患者是惠州20多岁小伙子,术后未规范抗结核治疗,导致术后结核性脓胸复发,伤口破溃流脓,患者家属非常相信我们,非要在我们这边治疗,我们采用个体化精准治疗方案,避免二次开胸手术,采用我们独创胸管冲洗法,成功治愈出院。我们中心治疗各种复杂结核性脓胸,合并术后复发,支气管胸膜瘘,我们采用一人一策,个体化精准治疗,避免大创伤,让患者化最少的钱,获最大的治疗效果。脓胸复发,伤口破溃,治疗前采用独创冲洗法治疗
纵隔肿瘤包括前纵隔肿瘤,中纵隔肿瘤和后纵隔肿瘤,临床上一经发现,建议手术切除。我中心在基于非插管胸腔镜技术基础上实施纵隔肿瘤,胸腺瘤切除术,术后恢复更快,疼痛更少,术后很快就能重回工作岗位!
深圳市第三人民医院胸外科乔坤深圳市第三人民医院胸外科乔坤深圳市第三人民医院胸外科乔坤“明天六点前可以喝糖水,不能吃早餐、奶制品等,七点到医院缴费办理住院。”看到微信群里医护人员发来的消息张女士紧张的心情慢慢放下来了发现肺结节增大,医生怀疑是肺癌深圳市民张女士在一年前体检发现右下肺磨玻璃结节。当时医生说结节直径有7个毫米,没有明显实性成分,建议随访。最近,张女士来到医院检查,CT提示结节较前增大,医生建议手术切除。▲CT图显示,该结节从7mm增大到9mm一听说要做手术,张女士和家人特别紧张,先后征求了多家医院胸外科医生的意见。专家们意见比较一致,认为结节没有实性成分出现,但是结节的周围看到有细小的毛刺,还有小的空泡以及支气管征,考虑微浸润腺癌的可能性大。对肺结节手术有所了解之后张女士最在乎的诉求有三个:?1、如何最简单、准确地定位肺结节?2、如何保证切除的范围?3、希望术后伤口不要疼。通过多方咨询和朋友介绍,张女士最终决定来到深圳市第三人民医院就诊。在肺结节专病门诊,胸外科主任乔坤详细对比了张女士三次CT的结果,认为的确有手术的指征。于是即刻安排术前检查,当天上午一个小时左右完成术前检查。为了方便与患者沟通,乔坤还建了一个微信群,把科室的护长和管床的医生都拉进群里。大家详细告知了张女士及家人手术前的注意事项和整个手术的安排,让张女士减少紧张和顾虑。▲术前建立微信群进行沟通手术当天,张女士早上六点前在医生指导下喝了200ml糖水,这对防止术后恶心呕吐很有帮助。当天上午七点,张女士来到医院办理入院手续,八点准时进手术室。整个手术过程非常顺利首先通过CT进行肺结节定位,并在选定的胸壁皮肤上做局部麻醉,然后把定位用的很小的定位针放到肺结节附近,随后由麻醉师进行麻醉,选用的都是创伤很小的麻醉药物和喉罩,没有选择常规的气管插管。医生在胸壁上做一个长约三公分的小切口,在超高清胸腔镜下很轻松的找到了结节所在的位置,然后用专门的器械把结节连同周围正常的组织做了切除。不到2个小时,手术就结束了,术后回到病房时,张女士已经清醒了,又过了一个多小时就下床活动了。▲为保护患者隐私,此为示意图“没有传说中的头晕眼花、恶心呕吐、疼痛无力的 “术后综合症” ,也没有胸管和尿管,活动起来十分自如!——张女士”由于术中操作仔细,肺组织没有漏气,也没有明显出血点,所以术后不用放胸管,也没有放尿管。手术结束后,医生进行了彻底的镇痛。手术很成功,张女士恢复得很好,第二天一大早就直接安排出院了。出院后,医护人员仍通过微信和她保持着密切沟通。▲之后的病理提示为原位腺癌,微浸润乔坤主任介绍,为张女士做的这台手术是在国内顶级复合手术间进行的,配备GE公司最新一代的Discovery IGS 7 OR系统。这台CT“杀手锏”有两个,一是可以轻松发现不到一厘米的磨玻璃结节,另外是在切除过程中可以帮助医生设定合理的切除范围,避免切缘太近结节,造成肿瘤切除不干净,或者切除范围太大,导致损失过多正常的肺组织。点击跳转原文地址播放▲实时的360度CT扫描影像日间手术不等于“小手术”提起日间手术,有的患者认为,日间手术可能适合小手术,对于肺癌手术来说恐怕不适用。其实,随着微创外科和麻醉技术的发展,利用胸腔镜肺叶切除治疗早期肺癌,已经可以在24小时内出院。深圳市第三医院胸外科主任乔坤日间手术不等于小手术,而是在围术期管理的前提下,应用加速康复技术(ERAS),缩短手术时间、减少出血量、提升患者恢复速度。日间手术好处多多有着安全有效、快捷经济的特点也越来越被各大医院重视和推广好处一:省时通常肺结节手术需要住院5-7天。日间手术在门诊完成术前检查,手术当天入院,术后第一天复查胸片和血液检查,医生评估达到出院标准后安排出院。好处二:省心可以更快康复,缩短请假时间,减少家属陪伴时间。