【病例分享】 七病区的护士长带了一个亲戚来找我,她的这位亲戚芳龄29岁,停经30多天,早孕试纸二条红杠,是第一次怀孕,因小腹隐痛不适,来医院就诊,检查血βHCG2631.00mIU/ml,孕酮7.85ng/ml,阴道B超提示宫内可见3×3mm囊性暗区。有医生告诉她,因为孕酮低,肯定要流产,她一听此话吓得不轻,焦急万分地找我看看,听完她的倾诉,看了所有的检查单,检查了凝血五项,恳切的给了她一些安慰,并明确的告诉她,一般情况下,孕酮低是因为胚胎发育不好,血βHCG上升缓慢,导致孕酮不足,从目前情况看,停经30多天,血βHCG2631.00mIU/ml,在正常范围,让她48小时以后再来复查,因为她非常紧张,为了安慰她,同时给予地屈孕酮、维生素C,维生素E、叶酸口服治疗。 二天后复查,βHCG上升到11322.00mIU/ml,孕酮7.31ng/ml,停服地屈孕酮,给予抗凝治疗,继续口服维生素C和维生素E,二天后复查。 48小时过去,她来复查时,血βHCG16546.00mIU/ml,孕酮6.57ng/ml,她一看孕酮又低了,又开始紧张。我告诉她,孕酮每天在血液里的数值有波动,相差一点是常有的事,而且血βHCG上升正常,胚胎应该没有问题,她回家去仍然不放心,问了很多医生,几乎都告诉她可能会流产,我除了安慰她以外,仍然告诉她,只要血βHCG上升正常,胚胎发育应该没有问题,继续抗凝治疗及口服维生素C、维生素E和叶酸,嘱咐她五天后复查,她将信将疑的走了。 五天后她来复查,这一次我干脆就不查孕酮了,血βHCG40124.00mIU/ml,B超检查已见卵黄囊了,嘱咐她一周后复查,还是抗凝治疗及口服维生素C、维生素E和叶酸,这回她是满怀希望的走了。 一周的时间很快过去了,复诊时仍然只查了血βHCG,已经上升到70820.00mIU/ml,B超提示,已见胎心搏动,下腹隐痛不适的症状完全消失,随之而来的是恶心、呕吐的早孕反应了。看着她和护士长喜笑颜开,我也幸福满满。 孕早期流产,大多数是和胚胎的遗传学因素及免疫因素有关,一般情况下流产的发生是因为孩子无法继续生长下去,是要被淘汰掉的,这样的机率在人群中发生率大概是7.5%左右,这样的情况孕酮低只是一种结果,不是导致流产的元凶,这时,补充孕激素保胎是无益的。目前的研究结果只是支持对有2次以上流产病史的孕妇进行黄体酮治疗。 孕早期若是有阴道出血,腹痛不适,进行βHCG、孕酮的检查是有助于帮医生来做诊断和鉴别诊断。正常情况下,停经最初,βHCG每隔48小时会翻倍,孕酮的结果会在>15ng/ml以上,而孕酮<5ng/ml提示着妊娠结局不良,介于5-25ng/ml之间则是意味着结局不明,需要进一步地等待了解。因此,这样的孕酮结果不能作为使用黄体酮干预的指征,但是对于医生来说,判断预后或者鉴别诊断是有帮助的。 早期妊娠孕酮低,不一定是元凶。 不要轻易补充孕激素!
案例介绍 患者情况:张某,女,38岁,肺炎(不知道自己怀孕)。 用药情况:盐酸左氧氟沙星注射液 0.5g,静滴,每日一次;第3天后改为头孢克洛 0.25g tid×7。 患者经历:病好后,发现月经没来,经检查确认已经怀孕(头胎)。 得知怀孕后,患者及家属很欣喜同时也很担忧,积极找医生咨询,因为左氧氟沙星会影响胎儿软骨发育,有医生建议,最安全的方法是中止妊娠。 但考虑到实际情况,患者年龄已经38岁,一旦中止妊娠,再次怀孕会比较困难,因此,患者又来到妊娠用药专科门诊咨询。 这种情况下,药师怎样与患者沟通,需要哪些专业知识,如何交流? 首先,作为临床药师,我们需要了解相关背景知识。 一、药物对妊娠期间的影响主要包括四个方面 1、药物在孕妇体内的药动学特点 妊娠期妇女由于新生命的孕育,其心血管、消化、内分泌等系统都出现各种各样的生理变化,这些变化导致药物的吸收、分布、代谢、排泄会有较大差别。 (1)药物的吸收 妊娠时,胃酸分泌减少,胃肠活动减弱,使口服药物吸收减慢,达峰时间滞后,生物利用度下降。另外,早孕呕吐也会影响口服药物的吸收。如需快速发挥作用,则应采用注射给药。 (2)药物的分布 妊娠期妇女,血浆容积增加约50%,体重平均增长10~20kg,体液总量、细胞外液均增加,故药物分布容积明显增加。另外,药物还会经胎盘向胎儿分布。一般而言,用药剂量相同时,妊娠期妇女的血药浓度低于非妊娠妇女。所以,妊娠中晚期妇女的药物剂量应高于非妊娠期。 特别提醒:妊娠期因血容量增加使血浆白蛋白浓度降低,同时,某些药物的蛋白结合能力下降,这就造成药物游离浓度增高,如地塞米松、苯妥英等。 (3)药物的代谢 由于激素的改变,胎儿体积的增加,妊娠期妇女肝脏负荷增加,药物代谢受到影响,不同的药物产生不同的效果,目前尚无定论。 (4)药物的排泄 妊娠期肾血流量、肾小球滤过率和肌酐清除率均有增加,使药物经肾脏的消除加快,这对主要经肾脏排泄的药物有重要意义。如,为了达到有效抗菌浓度,青霉素类和头孢菌素类抗生素需要适当增加剂量。 2、药物在胎盘的转运及代谢 胎盘,在妊娠12周前后完全形成,才能起到胎盘屏障的作用。因此,12周之前用药风险较大。 一般情况下,脂溶性高、分子量小、离子化程度高的药物容易透过胎盘屏障。 