深圳市第三人民医院胸外科科普号

深圳市民张先生，今年28岁，一年前因咳嗽到医院就诊，胸部CT提示右下肺基底有一个不到2cm结节，经穿刺活检病理显示：低分化肺腺癌，基因检测提示ALK 阳性。深圳市第三人民医院胸外科乔坤之后进一步做了PET/CT，提示双侧锁骨区、双肺门、纵膈、肝门区、腹膜后区等多处多发淋巴结转移；双肺多发转移；肝脏多发转移；全身多发骨转移。由于担心患者知道病情后心理承受不了，在一年多的时间里，家人一直隐瞒病情，给患者拿药，也只告诉患者是治疗肺结节用的。经过口服克唑替尼治疗两个月后，复查胸部CT提示，右下肺结节减小至0.7cm。由于克唑替尼副作用小，张先生平时饮食、睡眠各方面生活质量很好，他也一直没有察觉。为了进一步治疗，家人带他来到深圳市第三人民医院胸外科。这次入院，查癌胚抗原由用药后1.3ng/mL上升至17.3ng/mL，已经出现对克唑替尼耐药。更糟糕的是，同时查出了骨转移和新发脑转移。深圳市第三人民医院胸外科主任乔坤介绍，克唑替尼平均无疾病进展生存期（progression-free survival，PFS）为9个月，且肺癌脑转移预后较差，但近年阿来替尼等新药的出现，让携带ALK突变的晚期肺癌患者有了更多治疗选择，更有望将肺癌转化为“慢性病”，实现长期生存。“钻石突变”ALK通路的治疗策略近十年来，精准靶向治疗开启了肺癌治疗的新篇章，大大提升了晚期非小细胞肺癌患者的生存率，中位总生存（Overall survival，OS）提升了一年多。