居家康复更舒适,心理压力小。只需要定时和医生微信联系,在就近社康完成随访检查。好处三:省钱和一般住院手术相比,日间手术可节约30%左右费用。好处四:临床效果好临床效果:与住院手术一致。研究发现,术后并发症和不良反应发生率和住院手术无明显差别。乔坤表示,2019年深圳市第三人民医院胸外科全年开展184台日间手术,其中胸交感神经部分切除做到了早上入院手术、下午出院。随着手术和团队建设日趋成熟,更多的肺结节手术正在纳入日间手术管理。哪些肺结节患者适合做日间手术?随着人们对健康的重视,越来越多人通过体检筛查发现患有肺结节。那么,什么情况下可以选择日间手术?乔坤介绍,患者年龄在65岁以下,没有肺结核、慢阻肺、支气管哮喘、糖尿病、高血压病、脑梗塞等慢性疾病。另外,肺结节位置长得好,结节位于优势部位,比如肺组织中外1/3,便于行肺楔形切除或简单肺段切除术。同时,患者的心理状态也要好,愿意接受日间手术模式,能和医护保持良好沟通。
深圳市第三人民医院胸外科乔坤生活在广东就是热热热热热有些汗多的人汗液甚至能从脖子渗到胳肢窝引发无数尴尬场景▼一走路就满头大汗胸前腋下汗水地图握手时手心湿哒哒女孩子出汗妆花了许多衣服都不能穿……爱出汗这件事给很多人造成很多困扰甚至还是感情杀手对于爱出汗的人来说这个世界真是太不友好了不过说到底,人类到底为什么会出汗?出汗特别多又是怎么回事?爱出汗湿答答,可能是“多汗症”简单来说,人体流汗是调节体温所产生的现象,只要出汗量超过调节体温所需的排汗量,且持续长达6个月以上,就称之为多汗症。多汗症可分为原发性与继发性两种,本文主要探讨原发性多汗,继发性多汗主要表现为全身性多汗,合并有相关疾病。原发性多汗和情绪关系密切,这是因为汗腺分泌由交感神经所控制,因此异常的交感神经活动或敏感,就会造成出汗。根据出汗的部位,可以分为手、足、腋下、颜面多汗,最常见和影响最大的是手汗症,个别严重的表现为“赤面恐惧症”。大部分患者在紧张时会感到有一股热流从手臂流向手掌,继而手掌发胀,随后手掌大量出汗,伴随脚、腋下同步出汗,就像个随时能出汗的海绵宝宝,但无法控制出汗停止。为什么那么爱出汗?可能只是你内心敏感深圳市第三人民医院胸外科主任乔坤介绍,原发性多汗按照出汗的严重程度分为轻、中、重度,一般从幼童时期就有表现,有相当一部分的比例是遗传的,经常有一家人一起过来看手汗症门诊的情况。乔坤表示,多汗症与外在因素有很大的关系,压力大、焦虑时容易诱发,因此青春期和职场初期都是发病高峰,研究提示中重度患者有不同程度的焦虑甚至抑郁。该怎么减轻手汗症状呢?5大措施治疗多汗1.药物治疗想要控制多汗症症状,可以在患部涂上含氯化铝化合物的药膏,抑制出汗。此方式是利用药物来使排汗毛细孔减少分泌,或是阻塞汗腺管的开口,让汗液无法流出。不过,发汗的不同部位对药物反应不同。比如,腋下的皮肤比较薄,对药物的吸收较好,但是手部角质层厚,外用药膏的吸收会比较差。适合涂抹的患部为手上或腋下。副作用 / 后遗症:氯化铝化合物吸收过多会造成神经退化、须经常涂抹,较麻烦。也可以服用抗乙烯胆素的药物进行治疗,以抑制汗腺分泌。不过也有相应的副作用:心跳减慢、口干舌燥、视力模糊。2.电泳离子导入利用人体导电之原理,将自来水电解成氢离子,由汗管导入以干扰汗腺分泌、阻塞排汗。此治疗方式须将患部浸泡于水里,因此适用手部、足部的多汗症患者,约可维持1个半月至3个月的时间。副作用 / 后遗症:仅暂时性的效果、平均两天就要做一次,治疗过程麻烦。3.注射肉毒杆菌针对患部施打肉毒杆菌素,以减少汗腺分泌,控制排汗的神经末梢,抑制产生排汗的化学物质释放,明显减少多汗的程度,约可维持半年的时间。不过此项治疗方式费用相对较高,费用依注射范围大小而定。副作用 / 后遗症:体质敏感、对肉毒杆菌素过敏者,会有过敏的反应,而注射剂量没控制好,或是注射到深部肌肉,可能会造成手部精细动作不协调。因肉毒杆菌有麻痺效果,所以药效未退的期间,注射部位的反应会比较慢。4.胸腔镜手术对于明确诊断、经保守治疗效果欠佳的中度(出汗时湿透一条手帕)、重度(出汗时手掌滴水)患者,可以通过胸腔镜微创手术切断特定的一段交感神经链进行治疗。手术推荐年龄12~50岁,12岁以下由于孩子处于身心发育中,不建议手术;50岁以上患者,根据心肺功能情况具体评估是否手术。