滕州妇幼保健院科普号

近年来我国矮小症发病率出现明显增长，身材矮小者超过800万人，并且每年还在以16.1万人的速度递增，其中5-14岁儿童患病率超过3%。据调查发现：10个家长里有9个不知道自己孩子的准确身高，也不知道每一年孩子的身高具体增长了多少？目前仍有不少家长对孩子的身高问题存在着种种误区，“有的认为孩子晚长”，“有的认为父母不高，孩子自然也不会高”，正是由于这些误区，让一些孩子永远失去矫正身高的机会。 一、如何认识儿童正常的生长规律？ 儿童的生长发育是一个有规律的、连续性的过程，正常儿童不同时期生长速度不同，一般足月新生儿出生时身长50厘米，生后第一年增长25厘米，第2年增长10厘米，第三年增长7厘米。3岁至青春期开始生长速度为每年增长5-7厘米，青春期每年增长8-12厘米，持续3-4年，其中男孩在青春期期间大约增长25-28厘米，女孩大约增长25厘米。人体的长高是骨骼延长的过程，骨骼生长的根本原因是骨骼生长板软骨细胞的不断增殖骨化使骨骼延长。生长板软骨细胞的增殖并不是一直持续的，男孩骨龄在16岁以上，女孩骨龄在14岁以上时，生长板软骨细胞停止增殖，骺软骨几乎完全被骨组织取代，身高的增长基本停止。 二、如何判断身材矮小？ 所谓身材矮小是指在相似环境下，身高较同种族、同性别、同年龄健康儿童平均身高低２个标准差（-2SD）以上或处于第三百分位数以下。 生长速度减慢往往是儿童疾病的早期信号之一，正常儿童不同时期生长速度不同。下列情况提示儿童生长缓慢： 1、儿童生长速度3岁以前每年生长小于7厘米； 2、3岁到青春期以前每年生长小于5厘米； 3、青春期以后每年生长小于6厘米时。 三、孩子的生长发育过程中哪些情况需要我们高度警惕？ 当孩子出现以下情况，家长一定注意：孩子总是坐在教室第一排，和同班同学相差半个头，身高每年增长不足5厘米，裤子两三年不换码，女孩8岁前乳房增大、10岁前出现月经初潮，男孩9岁前睾丸增大、阴茎增大、10-12岁长喉结、变声、出现遗精等等；这些都是异常的生长发育问题。 如果孩子出现以上情况，就应该带孩子到儿童内分泌门诊及时就医。医生会根据检查结果，来确定是否需要治疗。 四、影响孩子身高的因素有哪些？ 影响孩子身高的原因有很多，其中父母的遗传因素占60-70%，30-40%受到后天的营养、睡眠、运动、内分泌、心理等因素影响。父母个子高，孩子个子不一定也高，因为有后天多种因素的影响。父母个子矮，如果充分利用后天因素进行身高干预，完全可以突破遗传身高，长得更高。科学研究表明：脑垂体分泌的生长激素是促进人体长高的关键，营养、运动、睡眠、心情等都会影响生长激素分泌，因此通过后天均衡营养、充足睡眠、适当运动、保持良好心态、疾病防控等科学的身高管理方式，可以促进人体生长激素分泌，进而提升身高。 五、孩子现在个子不高，以后会晚长吗？ 老观念认为所谓“二十三窜一窜”，这种说法是不科学的。 1.首先要区分一个程度问题。发育确实有早晚之分，如果与相应年龄的平均身高相差2、3厘米，晚长一点有可能追赶得上来；但如果相差5厘米以上甚至10厘米，晚长也不一定实现追赶性生长达到正常身高。 2.时代不同了，现在的孩子由于营养摄入充足等因素普遍发育的比较早，不能完全用上一、两代人的发育时间来判断现在的孩子，“晚长”的观念会耽误孩子的及时就诊及治疗。 3.有些家长认为男孩长胡子、女孩来月经，才提示孩子进入青春期，其实这种观点是不对的，一般情况下，男孩10岁半、女孩9岁半左右开始发育，女孩以乳房增大、男孩以睾丸增大为标志。若出现胡子和月经提示生长发育已经进入了青春期的末期。这个阶段大部分孩子的骨骺已经临近闭合，身高开始进入停长倒计时，身高至多再长5-8厘米，有些孩子甚至只能增长1-2厘米。 如果出现胡子或月经的孩子本身不高，家长还认为有足够的时间长个子，没有及时的进行身高干预，等到认识到有问题了，实际上已经错过了身高最后的干预机会！尤其是女孩只要月经初潮时身高低于150厘米，长高的空间就只剩5-7.5厘米了,可能永远也长不到1米6了。 4.判断是否是“晚长” 也要有相应依据，不能仅凭自己想像和经验。确实有小部分孩子会“晚长”，在医学上叫“体质性生长发育延迟”，有一定的遗传倾向同时又受营养影响，并且骨龄落后实际年龄2-3年。我们可以通过拍摄X光片详细评估一下孩子的骨龄，看看骨龄是落后还是提前，只有这样才能判断孩子生长发育情况，这是孩子是否“晚长”的核心依据。 六、什么是骨龄？ 人的生长发育可用两个“年龄”来表示，即生活年龄（日历年龄）和生物年龄（骨龄）。骨龄是骨骼年龄的简称，借助于骨骼在X光摄像中的特定图像来确定，一般情况下骨龄和年龄相差在1年以内，但是在某些疾病的影响下可以落后或提前。骨龄一旦成熟，也就是人们常说的骨骺闭合，身高也就失去了线性增长的机会，所以说骨龄决定了孩子的生长空间和潜力，但骨龄和年龄有可能存在严重偏差，这种情况下只按照年龄来判断孩子的身高是偏离实际的，所以说对生长发育异常的孩子要定期测一次骨龄，来评估一下孩子生长发育情况。 七、发现孩子矮小怎么办？ 提醒各位家长：如果发现孩子矮小，儿童身高比同龄儿童明显落后或者3岁以上的儿童每年增长不足5cm以上，就应当及时到医院的儿童内分泌门诊进行就诊，做到早筛查、早诊断、早诊疗。通过详细的检查，找出具体的原因，在骨骺闭合前经过规范治疗，就可以达到理想身高。如果是疾病造成的矮小等问题，有时甚至会危及患儿生命，一定要及早到医院的儿童内分泌门诊就诊，越早治疗效果越好。性早熟患儿大多会造成“高小孩矮成人”，也需及时就诊和治疗。小于胎龄儿、染色体异常及特发性矮小患儿等，及时诊治，大多能长到理想身高。 八、何时为治疗矮小的最佳时机？ 研究表明孩子年龄越小，骨骺的软骨层增生及分化就越活跃，孩子生长的潜力及空间越大，对治疗的反映越敏感，生长效果就越好；孩子的年龄越小体重越轻，用药剂量越小，所花费用就越小。一般来说，3-12岁是矮小儿童的最佳治疗时期。矮小的孩子只要坚持正规治疗并做好系统的身高管理，一般都会获得较为理想的成年身高。

一个阴道松弛症的患者 她是一个我特别的患者，45岁，来门诊找我看，说是她有阴道壁膨出，想要让我手术。我检查过了她了以后，问她有没有合并尿失禁，她说有，但是不是太严重。我说，那就先不必着急手术，阴道壁膨出不是特别严重，尚未达到需要手术干预的程度，可以先尝试尝试盆底肌锻炼。 她支吾了半天，又和我说还是想要做手术，想要修一下阴道壁，我顿时明白了，问你是不是性生活质量不满意了？她这回终于承认了，说从生产了以后，感觉阴道壁松弛，老公和她自己都不满意，我测了下她的阴道宽度，大概可以容下我4个手指了，让她收缩阴道的肌肉，也是非常弱。这就可以理解她为什么对性生活的不满意。 国内的病人就医往往是比较含蓄，有关于性生活方面的问题，也不太习惯于当面和医生进行表达。但是她还算是勇敢的，敢于到医院来求医，想通过手术来解决这个问题。 当然，我认为目前在妇产科，对于阴道松弛这个问题并没有给予足够的重视。性生活质量，毫无疑问是一个妇产科里面重要的问题。产后阴道松弛也是一个常见的问题。分娩的时候由于胎头对阴道壁以及盆壁的神经的挤压，导致了一些韧带、肌肉和神经的损伤，在产后出现有阴道壁膨出，也有不少人可能会开始出现尿失禁的情况，即在跑、跳、咳嗽、大笑的情况下出现尿液漏出。阴道壁膨出、子宫脱垂和尿失禁往往成为了一组老年女性常见的退行性疾病。 Kegel训练，其实是一种非常有效的训练盆底肌的方法，大概的方法就是提升肛门和收缩阴道内的肌肉，可以在排尿过程中，突然憋住尿4秒钟的方式来体会下哪个是盆底肌。也可以将自己的手指伸入阴道内，收缩阴道肌肉，如果手指感受到了挤压的力量，那么就是一个正确的收缩方法。Kegel训练，可以自己完成，每天重复5~10次，每次收缩10次阴道，经过8-10周以后，通常会有所改善。