南医大二附院消化医学中心科普号

皮肤病“肠”治，这是一个新议题！如果没听过，不等于“孤陋寡闻”，是因为理念确实很新。“皮肤”跟“肠道”看似相差十万八千里，实则暗地息息相关。两者的桥梁，我们称之为“肠-皮肤轴（Gut-skin axis）”。皮肤和肠道存在共性，它们都是人体重要的生理屏障，保护人体免受外源性致病源的侵入，它们表面定植了大量微生物，组成特定的微生态环境，调节肠道和皮肤的免疫，所以免疫失调是导致皮肤和肠道病变的重要因素之一。这两者的关联，可以在一些疾病中得到体现，如银屑病，俗称“牛皮癣”，一种慢性炎症性皮肤病，治疗起来很棘手，迁延不愈。近年研究发现，它与一种少见的肠道疾病——克罗恩病有很大的相关性。克罗恩病是一种炎症性肠病，主要表现为腹痛、腹泻、腹部包块、肛周病变、营养不良等，其治疗非常困难。据统计，银屑病患者比普通人更易发生克罗恩病，其发生克罗恩病的机率差不多是普通人的3倍；反过来，克罗恩病患者发生银屑病的机率也是普通人的7倍，也就是说如果患上其中一种病，那么得另一种病的可能性就大大升高。此外，除了银屑病，炎症性肠病患者往往还会合如皮肤干燥、瘙痒、皮疹、结节性红斑、坏疽性脓皮病等皮肤表现。 “黑斑息肉综合症”也是表现为口唇周围的黑斑以及肠道的大量息肉为主的病症。这些这些肠道疾病与皮肤病变的相关性，客观证实了“肠-皮肤轴”的存在，此外某些肠道疾病和皮肤病治疗方案的雷同，也为我们皮肤病“肠”治提供基础。如前面提到的银屑病和克罗恩病，它们往往都会使用激素、免疫抑制剂、生物制剂等来控制症状。近年，人们越来越深刻认识到“肠道菌群失调的导致的免疫紊乱”在某些疾病发生发展中的重要作用。常见皮肤病，如银屑病、痤疮、红斑痤疮、化脓性汗腺炎、过敏性皮炎等这些皮肤病患者的肠道菌群都出现紊乱，通常表现为菌群结构失调、多样性下降，某些特定致病菌比例增加，而常见的人体益生菌如双歧杆菌、乳酸杆菌等比例下降。肠道菌群失调会导致肠黏膜屏障功能受损，IL-17、IL-23等促炎因子分泌增加，IL-10、IL-12、IL-22等抑炎症因子分泌减少，最终促进皮肤炎症的发生。寻常痤疮，是12-24岁年轻人常见的慢性炎症性皮肤病变，患病率达到85%左右。最近的研究发现中-重度寻常痤疮的与肠道菌群的改变有明确相关性，这些患者肠道放线菌、双歧杆菌、乳酸杆菌等细菌减少，变形菌门的比例上升，而口服尼氏大肠杆菌可以改善这类患者的皮肤病变。炎症性肠病患者服用益生菌，会减轻或减少皮肤病变的发生的情况。服用约氏乳杆菌（Lactobacillus johnsonii）可以恢复由于紫外线照射所致的皮肤损伤，这些证据也证实了通过调节肠道菌群治疗皮肤病变的可行性。一些医生和学者基于“肠-皮肤轴”，提出了“皮肤病肠治”的新治疗策略，通过调节肠道菌群治疗皮肤的病变。调节肠道菌群的方法很多，包括使用益生菌、益生元、抗生素等。目前最有效的肠道菌群重建的方式是“粪菌移植（Fecal Microbiota Transplantation, FMT)。粪菌移植是指将健康人的肠道细菌分离出来，移植到患者肠道中，通过重建患者肠道菌群以治疗疾病的方法。前期研究已经证实，粪菌移植对难辨梭状芽孢杆菌感染、难治性肠道感染、炎症性肠病等疾病具有很好的治疗价值。另外全世界有超过300项的临床研究在探讨粪菌移植与对肠道菌群相关性疾病，如慢性便秘、肠易激综合症、肝性脑病、急性移植物抗宿主反应、银屑病相关性关节炎、儿童过敏、孤独症、癫痫、帕金森、肥胖、糖尿病等疾病的治疗价值，部分研究已经取得不错的前期结果。 将菌群移植（包括粪菌移植和选择性菌群移植）用于皮肤病的探索性治疗，以肠道菌群为纽带，正确认识人体不同器官组织之间的关联性，摆脱“头痛医头，脚痛医脚“的思维局限，是一种非常有前景的治疗策略，将会为肠道菌群相关的皮肤病患者带来新的、有效的治疗选择。