相对禁忌症:无绝对禁忌症,以下情况可能会增加手术风险或发生重度术后代偿性出汗风险较高,列为相对禁忌症,由医生根据患者个人情况给予个体化治疗方案:1、合并心动过缓、胸膜粘连;2、伴发面部、躯干部和下肢等全身多汗症患者;3、肥胖,体重指数超过30;4、伴有明显焦虑。根据临床观察,在广东、海南、广西地区,R4切除术后代偿出汗较轻,患者满意度高,因此,我们一般推荐R4切除治疗手、腋下出汗,大概约58%患者脚汗会得到不同程度的缓解。面部多汗患者推荐行R2切除,术后严重代偿出汗的发生率较高。乔坤指出,胸交感神经切除术效果很好,术后可以明显缓解焦虑情绪。根据国外文献报道,手汗症手术还可降低患者长期心脑血管疾病发病率。但手术也存在代偿出汗的问题,患者应有一定的心理准备,避免术后患得患失。为什么会出现术后代偿性(转移性)出汗?通过手术切除一小部分交感神经后,患者心情紧张时大脑仍然会释放神经递质(乙酰胆碱)到交感神经,这些神经递质无法像往常一样传递到手、腋下等部位的汗腺,于是会转移到其他部位,引起前胸、后背、腿部等部位的汗腺分泌增多。术后代偿出汗严重程度取决于两个方面:一是手术相关,主要是与切除神经范围大小、神经干切断水平高低有关。避免切除交感神经节,减少胸交感神经切除长度和降低其位置,之前切断T2 -T4缩减为切断单一的T3或T4;因各家描述T2神经节精确解剖位置有较大差异,为明确神经干切断平面,标准的手术记录统一规定为R3或R4切断(R取代T)。另一方面和患者个体差异相关。研究显示,多部位出汗、肥胖、术前明显焦虑的患者,术后代偿出汗较重。可采用心理干预、药物治疗、分次手术等多种途径,调整患者的心理、神经反射。通过上述改良,术后代偿出汗的发生率虽未得到完全控制,但重度术后代偿出汗发生率已降低到3%以下。胸腔镜微创手术怎么做?胸腔镜微创手术创伤很小,交感神经切除后代偿出汗是唯一的难题。一般来说,手术采取在两侧腋下,做一至两个3~5mm左右的切口,用3mm或5mm胸腔镜引导下操作。如果手术顺利的话,30分钟就可以完成两侧手术操作,当天即可出院,伤口较小不影响美观,不需要缝针,也不需要包扎、换药,7天后可以洗澡。严重多汗症患者,行分次胸交感神经部分切除术第一次术后效果立竿见影,右手恢复正常上图是一位严重多部位出汗患者(手、足、腋下、面部),行分次胸交感神经部分切除术,第一次术后左手同前,右手与常人无异,腰部以下出现轻度代偿。乔坤提醒,尽管该手术是微创手术,但技术要求较高,基层医院目前较难开展,建议到较大的、胸外科有足够实力的医院就诊。深圳市第三人民医院已设立手汗症专科门诊,采用安全、快捷的日间手术模式,五年来深受患者欢迎。手术前后有专业的医护人员和患者保持不间断沟通,指导患者术前进食糖水、术后采用多模式镇痛,减轻疼痛等加速康复外科措施,保证了医疗安全。具体流程如下预约门诊通过“深圳市第三人民医院”微信公众号,预约手汗症专科门诊。① 扫码预约门诊检查门诊医生面诊后如符合手术适应症,需进一步门诊行术前检查和评估,包括:抽血、胸片、心电图等,评估内容包括多汗程度评估、焦虑、生活质量量表等。术前告知门诊检查排除禁忌后,科室推送术前注意事项及时间安排。手术当天签署知情同意后前往手术室,采取非气管插管喉罩静脉麻醉。于腋下开孔3-5mm单孔行胸交感神经切除术。返回病房术后清醒后返回病房,术后评估后如符合要求可办理出院,无须在医院过夜。术后随访术后1周会专门手汗症随访。术后一个月后要再次评估包括多汗程度评估、焦虑、生活质量量表等。由于长时间手、脚多汗,严重影响工作和人际交往,多汗症患者大部分存在不同程度的焦虑,病友在手术前一定要了解清楚自己的病情,理解手术后可能出现的手掌湿润、其他部位代偿等情况,对于术后可能出现的严重代偿出汗要有具体的应对措施和心理准备。多汗症严重的患者一定要听从医生的建议,大家一起努力,提高手术效果。对于医生来说,没有什么比看到患者术后自信、从容的面对生活更开心的了。-End -学术支持:深圳市第三人民医院胸外科主任 乔坤编辑:肺常棒 王帆在看
