患儿7月大,男,发现多指畸形7个月。术前的外观照片和X光片如下入院后根据查体及辅助检查,考虑保留内侧指,切除外侧指。术中可见外侧指与近节指骨融合,内侧指与近节指骨关节存在。切除外侧指,保留背侧伸肌腱,做近节指骨远端截骨,矫正尺偏畸形,针头贯穿固定,以外侧背伸肌腱重建外侧副韧带和关节囊。下图为术中设计及术后外观照片。
腕管综合征是一种由于正中神经通过无弹性的腕管时受到压迫而发生的单发性神经疾病。CTS 是临床报道中最常见的神经卡压综合征,多发生于 30~60 岁人群。发生腕管综合征的原因包括外源性压迫、腕管变小或腕管内容物增多、体积变大。怀孕、类风湿性关节炎、糖尿病、腕部创伤等均可患腕管综合征。还有一些患者,虽然没有上述疾病,但是由于长期过度用力使用腕部,如木工、厨工等,腕管内压力反复出现急剧变化,也会使正中神经发生慢性损伤从而出现腕管综合征。腕管是腕部的一个骨-纤维隧道,由腕骨及腕骨间韧带联合体构成其底和两侧壁,顶部则由腕横韧带覆盖。腕管内包含 9 条肌腱,即拇长屈肌腱以及屈指浅、深肌腱各四条。正中神经位于最浅层,直接处于腕横韧带下方。腕管综合征常见症状包括正中神经支配区(拇指,示指,中指和环指桡侧半)感觉异常和/或麻木。夜间手指麻木很多时候是腕管综合征的首发症状,许多患者均有夜间手指麻醒的经历。很多患者手指麻木的不适可通过改变上肢的姿势或甩手而得到一定程度的缓解。患者在白天从事某些活动也会引起手指麻木的加重,如做针线活,驾车,长时间手持电话或长时间手持书本阅读。部分患者早期只感到中指或中环指指尖麻木不适,而到后期才感觉拇指,示指,中指和环指桡侧半均出现麻木不适。某些患者也会有前臂甚至整个上肢的麻木或感觉异常,甚至感觉这些症状为主要不适。随着病情加重,患者可出现明确的手指感觉减退或散失,拇短展肌和拇对掌肌萎缩或力弱。患者可出现大鱼际最桡侧肌肉萎缩,拇指不灵活,与其他手指对捏的力量下降甚至不能完成对捏动作。非手术治疗腕管综合症非手术治疗方法很多,包括支具制动和皮质类固醇注射等。医生常常建议患者采用支具制动来控制病情发展,缓解症状。 常用的是预制好的支具,佩戴后腕关节被控制在背伸30度位。但这样的背伸角度会增加腕管内压力。有研究证实,腕管综合症患者腕管内压力增高,腕关节背伸时压力进一步增加。控制症状的最有效体位是中立位。将腕关节固定于中立位,可以降低腕管内压力,但最利于手功能发挥的腕关节位置是背伸30度位。考虑到中立位不利于手工能发挥,因此,一般的建议是白天不固定,晚上用支具将腕关节固定在中立位。口服消炎药和局部注射皮质类固醇药物也是常用方法,文献报告成功率不一。手术治疗如果保守治疗方案不能缓解患者的症状,则要考虑手术治疗。多种手术方法,包括各种切开手术、小切口减压及内窥镜手术等。 对于腕部结构有损伤、有占位性病变、有滑膜病变、需二次松解减压者,最好还是做切开松解减压,而且还是长切口,以便能实施附加手术。使用短切口出现问题时,如操作困难、难于直视等,也应该延长切口,变短切口为长切口,以免发生意外。内窥镜技术是一种“微创”手术治疗方法,切口小,创伤小,可以避免术后切口不适等问题。 如果视野不充分,应改为切开手术。我院开展的小切口切开减压手术,住院时间短,术后恢复好,可以减少术后并发症率。该手术直视下松解,切口与关节镜切口相当,避免了关节镜手术神经损伤及松解不彻底的缺点,手术方法简单,值得推广。 典型病例:患者女,50岁,主诉:双手麻木不适,持物不稳6月。入院后诊断为双侧腕管综合征,行小切口腕管松解术,术后恢复良好。 图1双手术前切口设计 图2双手术中切口 图3双手术后缝合情况