我们通常说一个人有没有胃病，一般指的就是胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡。这三种疾病胃炎最多见。严格地说胃炎有急性胃炎、慢性胃炎、特殊类型胃炎。三种胃炎中慢性胃炎最常见，到底得病多长时间算慢性胃炎，目前全世界也没有一个最好的标准。时间最短的几个星期、几个月，时间长的可达几十年。慢性胃炎的症状从轻到重差别非常大。轻者症状轻微，甚至没有症状，轻微症状可有嗳气，上腹不适，饱胀，因为症状轻，多数人经过休息、饮食、心理调理等症状慢慢消失了，但慢性胃炎其实已经存在了。从医学的角度讲，凡是胃粘膜上有炎症，病理切片上发现有炎症细胞（淋巴细胞、浆细胞），粘膜内的腺体正常，减少等就可以诊断慢性胃炎了，但此时病人可以没有任何症状，严重的慢性胃炎有较重的上腹疼痛、上腹灼热、反酸、厌食、恶性呕吐、消瘦、贫血、消化道出血等。这些症状可以反反复复出现，有时药物治疗效果不好，造成病人到处求医问药，精神和经济负担逐渐加重。因此对于慢性胃炎，病人和大夫都应该足够重视。更重要的一点儿是慢性胃炎，尤其是慢性萎缩性胃炎就要更加重视了，因为它是胃癌的前期病变，当伴有重度肠上皮化生和异型增生（内瘤变）时，这时候要高度警惕了，及时到消化科就诊。本文系刘政医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

痔疮（Hemorrhoids），或者称痔，是临床上一种最常见的肛门疾病，常言道“十人九痔”、“十女十痔”，可见痔疮发患者群之广。痔在中国传统医学中有大量的文献记载。英国人Thomson在1975年提出了痔的近代概念[1]：痔是直肠下端的肛垫出现了病理性肥大。根据发生部位的不同，痔可分为内痔、外痔和混合痔。目前认为内痔（Internalhemorrhoid）是肛垫（肛管血管垫）的支持结构、血管丛及动静脉吻合支发生的病理性改变或移位。外痔（Externalhemorrhoid）是齿状线远侧皮下血管丛的病理性扩张或血栓形成。混合痔（Mixedhemorrhoid）是内痔和外痔混合体。病因痔的具体发病机制尚未完全明确，可能与多种因素有关，目前主要有以下学说。静脉曲张学说:：静脉丛是形成肛垫的主要结构，痔的形成与静脉丛的病理性扩张、血栓形成有必然的联系。从解剖学上来看，门静脉系统及其分支直肠静脉都无静脉瓣；直肠上下静脉丛管壁薄、位置浅；末端直肠黏膜下组织松弛，这些因素都容易导致血液淤滞和静脉扩张。此外，由于直肠肛管位于腹腔最下部，多种因素，如长期的坐立、便秘、妊娠、前列腺肥大、盆腔巨大肿瘤等，均可引起直肠静脉回流受阻。目前颇有争议。肛垫下移学说：肛垫起闭合肛管、节制排便作用。正常情况下，肛垫疏松地附着在肛管肌壁上；排便时受到向下的压力被推向下，排便后借助自身的收缩作用，缩回到肛管内。弹性回缩能力减弱后，肛垫则充血、下移形成痔。西医主流支持肛垫下移学说。中医认为，痔疮的发病因素与风、湿、热、燥、气虚、血虚有关。临床表现1.内痔好发部位为截石位3、7、11点。主要表现为出血和脱出。内痔的常见临床症状是间歇性便后出鲜血。部分患者可伴发排便困难。当内痔合并发生血栓、嵌顿、感染时则出现疼痛。