王海洋医生的科普号

导读：肾动脉瘤(renal artery aneurysm，RAA)是一种少见病，尸检发现率为0.3％~0.7％，在接受肾动脉造影检查的人群中的发现率约为1％。近年来，随着彩色多普勒超声、CT及MR等

《羊城晚报》羊城派8月19日报道，《持续腰痛释放什么信号？一女子检查出巨大肾动脉瘤》，采访了广州医科大学附属第一医院血管外科王海洋主任，通过典型案例，详细科普了巨大肾动脉瘤的表现，发病和治疗。 原文内容： 今年56岁的福建颜女士身体状况一直比较好，没想到一次“闪了腰”让她发现了潜在体内的巨大风险——肾动脉瘤，差点因此丢掉了一个肾！近日，广州医科大学附属第一医院血管外科王海洋主任团队采用微创介入技术为她拆除了这枚“不定时炸弹”，成功实现“栓瘤保肾”。 “闪腰”后持续腰痛，检查发现肾动脉瘤颜女士在干家务的时候，不小心把腰给“闪了一下”，腰部持续疼痛，虽然经过物理治疗，但效果不佳。在家人的陪伴下，她来到当地医院做了全面的检查，发现她的右肾动脉肾盂开口位置瘤样扩张，且已经形成了直径4厘米左右的巨大肾动脉瘤，同时还有多发的脾动脉瘤。 尽管这种血管动脉瘤一般都为良性，但毕竟存有潜在破裂出血的隐患，就像一颗“不定时炸弹”，随时可能威胁生命。颜女士的这个肾动脉瘤长得位置太为特殊，距离肾门非常近，只有不到5毫米的空间，如果稍有不慎，就有可能造成肾脏坏死。当地医院给出的治疗方案是直接将长有动脉瘤的这侧肾脏切除，“一了百了”。 为“保肾”不远千里来求医颜女士不想以后只能有一个肾脏，“毕竟肾对人体来说非常重要，少一个就等于少了一半功能。”颜女士和丈夫商量之后，希望可以保留自己的肾脏，为此多处辗转，找到了广州医科大学附属第一医院血管外科王海洋教授。 动脉瘤是血管壁的薄弱区域，存在破裂出血的风险，而内脏动脉瘤的处理，一直都是血管外科领域的难点。“内脏动脉瘤发生动脉瘤的病因尚不清楚，可能与动脉粥样硬化、感染、创伤（手术后并发症）、肿瘤侵犯血管等因素有关。”王海洋教授介绍，动脉瘤随时有破裂出血的风险，一旦发生会导致剧烈疼痛、内脏出血，甚至出血性休克死亡。 肾动脉瘤是一种常见的内脏动脉瘤，由于肾动脉壁的病变或损伤，比原有动脉扩张1.5倍以上的，形成动脉壁局限性或弥漫性扩张或膨出表现的病变，真正病因尚不清楚，可能与动脉粥样硬化、感染、创伤等因素有关。 肾动脉瘤并不罕见，约占内脏动脉瘤的19%，瘤体破裂后死亡率超过80%，因此，一旦确诊应该尽早手术治疗。 “通常情况下认为，动脉瘤的瘤体直径＞1cm，且合并药物难以控制的高血压患者、育龄期女性，或者瘤体直径≥2cm、有临床症状、假性动脉瘤的都应当积极治疗。”王海洋教授认真研究了颜女士的病情，以及肾动脉CTA检查结果，她靠近右肾的动脉瘤直径超过4厘米，如果不及时进行干预，很可能就会破裂导致大出血。 介入微创技术实现“栓瘤保肾”从患者术后长远考虑，王海洋主任提出可以选择微创介入栓塞肾动脉瘤，采用介入腔内支架成形联合动脉瘤弹簧圈修复肾动脉血管，这种方法不仅能够让患者避免开刀手术带来的疼痛与创伤，而且还有可能保住她的右侧肾脏，极大提高患者以后的生活质量。 随着介入设备及技术的发展，血管腔内治疗因其微创、并发症少及死亡率低的特点，逐渐成为治疗肾动脉瘤的首选方式，避免了开放手术的巨大创伤，将内脏动脉瘤进行栓塞，避免大出血引起的死亡，同时有效保留内脏，真正做到维护患者生命安全，显著提升患者的生活质量。经过精心的术前准备，王海洋教授团队与介入手术室团队默契配合，术中精确定位微导管，采取“平衡导管”策略，同时将可吸收弹簧圈放入瘤体内，完成瘤腔栓塞，激化血栓的形成，另一方面重造血管通路，将支架小心翼翼地放置到血管中，形成一条足够血流通常的新通道。 “这位患者是近肾门处巨大肾动脉瘤，破裂风险大，手术难度大，手术容易造成肾动脉闭塞，若手术失败容易引起肾缺血坏死。” 王海洋教授说，这个手术最关键的地方就是“精准”二字，要精准定位、精准栓塞、精准重建，非常考验手术医生的技巧与判断力，“在术中，我们采取裸支架辅助弹簧圈栓塞腔内治疗，既达到微创治疗肾动脉瘤的目的，又保证了肾动脉的通畅，保护了肾脏充分供血。” 完成这一系列精细化的操作后，颜女士右肾动脉开口处造影显示：右肾动脉内支架管腔无狭窄，血流通畅，肾动脉显影良好，肾脏组织灌注良好，经过一个多小时的努力，手术顺利完成，颜女士的肾保住了，也帮她清除了这枚“不定时炸弹”，目前，颜女士已经康复出院。 来源：羊城晚报.羊城派 图片：受访者提供 责编：刘欣宇 本文为转载文章，如有侵权请联系作者删除。