最近,很多小儿家长咨询关于小儿先天畸形的问题,问题主要集中什么时候就诊,怎么就诊,看什么科室,什么时候做手术好,手术麻醉对小儿有无影响等。焦急的提问,详细的问题,处处包含父母对孩子的关爱之情。作为医生,我很能理解家长此时此刻的心情,为了解答这些问题,我特意收集资料,完成此篇文章,希望能解决各位家长的问题,更希望能够帮助到孩子!!小儿先天畸形目前来讲,应该是手部畸形最多见,分很多情况,包括多指、短指、并指、分裂指、巨指等等。这些畸形往往是出生以后就存在。家长见到后也很紧张,总感觉孩子出现畸形是父母的责任,希望尽早解决。 目前认为,对畸形的矫正越早越好,约在出生后6个月开始。在出生后6个月到3岁期间,是建立手基本功能的时期,在这个时期完成手术,可望得到一个完善的手功能。手术显微镜在临床上的应用,可减少对组织的损伤,故手术时间可提前。对简单型多指,出生后6个月手术较好;对有严重畸形、组织缺损的复杂多指,在1岁后行多指切除,组织移植或移位,功能重建等手术,并应定期复查直至发育停止期。 所以,手部畸形的矫正,要根据孩子的具体情况,首先要到专业的医院,找到专业的医生,诊断清楚。制定合适的治疗方案,接下来的手术就很简单了。一方面,家长们要给与医生充分的配合和理解,另一方面,也要认识到很多儿童的先天畸形是可以治疗的,治疗后的效果也是很满意的。(本文章部分图片来源于网络,为了说明问题)本文系郑水长医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载
平足(也叫扁平足,平脚板):是由于多种原因造成的正常足弓的缺失,或称为足弓塌陷。平足症:平足症患者出现疼痛,易扭伤等症状时,称为平足症。 扁平足阶段分类: “僵硬性扁平足”:无论是否处于站立姿态下都没有足弓;无论是否站立,均不能用手强制将它推回到正常的位置 “柔韧性/半柔韧性”扁平足:没有压力时能够显出足弓(明显/不明显);站立时失去足弓高度;站立时足可以回复到“正常”位置/用手将其完全推回到“正常”位置 治疗方法: 保守物理治疗:矫正鞋、矫正鞋垫 矫正鞋或者矫正鞋垫,能够强迫改变脚在运动时的受力点,缓解疼痛。但是这种方式不能从根本上解决距下关节脱位的问题,所以矫正鞋或者矫正鞋垫不能从根本上治疗扁平足。 注意(矫正鞋或矫正鞋垫必须要去正规医院量足定制,在接受检查以后根据脚部的具体发展情况制定最适合脚的鞋或者鞋垫,切不可盲目选择。) 传统大创伤手术治疗 跟骨内侧移位截骨术:这种方法手术后的处理和趾长屈肌腱转移术相同,必须在跟骨干截骨处已经愈合后才能开始进行脚部负重锻炼。 关节融合术:关节融合术主要针对平足症4期(严重僵硬性平足畸形)的手术方式,这种手术会伴随高并发症,并且术后多半患者依然有距下关节疼痛,如果患者是儿童,还可能影响生长发育。因此,年龄在24岁以下的儿童,不宜施行关节融合术。 特点:传统手术治疗周期长、恢复慢、创伤大。可能会导致足部活动受限,部分关节功能丢失。如果在早期治疗可以有效避免这种大创伤传统手术。 权威认证新型:微创治疗Hyprocure距下关节稳定术目前,治疗平足症疗效确切的方法是一种新型的微创治疗手术,快速有效、创伤小、骨外操作、不破坏骨形结构,从根本上解决距下关节脱位问题,终身受益,并发症少。 