3、药物在胎儿体内的药动学特点 胎儿的肺没有张开,因此胎儿肺循环很低。而胎儿大脑循环血量较多,药物一旦进入胎儿体内,对胎儿大脑的影响较大。 4、用药时的胎龄 用药对不同的胎龄也会产生不同的影响。有些药物在妊娠早期是D级,随着时间不同,晚期可能会变成C级或B级。 如糖皮质激素三个月以内是D级,三个月之后就是C级或B级。 再如布洛芬,早期和中期为C级,晚期为D级。在接近受孕期间使用可增加流产风险,妊娠晚期用药可导致心肌退行性变化、动脉导管产后未闭合、肾功能衰竭等。 二、人卵细胞受精到受精卵卵裂后植入的过程 人胚胎发育中的致畸敏感期,分为3个阶段: (1)不敏感期:受孕后2周内(末次月经的第14-28天) 这个时期药物对胚胎的影响是“全或无”,即要么没有影响,要么有影响导致流产,一般不会导致胎儿畸形。 (2)敏感期:受孕后3-8周(末次月经的第5-10周)。主要器官畸形的最危险时期均在此期,如脑在受孕后的15-27天,眼在24-29天,心脏在20-29天,四肢在24-36天,生殖器在26-62天。 (3)低敏感期:受孕后9-38周(末次月经的第11-40周)。 三、患者所面临风险的评估 那么我们需要知道下面二个问题。 1、用药开始时间?用药结束时间?距末次月经时间? 该患者用药时间为末次月经开始的第27-29天。 2、平时的月经周期多久? 该患者月经周期为28天(较为规律)。 分析 1.用药时间,是在不敏感期(末次月经的第14-28天)、敏感期(末次月经的第5-10周)或低敏感期(末次月经的第11-40周)? 这位患者比较特殊,用药时间为末次月经开始的第27-29天,跨过了这个28天内的相对安全期。 2.服用药物的半衰期、生殖毒性、毒性靶器官? (1)半衰期 左氧氟沙星的半衰期约为6~8小时。也就是说,经过6个半衰期(48小时=2天)后,左氧氟沙星被基本清除99%。 该孕妇用药时间是在末次月经27-29天,即该孕妇暴露于左氧氟沙星的时间为31天(29天+2天)。 (2)生殖毒性 美国食品药品管理局对左氧氟沙星的妊娠安全性分级为C级,大鼠妊娠前、妊娠早期、围产期给药,对分娩、新生幼仔未见明显影响。 (3)毒性靶器官 动物实验虽未证实喹诺酮类药物有致畸作用,但本药可引起未成年动物关节病变。 受精卵形成后,四肢是在末次月经后38-50天才开始启动发育,四肢与骨骼同步发育。 该孕妇暴露于左氧氟沙星的时间为31天,距离38天仍有7天。因此可判断:由于左氧氟沙星已经在体内被清除掉,对胎儿影响会比较小,甚至没有。 3.药师建议 从药学角度分析,根据上述用药时间推算,药物清除后,胎儿还没有开始骨骼发育,可以继续妊娠,但如果有流产或出血风险,不要保胎。 患者结局:患者顺利生出近8斤重健康男宝一枚。 总结 现实生活中,上述的案例并不少见。此外不同年龄段的妊娠期妇女面对的困难、并发症等风险不同,尤其是在目前开放二胎后,高龄产妇比比皆是,妊娠过程中难免需要用药。 那么用药后怎样评估药物对患者的风险,这就需要临床药师结合实际,积极与医生相互沟通,对各种风险因素进行评估,并遵循科学原则、倾向性建议原则,专业之间相互沟通、相互尊重的原则,为患者提供专业的咨询。
摘自《冀连梅谈:中国人应该这样用药》一书 很多育龄女性,因为一些小病吃了药,或者单位组织体检,去照了X 光,过了月经该来的日期才发现自己的“大姨妈”迟迟不来。去医院检查,被告知意外怀孕了。这真是一个让人又喜又惧的消息!为什么她们会惊惧呢?是因为将有一个很大的问题困扰她们:怀孕早期吃了药或者照了X 光,这个宝宝还能不能要? 孕早期照X 光或吃药,要么导致流产,要么全无影响 去医院问医生,如果遇到的是个不负责任的医生,他可能想都不想就会建议打掉宝宝;如果遇到的是负点责任的医生,他通常会想着去查查药品说明书,但中国的药品说明书上通常都只是标明“禁用”或者“慎用”,这些警示并不意味着孕妈妈吃了这些药胎儿一定会畸形,可有时医生为了保护自己,可能就会直接建议吃过这类警示药品的孕妈妈将宝宝打掉。这样做,真的对吗? 事实上,国外大量的临床证据表明,孕早期(注意:这里特指孕4 周之前,也就是从末次月经第一天开始往后数28 天的时间内)用药或者接受了X 光照射,对肚子里的宝宝的影响只有两个结果:第一种结果是宝宝接受了全部不利影响,自然流产;第二种结果是宝宝没有受到不利影响,自然正常生长下去。 这就是目前国际上公认的孕早期“全或无”的理论。也就是说,在孕4周之前用药或者照X线,不会出现人们所担心的生出畸形宝宝的结果。 因为在早孕阶段(即孕4 周之前),精子和卵子才刚刚结合,正忙着在子宫安营扎寨呢。这个时候,受精卵只是进行了简单的细胞分裂,实现了相同细胞数量上的增加,但还没分化出不同的细胞,也没分化出组织和器官,既然还没分化出器官,也就谈不上形成器官上的畸形,所以根本不会生出人们所担心的畸形宝宝。另外,胚胎在细胞分裂过程中,有一个自我纠错功能,如果细胞分裂顺利,胎儿就会健康成长下去,如果细胞分裂不顺利,宝宝就会被自然淘汰掉。 很多人,包括有些医务人员,都不一定懂得这个道理,一听说怀孕早期吃了药或者照了X 光,就建议把胚胎打掉,由此产生了很多人间悲剧,很多孕妈妈为了保险起见,听从医生的建议把胎儿打掉,其实打掉的却是健康的胎儿。