一位83岁高龄的老人，有四十多年的吸烟史，偶然发现体内竟然潜在一枚巨大的“临时炸弹”——腹主动脉瘤，随时有被“撑爆”的可能，同时还有严重的下肢动脉硬化闭塞症，又有基础疾病缠身，广州医科大学附属第一医院血管外科王海洋教授团队秉承“不放弃一丝希望”的原则，与多学科团队协作，为他成功实施了“腔内隔绝手术+双侧髂动脉成型术”，术后一周，患者康复出院回家。 八旬老人腹主动脉瘤，随时撑爆血管致休克死亡从去年开始，柳大爷的腿脚莫名地疼痛，甚至影响到正常走路，去医院检查发现下肢缺血严重，同时发现腹主动脉处有一个3公分左右的动脉瘤。但是，由于柳大爷年纪大，几年前放了颈动脉支架后，开始出现肾功能不全，需要按时透析。儿子带着老父亲到了几经辗转，医生都表示束手无策，建议他们使用药物保守治疗，定期复查。 然而，时间一长，止痛药对柳大爷似乎也不管用了，他常常晚上疼得“嗷嗷叫”，整夜睡不着觉，看到父亲备受煎熬，在朋友的推荐下，儿子陪父亲来到广州医科大学附属第一医院血管外科，希望能够彻底帮父亲解决这个难题。 “我们给他做了CTA检查，发现他双侧髂动脉闭塞，而且腹主动脉瘤扩张迅速，瘤体直径超过7公分，像个鸡蛋那么大。”王海洋教授说，长期吸烟是诱发腹主动脉瘤的一个高危因素，但这种病比较隐匿，瘤体破裂前可能没有任何症状，而一旦破裂，致死率高达80%，“这位患者腹主动脉瘤的增长速度非常快，不到一年的时间长大一倍多，而且瘤体巨大，随时可能‘撑爆’血管，可因大出血致休克死亡。” 多学科会诊，为大爷拆除“炸弹”由于柳大爷基础疾病较多，涉及心脑血管、肾脏、呼吸等多种问题，而且年龄偏大，手术的耐受力相对较弱，为了给柳大爷制定一个最适合他的治疗方案，王海洋教授邀请来自心血管内科、肾内科、呼吸科等多学科专家开展病例讨论，“像这么大的腹主动脉瘤，很多时候会采取开刀手术，但创伤较大，不太适合年纪很大的老人家，我们最终还是决定通过微创介入技术进行血管腔内修复。” 一切准备就绪后，8月10日，柳大爷被推进了手术室。“患者曾经有脑梗塞病史，身体条件非常脆弱，所以我们在麻醉用药方面都要特别精细。” 麻醉科蓝岚主任为他进行了精准的麻醉诱导，密切监测手术过程中生命体征各项指标，为手术的顺利进行保驾护航。 然而，由于柳大爷有严重的下肢动脉硬化闭塞症，左侧的股动脉几乎完全闭塞，仅仅不到1毫米的空间，要想将覆膜支架上送至腹主动脉瘤处，必须先将双侧入路开通，王海洋教授利用球囊小心翼翼地将失去弹性的血管一点点扩张开来，然后要将支架准确置入。 “我们没有犯错误的空间，支架放置的位置上下误差不超过2毫米。”王海洋教授说，患者的腹主动脉瘤累及肾动脉，而且瘤体严重扭曲，有两处几乎达到90°弯曲，这就给医生的操作提出了难题，如果支架放得过高，容易盖住肾动脉，影响肾脏供血，让原本就已经受到损伤的肾功能更加“雪上加霜”，但如果放得太低，又容易出现封闭不全，起不到隔绝瘤体的作用，依然解除不了风险，“这就要求我们必须精准锚定，保护肾动脉不受影响。” 王海洋教授凭借丰富的技术经验，与团队默契配合，在超声引导下，屏气凝神，在瘤体内选择好最佳的位置，将支架稳妥地放入进去-释放，成功将那颗巨大的腹主动脉瘤隔绝在外，为血液流动重新建立了一条“人工通道”，拆除了这个“不定时炸弹”。 “炸弹”拆除了，但是柳大爷双脚疼痛难忍的问题还没有解决。王海洋教授利用先进“斑块旋切技术”，通过一个小切口，将堆积在血管里的“垃圾”一点一点清理掉，取出了近10厘米长的动脉斑块，帮助他恢复了下肢血运，改善下肢缺血症状。 同时，针对患者左髂内动脉瘤，王海洋教授既要考虑保证左下肢动脉血管的通畅，预防臀肌缺血而影响正常活动，又要预防瘤体扩张风险，采取封堵部分左髂内动脉以保证术后的效果。 手术顺利完成，综合考虑到柳大爷的身体状况，为保证其顺利度过关键的围手术期，他被送至重症监护室，在重症医学科团队的精心医治和护理下，柳大爷各项指标都在向好发展，清醒后的他告诉护士，自己好久没有睡得这么舒服了，感觉脚没有那么疼，精神状态也好了很多，还一直惦记着要出院去“喝茶”。 术后第六天，经过复查，柳大爷的状况一切良好，肾动脉保持通畅，肾功能也没有下降，更为让柳大爷舒心的是，脚不疼了，他又可以自己下床行走，“手术前孩子们为了我的事忙的团团转，现在终于好了，不用他们担心了。”