距下关节稳定术:在全球范围内已经成功治疗数万例扁平足患者。平足症在病理上表现为距下关节脱位,所以,使距骨关节稳定和复位是治疗平足症的关键。 距下关节稳定术的作用:纠正后足跟非生理性的外翻,纠正距骨的内翻及跖曲,降低对足内侧韧带及胫后肌腱承受压力,符合人体生物学,病理影像学角度纠正。 特点:做距下关节稳定术风险小,成功率高。对患者自身的损伤减到最小,不留疤痕。有效保留关节活动度。 Hyprocure距下关节稳定术的优势: 1.适合年龄范围广,6-90岁 2.微创手术5-10分钟完成 3.局麻,骨外操作,不损伤骨性结构 4.创伤小,切口1-50px 5.恢复快、三周即可下地活动 6.成功率高达96% 手术过程术后回访: 1个月:双足下地负重行走,上下楼偶有疼痛 2个月:双足疼痛消失,双侧足弓有恢复 3个月:行走、跑步、跳跑等运动自如 6个月:活动不受限制,未发现任何不适
对于早期股骨头坏死,选择游离腓骨瓣移植术后,怎么活动才能有利于后期的功能恢复,下地负重的时间怎么确定呢?针对这些问题,你将会从这篇文章找到答案! 1、手术后前两周的锻炼要适量,幅度也不宜太大。一般每天可以锻炼2次,每次每组动作20次就够了。 (1)踝关节主动屈伸运动和环转运动 (2)踝关节被动背伸 (3)第一足趾被动背伸运动 (4)股四头肌收缩运动 (5)髋关节、膝关节弯曲运动 (6)膝关节伸直运动 2、术后三周在不负重的情况下,慢慢增加功能锻炼的幅度和剂量,主要锻炼髋关节周围肌肉力量。 (1)髋关节外展和内收运动 (2)患肢伸直抬高运动 (3)患肢外展抬高运动 (4)髋关节伸展运动 3、负重锻炼 术后一个月用轮椅,双拐轻微负重10周,然后部分负重6个月,再转为全负重。 循序渐进的功能锻炼能给吻合的血管愈合的时间,更可以给缺血的股骨头重建血运的机会,是髋关节重新找回力量,为后期完全负重,预防股骨头塌陷创造条件!!
特发性股骨头坏死又称为缺血性股骨头坏死,是一种常见病,由于各种骨内、外致病因素引起骨组织营养血流减少、骨内血管网受压或流出静脉阻塞,造成局部血供障碍,严重者可引起骨组织缺血性坏死。病初可仅表现为单一主要血管受损,随着病情的发展,如残余循环血量不足以维持受损部位骨细胞正常供血需要时,骨髓组织将首先受损,随后出现骨细胞坏死。症状体征疼痛是最常见的早期症状,50%急性发作,特征是髋部不适,位置不确定,可发生于X射线片阳性发现之前或后,可能与骨内压增高、组织缺血或微骨折有关。最终关节面塌陷,致使疼痛进一步加剧,下肢活动尤其是内旋受限。有些患者出现间隙性跛行,症状类似慢性周围血管病性跛行,休息时症状减轻,活动及负重时加重。所以下列患者要特别警惕:①原因不明的局部疼痛,尤其是髋痛,偶有跛行;②对侧髋关节已明确诊断为骨坏死,因非创伤性骨坏死,髋关节双侧病变高达30%~80%;③有明显诱因,如长期或短期大量应用类固醇激素,长期大量饮酒,胶原病(系统性红斑狼疮、类风湿病等),镰状细胞贫血,高雪瘤,减压病,以及有前述病因中所提及的各种诱发骨坏死的病史。用药治疗目前对骨坏死尚缺乏一种可靠有效的治疗方法。这一病理过程一经启动,依靠外力很难阻断,一般需3~5年。其恢复的程度与诊断治疗的早晚、坏死灶的大小、坏死的程度及治疗是否恰当有关。因此对骨坏死应努力做到早期诊断,早期治疗,这会减少或避免畸形的发生,获得良效。