王海江医生的科普号

颈部淋巴结结核是最常见的肺外结核，临床上分为结节型，浸润型，脓肿溃疡型。颈部淋巴结结核虽经内科治疗可以使病灶局限，但药物很难在病灶处达到有效杀菌浓度，治疗时间长，复发率高，病灶处多有干酪样坏死物及细菌存在，有的形成窦道久治不愈。颈部淋巴结结核的治疗需要多学科团队协作，需要结核内科和结核外科医生共同参与，制定个体化的全身抗结核治疗方案，评估手术适应症和适宜的手术时机，及时手术彻底清除病灶，提高治愈率，缩短抗结核治疗病程。手术的适应症有：淋巴结结核病变沿淋巴道播散；结核病导致感染、脓肿窦道形成及病情迁延不愈；局部病灶药物可能达不到有效浓度；药物治疗不易使病灶完全吸收；药物治疗的毒副反应患者难以耐受等。单纯结节型颈淋巴结结核是手术的最佳时机，手术创伤相对也小，可以在局部麻醉下行病灶淋巴结摘除活检。 浸润型及脓肿溃疡型颈淋巴结结核, 一定要做到病灶彻底清除，需要气管插管静脉全身麻醉下处理。下面介绍一个重度脓肿溃疡型颈淋巴结结核病例，应用功能性颈淋巴结清扫+结核脓肿病灶清除+VSD引流术成功治愈的患者。患者发现颈部肿块3月余入院。 患者3个月前，无明显诱因发现颈部包块，逐渐增大，无发热，无咳嗽、咳痰，无咯血，无胸闷、胸痛，就诊于龙岗中心医院。行颈部淋巴结彩超提示右侧颈部低回声包块，约3.7*1.3cm，行穿刺活检，病理提示肉芽肿性病变可能，然后在中国医学科学院肿瘤医院深圳医院再次行右侧颈部淋巴结穿刺活检，病理提示结核，肿物逐渐增大，2个月前就诊于深圳市第三人民医院门诊，行胸部CT提示双上肺继发性肺结核，血：结核特异抗原 191,给予HRZE抗结核治疗，于40天前颈部肿块破溃流脓。支气管肺泡灌洗液：结核分枝杆菌基因检测 阳性(低), 利福平耐药基因阴性。[颈部1.5平扫]颈静脉链区及周围多发肿大淋巴结，以右侧为主，符合淋巴结结核；结合病史考虑颈部右侧局部淋巴结结核破溃、脓肿可能。脓肿溃疡型颈部淋巴结结核病灶大体观CT显示颈部脓肿及多处肿大化脓的淋巴结术前诊断：1.颈部淋巴结结核 脓肿溃疡型；2.继发性肺结核 双上肺 肺泡灌洗液TB-DNA+ 初治。术中胸锁乳突肌前缘切口及脓肿溃疡创面术中清扫副神经旁颈II区淋巴结，显露保护副神经外科治疗：全麻下行颈部淋巴结清扫术+颈部脓肿清除+VSD引流术。术中见右胸锁乳突肌上端内外侧呈急性充血性改变，在II区及III区颈内静脉外侧和胸锁乳突肌之间可见多个肿大的淋巴结，部分融合成团，最大约2*3cm，胸锁乳突肌上段外侧V区形成脓肿，皮肤溃破，大小约4cm*3.5cm，脓腔内可见大量黄色干酪样坏死物及脓液。术中诊断：右侧颈淋巴结结核伴感染脓肿形成。手术过程：沿右侧胸锁乳突肌前缘行斜行手术切口长约7cm，沿右胸锁乳突肌外前缘钝锐性游离，在其内侧显露出颈内静脉，在其和胸锁乳突肌之间肿大的淋巴结，将其清除并止血。在胸锁乳突肌外侧V区，可见淋巴结感染窦道后形成的脓肿，清除脓液及用刮匙清除周围坏死组织，因脓肿溃破皮肤缺损较大，并且软组织感染重，行伤口内放置VSD引流，术后9天拔除VSD缝合伤口，随访3个月患者预后良好。切口皮内美容缝合，溃疡创面VSD引流术后切口愈合良好结核病诊治，外科不该在最后才被想起，内外联手，终结结核病。

