最常见的两类需要安装起搏器的缓慢心律失常是实房结病变和心脏传导系统病变。缓慢心律失常可导致心脏:①持续性的心跳过慢;②间歇性的心跳过慢;③心跳过慢与心跳过快相交替。通常在下列情况下医生建议患者植入心脏起搏器:①证实缓慢心律失常引起了明显的症状,如头晕、乏力、黑矇以及一过性晕厥等。②医生认为存在心搏骤停危险时(即或此时患者并未感觉明显不适),比如长时间的窦性停搏(如>3秒)、阻滞部位比较靠近心室部位的III度房室传导阻滞等。③患者存在治疗矛盾,如上述的慢快综合征,发作性的心动过速会引起患者明显不适,而治疗或预防心率快的药物(抗心律失常药物)又会加重患者原有的心跳慢现象。此时医生通常会建议患者植入心脏起搏器后服用抗心律失常药物,既可减少或防止心跳快的发作,同时又无药物加重心跳慢的后顾之忧。医生治疗缓慢心律失常的目的有两个:①避免严重过缓心率导致患者出现危险(如晕厥或猝死);②缓解心跳慢的症状,通常表现为头晕、乏力、活动耐量下降等。后者主要是心跳慢导致心脏排血量减少,使大脑、骨骼肌等供血不足的缘故。心跳慢的症状可以从毫无感觉到引起患者晕厥甚至猝死。症状的轻重一方面取决于心跳慢的类型和持续的时间(如上述),另一方面取决于患者的敏感性,后者因人而异。因此,同样的缓慢心律有些患者因为其他疾病到心脏科就诊,当医生做过检查后告知患者需要植入心脏起搏器,但患者平素从来没有感觉到心跳慢,这在临床上并不少见。为什么患者未感觉到心跳慢医生还要建议其植入心脏起搏器呢?通常有以下几个原因。患者平时心跳不慢,但通过24小时心电图跟踪(Holter检查)发现间歇性(如夜间)出现心脏停搏很长时间(如数秒)。因往往在夜间发生,所以患者无症状,但这正是引发心脏性猝死的常见原因之一。后者往往由心脏长时间停搏后诱发的快速室性心律失常所致,而并非一定缘于心脏停搏、心跳慢本身。医生顾及患者安全而建议其植入心脏起搏器。存在间歇性出现左或右束支传导阻滞或出现三分支传导阻滞(右束支传导阻滞+左前分支传导阻滞+房室传导阻滞)。此时,如果窦房结功能正常,激动会通过尚未发生阻滞的传导通路下传,因此患者平素的心跳并不慢。然而如若在某个时间段这些传导系统同时发生阻滞的话,患者的心脏就会发生停搏并导致晕厥,而何时会发生同时阻滞则不可预测。存在快速性室性心律失常,或因为左室射血分数太低(35%)而有发生猝死的危险,医生建议安装植入式心脏自动复律除颤器(ICD).存在心力衰竭,医生建议安装三腔起搏器(心脏再同步化治疗、CRT),用起搏的方法改善心力衰竭。此时患者的心跳并不慢,相反,由于心力衰竭的原因,患者自身的心率往往是偏快的。一般而言,成年人多经静脉途径植入起搏器。局部麻醉,于锁骨下2厘米处切开一个4厘米左右的小口,经锁骨下静脉或头静脉途径植入起搏电极导线,使导线头端与心内膜接触,固定良好,然后将导线尾端与脉冲发生器连接后放入预先制作的皮下囊袋中即可。起搏器植入术的风险不大。目前随着医疗条件的改进、医疗水平的提高,包括目前起搏器器材种类更新换代,优势越来越多,风险程度也越来越低。但是有创当然有风险的,起搏器因为本身是微创手术,所以有极低风险:1、手术可能导致动脉出血,造成血管穿刺的风险,经锁骨下途径进行入路操作可能造成气胸、血气胸等并发症;2、心脏起搏器植入的过程中可能产生电极脱位、心包填塞等风险;3、手术后期可能存在电极断裂、起搏阈值增高及起搏系统感染等风险。当然,风险多是可以避免的,也可以预防。作为患者,首先身体要放松、积极配合、做好起搏器的安置。起搏器植入以后,为避免风险或者减少风险,应该尽量不让安置起搏器这侧的上肢做上抬动作,避免导线移位;不要用手触碰囊袋位置让起搏器的位置移动。如果发现囊袋地方有红肿,甚至有流水的地方,一定要及时到医院相的医生处处理。所以,如果被告知需要做起搏器植入术,不必感到害怕与惊慌,事实上,只要认真遵照医嘱,您的生活可能会更丰富多彩、更快乐、更健康。手术后,您需要休息一段时间。但很快,您就能做以前能做的各种事情,甚至更多。
1.起搏器植入手术有哪些步骤?医师先在上胸部切开一个小口,找到一条静脉。然后,在静脉内做一个小的穿刺;导线和较长的柔韧导丝可沿着静脉向下传递至心脏。手术小组通过使用头顶的透视监测系统,监控导线的定位。这是一种动态的X光透视照片。为得到最佳疗效,导线必须准确置于适当的位置;因此,这通常是最耗时的手术步骤。完成后,医师将立即对导线进行测试,从而确保导线位于为心脏传递能量的最佳位置。导线放置到位后,医师可能会要求您完成几个简单的动作(比如深呼吸或用力咳嗽),以对导线的稳定性进行辅助评价。然后,医师通过将皮肤和皮下组织与皮下组织下面的肌肉分隔开来而做出一个“囊袋”。脉冲发生器与导线相连接后,将其立即置入该囊袋内。一旦起搏器放置到位,医师将缝合该切口。切口愈合后,很多人只能看到一个小的疤痕和隆起。然而,如果患者太瘦小,那么起搏器可能会比较显眼。如果您担起搏器植入后影响您的外貌,那么请告诉您的医师。某些情况下,起搏器还可植入在某个不太显眼的位置。手术时长取决于您需植入的起搏器类别、具体的解剖结构以及实现导线较好定位的时间。植入一台起搏器通常需要一小时左右。2.起搏器的相关使用风险有哪些?植入起搏器被看作是微创手术,但少数患者会因植入手术而出现并发症。这些并发症可能包括感染,对术中用药或起搏器本身的反应,失血,或者血管、心壁或其它器官受损。这些并发症通常可得到矫正或治愈,但可能需要再进行一次手术或延长住院时间。手术后,您会感到一些不适,也会感到疲倦。随着身体的恢复,您会感觉好些。然而,某些患者可能会在起搏器植入部位持续感到一些不适。如果出现这种情况,请告诉您的医师。您的医师将把应遵守的各种注意事项都告诉您。此外,应通读起搏器附带的各种文件资料,并特别注意标有“警告”或“重要”字样的语句。那些语句包含重要的安全信息。最后,请记住这些都是人造仪器。重要的是要根据医嘱按时接受随访,以对起搏器进行定期监测。3.术后会出现什么情况?手术后,您将立即被转入恢复室。一段时间内,您可能会感到移植部位有些压痛。您可能需要在医院停留几小时或几天。您应就自己的具体病情与您的医师进行讨论。术后期间,您应认真遵照各项医嘱。首先,如果植入部位周围发红、疼痛或压痛,则一定要报告。如果您回家后发现疤痕周围发红或疼痛,那么请立即给您的医师打电话——不要等到下次随访。4.我的身体需要多长时间能够恢复?由于每位患者的情况各不相同,因此很难确定具体的恢复时间。请认真遵照医嘱。术后的一段时间内,您的活动将受到限制。关于何时能够恢复正常活动,最好向您的医师咨询。5.起搏器植入后,我需要多长时间进行一次复查?您的医师将要求您定期接受检查。手术刚结束时,您可能需要接受几次复查(通常为术后1,3,6个月)。这些复查非常重要,它们可使医师确定起搏器是否工作正常。有时需要进行微小调整,这可在诊室内通过使用叫做程控仪的台式计算机进行无痛调节。您的医师也想检查一下切口的愈合情况。之后,医师希望您接受定期随访。医师将告诉您多长时间接受一次复查,因为复查的频率因患者及其病情而异。6.随访过程如何?随访是完全无痛的,用时通常不到半小时。在这段时间内,医师或护士将把一个程控头放在起搏器植入点的上方。程控头的大小和形状与电视机遥控器差不多。某些起搏器不使用程控头,可对信息进行无线传输。起搏器将电池状态告诉程控仪,并进行其它系统检查;从而能报告上次随访以来的心律情况。根据需要,医师也可改变起搏器的某些设置值,使之与您的治疗相适应。出于这些原因,遵守医师给您的随访时间表是非常重要的。7.医师如何更换起搏器中的电池?植入式起搏器由寿命较长的特制电池供电。这些电池的电量不会像手电筒电池那样突然耗尽;而是可在使用寿命快结束时,给出多次提醒。您的医师将把电池监测作为起搏器定期检查的一部分。大多数起搏器电池可维持五至十年,但具体的使用寿命取决于所用的起搏器以及起搏器给心脏发送电脉冲的次数。当起搏器指示电池电量低时,您的医师将安排一次更换。植入式起搏器是密闭的,因此电池是不可更换的。取而代之,您的医师将植入一台新的起搏器。通常,手术时间不会超过首次植入起搏器的时间,因为此时只需将新起搏器与已放置在心脏内的导线相连。8.起搏器会改变我的生活吗?事实是您的寿命可能会延长,您的生活可能会更丰富多彩、更快乐、更健康。手术后,您需要休息一段时间。一定要认真遵照各项医嘱。但很快,您就能做以前能做的各种事情,甚至更多。
心脏起搏器是一种植于体内的电子治疗仪器,通过脉冲发生器发放由电池提供能量的电脉冲,后者经导线电极的传导,刺激电极所接触的心肌,使心脏产生兴奋和收缩,从而达到治疗缓慢心律失常所致的心脏跳动缓慢或停搏的目的。北京安贞医院急诊危重症中心张宏人们通常所说的起搏器,其实是指整个起搏系统。起搏系统由起搏器(脉冲发生器)和起搏电极导线组成.其中起搏器埋藏在皮下,而起搏电极导线则通过静脉系统植入心脏的心腔内。医学上常将单独脉冲发生器称为起搏器,它由外壳(多由钛铸制,主要防止体液进入起搏器内人复杂的集成电路和提供能量的电池(通常为锂-碘电池)组成)。主要功能是产生和输出电脉冲并定时发放。起搏电极导线由金属导体和绝缘层组成,金属导体的材料多为铂铱合金,而绝缘层通常由硅橡胶或聚氨酯制成,以保证电流在导线的输送过程中与外界绝缘,防止在体内漏电。电极导线的主要功能是将脉冲发生器发出的微小脉冲传输到心脏,引起心脏激动,产生收缩(跳动);另外,电极导线还能将心脏自身的心电活动传输到脉冲发生器(即所谓的起搏系统的感知功能),使脉冲发生器调整发放脉冲的时间,达到完美地按需要发放脉冲的目的。
虽然它们都是心血管系统的常见病,但大多数情况下,心跳慢和冠心病、高血压等疾病没有必然联系。如果把心脏比作一间房子,心跳慢就是房子的电路出了问题,而冠心病则是房子的水管系统有了阻塞性的毛病,高血压则是由房子外相连接的管道的压力增高所致。当然,冠心病、高血压等患者也会出现心跳慢的情况。一方面,冠心病可能导致心脏传导系统缺血,而高血压也会加快传导系统退化的进程,这些都会导致缓慢心律失常;另一方面,治疗冠心病或高血压的某些药物(如β受体阻滞剂等)也会诱发心率减慢。
正常人在清醒平静情况下,心脏每分钟跳动60~100次。当清醒状态下心跳每分钟低于60次时,就说明心跳慢(心动过缓)了。心跳慢发病初期一般不会感到不舒服,当出现严重的心跳减慢或停跳时,心脏将无法泵出足够的血液以满足机体的需要,因此可出现心慌、记忆力减退、乏力和容易疲乏等,继续加重则会出现头晕、黑矇、胸闷、晕厥等症状;长期的心动过缓可引起全身性不适,如疲乏、体力下降和心力衰竭等,甚至发生猝死(心脏停搏或继发于心脏停搏导致的心室颤动等)。如心率慢于60次/分,医学上通常称之为缓慢型心律失常。它主要包括两种类型,病因分别为心脏激动形成障碍和激动在心脏中的传导受阻,前者称为“病态窦房结综合征”,而后者主要是指房室传导阻滞,即心房到心室之间激动下传的通路出现了阻塞。·病态窦房结综合证包括:(1)持续的窦性心动过缓,多数情况下指心跳慢于60次/分,体力活动、情绪激动后通常也不超过90次/分。(2)窦性停搏,即窦房结在短时间内不发放任何冲动,导致心脏会突然停跳数秒甚至更长。③慢快综合征,指患者平素心跳很慢,但有时候会突然变得很快,后者不是正常的心跳增快(如活动或情绪激动后的心跳加速),而是突然的非生理性的心动过速,主要是指房性快速心律失常,例如大家熟知的心房颤动。因患者在心跳慢的基础上间歇性、发作性出现心跳快的现象,故称之为慢快综合征。·房室传导阻滞:是指发放心脏跳动指令的窦房结功能多正常,只是在下传到心室的路径上受到阻碍。根据阻滞发生的部位分为房室传导阻滞及室内分支的传导阻滞。根据房室传导阻滞的程度可分为完全阻滞(III度房室传导阻滞,即所有窦房结发出的激动都不能通过房室交界区下传到心室)和不完全阻滞,后者又分为II度(部分窦房结冲动不能通过房室交界区下传)和I度(所有窦房结冲动都能通过房室交界区下传,只是传导得比正常的缓慢而已)房室传导阻滞。很显然,II度及皿I度房室传导阻滞同样会导致患者心率的下降。通常临床上认为房室传导阻滞比病态窦房结综合征出现危险的机会更多,更需要引起重视。
一、最常见:胃肠道不适消化不良、腹痛、腹胀;胃、十二指肠溃疡二、最危险:出血风险增加 手术相关出血;牙龈出血、胃肠道出血、脑出血三、最少见:过敏反应增加 荨麻疹;过敏性哮喘、过敏性休克四、最易忽视:肝肾功能损伤一过性肝损伤伴转氨酶升高;急性肾损伤☆处理:在出现副作用后,首先评估严重程度,根据需要换药(吲哚布芬、西洛他唑)或者停药
1.心绞痛患者:对于心绞痛患者行支架植入术以后,建议一个月以后可以进行正常运动锻炼,主要以有氧运动为主,比如散步,游泳,太极拳等。运动量因人而异,总体原则以不感到疲劳为主。不建议剧烈运动或对抗性的球类运动。 2.急性心肌梗死患者:急性心肌梗死接受急诊PCI或择期PCI的患者,一般要过了急性期之后才能考虑开始运动康复。其中对于心功能正常的患者(射血分数50%以上),可以尝试有氧运动,运动量可以参考正常人,同样不建议剧烈运动。对于心功能受损的患者(射血分数50%以下)同样可以尝试有氧运动,但运动量要减少,运动后主观不感到气短为宜。
连着连个班次,2个主动脉夹层,一位65岁老年女性、一位37岁中青年男性。在此提醒患者:高血压病史,突发胸背部剧烈疼痛,血压居高不下,患者烦躁不安。需警惕凶险的主动脉夹层。
每次上班,都会遇见令我感到痛心又感到很惋惜的年轻心衰的患者,胸闷、喘憋、活动耐力下降,夜间不能平卧入睡,感冒迟迟不好,在当地约输液约严重,来安贞医院检查,心脏扩大,心力衰竭,患者自己都莫名其妙,觉得不可能,一问病史多数有高血压病多年,肥胖,没有症状,就没有治疗。最后高血压心脏病、心衰了,来医院,高血压的危害在于冠心病、高血压性心脏病、肾脏损害、脑血管病、视网膜病变等,它可不管你有无头晕眼花的症状。查出血压升高,一定去正规医院就诊,给出合理的治疗方案。包括生活方式的改善。
动脉粥样硬化是全身血管的疾病,颈动脉超声是反映动脉硬化的一个窗口。近年来,随着人们对健康的重视,越来越多的患者和健康体检者接受了颈动脉超声筛查。颈动脉超声筛查出颈动脉斑块和颈动脉狭窄后,很多人担心这个问题,并且为此过度焦虑担忧。如果体检报告显示颈动脉内膜增厚或颈动脉斑块形成,则提示全身动脉粥样硬化形成。颈动脉斑块的出现明显增加心肌梗死、卒中以及周围血管疾病如下肢动脉硬化症的危险。研究表明,颈动脉内膜中层厚度每增加0.1毫米,心肌梗死危险增加10-15%,卒中危险增加13-18%。尤其是超声显示低回声的软斑块即不稳定斑块,更容易脱落导致脑卒中。实际上绝大多数较小的颈动脉斑块都不太可能脱落的。只有比较严重的斑块(尤其是软斑块)有发生破裂、继发血栓形成、血栓脱落导致脑卒中的风险。颈动脉斑块和狭窄的治疗:理论上说,长期严格的控制各种危险因素,经过超声监测随诊观察,发现有些患者的斑块可以缩小(也称为“逆转”)。但是这是一个长期的过程。实际治疗中,只要达到斑块稳定和不随着年龄进展即可。1.积极控制危险因素:如高血压患者应将血压控制在140/90毫米汞柱以下,建议使用长效降压药物,最好是一天口服一次的降压药物,尤其不主张使用短效硝苯吡啶(心痛定)长期降压;糖尿病患者应控制血糖在正常范围;根据个体的情况使用降脂药物,将血脂降到理想水平等。2.改变不健康生活方式:饮食上每天保证400克的蔬菜和水果,多吃谷物和豆类食品,尽可能减少含脂肪多的食品如鸡蛋、肥肉等的摄入,每天食盐量应小于5克,尤其对高血压患者目前主张每天食盐量应小于2.3克;3.戒烟、控制饮酒,男性平均每天饮酒量不应超过20-30克酒精含量,女性不应超过10-15克酒精含量;4.通过减少饮食的热量和增加体育运动减轻或控制体重。坚持每天至少30分钟的体育锻炼如散步、慢跑、太极拳、上楼梯、骑自行车等;此外保持良好的心态也十分重要,要保持积极乐观、豁达和轻松的心情,正确对待自己和他人,知足常乐。5.药物治疗:可选择抗血小板药物,如阿司匹林预防心脑血管疾病。亦可使用控制和减缓颈动脉斑块进展的药物,如他汀类降脂药物,以及普罗补考等。6.如发现血管狭窄,选择进一步更加积极的治疗方法,比如发现颈动脉重度狭窄者进行颈动脉内膜切除术或支架术治疗。但是血管重度狭窄者毕竟占极少数。更多数情况是发现有动脉粥样硬化斑块,此时干预那些不健康的生活方式、治疗相应的疾病危险因素可能更重要。发现颈动脉斑块和狭窄的患者应定期复查颈动脉超声,定时查体可观察斑块的大小和性质,调整药物,以控制病情发展。本文系李庆祥医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。