上海市肺科医院肺循环科科普号

平时查房或门诊，经常有患者会问，医生，我平时要注意些什么？每次我跟他们说：少喝点水，很多人都会惊讶地说：哦，原来要少喝水啊！我还以为要多喝水呢！很多老百姓都认为，白开水是好东西！从小父母、老师都是跟我们说要多喝水，要养成多喝水的好习惯。喝水可以排毒，可以加快代谢，可以变得更加健康有活力。这些对于健康人是没错，但是对于肺动脉高压，特别是心功能不全的患者，多喝水是要出问题的。由于肺动脉压力高，右心负担重，摄入过多的水导致回到右心的血量增加，而右心又没有能力把这些血排出去，就会导致下肢水肿、胃肠道瘀血等心衰症状。如果大家还不能理解的话，我给大家打个比方。我们的心脏和肺血管就像是水池和下水道的关系。由于下水道（肺血管）阻塞，水池（右心室）的水无法顺利回流，导致水溢出到房间，房间里的家具被水浸没（胃肠道、下肢瘀血）。我们需要把水舀出来（利尿剂）。如果还在不停地往里面加水，那么我们的房间水灾越来越厉害。所以，肺动脉高压的患者，请不要多喝水，对于存在右心衰的患者，更是要严格限制水量摄入。每天喝水量控制在1000ml左右，加上饭菜汤、水果里面的水分，总量1500ml左右。这样可以维持正常新陈代谢所需的水分，也避免心脏过大的负担。

我的肺栓塞门诊患者除了咨询肺栓塞治疗的问题，大部分患者会经常询问口服抗凝药物要治疗多久？ 今天，张大伯今天又来门诊复查血凝报告了，他问：姜医生，我这华法林吃了快半年了。我什么时候能停药呢？抗凝药物要服用多久呢？ 深静脉血栓形成包括肺栓塞及下肢深静脉血栓形成.

有广大朋友对之前我今日头条发的《肺气肿及肺心病家庭护理》的视频非常感兴趣（今日头条app，搜索“姜蓉“并予以关注，可以在观看视频），也有朋友提出不少问题。很多慢阻肺患者住院治疗效果很好，出院没多久又要住院。这样的患者仔细询问，大部分都存在家庭护理不足的情况。家庭护理有一下几个要点：1、规律科学用药：气道扩张剂治疗。规律服用药物及定期随访，根据复查结果随时调整治疗。2、家庭吸氧及家用呼吸机辅助通气。3、增强免疫力、减少感冒、注射肺炎疫苗。4、康复训练。做到以上几点的慢阻肺患者大部分治疗效果都不错，明显减少再住院的次数，生活质量明显改善。尤其需要长期接受呼吸机治疗的患者在接受家庭呼吸机长期治疗后生活质量得到了很高的改善。但是，我们需要强调：呼吸机管道需要定期消毒。如果不定期消毒，呼吸机管道会有细菌，会增加感染机会，导致呼吸机相关性感染，反而会加重患者感染的几率。呼吸机管道消毒方法：1.买含氯消毒液，或消毒片，用自来水配置成250-500mg/L的有效氯溶液。2.用流动水冲洗干净管道，再浸泡呼吸机管道和湿化器30-60分钟。3.用冷开水冲洗呼吸机管道和湿化器，晾干备用。4.每周至少一、四消毒2次。5.另外，面罩每天用流动水清洗干净；再用酒精棉球擦拭消毒每天2次。6.鼻腔每天用棉签蘸冷开水擦拭2次。本文系姜蓉医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

很多肺动脉高压患者经过正规药物治疗后症状会显著好转。这时，有些患者就会自行将肺动脉高压治疗药物停用。他们觉得人好了，为什么还要吃药呢？！殊不知，对于肺动脉高压患者，这是一个极其错误的观念，甚至有可能有生命危险。曾经有个年轻的肺动脉高压患者，她服用波生坦（肺动脉高压靶向药物一种）反应非常好，平时走路和正常人没什么区别，甚至还能正常上班工作。她认为疾病已经得到控制，就停止服用波生坦，之后也未到医院复诊。大半年后，我们再次看到她的时候，整个人状态就非常不好，差一点因为严重的右心衰竭而抢救。我们非常遗憾而又痛心，本来是治疗效果非常好的一例患者，却因为没有规律的治疗而使病情急剧恶化。这个真实的故事提醒我们：肺动脉高压的药物治疗不能随意停用。那问题就出现了，为什么明明症状好了，药还是要吃？首先，我们需要了解肺动脉高压，揭开它的面纱。通俗地解释，肺动脉高压是指肺内血管压力升高，就像另外一种高血压。它的本质是肺血管管壁增粗、变窄、变硬；目前药物只能通过扩张肺血管来改善症状，但是无法从本质上逆转整个病情，所以需要长期药物服用来改善症状，延缓疾病进展过程。打个比方，高血压药物能控制高血压，但是停用高血压药物后，高血压也会反弹。对于肺动脉高压，也是如何，停用肺动脉高压药物有可能病情反跳，甚至加重病情。另外，我们不能单凭症状来决定肺动脉高压的病情，还是需要定期到肺血管病专科门诊进行随访。医生会根据血的指标，结合心脏大小和功能等一系列指标来综合判断病情情况，制定相应的药物治疗方案。症状以及综合指标好转，有可能停用一些辅助药物，如利尿剂等；如果指标改善不明显，也有可能加用其他肺动脉高压靶向药物联合治疗。为此，很多肺血管疾病专科中心都会详细嘱托病人，哪些药物需要长期服用，哪些药物服用一段时间需要来复查指标。特别是肺动脉高压靶向药物，如西地那非、伐地那非、他达拉非、波生坦、安立生坦等，都会特别标注“特殊用药，未经肺血管病专科医师允许，不可擅自停用药物或更改药物剂量”。

利尿剂主要分为排钾利尿剂（如：速尿，氢氯噻嗪）和保钾利尿剂（如：安体舒通）。由于排钾利尿剂的效果比较明显，患者多喜欢使用排钾利尿剂。而排钾利尿剂特别是袢利尿剂，往往会使钾离子的排泄过多，造成血清钾离子浓度过低，从而可能出现一系列不良反应（包括心律失常，肌肉无力等），严重时还可能危及生命。所以定期检测血钾浓度，口服补钾药物，适当食用一些富含钾离子的食品（比如香蕉、土豆、橙汁）对使用利尿剂的患者也是非常必要的。一定要注意，只有服用利尿剂后尿量明显增加后才需要补钾，一定要做到“先有尿，后补钾”。在血钾水平较低时，不要服用含有甘草的食品和药物，因为甘草会促进排钾使血钾水平进一步降低。有些患者反映血钾水平已经正常，但是相关症状未明显改善，这时需考虑存在低镁血症。因为钾和镁会由于利尿剂的作用同时从尿液中排出，所以低钾血症常同时合并低镁血症，其临床表现与低钾血症相似。应此在补钾时应同时补充镁，常用的镁制剂有门冬氨酸钾镁口服液，另外豆类食品、香蕉和坚果中的镁含量较高。

肺高血压病能否治疗？治疗目标是什么？肺高血压病是一种严重威胁患者身心健康的肺血管疾病，往往导致患者生活质量显著下降，甚至因合并右心功能衰竭而危及生命。在过去很长一段时间，医生对此病也束手无策。近 10 余年来，随着前列环素类似物、内皮素受体拮抗剂、磷酸二酯酶抑制剂等治疗肺动脉高压的靶向药物先后问世，肺高血压病患者的治疗得到显著改观，患者的生活质量和生存时间得到明显改善，标志着肺高血压病靶向治疗时代的全面到来。由于目前肺高血压病尚无法根治，必须坚持长期科学规范的治疗。肺高血压病的治疗目标分为短期目标和长期目标。其中短期目标是为了稳定病情，控制或延缓病情的进一步恶化，改善心功能和临床症状；长期目标则为延长患者的生存时间，改善生活质量。根据病情的轻重缓急要设定个体化的治疗目标。但其中评判一种治疗方法最根本的标准是患者的生存时间增加。

心脏超声目前是诊断肺高血压病首选的无创检查手段，可以发现大部分的肺高压患者。但是心脏超声不能确诊肺高血压病，全世界的专科医生至今仍然公认右心导管是确诊肺高血压病的唯一手段。前面提到诊断肺高血压病的标准是，肺动脉平均压≥25mmHg，只有右心导管才能直接测定肺动脉平均压。心脏超声无法测定肺动脉平均压，只能通过数学公式计算得到肺动脉收缩压，通过收缩压的水平来估测肺动脉平均压。这个过程中存在许多产生误差的因素，比如：超声设备的准确度，患者体型、并发的肺部疾病、心率、体位等。任何因素的变化都会导致数据的偏差。特别要指出的是，如果是未经专门训练或对肺高血压患者没有经验的医生来做心脏超声检查，结果可能会产生严重错误。而我国多数医院的常规心脏超声检查都不包括右心功能和肺动脉压力的测定，超声科医师的经验严重不足。有患者两天内在不同医院做了两次心脏超声，肺动脉压力值却可相差20mmHg以上。有许多患者拿着当地医院的心脏超声报告说自己得了肺高血压病，但是在我院行右心导管肺检查动脉压力却在正常范围。还有的患者误将超声测得的肺动脉收缩压当成平均压，以为自己得了肺动脉高压，其实前者的数值要比后者高出30%-50%。根据我们的临床经验，肺动脉收缩压要大于50mmHg，才能认为患者有肺高血压病，但这样会漏诊许多患者。

为什么肺高血压患者的血尿酸水平会升高？有些肺高血压患者复查时对我说当地医生说他们得了痛风，原因是患者的血尿酸水平升高，其实这是一种误解。血尿酸是身体组织缺血损伤的氧化代谢标记，尿酸水平升高可见于：外伤、恶性肿瘤、急慢性肾炎等患者，并不局限于痛风。肺高血压患者由于血氧浓度降低，造成全身组织缺氧血尿酸生成增多，从而引起血尿酸水平升高。而痛风患者是因为尿酸代谢障碍引起的尿酸水平升高。有国外研究证明，尿酸水平与特发性肺动脉高压患者的预后成正相关，高尿酸水平预示特发性肺动脉高压患者存活时间短。由于肺动脉高压患者常服用利尿剂和别嘌呤醇，人为改变了血尿酸的水平，从而削弱了它的临床监测价值。

肺高血压病患者由于小动脉狭窄、闭塞，引起平时关闭的侧枝循环血管开放。由于侧枝循环血管的管壁较薄，在高压力血流的冲击下容易破裂出血。患者出血主要发生在毛细血管前小肺动脉及各级分支和/或肺泡毛细血管。二尖瓣狭窄导致的肺高血压咯血是由于支气管静脉破裂出血所致。如果发生咯血不要紧张，应轻轻将血液咯出，避免误吸，千万不要将血咽下。因为单纯咯出血500ml，患者也不会出现生命危险，但如果将血液咽下，只要30-50ml血块就可能阻塞气管，造成窒息死亡。而且咯出的血就算咽下也不会重新进入血管，最后只会通过粪便排出。所以咽下咯出的血没有任何意义，只会增加窒息的概率。如果咯血量较大可以让患者平卧，将头偏向一侧，及时叫救护车到医院就诊。很多肺高血压病患者平时口服抗凝药（如：华法林）和抗血小板药（如：阿司匹林），出现咯血后应立即停止服用上述药物。

肺动脉高压虽然起病于肺血管，但在疾病的中后期由于肺血管阻力升高，右心射血障碍导致右心功能不全甚至右心衰竭。由于右心功能不全，造成腔静脉回流受阻，从而出现很多相关的症状，包括颈静脉充盈，怒张；肝大；下肢水肿；腹水，胸水甚至心包积液等。这些症状的出现标志着患者右心功能不全已发展到比较严重和程度。