颈部淋巴结核是最为常见的肺外结核病之一，虽然颈淋巴结核经内科抗结核治疗病灶多不会播散，但该病易形成化脓感染、久治不愈的窦道以及皮肤坏死等并发症，临床分三型：结节型(modular)、浸润型(infiltrative) 、脓肿溃疡型(abscess & ulcerative）。常见临床表现有： 颈部淋巴结结核病变沿淋巴道播散，结核病多形态病理改变易导致感染、脓肿窦道形成及病情迁延不愈，同时药物治疗时，局部病灶药物可能达不到有效浓度 ，药物治疗不易使病灶完全吸收，药物的毒副反应，以及手术创伤、术后复发及并发症等一直困扰着医生和患者。外科在颈部淋巴结核诊治中的作用主要是，一是明确诊断：获取病理标本。二是 治疗和后遗症处理，方法有 结核病灶清除术，淋巴结活检摘除术，脓肿切开引流 和功能性颈部淋巴结清扫术。功能性颈部淋巴结清扫术，病灶清除彻底，能够减少淋巴结核病灶复发，缩短抗结核疗程。因为我们看到的病变只是冰山一角，颈清扫可以清除深部的潜在的病灶，根治术是减少术后复发的最有效方法。看到的病变潜在的病变手术适应症及时机：1、单发浸润型淋巴结核 2、脓肿溃疡型淋巴结核 3.抗痨效果不佳的（4周），4.无其它相关禁忌症。手术时机：术前最好抗结核治疗2周以上。颈部淋巴结分区，病变多发在II区，IV区，V区术后切口 颈部淋巴结结核治疗体会：一是多学科团队协作，全身抗结核治疗+手术彻底清除病灶，规范手术方式，减少副损伤 。下颌区以下颌腺及腮腺为上界，颈血管鞘为前缘，锁骨上窝区以锁骨下静脉为下缘，深至前、中斜角肌为止，清除此区内所有坏死物及肿大淋巴结才能达到最大程度治愈率，最小的复发率。单纯脓肿切开引流和病灶清除治疗时间长，复发率高，应选择性的采用，减少创伤。

手汗症为相当常见的一种原因不明的功能性局部异常多汗，同时可伴有足、腋窝和腹股沟部出汗。主要表现为手汗异常增多, 严重时呈滴珠状。夏季症状较重，冬季症状较轻。发病不分男女，一般好发于儿童和青少年时期。20～30 岁时症状趋于明显。 手汗症根据手出汗的程度分为三度。轻度：手掌潮湿；中度：手掌出汗时湿透一条手帕；重度：手掌出汗时呈滴珠状。因手部大量出汗而影响生活、工作和社交，同时也严重的影响了患者的身心健康。手部多汗容易影响手操作的灵活性，干扰手工操作，甚至存在安全隐患，比如操作带电设备。患者在人际交往时易出现尴尬、焦虑等负面情绪。此外，手汗症患者的手掌因长期潮湿容易造成脱皮、开裂，又痒又疼，更是生理与心理的双重折磨。 手汗症分为原发性和继发性两种。大部分患者为原发性。继发性多见于甲状腺功能亢进、更年期综合征、中枢神经某些特殊部位的疾病如下丘脑部肿瘤、出血等。继发于以上因素的要针对病因治疗。原发性手汗症治疗方法很多，诸如口服镇静剂、抗胆碱能药物，外敷收敛止汗剂，注射肉毒杆菌毒素 A 阻滞神经，电离渗透破坏手部的汗腺分泌管等方法，以上治疗手段存在诸多弊端，未能得到大范围的推广。目前应用最广泛的是胸腔镜下交感神经干切断术。 目前我们深圳市第三人民医院胸外科采用非气管插管静脉麻醉针式胸腔镜切断双侧胸4交感神经链治疗手汗症，取得良好的疗效，无明显的疼痛等不适。手术在病人双侧腋下各切 2 个2mm的小口子 (手术后美容缝合，不留痕迹)，不开胸，即可完成手术。其切口微小、痛苦小、不影响美观，一般术后当天出院，绝大多数患者术后症状立刻消失。治愈率高，恢复正常工作生活快。患者几年、几十年的痛苦立刻消失，患者的自信心迅速增加，很快就能溶于正常的社会生活、人际交往和工作之中。心理测量研究，发现术后患者的心理健康水平也有显著的改善。治疗的成功率高达95－99%。