深圳市民张女士近来经常感到腰酸背痛，到医院检查，却在入院胸部CT筛查新冠肺炎时，发现右上肺有鹌鹑蛋大小的结节，且结节毛刺、分叶等肺癌征象明显，高度怀疑早期肺癌，需要手术切除。听到自己可能得了肺癌，张女士感到难以接受。张女士说，家族没有人得过肿瘤，身边没有人吸烟，自己平时也比较注重保养，在家不做饭已经好多年，除了腰腿痛的毛病，没有任何不舒服，怎么会得肺癌呢？深圳市第三医院胸外科主任乔坤指出，我国非吸烟女性肺癌发病逐年增多，且非吸烟肺癌发病机制尚不明确，很多案例表明，非吸烟女性也可能得肺癌。不吸烟也能得肺癌？非吸烟女性肺癌发病率高于男性肺癌是全世界范围内最常见的恶性肿瘤。2018年世界癌症报告（Globocan）数据显示，目前全球每年癌症新发病例约1409万，死亡约820万，其中，肺癌发病数约182.5万，死亡数约159.0万，高居首位。女性肺癌发病率增长明显超过男性肺癌同样是我国死亡率第一的恶性肿瘤。从我国肺癌的标化发病率与粗率可以看出，我国肺癌的整体发病率呈现上升的趋势，其中男性肺癌发病率粗率增长3.7%，女性粗率增长4.5%，标化发病率上，男性增长0.5%，女性增长1.7%。女性发病率增速超过男性？这打破了大家一向的认知。肺癌高危人群不再是吸烟男性的专利，在我国，不吸烟女性也可能是肺癌高危人群。事实上，在被确诊的东亚女性肺癌患者中，大多数人从未吸过烟。一项来自中国不同地区的6家医院、将8392名医院员工纳入样本的LDCT（低剂量CT）筛查结果显示，从2012年到2018年，检出179名员工患有肺癌（经病理检查确认），占总样本量的2.1%。在患肺癌的员工中，147人为女性，占82.1%，32人为男性。以吸烟习惯区分，则167人为非吸烟者，占93.3%。以性别中检出率区分，女性检出率为2.5%，显著高于男性的检出率1.3%。LDCT在年轻、非吸烟的女性员工中检出比例较高在非吸烟者和吸烟者的检出率之间，虽然没有达到显著的统计学差异，但依然呈现非吸烟者肺癌检出率高于吸烟者的结果（2.2%比1.4%）。不过，研究者推测这一结果是由于纳入样本中总体女性较多产生的影响，因为如果仅对比男性吸烟者和非吸烟者，男性吸烟者的肺癌检出率更高一些，为1.4%，后者为1.2%。同样，一组来自上海CTC的数据显示：2005年到2014年，上海登记的60岁以下女性肺癌发病率，每年都有统计学意义上的增加，而男性肺癌发病率没有统计学意义的变化。总体来说，女性不吸烟者肺癌发生率较高。非吸烟女性肺癌发病机制不明确但女性患者总体疗效优于男性历史上，男性肺癌发病率高于女性，这是因为男性更早开始吸烟且吸烟率更高。然而，最近的研究报道了两性之间肺癌的发生率趋于一致。在加拿大，丹麦，德国，新西兰，荷兰和美国等地，年轻女性肺癌发病率普遍高于年轻男性，这种新兴趋势已在地理区域和收入水平上广泛分布。而吸烟率的性别差异，并不能完全解释这一点。目前来说，尚未明确非吸烟女性肺癌的发病机制。多项研究认为，导致非吸烟女性肺癌风险升高的可能因素包括以下方面：肺癌的家庭史：年龄小于60岁和/或多个家庭成员的病史既往肺病史：哮喘、慢性支气管炎、肺纤维化、肺结核、肺结核分支杆菌感染病史环境暴露：二手烟、在通风不良的地区加热食用油、燃烧煤炭而产生的烟尘、氡、石棉亚洲女性基因变异：6、10号染色体3个位点基因变异激素因素：绝经后激素治疗（雌激素/孕激素联合用药）感染人乳头瘤病毒（HPV）乳腺癌放疗其中，环境暴露因素，例如二手烟（也称为环境烟草烟雾）或室内烹饪的废气，可能是导致了一些从未吸烟的亚洲女性患肺癌的原因，但它们只能解释一小部分病例。一篇关于HPV感染与肺癌关系的Meta分析研究发现，在1094例肺癌和484个非癌症对照人群中，感染HPV的人群患肺腺癌的风险是普通人的3.69倍。为了查清不吸烟的亚洲女性肺癌发病原因，2016年，亚洲女性肺癌联盟针对非吸烟女性开展了迄今规模最大的全基因组关联研究（GWAS），这项研究共纳入了约14000例亚洲女性，其中6600例为肺癌患者，7500例为非肺癌者。结果表明，在不吸烟的亚洲女性中，共有3个位点的基因变异与肺癌风险有关，其中2个位点变异位于6号染色体，一个位点变异位于10号染色体。▲90%的不吸烟女性肺腺癌患者存在基因突变该研究的共同作者Nathaniel Rothman博士指出，具有以上遗传变异之一的亚洲女性可能更容易受到环境烟草烟雾的影响，“这些变异也可能增加与环境因素相关的肺癌风险，例如环境烟草烟雾。”但这一观察结论仍需更多的研究支持。需要特别指出的是，尽管女性肺癌发病率在增加，但1991年至1999年（SEER数据库）登记的19,000名65岁以上的I和II期患者的肺癌中，女性患者的肺癌特异性和总体生存率明显高于男性。对于早期的非小细胞肺癌，专家发现，在I、II和III期非小细胞肺癌患者中，女性的5年生存率明显高于男性。在更晚期的非小细胞肺癌中，证据表明妇女具有更高的总体生存率。女性小细胞肺癌的疗效也优于男性。女性肺癌高危人群如何防治？