上海市第一人民医院放射科科普号

（一） 浸润性肺腺癌（IAC）典型CT表现1、所有浸润性肺癌几乎都呈混合磨玻璃影，其中实性成分直径大于5mm。2、病灶大小多在1cm以上。3、病灶的CT值可达-300HU左右，甚至更高。4、病灶中有1个恶性征象要怀疑诊断IAC，有2个以上恶性征象要考虑诊断IAC。（恶性征象包括分叶、脐凹征、毛刺、胸膜凹陷证、空泡征、空气支气管征等）5、早期腺癌病理亚型：贴壁型（鳞屑样）、腺泡型、乳头型、微乳头型和实体型，其中微乳头型和实体型预后最差，贴壁型预后较好。（二）治疗原则高度疑似浸润性肺癌即具有手术切除的指征，也就是说，磨玻璃结节一旦被诊断为浸润性腺癌（IAC），在权衡手术风险后，都应该积极手术治疗，若因各种原因（如年龄较大、身体虚弱、心肺功能较差、病灶多发手术后不能保留足够肺功能）不能耐受或不愿手术，可以考虑创伤较小的消融治疗。术前检查术前推荐薄层CT平扫，因为目前薄层CT检查被认为是观察浸润性腺癌（IAC）的最主要的影像学检查。必要时术前行头颅磁共振，全身骨扫描等检查，如果存在明显肿大纵隔淋巴结，可行PET/CT检查，或EBUS（支气管内超声检查），纵隔镜检查排除N2疾病（淋巴结转移）。手术原则与手术切除范围（肺叶切除，创伤较大）：解剖性肺叶切除术+淋巴结采样/清扫仍然是浸润性肺腺癌的标准治疗方式，如果是病灶较小的非实性结节（<1cm），或术中冰冻提示贴壁样生长为主型的腺癌（恶性程度较低），可以考虑肺段切除+淋巴结采样/清扫。淋巴结清扫范围推荐清扫或采样3组6个以上纵隔淋巴结，至少包括第7组淋巴结。术后辅助治疗根据病理分期以及基因检测结果，决定是否行辅助治疗，以及辅助治疗的策略总体来说， 浸润性腺癌（IAC）一经确诊就应立即积极手术治疗，如果因为身体原因不能耐受手术或者不愿手术的患者可以选择消融治疗，术后均需要辅助治疗。临床上还有一大部分病人为多发磨玻璃结节，并且这些多发磨玻璃结节可能处于不同的病变阶段，那么这部分病友该怎么办呢？敬请关注下集，发现肺磨玻璃结节怎么办（六）：专家医生判断我的肺磨玻璃结节为多发结节，我该怎么办？专家简介：李康安 主任医师、教授、博导毕业于复旦大学获医学博士学位，美国西北大学纪念医院（2012.7-2013.7)，美国斯隆-凯特琳癌症纪念医院(2014.9-2014.9)、澳大利亚皇家墨尔本医院（2015.10-2015.12)及德国夏洛蒂医院（2017.6-2017.6）高级访问学者。擅长高危肺磨玻璃结节、超早期肺癌、乳腺癌、甲状腺结节的诊断定性及影像导引下的定位、活检及消融治疗。作为主要研究人员参与了7项国际及国家级多中心临床研究，曾受邀国际知名专业大会发言20余次。门诊时间：特需门诊：周一上午专家门诊：周四上午门诊地点：上海市松江区新松江路650号，上海市第一人民医院（南部）门诊放射科，医生办公室（四），门诊F区放射科 注射室（一）穿进来右转即到参考文献：1、MACMAHON H，NAIDICH D P，GOO J M，et al.Guidelines for Management of Incidental PulmonaryNodules Detected on CT Images:From the Fleischner Society2017[J].Radiology，2017，284(1):228-243.2、Travis WD, Brambilla, E, Noguchi M, et al. International Association for the Study of Lung Cancer/American Thoracic Society/European Respiratory Society International Multidisciplinary Classification of Lung Adenocarcinoma. J Thorac Oncol, 2011, 6(2): 244-285. doi: 10.1513/ pats.201107-042ST3、ETTINGER D S，WOOD D E，AISNER D L，et al.Non-smal Cel LungCancer，Version 5.2017，NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology[J].J Natl Compr Canc Netw，2017，15(4):504-535.4、Travis WD, Brambilla E, Burke AP, et al. Introduction to The 2015 World Organization Classification of Tumors of the Lung, Pleural, Thymus, and Heart. J Thorac Oncol 2015;10:1240-1242.5、中华医学会呼吸病学分会肺癌学组，中国肺癌防治联盟专家组.肺 结节诊治中国专家共识:2018年版[J].中华结核和呼吸杂志，2018，41(10):763-771.6、上海市肺科医院磨玻璃结节早期肺腺癌的诊疗共识(第一版)中国肺癌杂志2018年第3期7、热消融治疗肺部亚实性结节专家共识（2021年版）。中国肺癌杂志2021年5月第24卷第5期8、WHO classification of tumours 5th Edition: Thoracic tumours9、北京医学会胸外科分会,中国医疗保健国际交流促进会胸外科分会.基于高分辨CT影像学指导≤2cm磨玻璃结节肺癌手术方式胸外科专家共识(2019版)[J].中国胸心血管外科临床杂志,2020,27(4):395-400.

由于大家对肺癌的担忧，很多人发现肺部磨玻璃结节时往往很恐慌，是着急马上手术拿掉，还是不管不顾，这两种态度都不可取。那么到底应该怎么办呢?阅读下列科普文章可能对您有所帮助，如果您有什么问题或疑惑，请及时跟我们联系。（一）微浸润腺癌（MIA）的典型影像学表现1、病灶多表现为混合磨玻璃影，少数为纯磨玻璃影，但其密度一般也较高。典型病变为纯磨玻璃影中出现小于5mm的实性成分，薄层加三维重建是诊断的关键。2、病灶大小多在1cm左右或以上。3、病灶CT值多低于-450HU4、病灶可以有其中1-2个恶性征象（分叶征、脐凹征、毛刺、胸膜凹陷征、空泡征、空气支气管征等）。5、如果怀疑MIA，不建议长期随访。 （二）治疗原则若影像学上高度怀疑MIA，则需考虑消融治疗或手术切除。术前随访可疑MIA患者，术前至少随访1次，且最好距首次发现间隔3个月以上。术前检查术前推荐薄层胸部CT平扫，而头颅磁共振、全身骨扫描、气管镜、PET/CT等为非必须检查项目，可根据患者具体情况进行选择手术原则与手术切除范围1.若病灶位于周边“优势部位”：行肺楔形切除或消融；2.若病灶位置较深，但仍位于某一肺段内：行肺段切除或消融；3.病灶位于多个肺段之间或支气管根部：行消融、联合肺段切除或肺叶切除；淋巴结清扫范围诊断为MIA者，无需淋巴结清扫或采样。术后辅助治疗术后无需放疗、化疗或靶向治疗。预后完全切除或消融后肿瘤学预后良好，5年生存率可达100%，累积复发率为0%（也就是基本上都能治愈）。术后随访MIA术后可1个月、3个月、半年一次胸部CT平扫复查，以后每半年复查薄层CT，不必复查头颅磁共振、全身骨扫描或血肿瘤标志物。总体来说，微浸润腺癌（MIA）经过消融或手术治疗后，可以取得和原位腺癌（AIS）类似的治疗效果，并且术后不需要放疗和化疗。但如果错过了治疗时机或者初次发现就是浸润腺癌（IAC），那么该怎么办呢？敬请关注下集，发现肺磨玻璃结节怎么办（五）：专家医生判断我的肺磨玻璃结节是浸润腺癌（IAC），我该怎么办？专家简介：李康安 主任医师、教授、博导毕业于复旦大学获医学博士学位，美国西北大学纪念医院（2012.7-2013.7)，美国斯隆-凯特琳癌症纪念医院(2014.9-2014.9)、澳大利亚皇家墨尔本医院（2015.10-2015.12)及德国夏洛蒂医院（2017.6-2017.6）高级访问学者。擅长高危肺磨玻璃结节、超早期肺癌、乳腺癌、甲状腺结节的诊断定性及影像导引下的定位、活检及消融治疗。作为主要研究人员参与了7项国际及国家级多中心临床研究，曾受邀国际知名专业大会发言20余次。门诊时间：特需门诊：周一上午专家门诊：周四上午门诊地点：上海市松江区新松江路650号，上海市第一人民医院（南部）门诊放射科，医生办公室（四），门诊F区放射科 注射室（一）穿进来右转即到参考文献：1、MACMAHON H，NAIDICH D P，GOO J M，et al.Guidelines for Management of Incidental PulmonaryNodules Detected on CT Images:From the Fleischner Society2017[J].Radiology，2017，284(1):228-243.2、Travis WD, Brambilla, E, Noguchi M, et al. International Association for the Study of Lung Cancer/American Thoracic Society/European Respiratory Society International Multidisciplinary Classification of Lung Adenocarcinoma. J Thorac Oncol, 2011, 6(2): 244-285. doi: 10.1513/ pats.201107-042ST3、ETTINGER D S，WOOD D E，AISNER D L，et al.Non-smal Cel LungCancer，Version 5.2017，NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology[J].J Natl Compr Canc Netw，2017，15(4):504-535.4、Travis WD, Brambilla E, Burke AP, et al. Introduction to The 2015 World Organization Classification of Tumors of the Lung, Pleural, Thymus, and Heart. J Thorac Oncol 2015;10:1240-1242.5、中华医学会呼吸病学分会肺癌学组，中国肺癌防治联盟专家组.肺 结节诊治中国专家共识:2018年版[J].中华结核和呼吸杂志，2018，41(10):763-771.6、上海市肺科医院磨玻璃结节早期肺腺癌的诊疗共识(第一版)中国肺癌杂志2018年第3期7、热消融治疗肺部亚实性结节专家共识（2021年版）。中国肺癌杂志2021年5月第24卷第5期8、WHO classification of tumours 5th Edition: Thoracic tumours9、北京医学会胸外科分会,中国医疗保健国际交流促进会胸外科分会.基于高分辨CT影像学指导≤2cm磨玻璃结节肺癌手术方式胸外科专家共识(2019版)[J].中国胸心血管外科临床杂志,2020,27(4):395-400.