Kegel锻炼，在国外有一个区别于医生的不同专业，是物理治疗师，主要的工作就是教患者各种训练。可惜目前国内没有物理治疗师这一专业，繁忙的门诊工作又让我们没有静下心来好好进行这项研究。不过如果可以上youtube的话，大概可以找到不少Kegel exercise的视频，可以跟着进行学习。Kegel就是对于正常女性，也是有助于提高性生活质量的。 也有些医院有电刺激的设备，将探头放在阴道内，通过电脉冲刺激阴道的肌肉进行收缩，治疗可以维持数周。 当然如果通过以上的方法，都没有效果，手术也会是一种选择的方案，手术中通过缝合修剪松弛的阴道壁粘膜，缩小阴道的经线，有助于起到瞬间缩小阴道，提高触觉的作用。 如果是绝经后的女性，局部使用些含有雌激素成分的软膏，也是对阴道粘膜的改善、性生活质量的提高是有帮助的。 这个患者我对她进行了Kegel的指导，又对她尿失禁的情况进行了评估，经过检查，确实是存在着压力性尿失禁（回复005了解尿失禁）的情况。患者经过了一个月的锻炼，自己觉得盆底肌锻炼没有达到她理想中的状态，于是我为她制定了进行阴道壁修补和纠正尿失禁的手术，经过了大概40分钟的手术，完成了TVT和阴道壁修补的手术，经过了手术，她的阴道壁松紧的程度由术前的可以容纳下4个手指缩小为2个手指。当然术后她还需要继续做Kegel锻炼，加强她阴道内的肌肉的力量，经过这样的处理，她的性生活质量也会得到提高。 面对医生，应该学会勇敢地表达自己的主诉，尤其对于性生活方面相关的问题，这没有什么可耻的，告诉了医生，也许你的医生可以为你找到一个可以解决问题的方法。 ~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~ 回复“04”查看全部历史文章 北京协和医院妇产科 龚晓明医师 医疗咨询好大夫网站：http://gongxm.haodf.com 微信：drgongxiaoming 微博：@龚晓明医生 2013-7-2

2017-02 最近有很多女性朋友留言咨询关于“宫颈息肉”的相关问题，看来有很多女性朋友深受其害，今天我们就来把“宫颈息肉”说清楚。 女性往往忽略宫颈息肉，主要原因是宫颈三分之二是没有痛觉神经的，很多时候没有明显症状，只有医生检查时才发现，即使有症状大多也轻微，主要是少量点滴出血、鲜红色，或在性生活后少量出血，经常被误认为是“回经”。少数人的出血量可与月经相似。部分患者平时可有黄色白带，多数有异味，或白带中带有血丝;还可表现为绝经后阴道流血，未婚的患者多表现为阴道口有肿物脱出。 当妇科常规检查用阴道窥器暴露宫颈时，所见的息肉外形大小不等，形状不一，大致可分为两种：　　 第一种、子宫颈息肉根部多附着于宫颈外口，或在颈管内。一般体积较小，直径多在1厘米以下，单个或多个，色鲜红、质软、易出血、蒂细长。外观如水滴形成扁圆体。　 另一种、宫颈息肉发生于宫颈部，这种息肉位置表浅，向表面突出，基底部宽，颜色淡红，质地较韧。子宫息肉多数良性，有极少数恶性变，恶变率为0.2～0.4%，若作宫颈息肉摘除后常常要复发。 什么是宫颈息肉？ 宫颈息肉是由于宫颈长期慢性炎症刺激宫颈的黏膜，引起增生，而子宫有一种天然的排除异物的能力，使增生的子宫颈黏膜逐渐自基底部向宫颈外口突出形成息肉。息肉呈红色，舌状，质地软而脆，触之易出血；宫颈息肉还有一个根部 ，称为蒂，一般蒂细长，大多附着子宫颈外口。宫颈息肉多为单个生长，其形状多数如黄豆粒大小，小的如米粒样，大的直径达1厘米左右。有时也可长有几个息肉。发病率占育龄妇女的5％左右，占所有宫颈病变的4％－10％，尤其好发于30－49岁的女性。由于该病与炎症刺激，性生活和分娩等因素有关，已婚女性占据了发病的98%以上。 宫颈息肉是女性的常见病症，如果不及早治疗不仅危害女性的身体健康，对女性的心理健康也造成了一定的影响。因此，女性朋友需积极了解宫颈息肉的症状及早发现和预防保养。 宫颈息肉的明显症状有哪些呢？ 一、白带异常： 小的宫颈息肉是不容易产生的症状的,多数患者是在妇科检查时被发现。如果息肉较大,会产生血性白带甚至是接触性出血,尤其是性生活或用力排便后,会有少量出血症状。有些患者平时主要为黄色白带 ,多数有异味,或白带中夹有血丝。 二、阴道异常出血： 宫颈息肉缺乏明显症状，平时有点滴出血、而且是鲜红色，或是在性生活出现少量血迹，误以为是“回经”，少数患者的出血量类似于月经。另一种症状是表现为绝经后阴道流血，这是宫颈息肉的明显症状，此时经尽快查明出血原因。 三、肿物从阴道流出： 最常见的宫颈息肉症状就是局限性的内膜肿物突出于患者的子宫腔内，有时可是单个有时可是多发，颜色为灰红色、有光泽、体积较小，直径平均在0.5~2cm之间。小肿物直径仅有1~2mm，大而多发者可充满宫腔。此病患者的蒂粗细、长短不一，长者突出于子宫颈口外。蒂较短者，呈弥漫型生长。息肉表面常有出血坏死症状，可造成合并并感染。 四、息肉血管内血栓： 如果蒂部狭窄，血液应减少，息肉易变性，容易形成息肉血管内血栓形成，因为瘀血的缘故，成为宫颈息肉的明显症状，在顶端坏死，有可能会腐崩而脱落。 宫颈息肉常见的病因： 1、炎症因素：一般认为是慢性炎症的长期刺激引起，长期的炎症刺激，促使宫颈黏膜过度增生，加上子宫有排除异物的倾向，使增生的黏膜逐渐自基底部向宫颈外口突出而形成息肉。 2、内分泌紊乱：特别是雌激素水平过高有关，雌激素促进阴道、子宫、输卵管和卵巢本身的发育，同时子宫内膜增生而产生月经。还能促使皮下脂肪堆积，促使体内钠和水的保留，骨中钙的沉积等。 3、病原体感染：通常由分娩、流产、产褥期感染、手术操作或机械刺激、性交损伤子宫颈，病原体侵入而引起感染而导致的。 宫颈息肉的危害有哪些？ 1、女性不孕：宫颈息肉的形成和增大会影响宫颈口形态不利于精子通过，所以会有不孕可能。 2、不规则出血：宫颈息肉患者在发生性生活时，会有出血及分泌物异常的情况。 3、反复发作：如果只切除息肉，因为宫颈的慢性炎症并未祛除，致病菌仍然潜伏在宫颈组织内，仍有可能复发。因此在治疗宫颈息肉后，还应对宫颈慢性炎症予以治疗，以防息肉复发。 4、癌变可能：息肉组织具有微血管，一般切除后都需要进行癌变检查，如果有恶变就需要进一步治疗。 发生宫颈息肉的女性多为中年女性，知道了什么是宫颈息肉，在预防时就应该首先做好宫颈炎的预防工作。尤其是在经期，要做好卫生工作，这时候是很容易受到细菌感染的。建议每年至少做一次妇科检查，发现异常早点治疗，就能预防息肉的形成。

原创 2016-05-06 赵会娟 医学界妇产科频道 而今的剖宫产变成了一种年轻人为了避免痛苦而选择的一种分娩方式。 随着科技的发展，社会进步及紧张医患关系的存在，剖宫产率大幅度上升。如何降低剖宫产率成了我们当今产科医生的一项重要任务。 起初宫产是用来解决难产的，而今的剖宫产变成了一种年轻人为了避免痛苦而选择的一种分娩方式。经过调查，50%的年轻人都不能忍受宫缩痛而要求剖宫产。究竟顺产和剖宫产对人体有哪些利弊呢，下面我们就此话题来论述一下： 一、剖宫产 缺点： 1.大家都知道羊水栓塞的必备条件其中有一点就是“血窦开放”，其实剖宫产就是人为造成开放的血窦，从而增加了羊水栓塞的机会。 2.子宫肌层分为三层，外纵内环中交叉，肌纤维的收缩可压迫血管，能有效的制止血管出血。且通过大量的临床观察，子宫的完整性在子宫收缩上起到了至关重要的作用，而剖宫产人为损坏了子宫的完整性，从而会一定程度上影响子宫的收缩，而导致出血量增加。 3.剖宫产还增加了感染的机会，产后出现各种并发症也是顺产的10-30倍。 4.剖宫产术中还可能发生麻醉意外，麻醉后下肢静脉扩张，血流缓慢再加上孕妇血液的高凝状态及易生血栓。 5.麻醉后胃肠蠕动减慢，胃肠蠕动的恢复需要过程，再此恢复的过程中可能会发生梗阻。 