柳大爷开心地说。 远离主动脉瘤潜在的风险，早发现，早干预是关键腹主动脉瘤是一种慢性疾病，约占主动脉瘤的85％，临床上不少患者在无任何征兆的情况下突然发生主动脉瘤破裂，死亡率可高达80%以上。“想远离主动脉瘤潜在的风险，早发现、早干预是关键。”王海洋教授建议，高血压、动脉粥样硬化、有吸烟史、家族史、肥胖等高危因素的人群，特别是65岁以上有吸烟史或家族史的男性，每年应定期做胸部X线检查和主动脉超声排查。一旦发现存在主动脉扩张，应及时到血管外科就诊，进一步排查诊断。如果出现剧烈胸痛、腹痛等症状，应马上就医，以避免因血管破裂面临的危险。 王海洋教授认为，即使需要手术，也不必太过担心，可通过微创介入手术帮其血流“改道”，让动脉瘤不受高压血运的影响而被“引爆”，又避免传统开放性手术带来的大创伤及并发症。值得提醒的是，主动脉瘤患者术后仍应遵医嘱规律服药，严格控制血压。 指导专家王海洋医学博士，主任医师，教授博士生导师，博士后指导教师广州医科大学附属第一医院血管外科主任中国医师协会血管外科医师分会全国委员主持国家自然基金面上项目2项在国内外高水平医学杂志发表专业文章20多篇。 专业方向：擅长血管外科的常见病多发病的诊治，在微创治疗下肢静脉曲张，颈动脉狭窄、肺栓塞、腹主动脉瘤、布-加综合症、内脏血管疾病、下肢动静脉阻塞病、血液透析通路等疾病的诊治。 出诊时间：周一上午、周四上午 本文是王海洋医生版权所有，未经授权请勿转载。

无论是有“三高”、风湿免疫等基础性疾病的老年人，还是处于“亚健康”的年轻人，都不要忽略血管健康的筛查 日前，广州医科大学附属第一医院血管外科成功为一例巨大腹主动脉瘤患者实施了腹主动脉瘤腔内隔绝术，拆除了体内的“不定时炸弹”——直径约10厘米的腹主动脉瘤，挽救了患者的生命，腹主动脉瘤内储存的血量大约超过2000毫升，意味着全身将近1/3的血液都聚集在这里。 手术现场 双腿无力竟是腹主动脉瘤作祟 3月底，73岁的张伯感觉到站立时双腿无力，特别是左腿还会感觉到隐隐作痛，从坐立到行走这样一个简单的动作，对他来说却很吃力，每次都要站住停留十秒钟后，才有力气迈开步子走路。 女儿得知这个情况后，带着张伯到当地医院检查，排除了脑部问题之后，CT检查显示腰腹部有一个巨大瘤状物，后经过动脉造影进一步确诊为腹主动脉瘤，最大直径约10厘米。医生明确表示，瘤体过大，随时有破裂的风险，危及生命，需要及早进行手术治疗，但当地医疗条件有限，建议他到大医院就医。 张伯在女儿的陪同下找到广州医科大学附属第一医院血管外科王海洋教授团队。王海洋教授在门诊详细了解了张伯的病情，立即把他收入院。“我们通过影像资料可以非常清楚地看到，患者主动脉下端的这颗瘤体已经非常大，就如一个气球已经吹到极致，随时可能爆破，需尽快手术治疗。” 影像学检查发现腹主动脉瘤 大腿穿刺成功“拆弹” 王海洋教授带领团队充分完善术前准备，排除相关手术风险，并根据患者的具体情况，对瘤体进行了精准测量，个体化订制合适的支架。“每一个患者的瘤体大小、形状、位置都不尽相同，我们通过这种个体化订制的支架，能够保证最好的契合度，避免血液从缝隙中灌注，最大程度地提高术后质量。” 4月8日下午，血管外科联合介入手术室医护人员为患者进行了微创腹主动脉瘤腔内隔绝术，在局麻下，通过大腿处的穿刺眼，通过一种特制的细长导管将专属订制的覆膜支架送到腹主动脉瘤部位，为血液流动重新建立了一条“人工通道”，实现腹主动脉瘤的完全隔绝，“拆弹”成功。 聚集了全身将近1/3的血液 手术过程中，医生发现，张伯体内的这颗“炸弹”几乎涨到了极致的状态，血管壁被血流冲击得已经非常薄弱，如果没有及时手术，一旦血流冲破外壁，就像黄河决堤一样，造成大出血、休克，死亡就是一瞬间的事。 “我们初步测量评估了一下，患者的这个腹主动脉瘤内储存的血量大约超过2000毫升，意味着全身将近1/3的血液都聚集在这里，其他部位便会出现供血不足，甚至影响到心脏等重要脏器的功能。”王海洋教授说，腹主动脉瘤是主动脉瘤的一种特殊类型，约占主动脉瘤的85％，这是一种慢性疾病，老年男性相对较多。 这些人群要做动脉瘤筛查 “部分有腹主动脉瘤的患者出现后背、腹部等疼痛，到医院检查，很容易与脑梗、心肌缺血、肋间神经痛、腰肌劳损、肩周炎等老年人常见病混淆。”王海洋教授介绍，出现胸闷、胸痛并且有长期高血压病史的老年朋友，如果排除心脑疾病后，千万不要忽略动脉瘤的筛查。 王海洋教授表示，“随着生活节奏加快，年轻人工作压力大、经常熬夜、暴饮暴食、吸烟酗酒、长期吃外卖、生活不规律等，因主动脉夹层而失去生命，让人非常痛心。” 医生特别提醒，无论是有“三高”、风湿免疫等基础性疾病的老年人，还是处于“亚健康”的年轻人，都不要忽略血管健康的筛查，一旦怀疑或确诊腹主动脉瘤，应该立即到医院治疗，成功获救的前提是迅速就诊、准确判断、及时手术。(更多新闻资讯，请关注羊城派 pai.ycwb.com) 文/羊城晚报全媒体记者 陈辉 通讯员 韩文青 来源 | 羊城晚报·羊城派 责编 | 王敏