有些人打掉胎儿后身体还能恢复,可以再怀上宝宝,但有的人运气很不好,很可能就再也怀不上了。 还是要强调一下,这里说的情况是在孕4 周前,意外怀孕的状况下吃过药或者照了X 光,如果胚胎没有被自然流产流掉的话,可以考虑按照“全或无”的理论来保留宝宝。但对于计划怀孕以及备孕中的夫妻,为了避免因吃药或者照X 光导致自然流产的情况发生,应该在每次吃药前或者照X 光前先做是否怀孕的检测,确认没怀孕再照X 光。还有,保险起见,照过X 光后的3 个月内应该避免怀孕,包括男女双方。 紧急避孕药不会造成胎儿畸形 每个人在生活中都会遇到这样或者那样的不如意,就拿生孩子这事来说,有些人想要宝宝,整天盼着自己怀孕,有时甚至要吃药治疗不孕,折腾好久宝宝都不来;而有些人不想要宝宝,偏偏吃了紧急避孕药也挡不住宝宝找上门来。临床上常会有女性房事后吃了紧急避孕药,结果还是怀孕了,那这个宝宝能要吗? 回答这个问题之前,先了解一下什么是紧急避孕药。紧急避孕药的主要成分是孕激素左炔诺孕酮(比如大家熟知的毓婷)。这类药主要通过抑制卵巢排卵、阻止精子与卵子结合、防止受精卵在子宫着床来起到避孕的作用。它的用法是房事后72 小时内尽早服用一片(0.75 毫克), 12 小时后服第二片;或者两片(1.5 毫克)一起服用,目前市场上已经有了1.5 毫克一片的紧急避孕药,比如金毓婷,吃一次就可以了。服后两小时内如果发生呕吐的话,应立即补服。 吃了毓婷也怀孕的人常常会怀疑自己可能吃到了假药,怎么吃了药还能怀孕呢? 事实上,这类药的避孕成功率并不是100%,而是在80% 左右,所以女性在服用这类药物后,还是存在20% 的怀孕概率。如果服用的药物没能成功抑制卵巢排卵,没能阻止住精子和卵子的结合,也没拦截住受精卵在子宫着床的话,那根据上述早孕期“全或无”的理论,这种情况下怀上的宝宝如果没有流产,完全是可以保留的。 这个理论给我们传递了一个信息:如果不是明确地吃了孕期禁用的药,不要轻易做出终止妊娠的决定,要顺其自然,静观其变。因为即使担心万一有什么问题,也可以随后通过医疗排畸检测手段进行排除。现在的产科检测技术已经相当成熟了,能通过B 超、羊水穿刺以及各方面的检测手段监测胎儿发育情况。万一检测出胎儿发育出现了什么问题,再去终止妊娠也还来得及,不要轻易地对一个生命宣判死刑。
女性骨盆底锻炼系列之一:锻炼须知和基础 2016-05-18 女性盆底网 骨盆底锻炼的重要性绝对占据主导。无论是用保守治疗还是手术治疗,骨盆底的自我锻炼是要终身坚持的。毫不夸张的说,就算采用最激进的手术方式治愈了尿失禁, 但如果没有盆底肌的康复锻炼,术后的外在因素还是会导致盆底肌的松弛,尿失禁有可能还会再次复发。“没有康复的治疗只是症状的暂时缓解”,这是本人一向坚 持的观点。 对于骨盆肌锻炼方法,可能大众最熟悉的是Kegel“凯格尔”训练法。笔者翻阅了来自美国、德国、日本的的医学博士、妇产科医生、解剖学专家和运动康复专业人士撰写的相关著作,发现实际上除了Kegel训练法,还有很多其它方法。国内出版的关于盆底肌锻炼的相关文献研究中,锻炼方法写得非常简略。国内的学术和科普关注甚少,难怪中国很多产后妈妈缺少专业有效的骨盆底锻炼指导。 本系列将从以下几个方面来阐述骨盆底锻炼: (一)骨盆底锻炼须知 (二)如何感知和锻炼骨盆? (三)如何感知和锻炼盆底肌(包括收缩强化浅层肌、深层肌、耻骨直肠肌)? (四)如何感知和锻炼与骨盆相邻的肌肉(腹肌、臀肌、内收肌)? (五)如何减少小骨盆内器官的压力? (一)骨盆底锻炼须知 骨 盆底绝对是“隐密而神秘的”,不像身体其他部位的肌肉,我们无法通过收缩关节来强化它们,也无法用肉眼看出动作,所以盆底肌的锻炼特别需要“集中大脑的意 念”。另外,特别提醒患有腰痛、坐骨神经痛、心血管疾病、癌症、神经或心理疾病的人群在骨盆底锻炼之前咨询医生。锻炼须知如下: 1. 锻炼时需在大脑中形成准确的解剖影像。 首先应该对身体解剖知识有很好的了解,感知相关器官、肌肉、韧带的部位、形态,然后再进行相关锻炼。 2. 运动前对所运动的肌肉有清晰的感觉认知 每次锻炼前要运动骨骼、单个肌肉层来唤醒不同器官和括约肌的功能。你要学会定位然后训练它们。这很值得花时间,因为会让你的锻炼更加准确和有效。 3. 运动肌肉的不同目的 运动肌肉有不同的目的,有的是为了发现未感知的肌肉,有的是为了评估肌肉的收缩能力或肌肉的放松能力。另外,你还要学习肌肉的运动是如何和人体其它部位的功能协调的,比如呼吸和其他日常活动。 4. 骨盆底锻炼和全身整体锻炼交替进行 骨盆面积虽小,但却有多种复杂的角色和影响。骨盆对全身的整体影响非常重要。所以骨盆锻炼和整体锻炼需交替进行。 5. 在学习和锻炼骨盆底时要认知到由此产生的心理感受 早期的括约肌训练,性生活和妊娠会产生心理、情感和社交上的影响。许多和骨盆部位相关的经历可能跟压力或痛苦、性关系的和谐与否、正面或负面评价,接纳或遭受的拒绝有关。所以在锻炼骨盆底时会唤醒或触及到过去生活中的经历,要学会认知这些情感。 (二)如何感知和锻炼骨盆? 1. 了解解剖结构,在自己的身体上找到具体位置 l 找到髂嵴 l 找到耻骨联合、坐骨结节、坐耻骨直接的耻骨支 l 找到髂后上棘(PSIS) l 找到骶骨间关节 2. 