要因人而异,尊重每个患者的情况。 总而言之,这些患者可以生育,但是在生育之前需要进行风险评估。如果是一个高发的家系,这时候孩子患病的风险可能比 9%~10% 还要高,需要与患者夫妻双方有更多沟通,看是否愿意共同承担这个风险。 环境因素的影响 除了遗传影响之外,环境影响也非常重要。这些患者生育后,他们的小孩虽然具有相对高的遗传风险,但后天的环境,一个好的环境和条件对这些小孩的发育也有相关影响。环境和遗传的相互作用,在这里就体现得非常明显。对于高风险的小孩,提供一个非常好的教育环境也非常重要,可以减少其发病的风险。 重性精神疾病患者妊娠期和哺乳期用药注意事项 精神分裂症或其他重性精神病患者,如果一定想要一个小孩,也愿意承担遗传的风险,孕期是否需要用药呢? 这时需要根据患者的具体情况来判断。如果该患者为首发患者,经过一个比较长(如 2~3 年)的稳定期,病情非常稳定,这时她想怀孕,实际上我们可以考虑给她逐渐减药看是否可以停药。因为完全没有药物影响的话,对胎儿的影响是最小的,这是一种比较理想的状态。 但是有些患者在减药或停药过程中病情出现波动,精神疾病特别是重性精神疾病,病情出现波动后,对胎儿的发育也会有影响。对这两个风险我们需要权衡利弊,是保持病情稳定更重要,还是考虑药物影响更重要,根据每个患者的情况要有不同的判断。 现有的药物,目前没有太多的研究证据,但最近刚刚有一篇文章发现绝大多数药物相对来说还是比较安全,但也有个别的药物可能风险稍微高一些,这需要根据患者不同病情给予不同的判断。
[ASCP2016] 再议非典型抗精神病药致畸风险 原创 2016-06-17 医脉通 医脉通精神科 当地时间5月30日至6月3日,美国临床精神药理学会(ASCP)2016年年会于亚利桑那州Scottsdale召开。麻省总医院Lee S. Cohen医生发布的一项基于大型注册信息的分析报告显示,妊娠期使用非典型抗精神病药的胎儿致畸风险在数值上略高于未用药(1.3% vs.0.9%),但并无统计学意义,提示此类药物的致畸风险轻微。Medscape对此进行了报道。 专门登记处 Cohen医生介绍称,为了进一步填补有关抗精神病药致畸风险的认识空白,2008年,他们在马萨诸塞州医院成立了全国妊娠期使用非典型抗精神病药登记处(NPRAA),所采集的信息显示:妊娠期即便是孕早期,使用非典型抗精神病药引起严重致畸事件的风险也相当轻微,且妊娠期使用此类药物并无特定的致畸模式。 “这是我们数年来登记工作的扩展内容,旨在通过更严格的方式评估与孕早期使用非典型抗精神病药相关的致畸风险,而从常规数据库中提取有效信息是非常困难的。”Cohen医生称。 新数据 18-45岁的妊娠期妇女符合NPRAA登记资格。暴露妇女指妊娠期使用一种或多种非典型抗精神病药物,对照组为妊娠期未使用该类药物的妇女。 登记者共接受三次电话随访,第一次为基线或登记之后,第二次为妊娠7个月,第三次为产后3个月。所有妇女均同意提供产科史、新生儿史及儿科记录。相关记录提交至盲法下的畸形领域专家,由后者对重大畸形(对外形及功能存在显著影响的躯体畸形)进行判定。 截至2015年12月,分析共纳入了351名妇女的数据。结果显示: ▲ 240例孕早期暴露于非典型抗精神病药的活产婴儿中,出现了3例重大畸形,其绝对风险为1.3%;111例未暴露的婴儿中,1例为重大畸形,绝对风险为0.9%。 ▲ 相比于未暴露婴儿,暴露婴儿发生重大畸形的比值比为1.39(95%CI,0.14~13.54),无统计学意义。 (2014年ASCP年会中,Cohen医生曾介绍了当时该登记处的数据:暴露组与对照组发生重大畸形的绝对风险分别为1.5%和1.2%。数据显示,近两年内两组均未新增重大畸形病例。背景阅读:[ASCP2014] 非典型抗精神病药致畸风险微乎其微) Cohen医生指出,上述结果并不意味着非典型抗精神病药绝对安全,因为登记中的数字仍在增长;但他们越来越坚信,使用这些药物的致畸风险是温和的。对于正在进行治疗决策的医生及妊娠期女性患者,这都无疑是一个好消息。