内痔分度标准：Ⅰ度，排便时带血、滴血，便后出血自行停止，痔不脱出肛门；Ⅱ度，常有便血，便时有痔脱出，便后可自行还纳；Ⅲ度，偶有便血，排便或久站、负重时痔脱出，需手辅助还纳；Ⅳ度，偶有便血，痔脱出后不能还纳或还纳后再次脱出。均可伴有齿状线区粘膜糜烂，小血管裸露，肛裂等。2.外痔发生于肛门外部，入厕时有痛感，有时伴瘙痒。常见的外痔主要为结缔组织外痔（皮垂、皮赘）和炎性外痔。3.混合痔是临床上最主要的发病形式，内痔和外痔的症状可同时存在，主要表现为便血、肛门疼痛及坠胀、肛门瘙痒等。新技术：透明买辅助内镜下硬化术（CAES）CAES治疗痔疮和粘膜脱垂是在2015年报道的一种新技术，是对传统硬化注射疗法的创新，是一种方便、安全、高效的内镜下微创治疗痔疮的新方法，作为消化内镜医师治疗痔疮和黏膜脱垂等肛直肠病变的新选择。CAES是非手术疗法中最有效的选择，特别适合有出血风险的患者。然而，传统的硬化注射治疗是由医师通过肛门镜进行操作，因为其最大的并发症是注射位置错误导致的医源性损伤，CAES有助于避免这一问题。CAES技术的核心在于，利用透明帽辅助肠镜，在充气的条件下，充分暴露肛直肠病变，顺镜条件下操作，然后利用一根可以从肠镜钳道孔伸出来的长针（注：不是常用的4mm长的粘膜下注射针，而是至少10mm长），在齿状线上方进针，直视下向痔疮基底部注射硬化剂，边注射边退针，推荐注射结束后停止至少5秒拔针，注射点一般不出血，术后无疼痛不适。无痛肠镜下有助于肛门松弛。该法的特殊之处在于，避免传统硬化术的医源性损伤，整个硬化治疗过程就好比在每一个需要治疗的地方都打上一条“硬化柱”。这种新方法主要适合用于治疗痔疮Ⅰ度、Ⅱ度、部分Ⅲ度，直肠黏膜脱垂，内镜下切除肛门赘生物和瘤性病变前的基底部预防出血治疗。尤其对于全身状态差，合并难以控制的痔疮出血，也不具有外科手术条件的患者，CAES则凸显了风险低、方便、有效的优点。完整的肠道准备和肠镜检查，则适合一并实施肠镜诊断、肠道息肉切除、CAES等目的。CAES解决的不只是控制痔疮出血，更重要的在于在后期实现肛垫上移的目的。如果有准备的组织，肠镜检查基础上，开展CAES及相关肠镜下诊疗，患者的医疗花费将会大幅节省。2021年，张发明作为专家组牵头人，制定CAES-LPRA专家意见，更新了CAES技术的意见，提出LPRA肛内快速定位方法，已经在全国广泛应用。该技术已经成为ChineseMedicalJournal被全球英文读者阅读最多的论文。胶圈套扎疗法用于治疗Ⅰ-Ⅲ度内痔患者。胶圈套扎的原理是将胶圈套入到内痔的根部，利用胶圈弹性阻断痔的血运，从而使痔块发生缺血、坏死、脱落而愈合。注意套扎位置的选择，不能套在齿状线及皮肤上，避免引起剧烈疼痛。特点是费用较高。超声多普勒引导下痔动脉结扎术用于治疗Ⅱ-Ⅳ度内痔患者。其原理是利用一种特制的带有多普勒超声探头的直肠镜，探测到位于齿状线上方的动脉后直接进行结扎，从而阻断痔的血运而达到治疗目的。术后疼痛是突出特点。进一步的干预治疗方法还包括痔单纯切除术、吻合器痔上黏膜环切术、血栓外痔剥离术等：痔单纯切除术用于治疗Ⅱ、Ⅲ度内痔和混合痔患者。患者取侧卧位、截石位或俯卧位，麻醉后进行痔核切除。嵌顿痔也可以采用这种方法进行急诊切除。术后疼痛是突出特点。吻合器痔上黏膜环切术临床上通用名称为PPH（Procedureforprolapseandhemorrhoids）手术，主要用于治疗Ⅲ、Ⅳ度内痔、非手术治疗失败的Ⅱ度内痔和环状痔患者，也可用于治疗直肠黏膜脱垂患者。其原理是利用专门设计的吻合器环行切除距离齿状线2cm以上的直肠黏膜2-4cm，从而使下移的肛垫上移固定而达到治疗目的。