大部分的肺结核患者经过正规的抗结核治疗可以治愈，但仍有约3-5%的患者需外科治疗，需要手术治疗的肺结核主要包括：肺结核空洞、结核瘤、毁损肺、结核性脓胸、肺门纵隔淋巴结结核、大咯血急救、自发性气胸等。1、空洞性肺结核手术适应症 经抗结核药物规则治疗，空洞无明显变化或增大，痰菌阳性者，特别是结核菌耐药的病例。虽结核菌阴性，但有明显临床症状，如反复咯血、继发感染(包括霉菌感染)等，药物治疗无效者；不能排除癌性空洞者；非典型抗酸菌空洞，化疗效果不佳或高度耐药者。2、结核瘤手术适应症 结核瘤经规则抗结核治疗，痰菌阳性、咯血者；结核菌不能除外肺癌者；结核瘤直径大于3厘米，规则化疗下无变化。 3、毁损肺手术适应症经规则抗结核治疗仍排菌，或反复咯血及继发感染者 4、结核性脓胸手术适应症单纯性结核性脓胸无其他细菌感染，肺内无病变；慢性结核性脓胸和肺内有较广泛的纤维干酪性病变者；伴有肺空洞者，纤维层剥脱术后，肺扩张不满患者。结核性脓胸痰菌阳性而对侧肺部无活动性病变或对侧肺部虽有病灶但较局限且基本稳定者。单纯结核性脓胸因反复胸腔穿刺引起继发感染，经抗生素治疗无效者。手术方式：胸膜纤维层剥脱术、胸膜内胸廓成形术、胸膜外全肺切除、胸腔引流术。5、结核性支气管狭窄手术适应症支气管内膜结核治愈后疤痕性狭窄或闭塞，或伴有远侧肺部反复感染、血痰与气短等症状者，手术方式依据狭窄部位、长度及狭窄远端肺组织情况决定肺切除术或(和)气管支气管成形术。6、大咯血急诊手术适应症包括：24小时咯血量大于600毫升，经内科治疗无效者；出血部位明确者；心肺功能和全身情况许可；反复大咯血，曾出现窒息、窒息先兆或低血压、休克者。7、自发性气胸手术适应包括：气胸多次发作(2~3次以上)者；胸腔闭式引流2周以上，仍继续漏气者；液气胸有早期感染迹象者；血气胸经胸腔闭式引流后肺未复张者；气胸侧合并明显肺大疱者；一侧气胸，且对侧有气胸史者应及早手术。

如果想来我们医院诊治手汗症，我们医院的就诊流程介绍如下：一、门诊：可以提前在160网站、深圳市第三人民医院网站等预约胸外科门诊，也可以来医院现场挂胸外科号。医生先评估病情，排除继发性手汗症，如由于甲状腺功能亢进、更年期综合征、中枢神经疾病等引起的手部多汗。确诊是原发性手汗症，诊断依据：无明显诱因肉眼可见手部多汗持续6个月以上，并且①双侧出汗部位对称;②一周至少发作一次;③睡眠时无多汗;④影响日常的工作生活。轻度出汗仅有手掌潮湿不建议手术，部分中度出汗时湿透一条手帕和重度多汗出汗时呈滴珠状，影响工作生活的建议手术治疗。手术的最佳年龄在16岁到25岁，如果手汗严重，影响生活，在13岁至50岁也可以手术。由于我们医院手汗症手术开展的是日间手术，术前检查在门诊完成。常规检查有血常规、肝肾功能电解质、凝血、术前传染病检查四项、心电图、胸部正位片，疫情期间还有新冠病毒核酸检测，防控级别不同，要求有24小时内、3天内或1周内核酸，按医院通知要求执行。术前检查无手术禁忌，医生开入院通知单，约定手术日期，女性患者避开月经期。二、办理入院：入院当天起床后早上6:30之前饮糖水300ml，不要喝牛奶和进食。7:00左右带入院证到医院急诊科办理入院手续，7:30左右到F栋13楼胸外科护士站找护士办理入院，要有家属陪同手术签字，陪同家属按疫情防控要求也要查核酸。入院后管床医生负责术前谈话签字，如果是第一台手术，8:00之前会被送入手术室，如果当天手术多，接台手术，在病房等待安排。三、手术：手术方式，采用非气管插管喉罩麻醉，双侧单孔针式胸腔镜胸交感神经链切断术，大多切断T4交感神经链，也有切断T3或同时切断T5的，手术时间大约20分钟至半小时。术后双手立马变得温暖干燥，和手汗再也不见了，双侧腋下各有一个3mm切口，不用缝合，术后几乎看不到切口。术后回到病房，吸氧心电监护2小时，患者进食后无恶心呕吐，下床活动无头疼头晕，无胸闷不适，复查胸片双肺膨胀良好，无明显气胸，办理出院，出院后口服止疼药2-3天。四、术后随访：术后当天，由于麻醉药物没有完全代谢和后遗效应，如果有异常情况及时和管床医生联系，必要时及时来医院就诊。1周内门诊复诊，1个月、3个月、半年、1年门诊复诊或微信、电话与医生沟通手汗症术后预后情况及代偿多汗情况等。五、其他：住院费用大概10000元，可以医保。手术治疗手汗症有效率在95%以上，腋下多汗也接近90%，脚汗效果不好，仅少数病人约30%有所缓解。术后大多轻度代偿性多汗患者都可以接受，少部分重度代偿性多汗是患者后悔手术的主要原因。