骨坏死一旦发生骨外形变形,可造成永久性病损,严重影响患者的生活及劳动能力。1.西医治疗(1)非手术疗法:①限制负重:严格限制负重或不负重可使缺血骨组织恢复血供并免受压力作用,以控制病情发展,预防塌陷,促使缺血坏死的股骨头自行愈合。主要适用于不宜手术治疗的病人,如老年、一般情况差、缺血性坏死进展期及预后不良的病人。可先依靠手杖、腋杖等支具限制患肢负荷,直至临床有关节置换指征为止。②皮牵引:牵引时应使患肢处于外展内旋位。这样既可缓解周围软组织的痉挛,又能增加髋臼对股骨头的包容量,使压力平均分布,避免应力集中而致股骨头坏死加重或塌陷变形。牵引重量宜适中,因人而异,对一般成人掌握在4kg。每天牵引1次,持续3~4h。③体外冲击波:体外冲击波有成骨作用,能促进骨折愈合。④减停激素:对正在服用糖皮质激素的风湿性疾病的病人,在可能的情况下,应换用其他西药或改用中医药治疗,同时在医嘱下逐渐减少激素的用量,以至最终停用。(2)手术疗法:①保留股骨头的治疗:A.钻孔减压:主要用于早期无关节面塌陷的病人,是治疗股骨头坏死最简单的手术方法。作用机制是降低骨内压,促进静脉回流。解除滋养血管痉挛,使新生血管能顺骨孔长入缺血区。有些文献报道临床有效率可达90%,但多数学者未能得出这样理想的治疗效果。B.植骨术:因植骨前需先钻孔,故又称钻孔减压植骨术。其作用机制是:a.钻孔减压;b.植骨提供机械支撑;c.带肌蒂骨移植增加股骨头的血供,手术方法众多,包括松质骨移植、皮质骨移植、带肌蒂骨移植、血管吻合骨移植及同种异体骨软骨移植。早期,常采用中央减压,皮质骨植入的方法治疗股骨头坏死。C.截骨术:通过改变股骨头与股骨干间的对应位置关系可以达到:a.增加股骨头的负重面积;b.减少股骨头所受压力;c.将股骨头坏死病灶移出负重区,减少局部承受的应力。另外,截骨术本身使髓腔开放,可降低骨内压,改善股骨头血循环。截骨方法众多,如屈曲位截骨、伸展位截骨以及外展、内收及旋转位截骨等,其效果相差较大。②关节成形术:髋关节成形术包括金属杯关节成形术、关节表面置换术、股骨头置换术及全髋关节置换术。2.中医治疗 骨坏死早期主要表现为局部的僵痛不适,继而出现疼痛加重。活动受限以及肌肉萎缩。在中医看来,早期主要为骨痹,后期则痹证日久,发为痿痹。其原因则有创伤,内损和外邪侵袭。饮食保健饮食护理:给予高蛋白、高维生素、富含钙质和铁质且易消化的食物,饮食应多样化,保持均衡并富于营养。预防护理1.人群预防 在生产活动及日常生活中,注意避免严重外伤及累积性的应力性损伤,如大运动量训练、过度长跑等。参与航空或深水作业等工作者,应严格掌握操作规程,防止减压病引起骨坏死。在国防、工业、医疗领域经常接触或应用放射性物质者,应加强对放射性物质的管理及建筑物和个人的防护设施。临床对某些必须应用肾上腺皮质类固醇或吲哚美辛类药物治疗的患者,应严格掌握适应证及用药原则、剂量,切勿滥用并定期摄骨盆片。2.个体预防(1)一级预防:创造一个良好的生物力学环境,避免应力过分集中、强度过大的活动。对活动量大、劳动负荷大的工作应适当控制工作量和工作节奏,注意劳逸结合,消除或减轻对骨骺部局限性压力。加强对放射性物质、放射线的防护,注意掌握对肾上腺皮质类固醇及吲哚美辛类药物用药的原则。(2)二级预防:股骨头骨骺坏死可根据髋部轻度疼痛,X射线片示骨化中心较小、骨骺密度不均、硬化囊性变等、髋关节内侧间隙增宽作出早期诊断。