特点是器械花费较高。总之：目前痔的治疗方法很多，在健康教育、饮食管理、排便习惯训练基础上，以非手术治疗为主，其中注射疗法（特别是CAES）对大部分患者具有良好的治疗效果。非手术治疗失败或者不适宜非手术治疗的患者可以选择手术治疗。特别提醒：任何针对痔疮的治疗，都需要包括针对诱发痔疮发生的其他原因的治疗，如腹泻、便秘、不良排便习惯等。不要少人轻视肛门出血，误以为是痔疮，结果被诊断为肠癌，让医生评估后基于专业诊断很重要。痔疮的治疗不宜过度，特别是溃疡性结肠炎、克罗恩病、白塞病合并痔疮，要尽量避免使用创伤性治疗手段。痔疮治疗前建议先完成肠镜检查，有效排除其他疾病可能。进一步了解该技术，可以查看：张婷等.透明帽辅助内镜下硬化术治疗痔疮的前瞻性研究（含视频）.中华消化内镜杂志2017年第34卷第10期，709-712也可以查看百度百科检索：透明帽辅助内镜下硬化术

消化道早癌，一般分为早期食管癌、早期胃癌、早期结直肠癌。首先我们要了解一下消化道由内到外的解剖层次，依次是粘膜层、粘膜下层、肌层、浆膜层（食管除外），消化道的肿瘤通常是先从粘膜层开始，然后由内向外突破、浸润到最外层（浆膜层）穿过浆膜层，就可以在局部继续生长，称作局部转移。但是很多肿瘤在粘膜下层、肌层就可以通过里面的血管、淋巴管转移到其他器官，如肝肾、肺、骨、脑和淋巴结。这就是临床上所说的肿瘤晚期。肿瘤在早期是可以通过许多方法治愈的，因此我们一直在强调肿瘤的早期诊断。早期食管癌：指肿瘤浸润深度到粘膜层，不伴有淋巴结转移；表浅型食管癌：指肿瘤浸润到粘膜下层，而不考虑有无淋巴结转移；早期胃癌：指肿瘤浸润局限在粘膜层或粘膜下层，无关肿瘤大小和淋巴结转移与否；早期结直肠癌：指肿瘤组织局限在粘膜层及粘膜下层，无论有无淋巴结转移。肿瘤越早，转移的几率就越小。通过内、外科手术，完全可以全部切除，达到彻底治愈。本文系刘政医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

答案是肯定的：消化道早癌可以彻底治愈首先我们要了解什么是消化道早癌。因为消化道是很长的器官，主要分为食管、胃、十二指肠、小肠、结肠和直肠。消化道早癌最常发生的部位是食管、胃、结肠和直肠。早期胃癌和早期结直肠癌的定义基本一致，指肿瘤局限在粘膜层或粘膜下层，无论有无淋巴结转移；而早期食管癌是指肿瘤局限在粘膜层，不伴有淋巴结转移。食管的淋巴引流非常丰富，很容易发生淋巴结转移，因此早期食管癌强调的是没有淋巴结转移。有淋巴结转移的食管癌就不属于早期食管癌，不管肿瘤大小。现在内镜设备和内镜技术发展迅猛，消化科大夫可以通过先进的设备（胃镜或肠镜）结合一些其他手段。判断肿瘤的深度，如果发现病变在粘膜层或粘膜下层的浅层，经过内镜下切除病变的粘膜，我们称之为内镜粘膜下玻璃术（ESD）,经过大量的临床研究，ESD的治疗效果和外科手术是一样的。最重要的是内镜下手术病人痛苦小、恢复快、费用底，还有内镜手术不改变病人消化道的长度和走向。本文系刘政医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