手术是早期和中期肺癌患者的首选治疗手段，手术后的患者是否需要继续化疗、放疗、靶向治疗、抗血管生成、免疫治疗，以及治疗的效果预后等许多网友都很迷惑。在临床实践中也经常遇到不需要辅助治疗的患者问我，很多肺癌术后患者都化疗，为什么我不需要，继续术后化疗不是更好吗？答案是否定的。肺癌分小细胞肺癌和非小细胞肺癌（non-smallcelllungcancerNSCLC），NSCLC占肺癌比例约80%，今天先和网友们说一说非小细胞肺癌术后辅助治疗指南及循证医学证据。向网友解答NSCLC术后那些患者只需要术后随访，而不需要过度的干预治疗，那些患者术后积极辅助治疗可以获益。NSCL患者5年总生存率约22%，其中Ⅰ期的5年总生存率约为70%，Ⅱ期患者约40%，Ⅲ期患者降至15%左右，而Ⅳ期患者的5年生存率仅为不到5%，中位生存期只有7个月。手术是Ⅰ～ⅢA期NSCLC的标准治疗手段，但术后仍有30%～70%的患者发生局部复发远处转移，部分患者术后辅助治疗，可最大程度地延长患者的生存时间、提高生存率、控制肿瘤进展和改善患者的生活质量。1：IA期，即肿瘤直径小于3cm，无淋巴结及远处转移的患者，不需要辅助化疗（1类证据）。LACE(LungAdjuvantCisplatinEvaluation)荟萃分析5个含铂化疗方案的随机研究4584例NSCLC患者以顺铂为基础的辅助化疗可使完全切除的NSCLC患者获益除了分期IA期和PS2分患者。2：IB期，即肿瘤直径在3-4cm，无淋巴结及远处转移的患者，不常规辅助化疗（2B类证据）3：II-IIIA期，常规辅助化疗并推荐以铂类为基础的化疗（1类证据）最早52项随机临床研究的荟萃分析显示术后2年生存率改善3%，5年生存率改善5%。4：推荐应用长春瑞滨+铂类化疗方案（1类证据），其他化疗方案多西他赛/紫杉醇/吉西他滨/培美曲塞+铂类化疗方案（2A类证据）5：术后靶向辅助治疗，EGFR-TKI可用于IIIA期EGFR基因敏感突变患者（1B类证据）ADJUVANT：吉非替尼vs.NP化疗辅助治疗EGFR突变的II-IIIA期（N1-N2）NSCLC患者III期研究中位无疾病生存DFS：28.7vs.18.0个月，3年DFS：34％vs.27％。RADIANT研究结论：尽管全组没有达到统计学差异，但突变亚组提示辅助厄洛替尼治疗完全切除的EGFR突变型NSCLC可延长DFS，安慰剂中位值:28.5个月，厄洛替尼中位值:46.4个月。6：I/II期及IIIA（N0？、N1），不需要辅助放疗（1类证据）；IIIA（N2）期：不常规辅助放疗（2B类证据）抗血管生成治疗研究，对于ⅠB~ⅢA期NSCLC行完全切除术的患者，贝伐单抗联合化疗并不能延长患者的总生存时间。《Oncotarget》上报道的一项来自多中心的关于ⅢA期NSCLC术后单纯化疗与重组人血管内皮抑制素（恩度）联合化疗的Ⅲ期临床试验表明，术后单纯化疗组与术后恩度联合化疗组患者的无病生存期比较，差异无统计学意义。但贝伐单抗联合卡铂/紫杉醇可作为IV期一线治疗，能够提高进展期NSCLC患者的总生存期免疫治疗作为治疗肿瘤的新希望，将晚期NSCLC5年生存率呈数倍提升，然而其在未经选择人群中也只有15%-20%患者能从中获益，且有9%-29%的患者会出现超进展。早期肺癌患者也不建议应用免疫治疗。对于早、中期肺癌经外科手术为主的综合治疗后，随访一般主张治疗后2年内每3月复查1次，2年至5年内每半年复查1次，5年后每1年复查1次。科学宣传肺癌知识，让全社会坦然面对肺癌，科学规范治疗肺癌。在抗癌的路上有我同行，让肺癌朋友们不孤单，心温暖。