惊!“青筋”爆掉了？！ 江苏的马先生，多年前发现自己脚上的“青筋”很明显，随着时间流逝，这些“青筋”除了越发扭曲之外，脚部周围的皮肤颜色还越来越黑。 马先生虽然觉得这样很难看，但一直不痛不痒也就不以为意了。谁知道前段时间，发黑的皮肤开始频繁脱皮、瘙痒，而且就在他挠痒的时候，皮肤和“青筋”都破裂了！ 一时间血流如注，止都止不住，还好马先生送医及时，最终才没有发生更严重的结果。 当“蚯蚓”缠上腿 马先生的“青筋”其实是静脉血管，而血管出现扭曲状况，是由于下肢静脉曲张造成的，也就是俗称的“蚯蚓腿”。得了下肢静脉曲张，开始时会出现下肢，尤其是小腿表面的静脉扩张、迂曲、成团，看起来像蚯蚓，下肢沉重、乏力甚至疼痛。 随着病情发展，重度下肢静脉曲张的患者还会出现脚踝轻度肿胀，早上轻微，下午严重，两只腿肿胀程度不对称，还出现小腿末端和足部皮肤颜色变深、发黑、瘙痒、起疹子，后期皮肤容易破损，破损后难以愈合，所以人们又叫它“老烂腿"。 “蚯蚓”可致命？ 下肢静脉曲张，除了病情严重时可能导致皮肤长期溃烂，更可怕的是还可能引发静脉血管血栓的出现。一旦这些血栓脱落，就容易回流到心脏，然后堵塞动脉，最终甚至导致猝死。 如何对付“蚯蚓腿”？ 如果感觉下肢酸胀不适、沉重、乏力感，浅静脉迂曲成团，需要警惕这可能是静脉曲张的早期表现，建议及早到医院的血管外科就诊，在医生的指导下使用药物治疗、合理穿戴弹力袜等，别让“蚯蚓腿”越来越严重！ 如果没有及时加以干预，随着病情的进展，可能会出现踝部轻度肿胀和足靴区皮肤营养性变化：皮肤瘙痒、色素沉着、脱屑、脂质硬化甚至溃疡、以及出血及血栓性浅静脉炎。 这时就需要外科干预治疗了，静脉曲张已经进入微创时代。王海洋教授所在的广州医科大学附属第一医院血管外科团队采用最先进的微创大隐静脉射频消融、曲张静脉点式剥脱、硬化剂注射术完成局麻微创治疗下肢静脉曲张的治疗，可以实现“日间手术”，上午入院手术、下午康复回家，而且不会感觉到疼痛，无需住院，方便又快捷。 这些异常需注意！ ① 沉：到了下午或是在长时间站立或行走后会明显出现腿肚子发沉、发胀的感觉。 ② 肿：小腿，特别是踝部皮肤水肿。以站立过久或劳累后较明显，晨起时水肿可消退。 ③ 痒：下肢局部刺痒，严重时会出现皮炎或湿疹，使刺痒加重，甚至无法忍受。 ④ 黑：小腿下三分之一的皮肤出现明显的颜色变化，变紫，甚至发黑。还会变得粗糙、脱屑或是有溃疡形成。这时静脉曲张已经比较严重了，应该立即就诊。 如何预防“蚯蚓腿”？ ① 对于长期站立工作、重体力劳动的高危人群，如教师、护士等，可平时穿医用静脉弹力袜，适当加强下肢的锻炼，增加肌泵的促血液回流作用，睡前抬高下肢。 ② 对于有慢性咳嗽及习惯性便秘的患者，要及时进行治疗。 ③ 对于一般人群，饮食上忌烟酒，少吃油腻、辛辣的食物，多吃含维生素的食物，尽量避免久站、久蹲、久坐等减缓血液回流的动作 ④ 适当加强体育锻炼，如快步走、游泳等。 专家介绍 王海洋 广州医科大学附属第一医院血管外科主任 医学博士 主任医师 教授 博士生导师 博士后指导教师 专业方向：擅长血管外科的常见病多发病的诊治，在微创治疗下肢静脉曲张，颈动脉狭窄、肺栓塞、腹主动脉瘤、布-加综合症、内脏血管疾病、下肢动静脉阻塞病、血液透析通路等疾病的诊治。 出诊时间：周一上午、周三上午 出诊地点：广州医科大学附属第一医院门诊四楼外科诊室 来自健康100FUN、广医一院

