认证: 劳深 主治医师 广医一院 胸外科
一.手汗症的定义 手汗症为一种常见的不明原因性的功能性局部异常多汗症,生活在亚热带地区的年轻人尤为多见。人体汗腺主要是经由交感神经所控制,手汗症即由不明原因性的交感神经异常兴奋(如精神紧张、心理压力或夏天高温)致手掌、脚掌、头颈、胸背的排汗增多。起初,手汗症并不公认为一种需外科治疗的疾病,但随着现代社会社交礼仪的需要和事实上多汗对个人造成的生活困扰,越来越多的人开始重视这一疾病并要求积极治疗。二.分类 原发性多汗(primary hyperhidrosis,PH)是指无明显原因引起的汗腺分泌亢进的状态,实际上是一种外分泌腺过度分泌的自主神经功能性疾病,以手掌、足底、腋窝最常见,其中出汗时常伴有手掌冰凉,面部潮红,重者可出现滴水状手汗和面部紫红,呈现出一种极度紧张不安的尴尬外貌。 继发性多汗多为原发性疾病(如炎症、肿瘤、损伤等)影响周围植物神经所致,例如颈部或胸内的病变会刺激临近的交感神经干,导致一侧体表区域多汗。另外还有一些特殊类型的局部多汗,如饮食性多汗(多在进食温热、辛辣食物时过度出汗),嗅觉性多汗(患者多在嗅闻特殊气味后出现多汗)等。三.手汗症的发病机制 在目前统计的手汗症病例里,胸T2、T3、T4交感神经节均存在有髓神经纤维增多的现象,其中大量实验证明,髓鞘增厚的病理变化与神经传导速度成正比,因此临床上手汗症病人的出汗速率可达每分钟15ug/cm2,即表现为短时间内大量出汗,因此理论上,夹闭或切断相关的交感神经节能有效的治疗手汗症。四.手汗症的分级及量化 Lai等的分级标准简单实用,其中的中-重度患者具有明确的手术指证。 量化的标准多应用于术后疗效的判断与随访观察,患者可根据下表进行自我评分。五.手汗症的微创手术治疗 胸腔镜下胸交感神经节切断术(endoscopic thoracic sympathectomy,ETS)是治疗手汗症的微创手术方法,即通过腋下两侧1-2个小于1cm的切口置入针型胸腔镜和电凝钩,电灼切断T2-4或T3-T4胸交感神经干,以达到治疗目的。ETS安全可靠,术后恢复快,疗效满意而持久,可同期完成双侧手术,为手汗症唯一有效的微创方法。因其创伤小、疼痛轻、恢复快,一般观察24小时即可出院,术后3-5天便可恢复正常的学习、工作。几乎100%的病人术后可取得立竿见影的效果,手掌及腋下多汗部位多立即停止出汗,同时手掌温度上升,另外还有30-50%病人的脚部多汗症状也会随之消失,偶有病人会在术后1-2周内出现一过性的双侧手掌多汗,但很快会自行消失。 另外据最新的临床观察,高达95.7%的病人术后会出现除手掌外躯体不同部位的代偿性多汗(compensatory hyperhidrosis,CH),主要分布在胸背部、臀部和下肢,我们观察的结论是,代偿性出汗大多不可避免,但大多数病人的症状较轻,一般在半年内会得到改善和减轻,其机制或与术后的体温调节及自主神经紊乱相关。ETS术后的代偿性多汗发生率高,患者术前需谨慎考虑,其愿意承担术后可能出现的代偿性多汗者才建议实施手术,以免患者因术前心理预期过高而导致术后产生的后悔感和抱怨。