胸痛是很常见的症状，在胸外科就诊的病人中有相当一部分是看胸痛，在这方面我国缺少具体的数据，根据美国的统计，每年全美有600万患者因为胸痛去看急诊，推测因胸痛看平诊的病人就更多了。现在由于健康教育的普及，大家都具备很多的医学常识，对冠心病的警惕性很强，所以一旦出现胸痛都很紧张，怀疑是心绞痛或是得了肿瘤，给病人造成很大的心理负担。通常我们根据胸痛的病因把胸痛分为两类：心源性胸痛，是由心脏疾病引起，主要是冠心病心绞痛；另一类非心源性胸痛就是和心脏病没关系，而是由胸部其它疾病导致胸痛。实际上冠心病引起的胸痛只占胸痛病人的10%左右，大多数胸痛病人都是其它的原因导致胸痛。但非冠心病的胸痛经常诊断困难，或临床医生没有足够重视，导致大量胸痛病人过度就医和过度检查，由于不能得到很好的诊断，即便经过详细检查排除了冠心病，但很多病人还是执着认为是自己的胸痛就是心绞痛，给病人的生活造成很大的影响。由于内脏神经定位不准确，病人对胸痛发生的具体位置、疼痛的性状、发作时间的描述经常是模棱两可，部位根据人体胸部的解剖，我们大致可以把导致患者胸痛的病因按解剖部位分为四大块：1.胸壁：包括皮肤、软组织、肋骨和肋软骨和胸骨等。常见的疾病有带状疱疹、肋软骨炎等。2.胸膜和肺：常见疾病有胸膜炎、气胸、肺肿瘤侵犯胸膜等。3.纵膈：包括心脏和大血管。严重的疾病包括纵膈肿瘤、冠心病、主动脉夹层。4.食管：主要是反流性食管炎。 值得注意的是一些人由于心理的因素，如非常的恐惧或焦虑也能引发胸痛。胸痛病人到医院就诊，医生首先要耐心倾听患者对胸痛的描述，如胸痛发作的时间、部位、疼痛性状和伴随症状然后根据病人的年龄、既往的病史对胸痛的病因做大概的分析，既往的检查对诊断经常也有很大的帮助。随后医生会对病人的胸部进行体格检查，很多时候还要依靠设备，初级的检查有胸片和心电图，对于病情复杂的有时需要胸部的CT和增强CT，必要时还要做冠状动脉的增强CT或造影来诊断冠心病，食管方面的检查包括造影、胃镜和食管PH值和压力的测定。临床上胸壁原因的胸痛最多见，多见于长期伏案工作者，例如编程的工程师，胸前的小肌群及韧带、胸肋关节韧带等长期处于紧张状态导致慢性劳损引发胸痛，也有很多年轻人经常熬夜工作或打游戏引发严重的胸壁痛。如果病人发生胸痛，不要着急，可以根据胸痛的部位和发作特点初步判断一下，通常心绞痛发生在左侧心前区，是那种紧缩感或憋闷的感觉，如果是针刺样疼痛、或跳痛或游走样不固定的胸痛都不是心绞痛，一吸气就痛或一举手才痛也不是心绞痛。当然如果胸痛很严重还是应该马上去医院看急诊，如果病情重病人不能移动就要叫急救车，在等待急救车到来之前，如果家人、朋友能知道一些基本的抢救常识和采去一些抢救措施，就可以为病人的争取到最佳的抢救时间。下列措施可以参考：1． 发生剧烈胸痛后应该让病人卧位休息，解开领口保证呼吸道通畅，如果有呕吐要保持侧卧位，避免误吸。2． 如果既往有心绞痛病史，可让病人舌下含服硝酸甘油或速效救心丸。3． 家里有血压计的，迅速给病人测量血压，血压急剧升高的争取给降压药。4． 有氧气设备的给病人吸氧。5． 安抚病人的情绪，等待救援。 病人运送到医院后，首先医护人员会观察病人的一般状况，监测心率、血压、呼吸等情况，然后进行一些相关的化验和检查，以便明确诊断。