摘要局部热消融技术在肺部结节治疗领域正处在起步与发展阶段，为了肺结节热消融治疗的临床实践和规范发展，由“中国医师协会肿瘤消融治疗技术专家组”“中国医师协会介入医师分会肿瘤消融专业委员会”“中国抗癌协会肿瘤消融治疗专业委员会”“中国临床肿瘤学会消融专家委员会”组织多学科国内有关专家，讨论制定了“热消融治疗肺部亚实性结节专家共识（2021年版）”。主要内容包括：①肺部亚实性结节的临床评估；②热消融治疗肺部亚实性结节技术操作规程、适应证、禁忌证、疗效评价和相关并发症；③存在的问题和未来发展方向。关键词：肺肿瘤；筛查；肺亚实性结节；肺磨玻璃结节；热消融1.前言在世界范围内肺癌发病率虽位居第二，但死亡率仍 高居首位[1]，因此早期发现、早期诊断、早期治疗是降低 肺癌死亡率的重要手段。2011年，美国国家肺癌筛查试验（National Lung Screening Trial, NLST）首次报告了低剂量螺旋计算机断层扫描（low-dose computed tomography, LDCT）筛查可以显著降低高危人群肺癌的死亡率，与标准胸部X线检查相比，LDCT筛查可使肺癌病死率降低20%[2]。近年来，随着LDCT筛查项目的广泛开展，越来越多的无症状肺结节被发现。肺结节在我国检出率为20%-80%[3-6]，LDCT筛查97%以上的肺部结节为良性病变，肺癌的检出率仅为0.7%-2.3%[2,4-8]。过高的检出率可能导致过度诊断、过度治疗、浪费医疗资源及增加受检者焦虑心理[9-13]。目前针对肺结节的筛查和处理指南主要有：美国国家综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network, NCCN）、Fleischner学会、美国胸科医师协会（American College of Chest Physicians, ACCP）、亚洲和中国[14,15]等指南，由于指南制定者的专业背景、所属国家或地域不同，至今未达成统一的共识。无论何种指南存在何种差异，最终对于肺结节处理原则是一致的：随访观察和外科手术切除。外科手术的进步，特别是电视辅助胸腔镜手术（video-assisted thoracoscopic surgery, VATS）的普遍应用，使得早期肺癌的治疗疗效、术后并发症和死亡率有了一定的改善[16-19]，但是仍有许多问题需要解决。肺部结节常被认为可能是癌前病变或早期肺癌的征象，而磨玻璃结节（ground-glass nodule，GGN或groundglass opacity，GGO）样肺癌具有“惰性”发展和极少有远 处转移等特点，预后良好，手术切除后5年生存率可达100%[20-27]，因此这类肺癌不同于“传统意义”上的早期肺癌，应该是肺癌中的特殊亚型。此类病变过早地应用VATS切除存在一定的问题：①肺结节尤其浸润前病变，过早的手术介入，会导致过早的器官损伤和肺功能损失，术后可能会出现各种并发症，而且早期手术与随访择期手术相比并不能显著改善患者总体生存期；②多发肺结节目前仍无明确的手术方式选择标准，也无剩余结节的后续处理原则；③术前肺结节的诊断是依赖影像学判断，无病理支持，对术前判断有风险的肺结节进行手术切除，术后可能证实为良性病变，使患者经历了不必要的手术和术后并发症[28-30]；④随着人口的老龄化，越来越多的早期肺癌患者在75岁以上，这些患者往往无法选择手术治疗。另外，随访也存在问题：每次间隔多久随访？何时终结随访？对于受检者每一 次复查都可能带来心理恐慌，甚至严重地影响受检者的生 活质量[31]，同时也增加了受检者的X射线暴露。为了克服上述问题，需要拓展处理肺结节的新方法。局部热消融术作为一种精准的微创技术已经应用于 早期肺癌的治疗，每年的治疗例数迅速增加[32-41]，该技术具有创伤小、疗效明确、安全性高、可重复性强、适应人群广等特点。热消融技术在肺部结节治疗领域正处在起步与发展阶段[42-49]，为了推动热消融技术在肺结节治疗中的 合理运用，本着安全、有效、规范和可持续发展的原则，由“中国医师协会肿瘤消融治疗技术专家组”“中国医师协会介入医师分会肿瘤消融专业委员会”“中国抗癌协会肿瘤消 融治疗专业委员会”“中国临床肿瘤学会消融专家委员会”组织多学科国内有关专家，讨论制定了《热消融治疗肺部亚实性结节专家共识（2021年版）》，以期为热消融治疗肺结节的临床实践和规范发展提供参考。2.肺结节的概念和分类2.1概念由于不同病因造成的肺泡内含气量减少、细胞数量增多、肺泡上皮细胞增生、肺泡间隔增厚和终末气囊内部分充血水肿，这种病理变化在肺部影像学上常表现 为：局灶性、边界清楚或模糊、直径（或最大径）≤30 mm、 圆形或类圆形、密度增高的阴影。可为单发或多发，不伴有肺不张、肺门及纵隔淋巴结肿大和胸腔积液。2.2分类2.2.1按病变性质①良性：良性肿瘤、各种感染性疾 病、风湿类疾病、先天性疾病、肺出血等；②恶性：肺癌 （浸润前病变、浸润性癌）、淋巴瘤、肉瘤、肺转移瘤等。2.2.2按密度可分为实性和亚实性肺结节。①实性肺结节（solid nodule）：CT肺窗观察，肺内圆形或类圆形的密度增高病变，可掩盖其内走行的血管和支气管，纵隔 窗图像显示为软组织密度；②亚实性肺结节（subsolid nodule）[28,53,56,57]：CT肺窗观察，肺内圆形或类圆形的高 密度病变，不掩盖其内走行的血管和支气管影，纵隔窗图像不显示，类似为磨玻璃样，因此称为GGN或GGO。亚实性肺结节又分为：纯GGN（pure GGN, pGGN）和磨玻璃密度中带有实性密度成分的混合性GGN（mixed GGN, mGGN），后者也称部分实性结节（partial solid nodule, PSN）。在亚实性肺结节中如果是潜在恶性或恶性其病 理类型为肺腺癌相关的组织亚型[53,58-62]，可涉及从肺泡上皮不典型腺瘤样增生（atypical adenomatous hyperplasia, AAH）到原位腺癌（adenocarcinoma in situ, AIS），到微浸润腺癌（microinvasive lung adenocarcinoma, MIA），再到浸润性腺癌（invasive adenocarcinoma, IAC）等多个腺癌演进阶段。本共识主要述及亚实性肺结节即GGN。2.2.3按大小①微小结节：直径<5 mm（体积<100 mm3）；②小结节：直径5 mm-10 mm（体积100 mm3-400 mm3）；③结 节：直径11 mm-30 mm（体积>400 mm3）。2.2.4按数量①单发：单个病灶；②多发：2个及以上的病灶。2.2.5按危险因素[2,3,14,15]①高危因素结节：年龄≥50岁且具有下列一种危险因素者：①吸烟≥20包年（或400年支），或曾经吸烟≥20包年（或400年支），戒烟时间<15年；②有环境或高危职业暴露史（如石棉、铍、铀、氡等接触者）；③合并慢性阻塞性肺疾病、弥漫性肺纤维化或既往有肺结核 病史者；④既往罹患恶性肿瘤或有肺癌家族史者；⑤低危因素结节：不具备上述危险因素者。近年来发现了许多年龄40岁-50岁、不吸烟、无环境或高危职业暴露史、不合并慢 性阻塞性肺疾病、无弥漫性肺纤维化的女性表现为GGN样的肺癌患者[3-5,66-68]。其原因并不清楚，可能是与雌激素-受体介导的信号通路促进了女性肺腺癌的发生有关[69]，也不排除部分中国非吸烟女性有长期被动吸烟史（香烟、烹饪 烟雾）这一潜在影响因素[70]。按照结节大小和密度分类是最常用的分类方法，也是 本共识的主要分类方法。3.CT影像学评估3.1CT检查参数及测量3.1.1扫描参数[14,71-74]CT是诊断肺部GGN的首选方法， 强调薄层低剂量高分辨率CT扫描、靶扫描或靶重建，不需要注射对比剂。