一.自发性气胸 自发性气胸根据发病原因和临床表现可以分为原发性和继发性两种,其中继发性自发性气胸大多数发生于45岁以上男性,常伴有慢性阻塞性肺疾病(COPD)或结核肺病,也可继发于其他肺病如支气管肺癌等,而原发性自发性气胸是指患者并没有相关的肺病而自发形成的气胸,目前普遍认为,其主要由于肺大泡(bullae)引起。二.原发性自发性气胸与肺大泡 原发性自发性气胸多见于健康年轻的成年男性,5-10/100 000,相对而言,瘦长型的人较为常见,扁平胸者更易发生,考虑为瘦长型患者的肺组织生长快速,引起肺局部缺血而形成肺尖部大泡组织,在外来诱因(剧烈运动、重物撞击、大力咳嗽、打喷嚏,用力排便或外界气压急剧变化)的作用下容易使扩张的肺大泡破裂而造成气胸。三.临床表现及诊断 肺大泡所致的自发性气胸多见于右侧,有10%发生在双侧,多数情况下为相继出现,25%的自愈患者在2年内会有同侧复发,在第2次复发后,发生第3次的机会将超过50%。其临床表现与肺萎陷的程度密切相关,大多数病人表现为急性胸痛和(或)呼吸困难,可伴有干咳,几小时后症状可减轻,容易耐受。最有意义的检查是直立位正侧位胸片,此外CT常常可以准确地显示小肺大泡的数目、大小和位置,有利于决定治疗方案。四.非手术治疗 其治疗的目的与原则是使萎陷的肺组织复张,恢复肺功能并防止其复发,但应明确外科治疗亦无法改变肺组织本身的病理变化。其中非手术疗法包括观察、穿刺抽气和胸腔闭式引流。1.观察 平素健康无症状的患者,肺萎陷小于20%,胸片未提示积气增多,可以观察等待气胸自愈吸收,为保证不发生并发症,患者必须留院观察24-48小时,出院后每5-7天复查胸片,直至气胸完全消失,如7-10天肺仍未复张,则有穿刺抽气或闭式引流的必要性。 2.穿刺抽气及胸腔闭式引流 对于大于30%,中等量或大量气胸的患者,建议穿刺抽气或胸腔闭式引流处理,因穿刺抽气需要多次操作才能有一定效果,故临床上大多采取胸腔闭式引流为主,只要引流管位置合适,肺可迅速复张,多数患者在48小时内漏气可以停止。五.手术治疗如采用胸腔闭式引流术后仍有大量漏气,肺仍不能完全膨胀复张者需外科手术治疗,其主要手术疗的适应症为下:1.首次发作的气胸伴有持续3天以上的气胸,肺膨胀不良;2.血气胸;3.双侧或张力性气胸。 目前手术多采取微创方法,即胸腔镜下肺大泡切除缝合术,操作口多为一个或两个小于1cm的切口,分别置入胸腔镜和操作仪器,目前单孔技术应用成熟,更加减小了手术创伤,术中应对破裂肺大泡或可见的尚未破裂的肺大泡应尽可能予以切除、结扎或缝扎。目前胸腔镜下多采取机械缝合法,即利用一次性切割闭合器结合钉仓对肺大泡组织进行切除并行吻合,机械法较人工切除缝扎法的手术创伤小、手术时间短、再次气胸复发率低,愈合整体效果满意,据文献数据统计,机械法闭合后的气胸复发率可降至5%以下。六.围手术期及术后恢复性锻炼 气胸术后均会留置胸腔引流管,因术中胸腔镜操作及术后引流管压迫肋间神经,会造成术后较明显痛感,痛感明显会造成患者拒绝深呼吸和咳痰,影响术后呼吸功能锻炼,增加了术后痰堵、肺不张,甚至肺炎等并发症的可能性,或严重影响预后,故术后予止痛泵或对症止痛处理十分必要,更需要病人的配合治疗,期间需患者调整好心态,增强个人对抗疼痛、对抗疾病的信心和耐心,一般术后引流量小于100ml/天即可拔出引流管(大多数在3天以内),等待伤口愈合良好,复查CT满意后即可出院(大约为术后10天)。 出院后1个月内复查CT,3个月内避免剧烈运动,包括慢跑和抬重物,避免大力咳嗽、打喷嚏和长时间憋气,戒烟酒,切忌熬夜,多食用高纤维及高蛋白食物,利于排便顺畅,切忌过度使用腹压排便,必要时可以使用开塞露等润滑剂,建议全程以静养休息为主,结合深呼吸锻炼和慢走。 最后,即便是外科手术治疗也无法纠正肺部本身形成的病理变化,故肺大泡组织仍可能会在患者身上发生发展,进而形成新发气胸,或残余肺大泡破裂形成复发性气胸。 根根据