目前对于手汗症的诊治，网上的内容良莠不齐，大家对很多问题可能会觉得糊涂。现将我个人的知识、经验和观点汇总如下，供大家参考。（刘彦国 发表时间2021-3-19）什么情况才算手汗症？手术的适应证标准是什么？手汗症多数是20岁左右的年轻人，常年手掌湿湿的，甚至会滴水，往往还合并有足多汗，以及腋窝多汗。正常生活、学习、工作、社交很受影响，造成心情很郁闷，很痛苦。但在诊断上，目前还没有确凿的客观标准，主要看病症造成的痛苦情况。如果确实很受煎熬，急切希望治疗，就是手术的适应证（因为该病目前没有其它好办法）。曾经有严重的肺炎、胸膜炎、肺结核、心动过缓者不宜手术。胸腔镜交感神经手术是目前手汗症治疗唯一有持久的疗效的方法。 交感神经手术治疗手汗症的原理是什么？人体的汗腺是受交感神经支配（是内脏神经的一种）。手汗症病人胸交感神经兴奋性增加，造成手掌过多出汗。只要去除一部分到达手掌的交感神经，就可以达到纠正手掌多汗的目的。支配手掌的交感神经来源于胸部，只有在胸腔内，交感神经才是和感觉神经、运动神经分开的，在这里切断交感神经不会对上肢造成任何其它影响。手汗症手术的效果怎么样？对于纠正手掌多汗，整体的有效率在95%以上。对于腋下多汗，只要手术方式选择好，有效率也能接近90%。对于脚汗效果不好，仅少数病人能有所减轻。手汗症手术的安全性怎么样 安全是任何疗法赖以存在的根本！交感神经位于胸腔里面，脊柱两旁，位置比较深，所以手术需要在全身麻醉下做才最安全。手术中器械和内镜要进入到胸腔，推开肺组织看到并切断交感神经。所以严格说起来也是有一定危险性的。尤其是肺组织与胸壁之间有粘连时，可能损伤肺，引起气胸、血胸等并发症。另外还包括麻醉并发症、心脑血管并发症、肋间血管出血等其它危险性。但整体而言，它是一个安全性相对较高的微创手术。只要规范操作，上述危险情况及并发症的发生概率还是很低的。如何减少或规避风险，我觉得需要注意两方面：第一．医生的经验和医院的整体实力很重要。客观地说，这个手术技术门槛不是很高，但其中的潜在风险不少，任何并发症都可能发生，且一旦处理不恰当不及时，都可能酿成严重后果。这往往需要医院的综合实力。另外一些医生对于神经的认识不足，影响医疗安全和最后的效果。第二. 不要相信各种吸引眼球的所谓“新”方法。交感神经链在胸腔里面，利用一个最小的切口，在安全的麻醉下，在一个最恰当的位置轻轻切断神经，手术即告结束。这是一个最有效、最安全、最合理的做法。一些单位和医生，出于招揽病人，吸引眼球，制造出各种所谓“创新”的噱头。其实往往是舍近求远，舍易求难，反倒增加手术风险，影响手术的安全性。希望大家加以甄别，理性选择。手汗症手术的副作用有哪些？交感神经是人体有复杂功能的重要结构，手术切断这一组织势必会产生一些副作用。但到底有哪些，重不重？是患友们非常关心的问题。到目前为止，人们观察到的副作用主要就是代偿性躯体多汗，也就是手不出汗了，转移到前胸后背出汗增多。还有个别病人手掌过于干燥。有些病人术后短期胸背部疼痛，刀口附近有麻木感，但都能逐步恢复。其它的，比如对心肺功能的影响，理论上会有，但从目前几十年临床观察看，十分轻微，不必担心。代偿性多汗是否出现，以及严重程度怎样，最主要的影响因素是手术对交感神经的干扰程度。以往的手术方法如T2切断术，为什么代偿多汗那么厉害，就是因为它去交感化的范围广，程度重（交感神经是从一段一段的脊髓发出来逐渐上升到颈部和上肢的，切的越高意味着越多的神经传导不上去）。