临床上失眠者很多,失眠是一个症状,见诸于很多躯体疾病、心理疾病、药物不良反应。看到很多患者长年累月服用镇静催眠药,似乎成为其生活的组成部分,可是失眠仍如梦霾缠身,无法摆脱,深以为苦。对于我看过的失眠患者,在明确诊断,给予相应药物对症治疗的同时,总是会悄悄罗嗦若干生活调整的操作事项,在患者和家属的合力帮助下,鲜有无效的。一、“顺其自然”心态。睡得着就睡,“躺下就是休息”,我的师父这样说的。使劲想睡着会适得其反。二、早晨到时间起来,不管夜里睡眠怎样。三、白天不睡、不打盹、不闭目养神。四、白天有氧运动,年轻人体力强可以剧烈一些运动,其他人慢跑、快走等,要出汗才算。五、从早上起来到下午3时之前可以喝茶、喝咖啡提神。过后不可。勿饮酒。晚饭吃干的。六、推迟1小时上床睡觉。床只用于睡觉,不要在床上看书、看电视、工作。七、睡前1小时洗热水澡、泡脚。上床前大小便排空。八、上床前不想烦心事或高兴事。九、上床不想事。有对象的性生活一次,无对象的不想对象。十、上床放松训练:关灯,闭目。注意肚脐下腹部,慢慢吸气,同时腹部鼓起,鼓到最大限度;屏住气,默数1,2,3;然后慢慢呼气,同时腹部瘪下,呼出全部;再吸气….,如此重复,直至入睡。不要着急,掌握要领是“慢”。不用管效果,保证见效。上述从早到晚十项每日坚持。
一、围产期抑郁的一些数字 ▲?70%的女性在妊娠期存在抑郁症状,10-16%符合重性抑郁(MDD)诊断标准。 ▲?女性抑郁患者中,大约40%在妊娠期经历人生中的首次抑郁发作,大约33%在产后经历首次抑郁发作。 ▲?产后抑郁发生于10-15%的女性中;产后死亡个案中,自杀占20%。 二、妊娠期抑郁的意义 产后抑郁的诊断及治疗率显著偏低,部分原因在于此阶段女性不愿报告症状及求助和/或服药。然而事实上,妊娠及产后为干预提供了宝贵的时间窗:对于经济条件有限的女性而言,相比于人生的其他时期,她们在这一特殊时间段能够更好地接受到医疗服务及观察。另外,妊娠期实施的预防措施所承受的污名更轻。 美国预防医学工作组(USPSTF)及美国妇产科学会建议,产前及产后应至少筛查一次抑郁。有效度的筛查工具包括爱丁堡产后抑郁量表,Beck抑郁自评量表及患者健康问卷-9(PHQ-9)。 对于轻中度抑郁而言,心理治疗应作为第一步。然而,对于中重度抑郁,或既往对抑郁治疗产生应答者,抗抑郁药治疗应作为一线治疗。妊娠期治疗目标应为实现并维持心境正常。 三、精神药物与妊娠 大约三分之一的妊娠期女性曾使用精神药物。然而,目前的研究很难将抑郁自身的不良影响与抗抑郁药的副作用区分开来,故得到确切的因果关系相当困难。每位患者均需进行个体化的利弊分析,包括对母亲本人及孩子。对于轻中度抑郁,心理治疗总是需要加以考虑,一些患者也可能倾向于不用药;而在更严重的病例中,心理治疗可联合药物治疗。 需要用药时,应使用最低有效剂量;若剂量不足,母亲和孩子将分别暴露于抑郁本身和抗抑郁药的风险之下。尽可能使用单一药物,滴定至有效剂量;多药联用的副作用更大。药物治疗的收益和风险并不能靠精神科医师一家之言,还要与协作的产科医师进行沟通;如可行,患者的家人也应参与其中。 【ABCDX系统已被弃用】 患者教育远比医生自己搞清楚要困难得多。对患者和医生而言,FDA之前使用的ABCDX分级系统几乎提供不了什么信息,对决策制定的帮助也微乎其微。例如,该系统并没有将患者用药的必要性考虑在内,且即便同处于某一级,药物和药物之间的风险也有所不同。 2015年5月,FDA已使用新的系统替换掉了ABCDX系统。新系统提供了新的分类,包括胎儿风险概要、临床考虑及研究数据报告,以改善医生评估具体药物利弊的能力。 SSRIs 1、致畸风险 总体而言,SSRIs是安全的;即使有研究显示,SSRIs与脐膨出、无脑畸形、颅缝早闭及心脏畸形风险的升高相关,其绝对风险也很小。 有多项报告称,妊娠前3个月暴露于帕罗西汀的婴儿发生心脏畸形的风险为对照的1.5-2倍,但也有研究否认了这种相关性。自此之后,在原先的ABCDX系统中,帕罗西汀从C级调整至D级。 尽管数据存在冲突,但大部分研究,包括近期两项大规模病例对照研究均显示,除帕罗西汀外,其他SSRIs均不导致先天性心脏缺陷风险的显著升高。 延伸阅读:BMJ:围孕期使用帕罗西汀等升高特定出生缺陷风险 2、早产 孕中期及孕后期使用抗抑郁药与早产(孕37周前分娩)相关,与未暴露于抗抑郁药的抑郁孕妇相比,这一效应仍有统计学意义。然而,暴露与非暴露组的实际差异很小,前者的分娩时间仅较后者提前大约3天,不具有临床意义。 3、出生体重 抗抑郁药与低出生体重相关。不同种类的抗抑郁药均与此相关,故真正起作用的可能是抑郁本身。Meta分析显示,相比于抑郁未治疗组,使用抗抑郁药治疗组的低体重不具有统计学意义;一项近期研究显示,抑郁未治疗组后代的出生体重显著低于抗抑郁药治疗组。 4、自闭症谱系障碍(ASD) 研究结论并不一致。多项研究发现SSRIs与ASD相关,但ASD本身与母亲的抑郁有关,故因果关系难以确立。如丹麦的一项大规模研究显示,在控制混杂因素(包括抗抑郁药所针对的疾病及遗传因素等)之后,抗抑郁药暴露于ASD无相关性。 5、新生儿持续性肺动脉高压(PPHN) 多项研究显示,SSRIs与PPHN有关,但其中大部分研究显示,这一相关性仅在妊娠的后三个月用药时成立。PPHN的症状包括轻度呼吸窘迫,可能导致新生儿缺氧,严重时也可发展为呼吸衰竭。这一效应可能与SSRIs导致肺部血管收缩的直接效应有关。 2006年,FDA发布了针对这一问题的健康建议;2011年12月,FDA基于文献证据对此进行了修订,提示两者之前的相关性较微弱,或并不确定。提示两者确有相关性的研究中,风险的绝对值也较低:暴露者为2.9–3.5/1000,一般人群为1.9/1000。其他混杂因素,如肥胖、剖宫产及早产等,一方面是PPHN的危险因素,另一方面也与抑郁相关;而在大部分研究中,这些因素并没有被调整。 6、新生儿行为综合征或产后适应综合征 抗抑郁药与新生儿一过性并发症相关。妊娠后期暴露于SSRIs和SNRIs的婴儿中,有30%出现一系列症状,包括易激惹、呼吸窘迫、焦虑不安、呼吸急促、低血糖、体温不稳、哭声微弱、肌张力差、喂食不佳及萎靡等。这些症状为一过性,几天或几周的支持治疗后即可消失。目前尚不清楚,这些症状究竟属于停药综合征,还是与药物的毒性相关。 其他抗抑郁药 ▲?SNRIs:心脏畸形风险并不升高,转归与SSRIs类似,包括呼吸问题、早产及产后适应综合征(PNAS)等。 ▲?曲唑酮:证据不多。已发表研究显示,相比于基线水平,曲唑酮和萘法唑酮并不升高重大畸形风险。 ▲?米氮平:未发现与先天性畸形相关。研究显示其转归与SSRIs类似,包括早产。 ▲?安非他酮:几项研究显示,妊娠早期使用安非他酮与先天性心脏缺陷相关,但绝对风险较低,约为2.1/1000。然而,大部分研究提示该药并不升高畸形风险。 四、抗抑郁药与哺乳 所有精神药物均可进入乳汁;因此,医生可能不鼓励使用精神药物的女性哺乳。然而,个体化评估仍然很重要:婴儿暴露于疾病未得到有效治疗的母亲,暴露于抗抑郁药,还有母亲的个人意愿,需要全盘考虑。 抗抑郁药是哺乳期母亲最常使用的药物。从数量上看,哺乳所造成的后代药物暴露显著低于胎盘途径的暴露,仅为后者的1/10-1/5。