LDCT是早期肺癌筛查利器▲LDCT筛查早期肺癌经济、方便、有效LDCT（低剂量螺旋CT）是早期肺癌筛查的有效手段。LDCT，较常规CT的辐射剂量降低了75%~90%，同时相比X光胸片，它能发现几毫米的微小病灶，也能发现位置很刁钻的肿瘤。美国国家肺癌筛查试验（NLST）研究表明，对高危人群每年1次连续三年的LDCT（低剂量螺旋CT）筛查，可以使肺癌发现率增加13%，死亡率降低20%。不过，这项研究主要针对吸烟和既往有肿瘤家族史、肺病史的人群。针对非吸烟女性如何进行LDCT筛查，目前并没有明确的指引。那么，对于“年轻、非吸烟、女性”这类新高危人群，如何进行肺癌筛查？是否有必要每年做一次LDCT？深圳市第三医院胸外科乔坤主任指出，对于具有前文所述高危因素的女性，建议每年做一次低剂量CT，连续5年。如果在跟踪过程中发现有肺结节，按照规范进行个体化随访。没有高危因素的非吸烟女性，如果年龄大于40岁，至少应该做一次低剂量CT，给自己的肺留一张底片。中国的LDCT筛查具有良好的筛查优势和经济普及性，一次费用仅需约200人民币，可以说人人都可以负担。随着LDCT在中国的普及，过去10年间早期肺癌的检出率有了大大提高。早期肺癌外科向精准、个体化治疗成为趋势。本文开头的张女士入院后，乔坤主任根据术前的PET/CT结果提示是I期肺癌，术前讨论决定行3D单孔胸腔镜肺癌根治术，采用和法国专家共同改进的全方位围术期管理办法，减轻手术、麻醉创伤打击、加快手术修复。乔坤表示，这套方法既区别传统的围术期措施，也优于现在主流的加速康复方法，“我们称为‘36计’，共有36条措施，涵盖了术前、术中、术后及出院后各个时间节点，对于患者关注的镇痛、锻炼、饮食、睡眠、手术微创、麻药等方面都进行了优化。”微创手术很顺利，成功为张女士摘除了肺部肿瘤，术中出血不到50ml，术后三小时即可下床活动，当天拔除了胸腔引流管，仅吃了几片药片，没有输液，术后第三天医生建议出院。目前，张女士恢复良好。无论你身在何方妈妈是最牵挂你的人她总叮嘱你保重身体却有点忽视了自己带她去做一次胸部CT吧！因为爱，不能拖！-End -参考文献：[1]J Womens Health (Larchmt). 2018 Nov; 27(11): 1307–1316.[2]Miranda M. Fidler〣enaoudia, Torre L A , Bray F , et al. Lung cancer incidence in young women vs. young men: A systematic analysis in 40 countries[J]. International Journal of Cancer, 2020.[3]Gourd, Elizabeth. Lung cancer incidence higher in US women than men[J]. Lancet Oncology, 2018.[4]Zhang, Y; Jheon, S; Li, H; et al.Results of low-dose computed tomography as a regular health examination among Chinese hospital employees.[J].J Thorac Cardiovasc Surg.2019 NOV 14；[5]Zhai K , Ding J , Shi H Z . HPV and lung cancer risk: A meta-analysis[J]. Journal of Clinical Virology, 2015, 63:84-90.[6]Graham P D , Thigpen S C , Geraci S A . Lung Cancer in Women[J]. Southern Medical Journal, 2013, 106(10):582-587.[7]Tao M H , Chen S , Freudenheim J L , et al. Oral bisphosphonate use and lung cancer incidence among postmenopausal women[J]. Annals of Oncology, 2018.[8]Kim HY, Jung KW, Lim KY,等. Lung Cancer Screening with Low-Dose CT in Female Never Smokers: Retrospective Cohort Study with Long-Term National Data Follow-up[J]. Cancer Research & Treatment, 2018, 50(3):748-756.来源：医学界癌友会、医学界肿瘤频道、澎湃新闻等学术支持：深圳市第三人民医院胸外科主任 乔坤编辑：肺常棒 大眼