感受骨盆的运动 虽然骨盆的骨骼运动范围很小,但我们还是要仔细感知它的运动。 (1) 骨盆左右运动 坐 在凳子上或地板上,感受到坐骨结节。向右倾斜,将你的重心落在右侧坐骨结节上。用左手将左侧坐骨尽可能向左拉。然后完全坐下来,将两侧坐骨伸展分开。(你 也可以用双手将两侧的坐骨向两侧伸展分开。)有没有感觉两个坐骨之间的距离拉长了?保持这个姿势一会儿,感受坐骨分开的感觉。 现在将重心落在左侧坐骨结节上,右侧的坐骨结节尽可能向左侧靠近。然后重心回归平衡,坐在两侧坐骨结节上。是否感觉你能一起拉动它们?仔细体会骨盆两侧左右伸展运动时感觉。在另一侧重复该动作。尝试找出骨盆向左右两侧运动的极限。 (2) 骨盆前后运动 和上述的运动类似,坐位。将你的重心落在左侧坐骨结节上。用右手将右侧坐骨尽可能向前拉。有没有感觉两个坐骨结节之间的不对称性?是否感觉你的坐骨向前移动了一步?换另外一边重复以上运动。 回到原来的初始坐姿。也许你会注意到你的坐姿可能就是经常不对称的,这很常见且是站姿时骨盆歪斜的原因。 3.主动运动骨盆 (1) 骨盆左右运动 坐位,大腿可稍内旋,尽可能分开两侧坐骨的距离,此时主要起作用的是闭孔内肌的收缩。 然后再将臀肌用力收缩,尽可能将两侧坐骨拉近。 (2) 骨盆前后运动 尽可能提升尾骨,不要塌腰,骨盆也不要前倾。该运动仅仅只移动耻骨和尾骨。 (3) 骨盆混合运动(前后和左右运动) 伸展两侧坐骨的同时提升尾骨,想象两侧的髂嵴在上部靠近,感觉骨盆下开口完全张开。然后相反方向:将坐骨拉近,将尾骨拉向耻骨,想象两侧的髂嵴在上部打开。感觉骨盆底部的开口缩小。 锻 炼注意:骨盆交替开合锻炼十几次。不要勉强做,但要尽力做。当完成一侧方向的锻炼时,需回复原位后再深呼吸,进行另一侧方向的锻炼。以上所有的骨盆运动, 即使是幅度最小的运动,也会运动关节、肌肉和内部器官。它们可也以促进骨盆区域的血液和淋巴循环,保持骨盆底健康的卓越方法。 4.活动髋部来运动骨盆 (1)坐位:左右运动 坐在地板上,双手在身体后面撑地。一侧腿远离另一侧腿(如右侧腿向右侧张开)。开始时只运动髋关节,不要移动骨盆,一直到髋关节运动的极限点,即你要转动骨盆才能继续将腿部张开时。 回到初始位置,两条腿同时向两侧张开。当你达到极限时,骨盆不要转动,而是保持原位。骨盆在大腿肌肉拉动下,骨盆会轻度变形。耻骨会被拉向前方,骶髂关节被压向后方。 (2)卧位:左右运动 仰卧,重复上述动作。当你的腿部向一侧张开并达到极限点,即感觉骨盆要向一侧转动时。另一侧重复。有没有感觉骨盆自我“变形”?耻骨联合下方和骶髂关节伸展。 (3)卧位:前后运动 仰卧,手掌向上,手臂伸展压在地板上保持咽喉处稳定。转动骨盆,右大腿尽可能向左交叉放在左大腿上。但肩膀需保持靠在地板上不动。右膝弯曲,不要用力将膝盖接触地面。有没有感觉你的骨盆在耻骨联合处(而不是骶骨关节处)向前挤压? 转换方向,重复上述动作。同时尽量将右膝拉直,你可以用左手拉住右脚来帮助你拉伸膝盖。在这个体位下,两个髂骨完全被拉向相反的方向。右侧髂骨向后旋(在腘旁肌的拉力下)。而左侧髂骨在左髋前韧带的拉力下向前旋。此时,耻骨联合扭曲,骶髂骨关节旋转。 以上的锻炼可以看到在活动髋部时,都会稍微移动骨盆的骨骼。这些动作是为了更好的锻炼骨盆骨骼和肌肉。 5.髋部运动时保持骨盆稳定 上述运动时,你可以尝试保持骨盆稳定不要移动。比如坐位,张开大腿向两侧张开时,不要张开耻骨联合,而是尽可能向前收紧。同时,尽可能不要让骶髂关节在后部受压,而是尽可能张开。此锻炼不是为了增加骨盆骨骼,而是为了增强相关的肌肉力量来维持骨盆的稳定。 6. 骨盆在髋部的运动:前后转动 (1) 骨盆带动腰部运动 四肢着地。提升尾骨或髂骨旋动骨盆。使得L5/S1结合处形成凹沟,腰部曲线增大。 四肢着地。骨盆的运动方向跟上述相反,尾骨下降,两腿之间的髂骨向前倾。该动作会消除腰部的曲线。是否感觉这些运动是由于骨盆的带动而使得腰部伸展的呢? (2) 腰部带动骨盆运动 四肢着地,如前,增大已经存在的腰部曲线,尽可能弯曲,是否感觉该运动带动骨盆向前转动?现在相反方向,尝试将腰椎弓起形成球形,你是否感觉该运动将骨盆后旋呢?重复上述练习数次。注意呼吸和运动的协调。 最后如图伸展背部,坐在脚后跟上前倾,手臂尽可能向前伸展。呼气时保持这个姿势,完全放松。
这是世界上最先进的人流术 2016-05-11 生殖医学空间 有没有超导可视人流? 有没有宫腔镜人流? 有没有定向吸宫,只吸胎囊不吸内膜? 不要闹啦,根本就没有传说中的最先进的人流术。而广告(包括但不限于电视广告、宣传手册、医院平面广告等)中说的各式各样的流产方式到底是怎么回事?让我们看看协和医院的专家怎么说…… ◆ ◆ ◆ 给五花八门的人流术泼泼冷水 北京协和医院 陈蔚琳教授 在计划生育门诊经常有患者说:“我要最先进的流产方式,你们有没有超导可视人流,你们有没有宫腔镜人流,你们有没有定向吸宫,只吸胎囊不吸内膜?”当我回答说没有的时候,往往获得得是嘘声一片,为什么很多医院大肆广告推出的“先进”流产方式,在大医院中并没有市场。 这里让胚胎自己说说它在子宫里的生长情况和它在人流手术中的境遇。 