当今社会生活、工作节奏快，精神压力大，饮食不规律、不卫生，暴饮暴食，饮酒过度，吸烟，长期服用某些药物，睡眠不足等等导致胃病。因此，现在医院胃病患者人满为患。胃病可以分为良性或恶性。但是有些良性胃病可以转变成恶性的胃癌。今天给大家谈谈哪些胃病可以转变成胃癌。1.慢性萎缩性胃炎：慢性萎缩性胃炎尤其是伴有幽门螺杆菌（HP）感染，同时有肠化和/或不典型增生者。这些病人容易发展成胃癌，需正规治疗并定期复查胃镜。2.胃溃疡：部分胃溃疡患者尤其是有胃癌家族史，据文献报道，有2%-3%会转变成胃癌。因此，要正规治疗，定期复查胃镜。3.胃息肉：胃多发性息肉或单个较大息肉容易演变成胃癌。4.残胃炎：胃切除术后，癌变通常发生在术后10-15年。5.胃间质瘤：间质瘤越大，癌变风险越高。本文系刘政医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

胃病的发病情况逐年增多，大型医院胃镜室等待胃镜检查的病人爆满。消化专科、专家门诊就诊的病人多数是患有胃病。究竟是什么原因造成如此高的胃病发病率。专家们的分析意见基本一致。 今天主要谈谈什么样的病人要做胃镜检查 1、近期或反复出现上腹部不适、隐痛、夜间上腹不适或疼痛、饱胀、嗳气、食欲下降； 2、近期出现以上症状伴明显消瘦、乏力、头昏者； 3、出现黑便，呕血； 4、反复出现烧心、反流、反酸、胸骨后不适或咽喉炎，夜间咳嗽哮喘者； 5、年龄大于40岁，一级亲属有食管癌或胃癌，近期出现以上4个症状之一者； 6、近期突然出现进食不畅、吞咽困难者； 7、长期居住在食管癌、胃癌高发地区，并且有高盐饮食习惯，爱吃烟熏煎烤食品者； 8、体检发现有肿瘤指标增高者 9、肝硬化患者。

张发明为父亲做CAES治疗（来源：金陵晚报）在南京有这样一对父子。做父亲的，顽疾缠身几十年；当儿子的，成为了一名消化科医生。做儿子的感恩父亲，为了解决父亲的病痛，研究出新的治疗器械和技术；做父亲的信任儿子，愿意当孩子的第一批患者，验证这种创新的治疗方法。这就是南医大二附院消化医学中心副主任、南医大整合肠病学重点实验室主任张发明和他的老父亲。为了帮助被疾病困扰了几十年的老父亲，张发明研发出一种新的器械和方法治疗父亲的顽疾。这项新技术于近日在国际英文杂志发表。一个“小毛病”，却困扰了老父亲几十年。“作为医生，治疗过很多人，却看着自己的父亲因病痛苦多年，这滋味不好受。所以我就想，怎么样也得治好父亲的病。”张发明告诉记者。根据张发明自己的回忆，在他上中学时，有一次学校要修篮球场，需要从河滩上搬运石头，这个任务被学校分摊给了每个学生。他的父亲就用手拉车来运石头，因为载重过高，路上坡度又大，结果刚拉完最后一车，父亲就趴在墙角吐了，然后又有气无力的去了厕所。等出来时，父亲说他肛门喷洒献血，还脱出了一截肠子，还是靠自己慢慢顶回去的。当时还只是个学生的张发明，并不知道父亲患上了顽疾。打那以后，他时不时听说父亲旧疾发作，周围人都说这是痔疮，不过是“屁大点儿的事”，加上当时医疗环境有限，所以父亲就一直拖着。后来，父亲变得不怎么爱出门，说好一家人出去走走，他却总是临时“放鸽子”。“那时候我还不太懂，现在回想起来，都是因为他的直肠时不时会‘掉’出来，痔疮出血也越来越多，所以才不愿意出门啊。”张发明感慨。再后来，张发明的父亲被确诊为内痔合并直肠脱垂，情况还蛮严重的。自己成为医生以后，张发明让老人家去接受外科手术，可老人家怎么都不肯。他只是从自己认识的一位“高人”处听取经验，用一个布条从肩部绕下，跨过大腿根部，然后从下方“兜住”肛门，避免直肠“掉”出来。虽然说这方法还有点效果，老人家就靠这个“绷带”又撑了断时间，但仍旧不便，而且很不舒服。身为医生，张发明觉得这样下去可不行。虽然民间有俗话称“医者不自医”，可身为医生，他治疗过那么多患者，难道却帮不了自己的老父亲吗？可老人家就是不肯接受手术，现有的方法用不上，又暂时找不到更好的治疗方法，那该怎么办?