6.剖宫产术后人为造成的创面还可能会出现肠粘连的发生。 7.剖宫产还存在切口愈合不良的风险，再次妊娠可能会出现原发或继发子宫破裂，还可能出现瘢痕部妊娠，凶险性前置胎盘及胎盘粘连的可能。 8.由于新生儿未经产道压，易发生新生儿并发症。 9.通过大量临床观察剖宫产新生儿空间感，方位感，免疫力，平衡力及克服困难的能力均不如顺产新生儿。 10.剖宫产不利于母乳喂养的成功。 优点： 1.宫缩尚开始之前就已实施了剖宫产，免去了母亲遭受阵痛之苦。 2.腹腔内若有其他疾病可以手术中一并处理。 3.对于不宜保留子宫的情况或术中出现不可逆的大出血可以同时切除子宫，为抢救争取时间。 二、顺产 缺点： 1.每一次分娩都有潜在突发的风险，产程中可能会出现一些难以预料的情况，若病情发展较慢及时发现可会母子平安，若病情发展迅速则会出现不可预料的后果。 2.产程中若产妇过度消耗体力可能会造成产后出血，若出血无法控制需紧急剖腹处理。 3.顺产增加子宫、膀胱及阴道脱垂的风险。 4.若发生难产需要产钳助产，则会引起抬头头部水肿或血肿，若胎儿过大则可能会造成胎儿臂丛神经损伤、锁骨骨折及产妇软产道损伤。 优点： 1.阴道分娩的产妇发生产后出血，产后感染等并发症几率较小。 2.胎儿经产道挤压及缺血缺氧的过程，胎儿生存能力较强，约2/3羊水经产道挤压而排出，其余1/3经胎儿娩出后的两挤一吸而排出，从而减少肺部疾病的发生，再加上胎儿经产道时其胸部受压，胎儿娩出后胸腔突然减压扩张，有利于胎儿第一口呼吸的建立。 鉴于上述论述请各位准妈妈们谨慎选择适宜的娩方式。

什么是涨奶？涨奶最常见于产后头一周。当体内荷尔蒙水平发生变化，乳房开始分泌较多奶水时，妈妈的乳房可能就会膨胀并增大。乳房象是充满了奶水，如同气球灌水后开始膨胀。 　　其实涨奶不仅仅是乳汁的储存。哺乳开始时，流向乳房的血液会增加。乳房组织的液体积聚即造成充血膨胀。幸好妈妈的身体适应泌乳过程后，肿胀程度会相应减轻。您的乳房在整个哺乳期间，即使是乳房大量分泌乳汁时，也不会永远如此饱胀。 防止涨奶 　　有些新手妈妈的乳房在产后的几天里只是适量的充盈，但也有妈妈们描述她们的乳房涨得像西瓜。哺乳模式的不同可能会造成上述差异。以下是减轻涨奶的一些做法： ★产后立即开始频繁地喂奶。越早开始，越常哺乳的妈妈越少受涨奶的困扰。母婴同室有助于按照宝宝的需求每一、二小时喂奶一次。 ★教导婴儿如何正确裹奶，婴儿有效地吸吮有助于预防涨奶。 ★如果婴儿嗜睡或吃奶不好，使用医疗级别的吸奶器定期将乳房排空。妈妈的乳汁变得充盈时尤须如此。这可避免涨奶问题，同时，当婴儿吃奶情况改善时，你还能确保有足够奶水供应。婴儿吃奶不好时，可用杯子或汤匙喂他/她预先挤出的奶。 涨奶为什么必须处理? 　　虽然涨奶会使你觉得好象有很多奶水似的，但这也会造成哺乳问题。婴儿要含住一个涨奶的乳房比较困难。乳房肿胀使得乳头和乳晕变平，造成婴儿无法含入足够的乳房组织做有效地吸吮。这将使母婴双方感觉到受挫。 　　持续的涨奶可能会影响泌乳。当奶水聚积在乳房时，泌乳过程会减缓。如果乳汁没有从乳房排出，妈妈的身体将会减少泌乳。也有证据显示，涨奶如不处理将使泌乳细胞受损，影响日后的乳汁分泌。 　　涨奶也可能导致乳腺炎、乳管堵塞或乳房感染。当然，这些问题都可以在持续哺乳中获得解决，但最好还是先处理涨奶以免问题的发生。 你该怎么办? 　　如果你的乳房变得硬实、透亮甚至有硬块，你必须采取措施减少乳房肿胀。你需要消除肿胀并使奶水顺畅流动。以下是几点建议： ★白天黑夜都要频繁授乳。婴儿强劲而有效率地吸吮是自乳房排出乳汁的最有效方法。新生儿每天24小时内必须吃奶至少8至12次。涨奶期间，白天让婴儿每一个半到两小时吃奶一次，夜间则二到三小时喂一次。 ★该阶段避免使用奶瓶、安抚奶嘴或添加辅食。婴儿所有的吸吮动作都应作用在妈妈的乳房上。这将缓解妈妈涨奶引起的不适，并且有助于调节乳汁的分泌以适应婴儿的需要。如果婴儿从妈妈身上吸食不到足够的母乳，可以用杯子或汤匙喂他/她母乳。 ★确认宝宝以正确的方式裹奶。宝宝的嘴要张得够大以含入大部份的乳房组织。乳头应深入口内以便宝宝的牙床可以压迫到乳晕（乳头周围深色的区域）下面的输乳窦。宝宝每吸一、两口后应有吞咽的声音，这表明他/她吃奶够效率。 ★如果乳房饱涨婴儿难以裹奶，则在喂奶前先挤出一些乳汁让其变软。妈妈可以用手轻挤或将吸奶器调到最小吸力档。 (不必担心挤奶会造成泌乳增加。帮助宝宝自乳房吸到母乳更为重要，这有助于妈妈的身体去调节乳汁的分泌量。) ★喂奶前穿戴乳房(保护)罩约30分钟，让乳头突出。乳房罩(breast shells) 是一个衬在胸罩内的、为乳头准备了一个出口的塑料杯状物。它的原理是压迫乳头周围的组织使乳头突出并促进溢奶，以缓解某些不适。 ★喂奶前热敷乳房几分钟。有些妈妈发现这很舒服并且有助于乳汁流动。用一块温湿毛巾盖住整个乳房，或使用莲蓬头温水淋浴，让温热的水从背后流过胸部。(乳房热敷仅限于喂奶前使用，因为温热会使更多体液流向乳房，加剧乳房肿胀。) ★ 两次哺乳间使用冰敷。用够大的冰袋盖住大部分的乳房，每次敷大约15-20分钟。也可以试着用塑料袋装碎冰或冷冻蔬菜包取代.(但可别继续食用解冻又冷冻数次的蔬菜哦! ) 并将冰袋包在薄毛巾里以保护皮肤。 ★您也可以用生的卷心菜叶子取代冰块放在胸罩里冷敷。有些妈妈发现这是缓解肿胀的有效的家庭配方。叶子打蔫或用了两小时左右后应换掉。卷心菜叶子只能在开始消肿后使用。一旦出现皮疹或其它过敏症状应停止使用。 ★使用支撑力好的胸罩可能有帮助。该阶段避免使用带钢箍的胸罩，因为钢箍可能会过分压迫乳房局部区域。某些妇女在涨奶期间喜欢用运动型胸罩支撑乳房。 ★请医生建议非处方的，抗发炎的药物以缓解疼痛和肿胀。大部分药物可供哺乳妇女使用。 ★很多妈妈在涨奶时会有低烧。体温在38.4℃以下通常不是感染，不需要停止授乳或母子隔离。 ★注意乳房感染的征兆。如果乳房局部肿、红、或摸起来有灼热感，体温超过38.4℃，或感觉有类似感冒的症状，你的乳房可能发炎了。你应该看医生，医生可能会给开抗生素药。继续哺乳，断奶会使乳房发炎加重。 ★如果你采纳了上述建议，涨奶应该在一两天内有所缓解。否则应立即联络国际母乳会的哺乳辅导或是合格认证的哺乳顾问以寻求进一步的建议。你可能需要改善宝宝吃奶的技巧，或者需要找出减少泌乳的方法。这些问题只要你适时采取措施都不难克服。 生产一周之后的涨奶 　　虽然涨奶现象通常在生产一、两周内消失，但是在往后的哺乳期间，当妈妈错过一次喂奶或(吸奶器)挤奶，或宝宝不能或不愿意好好吃奶时仍会发生涨奶。上述建议将有助于缓解乳房涨奶。此外，发现涨奶时，妈妈不妨自己先思考为什么会发生涨奶问题及该如何处理。比如，如果你跟宝宝分开时用吸奶器吸奶，或许挤奶次数要频繁些…. 　　如果因为断奶而发生涨奶，你可能需要放慢断奶过程，让乳房有机会去调适乳汁需求量的减少而减少分泌。如果情况不允许你增加喂奶次数，可用手或用吸奶器挤出适量的乳汁以减少不适。