对患肢需作外展内旋位牵引或用外展支架,保持40°外展、轻度内旋位,或用石膏固定使股骨头骨骺纳入髋臼内。对有髋部疼痛屈曲畸形的早期患者,避免负重并用高压氧治疗,症状明显者早期手术治疗。可作患肢牵引,待疼痛消失即用支架保护。(3)三级预防:股骨头无菌坏死Ⅰ期常用骨骺钻孔术,以减压促进坏死骨骺重建;Ⅱ期、Ⅲ期常用滑膜大部切除或全切除加股骨头钻孔或同时植入血管等法,近年来也有用胎儿软骨植入修复股骨头无菌坏死取得较好疗效的报道。股骨头骨骺全部受累合并半脱位者可行Salter骨盆截骨术,有时行骨盆截骨同时加用粗隆下旋转截骨,术后用髋“人”字石膏固定2~3个月,使股骨头得到较好覆盖。
近来,老张的手指无缘无故地疼痛难忍,晚上熟睡时常常被痛醒。平时一不小心手指头碰到其他物品或接触了冷热物品,更是钻心地疼痛,但又看不出指甲有何异常。 原来,在他指甲下面有一个绿豆大小的血管瘤,称为血管球瘤。 血管球瘤大多位于手指末端,甲下少见,但表面上看上去往往与正常指甲无异,只有少数患者在指甲上可看到一个蓝色的小斑点或者瘤体过大,顶压使指甲变形。 如何自我判断这种小血管瘤呢?有一个非常简单的方法,就是用一枚大头针的头部在患指的指甲上从不痛处向痛处按压,当按压到血管瘤处时,即会感到疼痛难忍。由于瘤体很小,大头针一旦离开患处,疼痛即逝。自查到血管球瘤后,应及时到医院就诊。治疗血管球瘤只需做一个很小的手术,即手指在局部麻醉下,先切瘤体上方的指甲,即可见界线明显的圆形小血管瘤,再将瘤体连带周围约1毫米的组织一起切除。这种小手术几乎不出血,无痛苦。伤愈后指甲会重新长出。
肩胛上神经卡压是肩部疼痛最常见的原因之一。国外有学者认为本征占所有肩痛患者的1%~2%。 1909年,Ewald描述了一种创伤后肩胛上“神经炎”。1926年,Foster报道了16例有肩胛上神经病变的病例。1948年,Parsonage和Turner报道的136例肩痛病例中有4例患肩胛上神经炎。这些就是最早的有关肩胛上神经卡压症的报道。1959年,Kopell和Thompson对肩胛上神经在肩胛上切迹部的卡压作了详尽的描述,并称之为肩胛上神经卡压综合征(suprascapular nerve entrapment,SNE)。发病机制 Sunderland认为,肩胛上神经在通过肩胛上切迹时神经相对固定,使其易于在重复运动时受损,肩胛骨和盂肱关节的重复运动使神经在切迹处摩擦,出现神经的炎性反应及水肿,这样就可导致卡压性损害。已经知道,肩胛骨远端的运动可致肩胛上神经拉紧,引起“悬吊效应”,使神经在切迹处绞索,引起神经病变。 病理病因肩胛上神经卡压可因肩胛骨骨折或盂肱关节损伤等急性损伤所致。肩关节脱位也可损伤肩胛上神经。肩部前屈,特别是肩胛骨固定时的前屈,使肩胛上神经活动度下降,易于损伤。肿瘤、肱盂关节结节样囊肿,以及肩胛上切迹纤维化等,均是肩胛上神经卡压的主要原因。各种局部脂肪瘤和结节均可压迫肩胛上神经的主干或肩胛下神经分支,引起卡压。症状体征患者常有肩周区弥散的钝痛,位于肩后外侧部,可向颈后及臂部放射,但放射痛常位于上臂后侧。患者常感肩外展、外旋无力,进行性病例可有冈上肌萎缩。然而,多数病例无明显的肌萎缩,因此,临床诊断比较困难。通常患者有创伤或劳损史。部分患者有肩关节过度劳损。有创伤或劳损的患者肩部以锐痛为主,肩部活动时可加重。疼痛可为持续性,严重者影响睡眠。无明显的肌萎缩。