CT扫描探测器≥16排，扫描准直层厚：①建议1 mm薄层重建。如扫描层厚>1 mm，重建间隔选择准直层厚的50%-80%。重建图像矩阵512×512（最好选择1,024×1,024）；②总辐射暴露剂量为1.0 mSv，120 kV，mAs≤40；③窗宽窗位：推荐肺窗窗位为-700 HU-600 HU，窗宽为1,500 HU-1,600 HU。纵隔窗窗位为30 HU-70 HU，窗宽为350 HU-400 HU；④扫描范围：深吸气末扫描，从肺尖到肋膈角，扫描采样时间≤10 s。CT筛选推荐低剂量扫描，在发现GGN后，推荐应用常规剂量进行靶扫描，以更精准 地评估肺部GGN的结构。3.1.2测量及观察[75,76]有关肺部GGN的大小、体积、密度、形态、边缘、内部结构、增长等情况的测量及观察，是制定肺部GGN处理策略的最关键技术指标。本共识基于实用性、可操作性、可重复性和有一定循证医学证据等原则达成如下共识：①测量单位：所有尺寸参数应精确至mm或mm3；②结节大小：肺窗下横截面最大长径；③结节体积：根据对结节的分割结果和结节所包含体素的数量计算结节体积；④结节实性成分测量：采用肺窗和纵隔窗相结合的方法，以肺窗测量为主（测量最大横截面长径）[77-79]；⑤实性成分与肿瘤比率（consolidation tumor ratio, CTR）计算：肺窗下结节的横截面实性成分最大长径与结节最大长径之比；⑥密度、形态、边缘、内部结构：采用肺窗和纵隔窗相结合的方法，同时可以在不同轴位上观察，必要时三维重建；⑦体积倍增时间（volume-doubling time, VDT）：VDT是判断GGN良恶性的重要参数之一[80-82]，一般良性病变≥800 d，浸润前或微浸润病变为400 d-600 d， 浸润性病变<400 d，传统意义上肺癌为100 d-300 d；⑧人工智能（artificial intelligence, AI）技术[83,84]：鉴于目前AI软件之间差异较大，如果在同一个医疗机构、用同型号CT扫描、同一种处理软件包，并且持续在该医疗机构长期随访复查，AI结果有较大的参考价值。3.2CT影像学评估目前临床影像学上尚无评判GGN良恶 性的统一标准，临床上常根据肺部GGN的影像学特征如大小、形态、边缘、瘤-肺界面、内部结构特征、位置及随访的动态变化来预测，其中以结节大小、内部结构特征（特别 是实性成分）和随访的动态变化最为重要[79,85,86]。3.2.1 GGN大小①微小结节：直径<5 mm（体积<100 mm3），95%-99%为良性病变；②小结节：直径5 mm-10 mm（体积100 mm3-400 mm3），80%-85%为良性病变或浸润前病变；③结节：直径11 mm-30 mm（体积>400 mm3），如果经过3个月-4个月观察随访，不消失或不缩小并持续存在的GGN，60%-80%为浸润前病变或浸润性病变[63,82,87-91]。3.2.2形态大多数恶性GGN的形态为圆形或类圆形，靠近叶间裂或大血管旁的恶性GGN出现不规则形态的比例较高。3.2.3边缘[92-94]如果GGN呈分叶状（以浅分叶多见），或有毛刺征、胸膜凹陷征及血管集束征等征象常提示恶性的可能。炎性GGN边缘多模糊甚至有渗出样改变，良性非炎性肺结节边缘多整齐光滑。如果GGN边缘有尖角或纤维条索或周围出现纤维条索、胸膜增厚等征象则常提示结节为良性。3.2.4内部结构特征①CT值[95-101]：目前认为当CT值>-450 HU在病理上通常是浸润性病变，但是由于GGN的面积较小，测量数值重复性较差，临床应用价值尚不能肯定；②CTR：mGGN中的实性成分是决定预后的主要因素，如果mGGN≥15 mm、CTR≥25%时在病理上通常是浸润性病变。CTR的增加或GGN整体增加或两者同步增加都预示着与浸润性肺癌的风险高度相关[79,102-10 4]；③结节其他征象：空泡征、支气管充气征、血管在结节内扭曲或扩张等征象均提示GGN倾向于浸润性腺癌[105-107]。3.3随访的动态变化发现GGN后随访是必须采取的措 施。40%-50%的GGN在随访3个月-4个月后消失，这些消失 的GGN多考虑是炎症[55,108-110]。将随访3个月-4个月后消失的称为暂时性GGN，反之称为持续性GGN。持续性GGN有潜在恶性的可能，这种潜在恶性的GGN要经过较长时间的发展才可能演变成为恶性。因此发现GGN要采用“观察-等待”（watchful-waiting）的方法进行一定时间的随访， 观察其动态变化，以便确定GGN的性质[111-114]。pGGN和mGGN随访策略有所不同，但是在随访过程中出现如下情 况多考虑为恶性：①病灶最大径或体积增大，VDT符合肿瘤生长规律；②病灶稳定或增大，并出现实性成分；③病灶稳定，但实性成分增加；④出现其他恶性征象：如分叶征、毛刺征、胸膜凹陷征、支气管充气征、血管集束征及血管在 结节内扭曲或扩张等征象。随访过程中GGN发生增大和实性成分变化是核心指标，可参考图1进行随访和处理。3.4多发GGN多发GGN是指肺内存在两个或以上最大径均≤30 mm的GGN，占肺部GGN的40% -50%。多发GGN有同侧肺同肺叶内多发、同侧肺不同肺叶内多发、双侧肺不同肺叶内单发或多发等多种类型。多发GGN主 要病理类型为肺腺癌相关的组织亚型，涵盖了从AAH到AIS再到MIA最后到IAC等多个腺癌发展状态，甚至还可出现良恶性共存的情况[58, 63,115 -119]。由于多发GGN的多样性和复杂性，其处理手段仍未达成统一的共识[65,120 -122]。目前研究认为多发GGN每个病灶是“独立的个体”而非转移病灶[63-65,123-125]，对于多发GGN的处理应遵循先“主”后“次”的原则，即先处理主病灶，再处理次病灶[31]。主病灶依据最大病灶来确定，但有时也用高度怀疑恶性的病灶来确定。多发GGN的预后取决于主病灶大小和实性成分，次要或残留病灶是否生长或是否有新发病灶一般不影响预后[65,124,126-128]。4.正电子发射型计算机断层显像（positron emission computed tomography, PET-CT）功能显像是进一步协助区分GGN良恶性的重要方法 之一，但是PET-CT对GGN病变的诊断价值有限[129-134]。① pGGN：无论大小均不推荐PET-CT检查；②长径≤10 mm、实性 成分<5 5="" 11="" mm-15="">15 mm、实性成分≥5 mm的mGGN，定性困 难时推荐PET-CT，阳性率较高；⑤伴有肺内其他实性结节，或 者有肺外恶性肿瘤病史的GGN患者，推荐行PET-CT检查；⑥ PET-CT还可为选择穿刺活检部位提供重要依据。5.生物标志物病理穿刺活检是明确GGN性质和决定治疗方式重要手段，经胸壁肺穿刺活检技术（percutaneous thoracic needle biopsy, PTNB）和经支气管镜活检是最常用的两种非手术活检技术。5.1PTNB5.1.1 PTNB适应证[135-144]在CT引导下进行，参照图1。pGGN：①最大径< 8 mm不主张活检；②最大径8 mm-14 mm如果在随访过程中增大或出现实性成分；③最大径≥15 mm或在随访过程中增大或出现实性成分。mGGN：①最大径<8 mm，实性部分<5 mm或CTR<25%不主张活检；②最大径8 mm-10 mm，实性部分<5 mm或CTR<25%如果在随访过程中增大或实性成分增多；③最大径>10 mm（实性部分<5 mm或CTR<25%）在随访过程中增大或实性成分增多；④最大径>10 mm（实性部分≥5 mm或CTR≥25%）如果在随访过程中增大或实性成分增多；⑤ 最大径>10 mm（实性部分≥5 mm或CTR≥25%），PET-CT检查高度怀疑恶性。