高危型HPV的持续感染是宫颈癌和宫颈癌前病变发生的重要原因。高危型HPV检测有效提高了宫颈癌前病变检测的灵敏度，显著降低了漏诊率，已成为宫颈癌筛查的重要方法。目前，国际上HPV检测主要有三大策略：21岁以上细胞学非典型鳞状细胞（ASC-US）的分流管理、25岁以上初筛、30岁以上与细胞学联合筛查。此外，还可用于宫颈病变患者治疗后疗效评估、HPV疫苗注射后效果随访等。但在临床应用中，由于HPV检测方法众多，各种检测方法的设计、原理以及临床阳性阈值设定存在差异等因素，容易存在以下误区。 误区一：检测低危型HPV具有临床价值 临床上我们常看到患者HPV检测报告上包括低危型，事实上，检测低危型HPV是一种误解，误认为低危型与高危型同样具有患癌风险。2015-11-26国家食品药品监督管理总局（CFDA）发布了《人乳头瘤病毒（HPV）核酸检测及基因分型、试剂技术审查指导原则》明确了我国HPV检测的型别范围——只针对用于宫颈癌相关预期用途的18种HPV基因型核酸检测。该指导原则依据世界卫生组织（WHO）、国际癌症研究机构（IARC）及其他国际组织的研究成果，建议将HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68共13种基因型列为高危型，26、53、66、73、82共5种基因型列为中等风险型，要求均只针对用于宫颈癌相关预期用途的上述18种HPV基因型核酸检测；同时专门指出，低危型HPV一般与尖锐湿疣或低级别鳞状上皮内病变相关，检测的临床价值尚不明确。因此，对无法起到宫颈癌筛查作用的低危型HPV进行检测是一种误区。 误区二：HPV检测的目的在于查找有无病毒 80%的妇女一生中都可能感染HPV，其中大多数是一过性感染，能够被自身免疫系统清除，因而并不产生病变，也就是说感染不等于病变。因此，HPV检测是用于查找宫颈病变[如宫颈上皮内瘤变（CIN）2+]的患者，而不是用于查找病毒有无！目前，HPV检测技术还不能很好满足临床需求。理想的HPV检测方法需要高度的临床灵敏度和特异度，临床灵敏度不同于分析灵敏度，前者需要大样本长时间的临床验证试验才能获得，而分析灵敏度则是指实验室条件下检测方法所能检测出HPV的最低HPV拷贝数或滴度，前者是针对临床查找患者，而后者目的在于查找HPV病毒的有无。因此，一个好的临床HPV检测方法在保证对CIN2+的患者具有非常高的检出率的同时，尽量减少因未经临床验证而无法确定临床检测阈值（cut off）而造成的高假阳性率。CFDA在《体外诊断试剂HPV检测的性能要求》指南中明确指出，一项HPV检测技术如需获得审批，必须要有确定的cut off值，这是临床检测判定为阳性和阴性的界限。2013年WHO《宫颈癌筛查和管理指南》中，针对HPV检测cut off值的设定有具体建议，推荐高危型HPV检测cut off值≥1.0 ng/L。但是，即使是FDA认证的高危型HPV检测技术阳性预测值也不够高（4.3%～20.1%）。临床实践中使用未经过临床验证试验评估的HPV DNA检测方法易造成过度诊疗，引起一系列社会问题和医疗成本的增加。 误区三：HPV定量检测数值越高，病变越严重 目前，临床使用的所有HPV检测方法尚无定量HPV检测方法；从现有检测方法看，难以溯源或重复是无法实现定量检测的根本原因所在。二代杂交捕获（the hybrid capture，HC2）HPV检测技术采用相对光单位/临床阈值（RLU/CO，relativelight units/cut off）检测高危型HPV。不少临床医生误认为RLU/CO值越高，病变越严重，RLU/CO值越低，病变越轻。事实上，只要HPV阳性（RLU/CO≥1.0），无论RLU/CO值高低，均可导致CIN和宫颈癌。一项对349例细胞学ASC-US的HC2阳性行宫颈组织学检查的研究发现，组织学检查正常、CIN1、CIN2+的RLU/CO中位数分别是42.68，146.45和156.43，且3组的可信区间广泛重叠，结论是RLU/CO值与CIN的存在显著相关，但与病变严重程度关系不大。需要注意的是，该研究中的RLU/CO值是被检测者HPV病毒载量的总和，也就是说如果感染多种亚型，RLU/CO值代表其所有阳性亚型病毒载量总和。而对于仅感染同一种HPV亚型（如HPV16）的妇女而言，测定值越高，发生CIN2+的风险有所增加（HR：1.34，95%CI 1.10～1.64）。总之，HPV检测值高低和病变严重程度之间无绝对对应关系。 误区四：不同HPV检测技术的检测结果应当相同 事实上，临床上HPV检测产品众多，由于检测目的基因片段、方法及HPV亚型不同，不同产品的检测结果可以不同。目前，共有4种HPV检测技术通过美国FDA认证，用于宫颈癌初筛，即HC2、Cervista、Cobas、Aptima，分别于2003年、2009年、2011年4月和2011年10月通过美国FDA认证。HC2通过核酸杂交的信号扩大法检测13种高危型HPV（HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68）基因组所有基因片段，即E1、E2、E4、E5、E6、E7、L1、L2、LCR共9个基因片段，由于HC2试验无需初级放大，因此，很少受交叉污染和标本采集因素的影响，而这些因素有时可能对PCR试验和结果造成影响；Cervista采用Invader——一种用于检测特定核苷酸序列的信号放大法来检测14种高危型HPV（前文13种及66亚型）的L1、E6、E7基因片段；Cobas采用聚合酶链反应（PCR）的靶扩增法检测上述14种高危型HPV L1基因片段，在美国是惟一经FDA批准单独用于宫颈癌初筛的HPV检测技术；Aptima采用转录介导扩增（TMA）的靶扩增法检测上述14种高危型HPV的E6、E7 mRNA片段。所以，即使是FDA认证的HPV检测技术，检测的目的基因片段、方法和亚型也不尽相同，结果也可能不同。 研究表明，65%～75%的宫颈癌由HPV16和18亚型引起，其他高危型占25%～35%。因此，HPV16和18亚型相比其他亚型致癌风险更高，这也是FDA批准Cobas HPV16、18和非16、18分型检测方法用于25岁以上妇女初筛的重要原因。值得关注的是，不同于前3种HPV DNA检测技术，Aptima检测目标为HPV E6、E7 mRNA。当HPV DNA在宿主基因组外复制时，E6、E7 mRNA不表达或低表达，当HPV DNA整合进入宿主基因组后，E6和E7癌基因激活，转录水平和蛋白表达升高易导致宫颈病变。近年来，多项大型临床研究表明，Aptima检测HPV的灵敏度与HC2、Cobas相当，而特异度和阳性预测值显著提高。有意义的是，两个独立研究小组分别对细胞学结果异常，进行HPV分流时将Aptima和HC2进行比较研究，结果显示，Aptima相比HC2减少了21%～23%的阴道镜转诊率。这意味着在保证宫颈病变检出率不变的前提下，Aptima方法的假阳性率更低，从而减少不必要的阴道镜转诊和宫颈活检率。 误区五：HPV是宫颈癌发生的必要条件，HPV阴性者不会发生宫颈癌 临床上，我们会发现HPV阴性者同样可能查出宫颈癌。究其原因，一方面是特殊类型宫颈癌如宫颈微偏腺癌、内膜样癌、浆液性癌、透明细胞癌等可能与HPV感染无关，这类宫颈癌蜡块组织中HPV检测阳性率仅为0～27.3%；另一方面，任何一种HPV检测方法都存在一定假阴性率，这与检测目的基因片段、检测方法及其灵敏度有关。因此，必须清楚地意识到，现有筛查方法尚无法达到100%的敏感度和特异度。 误区六：90%HPV感染是一过性的，在1～2年内清除 原文来源于美国癌症协会、美国阴道镜和宫颈病理协会以及美国临床病理协会于2012年联合推出的宫颈癌预防和早期筛查指南，依据于以下两篇文献。一篇是2007年发表于J Infect Dis题为《细胞学ASC-S或LSIL妇女2年HPV持续感染的前瞻性研究》的论著。该研究纳入美国4个临床中心6个月内5060例涂片筛查提示ASC-US（3488例）和宫颈低度鳞状上皮内病变（LSIL）（1572例）妇女，统计时研究者剔除了所有随访期间诊断为CIN3或癌症妇女，结论是91%（（95% CI 90%～92%）入组时HPV感染者在24个月内清除。我们认为，剔除所有随访期间诊断为CIN3或癌症妇女并不正确，原因是入组时已经过较充分的细胞学和组织学诊断。因此，91%妇女在24个月内清除这一比例被高估。