深圳市第三人民医院胸外科乔坤40岁的深圳市民张先生从今年3月份开始就有点咳嗽喉咙有痰、嗓子沙哑他以为是感冒或咽喉炎到耳鼻喉科检查做喉镜的医生提醒他:“也可能是肺的问题!”于是他来到深圳市三院在胸外科做了CT结果出来竟然是肺癌晚期!他整个人都懵了!回想这大半年的身体状况,张先生有些悔不当初。其实去年体检时,他有项指标“癌胚抗原”高了一点,但他觉得自己还年轻,平时又喜欢运动,所以没有引起重视。咳嗽、声音嘶哑,且长期不愈,还有“癌胚抗原”指标升高,这都是身体发出的警报,然而,张先生选择了视而不见。早点去医院查一查,也许今天就不是这样的结果!深圳市第三人民医院胸外科主任乔坤提醒,肺癌初期症状不明显,容易被忽视,大部分患者在癌细胞扩散、出現骨痛或头痛后才求医,75%的肺癌患者一确诊就已经是晚期,五年存活率极低。早期肺癌易被忽视一旦出现以下症状必须去医院进一步检查1.原因不明的持续咳嗽表现:咳嗽是肺癌的主要症状,早期多为偶发、干咳或刺激性呛咳,通常咳不出痰或仅少量白色痰液。当肿瘤长在支气管内刺激支气管壁或阻塞空气进出时会引起咳嗽反应。此外,有习惯性咳嗽的抽烟者,当咳嗽的方式改变时,要非常的小心。深圳市第三人民医院胸外科主任乔坤提醒:如果有持续三周以上的不明原因咳嗽,最好到医院进一步检查。万一是肺癌,恐怕错失治疗良机。2.咳血、咳出带血的痰表现:由于肿瘤的血管脆弱或癌细胞侵犯血管而引起咯血;血块小,量不多,血色呈鲜红或暗红,常反复出现。当肿瘤侵入支气管黏膜的血管时,病人会发生咳血情形。一般来说,咳嗽不太会有咳出血的问题,所以一旦有咳血的症状,一定要就医。3.胸部闷痛表现:胸部出现闷痛及压迫感且反覆发作,早期痛点不固定较能忍受,待严重时,胸痛位置固定,且转为持续性,刺痛加剧。早期肺癌患者基本不会出现胸痛。如果肿瘤侵袭到肋膜及胸壁时,可能会造成胸痛;如果肿瘤长在腋下,压迫到臂神经丛时,可能会引起肩痛、背痛,或手臂莫名其妙的麻木无力;如果肿瘤压迫上腔静脉,可能引起面部浮肿或颈部静脉肿大。另外,一般的咳嗽、感冒并不会引起胸口不适,所以如果呼吸时胸痛,就是一个明显的警告。4.呼吸困难表现:因肿瘤造成能呼吸的肺体积萎缩而减少肺活量,或是出现胸腔积水时,会产生胸闷、呼吸困难的情形。肺癌的中晚期,由于呼吸道受阻将导致呼吸困难,有些在早期也会出现类似气喘的喘呜声。若有新发生的哮喘(呼吸有哮鸣声),必须特别注意是否有呼吸道阻塞。5.不明原因发烧出现感染性的发烧,易反复发作,体温不高,一般约38℃,但和感冒发烧的感觉有极大不同。6.反覆性肺炎或支气管炎当支气管被肿瘤阻塞时,肿瘤后方的肺叶会萎缩,同时痰液因支气管阻塞而无法顺利的排出时,可能会导致阻塞性肺炎,引起反复发热、咳嗽,影像上类似大片肺部感染,容易被误诊。抗感染疗效不好的肺炎要警惕肺癌可能。7.声音沙哑、吞咽困难肺癌因癌细胞侵犯或压迫喉返神经,可引起声音嘶哑,有时可能完全失声,但感觉与感冒、咽喉炎等发生的声音嘶哑不同。如果肿瘤压迫或侵犯食道时,还可能会有吞咽困难的情形发生。此外,肺癌也会引起全身症状,如体重减轻、食欲不振、不明原因的疲累等,若有肺外转移则会有骨头痛、关节痛、头痛、单侧肢体无力等。以上列举了肺癌的N个症状细心的读者可能已经发现了——大部分早期肺癌都没有明显的或特异性症状。实际上,仅有少数肺癌患者因肿瘤刺激支气管黏膜,早期可能出现刺激性呛咳等症状。肺癌之所以能够长年高居中国人癌症发病率之首,关键问题就是:肺癌太难发现了。多数肺癌患者都是病情到了中晚期,才会出现咳嗽、咯血、胸痛等症状。很多时候,都是在癌细胞扩散后,比如当癌细胞扩散至骨骼或脑部,患者出现骨痛或头痛求诊才发现。那应该如何识别早期肺癌呢?乔坤表示:目前最有效的肺癌早期筛查方法就是『低剂量螺旋CT筛查』经常有每年做体检,一发现肺癌就是中晚期的例子。这是因为体检常见的X线正位胸片,由于分辨率和胸腔内各器官组织重叠的关系,很难发现直径小于1cm的早期肺癌,容易发生漏诊。而低剂量螺旋CT具有这些优势:辐射量小,几百次才相当于普通CT一次的辐射量;费用低,准确度高;甚至能发现直径0.3cm至0.5cm的肺部结节。当然,以后会有更多新技术可用于肺癌早期筛查。比如,未来有可能使用“液体活检筛查”,也就是用痰液,唾液或者血液来进行突变基因检测,同时结合其它指标,来判断一个人患肺癌的风险。它有着传统技术无法比拟的优势,操作更方便、更安全,也有更多人可以进行筛查。但这还在研究阶段,目前推荐还太早。以后这些技术会越来越成熟,应用会越来越广,将有更多患者受益,可以精准用药,活得更好、更久。医生提醒!1年龄在35岁以上,尽早做人生第一次胸部低剂量薄层CT,为自己的肺留一张底片!2下列危险因素有一项以上,建议每年做一次CT,连续5年,没有问题可以3~5年复查一次低剂量薄层CT。(1)吸烟指数20。吸烟指数=每天吸烟包数x吸烟年数。比如每天吸两包烟,超过10年,或者每天一包烟,超过20年,那么吸烟指数都大于20。戒烟时间不足15年的人,也要计算吸烟指数。(2)经常吸二手烟的人;(3)职业上接触各种致癌因素,比如石棉、铍、铀、氡等;(4)有恶性肿瘤病史或肺癌家族史;(5)有肺炎、肺结核、支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病(COPD)或弥漫性肺纤维化等肺部疾病病史。3第一次体检发现的肺部结节绝大部分为良性结节,不要恐慌,建议到肺结节专科门诊就诊,听从医生的建议。4第一次体检没有发现肺结节的,也没有上述高危因素的,可以3~5年做一次低剂量薄层CT。-End -学术支持:深圳市第三人民医院胸外科主任 乔坤编辑:肺常棒 王帆