下肢静脉曲张是指大隐静脉、小隐静脉或交通支瓣膜关闭不全导致的静脉内血液倒流，远端静脉瘀滞，继而病变静脉增粗、迂曲、成团状改变的一种疾病，是慢性静脉功能不全的一种表现形式，左下肢较为多见，双下肢可先后发病。据统计，我国每年新发病率为0.5%～3.0%，其中静脉性溃疡占1.5%，男女患病率接近，女性略高。 按照严重程度可以分成以下级别： 0级：是表面看看正常，但站立久了有明显的酸胀感 1级：可以看到鼓起，但不是很严重（小腿酸胀伴有水肿，毛细血管扩张，呈蜘蛛网状） 2级：就会看到典型的“蚯蚓腿”（腿部出现明显静脉凸起，伴有麻、累、沉重感等） 3级：这样的人长期站立后会觉得腿部水肿（静脉凸起明显、水肿加重，湿疹、疼痛等症状明显） 4级：皮肤就会出现营养障碍，皮肤变黑（患肢皮肤颜色改变、皮炎、硬化，有明显的瘙痒） 5级：皮肤溃烂（患肢皮肤发黑，伴随溃疡糜烂症状，久治不愈） 6级：是顽固性溃疡，怎么换药都换不好的老烂脚（溃疡加重，糜烂面积加大，出现坏疽，形成老烂腿） 医生建议，对于0级~2级的轻度静脉曲张的患者，建议及早咨询专科医生，根据自身病情选择合适的弹力袜。即使没有静脉曲张但存在高危因素的人群，同样可以选择保健类的弹力袜，可起到预防作用。 医用弹力袜的压力是压力由下向上循序减压，符合人体静脉血液回流压力需要，梯度压力作用于肌肉组织，借助肌肉组织把压力传给静脉，促进静脉血液回流改善淤血症状，有效的缓解或改善下肢静脉所承受压力，改善局部营养不良、促进血液循环，缓解和消除腿涨脚肿，预防下肢静脉血栓形成并减轻疲劳感。 医用弹力袜使用口决 医疗弹力袜，用法要知道。 硬化剂治疗，穿袜有讲究。 保健或治疗，尺寸要选好。 术后前七天，全天都要穿。 起床就穿上，睡前才脱下。 七天结束后，可脱下更换。 每日坚持穿，至少三个月。 皮肤过敏症，平卧位脱除。 穿着要注意，保持袜干燥。 裹上弹力带，促进早康复。 如何穿医用弹力袜 指导专家 王海洋 医学博士，主任医师，教授 博士生导师，博士后指导教师 广州医科大学附属第一医院血管外科主任 中国医师协会血管外科医师分会全国委员。主持国家自然基金面上项目2项，在国内外高水平医学杂志发表专业文章20多篇。 专业方向：擅长血管外科的常见病多发病的诊治，在微创治疗下肢静脉曲张，颈动脉狭窄、肺栓塞、腹主动脉瘤、布-加综合症、内脏血管疾病、下肢动静脉阻塞病、血液透析通路等疾病的诊治。 出诊时间：周一上午、周三上午 出诊地点：广州医科大学附属第一医院门诊四楼外科诊室

腹主动脉瘤 定时炸弹——腹主动脉瘤 今年65岁的邱伯（化名）近段时间来总是感觉到腰部酸酸胀胀，有时候还会隐隐作痛，在一次体检中通过B超发现了肾结石，医生考虑有可能是肾结石引发的腰痛，建议他尽早做取石手术。 由于当地医院条件有限，邱伯来到了广州医科大学附属第一医院泌尿外科，在术前必须的检查中，医生发现他脐部下方的主动脉血管有点异样，再仔细一看，竟然隐藏着一颗“定时炸弹”——腹主动脉瘤，而且直径超过了5cm。 腹主动脉瘤的危害 “腹主动脉瘤发病过程比较隐匿，破裂前可能没有任何症状，而一旦破裂，致死率高达80%。”王海洋主任说，很多腹主动脉瘤都是在体检或其他检查时发现，如果直径小于4cm，建议每年进行一次彩超检查；直径4-5cm，建议每半年至一年做一次彩超或CT血管造影检查；倘若瘤体超过5cm，或增长速度过快，或有症状，则需尽早治疗，可以有效避免因瘤体破裂而产生的风险，“这部分的血液流动压力大，随着主动脉的不断扩张，瘤体不断变大，破裂风险也在逐渐增加。” 腹主动脉瘤的治疗方法 由于存在这个巨大的隐患，邱伯的取石手术也无法正常进行，随即被转入血管外科。3月25日，王海洋主任带领团队为邱伯开展了腹主动脉支架腔内隔绝术，相较于传统开刀进行的腹主动脉瘤切除手术， 介入手术更加微创，术后恢复快，术中出血量更少，且术中无需输血治疗，手术时间与术后住院时间明显缩短，患者住院治疗的经济负担也相对减轻，“特别是对高龄患者或者合并严重心肺功能不全及其他高危因素的患者来说，他们完全可以耐受这种介入手术。” 在手术过程中，王海洋主任利用大腿处的穿刺眼，通过一种特制的细长导管将覆膜支架送到腹主动脉瘤部位，并将其锚定于动脉瘤近远端的正常动脉壁，重建新的血流通道，隔绝高压血流对腹主动脉瘤壁的冲击，防止腹主动脉瘤增大与破裂，如同给这颗“临时炸弹”放置了一件终身保护罩。 在造影技术的协助下，王海洋主任将覆膜支架精准放置到动脉血管里面，然后用球囊进行扩张，让支架更贴合血管壁，整个过程仅仅用了四十多分钟，在局麻状态下的邱伯意识清醒，非常良好地配合医生完成了这一系列操作。 