另一篇文献是2008年发表于J Natl Cancer Inst题为《HPV的快速清除及持续性感染临床焦点的应用》的文章，我们认为这项来自哥斯达黎加纳入599例的800次高危型HPV检测阳性、入组时细胞学和组织学检查排除CIN2+的人群队列研究统计分析更合理。研究者每6个月随访1次共随访30个月，结论是感染一般快速清除，随访6个月和12个月时分别55%（95%CI 52%～59%）和67%（95%CI 63%～70%）的HPV感染清除；持续感染超过12个月、随访30个月时，＜30岁妇女30个月HPV持续感染率为9%（35/393，95%CI 6%～12%）≥30岁妇女为21%（86/407，95%CI 17%～25%）。91%这一数据与1998年发表于N Engl J Med题为《年轻妇女宫颈阴道HPV感染的自然转归》一致性高，研究入组608例年龄（20±3）岁的女大学生，调查其HPV感染的自然转归，结论是12个月时70%妇女转阴，24个月仅9%持续感染。 因此，2年91%的清除率是限定在年龄＜30岁的妇女中，＞30岁妇女中79%～80%是一过性感染。说明HPV感染自然转阴率与年龄相关，当年轻妇女无法清除HPV时进入持续感染阶段，持续感染状态的妇女随着年龄增大比例增加，这是对年龄较大或性生活时间较长的妇女进行HPV检测更有意义的原因所在。 误区七：HPV检测适用于所有妇女 临床上应避免对＜25岁的妇女进行HPV初筛，应在细胞学ASC-US时进行HPV分流。原因一：这个年龄段的妇女HPV感染率最高，但大部分（91%）会在2年内自行清除病毒。原因二：宫颈癌多见于40岁以上妇女，持续高危型HPV感染到发生宫颈癌需要较长时间，从CIN发展为浸润癌一般需10～15年，但约25%的患者5年内发展为浸润癌。2003—2004年，美国检测了1921例代表性妇女人群感染率，结果显示，14～59岁美国妇女HPV总感染率为26.8%（95%CI 23.3%～30.9%），14～19岁妇女HPV感染率为24.5%（95%CI 19.6%～30.5%），20～24岁妇女HPV感染率为44.8%（95%CI 36.3%～55.3%），25～29岁妇女HPV感染率为27.4%（95%CI 21.9%～34.2%），30～39岁妇女HPV感染率为27.5%（95%CI 20.8%～36.4%），40～49岁妇女HPV感染率为25.2%（95%CI 19.7%～32.2%），50～59岁妇女HPV感染率为19.6%（95%CI 14.3%～26.8%）。因此，虽然FDA批准Cobas对25岁以上妇女使用HPV进行宫颈癌初筛，我们的观点是对年龄＜30岁妇女使用细胞学初筛和HPV分流的策略，即细胞学ASC-US妇女行HPV检测，30岁以上妇女可进行细胞学和HPV联合筛查。因此，对于＜30岁的妇女，尤其＜25岁，不宜轻易进行HPV检测，避免HPV一过性感染导致不必要的心理负担和家庭矛盾。同时，不应短期如3～6个月内反复检测随访人群的HPV，以减少HPV检测的过度使用，减轻患者负担。 总之，作为临床医生，我们要明确临床上HPV检测是用于查找宫颈病变，HPV检测值高低不代表病变严重程度，不应检测低危型HPV，要理解不同HPV检测技术对同一样本的检测结果可能不同，所有HPV检测方法均存在一定假阴性率，宫颈癌患者HPV检测结果可以为阴性，30岁以下（尤其是25岁以下）年轻妇女一过性HPV感染高达91%，此时，HPV检测以分流细胞学异常者为目的，而30岁以上妇女既可采用细胞学筛查，也可采用HPV筛查，当然细胞学和HPV联合筛查效率最高。 来源： 《中国实用妇科与产科杂志》

理论上，对于婴儿来说，让颈椎最自然舒适的平躺方式，就是完全不要垫任何东西。枕头反而会对他们的颈椎造成不必要的压力。随着头部和身体比例的变化、背部脂肪厚薄、穿衣厚薄，以及孩子对枕头的依赖，爸妈可以通过自己的观察和宝宝发出的信号来考量是否用枕头。 说实在，枕头这事呢，我个人并没有太焦虑过，（后面分享我个人怎么给娃用枕头的）不过知道妈妈一个个都养娃超级精心的说，在"小娃不需要用枕头"和网销火爆得一塌糊涂的安睡枕的冲击下，一定要找出一个真相，到底该用不该用。 1 宝宝睡枕头到底舒服吗？ 为了让娃睡得好，爸妈们总想着该整点啥，床垫铺得厚厚的，盖被应该软软的，那么枕头呢，高点还是矮点？硬点还是软点？垫个枕头也不至于太硌人，舒服还是不舒服娃也不会说，到底是加分还是减分，我们得看事实。 需不需要用枕头，是由颈曲度决定的。 大人是这样的 之所以我们大人睡觉一定要用枕头才会舒服，是因为我们的颈部有颈曲。如下图，人体的脊柱有四个生理的弯曲，最上面那个叫做颈曲。 在睡觉的时候，枕头就起到了支撑颈曲这个生理弯曲的作用，并且贴合度越好就越舒服。 除了颈曲部位要贴合，枕头的厚薄也是每个人要求差异很大的地方，有些人换个枕头就睡不好，所以一些高档饭店会提供两个枕头，一个厚些一个薄些。这是因为人各有胖瘦，颈部背部的脂肪厚度不一，而无论是平躺还是侧卧，只有在枕头底部和背部处于同一水平面时，才会感到舒服。所以枕头不仅要能与颈部贴合，厚薄也必需合适才能达到最佳效果。 婴儿是这样的 那么对于小婴儿来说，应该选怎样的枕头可以最好地贴合颈曲度呢？ 抱歉，没有！婴儿根本就没有颈曲。 如下面这张图。新生儿的颈部完全是直的，四岁的时候，才有那么一点点弯曲。 所以，理论上，对于婴儿来说，让颈椎最自然舒适的平躺方式，就是完全不要垫任何东西。枕头反而会对他们的颈椎造成不必要的压力。 宝宝刚出生时的头部大小几乎与肩同宽。平躺时，背部和后脑勺在同一平面上。侧卧时，头和身体也在同一平面上，颈部很软而且平直。这时候用枕头对宝宝的颈椎反而有压迫 过早枕枕头，反而造成颈部过度前倾，不利呼吸道通畅。在宝宝睡梦中，呼吸困难，将造成夜醒增多，影响睡眠，甚至有窒息风险。 2 宝宝不同年龄段用什么枕头有讲究 那么真的要到四岁才能用枕头？ 并不是。 随着头部和身体比例的变化、背部脂肪厚薄、穿衣厚薄，以及孩子对枕头的依赖（一两岁时孩子会仿校大人用枕头），这些都是可以爸妈通过自己的观察和宝宝发出的信号来考量是否用枕头的。 一岁前不建议用枕头 刚出生的婴儿都是大头娃娃，身体的比例特别大，差不多占到身体的四分之一，因此，婴儿的后脑勺本身是自带的枕头，平躺时背部和后脑勺自然地就处在同一平面上，侧卧时头和身体也在同一平面上，颈部很软而且平直。 当然，一岁前不用枕头也并非是死结论，也可以因人而宜。毕竟宝宝可不是都像图片上这么光溜溜地睡觉的。 比如冬天宝宝穿着特别厚的睡袋或棉服睡觉，这时背部就会增高，如果增高的高度已经让宝宝的头部有下顷， 这时可以同步地增加头部的垫高，用小枕头，或者用毛巾折成几折形成一定的厚度。 此外，对于有些吐奶比较严重的宝宝，可以适当增高头位，来减轻吐奶。当然，这个并不是枕头的意思，也不建议夜间这样睡觉，比较适合在白天小睡时这样垫高，毕竟抬高头位也会对脊椎造成压力。 一岁前以后用不用枕头，看各人喜好 到了一岁以后，宝宝的颈部开始出现了一点点弯曲，这时候可以给宝宝准备一个比较低的枕头，让宝宝自己选择，高度以3-4厘米最高不超过5厘米比较合适。 当然一岁以后让宝宝睡枕头，很多过来爸妈也知道，根本就睡不住，一个翻身人就跟枕头byebye了，所以更多的还是给孩子一个物权感，让他知道自己也可以和爸妈一样睡枕头。 3 用枕头可以防止宝宝偏头吗？ 经常会在朋友圈的晒娃照里看到小娃儿枕着各型各款的定型枕，就是那种中间凹陷两边高起的大热品。虽然这种产品很早就被否认完全是没有效果的，但新妈妈们总会忍不住想要买个来，因为这种枕头的抓住了爸妈们的心理：想让宝宝睡出一个完美头型。 但现实是，孩子睡觉会动，会转头，定型枕只会增加让宝宝窒息的风险。 睡出完美头型，枕头基本是起不到作用的，最好的办法是多帮助宝宝换位。 