深圳市第三人民医院胸外科乔坤“你看,肺全白了!”一场新冠肺炎疫情让大家谈“磨”色变当 “磨玻璃影” 四个字出现在CT影像上很多人就像见到群“魔”乱舞以为得了新冠肺炎又或是得了肺癌……这不,前一段时间,深圳市民张先生在做胸部CT时就发现了肺磨玻璃结节,可把他担心坏了。结果医生看一眼片子,轻描淡写说:“不是什么大问题,先随访吧!”▼“磨玻璃”结节到底是啥,为什么大家觉得它这么可怕?今天就来揭开它的神秘面纱!?肺磨玻璃结节(GGN),指在胸部CT检查时发现,表现为密度轻度增高的云雾状淡薄影/圆形结节,样子像磨砂玻璃一样,所以又叫磨玻璃影,可以是弥漫性散在生长,也可以仅聚集在局部。一般而言,弥漫性生长的多数是良性病变,局灶性生长的容易是不好的东东。2006年Suzuki根据实性成分的比例将肺结节分为6型。目前常根据GGN内部是否含有实性成分,分为纯磨玻璃结节(pure GGN, pGGN)和部分实性结节(part-solid lesion),而pGGN及部分实性GGN又称为亚实性(sub-solid)结节。深圳市肺结节联盟发起人、中国肿瘤防治联盟深圳肺癌专委会主委、深圳市第三人民医院胸外科主任乔坤表示,很多人担心磨玻璃结节是早期肺癌,但其实不一定是癌。有时候,肺部炎症、 出血、 纤维化(炎症后遗留的瘢痕)都可以造成此变化。这些良性改变随着时间推移会逐渐缩小或消失,一般不会增大。我们姑且称之为“友军”。乔坤介绍,磨玻璃结节和肺癌相关的病理类型包括:非典型腺瘤样増生(AAH)、原位腺癌(AIS)、微浸润性腺癌(MIA)、浸润性腺癌(AC)。我们把这一类结节称之为“敌军”。如何判断结节是“友军”或“敌军”?医生建议:去肺结节专科就诊前,一定要准备齐全既往的影像资料!?一般来说,经过3月以上的观察,肺结节较前缩小或消失的往往是“友军”,而经过一年或更长时间观察,结节没有变小或缓慢增大的往往是“敌军”。不过没关系,“敌军”中也有徒有虚名、没有战斗力的猪队友。比如,AAH只是癌前病变,生长十分缓慢;AIS就是原位腺癌,可以理解为肺癌,但癌细胞还没有突破肺泡壁,可以观察随访而不进行手术,也可以局部切除,不会复发或转移。AAH和AIS,多表现为纯磨玻璃结节(pGGN)。▲肺癌的病理类型微浸润性腺癌(MIA)通常表现为部分实性结节,及主要为毛玻璃成分的中央有10 mm 时,GGN 生长比率达到了 42.9%。尽管如此,2020年NCCN指南提出,对直径小于2cm的非实性肺结节建议随访!!不建议手术切除,哪怕是随访中结节有增大!!这主要因为,随访过程中不消散或者增大的非实性结节,手术后病理大多为原位腺癌和微浸润腺癌,如完整切除后,此两类情况患者5年生存率几乎为100%。纯磨玻璃结节者们,您还紧张吗?“磨玻璃”结节是良性还是恶性,还可以通过以下8种特征来分辨:?1边 界肿瘤性病变绝大多数边界清晰,可全部或部分毛糙,其病理学基础可能为以下三个方面:浸润性肿瘤的生长方式、肿瘤周围软组织的炎性反应、在小血管或淋巴管癌性栓子的形成。在病理上,肿瘤性病变边界清晰可能是由于肿瘤的堆垛式生长,或是肿瘤生长过快挤压周围肺组织造成的假包膜。良性结节的边界大多较模糊,其主要原因是炎性细胞浸润,肺泡病变向邻近肺泡逐渐蔓延,病变部分与正常肺组织间无截然分界。不过边界清楚,也不一定就是肿瘤。比如,局灶性纤维化和机化性肺炎有清晰的边界,这是由于纤维化或含气腔隙造成的肺泡间隔增厚,与恶性肿瘤在多层螺旋CT(MDCT)上表现相似。同时,边缘模糊也可以发生在周围型肺癌,是周围型肺癌的非典型表现,大多发生在黏液性支气管肺泡癌(BAC),其由黏液性物质在肿瘤周围的肺泡腔緊集造成,这类似于炎症边界的表现。为了让大家更好理解,来看两个案例:(两个结节均较小,无分叶毛刺)?