5.1.2 PTNB禁忌证PTNB除不可纠正的凝血功能障碍外 绝对禁忌证很少[135,137]。相对禁忌证：①严重恶病质、严重 心肺功能不全；②严重慢性阻塞性肺疾病、肺气肿、肺纤 维化；③严重肺动脉高压；④机械通气（呼吸机）患者；⑤ 发作期精神病患者。5.1. 3 PTNB诊断准确率[145 -148]①直径≤8 mm的肺结节 准确率70%-75%；②直径9 mm-10 mm的肺结节诊断准确率为80%-85%；③直径11 mm-20 mm的肺结节诊断准确率为85%-95%；④PTNB与手术后腺癌各亚型符合率约55%-60%[144,149]。5.1.4 PTNB辅助技术①消融后活检[150-156]：PTNB术中出现肺实质出血是影响诊断准确率的主要因素，微波消融或射频消融可以凝固肺内2 mm左右的小血管，消融后再取活检能减少肺实质出血，提高活检的阳性率。具体技术操作参考有关文献[150-154]；②3D模板技术[157,158]：PTNB尤其是针对下叶GGN的活检存在一定难度，应用3D打印共面坐标模板联合固定针技术可以使GGN相对固定而减小呼吸运动对活检的影响，提高活检的阳性率。5.2气管镜检查传统技术包括气管镜直视下刷检、活检或透视下经支气管镜肺活检及支气管肺泡灌洗获取细胞学和组织学对GGN的诊断价值不大。其他新发展的技术包括支气管内超声引导下肺活检术（endobronchial ultrasoundguided transbronchial needle aspiration, EBUS-TBLB）、虚 拟导航气管镜（virtual bronchoscopic navigation, VBN）、 电磁导航气管镜（electromagnetic navigation bronchoscopy, ENB）。采用可活检的超细气管镜，在其引导下超细气管镜可进入到第5-8级支气管用于GGN的活检[159-161]。6.局部热消融技术及影像引导方式6.1局部热消融技术肿瘤热消融是针对某一脏器中特定的一个或多个肿瘤病灶，利用热产生的生物学效应直接导致病灶组织中的肿瘤细胞发生不可逆损伤或凝固性坏死的一种治疗技术。目前用于GGN治疗的主要包括射频 消融（radiofrequency ablation, RFA）、微波消融（microwave ablation, MWA）和冷冻消融（cryoablation）。6.1.1 RFARFA是目前治疗实体瘤最广泛的消融技术，其 原理是将射频电极穿刺入肿瘤组织中，在375 kHz-500 kHz的高频交变电流作用下，肿瘤组织内的离子相互磨擦、碰 撞而产生热生物学效应，局部温度可达60 o C-120 o C，当组 织被加热至60 oC以上时，可引起细胞凝固性坏死。RFA消 融体积取决于局部射频消融产生的热量传导与循环血液 及细胞外液间的热对流，易受组织特性的影响[32,33,162]。6.1.2 MWAMWA一般采用915 MHz或2,450 MHz两种频 率。在微波电磁场的作用下，肿瘤组织内的水分子、蛋白质分子等极性分子产生极高速振动，造成分子之间的相互碰撞、相互摩擦，在短时间内产生高达60oC-150oC的高温，从 而导致细胞凝固性坏死。由于辐射器将微波能集中在一定 范围内，故而能有效地辐射到所需靶区，微波热辐射在肺 内有更高的对流性和更低的热沉降效应[32,33,162]。6.1.3冷冻消融常用的冷冻消融技术包括氩-氦冷冻消融和液氮冷冻系统。氩-氦冷冻消是通过焦耳-汤姆逊（JouleThomson）效应，高压氩气可以使靶组织冷却至-140oC， 氦气可使靶组织从-140oC迅速上升至20oC-40oC。液氮 冷冻消融可以使靶组织冷却至-196oC，用无水乙醇升温 至80oC，通过这种温度梯度的变化可以导致[32,33,162]：①靶组织蛋白质变性；②细胞内外渗透压改变和“结冰”效应造 成细胞裂解；③微血管栓塞引起组织缺血坏死等。用CT或 磁共振成像（magnetic resonance imaging, MRI）观察到的“冰球”可以直接将消融区域与肿瘤边界进行区分，可以测 定冷冻损伤的边界。上述3种技术目前在治疗GGN方面均有应用[43-47,163,164]， 但是由于肺脏和GGN具有相对特殊的组织结构，MWA热 辐射在肺内有更高的对流性和更低的热沉降效应，因此MWA对于治疗GGN具有一定的优势[41,46,47]。6.2影像引导技术由于GGN影像学上的特殊性，CT是GGN消融治疗最常用的影像引导技术。穿刺时建议CT扫描层厚2.0 mm-2.5 mm，在肺窗下或合适的窗宽和窗位操作。7.热消融治疗肺GGN的适应证和禁忌证肺癌患者的预后主要取决于是否存在肺门、纵隔淋巴 结转移和远处转移。GGN样腺癌是肺腺癌的特殊亚型，主要是局部缓慢生长，而且有着不同的发展阶段，在AAH、AIS和MIA阶段几乎不出现淋巴结和远处转移。即便是IAC阶段，如果最大径≤30 mm、CTR≤50%也极少出现淋巴结和远处转移[20-27]。因此，热消融作为局部治疗的有效方法之一，完全可以通过热生物学效应治疗GGN，并且能够实现治愈性消融。治愈性消融是指通过热消融治疗，使局部肿瘤组织完全坏死，有可能达到治愈效果[32,165,166]。7.1适应证7.1.1周围型GGN患者①因心肺功能差或高龄不能耐受手术切除；②拒绝行手术切除；③外科切除后又新出现的病 灶或遗留病灶，患者无法耐受再次手术或拒绝再次手术；④多发GGN（先消融主病灶，其他病灶根据发展情况考虑再次消融）；⑤各种原因导致的重度胸膜粘连或胸膜腔闭锁；⑥单肺（各种原因导致一侧肺缺如）；⑦重度焦虑，经 心理或药物治疗无法缓解。上述患者需经活检病理证实为AAH、AIS和MIA，对于周围型GGN样IAC患者要排除远处转移。7.1.2临床上常遇到几种既拒绝活检又拒绝手术的特殊患者①有高危因素，影像学上有恶性征象（如病灶≥15 mm、毛刺征、分叶征、胸膜凹陷、空泡征、血管集束征、动态观察GGN增大、出现实性成分或实性成分增加等）；②虽然没有高危因素，但是影像学上有恶性征象（如病灶>15 mm、毛刺征、分叶征、胸膜凹陷、空泡征、血管集束征、动态观察GGN增大、出现实性成分或实性成分增加等）；③发现GGN后极度紧张和焦虑，经心理或药物治疗无法缓解[10, 31,167-169]。对于上述3种患者建议：首先多学科会诊 （multidisciplinary team, MDT）共同讨论做出初步诊疗 意见，在MDT的基础上与患者共同决策（shared decision making, SDM）制定最终诊疗意见[170-173]。如果SDM意见是：“可不取病理直接消融或消融与活检同步进行”，那么医疗人员和患者及其家属（或监护人等）最终可按照SDM意见执行。SDM[174,175]是指在进行医疗和护理决策时，医务人员 首先充分告知患者及其家属（或监护人等）各种诊疗措施 的利弊、潜在的益处和风险，患者及其家属（或监护人等） 通过权衡这些利弊，与医务人员充分沟通，最后共同做出决策。SDM是循证医学的重要内容之一，并且作为一种新型医疗模式，越来越受到关注。7.2禁忌证7.2.1绝对禁忌证①血小板<50×109>18 s，凝血酶原活动度<40%）；③严重的肺纤维化和肺动脉高压；④抗 凝治疗和（或）抗血小板药物在消融前停用未超过5 d-7 d， 贝伐珠单抗末次使用间隔未超过1个月。7.2.2相对禁忌证①胸腔积液控制不佳者；②肝、肾、心、 肺、脑功能严重不全者；③严重贫血、脱水及营养代谢严重紊乱，无法在短期内纠正或改善者；④严重全身感染、高热（>38.5oC）者；⑤美国东部肿瘤协作组（Eastern Cooperative Oncology Group, ECOG）评分>3分者；⑥发作期精神病患者；⑦合并其他肿瘤并有广泛转移者，预期生存期<6个月；⑧植入心脏起搏器的患者使用RFA时要在充分评估患者心功能的情况下，可考虑RFA手术期间停止起 搏器，手术后恢复起搏器。