受精卵在子宫中找到立足之处后,会着床于此,然后此处的子宫内膜会增厚,以营养胚胎,一部分包裹在受精卵表面,受精卵的一部分会像长了根的小草一样,在肥沃的子宫内膜中铺张的长开,形成胎盘,另一部分会逐渐发育成宝宝。 在美丽的镜头下,可以看到受精卵发育成宝宝的一部分和其上覆盖的子宫内膜,而受精卵吸收营养的根会在其下方根本无法看到。 人流手术开始了,为了斩草除根,医生不光要吸掉宝宝的部分,也有把根吸取,甚至要把增厚的肥沃土地吸干净,这样才能让子宫尽快的恢复常态。 有些人担心全面吸宫会导致子宫内膜变薄,其实子宫内膜分两层,上面一层叫功能层,就是每次月经要脱落的一次,下面一层叫基底层,基底层在功能层脱落后会增厚转化成功能层,依此周期轮回。人流手术主要是处理功能层,当然因为两层并没有界限,所以多少都会对下面的基底层造成影响。 所以人流手术是被动的,能不做就不做,能少做就少做。任何大夫,任何手法,任何高科技都没有办法区分两个层的内膜。 一旦人流的手术开始,子宫中的受精卵被吸出,内膜下的血管就会开放出血,此时试图看着宫腔的情况,定点进行操作基本上就是天方夜谈,宫腔镜头下一片血肉模糊。 目前比较可靠的是超声引导下的手术,因为超声是在子宫之外的,它可以指导医生定位胎囊着床部分,重点刮宫。而且受子宫出血的影响小,可以看到刮宫后的子宫内膜情况。在实际操作中更具可操作性。该操作方法在国内外都会受到肯定的。 所以亲爱的患友们,不要再来问有没有高科技的人流办法了。好好咨询医生如何选择避孕方式,远离人流,健康生活吧。
刘铭北京市海淀医院 发表于2016.03.0541已读 问题一:X线到底是什么?? 它是一种电磁波,具有一定的波长和频率。X线的波长极短、能量极大,它的波长介于紫外线和γ射线之间,用于影像诊断的X线波长为0.008~0.031nm。X线在穿透人体时会被含钙的成分骨、水分(血液等)、软组织(肌肉)等吸收而减弱。利用不同物质吸收不同而摄取的浓淡不一的影像就是X光片。 问题二:各类X射线检查的照射剂量是多少,对孕妇有什么危害?? 下面是常见的X线检查的照射剂量: 胸透 0.1-0.2伦琴(拉德)/次; 胃肠透视 3-3.5伦琴(拉德)/次; 骨盆照片 1-3 伦琴(拉德)/次; 肺部透视 0.05-0.1伦琴(拉德)/次; 牙齿X线照相 5伦琴(拉德)/次; 肠胃系统 30伦琴(拉德)/次; 肿瘤治疗(局部照射) 3000-7000伦琴(拉德)/次; 头部 0.04伦琴(拉德)/次; 腹部 0.245伦琴(拉德)/次; 静脉肾盂造影 1.398伦琴(拉德)/次。 温馨小提示: 通常孕妇接受一次X线检查时,胎儿接受的x线剂量为0.07伦琴(拉德),一般认为在怀孕头四个月胎儿吸收X射线剂量在10伦琴(拉德)以上(相当于10次胸透剂量),才容易造成畸形。 如果孕妇在充分评估之后确实需要做X线检查,则建议穿上孕妇专用的铅屏蔽服来减少辐射,尤其是对腹部的辐射。 问题三:怀孕期间如果照了X线应该怎么办?需要堕胎吗? 国际放射防护委员会的观点是在胎儿吸收剂量低于100 mGy(1Gy=100伦琴),也就是10伦琴的情况下,基于辐射危险而作出终止妊娠的决定是缺乏正当性的。绝大多数X射线检查的宫内照射剂量及其健康危险水平是安全的,很少有正当理由来终止妊娠。 在妊娠第8~15周宫内受照剂量在100~500mGy范围内(往往是治疗剂量,非常少见)时,应慎重考虑畸形、发育迟缓、中枢神经系统损伤和智商下降的危险度 以上是专业观点,来点通俗的解读。 1、X光的辐射需要累加到一定的量才可能致畸,单次X线检查的受照射剂量达不到能造成胚胎或胎儿伤害的剂量。 2、国外大量的临床证据表明,孕早期(注意:这里特指孕4 周之前,也就是从末次月经第一天开始往后数28 天的时间内)接受了X 光照射,对肚子里的宝宝的影响只有两个结果:第一种结果是宝宝接受了全部不利影响,自然流产;第二种结果是宝宝没有受到不利影响,自然正常生长下去。 3、怀孕中后期,往往是治疗剂量的X线照射才容易导致胎儿畸形,尽管如此,临床上医生对于这个时期的X线检查也是非常慎重的,尽量减少不必要的X线检查,但不代表怀孕期间就绝对不能做X线检查,只是为了尽量减少致畸的可能性。? 照完X线之后多久可以怀宝宝呢? 在孕4 周前,意外怀孕的状况下照了X 光,如果胚胎没有被自然流产流掉的话,可以考虑按照“全或无”的理论来保留宝宝。但对于计划怀孕以及备孕中的夫妻,可以在照X 光前先做是否怀孕的检测,确认没怀孕再照X 光。 国际放射防护委员会建议在怀孕前,也应该有一段时间不受X线照射,为保险起见,一般的建议是照过X 光后的3个月内应该避免怀孕,包括男女双方,但是请注意,3个月的说法只是经验性的推断,并没有循证医学的证据,而且与本文之前的一些结论是有矛盾的,只是作为备孕父母的一个参考意见。? 准妈妈们要注意哦!!! 1.首先,如果你怀孕了,或者怀疑怀孕了,告诉你的医生。这不光是x线照射,其他用药的选择,都会很重要。 2. 如果你怀孕期间需要做x线检查,记得告诉你的医生,你是否近期做过相似检查。也许这次的检查就可以省掉。 3.总之,如果你怀孕了,或者怀疑怀孕了,请咨询医生,不管是做任何方面的检查。但不必要做无谓的担心,更不是堕胎的理由。