4个月内的宝宝基本还不会翻身，没法主动从平躺调整为侧卧，所以没有外力帮助，宝宝只能头望天花板平躺睡，而因为还没有头部控制能力，不少宝宝的头会偏向一边，形成偏头。 宝宝头型塑造的关键期在4个月以内，因为头骨还比较软，囟门没有闭合，这时爸妈有意识地给宝宝调整卧姿，这次喂完奶朝左边睡，下次喂完奶朝右边睡，这个方法是保准宝宝不会睡出一个大平头。侧卧时，拿一块浴巾卷成条，抵在宝宝背部，以免又翻回到平躺位。 另一个重要的事，就是多练习宝宝的头部控制，白天玩耍的时候多趴着，不仅可以锻炼头控，促进大肌肉群发育，还可以防止小肚子胀气，总之好处多多。 4 枕头材质、款式怎么选 既然说了，一岁以后宝宝可以睡枕头，那么到底要怎么选呢？ OK妈的儿子刚出生时，奶奶和外婆各给儿子做一个薄薄的小枕头，一个小米的，一个蚕丝的，当然我都没怎么用，只是后来在冬天时有时白天穿着厚厚的棉服就小睡时，会给他垫上。一段时间下来，发现两个枕头都有问题。 用小米做的枕头，因为南方天气潮湿，即使经常拿出来晒太阳，没两个月还是发现有味道了，直接丢掉；蚕丝芯子的枕头呢，料子确实好，但实在太软，脑勺陷进去了，周围的棉就拱起来了，包在脸的两边，于是还是果断收进衣柜待它时发挥作用了。 原则一：软硬适中，受压后迅速恢复原状 太软的枕头不能很好地支撑颈椎，而且由于与宝宝头皮的接触面过大，不利于血液循环，透气性差，甚至影响呼吸。6个月前的宝宝使用太软的枕头还可能会造成窒息的风险。 当然，太硬也不好。质地过硬的枕头，容易让颈部肌肉疲劳，同时使用太硬的枕头也会压迫头颅。要选择软硬适中，受压后迅速恢复原状，长期使用不易变形的。 原则二：随着年龄的增长枕头的高度也要跟着调整 因为宝宝随着月龄增加，头身比例在变化，因为枕头的高度也要根据宝宝的发育情况来进行调整。 当然如果有妈妈觉得家里娃肉多，背比较厚；又或者冬天穿厚睡袋，宝宝平躺，总想要给垫点啥才舒服，那也行，大概8个月开始，可以选择3cm高的枕头。不过也真的也别太早了！ 1~3周岁的婴幼儿枕头的高度最好为4~6cm。这样可以更好地支撑颈椎，让颈部肌肉自然松弛，提高睡眠质量。 原则三：要选择专业的枕芯，并且要勤更换 如OK妈前说自已用过的小米做芯的枕头，以及荞麦枕，虽然很健康，但因为容易滋生细菌，并不适合长期使用，尤其是有过敏的宝宝。 后来随着OK长大，我也跟风给OK用过乳胶枕，因为乳胶的弹性好、支撑力强，好的乳胶也有抗菌的功能。但乳胶枕区分真假不容易，真的乳胶枕价格也比较高。还有一点，据介绍乳胶枕本身是抗菌除螨的，但有点洁癖的我总觉得不能洗好难受的说……所以我又给OK用过德国3D材料双面网孔枕芯的枕头 （我感觉我这样讲，大家还是会一张疑问脸 555）。归纳一句话：不管选怎样的枕芯，咱们记得勤更换，对于养娃我们也别太讲究。我现在偶尔也会给OK用非常普通的枕头，只要软硬适中、高度适合、确保干净，都是可以的。

2016-10-13 女性盆底网 ●高危HPV病毒感染者中有20%会持续感染，其中有3.2%最终会转变为宫颈癌 ●专家称中国女性性伴侣增多、性行为时间早，令宫颈癌发病时间大幅度提前到45岁 　　 　　宫颈癌很“恶”，晚期死亡率接近100%。不少女性以为子宫B超、宫颈刮片能筛查宫颈癌，其实有漏诊之虞。调查显示，我国每年约有7.5万名女性新患上宫颈癌。广州妇产科专家称，宫颈癌很好预防，只要选对体检，可以将90%以上的宫颈癌扼杀在“癌前病变”阶段，建议只要经济允许，从25岁到70岁都应常规检查TCT(液基细胞学检测)和HPV(人乳头状瘤病毒)筛查宫颈癌。 B超和刮片：容易漏诊致命病变 　　宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤，发展到晚期可迅速置人于死地。然而，很多女性在预防宫颈癌时选错了体检方式。 　　B超是妇科检查的常见项目，很多人“蒙查查”地认为做它能筛查宫颈癌。解放军第458医院妇产科主任万兰介绍说，B超可了解子宫内膜的厚度，宫腔内有无息肉、肌瘤、内膜癌等异常，卵巢、输卵管有无肿瘤等，但是B超无法看到宫颈的细胞变化，查不出癌前病变。 　　过去人们采用宫颈刮片筛查宫颈癌，方式是从子宫颈部取少量的细胞样品放在玻璃片上，在显微镜下看是否有异常。万兰指出，宫颈刮片尽管经济便宜，但收集到的有价值的细胞少，诊断阳性率低，很难发现癌前病变，目前多用于经济落后地区。 TCT和HPV:不差钱就尽量做 　　宫颈癌是病因明确的癌症，研究发现反复持续感染高危型HPV是宫颈癌的元凶，90%以上的宫颈癌患者存在高危HPV型感染病史，大多是通过性生活途径感染的。 　　万兰表示，很多人感染了HPV，但一辈子都没患上宫颈癌，这是因为HPV有高危型也有普通型，加上人体对病毒具有一定的免疫清除能力，免疫力强的人一年左右就多数能将HPV清除。即使高危型HPV阳性者也不必太紧张——有数据显示，这些人中有20%会持续感染，其中又仅有3.2%最终转变为宫颈癌。 　　宫颈的癌前病变和早期都没有临床症状，出现症状时多数已到晚期。所幸，现行的体检方式已经能够查出癌前病变。万兰介绍，医学界公认宫颈癌的成熟检查方式是TCT以及HPV检测，都是在宫颈管提取分泌物进行的，收集细胞比宫颈刮片更多，两者结合对宫颈癌前病变的检出率达90%以上。 　　何时开始检查？目前有不同说法。万兰称，只要有性生活的女性均有可能得宫颈癌，根据患者的年龄分布规律，建议从25岁一直到70岁都进行宫颈癌筛查，或从有性生活3年后开始筛查。如果经济条件允许，25岁以后做妇科检查可同时做HPV和TCT检查；如果经济条件一般，也应至少每隔三年做一次HPV，检出阳性后再查TCT，若TCT未发现癌前病变，可以等半年再查一次高危型HPV；如果TCT和HPV都正常，可每隔5年检查一次，直到70岁。 治疗：早治100%活晚治100%死 　　宫颈癌的进展历程漫长，从癌前病变发展到恶性的浸润性癌有5~10年的时间。万兰介绍说，在癌前病变阶段，积极治疗基本上可以达到100%的治愈率——轻度的宫颈癌癌前病变可以继续观察；中度的宫颈癌前病变可以做LEEP手术，切除掉有癌变倾向的细胞。 　　早期的宫颈癌没有转移到骨盆，可选择广泛子宫切除；晚期的宫颈癌发展速度极快，会经淋巴、血管转移到身体的其他部位，就只能通过放疗、化疗的手段来延长生存期，其死亡率几乎是100%。万兰提醒，宫颈癌早期无明显症状，有些患者会出现阴道接触性出血(性生活、妇科检查后出血)，或者出现阴道排液增多，呈白色或血色，稀薄如水样或米汤样，有腥臭味。当然，阴道接触性出血也有可能是宫颈息肉等疾病，要及时就医。　 警惕：宫颈癌跟丈夫性伴侣数有关 　　女性只要有过性生活，就有可能感染HPV病毒。研究发现，丈夫如果有两个以上的性伴侣，妻子存在HPV感染的危险为正常人的5倍。初次性交的年龄越小，性伴侣越多，性生活频率越高，宫颈癌的发病率就越高。万兰称，这是因为少女的宫颈组织细胞尚未完全发育成熟，抵抗疾病的能力差，对外界致癌和促癌物质敏感而致病。 　　在世界范围内，患宫颈癌的平均年龄是55岁，但中国患者是45岁，足足提早了10岁。中国女性宫颈癌患者平均年龄比上世纪提早了13年。万兰称，女性性伴侣增多、性行为时间提早是主要原因。