8.术前准备8.1患者的评估及影像学检查要通过认真复习病史、体格检查及近期的影像资料来评估患者的热消融适应证。适应证的选择建议MDT多学科（胸外科、肿瘤科、呼吸科、放射治疗科、介入医学科、影像科、病理科等）共同讨论做出决定，必要时进行SDM。胸部薄层CT（层厚≤1 mm，1个月内，可以不用强化）为消融治疗前评估的关键影像学检查，通过CT观察GGN的大小、形态、内部结构、位置及其与邻近重要脏器、血管、气管或支气管的关系。完善相关检查，如高度怀疑是肺部GGN处于Ia阶段可以在消融前行PET-CT检查或全身其他检查排除或发现远处转移。8.2各项实验室检查实验室检查项目应包括：血常规、大小便常规、凝血功能、肝肾功能、血糖、肿瘤标志物、血型、血清传染病学等检查，心电图、肺功能、心脏彩超（高 龄患者可选）等。8.3病理检查在GGN消融前可行PTNB或行各种纤维支气管镜活检以明确诊断。8.4药品及监护设备准备术前应准备麻醉、镇痛、镇咳、止血、扩血管、降压等药物，抢救药品及设备。8.5患者准备①患者及（或）家属（被委托人）签署知情同意书，要充分告知患者及其家属（或监护人等）各种诊治方法潜在的获益和风险，积极鼓励参与SDM；②局部麻醉前4 h禁食，全身麻醉前12 h禁食、前4 h禁水；③手术区必要时备皮、建立静脉通道、术前口服镇咳剂和必要的镇静药物；④患者术前教育，主要是呼吸训练。9.麻醉与消毒根据患者的状况，可以采用全身麻醉或局部麻醉进行 消融手术[32]。穿刺点处用1%-2%利多卡因局部浸润麻醉，直至胸膜。对于术中不能配合、预计手术时间长、肿瘤贴近壁层胸膜可能引起较严重疼痛的患者，建议全身麻醉。严格执行无菌操作技术规范。10.消融操作选择合适的消融技术后，CT是最常用和最准确的影像引导方式，操作过程是将热消融针在CT引导下通过皮肤直接精准地穿刺入靶组织中进行消融。消融的操作流程见图2。10.1术前治疗计划术前治疗计划是保证消融是否成功的关键环节。主要包括：①确定病变区域（gross tumor region, GTR）：指影像学能界定的病变区域，即确定病灶的位置、大小、形态、与邻近器官的关系，初步确定GTR；②选择合适体位及穿刺点的体表定位；③穿刺路径：指从穿刺点到达病灶的穿刺通道，此距离称为“靶皮距”；④初步制定消融参数。10.2穿刺临床靶区麻醉后用消融针按照术前计划的GTR，从体表定位点沿着穿刺路径逐层穿刺，分步进针，穿刺深度为术前计划的“靶皮距”，然后CT扫描观察（可通过三维重建影像确认）消融针是否到达预定的消融靶区。10.3消融靶组织根据肿瘤的大小和部位可采用多种模式进行靶组织消融治疗：①单次单点完成消融；②单次多点完成消融；③多针单次多点；④对于多发病灶多点单次（每次消融≤3个病灶）或多次多点（双肺病灶间隔15 d左右）完成消融。所使用的消融参数（温度、功率、时间、循环等） 根据不同的设备进行不同选择。10.4消融过程中监测在消融过程中要监测消融针是否脱靶、是否需要调整消融针、是否达到了预定消融范围、是否有术中并发症（如出血、气胸）。热消融过程中，由于热消融对GGN周围肺组织的损伤，在GGN周围可出现不透明高密度区，称为消融后GGO，当GTR周围的GGO大于消融前GTR边界5 mm-10 mm时，消融针可以拔出。此时的靶组织定义为：消融后靶区（post-ablation target zone, PTZ）。消融过程需要监测心率、血压和血氧饱和度，同时要观察患者的呼吸、疼痛、咳嗽、咯血等情况，必要时应对症处理。10.5即刻疗效评价①初步评价操作技术的成功情况；②观察消融边界建议：如果要达到完全消融，PTZ周围的消融后GGO至少要大于消融前GTR边界5 mm；③观察是否有并发症的发生。10.6术后处理术后建议监测生命体征，24 h-48 h后CT扫描：①观察消融范围；②观察是否有并发症的发生（如无症状性气胸或胸腔积液）。11.随访及疗效评估11.1随访术后1个月复查胸部CT，3个月后再复查胸部CT，主要观察局部病灶是否完全消融以及并发症等。以后 每6个月复查胸部CT，主要观察局部病灶是否复发、是否 逐渐形成疤痕、肺内是否有新发病灶等。两年后改为年度 复查CT。11.2术后影像学特征及疗效评估11.2.1 CT疗效评估11.2 .1.1影像学表现[32 ,176]消融后由于消融区周围的出 血、水肿、渗出、炎性细胞的浸润，PTZ显著大于原病灶的GTR，而这种影像学特征将持续3个月-4个月，因此传统的 实体瘤疗效评价标准（Response Evaluation Criteria in Solid Tumors, R ECIST）不适合用于消融后局部疗效的评价，特 别是GGN。消融后CT扫描显示的变化规律为：消融后1个 月-3个月内病灶增大，3个月后病灶保持稳定或逐渐缩小。①早期改变（1周内）：可分为3层：a.内层：病灶内可出现实 性或低密度泡影样改变；b.中间层：围绕着消融病灶周边 形成的消融后GGO，一般认为GGO应超出肺结节周边边 缘至少5 mm可达到肺GGN完全消融；c.外层：在GGO外有 一层密度稍高于GGO的反应带。这种典型的影像学改变称 为：“帽徽（cockade）”征象或“煎蛋（fried egg）”征（此征象 在消融后24 h-48 h更加明显）；②中期（1周-3个月内）：消 融区可持续增大，消融后GGO消失，其周边可能出现环绕 清晰锐利的强化环，称为“蛋壳”（egg shell）征象；③后期（3个月后）：与基线（一般以消融后4周-6周时的CT表现为基 线）比PTZ在消融治疗3个月后病灶保持稳定，随后的CT随访过程中病灶区域有几种不同的演变模式:如消失、缩 小纤维化、空洞、结节、肺不张、增大（可能增生纤维化） 等。冷冻消融术后的影像学变化特征与射频和微波消融相 比有一定的差异，但可以参考上述变化过程。11.2.1.2局部疗效评估[32,162,176]以消融后4周-6周时的病灶 为基线判断疗效。①完全消融（出现下列表现任何一项）：病灶消失、完全形成空洞、病灶纤维化（可为疤痕）、实性 结节缩小或无变化或增大（但CT扫描无造影剂异常强化 征象）、肺不张（肺不张内的病灶CT扫描无造影剂异常强 化征象）；②不完全消融（出现下列表现任何一项）：a.在 形成空洞形成边缘、在病灶纤维化边缘仍有典型的GGN影像学表现；b.病灶部分纤维化仍存有部分实性成分，且 实性部分CT扫描强化和（或）PET-CT肿瘤有代谢活性；c.实性结节，大小无变化或增大，且伴CT扫描造影剂有异 常强化征象和（或）PET-CT结节有异常代谢活性。11.3临床疗效评估在判断局部疗效的基础上，定期随访 评价临床疗效[32,162]。①技术成功和安全性评价至少随访6个月；②初步临床疗效评价至少随访1年；③中期临床疗 效评价至少随访3年-5年；④长期临床疗效评价至少随访6年-10年。12.并发症及处理肺结节消融术是一种相对安全的局部治疗手段，其 并发症的发生情况，依据美国介入放射学会（Societ y of Interventional Radiology, SIR）的标准[177]进行评估分级。按照发生时间分为即刻并发症（消融后<24 24="" h-30="">30 d） （表1）。12.1不良反应12.1.1疼痛在局麻条件下消融，一般均有不同程度的疼痛（尤其是邻近胸膜的疾病）。如果疼痛剧烈，可以加大阿片类止痛药物的用量，同时可以给予适量镇静剂。手术后疼痛一般为轻度疼痛，可持续数天，也有人持续1周-2周，很少出现中度以上的疼痛，可以用非甾体类药物止痛。