患者1小结节内见空泡(见下图),且边界不清,诊断为良性。患者2小结节内见空泡(见下图),且边界不清,诊断为良性。小结节内见扩张支气管(见下图),边界清晰,诊断为恶性结节。看起来差不多结果却是天壤之别▽结论:边界清晰与否是鉴别结节良恶性的一个重要征象,但需要考虑肺基础病变(如肺气肿、肺充气不足等)对病灶边界显示的影响。2毛 刺 征该征象是诊断恶性肿瘤的重要征象之一。肿瘤周边或部分边缘的放射状短细毛刺影,近瘤体端略粗,不与胸膜相连,远端无分支。其病理基础为,肿瘤细胞向邻近支气管血管鞘或局部淋巴管浸润蔓延,引起支架结构渗出、纤维化、增生等而形成。通过毛刺征,结合肿块的其他恶性征象,对肺结节的恶性诊断有着重要意义。需要注意的是,应与炎症、肉芽肿、其他肺内良性孤立肿块相鉴别。3脏层胸膜侵犯脏层胸膜侵犯( ceral pleural invasion,VP),定义为肿瘤侵犯超过脏层胸膜弹力层以及侵袭脏层胸膜表面,是非小细胞肺癌( NSCLC)T分期从T1提高到T2a、从IA期提高到lB期的一个重要因素,也是患者术后是否需要化疗的重要临界点,对 NSCLCE患者的预后评估及术后治疗有重要指导价值。其对预后的影响,可能与肿瘤容易通过胸膜淋巴管转移或胸膜腔内脱落直接播散有关。因此,手术前后判断肺内肿瘤是否伴胸膜侵犯非常重要。4胸膜凹陷征胸膜凹陷征又称为胸膜牵拉征,主要由于临近病变结构内有较多纤维增生或局部肺不张导致胸膜凹陷、胸膜粘连增厚等原因造成。CT显示为脏层胸膜局部失去连续走行,局部形成小角形阴影,其底部在胸壁,尖段指向病灶。恶性肿瘤伴胸膜凹陷的病理基础是肿瘤内部纤维化、瘢痕形成伴随来自瘤体方向的牵拉,收缩力通过肺的纤维支架结构传导到游离的脏层胸膜从而引起凹陷。请看来一组病例,哪些是恶性肿瘤呢?提示:点击选项可查看答案1. 图A、B、C为同一患者左肺上叶胸膜下纯磨玻璃结节,直径约7mm,紧贴胸膜且未见凹陷征象,无胸膜增厚。根据结节边界清晰、病灶内部小血管穿过且略扩张、病灶内缺乏实性成分等特点考虑原位腺癌,不伴脏层胸膜侵犯。病理证实为原位癌。2. 图D、E为同一患者左肺下叶背段实性小结节,边缘浅分叶,有毛刺,邻近脏层胸膜略牵拉凹陷,由于直径较小(5mm),建议1年随访。一年后CT随访发现病灶略有增大,但胸膜凹陷征较前明显,考虑浸润性腺癌,建议手术切除。胸腔镜左肺下叶根治性切除,病理为浸润性腺癌,不伴脏层胸膜侵犯。3. 图F患者左肺上叶前段见混合磨玻璃密度结节,病灶主体大小约7mmx15mm,但病灶近中央部实性成分小于5mm;邻近脏层胸膜见凹陷,但与病灶实性成分距离较远;脏层胸膜未见软组织密度增厚,考虑微浸润腺癌不合并胸膜侵犯。胸腔镜下左肺上叶根治性切除,病理为微浸润腺癌,不伴脏层胸膜侵犯。4. 图G患者左肺上叶前段见混合磨玻璃密度结节病灶主体大小约29mmx16mm,病灶内检不规则实性成分,实性成分长、短径超过10mm,,伴脏层胸膜凹陷,且实性成分与胸膜粘连融合,结合病灶磨玻璃成分边界清晰、病灶较大、内部空泡形成、支气管扩张僵硬、血管联通等征象,综合判断为浸润性腺癌伴脏层胸膜侵犯。左肺上叶根治术后经病理证实,为腺癌级,腺泡型为主,伴脏层胸膜侵犯。结论:判断脏层胸膜侵犯可影响肺癌分期,且为患者术后是否需要化疗的重要临界点,对非小细胞肺癌患者的预后评估及术后治疗有重要指导价值。因此,医生应尽量准确评价病灶的胸膜浸润情况,以指导诊疗及提示预后。5晕 征晕征(halo sign,HS)为CT图像上实性结节围的磨玻璃样衰减区,由 Kuhlman在侵袭性霉菌感染中首次提出,曾一度认为是诊断该和疾病的较特异征象。随着研究的深入,发现晕征可以出现在很多不同性质的病变。表现为晕征的病变,应与以下病灶相鉴别:1、感染性病变常见于侵袭性肺曲霉病、毛霉菌病、念珠菌病、肺孢子菌病、隐球菌病、单纯疱疹病毒肺炎、巨细胞病毒肺炎等炎症渗出或肉芽肿性炎症。患者常有免疫功能损害、糖尿病或腎病等基础疾病。病灶常呈多发,大小不等,边绿不清。病灶整体及实性成分一般无分叶、毛刺等改变。仅有少数病灶与恶性肿瘤难以鉴别,结合实验室检查及抗炎治疗或抗真菌药治疗无效后应考虑恶性肿瘤并及时获取病理。2、非感染性病变常见于韦格内肉芽肿( wegener sgranulomatosis)、子宫内膜异位症等。病灶单发或多发,结节内实性成分常较多,周围晕环厚度与实性成分直径相比较小。3、肿瘤细胞浸润可见于多种肿瘤,如肺腺癌、淋巴瘤、转移瘤及其他原发肿瘤。