患者男性，41岁，因咯血就诊，之前他太太患有结核性脓胸，我给做的手术很成功，这次他生病自然找到了我。 入院后行气管镜肺泡灌洗液检查发现TB-DNA阳性，确诊结核，避免经皮肺穿刺活检，避免PET/CT，避免肺切除手术，口服抗结核治疗后轻松出院。 出院后抗结核治疗半年，1年后复查CT，病灶基本完全吸收了！ 外科医生境界不是怎样做手术，而是怎样避免手术！

颈部淋巴结结核是最常见的肺外结核，临床上分为结节型，浸润型，脓肿溃疡型。颈部淋巴结结核虽经内科治疗可以使病灶局限，但药物很难在病灶处达到有效杀菌浓度，治疗时间长，复发率高，病灶处多有干酪样坏死物及细菌存在，有的形成窦道久治不愈。颈部淋巴结结核的治疗需要多学科团队协作，需要结核内科和结核外科医生共同参与，制定个体化的全身抗结核治疗方案，评估手术适应症和适宜的手术时机，及时手术彻底清除病灶，提高治愈率，缩短抗结核治疗病程。手术的适应症有：淋巴结结核病变沿淋巴道播散；结核病导致感染、脓肿窦道形成及病情迁延不愈；局部病灶药物可能达不到有效浓度；药物治疗不易使病灶完全吸收；药物治疗的毒副反应患者难以耐受等。单纯结节型颈淋巴结结核是手术的最佳时机，手术创伤相对也小，可以在局部麻醉下行病灶淋巴结摘除活检。 浸润型及脓肿溃疡型颈淋巴结结核, 一定要做到病灶彻底清除，需要气管插管静脉全身麻醉下处理。下面介绍一个重度脓肿溃疡型颈淋巴结结核病例，应用功能性颈淋巴结清扫+结核脓肿病灶清除+VSD引流术成功治愈的患者。患者发现颈部肿块3月余入院。 患者3个月前，无明显诱因发现颈部包块，逐渐增大，无发热，无咳嗽、咳痰，无咯血，无胸闷、胸痛，就诊于龙岗中心医院。行颈部淋巴结彩超提示右侧颈部低回声包块，约3.7*1.3cm，行穿刺活检，病理提示肉芽肿性病变可能，然后在中国医学科学院肿瘤医院深圳医院再次行右侧颈部淋巴结穿刺活检，病理提示结核，肿物逐渐增大，2个月前就诊于深圳市第三人民医院门诊，行胸部CT提示双上肺继发性肺结核，血：结核特异抗原 191,给予HRZE抗结核治疗，于40天前颈部肿块破溃流脓。支气管肺泡灌洗液：结核分枝杆菌基因检测 阳性(低), 利福平耐药基因阴性。[颈部1.5平扫]颈静脉链区及周围多发肿大淋巴结，以右侧为主，符合淋巴结结核；结合病史考虑颈部右侧局部淋巴结结核破溃、脓肿可能。脓肿溃疡型颈部淋巴结结核病灶大体观CT显示颈部脓肿及多处肿大化脓的淋巴结术前诊断：1.颈部淋巴结结核 脓肿溃疡型；2.继发性肺结核 双上肺 肺泡灌洗液TB-DNA+ 初治。术中胸锁乳突肌前缘切口及脓肿溃疡创面术中清扫副神经旁颈II区淋巴结，显露保护副神经外科治疗：全麻下行颈部淋巴结清扫术+颈部脓肿清除+VSD引流术。术中见右胸锁乳突肌上端内外侧呈急性充血性改变，在II区及III区颈内静脉外侧和胸锁乳突肌之间可见多个肿大的淋巴结，部分融合成团，最大约2*3cm，胸锁乳突肌上段外侧V区形成脓肿，皮肤溃破，大小约4cm*3.5cm，脓腔内可见大量黄色干酪样坏死物及脓液。术中诊断：右侧颈淋巴结结核伴感染脓肿形成。手术过程：沿右侧胸锁乳突肌前缘行斜行手术切口长约7cm，沿右胸锁乳突肌外前缘钝锐性游离，在其内侧显露出颈内静脉，在其和胸锁乳突肌之间肿大的淋巴结，将其清除并止血。在胸锁乳突肌外侧V区，可见淋巴结感染窦道后形成的脓肿，清除脓液及用刮匙清除周围坏死组织，因脓肿溃破皮肤缺损较大，并且软组织感染重，行伤口内放置VSD引流，术后9天拔除VSD缝合伤口，随访3个月患者预后良好。切口皮内美容缝合，溃疡创面VSD引流术后切口愈合良好结核病诊治，外科不该在最后才被想起，内外联手，终结结核病。