12.1.2消融后综合征约1/3的患者可能发生，是由于坏死物质的吸收和炎性因子的释放引起。主要症状为低热、乏力、全身不适、恶心、呕吐等，一般持续3 d-5 d。这种情况对症处理即可，必要时除给予非甾体类药物外，可以适量短时应用小剂量糖皮质激素。12.1.3咳嗽消融术中出现咳嗽是十分常见的症状，剧烈的咳嗽可导致或加重气胸或皮下气肿，有时可使消融针移位。轻度的咳嗽不影响消融手术，剧烈咳嗽要停止消融手术或间断消融。引起咳嗽的原因可能与消融时局部温度增高刺激肺泡、支气管内膜或胸膜所致，术后咳嗽是肺结节组织坏死及其周围肺组织热损伤引起的炎症反应所致。术前1 h口服可待因可减轻咳嗽反应。术后咳嗽可适当给予止咳化痰药以及必要的抗生素。12.1.4胸膜反应消融过程中刺激了支配壁层胸膜的迷走神经，兴奋的迷走神经可使心率减慢，甚至心跳停止。出现这种情况要暂停消融，要充分局部麻醉，并适当应用阿托品、镇静剂等药物。12.2并发症12.2.1气胸气胸是消融后最常见的并发症，发生率为50%左右。气胸更常见于以下情况：肺气肿、男性、年龄>60岁、结节位于肺下叶、单发结节穿刺肺组织次数>3次、多发肺GGN消融多个结节穿刺次数多、穿过叶间裂、消融与活检同步或序贯进行。大部分气胸容易治疗，或者是自限性的，不需要治疗即可自愈，需要胸腔闭式引流的15%。如果患者经过胸腔闭式引流仍然有气体漏出，可以持续负压吸引、行胸膜固定术、气管镜下注入硬化剂、气管内置入阀门、胸腔镜手术修补等。另外，要注意迟发性气胸的发生。12.2.2胸腔积液消融后经常可以见到少量胸腔积液，发生率为30%，被认为是机体对热损伤的交感反应，需要穿刺或置管引流的胸腔积液占5%。导致胸腔积液发生的危险因素包括大病灶、一次消融多个病灶、病灶靠近胸膜、消融时间长等。12.2.3出血消融中出血的发生率为3%-8%，出血表现为咯血、血胸、失血性休克和急性呼吸衰竭，但主要表现为咯血和血胸。①咯血：出现中等以上的咯血时应立即消融病灶，同时静脉输注止血药。由于消融本身可以使血液凝固，随着消融治疗的进行出血会逐渐停止，故在具体消融治疗过程中大出血的发生率并不高。术后咯血多具有自限性，可持续3 d-5 d。保守治疗无效者，可行介入栓塞治疗或剖胸探查；②血胸：主要是因为在穿刺过程中损伤了胸廓内动脉、肋间动脉或其他动脉等。在穿刺过程中要避免穿刺到上述动脉，如果出现血胸要密切观察、积极治疗，保守治疗无效者，可行介入栓塞治疗或剖胸探查。12.2.4感染对于老年并伴有重度基础肺部疾病的患者，肺部感染的机会更多，术前30 min-1 h可以预防性应用抗生素，24 h内再用一次。在下列情况下消融手术后预防性应用抗生素可以适当延长到48 h-72 h：老年人>70岁、长期慢性阻塞性肺气肿、糖尿病控制欠佳、单侧肺GGN消融数量>3个、免疫力低下等。若消融手术后5 d体温仍然>38.5oC，首先要考虑肺部感染，要根据痰液、血液或脓液培养的结果调整抗生素。如果发生肺部或胸腔脓肿可以置管引流并冲洗。12.2.5空洞形成空洞形成是肺部肿瘤热消融后的常见征象，可以视为术后的自然转归过程，但是也可能成为感染、出血等严重并发症的根源。大多术后15 d-1个月出现，2个月-4个月后吸收。大部分空洞没有症状，不需处理。如果出现发热、咳浓痰，应考虑空洞感染、脓肿形成，脓肿要及时引流。另外，要警惕曲霉菌感染。12.2.6其他少见并发症：支气管胸膜瘘、非靶区热灼伤或冻伤、肋骨骨折、冷休克、血小板降低、神经损伤（臂丛、肋间、膈、喉返神经等）、肺栓塞、空气栓塞、心包填塞等需个别特殊处理。13：结语随着社会经济的发展、科学技术的进步和国民收入的增加，人们对健康保健需求提出了更高的标准，不但要有强壮的身体，还要有良好的心理状态和社会活动能力。根据人们对健康保健的新需求，传统的以诊疗“疾病”为中心的“生物医学”模式势必要转变为以“人”为中心的“生物-心理-社会”医学模式。LDCT筛查和由MDT讨论形成的对GGN处理意见作为典型的“生物医学”产物，一方面在发现早期肺癌和降低肺癌死亡率方面发挥了积极作用，另一方面也给人们带来了一系列的心理、社会和经济问题。因此要从“生物-心理-社会”多维度去正确认识LDCT筛查 和MDT讨论意见，要把SDM融合到GGN的整个诊疗过程中，使患者获益最大化且风险最小化。另外，LDCT只是肺癌筛查的一项影像学技术，生物标志物与影像学联合筛查模式，可能更有助于肺癌的早期诊断，因此寻找敏感性高和特异性高的生物标志物是今后癌症筛查的方向之一。AI和云端技术是推动大数据创新应用的重要手段，也是医疗卫生健康领域未来发展趋势[178]。AI+云端技术形成的“物联网医学”[179]将有助于GGN同质化管理、多学科专家远程会诊和随访。目前肺部GGN仍以局部治疗为主，热消融做为局部微创治疗技术之一，虽然在治疗GGN（尤其对于多发GGN）方面有一定优势，但是还存在许多问题：①缺乏大规模的、多中心的、前瞻性的临床研究；②缺乏长期（10年以上）临床疗效的随访结果；③缺乏与其他传统治疗手段（如VATS）的前瞻性的、随机的、多中心的临床比较研究；④如何精准定位，提高活检阳性率和局部完全消融率，是今后工作的方向之一；⑤电磁导航下肺GGN热消融技术也在发展，同时也显示了一定优势，但是普及该技术可能比较困难；⑥作为我国的“限制性医疗技术”，由于治疗设备的生产厂家不同，设备性能之间的差异，再加上该专业刚刚兴起，治疗人员的专业化水平参差不齐，现在很难形成公认的治疗规范和标准；⑦基础研究相对滞后，如复杂热场分布等；⑧人们对热消融技术治疗GGN还存在一定疑问，需要进一步开展工作以改变传统思维对热消融技术的认知，使得该技术得以普及和应用。专家简介：李康安 主任医师、教授、博导毕业于复旦大学获医学博士学位，美国西北大学纪念医院（2012.7-2013.7)，美国斯隆-凯特琳癌症纪念医院(2014.9-2014.9)、澳大利亚皇家墨尔本医院（2015.10-2015.12)及德国夏洛蒂医院（2017.6-2017.6）访问学者。从事高危肺磨玻璃结节及早期肺癌诊断治疗二十余年，擅长高危肺磨玻璃结节及早期肺癌、乳腺癌、甲状腺癌的诊断定性、定位、活检及消融治疗。作为主要研究人员参与了7项国际及国家级多中心临床研究，曾受邀国际知名专业大会发言20余次。门诊时间：特需门诊：周一上午专家门诊：周四上午门诊地点：上海市松江区新松江路650号，上海市第一人民医院（南部）门诊放射科，医生办公室（四），门诊F区放射科 注射室（一）穿进来右转即到参考文献：1、中国肺癌杂志2021年5月第24卷第5期2、LATEST GLOBA L CA NCER DATA: CA NCER BUR DEN R ISES TO 19.3 MILLION NEW CASES A ND 10.0 MILLION CA NCER DEATHS IN 2020. https://www.iarc.fr/faq/latest-global-cancer-data2020-qa/ [Last accessed on 2021 Apr 18]3、National Lung Screening Trial Research Team, Aberle DR, Adams A M, et al. Reduced lung-cancer mortality with low-dose computed tomographic screening. N Engl J Med, 2011, 365(5): 395-409. doi: 10.1056/NEJMoa11028734、He YT, Zhang YC, Shi GF, et al. Risk factors for pulmonary nodules in North China: A prospective cohort study. Lung Cancer, 2018, 120: 122-129. doi: 10.1016/j.lungcan.2018.03.0215、Yang W, Qian F, Teng J, et al. Community-based lung cancer screening with low-dose CT in China: Results of the baseline screening. Lung Cancer, 2018, 117: 20-26. doi: 10.1016/j.lungcan.2018.01.003

（一）在前几期的科普文章中，我们对原位腺癌的典型影像学特征进行了简单介绍，它主要包括以下几个特征：1、病灶呈纯磨玻璃影，少数为混合磨玻璃影；2、病灶大小多在0.5cm以上，一般集中在0.6-1.5cm；3、病灶密度均较低，多低于-530Hu.4、少数病灶可以有恶性征象；5、病灶通过长期随访可变化不明显。（二）疑似原位腺癌（AIS）的磨玻璃结节的治疗，我们一般遵循以下原则：1、对首次发现的疑似原位腺癌（AIS）的磨玻璃结节应进行定期随访。推荐在结节首次发现后的3个月进行首次的薄层CT平扫检查。2、随访过程中，若结节明显缩小，则考虑良性病变可能;若患者年龄小于40岁，无吸烟史及二手烟暴露史，无肺癌家族史，无肺部其他需长期随访的疾病（慢性阻塞性肺病、肺纤维化、支气管扩张等），则无需常规随访胸部CT；其他患者推荐进行每年1次的薄层CT随访。3、随访过程中，若结节持续稳定存在，可视病灶形态及大小等因素继续随访。对于直径小于8 mm，CT值较低，边界模糊的纯磨玻璃结节可每半年或1年随访一次；对于直径大于等于8 mm，边界清楚的纯磨玻璃结节，或含有实性成分的部分实性结节，可适当缩短随访时间间隔至6个月。4、对于持续稳定存在的疑似AIS病变，病人比较焦虑甚至影响正常生活，可考虑消融治疗,微创外科手术切除需慎重。（三）原位腺癌（AIS）治疗后一般预后较好，术中无需清扫淋巴结，术后也无需辅以放疗、化疗或者靶向治疗。但原位癌（AIS）目前已定义为前体病变，因此选择手术要慎重考虑：1、如病灶位于周边“优势部位”：可行消融或肺楔形切除；2、如病灶位置较深，但仍位于某一个肺段内：可首先考虑消融；或亚肺段或肺段切除；3、病灶处于多个肺段之间或支气管根部，可行消融；切除需要联合肺段切除或肺叶切除者，不推荐或慎重选择手术。4、AIS消融术后1个月、3个月、6个月复查胸部CT，以后每半年复查一次。不必复查头颅磁共振、全身骨扫描、气管镜或血肿瘤标志物。总体来说，原位腺癌（AIS）和AHH类似，可以长期随访保持不变。一般不需要治疗，即使治疗也尽量选择对身体损伤尽可能小的办法，比如微波消融。但在有些情况下，也会演变成微浸润腺癌（MIA），那么如果被诊断为微浸润腺癌（MIA）了该怎么办呢？敬请关注下集，发现肺磨玻璃结节怎么办（四）：专家医生判断我的肺磨玻璃结节是微浸润腺癌（MIA），我该怎么办？专家简介：李康安 主任医师、教授、博导毕业于复旦大学获医学博士学位,美国西北大学纪念医院（2012.7-2013.7)，美国斯隆-凯特琳癌症纪念医院(2014.9-2014.9)、澳大利亚皇家墨尔本医院（2015.10-2015.12)及德国夏洛蒂医院（2017.6-2017.6）访问学者。从事高危肺磨玻璃结节及早期肺癌诊断治疗二十余年，擅长高危肺磨玻璃结节及早期肺癌的诊断定性及CT导引下的定位、活检及消融治疗。作为主要研究人员参与了7项国际及国家级多中心临床研究，曾受邀国际知名专业大会发言20余次。门诊时间：特需门诊：周一上午专家门诊：周四上午门诊地点：上海市松江区新松江路650号，上海市第一人民医院（南部）门诊放射科，医生办公室（四），门诊F区放射科 注射室（一）穿进来右转即到参考文献：1、MACMAHON H，NAIDICH D P，GOO J M，et al.Guidelines for Management of Incidental PulmonaryNodules Detected on CT Images:From the Fleischner Society2017[J].Radiology，2017，284(1):228-243.2、Travis WD, Brambilla, E, Noguchi M, et al. International Association for the Study of Lung Cancer/American Thoracic Society/European Respiratory Society International Multidisciplinary Classification of Lung Adenocarcinoma. J Thorac Oncol, 2011, 6(2): 244-285. doi: 10.1513/ pats.201107-042ST3、3、ETTINGER D S，WOOD D E，AISNER D L，et al.Non-smal Cel LungCancer，Version 5.2017，NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology[J].J Natl Compr Canc Netw，2017，15(4):504-535.4、Travis WD, Brambilla E, Burke AP, et al. Introduction to The 2015 World Organization Classification of Tumors of the Lung, Pleural, Thymus, and Heart. J Thorac Oncol 2015;10:1240-1242.5、中华医学会呼吸病学分会肺癌学组，中国肺癌防治联盟专家组.肺结节诊治中国专家共识:2018年版[J].中华结核和呼吸杂志，2018，41(10):763-771.6、北京医学会胸外科分会,中国医疗保健国际交流促进会胸外科分会.基于高分辨CT影像学指导≤2cm磨玻璃结节肺癌手术方式胸外科专家共识(2019版)[J].中国胸心血管外科临床杂志,2020,27(4):395-400.7、上海市肺科医院磨玻璃结节早期肺腺癌的诊疗共识(第一版)中国肺癌杂志2018年第3期8、WHO classification of tumours 5thEdition: Thoracic tumours:

近期，备受关注的最新版WHO肺部肿瘤组织学分类(第5版，WHO 2021)出版了。较之前2015年的版本（第四版，WHO 2015），新的分类将肺原位腺癌（AIS）和非典型腺瘤样增生一起划归为腺体前驱病变，也就是说肺原位腺癌不再属于肺腺癌的范畴！世界卫生组织（WHO）是世界医学肿瘤分类权威组织，最新的WHO 2021肺上皮肿瘤具体分类如下：（一）腺体前驱病变（Precursor Glandular Lesions）1.非典型腺瘤样增生（Atypical adenomatous hyperplasia）（≤5mm）2.原位腺癌（Adenocarcinoma in situ）（≤3cm）（二）腺癌（Adenocarcinoma）1.微浸润腺癌（Minimally invasive adenocarcinoma）（≤3cm，贴壁样为主型，浸润≤5mm）2.浸润性非黏液性腺癌（Invasive non-mucinous adenocarcinoma）3.浸润性黏液腺癌（Invasive mucinous adenocarcinoma）4.