随着肿瘤细胞的生长,周围组织被肿瘤细胞浸润,浸润早期CT图像上可表现为磨玻璃密度影围绕在实性成分周围,病灶与周围正常肺组织边界清晰,可有分叶、毛刺、胸膜凹陷、血管侵犯等恶性征象,随访观察病灶增大,肺内及纵隔可见受侵改变,此时增强检查可为诊断提供一些线索。结论:晕征病灶鉴别诊断中结合患者的免疫状态、实验室检查及有无其他基础疾病,从而做出准确诊断,对于持续存在的病灶(抗炎或其他治疗后随访3个月以上仍存在的病灶,并且复查时没有变小或消失)需警惕恶性可能性,应根据病灶大小和其他良恶性征象综合考虑随访或到胸外科就诊。6反晕征反晕征( reversed halo sign,RHS)是指胸部CT肺窗上,表现为中心磨玻璃低密度影、外周呈环形或新月形实性高密度影的CT征象。与晕征类似,反晕征形成的病理机制也是各有不同,主要与以下几种病变鉴别:1、感染性病变侵袭性真菌感染(肺曲霉菌、毛霉菌)、肺结核、南美芽生菌等地方菌属、细菌性肺炎、肺孢子虫肺炎、结节性硬化等。感染性疾病的病灶常多发,病灶边界不清,形态多样。肺结核,其肺内及反晕征内可见簇状小结节、树芽征、病灶形态差异较大等影像表现,患者常伴随相应的感染症状,结核菌培养有助于明确诊断。真菌感染常为肺内多发病灶,边界欠清晰,患者多有基础疾病或免疫力低下病史。2、非感染性病变机化性肺炎、非特异性间质性肺炎、结节病、韦格肉芽肿、肺栓塞。机化性肺炎较为多见,多发或单发,以多发常见,其晕环较薄且较光滑,磨玻璃晕环密度浅濙。3、 肿瘤性肺腺癌、淋巴瘤样肉芽肿、转移瘤。肺内发现单发或多发反晕环,病灶常较小,晕环可完整或缺损,晕环內部可为正常肺组织也可为较浅濙磨玻璃密度,瘤肺边界清晰,若有其他恶性结节的征象,须警惕早期肺腙癌可能。该病灶需要与滤泡性细支气管炎相鉴别,其可表现为多发环绕支气管血管周围的磨玻璃,工作中应注意观察病灶与支气管血管的关系及肺内其他慢性改变,因其常与慢性气道病变有一定相关。4、治疗后改变放疗、射频消融后改变。有明确的病史,病变范围一般较大。结论:反晕征为非特异性的CT影像征象,虽然部分疾病的反晕征影像表现具有一定特点,临床工作中若能结合患者的临床信息,例如患者的免疫状态、实验室检查及有无其他基础疾病,将可以帮助做出更准确的判断,但对于持续存在的单发病灶须警惕恶可能性,即使病灶比较小,也应仔细辨别、谨慎处理。7实性成分实性成分=肿瘤浸润or 肺泡塌陷?CT图像上部分实性磨玻璃结节中实性成分的不同表现,对结节的定性意义重大。对于良性或浸润前病变,结节内的实性成分可以是肺泡塌陷、纤维化、出血或粘液成分,多为规则的多边形或圆形,边界清晰。对于浸润性病变,结节内的实性成分往往代表着癌性浸润灶的大小、数量和范围,边界多不清。病灶内实性成分,与病灶恶性程度及患者预后密切相关,为不良预后因素。结论:部分实性磨玻璃结节内的实性成分与浸润性病变有一定相关性,但要仔细观察实性成分的CT征象,鉴别是肿瘤浸润还是肺泡塌陷、纤维化、出血、粘液等。8空气支气管征空气支气管征( air bronchogram sign),又名支气管气象、支气管充气征、支气管含气显影、空气支气管像。在病变的肺组织区域中见到透亮的支气管影,称之为空气支气管征。肺炎症性疾病空气支气管征内支气管壁柔软,无僵硬,分支自然,支气管由粗变细。肺癌内支气管的改变包括支气管本身如管腔、管壁的局部改变(管腔扩张、狭窄和闭塞或者合并存在,管壁毛糙)以及支气管树形态、走行的整体改变(枯树枝征),常伴分叶征、毛刺征、胸膜凹陷征、空泡征等。形成的病理机制主要有以下两方面:①癌细胞包围和浸润支气管,导致支气管出现扭曲、扩张、变尖或中断;②支气管近端癌性浸润或分泌物潴留成活瓣样通气,导致远端支气管扩张、受累。结论:空气支气管征是鉴别病灶良恶性的一个重要指标,尤其是在实性成份较多的病变中,“支气管的枯树征”是恶性肿瘤的重要征象。-End -学术支持:深圳市第三人民医院胸外科主任 乔坤编辑:肺常棒 王帆注:部分图片引自华东医院张国祯教授