张发明觉得自己必须做点什么了。张发明2次在美国约翰霍普金斯医院学习期间，一直在寻找和琢磨治疗父亲疾病的新技术。一个“新设计”，让“老技术”变得更新更安全。张发明想到的方法，叫做“透明帽辅助内镜下硬化术”，简称CAES。这名字在一般人听起来，实在是云里雾里，可张发明解释起来却很简单：“说白了，我们就是在传统的痔疮硬化术治疗技术上，改传统肉眼观察变成内镜辅助下完成，同时再配上一个特制的‘透明帽’和专用的注射针，问题就解决了。”据介绍，痔疮的硬化注射治疗本身并不是什么新鲜事，而是一项已经成熟的技术。这种方法通过在痔疮中注射硬化剂，让痔疮硬化、萎缩并逐渐瘢痕化，使其不再出血，也能解决由痔疮带来的其他一些问题。同时，它又不必像外科开刀那样发生出血，术后也不需要患者长时间卧床休息。所以在欧美，这项技术一直作为一种便捷有效的“办公室手术”而受到欢迎，在新英格兰医学杂志上也曾强调，这是痔疮出血的一种最有效治疗方法。不过，传统的硬化术治疗是在窥肛器辅助下，由医生的肉眼下操作来完成。这种情况下，操作时如果注射位置有所变差，就可能伤及尿道或其他部位，导致并发症出现，也就是所谓的医源性损伤。我国的痔疮外科手术的广泛开展，这种“办公室手术”已经越来越少。张发明带领其团队，在传统硬化治疗原理基础上，研制了肠镜下可以控制的专用痔疮注射针，在肠镜前方增加了一个“透明帽”，也就是在内镜前段专门佩戴了一个透明的“小帽子”。“你可别小看这个‘小帽子’，它本身是透明的，并不妨碍内镜医生的观察；同时它可以更好的撑开肠道，避免肠道因为自身蠕动的关系，影响到医生的视野，未注射带来未知风险，让治疗变得更安全、更准确。”张发明介绍，利用这一方法，在透明帽辅助下还可以完成内痔旁的肛乳头瘤等疾病的治疗。目前张发明已经应用该技术，治疗了一批患者，其中就包括他的父亲。“在给父亲治疗前，父亲对我说‘不用担心’，术后他还告诉护士，‘你不要怕他，不会有事，我知道他就是做事小心’。我当初是怀着感恩的心情，想为他解决病痛；却没想到他是在用帮助儿子的心情，配合我完成试验。” 到目前为止，该技术已经在多个省份用于临床治疗。就在2015年12月，《WJGE》杂志以快速通道优先发表了张发明的CAES新技术。张发明说，就和其他治疗方法一样，该技术并不能解决所有的痔疮问题，所以痔疮患者仍应由专业医生评估，选择最合适的治疗方案。但对于一些抗拒外科治疗、无法耐受外科手术，或者多次外科手术、继续手术可能导致肛门失禁问题的痔疮患者来说，这为他们提供了新的机会。金陵晚报记者 朱菁菁来源：金陵晚报

2015年9月，南京医科大学第二附属医院张发明团队在JTranslMed杂志发表最新研究成果，首次提出“粪菌移植升阶治疗策略（Step-upfecalmicrobiotatransplantationstrategy）”用于激素依赖型溃疡性结肠炎患者的治疗。崔伯塔和李潘是该论文的共同第一作者。该治疗策略的提出引发相关媒体的关注，日前，北美Gutmicrobiotaforhealth网站就此对张发明博士进行专访，相关内容发表于http://www.gutmicrobiotaforhealth.com/。为更深刻地理解专访内容，首先介绍下知识背景：1.激素依赖型结肠炎概念及治疗现状：激素依赖型溃疡性结肠炎是指长期使用激素治疗的溃疡性结肠炎患者无法顺利将激素减停下来，或激素减停后3个月内复发。长期使用激素给患者病情带来额外风险，如何有效控制溃结症状，又能使患者脱离激素依赖，是临床医生的棘手问题。