29岁的IT男钱明从没想到过年富力强的自己会在1个月内数次在鬼门关外徘徊。 事情还得从左下智齿的疼痛说起。某一天,在另一城市工作的大学室友来出差,钱明邀请了几位大学同学一起吃重庆火锅给室友接风洗尘。吃完饭第二天,就觉得左下方那颗长了一半的智齿隐隐作痛。牙痛么,有什么了不起的,仍继续正常上下班。 又过了两天,事情的发展出乎他的意料。疼痛没有丝毫的好转,不单智齿周围的牙龈肿了,连半边脸和脖子也开始像发酵的面团一样发出来。钱明赶紧从抽屉里找出几颗头孢霉素和人工牛黄甲硝唑胶囊咽下去,但因为工作繁忙,仍摒着没有去医院,希望吃了药后能自行好转。 到了第五天上午,面颈部的肿胀愈发明显,被吓坏了的同事们赶紧叫了120直接把刚去上班的钱明送到了急诊室。 口外医生接诊后,经过仔细的临床、血液和颌面部增强CT检查,确诊由于智齿冠周炎导致的颌面颈部多间隙感染无疑,立即在局麻下切开引流排脓,以及补液抗炎治疗。 可钱明术后并没有感觉好转太多,1-2小时后还出现了呼吸不畅、不能平卧、和胸口痛的感觉,血氧饱和度监测也间接证实有呼吸道梗阻的情况。医生立马在病床边做了紧急气管切开,呼吸的问题解决后,钱明立即接受了胸外科会诊和胸部CT检查。 很不幸,CT检查发现钱明的炎症已经扩散到纵隔,并发生了胸腔积液。胸外科医生立即在全麻下给钱明做了纵隔引流术。 智齿引起的感染扩散到纵隔也并非钱明一人,如果到这一步能得到有效的控制医生也算功德圆满了。偏偏死神不愿这么轻易地离开,纵隔引流后,钱明又发生了持续低氧和心动过速的症状。心超表明有大量的心包积液。经全院大会诊,又加上了“化脓性心包炎和急性呼吸窘迫综合征(ARDS)”的诊断。钱明用上了呼吸机,又做了心包穿刺,抽出心包里的脓液,并根据脓液的细菌培养结果用上了最有效的抗生素。当然,用上了这些高级货,口袋里的钱也就“哗哗哗”地流走了。 又经过两周的治疗,钱明的情况才终于稳定下来。脱离了呼吸机,拔除了气管套管,又逐渐拔除颈胸部的引流管。 在住院6周后,颈部和胸部的感染基本痊愈,钱明拔除了那颗令他懊悔终身的智齿。 一共经过50天的住院治疗,钱明终于成功摆脱了死神的纠缠,重新回到工作岗位。 看了钱明的经历,是不是觉得下行性坏死性纵隔炎(Descending Necrotizing Mediastinitis)非常可怕?对于我们绝大多数人来说,这都是一种闻所未闻的疾病。确实,这是一种比较罕见的疾病,但它确确实实可以由简单的牙齿发炎或咽喉部发炎所诱发。根据Dr. 蔡以往团队的数据分析,下行性坏死性纵隔炎是颌面颈部多间隙感染最常见的一种危及生命的严重并发症。而且,更可怕的是,近年来,虽然间隙感染的诊疗技术在不断提高、新型抗生素也在出现,下行性坏死性纵隔炎的发生率却有上升的趋势。近5年来,Dr. 蔡以前所在的单位每年都有近50例的下行性坏死性纵隔炎 概 况 纵隔位于胸腔正中偏左,胸骨的后方。里面容纳一些至关重要的人体器官,如心脏和出入心的大血管。顾名思义,下行性坏死性纵隔炎是由牙源性或咽喉部感染沿颈筋膜往下扩散到纵隔所致。由于该病进展迅速,最短可以在颈部感染的12小时后就发生,病情危重,因此死亡率很高,最早的文献报道病死率可达55%。Dr. 蔡早年也曾报道过其病死率为33.3%。