胶样肺腺癌（Colloid adenocarcinoma of the lung）5.胎儿型腺癌（Fetal adenocarcinoma of the lung）6.肠型肺腺癌（Enteric type adenocarcinoma of the lung）值得注意的是，现在原位腺癌（AIS）和非典型腺瘤样增生（AAH）已被称为前驱病变（precursor），而不再称为浸润前病变（preinvasive，WHO 2015），那就意味着原位腺癌已被踢出恶性肿瘤的范畴，原位腺癌不再被认为是癌了！对于医生来说，新分类无疑为原位腺癌的处理提供了重要的指导意义，也为广大被诊断为原位腺癌的患者吃了一颗定心丸，可能不需要再争分夺秒地切掉了，毕竟切肺伤肺啊。而微浸润腺癌（MIA）虽然预后跟原位腺癌类似，但是还是属于腺癌分类下，这就更凸显了微浸润腺癌诊断的重要性，也是治疗的关键窗口期，需要我们对于原位腺癌和微浸润腺癌在影像上进行鉴别：两者病灶大小多在0.5cm以上，一般集中在0.6-1.5cm。原位腺癌（AIS）病灶多为纯磨玻璃影，病灶密度均较低，CT值多在-630HU已下，与AAH一样，病灶通过长期随访不变。而微浸润腺癌（MIA）病灶多为混合磨玻璃影，少数MIA即使表现为纯磨玻璃影，它的密度也一般较高。MIA的典型病变为纯磨玻璃影中出现小于5mm的实性成分，高分辨薄层加三维重建是诊断的关键。病灶CT值在-450HU左右。病灶可以有其中的1-2个恶性征象（如分叶、脐凹征、毛刺、胸膜凹陷证、空泡征、空气支气管征等）。因此，如果被诊断为原位腺癌，定期随访很重要，随访过程中如有演变为浸润性肺癌的趋势（如出现分叶、脐凹征、毛刺、胸膜凹陷证、空泡征、空气支气管征等），那么就需要择期治疗了。专家简介：李康安 主任医师、教授、博导毕业于复旦大学获医学博士学位，美国西北大学纪念医院（2012.7-2013.7)，美国斯隆-凯特琳癌症纪念医院(2014.9-2014.9)、澳大利亚皇家墨尔本医院（2015.10-2015.12)及德国夏洛蒂医院（2017.6-2017.6）高级访问学者。从事高危肺磨玻璃结节及早期肺癌诊断治疗二十余年，擅长高危肺磨玻璃结节及早期肺癌的诊断定性及CT导引下的定位、活检及消融治疗。作为主要研究人员参与了7项国际及国家级多中心临床研究，曾受邀国际知名专业大会发言20余次。门诊时间：特需门诊：周一上午专家门诊：周四上午门诊地点：上海市松江区新松江路650号，上海市第一人民医院（南部）门诊放射科，医生办公室（四），门诊F区放射科注射室（一）穿进来右转

由于大家对肺癌的担忧，很多人发现肺部磨玻璃结节时往往很恐慌，是着急马上手术拿掉，还是不管不顾，这两种态度都不可取。那么到底应该怎么办呢?阅读下列科普文章可能对您有所帮助，如果您有什么问题或疑惑，请及时跟我们联系。在磨玻璃结节是淘气鬼系列里，我们相信诸位病友对磨玻璃结节有了比较清晰的认识。但是由于大家对肺癌的担忧，也使人们往往是“见癌就慌，见磨就恐”，医者往往是“见磨就切，见磨就动”。其实这两个极端都不太可取。只有当原位癌上升到微浸润癌（MIA）的时候，才会出现较快的发展阶段，这时我们就不能再留，不能再等了。2011年美国肺癌研究学会（IASLC）；美国胸科学会(ATS)；欧洲呼吸学会(ERS)联合主持制定了新版的肺腺癌分类，结合肺磨玻璃结节的病理学和影像学特点，使影像学的诊断尽量向腺癌的组织分类靠拢，制定一个对病人治疗、预测及预后更有意义的病理分型，这样通过影像学的判断就可以较准确的评估结节的病理类型，减少细胞学和小标本活检不能对肺腺癌进行组织分类的情况，从而知道下一步应该如何应对。在CT观察到的磨玻璃影和实体结节分别对应了病理观察到的伏壁样和浸润性生长模式，分别对其进行测量和记录，使诊断更精细化。我们可以根据影像－病理学方法预测腺癌的组织学亚型、预后及改善术前评估，有利于干预时机及手术方式的选择。既往肺腺癌的分类一直以光镜为基础，往往不能真正反映肺腺癌的组织发生及分化，薄层高分辨率螺旋CT等技术的综合应用为推断腺癌组织学分类提供了影像学基础。肺腺癌的新分类中，明确了磨玻璃结节是从不典型腺瘤样增生（AAH）不断进化，变成原位癌（AIS），微浸润腺癌（MIA），甚至最后发展成浸润性腺癌（IAC），向淋巴结或全身扩散，从而威胁我们的生命。首先希望大家明白在合适的时机选择观察或手术治疗的重要性，因为过早或者过晚的手术干预对患者的生活和预后都是不利的。过早的手术介入与随访择期手术相比并不能显著改善患者的总体生存率，但却可能导致患者过早的承受手术的风险、术后疼痛及肺功能下降等可能发生的并发症，从而影响患者的生活质量；而过晚的手术治疗，会导致病情进展，随着肺腺癌病理分期的进展，预后会急剧下降。除了胸腔镜微创手术治疗以外，临床上目前还有消融治疗和立体放射治疗等创伤更小的治疗方式，在早期肺腺癌的治疗临床研究中也取得了与胸腔镜手术类似的治疗效果，但手术创伤、肺功能的损伤和其他手术并发症要小很多。本科普系列则将对恰当的手术干预时机和手术方式进行介绍，对于疑似非典型腺瘤样增生、原位癌、微浸润腺癌、浸润性腺癌及多原发肺癌的处理原则分别叙述。敬请关注下集，发现肺磨玻璃结节怎么办（二）：专家医生判断我的肺磨玻璃结节是不典型腺瘤样增生（AAH），我该怎么办？参考文献：1、MACMAHON H，NAIDICH D P，GOO J M，et al.Guidelines for Management of Incidental PulmonaryNodules Detected on CT Images:From the Fleischner Society2017[J].Radiology，2017，284(1):228-243.2、Travis WD, Brambilla, E, Noguchi M, et al. International Association for the Study of Lung Cancer/American Thoracic Society/European Respiratory Society International Multidisciplinary Classification of Lung Adenocarcinoma. J Thorac Oncol, 2011, 6(2): 244-285. doi: 10.1513/ pats.201107-042ST3、ETTINGER D S，WOOD D E，AISNER D L，et al.Non-smal Cel LungCancer，Version 5.2017，NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology[J].J Natl Compr Canc Netw，2017，15(4):504-535.4、Travis WD, Brambilla E, Burke AP, et al. Introduction to The 2015 World Organization Classification of Tumors of the Lung, Pleural, Thymus, and Heart. J Thorac Oncol 2015;10:1240-1242.5、中华医学会呼吸病学分会肺癌学组，中国肺癌防治联盟专家组.肺结节诊治中国专家共识:2018年版[J].中华结核和呼吸杂志，2018，41(10):763-771.6、上海市肺科医院磨玻璃结节早期肺腺癌的诊疗共识(第一版)中国肺癌杂志2018年第3期

2017.3术前磁共振检查，肌瘤大小约32.1×36.7mm。 2019.5术后二年磁共振复查，残留肌瘤直径约11.9mm，体积已经缩小至原有体积的5%左右，宫腔压力明显减小。