后来改良到T3，又到T4，能够实现手掌的去交感化并保证疗效，又基本不影响其它部位和脏器，代偿多汗的问题明显减轻，有的病人甚至完全没有代偿。我个人的观点是，只要能保证疗效，对神经的干扰程度务必要越轻越好。这也是我主张降低切断位置的原因。 手汗症手术究竟应该切T3还是T4？这是大家经常讨论的问题。首先必须说明的是，两种术式都是手汗症治疗的有效方法，而且区别不太大，只是各有特点。T3切断手术后有效率接近100%，但个别病人会出现手掌过于干燥，反倒不舒服，另外代偿性多汗发生率会高一些，也会更严重一些；T4切断术有效率约为95%，有部分病人术后手掌有点潮湿，但一般不影响生活，个别病人效果不佳。T4切断术最大的优点是代偿性多汗出现率低，而且症状较轻，基本不用担心。在过去的十年中，国际上有多篇对比T3与T4两种术式的研究，一致认为T4副作用轻，是更加推荐的优选术式，这也是我个人更推荐T4切断术的原因。当然，如果病人要求做T3切断，也完全是可以的。有时候还会有很特殊的情况就是，本来计划做T4，结果进去以后看到T4附近血管和神经紧贴在一起，分不开，为了避免出血，临时改为T3切断。也有从T3临时改为T4的。关于T3与T4的区别，我认为可以这样理解，两者是同样的一种药，T3相当于是2片的量，T4相当于是1片半的量。吃1片半能到95%的有效率，且安全、副作用轻，那么吃1片半就可以了。如果万一比较倒霉，效果不好，还可以再补充吃半片（二次手术做T3切断），总归是有补救措施。你说我就是要追求100%有效，那就吃2片，可以。但是2片副作用（代偿性出汗）就可能会大一些，重一些，而且这种副作用是终生的，没有办法治疗的。就像以前有一个药叫链霉素，抗菌效果不错，但用多了会产生耳毒性，导致不可逆转的听力下降。这非常麻烦。手术后又有点出汗怎么办？有两种可能，一种是有一部分病人在术后1周左右的时候手突然出汗，几天后这种情况自行消失或明显减轻，这叫 “术后一过性出汗”，T3、T4两种术式都会有。原因不完全清楚。但完全不用担心，就是个暂时现象。还有一种情况，就是手术后手汗较术前减轻，但还是会出一些，只要是不重，正常工作生活影响不大，就可以不管它。不用担心它会越来越重又回到术前那样，一般不会。我们注意到有些病人术后手一直干燥，突然有一点出点汗，紧张地不得了，以为就复发了，以为会越来越重，但过几个月发现，并没有加重的趋势，出就出点，啥事也不影响，所以也就坦然了。当然，确实有极少数病人，术后手汗会复发，几个月，几年后复发的都有。T3切断、T4切断的病人都可能会有。为什么复发，原因很不清楚。其实就像吃药一样，即便是再好的药，也很难做到100%的有效，尤其是100%的终生有效。如果确实复发，且症状严重，影响正常生活工作，可以通过再次手术的办法治疗。关于代偿性多汗，给同行说一些我自己的观点 我常常想，我们给别人治病，一个最基本的底线就是不能“祛旧病，添新病”。代偿性多汗是交感神经手术后比较常见的一个副作用，如果症状严重，很可能会成为一个让人很难受的新问题。所有开展这一手术的医生都要高度警惕这一并发症。与患者一起充分权衡手术利弊。手汗症状轻微者，或对代偿多汗不能接受者不建议手术。手术后效果不佳者，可以通过再次手术弥补。但手术后出现的严重的代偿性多汗，目前有一些探索性技术，但还远未成熟，可以说，没有任何治疗办法。有问题不要紧，就怕有了问题没有解决办法！如何预防代偿性多汗，目前唯一明确的就是降低切断交感神经的位置。刘彦国北京大学人民医院胸外科胸部微创中心主任医师中国医师协会胸外科分会手汗症专家组副主任委员中国手汗症微创治疗协作组副组长