20天前,深圳市民钟先生因为反复咳嗽1月余住进深圳市第三人民医院肺病科,入院前曾反复咳嗽,伴咳黄色恶臭脓痰,曾于龙岗区中心人民医院就诊,查血常规:WBC 16.53*109/L、Ne 79.6%。胸片:左上肺斑片影,伴厚壁空洞形成。深圳市第三人民医院胸外科王海江入院后完善细菌学及真菌学检查均阴性,2020年06月11日胸部CT考虑双肺感染(左肺上叶尖后段病灶为主)伴左上肺小空洞形成及两肺散在肺泡积血,结核待排。住院期间突然发生咯血,每日约20-30ml,给以药物止血效果差,行支气管动脉栓塞,支气管动脉栓塞后3天内未再咯血,但是,第4天开始,又反复咯血,而且病因不明。胸部CT肺窗显示左肺上叶斑片阴影伴空洞胸部CT纵膈窗显示左肺上叶病灶胸外科会诊,王海江医生告知患者及家属,患者反复咯血,左上肺病变伴空洞,,经内科药物治疗及支气管动脉栓塞介入治疗,均无效果,建议手术治疗。手术一方面可以切除病变控制咯血,二是能够明确诊断,进一步对病因治疗。转到胸外科后,家属和患者想尽快手术,但是患者有糖尿病史4年,血糖控制不理想,另外咯血也有好转,2天后就是端午节了,告诉患者节后再手术。但是在端午节前1天,患者再次咯血,而且咯血的量明显增多,约100ml,患者非常焦虑,尽管当天我们科安排了5台手术,还是排除困难,决定在端午节前把手术做了。手术方式胸腔镜下左肺上叶切除,术中见左侧胸腔多发粘连,左肺上叶团块样病灶,大小约5.0cmx5.0cmx4.0cm,与局部胸膜粘连,质地较硬,术后切开病灶见肺空洞及灰褐色曲菌球样病变,伴有恶臭味。真相终于大白于天下,咯血的罪魁祸首就是曲霉菌感染。左上肺空洞伴灰褐色曲菌球样病灶术后肺组织曲霉菌抗原高出正常值的10倍以上,也进一步证实了是曲霉菌感染。患者术后1天,胸腔引流量少,颜色清淡,胸片显示左下肺膨胀好,无明显胸腔积液,未再有咯血。患者可以下床自由活动,另外,我科采用综合的镇疼方案,患者术后无明显疼痛感,有助于术后咳嗽排痰,促进肺康复。患者和我们都可以安心的过端午节啦。术后第1天胸片科普 肺曲菌球肺曲霉菌病(pulmonary aspergillosis)是一种肺部真菌感染。曲霉菌在自然界广泛分布,通常少量曲菌不引起疾病,当人体免疫力下降或大量病原体入侵人体时,可致感染、发病,近年来由于广谱抗生素,细胞毒药物,免疫抑剂及肾上腺皮质激素的广泛应用,器官移植,AIDS增加,以及肺结核病发病率的上升使肺曲霉菌病有逐年增多趋势。目前本病分成三型:变态反应性肺曲菌病、侵入性肺曲菌病和肺曲菌球。肺曲霉菌感染形成肺部孤立或多发的球形病灶,影像学典型表现为球形病灶与腔壁间有新月样透亮区---新月征,称之为肺曲菌球,临床上最为多见。肺曲菌球的临床表现多种多样,且常继发于肺基础疾病,缺乏特异性。本例患者,无肺结核等肺部慢性疾病,无免疫抑剂及应用肾上腺皮质激素等易感因素,发生本病的最可能诱因是糖尿病,患者糖尿病史4年,血糖控制不佳,机体的抵抗力免疫力都会降低,导致易感。肺曲菌球的诊断 曲菌球患者一般无明显全身症状,临床最常见的症状是咯血,血液、痰、肺泡灌洗液查曲霉菌抗原、真菌涂片、培养可以阳性。胸部CT可有空腔、空洞表现,空洞内赘生物,赘生物随体位改变而改变位置。系赘生物与空洞(腔)之间残存的含气透亮带,形似新月或环形征象,称之为“新月征”或“气环征”,空洞(腔)周围组织有斑点、片状或条索状卫星病灶,且伴胸膜肥厚、粘连等。肺曲菌球需与肺结核空洞干酪坏死、肺癌空洞、肺包虫囊肿鉴别。肺曲菌球的治疗 抗真菌药物伏立康唑,伊曲康唑对肺曲霉菌治疗有效,但药物很难达到肺空洞内杀灭曲霉菌,且抗真菌药物毒性大,单纯抗真菌治疗效果差,对曲菌球无明显疗效。患者身体状况允许的情况下建议手术治疗。手术适应症有:反复咯血,经保守治疗后无效者;胸片与胸部CT检查显示曲菌球及其基础病变持续存在;曲菌球及空洞或毁损肺等主要病灶局限于一侧肺的肺叶或全肺,同侧余肺或对侧肺部病变轻微者;有足够的心肺功能储备且能耐受手术者。手术方式可以采用开胸手术,也可以胸腔镜手术。肺曲菌球病变一般胸腔黏连重,且因为感染性病变,肺血管纤维化,游离肺血管困难,特别是一些胼胝样粘连时胸膜内分离病肺困难,容易导致病肺破损造成曲霉菌污染胸腔。针对严重粘连可以施行胸膜外分离病肺,可降低胸腔污染风险、减少出血量、手术操作更安全。游离胸顶时,部分肺尖部空洞病灶与锁骨下血管粘连紧密,为避免误伤可以在离锁骨下血管稍远处剪断空洞壁后分离,但在切除病肺后尽量去除胸壁的空洞壁组织,避免术后胸腔感染。肺曲菌球有时不易明确诊断,对于诊断困难,咯血明显者,如果无明显手术禁忌,则应争取尽快安排手术切除病灶,目前肺曲菌球的治疗主要以手术治疗为主。特别是胸腔镜手术,手术创伤小,患者痛苦少,恢复快,早期手术患者可以获益,千万不要等到大咯血难以控制时,急诊手术救命,可能会人财两空。#咯血# #肺曲菌球# #肺部感染# #手术治疗# #微创胸腔镜手术#