但近年来随着MDT(Multiple Disciplinary Team)团队的建立,诊疗技术不断提高,可以做到早期诊断、早期治疗,因此其病死率有大幅下降。最近的资料表明下行性坏死性纵隔炎的病死率可以降低到10%以下。 发病相关因素 牙源性感染是下行性坏死性纵隔炎的最常见的原因,但只有极少数牙源性感染会发展成这种极凶险的疾病,哪些因素可能跟下行性坏死性纵隔炎的发生有关呢? 有文献报道营养不良、糖尿病、酗酒、吸毒、免疫抑制和口腔卫生差者发生下行性纵隔炎的几率明显高于一般人群。我们的研究也发现当牙源性感染扩展到很多个间隙以及咽旁间隙时,更容易发生下行性坏死性纵隔炎。 另外,下行性坏死性纵隔炎的发生还可能跟原发感染的延误治疗、治疗不彻底、以及抗生素耐药有关。钱明牙痛发生时自行使用不规范的抗生素治疗就是个活生生的例子。Dr. 蔡也曾遇到因耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染而发生坏死性筋膜炎和下行性坏死性纵隔炎的病患。由于抗生素的滥用而导致的超级细菌的出现会将人类带入无药可治的困境。Dr. 蔡又要在这里告诫各位:谨慎使用抗生素,既不要滥用,也不要自行停用。 早期诊断 早期诊断和早期治疗是降低下行性坏死性纵隔炎病死率的关键。一旦牙源性感染继发了头颈部的间隙感染,如何先从症状和体征来评估是否有纵隔炎的发生? 当患者出现下颈部的疼痛肿胀, 伴有吞咽困难、呼吸困难、胸痛及高热时, 应考虑到感染向下蔓延至纵隔的可能。接下来的胸部增强CT检查是早期诊断下行性坏死性纵隔炎的有效办法。结合临床检查和CT影像,不难快速得到下行性坏死性纵隔炎的诊断。 红箭头所指为上纵隔脓肿 治疗措施 由于下行性坏死性纵隔炎进展迅速和病死率高的特点,一经确诊,就必须争分夺秒展开抢救。与其他的牙源性感染不同,胸外科医生是救火队的主力队员,但还需口腔外科、急诊科、感染科、麻醉科等多学科的共同参与。 经颈纵隔切口或开胸手术来及时个体化的切开引流,彻底清除坏死组织是降低病死率的有效手段;此外,尚需早期、足量应用广谱抗生素, 同时对伴发的全身系统性疾病, 如糖尿病等, 加以关注和治疗, 并给以足够的全身营养支持。 预防方法 如何从源头上切断牙源性下行性坏死性纵隔炎的发生?其实,非常之简单,就是定期做牙科检查,有龋洞早补,有牙周炎早治,会发炎的智齿早拔。你今天可能因为看牙花了几百或几千块钱,日后就有可能替自己省下数十万大洋。 抗生素的问题也是老生常谈了,既不要滥用,也不需畏之如虎,我们强调的是按医嘱按需足量正确的使用。 最后呢,请各位多多锻炼身体,增强体质,加强营养,控制好糖尿病等慢性系统性疾病,以免为牙源性感染打开方便之门。 (原文见蔡协艺大夫的微信公众号:Dr 蔡的菜篮子)
1.手术结束后,平复心情,认真听医生交代术后注意事项及复诊时间。 2.紧咬纱布半小时。 3.术后2小时内不要吃东西。术后当天不要吃太烫太硬的食物,以温冷的软食或半流质食物为主,先用拔牙另一侧咀嚼。 4.24小时内不要刷牙和漱口,有口水尽量往下咽,不要反复吐口水和吸吮,免得出血不止,或影响伤口愈合。 5.术后24小时内口水中含血丝为正常现象,如有大口大口出鲜血,请及时复诊,夜间也有急诊。 6.拔牙当天可用冰块或冰毛巾冷敷拔牙区相应的脸颊,以减少肿胀。 7.拔牙3天内尽量不做剧烈运动,不吃辛辣食物和烟酒,不建议飞行。 8.术后按时按医嘱吃药,一般抗生素用一周,止血药用3天,止痛药根据自己的疼痛程度决定使用时间。 9.术后7-10天拆线,根据医生交代的复诊时间按时复诊。 10.部分患者智齿的前一颗磨牙在术前已经龋坏,在智齿拆线后要及时去牙体牙髓科或口腔综合科治疗。