　　乳腺炎是乳房细菌感染,通常发生在哺乳妈妈身上。当然也可能发生在没哺乳或没怀孕的妇女,甚至小宝宝(不论男女)也可能会有。没有人知道为什么有些人会得乳腺炎,其他人却不会。细菌可能从裂伤的乳头进入乳房,但是没有乳头疼痛的妇女也会得乳腺炎;而且大多数乳 头裂伤的人也不会得乳腺炎。 　　乳腺炎必须和乳腺管阻塞区分开来,因为乳腺管阻塞不需要抗生素，而乳腺炎常常需要抗生素(并非一定需要)。 　　乳腺管阻塞的表征是乳房有涨痛的硬块,表层的皮肤有时是红的,类似 乳腺炎的皮肤表层但比乳腺炎轻微;乳腺炎通常会伴随发烧而且疼痛更强烈。有时不太容易分辨轻微的乳腺炎或严重的乳腺管阻塞。两者都有疼痛的硬块。没有乳房硬块,就不能诊断乳腺炎或乳腺管阻塞。一个阻塞的乳腺管可能会演变成乳腺炎。 　　在法国,淋巴腺炎的定义是:发烧,表皮红热,但没有疼痛硬块。法国医师认为这不需要抗生素治疗。我的临床经验是：有一些个案符合淋巴腺炎的描述,的确不需要抗生素治疗就好了,但一个明显的乳腺炎,也可不用抗生素就改善。 　　如同大多数的哺乳问题,不正确的含奶导致乳汁引流不良造成容易发生乳腺炎的状况。 乳腺管阻塞 乳腺管阻塞通在 24 到 48 小时内消失,不需要任何治疗。当阻塞发生时,宝宝吸吮患侧乳房时可能会烦躁,因为肿块压力压迫到其他的输乳腺管,乳汁流速可能变慢。 如何让乳腺管塞更快消除: 1、患侧继续哺乳 2、更有效地引流硬块。改变喂奶姿势,让宝宝下巴对准硬块。如果硬块在乳房外侧的下方(大约4 点钟方向),最好用橄榄球式抱宝宝。当宝宝吸奶时挤压乳房,用手以平稳的力量挤压阻塞的硬块,可以达到更好的引流效果。 3、热敷患部(用热敷包或热水袋,要小心,温度要适宜，不要烫伤皮肤)。 4、休息(不太容易,试着让宝宝和妳一起躺着) 如果乳腺管阻塞同时伴随乳头小水泡,可用无菌针头将它挑破。用缝衣针或别针过火消毒,冷却之后再刺破水泡。不要刺很深,只要挑破水泡的顶端或侧面。有时候妳可以从阻塞的乳腺管开口挤出牙膏状的物质,结果乳腺管立刻通了。或是让孩子吸吮也可能将阻塞处吸通。将小水泡刺破不一定能立即解决阻塞问题,但至少能减轻乳头疼痛。 　　若乳腺管阻塞在 48 小时仍无法解决(很少见),治疗性的超音波通常有效。可以请物理治疗师或运动医学诊所帮忙。许多超音波治疗师不了解此种治疗方式。超音波治疗剂量是2watts/ cm?,连续性,在患处使用5 分钟,一天 1~2 次。若连续2 天都没效的话,就要停止使用超音波,找你的医师再检查一次,如果超音波有效,通常只需治疗一次。 　　超音波治疗似乎可以预防同一部位的乳腺管阻塞。Lecithin (卵磷脂)一颗(1200mg),一天吃 3 ~4 次,似乎也可以预防反复乳腺管阻塞。 乳腺炎 以下是我的处理方式： 　　如果妈妈有乳腺炎的症状超过 24 小时,她应使用抗生素。如果她的症状持续的时间小于24 小时,我会先开抗生素给她备用,再观察后续情况:接下来的 8~12 小时,她的情形若变坏(更痛、红肿范围持续扩大),则开始服用抗生素。若接下来的 24 小时,妈妈情况没恶化也未好转,也该开始服用抗生素;如果症状减轻则不需用药。乳腺炎症状通常在 2 ~5 天慢慢缓解。发烧通常在 24 小时内消失,疼痛在24~48 小时内消失,乳房硬块在数天内消失。皮肤发红可能持续一周或更久。无论是否使用抗生素,乳腺炎症状一旦有改善,它会持续改善。若妳的乳腺炎病程和上述不合,要找医师诊疗。 注意：Amoxicillin、Penicillin 这些抗生素通常对乳腺炎无效。如果你要用抗生素,必须使用对金黄色葡萄球菌有效者,包括:Cephalexin, Cloxacillin, Flucloxacillin,Amoxicillin-clavulinic acid, clindamycin 及 ciprofloxacin,对 penicillin 过敏者可以选用最后二种抗生素。母亲在服药期间仍旧可以哺乳。 记住：持续哺乳,除非实在太痛了。若妳无法哺乳,要尽量挤奶。情况许可的话要尽快开始喂奶。持续哺乳会让乳腺炎更快痊愈,而且对宝宝无害。 热敷患部会有帮助（注意温度，不要烫伤皮肤。） 休息帮助对抗病菌 发烧也能对抗病菌。不需要常规给予退烧药,除非妳很不舒服时才用。?止痛药(acetaminophen、ibuprofen 等等)会有帮助。止痛药会让妳觉得舒服,而且对宝宝没有影响。Acetaminophen 的镇痛效果较差,也没有抗发炎的作用。 脓疡 　　脓疡是乳腺炎的并发症。 　　你不需要停止喂奶,甚至患侧也可以喂奶。过去,脓疡普遍用外科引流。现在超音波指引下,反复用针头抽吸,对哺乳影响最少。若需要外科手术,切开的伤口应远离乳晕。请询问医师。 　　若硬块一直不消失。若硬块几周后既不消失也不变小,你要找一位对“哺乳友善”的医师或外科医师。即使做乳房硬块检查——超音波、乳房摄影或切片,患侧都可以持续哺乳。一位对哺乳友善的外科医师在做检查之前,不会要求你停喂母奶。 　　有问题，请电(416)813-5757(选项3) 或寄电子邮件到drjacknewman@sympatico.ca或参考我的书Dr. Jack Newman’s Guide to Breastfeeding (在美国书名是The Ultimate Breastfeeding Book of Answers) 。

2016-09-26 王悦 医知半解 Second Crisis Ennio Morricone - The Legend of 1900 (Original Motion Picture Soundtrack) 我国是宫颈癌重灾区，每年新增浸润癌患者约13万，占全世界总病例的四分之一。近年来，随着宫颈细胞学筛查及人类乳头瘤病毒（humanpapillomavirus，HPV）高危型检测的普及和社会认知度提高，使得许多潜在的宫颈癌患者在癌前病变或镜下早浸的阶段就被发现并得到治疗。由于这些患者往往年轻有生育要求，宫颈锥切这一古老术式又得到了新的广泛重视及应用。 一、CKC和LEEP的历史 宫颈锥切是采用手术刀锥形切除部分宫颈组织，传统术式为冷刀锥切（coldknifeconization，CKC），其用于诊断及治疗宫颈病变已有上百年历史。CKC缺点是术中、术后易出血，并发症较多，因此，不断有临床医生尝试改良或替代该术式。在阴道镜普及后，不少人尝试阴道镜下多点活检替代大部分CKC，60年代冷冻、激光等物理治疗的开展，更导致CKC手术量下降。在其后的实践中，不时有浸润癌漏诊的报道。Benedet等[1]发现在阴道镜医师认为满意的检查中，15.9%的微浸润癌和10.4%的Ib期宫颈癌被漏诊。Wun等[2]在248例行子宫切除的患者中，发现11例(4.4%) 的宫颈癌在锥切时被漏诊。人们越来越多地意识到锥切的不可替代性。 1981年Cartier采用金属环通以高频电流锥形切除宫颈组织，即子宫颈电圈环切术（LoopElectrosurgical Excision Procedure，LEEP），1989年Prendiville等对其进行改进，采用大型电环切除宫颈的移行带（LargeLoop Excision of Transformation, LLETZ）。由于LEEP操作简便且并发症少，近20年来在国内外得到广泛应用，替代了大部分CKC成为治疗CIN并诊断宫颈癌的重要术式。 既往由于CKC切除组织较多，且并发症多，临床上仅用于CIN的治疗及宫颈癌的诊断。LEEP的简单易行导致锥切的指征放宽，甚至有滥用于在一些宫颈良性病变，我国缺乏对于宫颈锥切的相应诊疗规范，因此，严格掌握锥切的适应症及诊治方法对于妇产科医生来说尤为重要。 二、宫颈癌前病变的概念 锥切的主要目的是治疗宫颈癌前病变并诊断早期宫颈癌，因此，明确癌前病变概念非常重要。宫颈癌前病变的概念源于1967年Richart提出的宫颈上皮内瘤样病变（cervicalintraepithelial neoplasia, CIN）及其分级，在明确HPV在宫颈癌的发生上起着重要作用后，人们发现仅CIN II级、III级和宫颈浸润癌与高危型HPV有关，而不经治疗的CIN中，I 级病变仅1%进展为浸润癌； II级和III级病变进展为浸润癌分别达5%和超过12%[3]，因此，目前通常认为宫颈癌前病变仅包括CIN II级和CIN III级。 