导管取出后，看到血液按照既定路线流通起来，在场的医护人员响起了掌声，而等候在介入手术室外的家属见到王海洋教授出来跟他们说明手术情况，不住地赞叹到：“原本我们还非常担心，没想到这么快就结束了，太牛了！” “目前，腹主动脉支架腔内隔绝术已经成为我们治疗腹主动脉瘤的常规手术，主动脉瘤是一种良性肿瘤，只要保证不破裂，完全可以与人和平相处的。”王海洋教授说，他们采用介入技术，可以避免开腹手术带来的大创伤及并发症，通过将血流“改道”，让动脉瘤不受高压血运的影响而被“引爆”，随着时间的推移，动脉瘤也会逐渐萎缩，即使没有完全消失，也不会对生命造成威胁。 这类人应定期筛查 王海洋教授介绍，吸烟、衰老、肥胖、高血压、高血脂、家族史等都是腹主动脉瘤的高发人群。值得警惕的是，多数腹主动脉瘤患者前期没有明显症状，少数患者会有突发性剧烈腹痛、脐部或心窝部有异常搏动感、胃肠道压迫等症状，目前尚无治疗腹主动脉瘤的有效药物。 由于腹主动脉瘤是一种慢性进展性疾病，而且发病隐匿，医生建议，65岁以上特别是男性、有吸烟史或家族史的老人，每年应定期进行血管筛查，“现在筛查非常方便，通过腹主动脉超声便可以排查腹主动脉瘤，如有腹主动脉扩张，需要及时到血管外科就诊，按照医嘱定期复查主动脉直径变化。” 专家介绍 王海洋 医学博士，主任医师，教授 博士生导师，博士后指导教师 广州医科大学附属第一医院血管外科主任 中国医师协会血管外科医师分会全国委员。主持国家自然基金面上项目2项，在国内外高水平医学杂志发表专业文章20多篇。 专业方向：擅长血管外科的常见病多发病的诊治，在微创治疗下肢静脉曲张，颈动脉狭窄、肺栓塞、腹主动脉瘤、布-加综合症、内脏血管疾病、下肢动静脉阻塞病、血液透析通路等疾病的诊治。 出诊时间：周一上午、周三上午 出诊地点：广州医科大学附属第一医院门诊四楼外科诊室 来源\广州医科大学附属第一医院 编辑\健康N君 编审\张小颖

一、概述 　　主髂动脉闭塞症是指因动脉粥样硬化或血栓形成等原因导致的主动脉－髂动脉闭塞性疾病，是最常见的外周动脉闭塞性疾病。根据病情进展的快慢可分为急性闭塞和慢性闭塞。急性主髂动脉闭塞较少见，病情危重，死亡率及并发症发生率较高，多由动脉栓塞或急性血栓形成所致。 慢性主髂动脉闭塞（图1）临床常见，主要是由动脉粥样导致。由于盆腔及下肢血流受阻，患者可以出现臀部及大腿的间歇性跛行、男性性功能障碍、股动脉搏动减弱或消失等临床表现。因疾病呈慢性进展，病变周围的旋髂动脉、腰动脉、肋间动脉等可形成广泛的侧支循环改善下肢及盆腔脏器供血。因此，患者往往临床症状出现较晚、较轻而血管病变较严重[1]。 二、治疗 　　第二版泛大西洋学会共识（Trans－Atlantic Inter－Society ConsensusⅡ， TASCⅡ）指南根据病变段形态学改变，将主髂动脉闭塞性病变定义为TASC B级及以上病变。根据指南，TASC B级病变建议采用腔内介入治疗，TASC C\D级病变包括长段和多节段的狭窄和闭塞性病变建议采用开放性手术治疗。然而这些指南并未充分考虑到TASC C\D级病变患者常多伴发其他系统疾病，对于这种存在高危因素的患者进行较大的开放性腹部手术其致死率及较高的并发症发生率是不容忽视的[2]。而随着腔内治疗技术的发展、经验的增加以及医学设备、器材等的不断进步，对有经验的血管外科医生来说，已经可以成功应用单纯的腔内治疗或杂交手术治疗更为复杂的主髂动脉闭塞症[3,4]。当病人出现影响生活工作的间歇性跛行症状甚至出现静息痛、肢体缺失等症状，结合病人病史及辅助检查确诊为主髂动脉病变后，常需手术治疗。 1.开放性手术　　一直是主髂动脉病变的主要手术方式，据文献报道主双股动脉旁路术10年通常率可高达72％－90％，目前第二版泛大西洋学会共识指南仍建议手术治疗为多节段病变或主髂动脉闭塞性病变的主要治疗方式。开放手术可以获得较为理想的远期一期通畅率，但是其二期通畅率较低，其手术死亡率及手术相关并发症发生率均较高。开放性手术主要术式有：腹主动脉－双股动脉旁路术、腹主动脉－双髂动脉动脉旁路术、主髂动脉内膜切除术及解剖外旁路术。没有特殊禁忌的情况下主－双股动脉旁路术由于其较高的长期通畅率仍为血运重建的主要术式。主髂动脉内膜切除术是将狭窄、闭塞段动脉内膜及其上增厚的附着组织切除,从而恢复管腔、重建血流。主要应用于主动脉远端或髂动脉近端局限性狭窄。解剖外旁路术主要用于因身体状况无法耐受腹部开放手术或感染须移除人工血管的患者。 2.血管腔内治疗　　在主髂动脉闭塞性病变治疗中应用日益广泛，随着技术的不断进步以及器材的革新，腔内治疗已被公认为是主髂动脉闭塞症首选的治疗方法。 