如果有宫颈糜烂该怎么办? 沈晓燕北京大学人民医院 宫颈是子宫暴露在阴道里的部分,是阴道通向子宫腔的必经之地。平时宫颈管里的粘液栓,也阻隔了外界和阴道的病原体进入子宫里头。所以,宫颈是很重要的,宫颈也容易受到阴道里的细菌、病毒等等病原体的进攻。宫颈糜烂并不全部是真正的炎症性疾病,也不是真正的糜烂,平时网上咨询和门诊的很多患者经常因宫颈糜烂过度治疗的,所以有必要了解宫颈糜烂。 什么是慢性子宫颈炎? 慢性子宫颈炎可由急性子宫颈炎迁延而来,也可以为病原体持续感染所致。慢性子宫颈炎多无症状,少数患者可有阴道分泌物增多,淡黄色或脓性,性交后出血,月经间期出血,偶有分泌物刺激引起外阴瘙痒或不适。妇科检查可发现子宫颈呈糜烂样改变,或有黄色分泌物覆盖子宫颈口或从子宫颈口流出,也可表现为子宫颈息肉或子宫颈肥大。无症状的生理性糜烂样改变无需处理。有炎症表现的糜烂样改变以局部治疗为主,治疗前必须除外子宫颈上皮内瘤变和子宫颈癌。 宫颈糜烂是病吗? 以往的观点,在所有的教科书里都提及,宫颈糜烂是慢性宫颈炎的一种病理类型。几十年的时间下来,宫颈糜烂是一种“病”,已经深入人心,目前已明确“宫颈糜烂”并不是病理学上的上皮溃疡、缺失所致的真性糜烂,也与慢性子宫颈炎的定义即间质中出现慢性炎细胞浸润并不一致。因此,“宫颈糜烂”作为慢性子宫颈炎症的诊断术语已不再恰当。子宫颈糜烂样改变只是一个临床征象,可为生理性改变,也可为病理性改变。“糜烂”这个词威力巨大,普通人一听到宫颈糜烂这个词,就已经想象到“我的子宫开始烂了,如果不治的话,慢慢地整个子宫都会烂掉、发臭”。其实,这只是医学名词史上一个大失误。“宫颈糜烂”已被“宫颈柱状上皮异位”取代,属正常生理现象。 宫颈糜烂如何形成的? 宫颈有一个鳞状上皮和柱状上皮的交界位置,青春期前,“鳞-柱交界”位于宫颈管内,青春期后,在雌激素的作用下,子宫颈的体积迅速增长并大大超过子宫体,随即发生宫颈外翻。外翻使宫颈柱状上皮暴露于宫颈外口,呈红色粗糙状——红色是因为柱状上皮呈单层排列,其下方有丰富的血管网;粗糙是因为柱状上皮相互融合呈绒毛或颗粒状。简单地说,柱状上皮外翻是雌激素“作祟”而造成的,这一生理现象会从青春期起持续几十年。但有的人有,有的人没有,是因体质而异。 哪些情况可以表现为宫颈糜烂? 慢性子宫颈炎、子宫颈的生理性柱状上皮异位、子宫颈上皮内瘤变,早期的子宫颈癌也可呈现子宫颈糜烂样改变。 什么是子宫颈柱状上皮异位? 子宫颈生理性柱状上皮异位即子宫颈外口处的子宫颈阴道部外观呈细颗粒状的红色区,阴道镜下表现为宽大的转化区,肉眼所见的红色区为柱状上皮覆盖,由于柱状上皮菲薄,其下间质透出而成红色。既往教科书曾将此种情况称为“宫颈糜烂”,并认为是慢性子宫颈炎的最常见的病理类型之一。 生理性柱状上皮异位多见于青春期、生育年龄妇女雌激素分泌旺盛者、口服避孕药或妊娠期,由于雌激素的作用,鳞柱交界部外移,子宫颈局部呈糜烂样改变外观。 发现宫颈糜烂样改变,怎么办? 还是需要看医生,由于子宫颈上皮内瘤和及早期子宫颈癌时宫颈也呈宫颈糜烂样改变,因此对于子宫颈糜烂样改变者需进行子宫颈细胞学检查和(或)HPV检测,必要时候行阴道镜及活组织检查以除外子宫颈上皮内瘤变或子宫颈癌。 哪些宫颈糜烂需要治疗? 宫颈炎症一般不需要补液抗炎治疗,物理治疗一次就能完成,不需要做疗程。不同病变采用不同的治疗方法, 1) 对表现为糜烂样改变者,若为无症状的生理性柱状上皮异位者无需处理。 2) 对糜烂样改变伴有分泌物增多、乳头状增生或接触性出血,可给予局部物理治疗,包括激光、冷冻、微波等方法,也可给予中药保妇康栓治疗或其作为物理治疗前后的辅助用药。若已生育可以进行物理治疗,如果尚未生育,一般不建议物理治疗,积极随访体检即可。 3) 发现为子宫颈上皮内瘤变或子宫颈癌,则按相应病变进行治疗。 对生育有影响吗? 理解宫颈糜烂是生理现象的话,也就意味着这不会对生育造成影响的。 物理治疗注意事项: 1)、治疗前,应常规行子宫颈癌筛查; 2)、有急性生殖道炎症列为禁忌。 3)、治疗时间选在月经干净后3-7日内进行; 4)、物理治疗后有阴道分泌物增多,甚至有大量水样排液,术后1-2周脱痂时可有少许出血; 5)、在创面尚未完全愈合期间(4-8周)禁盆浴、性交和阴道冲洗; 6)、物理治疗有引起术后出血,子宫颈狭窄,不孕、感染的可能,治疗后应定期复查,观察创面愈合情况直到痊愈,同时注意有无子宫颈管狭窄。 需要定期检查和预防吗? 宫颈的定期检查很有必要,不是为了预防宫颈糜烂,而是为了预防宫颈癌。宫颈癌的发生与人乳头状瘤病毒(HPV)的感染有关,有些高危型HPV感染患者,在宫颈鳞柱交界区持续感染时,容易发生癌前病变和宫颈癌。宫颈癌自从有了宫颈刮片以后,死亡率有了大幅度的下降,关键就是提前预防和治疗。目前推荐21岁以后的女性应该每年进行一次宫颈刮片检查,30岁以后,可以联合作HPV检查,如果连续3次HPV和宫颈刮片检查都阴性,可以间隔时间延长到3年检查一次,65岁以后可以停止筛查。