阻生智齿因拔除困难,术后反应常较普通牙拔除后更明显,主要表现以下方面: 1.面部肿胀。主要表现为拔牙相应颊部软组织或颌下区的肿胀,一般在拔牙后72小时达到高峰。然后开始消退,约1周左右完全消除。建议拔牙后立即开始冰敷,24小时内都可进行。48小时后热敷,以促进吸收。如肿胀非常明显或引起呼吸困难,及时找手术医生复诊或看口腔急诊。 2.出血。在拔牙后24小时内,伤口会有少量渗血,口水里含血丝,这属于正常情况。如有明显出血,吐出大口鲜血,则需找手术医生复诊或急诊就诊。 3.拔牙后张口困难。大部分患者是由于术后肿胀导致,一般在肿胀消退后张口度会明显改善;有些是由于牙难拔,张口时间过长,张口过大,引起颞下颌关节损伤所致,这可以通过关节热敷、理疗等改善。 4.伤口感染。拔牙部位出现红肿、溢脓,或嘴巴里有咸咸的味道。这可能与牙难拔,手术时间长,患者没有按医嘱服用抗生素,近期疲劳抵抗力差等因素有关,患者需及时复诊。 5.下唇或舌头麻木。一般因为牙根与神经太近,手术中损伤下牙槽神经或舌神经引起。如拔牙后次日仍有下唇或舌头麻木,需及时就诊使用营养神经的药物。 本文系蔡协艺医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载
智齿指上下颌的第8个牙齿,一般在成年后萌出。智齿常会引起周围组织的炎症,或由于位置不正导致相邻牙的龋坏。牙医一般会建议拔除智齿,但很多人不清楚哪些情况需拔除,有下列情况之一医生会建议您抓紧拔除:1.智齿反复炎症,出现肿胀、疼痛等;2.智齿龋坏;3.导致邻牙龋坏;4.智齿伸长导致食物嵌塞;5.因正畸牙齿需要拔除智齿;6.智齿阻生继发囊肿;7.青年女性备孕前(预防怀孕期间发生智齿冠周炎);8.压迫神经导致神经痛症状。
前几天Dr. 蔡在生命不息,牙痛不止——记与牙疾纠缠一生的乔治华盛顿中推测华盛顿的死因可能是路德维希咽峡炎。不是口腔专业的朋友可能对这个名词很好奇,什么是路德维希咽峡炎?是不是就是我们平常说的咽喉炎?
有些患者想拔下颌智齿,去口腔科拍X片一检查,有时医生会告知:“你的智齿离神经很近,拔牙可能会引起下唇麻木。”患者常常被吓一大跳,陷入两难的境地,这颗智齿到底应该拔呢,还是不拔,拔可能就引起下唇一辈子麻木,很难接受。不拔,则可能反复发炎疼痛。 那么,遇到这种情况怎么办呢?建议您先拍个智齿的牙CT,它可以从多个层面和方向来判别神经与牙根的关系,很多时候全景片或牙片上看到牙根与神经有接触,但在牙CT上它俩之间还是有距离的,这就不用太担心啦。如果牙CT上也发现牙根紧贴或进入神经管,还能拔牙吗?答案是肯定的,但建议去有经验的口腔外科医生处就诊,拔牙过程得非常小心,尽量减少术中创伤,不用或少用锤子敲,多用涡轮机或超声骨刀等工具去骨分牙,干净利落地完成整个拔牙手术。 本文系蔡协艺医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。