TASC 分级已不能作为选择治疗方式的主要依据。相比开放手术而言，腔内手术3－5年的一期通畅率较低，但是其二期通畅率可达90％－98％，腔内治疗后再狭窄或闭塞的原因多是支架内再狭窄或血栓形成， 几乎所有需再次干预的病例可再次通过腔内技术得到满意解决， 且多数病例二次腔内治疗的难度与一期治疗相比会降低。 以上因素足以弥补腔内治疗一期通畅率的不足[5].同时腔内介入治疗具有创伤小、安全快捷和可重复性高等优点，对比开放手术可明显降低住院日、并发症及死亡率。 　　恰当选择手术入路对主髂动脉闭塞病变的再通至关重要，根据解剖及病变范围的因素手术入路最常见为肱动脉及双股动脉。髂动脉狭窄性病变多选择同侧股动脉逆行入路或对侧股动脉“翻山”入路，合并腹主动脉病变选择肱动脉入路。如行双髂动脉对吻支架（Kissing 技术）需选择双侧股动脉入路或肱动脉－股动脉联合入路。左肱动脉既可以作为主要的入路，也可以作为股动脉入路的补充。股动脉入路可切开或经皮穿刺，如病人股总动脉狭窄大于50％或伴有严重钙化，建议行内膜切除术和补片血管成形术。部分 TASC C or D级病变患者行腔内治疗时需同时行股总动脉内膜剥脱术[6,7]。如病人同行存在股浅动脉闭塞，内膜切除及补片成形术应达到远端并同时行股深动脉成形术。穿刺点位置应远离任何的缝线，如需行髂外动脉支架植入还要保证有足够的工作长度。如果行杂交手术，应在肱动脉穿刺前先行股动脉内膜切除术。应尽量尝试逆行通过股动脉到达病变段，避免增加穿刺点。双侧病变或病变部位接近主动脉分叉，应准备双侧股动脉穿刺。 　　导丝无法通过闭塞病变段是介入治疗失败的主要原因[8]。开通方式包括经股动脉逆行开通和经肱动脉顺行开通 2种。造影下，循导管交换导丝，导管，顺行或逆行沿动脉方向缓慢进行开通，如遇阻力，可缓慢回撤，调整透视角度和导丝方向后再行开通，直至导丝穿过闭塞段的动脉，如果逆行开通时导丝无法回到真腔，可经肱动脉顺行开通闭塞动脉，再经股动脉鞘利用捕捉器将导丝抓出。 　　相对单纯血管成形术而言，支架植入术具有更高的远期通畅率及技术成功率且并不增加手术并发症，因此一直是主髂动脉闭塞的主要治疗方式。支架长度应覆盖整个病变全长。主动脉闭塞性病变一般镍钛合金自膨式支架。严重病变通常伴有髂总动脉起始处的病变，此时最好的治疗方式是应用对吻支架，根据病情决定是否同时应用主动脉支架。根据病变长度及类型选择合适的自膨支架或球扩支架，通常在主动脉分叉处病变同时钙化较重时选用球扩支架。在覆膜支架和裸支架的选择上，术后 5 年一期通畅率覆膜支架高于裸支架；严重主髂动脉闭塞症患者，覆膜支架的通畅率高于裸支架[9]，但覆膜支架费用较高，且因需要更大的鞘管而增加了穿刺点出现并发症的几率。 　　在主髂动脉闭塞性疾病的治疗中，经静脉应用溶栓药物已经很少见，应用导管溶栓术使药物作用于病变部位，被认为是有效的辅助治疗方法，对于一些局限性重度狭窄或闭塞的基础上继发形成长段血栓的患者，可以增加主髂动脉闭塞的开通率，及降低腔内治疗过程中远端动脉栓塞的风险［10］。 邻近肾动脉的主动脉闭塞，应首先选用左肱动脉入路的导管溶栓术，但溶栓时长不应超过 48 小时[11]。 机械性血栓清除术因为可能会增加血栓栓塞的发生率而较少应用，一般只是在患者有溶栓禁忌或不能耐受时应用。 3.杂交手术　　是将介入技术和开放手术有机结合的技术，用于治疗较严重的主髂动脉闭塞患者[12]，杂交手术术中可先行介入探查，根据探查情况决定手术方式，一般使用球囊扩张或支架置入开通主髂动脉，再依据远端流出道情况使用内膜剥脱术或旁路转流术；也可先行动脉内膜切除术或取栓术，再处理主髂动脉病变及其他节段病变[13].当髂外动脉狭窄累及股总动脉时，同时行股总动脉内膜切除术可安全有效的增加治疗长度且不增加支架植入术的失败风险，而且因为此术式可改善髂动脉流出道对通畅率也有提高[14]。此外，一些病人其病变超过股动脉，对此类病人应在流入道病变得到治疗后根据其恢复情况来决定是否需要行下肢动脉的旁路手术。 　　随着腔内技术的发展，越来越多的主髂动脉闭塞症可以通过腔内治疗取得满意的疗效。对于主髂动脉闭塞性病变，介入治疗均可作为首选治疗方案，开放手术治疗则可作为辅助治疗方案。对于复杂的主髂动脉闭塞，也可选择杂交手术治疗。但对于腔内治疗失败者、 平肾动脉腹主动脉闭塞病变、肾功能不全或造影剂过敏者，开放手术仍具有一定优势。