2014年WHO对女性生殖系统分类中，推荐采用鳞状上皮内病变（squamousintraepithelial lesion，SIL）来命名，并且将其分为两级：即低级别鳞状上皮内病变（LSIL）和高级别鳞状上皮内病变（High gradesuamous intraepithelial lesion ,HSIL）[4]。在病理医师的倡导下，将CIN II级和III级与TBS细胞学报告中的HG SIL相一致，但细胞学诊断的HG SIL不能替代阴道镜活检及锥切组织学检查作为宫颈癌前病变的诊断依据。 三、锥切的手术指征 文献报导锥切对CIN的治愈率达87~98%，此外，锥切也是诊断早期宫颈癌分期的重要手段。基于宫颈癌筛查的三步曲：宫颈细胞学筛查阴道镜下多点活检锥形活检，锥切是防护宫颈癌的最后一道防线，因此，其指征是建立在阴道镜活检病理的基础上，包括：①阴道镜明确诊断的CINII级、III级病变，并要求保留子宫的患者；②不满意的阴道镜检查，指移行带不能完全暴露，多见于年龄较大患者；③病变位于颈管内，阴道镜难以明确诊断；④TCT结果与阴道镜下活检病理不符，如多次HG SIL，而阴道镜活检未予支持；⑤宫颈管诊刮阳性，提示病变可能位于颈管内；⑥阴道镜病理可疑浸润癌，为明确病变深度及广度；⑦病理提示微灶浸润癌（Ia1期宫颈癌）或宫颈原位腺癌，需要保留生育功能的患者。 对于锥切的禁忌症存有争议，有观点认为为避免锥切术后炎症水肿对再次根治性手术造成困难应避免对高度可疑浸润癌患者实行锥切，但多数医师认为可疑浸润癌贸然行子宫全切术可能导致手术范围不当，锥切作为明确病变范围则是必须的。实际上，由于阴道操作，严重的阴道狭窄及宫颈萎缩，尤其未经阴道试产或生产的绝经后患者，锥切难以进行，成为事实上的禁忌症，这时，在可疑浸润癌情况下，认真细致的影像学评估则成为避免手术范围不当的唯一选择。 四、CKC CKC的手术步骤包括：1.行宫颈管诊刮术（EndocervicalCurettage，ECC）；2.Lugol氏液碘染宫颈以确定碘不染色区；3.于碘不着色区外7.5px处行锥形切除宫颈组织，深度应超过鳞柱交界；4.病理标本行12点切片检查。手术中避免用电灼破坏切除标本的边缘组织，以免影响病理判断。有些医师为防止术中出血，采取锥切前在宫颈3、9点用粗丝线缝扎子宫动脉下行支预防出血。术后多采用碘仿纱布压迫止血，或荷包缝合止血。 阴道镜检查时未接受ECC的患者，如能充分暴露宫颈病变，ECC不作为CKC的必须步骤，如鳞柱交界位于颈管内，应常规行ECC。 尽管适应症明确，疗效肯定，锥切的缺点也非常突出，出血、感染及宫颈硬化、宫颈机能不全、早产等并发症在文献中均有报道[5]，年轻的患者因子宫血运较好，并发症发生率更高。而在临床应用中，锥切用于宫颈浸润癌的病理诊断往往在术后几天才回报，而此时手术导致的周围组织炎症和水肿为进一步的根治性手术增加了一定的难度。此外，锥切术后存在病变残存及复发的风险，由于高危型HPV的感染，锥切治疗的CIN患者术后再发生浸润癌的可能是正常人群的4~5倍，平均发生年限为8年，故应对锥切治疗后的CIN患者进行长达10年的随访。尽管能够保留生育功能，锥切对于以后的妊娠也有许多影响，锥切后的妇女的自然流产率、早产率及低体重儿发生率均显著升高。 五、LEEP LEEP是采用高频电刀进行的锥形活检。用不同规格及形状的电切环，可切除不同大小的组织，达到根治CIN的目的。对比CKC，LEEP优点突出，操作简便，不需麻醉，手术能在门诊进行，因边切边止血，出血少，术后创面愈合快，其造成的盆腔组织炎症及水肿也很轻，为日后再次根治性手术创造了良好条件。此外，LEEP最大的优点是尽量保留宫颈间质，可有效减少宫颈机能不全。研究发现，LEEP患者术后妊娠的早产、低体重出生儿、剖宫产分娩等各项指标均优于CKC患者。许多报道显示LEEP不会导致继发性不孕及不良妊娠结局[6]。 同为锥切技术，LEEP对CIN的治愈率达81%~98%之间，与CKC相似。基于上述优点，LEEP无疑成为治疗宫颈癌前病变最佳选择。但由于LEEP切除深度的限制，对于病变广泛的CIN III级并不能完全除外浸润癌的患者，以及不能充分暴露移行带的患者，其能否替代CKC则有待商榷。原因包括了两方面：1、对病理的影响；2、切除深度的限制。 尽管LEEP的高频电能可迅速固化组织，仍有不少病理医师认为热及电能在一定程度上破坏了标本的边缘组织，为判定边缘是否切净增加了难度，尤其高度可疑浸润癌的标本，对病理诊断及切缘判定的精确度要求更高，因此，许多临床工作者不主张用LEEP代替CKC。同样，LEEP切除深度的限制，也不适用不能充分暴露移行带或病变位于颈管内的患者。 文献报道大约60%的CIN I级病变会退化，仅1%进展为浸润癌，国外许多地方对于CIN I级患者并不积极治疗。在我国，许多地区患者难以做到严密复查，往往对CINI级患者采用物理治疗。LEEP问世后，许多地方将CIN I级纳入了LEEP治疗范围。如何掌握可参考2006年Bethesda发布的CIN治疗共识，由于CIN I级的退化绝大多数出现在2年以内，因此CIN I级的诊断性锥切的指征是：①持续2年的CIN I级，满意的阴道镜检查，可采用物理治疗或诊断性锥切治疗；②持续2年的CIN I级，不满意的阴道镜检查，应行锥切治疗而不能物理治疗；③CINI级如在重复的TCT复查中提示HG SIL或AGCNOS应行锥切治疗。 六、锥切后的随访 锥切术后存在病变残存及复发的风险，一般认为术后3个月内复查发现CIN为病变残存，3个月后则为复发。观察发现锥切标本边缘多有CIN，复发率达20~29%。如发现边缘未净是选择保守观察还是进一步处理应慎重考虑是否存在高危因素，包括：①残存病变的级别：边缘残存高级病变，多数学者主张应行二次LEEP或CKC治疗以避免漏诊浸润癌。Ayhan等[6]对56例边缘未净的LEEP术后患者再次行LEEP术，发现6例（10.7%）为IA1微浸润癌。对于边缘残存低级病变（CIN I级）文献报道其治愈率及复发率并未显著性差异，因此主张可保守观察。②HPV检测：如阴性，则可保守观察；如为阳性，则疾病残存，存在高度病变的可能性大，复发的风险高，主张积极处理。③肿瘤范围及生长方式：研究发现ECC阳性，肿瘤球形根系样生长伴中心坏死的患者更容易有病变残留及复发风险。对于边缘未切净并有上述高危因素的患者治疗方法可行再次锥切或全子宫切除术。 此外，锥切患者术后仍属于HPV的感染及宫颈癌高危人群，文献报导CIN患者治疗后有40~90/100,000妇女发生浸润癌，是正常人群的4~5倍，平均发生年限为8年，故主张对于锥切治疗后的CIN患者应进行长达10年的随访，2年以内随访间隔3~6个月不等，2年后每年随访一次。随访内容包括宫颈涂片、阴道镜检查、内膜活检等。 七、IA1期宫颈癌的锥切治疗 高分化的FIGO分期Ia1期宫颈癌如不伴随淋巴血管浸润（lymphovascularspace invasion，LVSI）其淋巴结转移几率几乎为零，因此，NCCN指南中指出无LVSI的Ia1期有生育要求的宫颈癌患者可采用锥切治疗，如切缘阴性可随访观察。值得强调的是，肿瘤病理类型包括鳞状细胞癌、腺癌或腺鳞癌，应除外小细胞神经内分泌肿瘤。国内外文献报道宫颈锥切术用于治疗Ia1期宫颈癌的远期复发率为0.35%~10.3%。 八、其他早期宫颈癌的锥切治疗 由于近年来宫颈癌的年轻化，早期宫颈癌保留生育功能的治疗成为妇科肿瘤医师的巨大挑战。近年来有报道[8]指出，在早期宫颈癌患者中，诊断性锥切术后大约有65%的患者病灶已完全去除，而且当肿瘤病灶≤2 cm、浸润深度≤1 cm、淋巴结无转移的情况下，宫旁浸润的发生率仅为0.6%，因此，一些医生主张对一些低危患者如：肿瘤病灶