“粪菌移植”作为重建肠道菌群的重要手段，已被用于溃疡性结肠炎的临床治疗，并使部分患者获益，但对于激素依赖型溃结患者，单次粪菌移植的价值却很有限。2.粪菌移植升阶治疗策略的定义及步骤：所谓“粪菌移植升阶治疗策略”，简单来说就是以短期内单次或连续多次粪菌移植为基础，进一步结合其他治疗手段，如激素，生物制剂等治疗，帮助患者控制肠道症状，并脱离激素依赖状态。整个治疗方案分三步：Step1：第一次粪菌移植，治疗后观察3-7天，评估患者的临床反应；若改善不明显则进入第二步；Step2：第二次粪菌移植治疗，继续观察3-7天，评估其临床疗效；若患者仍无法从第二次粪菌移植获益，则进入第三步；Step3：短程激素治疗（2-4周后开始减量），继续观察其疗效，若治疗效果明显，则进入随访观察加维持治疗阶段，若治疗效果不佳，则转换其他治疗，如继续使用激素治疗或转换为生物制剂治疗。对于Step1、Step2及Step3治疗过程中所有治疗效果不佳患者，均可选择直接进行转换治疗（激素、生物制剂等）。JTranslMed：粪菌移植升阶治疗策略该方案不是三个治疗步骤简单的叠加，而是起到1+1+1>3的效果。GMFH网站Kristina对张发明博士的专访内容翻译如下：Kristina：您为什么想到这些溃疡性结肠炎的治疗方法（这里指激素和FMT）能协同发挥治疗作用？张发明：粪菌移植升阶治疗策略的构想是源自我们对一位FMT治疗失败的激素依赖型溃结患者的观察，这位患者第一次FMT治疗效果不佳，只能选择继续激素治疗，但是让人意外的是，该患者却从随后的激素治疗中获益，并能顺利减停激素。这一现象让我们很振奋，于是，我们提出假设，一次或者连续两次FMT治疗再加一次激素治疗可能会给患者带来更大的益处。Kristina：您有没有发现分别对step1，step2，和step3治疗有反应的患者之间有什么不同？张发明：这是一个很难回答的问题。事实上，我们不知道他们之间有什么区别。但是，如果处于激素依赖状态的患者第一次FMT治疗失败，那么他在接下来的治疗中需要继续使用激素的可能性大大提高。Kristina：您给患者日常饮食建议，您认为这些饮食在该治疗策略获得成功的过程中发挥了什么作用？张发明：饮食管理对减少复发发挥了非常重要的作用，即使一些患者在FMT治疗后能维持缓解，还是需要告诫患者进行严格的饮食限制。一些患者可能在控制饮食方面存在困难，这需要我们给予他们足够的医学健康教育。

临床工作中我们经常会接诊因为各种感染而入院的肝硬化患者。许多肝硬化患者因食管胃静脉曲张需急诊或择期行内镜下治疗（硬化、套扎或组织胶治疗），内镜下治疗会增加感染的风险，并加重原有感染。失代偿期的肝硬化患者感染发生频率高、病情重，并且容易诱发肝性脑病、肝肾综合征等，甚至造成死亡。据有关资料统计，失代偿期肝硬化患者细菌感染使病死率增加了3.75倍，1个月和1年的病死率分别达30％和63％。一旦发生感染，对肝硬化患者来说无异于雪上加霜，然而，很多患者及家属对此并未有足够的重视，最终导致病情急速恶化，危及生命。1.为什么肝硬化患者容易发生感染 肝硬化患者易并发感染主要考虑有以下因素：第一，肝硬化后患者肝功能受损，肝脏合成的先天性免疫分子，如补体、分泌型模式识别受体等减少，机体防御能力下降，出现免疫功能缺陷。第二，门静脉高压导致肠道粘膜屏障受损、肠壁通透性增加，肠腔内细菌通过淋巴或门静脉进入血液循环。同时，门静脉高压导致的腹水是细菌生长的良好环境，为细菌生长繁殖提供了有利条件。第三，失代偿期肝硬化患者门-体侧支循环开放，出现静脉曲张，静脉曲张破裂出血会导致肠道菌群易位，发生感染。另外，肝硬化患者晚期出现脾功能亢进、造血功能减退，导致循环免疫细胞，如中性粒细胞、T细胞、B细胞减少以及肝脏kuffer细胞吞噬功能减退，均会导致患者抗感染能力降低。2.感染会引起那些严重后果 肝硬化患者感染的发生率比普通人群高4-5倍，后果更为严重。感染往往是慢加急性肝衰竭的主要诱因。除此之外，肝硬化患者发生感染后还会产生哪些严重的后果呢？首先，感染会诱发机体炎症反应，严重时会导致全身炎症反应。除了加重肝脏本身的损害，还会引起其他脏器损害。 最常见的为脑功能损害，感染是肝性脑病的常见诱发因素，目前认为，体内存在感染时，大脑的星形胶质细胞和内皮细胞会释放各种炎性介质，导致颅内压增高和脑水肿。另外，感染时机体分解代谢加强，组织产氨增多，出现恶性循环。 肝硬化患者因为严重门脉高压，内脏高动力循环，引起肾脏血流减少，肾皮质灌注不足，发生肝肾综合征。感染时产生的炎性介质增加，刺激内皮细胞产生NO，舒张内脏血管，有效循环血量下降，从而诱发肝肾综合征。另一方面，感染产生的这些炎性介质本身具有强烈的收缩肾血管的作用，使肾脏灌注严重不足。3.如何预防感染的发生 感染是肝硬化患者反复住院、生活质量下降、医疗费用增加的一个常见原因。对于肝硬化患者来说，避免感染的发生对稳定病情、改善预后十分重要。日常生活中，应注意居室通风换气，养成良好的个人卫生习惯，尽量避免着凉、不洁饮食，减少外出就餐。另外，食管胃静脉曲张出血是感染发生的独立危险因素，因此，肝硬化病人，尤其是失代偿期病人应定期进行食管胃静脉曲张的筛查、监测，积极预防曲张静脉出血。对于住院病人，应加强消毒隔离，减少交叉感染，严格无菌操作，尽量减少侵入性操作，缩短住院时间。对于需行手术或者内镜下治疗的患者，应警惕围手术期感染。因急性出血入院患者，则应根据指南预防性使用抗生素。4.肝硬化患者感染的治疗 多数肝硬化患者病情重，机体反应能力差，感染早期症状和过程隐匿。及早识别、诊断感染对患者的治疗十分重要。目前较多研究认为C反应蛋白（CRP）可以作为早期诊断和疗效观察的指标。有文献报道，当肝硬化患者CRP>10 ng／ml提示存在隐匿性细菌感染和（或）持久细菌易位相关SIRS。 合理应用抗生素是感染治疗的关键。肝硬化患者最常见的感染是自发性细菌性腹膜炎（SBP），其次是呼吸道感染、肠道感染、败血症以及尿路感染等。在细菌培养及药物敏感实验结果出来前，经验性治疗应根据感染的部位、严重程度以及感染源不同针对性选择抗生素。 流行病学资料显示，社区获得性感染以革兰阴性杆菌为主，治疗上以第三代头孢菌素为首选。近年来，由于头孢菌素和氟喹诺酮类抗生素的大量使用，院内感染中革兰阳性球菌比例增大。药物选择应考虑万古霉素、阿米卡星及复方新诺明。另外，要警惕患者继发真菌感染，及早做病原体培养，以药敏试验做指导，足量、足疗程、静脉联合用药，注意患者菌群变化，防止二重感染的发生。 此外，白蛋白输注在肝硬化感染患者的治疗中亦有重要作用。众所周知，肝硬化患者血浆白蛋白水平下降，是腹水形成的重要因素之一。目前有随机对照研究发现，静脉输注白蛋白可降低肾衰竭的发生风险，降低肝硬化感染患者的死亡率。补充白蛋白可以帮助机体维持有效循环血量，缓解肾脏灌注不足；并且可以减少腹水生成以及利尿剂的使用。将其与抗生素联合应用可以提高疗效，改善预后。 感染是肝硬化病情进展的催化剂，反复感染使患者发生器官衰竭及死亡的风险大大升高。因此，积极预防、及早识别诊断感染，合理使用抗生素治疗对提高患者的生存率及生存质量有关键作用。