3-4个月婴儿的暴露水平相对较高,大部分不良反应见于2个月以下的婴儿,而6个月以上者出现不良反应的情况非常少见。 SSRIs 总体很安全,不良反应报告很少。对于大部分SSRIs而言,进入乳汁的药量小到检测不出。氟西汀和西酞普兰在乳汁内的含量相对较高。大部分相关研究显示,SSRIs暴露不会造成显著的不良反应,仅有孤立的坏死性小肠结肠炎的个案报告。最常见的不良反应程度往往较轻,且无特异性,包括易激惹、喂食下降及睡眠紊乱。 其他药物 ▲?文拉法辛:有限的证据显示,文拉法辛及其代谢物去甲文拉法辛在婴儿血中可检测到,但无不良反应报告。 ▲?度洛西汀:通过哺乳所造成的暴露微乎其微。证据同样有限,无不良转归证据报告。 ▲?去甲文拉法辛:一项小规模研究显示,婴儿未见不良反应,且体内药物剂量很低。 ▲?安非他酮:两名通过哺乳暴露的婴儿无不良反应,血内药物浓度检测不到。一例6个月大的婴儿暴露后出现惊厥。 ▲?米氮平:两例个案中,婴儿血药浓度均低到无法检测。另一例报告中,婴儿体内的米氮平含量较高,提示个体在消除米氮平方面的潜在差异。 ▲?曲唑酮:可通过乳汁分泌,但量极低。 ▲?三环类抗抑郁药:相关证据主要来自去甲替林和丙咪嗪。大部分情况下,婴儿血药浓度难以检测,也无临床不良反应。两例个案报告中,多塞平与镇静和呼吸抑制相关,故一般而言应避免于哺乳期使用。 考虑到抗抑郁药总体是安全的,若一种药物在既往或当前的治疗中有效,那么该药应优先考虑。产后属于易感性上升的关键时期,此时不宜尝试未知的药物,否则母亲和孩子可能同时受害。 对于既往无精神科治疗史的患者,很多专家建议使用舍曲林或帕罗西汀作为一线治疗。药物剂量应低至足以实现症状缓解:剂量不足同样可能造成双重伤害。 结论 妊娠期及产后抑郁可能导致母亲和孩子的一系列不良转归。大部分抗抑郁药的致畸风险很低,但医生仍应心里有数,并针对这一课题开展患者教育。医生应获取患者完整的精神科病史,并个体化评估患者用药的风险/收益。使用最低有效剂量以实现患者的心境正常,避免剂量不足所带来的不必要的伤害。
药品的副作用,也叫副反应,是指药品按正常剂量服用时所出现的与用药目的无关的其它作用。这些作用本来也是其药理作用的一部分,不一定都是坏事。精神科临床也常常会利用药物的副反应,例如米氮平是一种抗抑郁药物,同时存在镇静催眠的副反应,所以我们会常常利用这个副反应来改善患者的失眠症状,从而一举两得。所以,药物副反应不一定都是坏事。而“药物不良反应”是指按正常用法、用量应用药物预防、诊断或治疗疾病过程中,发生与治疗目的无关的有害反应,包括副作用、毒性反应、变态反应、后遗效应、继发效应、特异质反应及“三致”(致癌、致畸、致突变)作用。所以,药物副作用中有害的那一部分,才属于不良反应。 其次,药物不良反应的发生概率有多高?在药物说明书中,会有“常见的不良反应”、“少见的不良反应”、“罕见的不良反应”等字眼。有些患者和家属会这样理解:常见就是一大半的人服用药物都会出现,少见就是一小半的人服用药物会出现,罕见也有一两成的患者会出现不良反应。但事实上,药物说明书上的这些词语并非是这样的含义。国际医学科学组织委员会(CIOMS)推荐不良反应的发生率表示为:十分常见(≥10%),常见(1%~10%,含1%),偶见(0.1%~1%,含0.1%),罕见(0.01%~0.1%,含0.01%),十分罕见(<0.01%)。也就是说,常见的药物不良反应指的是,100个服用这种药物的人里,有个位数(1-10)的患者会出现所指情况。所以,我们现在所使用的抗抑郁药物中,不良反应的出现概率是比较小的,而且一般在服药头一周就可以逐渐消失。 本文系李慧医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载