抬臂困难或患侧手不能达对侧肩部。有些患者除有肩部疼痛外无其他症状,疼痛可持续数年。肩胛上切迹部压痛或位于锁骨与肩胛冈三角间区的压痛是肩胛上神经卡压最常见的体征,斜方肌区也可有压痛。如肩胛切迹处卡压,压痛点在肩胛切迹处,肩外展、外旋肌力减弱;冈上肌、冈下肌萎缩,特别是冈下肌萎缩;由于有肩胛上关节支支配肩锁关节,可出现肩锁关节压痛。如肩胛冈盂切迹处卡压,则疼痛较肩胛上切迹处卡压轻,压痛位于冈盂切迹处,局部除冈下肌萎缩外,其他表现不明显。治疗基本要求 肩胛上神经卡压的治疗仍以手术松解为主。保守治疗如休息、理疗、止痛药物的应用,以及局部封闭治疗也可选用。对以创伤或牵拉引起的肩胛上神经损伤,早期可保守治疗。如为明确的慢性卡压,应早期手术治疗,进行神经松解及肩胛上切迹扩大术。手术疗法 肩胛上神经卡压松解术常采用三种入路:后入路、前入路和颈部入路。后入路是最常用的手术入路,手术步骤如下:(1)麻醉与切口:①麻醉:全身麻醉,取侧卧位。②切口:从肩峰开始,沿肩胛冈向内侧延长至肩胛骨的脊柱缘,长约10cm。(2)手术步骤:游离切口上侧皮缘,切开深筋膜,辨明斜方肌止点,顺切口方向切断该肌止点。找到斜方肌与冈上肌的肌间隙做钝性分离,向下分离达肩胛骨的上界,继续向外侧分离,找到肩胛上神经和肩胛上血管。将肩胛上血管向外侧牵开,充分显露肩胛上神经可能存在的卡压因素,如肩胛上横韧带及各种纤维束带等,并对卡压因素进行松解。将肩胛上神经游离、牵开,用骨凿对肩胛上切迹进行扩大。术后将肢体远端悬吊,并尽早进行功能锻炼。
肩胛背神经是来自颈5神经根的与胸长神经合干的神经。肩胛背神经卡压表现为颈、肩、背、腋、侧胸壁的酸痛和不适。日常的门诊诊疗中常常被诊断为肩周炎,导致治疗效果不佳。 肩胛背神经卡压产生的原因可能有两方面:一、颈神经根,特别是颈5神经根受压而累及作为其分支的肩胛背神经;二、肩胛背神经在其行经中因解剖因素而受压,如穿过中斜角肌的腱性起始纤维。肩胛背神经卡压大部分存在于胸廓出口综合征中,但亦可单独存在。症状体征1.病史及症状(1)常发症状:本病常见于中青年女性,全部患者均以颈肩背部不适、酸痛为主要症状。颈部不适与天气有关,阴雨天、冬天加重,劳累后也可加重。上臂后伸、上举时颈部有牵拉感。颈肩背部酸痛常使患者不能入睡,患者自觉患肢怎么放也不舒服,但又不能明确指出疼痛的部位。(2)少发症状:少数病例可有肩部无力,偶有手麻,主要为前臂及手桡侧半发麻。2.体征和检查 部分患者可有前臂感觉减退,少数患者上肢肌力,特别是肩外展肌力下降。胸锁乳突肌后缘中点及第3、4胸椎棘突旁3cm处有明显压痛点(图1,2)。治疗1、保守治疗 首先考虑保守治疗,以局部封闭为主。封闭点为两个压痛点(图1,2),一是胸锁乳突肌中点后缘,另一处是3、4胸椎棘突旁3cm。建议每周1次,连续3~4次。辅以理疗,多数患者症状可显著减轻。2、手术治疗 对保守治疗无效或伴发胸廓出口综合征症状严重者,可考虑手术治疗。于全身麻醉下做颈根部横形切口或“L”形切口,切断结扎颈横动脉和肩胛舌骨肌,逐层解剖显露臂丛神经根干部及前、中斜角肌下段与止点。在近止点处切断前、中斜角肌,沿颈5神经切断包绕颈5神经根的纤维组织,并进一步将中斜角肌在颈5神经根部肌性组织横行切断,暴露肩胛背神经,切断神经周围组织,做神经外膜松解。