术前CT 术中切口规划 术中同一小切口 术中胸腔镜显示脓腔 本手术特色：1胸壁结核和结核性脓胸同一小切口完成手术，手术创伤小，美观，恢复快，2在胸腔镜监视下小切口下彻底脓胸清除成为可能，3术后3小时喝水，术后3天切口无痛感，4患者满意度高！

颈部淋巴结核是最为常见的肺外结核病之一，虽然颈淋巴结核经内科抗结核治疗病灶多不会播散，但该病易形成化脓感染、久治不愈的窦道以及皮肤坏死等并发症，临床分三型：结节型(modular)、浸润型(infiltrative) 、脓肿溃疡型(abscess & ulcerative）。常见临床表现有： 颈部淋巴结结核病变沿淋巴道播散，结核病多形态病理改变易导致感染、脓肿窦道形成及病情迁延不愈，同时药物治疗时，局部病灶药物可能达不到有效浓度 ，药物治疗不易使病灶完全吸收，药物的毒副反应，以及手术创伤、术后复发及并发症等一直困扰着医生和患者。外科在颈部淋巴结核诊治中的作用主要是，一是明确诊断：获取病理标本。二是 治疗和后遗症处理，方法有 结核病灶清除术，淋巴结活检摘除术，脓肿切开引流 和功能性颈部淋巴结清扫术。功能性颈部淋巴结清扫术，病灶清除彻底，能够减少淋巴结核病灶复发，缩短抗结核疗程。因为我们看到的病变只是冰山一角，颈清扫可以清除深部的潜在的病灶，根治术是减少术后复发的最有效方法。看到的病变潜在的病变手术适应症及时机：1、单发浸润型淋巴结核 2、脓肿溃疡型淋巴结核 3.抗痨效果不佳的（4周），4.无其它相关禁忌症。手术时机：术前最好抗结核治疗2周以上。颈部淋巴结分区，病变多发在II区，IV区，V区术后切口 颈部淋巴结结核治疗体会：一是多学科团队协作，全身抗结核治疗+手术彻底清除病灶，规范手术方式，减少副损伤 。下颌区以下颌腺及腮腺为上界，颈血管鞘为前缘，锁骨上窝区以锁骨下静脉为下缘，深至前、中斜角肌为止，清除此区内所有坏死物及肿大淋巴结才能达到最大程度治愈率，最小的复发率。单纯脓肿切开引流和病灶清除治疗时间长，复发率高，应选择性的采用，减少创伤。

高难度脓胸手术病例分享：患者男性，67岁，去年行肠癌手术，今年过年因脓胸，支气管胸膜瘘，营养不良差点放弃抢救，上个月又找我做手术，我给他讲了手术风险非常大，可能下不了台，他说我不想死，我想活得好点，你给我手术吧，我们团队做了最充分的准备和最完备的应急预案，终于啃下了这块硬骨头，老人家术后恢复很好，高兴地出院。我想说，患者的需要就是医者的动力，只要对患者有利，最苦再累也值！

患者是惠州20多岁小伙子，术后未规范抗结核治疗，导致术后结核性脓胸复发，伤口破溃流脓，患者家属非常相信我们，非要在我们这边治疗，我们采用个体化精准治疗方案，避免二次开胸手术，采用我们独创胸管冲洗法，成功治愈出院。我们中心治疗各种复杂结核性脓胸，合并术后复发，支气管胸膜瘘，我们采用一人一策，个体化精准治疗，避免大创伤，让患者化最少的钱，获最大的治疗效果。脓胸复发，伤口破溃，治疗前采用独创冲洗法治疗

图1为三岁小孩术前CT，图2为父母就医经历，图3为术后2月(今天)复查照片，孩子很开心，其实医学需要情怀。图4—6单孔胸腔镜胸膜剥脱术，手术技术进一步突破。 图1 图2 图3 图4 图5 图6