赵彦鹏山西中医学院附属医院 发表于2016.03. 妊娠早期,孕妇出现严重的恶心呕吐,头晕厌食,甚则食入即吐者称为妊娠剧吐,中医称之为妊娠恶阻。本病是妊娠早期常见的病证之一,约半数妊娠期妇女都有上述表现,是妊娠早期的常见现象;轻微反应无需药物治疗,若反应严重,反复呕吐不能自止者,可使孕妇迅速消瘦或诱发他病,甚至影响胎儿的发育,更甚则应考虑终止妊娠,需要及时治疗。笔者临症多用《傅青主女科》顺肝益气汤治疗本病,疗效显著,往往少则三剂,多则七剂便可痊愈。现将治疗本病的临床体会整理如下,以期共飨。 中医治疗妊娠剧吐历史悠久,从汉代张仲景的《金匮要略》开始,历代医家均有发挥,所创方剂更是不胜枚举。综合各家著述,对该病的病机认识大多集中在脾胃虚弱和痰湿阻滞两方面,所用方剂以益气健脾,降逆化痰为主,最具代表的方子有香砂六君子汤、加味温胆汤、青竹茹汤、半夏茯苓汤等。临症初期,笔者多宗以上诸家思想,根据患者虚实不同,常用以上四方加减化裁,患者服药后呕吐频次和程度虽可减轻,但终究不能痊愈。后来在研读《傅青主女科》妊娠恶阻篇内容时发现其立论新颖,其提出“肾水生胎不暇化润于五脏”,则“肝血太燥”、“肝急则火动而逆”, 认为妊娠剧吐的病机是肝血燥。中医认为胚胎的生长发育全赖肾水滋养,而肝为肾之子,如果孕妇平素肝血不足,孕前肝木尚能依赖肾水滋养,孕后肾水养胎无暇滋养肝木,必然肝血太燥,肝血燥则火动而逆,是为呕吐。恶阻从肝论治,确有高人之见。所制滋肾平肝、健脾和胃、降逆止呕的顺肝益气汤(人参30g、当归30g、苏子30g、白术9g、茯苓6g、熟地15g、白芍9g、麦冬9g、陈皮1g、砂仁1g、神曲3g),为认识和治疗妊娠恶阻提出了新的理论和方药。方中当归、白芍补肝血滋肝阴;熟地、麦冬补肾阴,肾水足则肝木得养;久吐必然伤及脾胃,故党参、白术、茯苓、陈皮、砂仁、神曲健脾益气,况且血不易速生,补气则血易生;苏子降气最速,降逆止呕以祛其标。全方标本兼治,取效甚速。 宁某某,女,29岁,已婚。怀妊两月,恶闻食气,食入即吐,倦怠乏力,卧床不欲动,动辄眩晕呕吐。口淡且苦,小便黄短,舌质淡苔薄白,脉濡滑。给予顺肝益气汤原方。党参30g当归30g苏子30g白术9g茯苓6g熟地15g白芍9麦冬9陈皮1g砂仁1g神曲3g,三剂,水煎两次,取200ml分三次温服。二诊:前方服后,精神明显好转,已可下床走动,晚饭后偶有恶心。原方再进四剂,即啖饮如常矣,未再复发。 用药体会:傅青主遣方用药紧扣病机,且兼顾兼证和从证,君臣佐使层次分明,药量当重则重,当轻则轻。若非圣手,稍有加减则难凑效。曾有校注本云:“苏子30克,疑是3克之误。然国初上元生人。禀赋最壮。或非用30克不效。今当下元,用3克可也。万不可用30克。”且自己又畏首畏尾,恐当归有活血动胎之误,因此,在临症初期当归、苏子均用9g,然鲜刻有效。遂将当归、苏子增至30g,效如桴鼓。 山西中医学院附属医院不孕不育科赵彦鹏
那些年,从毓婷手里夺回的宝宝们 2016-04-14 生殖医学空间 北京协和医院妇产科副教授 张羽医生 在我的临床工作和网络咨询中,时常碰到这样的问题。 吃了事后紧急避孕药毓婷,仍然意外怀孕的妈妈会非常矛盾。“这孩子到底能不能要”成了最让夫妻揪心的问题。 谁都知道怀孕不能乱吃药,但是吃了药是不是一定导致胎儿畸形呢? 留着,怕生出一个不健全的孩子,不仅家庭无力承担,更对不起孩子。打掉,真心舍不得,还怕以后再也怀不上了。很多病人前来求助的时候,经常是已经看过几位医生的门诊,仍然一头雾水,不知道何去何从,医生都说孩子有可能畸形,也可能没事儿,要留着还是要打胎,谁说了也不算,你自己做主。 实际上,已经有大量医学数据证明,服用事后紧急避孕药毓婷并不增加这一胎的畸形率,意外怀孕的女性不需要单纯因为服用过此种药物而终止妊娠。 不过话说回来,有些夫妻什么药都没吃过,什么针都没打过,什么病都没得过,不抽烟不喝酒,早睡早起身体好,还有条件到安全绿色无污染、到处是新鲜空气负氧离子的大森林里受孕,仍然生出有问题的孩子,而且无从查找原因,最终也不知道为什么。在如何避免下一胎发生类似悲剧的问题上,医生也无法给出答案。这是人类发生出生缺陷的客观事实。 女性的每一次妊娠都面临1%的宫外孕风险,每一次怀孕都存在早期流产、胚胎停育的风险,每一个成型胎儿都面临晚期流产和早产的风险,每一个足月胎儿都面临难产这一人类降生之前最后一道考验,人类所有怀孕的欣喜,注定会有15%~20%要以悲剧的方式结局,其中80%发生在早孕期,人类全部新生命的诞生,注定会有1%~2%的新生儿存在出生缺陷。这些问题,伴随人类繁衍生息的始终,医学不能完全消除,上帝也不能。 现代医学貌似已经非常先进,但是受限于医学技术本身,医生能发现和改变的问题并不多。产前检查并非万能,B超排畸只负责发现严重的、致死性的结构畸形,无论2D、3D还是四维彩超,对于功能性缺陷,例如视力、听力低下,智力低下,以及孩子是否聪明的评估都无能为力。很多有缺陷的孩子,要在出生之后才被发现,很多孩子的生长发育异常,要在出生后相当长一段时间才逐一浮出水面,甚至很多孩子的夭折,医学都无法给出确切死因。如果这时候,你抱着畸形的孩子,找当初说“没事儿的,留着吧”的妇产科医生问责,她又如何说得清楚? 有些医生直接给出流产建议,可能是受限于自身医学知识的陈旧,没有与时俱进地学习和更新知识。