总之，在治疗中需血管外科医生应综合考虑患者的一般身体状况、并发疾病、病变部位、长度等，确定合适的个体化治疗方案。 参考文献1.Clair DG， Beach JM． Strategies for managing aortoiliac occlusions： access， treatment and outcomes ［J］． Expert Rev Cardiovasc Ther， 2015，13：551－563． 2.West CA, Johnson LW, Doucet L, et al. A contemporary experience of open aortic reconstruction in patients with chronic atherosclerotic occlusion of the abdominal aorta. J Vasc Surg. 2010; 52(5):1164–72. [PubMed: 20732782] 3.Kim U, Hong S－J, Kim J, et al. Intermediate to long－term outcomes of endoluminal stent－graft repair in patients with chronic type B aortic dissection. J Endovasc Ther Off J Int Soc Endovasc Spec. 2009; 16(1):42–7. 4. Kim T－H, Ko Y－G, Kim U, et al. Outcomes of endovascular treatment of chronic total occlusion of the infrarenal aorta. J Vasc Surg. 2011; 53(6):1542–9. [PubMed: 21515016] 5.陈忠,寇镭.复杂主髂动脉闭塞症的治疗选择[J].外科理论与实践,2015,(04):289－293. 6.Leville CD, Kashyap VS, Clair DG, et al. Endovascular management of iliac artery occlusions: extending treatment to TransAtlantic Inter－Society Consensus class C and D patients. J Vasc Surg. 2006; 43(1):32–9. [PubMed: 16414384] [This is a series demonstrating that long iliac occlusions can be treated effectively with stenting with high success rates and comparable mid－term patency to open repair, independent of Trans－Atlantic Inter－Society Consensus C or D classification.] 7.Rzucidlo EM, Powell RJ, Zwolak RM, et al. Early results of stent－grafting to treat diffuse aortoiliac occlusive disease. J Vasc Surg. 2003; 37(6):1175–80. [PubMed: 12764261] 8.王成刚,沈世凯,吴丹明. 主髂动脉闭塞病变(TASC D级)腔内治疗的治疗效果评价[J]. 血管与腔内血管外科杂志,2016,03:186－190. 9.常光其,武日东. 主髂动脉闭塞症的治疗策略[J]. 中国血管外科杂志(电子版),2016,02:101－103. 10.Motarjeme A， Gordon GI， Bodenhagen K． Thrombolysis and angioplasty of chronic iliac artery occlusions ［J］． J Vasc Interv Radiol， 1995，6：66S－72S. 11.Hertzer NR, