沈峰医生的科普号

问题一、间导期间尿路感染如何识别？1、原本没有漏尿的出现漏尿或漏尿加重2、尿色变深，尿液浑浊絮状物多，气味变重，血尿3、感染重的患者会出现发热，全身乏力等4、痉挛加重5、自主神经过反射加重问题二：间导期间尿路感染如何预防？1、饮水量够不够2、尿量生成够不够(1500-2000ml/24小时）3、导尿频次和时机对不对4、导尿技术规范否5、导尿管选择合适否6、有无尿结石问题三：间导期间尿路感染如何治疗？轻型感染（居家处理为主）1、适当增加饮水量，适当增加导尿频次，调整导尿时机2、规范导尿操作和选择亲水涂层导尿管3、口服抗生素重型感染（及时去医院）1、重新留置尿管2、大量饮水3、膀胱冲洗4、静脉抗生素问题四：间导期间频繁出现尿路感染怎么办？如果以上规范管理后仍频繁出现尿路感染，那么有可能膀胱本身尿流动力学病理生理改变（比如膀胱高压，膀胱低顺应性等）未得到有效干预，那么需要重新复查个尿流动力学检查，明确原因，基于尿流动力学复查结果，重新制定间导方案和计划。如果膀胱结石引起反复的泌尿系感染，去泌尿外科取除结石

经常有患者跟我说：”我自己屏气用力能解出小便，残余尿也不多，脊髓损伤两三年了查B超也没肾积水，但护士说我原来的排尿方式不安全，叫我改成间歇性导尿，我不想间导，我能不能不间导，太麻烦了….” 我的回答是：不一定，那么能否继续腹压或反射排尿要医生根据尿流动力学结果综合评估再决定。 从理论上来说，腹压排尿也好还是反射排尿也好，都已经不主张了，因为这种“不安全的自排”容易引起膀胱尿道结构形态改变，严重还会引起肾积水，导致肾功能损害。但是据我自己临床观察来看，脊髓损伤源性膀胱管理的确是个麻烦的工程，需要在治疗原则、弹性处理、病人获益程度、病人依从性之间寻求一种平衡。 再次强调尿流动力学评估是必要的，它的检测参数是能预判上尿路损害的危险性的，对治疗有指导意义。 如果患者平时腹压排尿，尿流动力学评估结果，排尿期主要依赖腹压排尿，但排尿压力并不高，腹压漏尿点压力也较低，提示尿道口无明显梗阻，那么腹压排尿相对比较安全，可以不间导。如果腹压排尿压力很高，腹压漏尿点压力较高，那么最好行间歇性导尿。 如果患者平时是反射排尿，尿流动力学评估结果逼尿肌过度活动的，逼尿肌漏尿点压力不高，逼尿肌括约肌是协同的，尿道压也不高，理论上是口服抗胆碱能药物再联合间导，但是如果轻叩就能反射排尿，那么还是可以反射排尿，至少能减少间导次数，提高了生活质量。如果逼尿肌括约肌是协同障碍的，逼尿肌漏尿点压力很高，一定不能叩击反射排尿，很不安全。 指南明确长期不安全、不正确的排尿方式可能会导致肾功能损害。所谓间歇性导尿是模拟正常的储尿排尿生理模式，可以保护患者肾功能，防止上尿路损害，维持生存寿命。如果你想在治疗原则、获益程度、生活质量方面获得更好平衡，想更弹性化处理，那么我上面的观点希望给到你一些帮助。但是请务必密切随访泌尿系B超和肾功能血生化检查。

脊髓损伤后导致神经源性膀胱，病人表现为尿失禁，尿储留，有的患者尿失禁和尿储留同时存在。处理不当会导致肾积水，肾功能损害，影响寿命和生活质量。 脊髓损伤的平面不同，损伤严重程度不同，同一病人病程不同时期，会出现不同神经源性膀胱障碍类型，尿流动力学检查是神经源性膀胱诊断的金标准。 脊髓损伤后导致神经源性膀胱除了行普通尿流动力学检查，有条件的话宜行影像尿流动力学检查，后者能检测出更多有效信息，比如有无输尿管返流，膀胱颈口有无开放，逼尿肌括约肌有无协调等，对治疗和预后判断更有针对性。 脊髓损伤神经源性膀胱治疗的首要目标：保护肾脏功能，保护上尿路功能，次要目标是控尿。 尿流动力学是脊髓损伤神经源性膀胱诊断、判断治疗效果、随访的有效检测方法。脊髓损伤病程不同，膀胱障碍的类型会发生改变，所以需定期行尿流动力学随访。

脊髓损伤患者和家属最关心的问题：什么时候能好？还能不能站起来？要恢复多久？脊髓损伤的预后判断不是听天由命，而是有迹可循。可以根据一些现有病情做出预后判断。 不完全截瘫/四肢瘫患者伤后某肌只要能动一点点，该肌就有85%的机会在1个月后肌力恢复到3级。 如果针刺觉存在，就有极高可能性恢复到3级以上（92%）。而且肌节至少能恢复到下一个节段。 如果伤后一个月某肌肌力还是0级，最终该肌只有26%可能性恢复到3级以上。 感觉保留但运动丧失的不完全损伤患者，44%的可能性再站起来。 不完全四肢瘫的患者，站起来的可能性较不完全截瘫的患者差（46% vs 76%）。 完全性四肢瘫如果伤后一周到一月内某肌肌力恢复到1-2级，那么最终肌力很可能恢复到3级以上（90%）。伤后一月内下肢感觉运动无任何恢复，那今后恢复可能性渺茫（5%）。 脊髓损伤在伤后6-9个月进入恢复高峰期，在第12-18个月进入恢复平台期，此后恢复相当缓慢。

1、无论男性还是女性患者，性功能在康复进程中都是需要重点考虑的问题。 2、损伤平面和是否是完全性脊髓损伤，决定勃起和射精的能力。 3、50%左右的患者有可能获得性高潮。骶髓或阴部神经受损的患者获得性高潮的可能性低于损伤平面更高的患者。不完全性损伤，骶反射弧完整和保留会阴区感觉的患者获得性高潮的可能性更大。 4、女性的生育功能不受影响，但与妊娠和分娩相关的问题需医疗人员介入，以防发生各类并发症。 5、男性患者勃起和射精困难以及精子质量改变，生育功能将受到影响，可借助取精，辅助生殖技术等。

综述沈峰 1概念： 生理性排尿周期是通过大脑的高级神经中枢、脑桥的协调中枢、骶髓的初级排尿中枢及阴部神经中枢、外周神经等协调工作来完成的，控制排尿功能的中枢神经系统或周围神经受到损害而引起的膀胱尿道功能障碍称为神经源性膀胱[1]。脊髓损伤可直接损害脊髓内有关的排尿中枢或和破坏了上下神经传导通路，根据损伤部位与程度的不同，引起不同类型的下尿路功能障碍，患者发生尿失禁、尿储留、或尿失禁合并储留，泌尿道感染合并结石以及膀胱输尿管反流甚至肾功能衰竭的风险较高，影响患者的生活质量和生命周期[2-4]。 2诊断及评估 2.1基础评估（病史评估）[5] 首先详细了解现病史：脊髓损伤的原因、时间、部位，伤后是否有尿失禁、排尿困难、自主神经过反射症状等。其次了解既往治疗史中特别要注意用药史、相关手术史，如神经系统、泌尿系统及盆腔及盆底手术史、抗尿失禁手术史等。再次泌尿系管理方式的调查：如间歇导尿、长期留置尿管、留置膀胱造瘘管，还是腹压排尿、扣击排尿、自行漏尿等。还要询问患者日常生活活动能力及生活环境、患者的经济医疗条件等。 体格检查除了泌尿和生殖系统检查，重点脊髓损伤神经学检查：神经反射，躯体感觉平面、运动平面、脊髓损伤平面，损伤程度。特别强调会阴部和鞍区检查，来判断是否为完全性脊髓损伤[6]，以及盆底肌肌张力和自主收缩能力。 2.2专科实验室评估 检查项目主要有尿常规、尿细菌培养及细菌计数、了解是否存在泌尿系感染及肾功能情况;泌尿系B超检查、泌尿系CT、磁共振泌尿系水成像造影技术重点了解肾脏、输尿管、膀胱形态和残余尿量、肾盂、输尿管扩张积水状态程度、泌尿系结石等。 2.3普通尿流动力学评估 脊髓损伤神经源性膀胱尿流动力学检查对脊髓损伤患者的诊断、治疗及预后有一定的价值[7-8]。包括尿流率测定，膀胱压力容量测定，尿道压测定，肌电图测定等。尿流率测定常用来筛选排尿障碍患者;膀胱压力容积测定可以评估充盈期膀胱感觉、膀胱顺应性、逼尿肌稳定性、膀胱容量;逼尿肌漏尿点压对梗阻诊断及上尿路功能预测有较大价值，压力大于40cm水柱上尿路损害；腹压漏尿点压(ALPP)-反应尿道括约肌的关闭能力；压力—流率测定是目前诊断膀胱出口梗阻的金标准，在神经源性膀胱应与肌电图与影像学同步进行更有意义；尿道压力描记可用于神经源性膀胱功能障碍尿道测压曲线（尿道括约肌痉挛／松弛等）；括约肌肌电图测定可了解逼尿肌收缩时尿道外括约肌的协调运动。 国际尿控协会(International Continence Society,ICS)[9]将排尿功能障碍分为储尿期和排尿期两部分描述,并基于尿流动力学结果针对患者储尿期和排尿期的功能提出分类,有Madersbacher分类方法和Wein分类法。Madersbacher分类法：逼尿肌过度活跃伴括约肌过度活跃、逼尿肌活动不足伴括约肌活动不足、逼尿肌活动不足伴括约肌过度活跃、逼尿肌过度活跃伴括约肌活动不足。Wein分类法：在尿流动力学的基础上结合临床表现功能，有尿失禁，尿储留，储留与失禁混合三种状态，该分类可以较好反映膀胱尿道等下尿路的功能及临床症状,但没有反映上尿路功能状态。 2.4影像尿流动力学检查 廖利民[10]认为神经源性膀胱的治疗目标首先是保护上尿路功能，因此，对神经源性膀胱进行分类也应围绕这一治疗目标进行。然而以上的分类方法，均不够完美，随着影像学诊断技术的发展，其提出一种能够全面反映神经源性膀胱患者上尿路及下尿路功能障碍的分类新法，即廖氏分类方法，该分类方法即尿流动力学联合影像学诊断技术，有完全同步和非同步两种形式[11]，除了患者储尿期和排尿期的功能，分别从输尿管反流、肾盂输尿管有无扩张，膀胱壁段输尿管有无梗阻，肾功能四方面进行描述。可以准确判断膀胱输尿管有无反流，诊断逼尿肌-尿道内外括约肌有无协同失调，明确膀胱尿道形态变化和膀胱尿道有无结石等。影像尿流动力学检查视目前评估神经源性膀胱最为准确的方法[12]，具有普通尿动力及其他方法不可替代的价值。全面诊断不同节段及程度的脊髓损伤后上下尿路功能障碍状况。 2.5神经电生理检查 神经电生理检查是对神经系统物理检查的延伸，可以专门针对盆底和下尿路神经支配情况进行检查，是对尿流动力学检查的一种补充[13]。对脊髓损伤后神经源性膀胱和盆底功能障碍的诊断、治疗方法选择和预后评估有一定的参考价值。 3治疗 神经源性膀胱的分类很多，无论哪一种分类方法,对于治疗的指导目的,都是正确评估危险因素,确定恰当的治疗策略,因此对神经源性膀胱的正确诊断是准确治疗的基础[14]。脊髓损伤导致神经源性膀胱治疗首要目标为：保护上尿路功能，保证低压储尿及排尿期膀胱压力处于安全范围内；治疗次要目标为：下尿路功能重建，提高控尿能力，预防泌尿系感染，提高患者生活质量。治疗原则遵循从无创到微创到有创的原则。具体治疗方法有保守治疗、药物治疗、电刺激、手术治疗。根据尿流动力学分型具体治疗措施如下： 3.1逼尿肌括约肌均无反射 胆碱能激动剂（氨基甲酰甲基胆碱）对逼尿肌无反射作用有限，不常规使用，间歇导尿是该类患者膀胱排空的“金标准”[15-16]。α-肾上腺素能受体阻断剂，能降低膀胱出口阻力，在确保上尿路安全的前提下，在部分患者中可配合腹压排尿使用。逼尿肌无反射并发压力性尿失禁的治疗，除了盆底肌训练外，拟α-肾上腺素类药物作用效果有限，临床很少使用[17]。推荐人工尿道括约肌(AUS)植入术和尿道吊带术。对于逼尿肌无反射并发膀胱挛缩和低顺应性膀胱的患者的治疗，视尿道括约肌功能情况可以选择肠道膀胱扩大术+间歇导尿或肠道膀胱扩大术+人工尿道括约肌植入术进行治疗。对于高级别(>Ⅲ级)或低压力的膀胱输尿管反流，可同期行输尿管抗反流再植术[18-19]。 3.2逼尿肌括约肌均活跃 除了定时排尿、外部集尿器、盆底肌训练外，药物降低膀胱压力联合间歇（清洁）导尿。抗胆碱能药物(M受体阻断剂)[20]是治疗脊髓损伤后神经源性逼尿肌过度活动的一线药物；抗胆碱能药物治疗无效、但膀胱壁尚未纤维化的脊髓损伤后神经源性逼尿肌过度活动可选择逼尿肌A型肉毒素(Botulinum toxin A,BTX-A)注射，术后配合间歇导尿[21-23]。药物及肉毒素均治疗无效，膀胱壁尚未纤维化的脊髓损伤可考虑骶神经调控[24]，对于逼尿肌过度活动并发膀胱挛缩低顺应性的患者，可采用膀胱扩大术[25-26]。对尿道外括约肌痉挛的巴氯芬治疗效果有限，可行肉毒素注射，或行尿道外括约肌切断术+触发反射性排尿(仅限完全性脊髓损伤男性患者) 3.3逼尿肌括约肌交互状态 逼尿肌过度活动+尿道括约肌无收缩此类患者治疗时首先要控制逼尿肌过度活动，治疗逼尿肌过度活动同上，治疗尿道括约肌无收缩必须在控制逼尿肌过度活动基础之上才能实施增加膀胱出口阻力的手术，如人工尿道括约肌植入术和尿道吊带术。后者术后需要配合间歇导尿。 逼尿肌无收缩+尿道括约肌过度活动此类患者由于逼尿肌无收缩和尿道括约肌过度活动导致的膀胱过度充盈。治疗以间歇导尿为主。 4总结与展望 全面了解脊髓损伤及尿路功能是制定治疗方案的前提[27]，影像尿流动力学是评估下尿路的精标准，积极治疗原发病，在处理下尿路时必须重视上尿路功能的保护，建立患者恰当的期望值，在维系生命与改善生活质量间努力寻找平衡，尤其是脊髓损伤后神经源性膀胱功能的恢复是个长期的过程[6]。在目前的研究现状下，关于神经源性膀胱尿道功能障碍的治疗尚无统一的方案,清洁间歇导尿、膀胱功能训练以及药物治疗是已经较为成熟的治疗方法，当上述治疗效果不佳时可考虑神经电刺激及其他外科治疗。无论何种治疗手段，都应该遵循个性化原则。把获得膀胱低压贮尿、尿液控制和膀胱排空三位一体的所谓“平衡的膀胱尿道功能”作为治疗的追求目标[26]。随着科技发展,近年来国内外临床上采用人工排尿反射弧重建，还有组织工程，干细胞移植对于脊髓损伤所致神经源性膀胱功能障碍有广阔的应用前景[27]。正确处理常规治疗与新方法的关系，正确对待科技进步与临床现实的距离，同时加强科学知识的普及与灌输. 综述参考文献 [1]H.Z.Hu,N.Granger,and N.D.Jeffery Pathophysiology,Clinical Importance,and Management of Neurogenic Lower Urinary Tract Dysfunction Caused by Suprasacral Spinal Cord Injury J Vet Intern Med 2016;30:1575–1588 [2]Schalow G.Cure of urinary bladder functions in severe(95%)motoric complete cervical spinal cord injury in human[J].Electromyogr Clin Neurophysiol,2010,50(3-4):155-179. 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问题一、脊髓损伤后为什么泌尿系结石高发？答：脊髓损伤后泌尿系结石分上尿路结石（肾结石，输尿管结石），和下尿路结石（膀胱结石，尿道结石）。脊髓损伤后泌尿系结石的发生率高，有的在病程早期即出现。高发的原因：失神经支配和长期卧床致骨代谢异常，补钙药物和维生素D的长期口服，长期留置尿管，反复泌尿系感染，尿储留等。问题二：脊髓损伤后泌尿系结石有什么危害？答：上尿路结石会引起输尿管扩张，肾积水，严重的导致肾萎缩，肾功能不全。有的病人在尿路梗阻的基础上继发严重感染，脓毒血症；下尿路如膀胱结石会导致反复泌尿系感染，会加重逼尿肌过度活动，导致频繁漏尿，加重尿失禁。问题三、脊髓损伤后泌尿系结石怎么处理？答：上尿路结石的处理原则等同于非脊髓损伤病人，如果有急性尿路梗阻，需急诊去除结石。处理方法可根据结石大小结石部位，有经皮肾镜取石，经皮输尿管镜取石，体外碎石等，但神经源性膀胱患者由于排尿功能受损、活动减少及结石负荷量大而无法排净残石，且小的结石碎片残留可能导致结石快速复发和反复感染，所以体外碎石一般不首选；膀胱结石如导致反复泌尿系感染，加重逼尿肌过度活动导致频繁漏尿，可以直接膀胱镜取石。没有引起明显症状的结石可临床观察。问题四：脊髓损伤后泌尿系结石可以用药物排石吗？答：能不能用药物排石取决于结石的成分，少数特殊成分的结石如草酸结石和胱氨酸结石可以选择药物排石。而脊髓损伤后因骨代谢的影响，主要是含钙结石，一般不选用药物排石。问题五：取石后还会再长结石吗？答：脊髓损伤后泌尿系结石高发，取石后也容易结石复发，尤其泌尿系管理不当的情况下更容易复发。所以要加强泌尿系的终身规范化管理（包括合理饮水，规范间歇性导尿，及时处理残余尿，减少泌尿系感染，合理用药，加强全身肢体功能的锻炼等）。

直播时间：2022年05月20日15:04主讲人：沈峰副主任医师上海市养志康复医院脊柱脊髓损伤康复科问题及答案：问题：主动脉夹层A型手术4个月，持续服用华法林，脊髓缺血导致的胸六以下无知觉，腰部无力，适合间导吗视频解答：点击这里查看详情>>>

一、发展历史和作用机制 （一）发展历史 SNM治疗排尿功能障碍这一概念最早可以追溯到20世纪60年代。在美国，1997年食品药品监督管理局（FDA）批准了SNM用于治疗急迫性尿失禁，1999年又批准用于治疗尿频-尿急综合征和非梗阻性尿潴留［2］。在过去十几年中，SNM经历了巨大的技术革新，包括倒刺电极、术中X线透视技术、小型化刺激器的应用等。2016年国产骶神经刺激系统进入临床试验阶段；同时，超声引导穿刺技术、3D打印辅助电极植入的探索性研究也相继在中国进行［3］。 （二）SNM作用机制 SNM的作用机制尚不十分清楚，需要进一步研究。已有研究结果表明SNM主要通过影响传入神经通路、大脑功能和神经递质的分泌等产生作用。 二、适应证 SNM的适应证是难治性膀胱过度活动症（OAB）、非梗阻性尿潴留（NOR）和大便失禁。我国专家将SNM探索性应用于神经源性下尿路功能障碍（NLUTD）、间质性膀胱炎/膀胱疼痛综合征（IC/BPS）及其他排便功能障碍。本共识对各适应证进行分述。 （一）难治性OAB SNM治疗难治性OAB［4］、急迫性尿失禁，已被多个专业国际学会指南高度推荐。SNM测试期疗效评价标准：24 h排尿次数较基线减少≥50%或恢复正常（＜8次/天）、或日均漏尿次数较基线减少≥50%。患者选择标准：行为治疗失败、单用M受体拮抗剂等药物治疗6～12周后疗效未达预期、或无法耐受口服药物不良反应的OAB患者。 （二）NOR SNM是NOR的有效治疗方法。非神经源性尿道括约肌痉挛（Fowler’s综合征） 、逼尿肌反射亢进伴收缩功能受损（DHIC）等是SNM的较好适应证［5］。NOR测试周期可能较其他疾病略长，但建议4周之内结束测试。 （三）IC/BPS IC/BPS属于SNM扩展适应证。对于保守治疗无效的IC/BPS，经过恰当的评估后可选择SNM。但支持SNM治疗IC/BPS的临床证据有限，有少量证据表明SNM对慢性盆腔疼痛有效［6］。IC/BPS疾病晚期或麻醉下膀胱容量过小的患者不推荐行SNM。 （四）NLUTD NLUTD属于SNM扩展适应证。目前发表的多数证据都集中在不完全性脊髓损伤和多发性硬化症（MS）。NLUTD病因多样、病理生理复杂、SNM的疗效各异，很难获得充分的证据支持，鉴于目前国内NLUTD已经成为SNM的第一适应证的现状，本共识高度推荐：①必须慎重选择NLUTD作为SNM适应证。②尽量选择神经通路部分存在的神经损伤或病变患者，不选择完全截瘫、进展性神经系统病变、低顺应性膀胱、膀胱挛缩、上尿路严重受损（重度膀胱输尿管反流、肾积水）等患者。 （五）大便失禁及其他肠道症状 SNM是保守治疗失败的大便失禁患者的有效疗法。其他肠道症状主要指功能性便秘（FC）/难治性排粪困难（ICP），这一领域的治疗仍有争议。建议在行SNM之前，先选择侵入性更小的内外科治疗。