有些医生给出模棱两可的建议,或者干脆让你把孩子做掉,不完全排除对行医本身的保护,如果孩子做掉,自然没了后续的畸形问题,至于做人流的时候是否发生子宫穿孔,做人流是否导致终生不孕,这些在你离开诊室之后,将不再和医生有任何瓜葛。如果医患关系越来越差,每一个前来咨询的孕妇都要医生的准话,都要逼问医生能否保证自己肚子里孩子的安全,或者在生出畸形胎儿后都要找医生算账,就有可能出现人人自保的局面,从此诊室里没有了科学的咨询和中肯的解释,什么都是模棱两可,什么都是让你自己做主,你又有什么办法? 说到这里,下一步就涉及如何做一个聪明病人的大命题了,洋洋洒洒几乎可以写一本书。然而,在医生这个群体面对自身进行反思并且做出调整的过程中,在整个医疗环境日益成熟之前,病人应该怎么做是显而易见的:如果目前,你只能依靠眼下这位医生,那就用人不疑疑人不用,发自内心地信任他,给他一个宽松安全的坏境,就是给自己一个充分知情和自由选择的机会,不要让自己的言语、行为或者哪怕一个不经意的动作让医生感到受威胁和不安全,你和他,本是一荣俱荣,一损俱损。 同样的道理,早孕期在不知情的情况下拍了胸片,补了牙齿,使用了一些麻醉或者消炎的药物,这些孩子也并非都是不能要的,经过医生的全面问诊和详细咨询,大多数孩子能够得以保留。 孕期用药也是时常困扰女性的问题。首先要看服用药物和受孕的时间关系,通常,对于月经规律,周期在28天左右的女性,从末次月经第一天算起,四周之内服用的药物对胚胎所起作用遵循“全或无”规律。妊娠四周之内,胚胎还是一个尚未分化的细胞团,没有启动向各个组织器官的发育,如果药物的杀胚作用足够大,就会引发自然流产,如果药物的作用轻微,强大的胚胎能够逃过一劫,不会发生某一组织器官的畸形或者缺陷。从妊娠第5周开始,胚胎进入迅速生长发育阶段,此时是药物致畸的极度敏感期,医生会根据妊娠用药的安全性分类、服用药物的剂量等因素,具体问题具体分析,而不是一概而论,统统建议女性去做人工流产。 高剂量的离子射线会对胎儿造成很多严重损伤,如流产、胎儿生长障碍、小脑畸形、智力发育障碍,并且增加儿童患恶性肿瘤的风险,但是根据美国放射协会和妇产科协会的数据,查体拍摄的胸片,腹中胎儿所受的照射剂量仅为0.02~0.07毫rad,而高于5000毫rad的剂量才会造成胎儿损伤。单次腹部X线平片中,胎儿所受的照射量为100毫rad,乳腺钼靶检查胎儿受到的照射量为7~20毫rad,都是安全的,不需要因此选择人工流产。如果需要进行多次X线照射,应该咨询放射线专家,计算胎儿可能受到的总照射剂量,然后做决定。 核磁共振和超声波检查在孕期早已被证明是安全的,可以作为替代或者首选,无论是腹部B超,还是经阴道B超,都可以在孕期放心和反复使用。 我们国家的法律是允许人工流产的,只要母亲提出申请,医疗就有义务提供流产和引产服务。28周之前,胎儿性命完全掌握在父母手中,在这样的国情之下,父母做出胎儿去留的决定之前,更应该得到专业和详细的咨询意见,尽量做出科学又不忘人性温暖和生命可贵的决定,才不会误伤腹中性命,也不给自己留下终身遗憾。 临床工作、网络咨询以及医学科普的写作过程中,我一直关注服用紧急避孕药后意外妊娠面临抉择的女性群体,尽己所能为每一个家庭提供科学严谨的咨询意见,然而,最终的决定权永远在胎儿的法定监护人——父母手中。感谢那些心中有爱,勇于担当的父母,虽然心中忐忑,仍然勇敢地留下孩子。每一个逃过“被打掉”命运,并且顺利健康地降临人世的孩子,都给予了医生最大的安慰与恒久信心,让她有勇气将这一场保卫生命的工作进行到底。 医生这个行业最大的成就感就是,总会有那么几个人,确实是因你而活了下来。虽说这是一个救死扶伤的行业,客观情况却是,大部分病人谁都能救,更有多数病人的疾病并不严重,或者命不该绝,落在谁的手里都能活,但是总有那么几个人,是因为你的努力才活下来,总有那么几个没见天儿的生命,是因为你的咨询和建议得以继续。医生,不就是那成就弓箭的弓,不就是那无尽天空的空。
服用紧急避孕药后怀孕,能否继续妊娠? 李智敏广东省妇幼保健院 发表于2015.01. 在回答这个问题之前,先来了解一下,什么叫紧急避孕药? 紧急避孕药的主要成分是孕激素左炔诺孕酮(比如大家熟知的毓婷)。这类药主要通过抑制卵巢排卵、阻止精子与卵子结合、防止受精卵在子宫着床来起到避孕的作用。吃了毓婷也怀孕的人常常会怀疑自己可能吃到了假药,怎么吃了药还能怀孕呢? 事实上,这类药的避孕成功率并不是100%,而是在80% 左右,所以女性在服用这类药物后,还是存在20% 的怀孕概率。如果服用的药物没能成功抑制卵巢排卵,没能阻止住精子和卵子的结合,也没拦截住受精卵在子宫着床的话,那根据早孕期“全或无”的理论,这种情况下怀上的宝宝如果没有流产,完全是可以保留的。 这个理论给我们传递了一个信息:如果不是明确地吃了孕期禁用的药,不要轻易做出终止妊娠的决定,要顺其自然,静观其变。因为即使担心万一有什么问题,也可以随后通过医疗排畸检测手段进行排除。现在的产科检测技术已经相当成熟了,能通过B 超、羊水穿刺以及各方面的检测手段监测胎儿发育情况。万一检测出胎儿发育出现了什么问题,再去终止妊娠也还来得及,不要轻易地对一个生命宣判死刑。