目前多采用以病理解剖形状异常为基础的Wassel分类法,共分为七型,即末节指型、近节指骨型和掌骨型三种,每种畸形又根据重复指的分离程度,分为有骨性连结的分叉型和有关节连结的复指型两种,再加上3节指拇指型共7型(表1),其中Ⅳ型最多,约占47%,Ⅶ型占23%,Ⅱ型占15%。此分类法简明扼要,符合病理和解剖学规律。多指畸形的治疗 1.多指畸形的手术治疗要求有明显的美容效果,重建手部功能。多指的手术切除并不困难,但需根据多生手指的外形、位置、结构以及和正常手指的关系,结合X线检查进行全面的考虑,决定多生手指切除的部位和方式。单纯性多指做多指切除及局部皮肤整形;复合性多指除了多指切除以外,还需进行多余的掌骨全切除或部分切除。掌骨切除的多少需根据患手的形态与功能重建的要求确定。在切除多指的同时,有时需进行关节、骨骼畸形矫正、关节韧带修复及皮肤整形等。 2.手术时机 对仅以狭长的皮蒂与正常手指相连的赘生指,简单切除即可,出生后即可进行;对简单型多指,特别是尺侧多指,出生后3~6个月手术较好;对有严重畸形、组织缺损的复杂多指,可借助显微外科技术,在1岁后行多指切除,进行组织移植或移位等手术重建功能,并定期复查直至发育停止期。掌、指骨截骨矫形应在1岁以后;对掌功能重建应在3岁以后为妥,多宜行掌长肌腱移位。 3.拇指多指的解剖变异较大,其治疗往往比想像的复杂得多,简单的切除往往带来畸形、关节不稳定与功能障碍,因此应根据不同情况来决定手术方案。原则上保留外观较正常、功能较好的拇指。拟切除的多指如有主要神经血管束时,应仔细分离,切勿损伤,予以保留;如有主要肌腱或内在肌止点时,也应移位到保留拇指的相应位置。对位于掌指或指间关节囊内的多指切除时,应保留多指的关节囊及韧带组织,用来修复拇指关节囊,维持关节稳定性。当保留的拇指过于偏斜时,尚需在骨骺发育基本停止后进行关节融合或截骨矫形术。 4.拇指末节分叉畸形,虽对功能影响不大,但有碍美观,从改进外观出发,可将并连拇指中间的骨骼及皮肤、指甲楔形切除后,将保留的两侧直接缝合形成拇指。若末节并连拇指偏一侧且较小,可将其切除后,用掌侧皮瓣覆盖缺损并内翻缝合重建甲沟。 5.多指骨拇指畸形,可通过手指拇指化手术进行矫正。单独发生的拇指或小指三角形指骨畸形,其功能损害较小,患者中较多的是要求改善外形而就诊。Wood(1977)对三角形指骨作中央截骨,然后进行楔状植骨矫正畸形。还可采用反向楔形截骨植骨术,即将三角形指骨在其界面长的一侧作楔形截骨,移植到界面短的一侧,以矫正手指的成角畸形。 6.小指尺侧的多指切除一般不涉及关节囊、肌腱的修复,当有多生掌骨时应一并切除。 7.中央多指切除时,由于常伴有并指畸形,血管、神经变异屡有发生,切除时应避免损害存留指的血供与神经支配,以防存留指坏死,必要时可分次手术切除。 8.近节指骨型多指切除时,手术重点是矫形和功能重建。应注意保留附着在多生指上的关节囊和侧副韧带,在切除多生指后,将手内在肌牢固地缝合在保留指近节基底部,重新修复关节囊和韧带,以保持指关节的稳定性。多指切除时,指伸屈肌腱可保留,以加强保留指的伸屈功能,或用于重建侧副韧带。在保留指伸屈肌腱先天性缺损时,可在切除多指的同时,行示指伸指肌腱和环指指浅屈肌腱移位,重建保留指的功能。 9.多指切除术应注意切除彻底,避免遗留畸形有碍外观,同时因多在学龄前手术尚需注意不要损伤骨骺,影响发育。10.注意远期随访 多指畸形的早期疗效比较满意,但随着患儿的发育,少数可出现继发性畸形。因此,术后应长期定期随访,直至发育期停止。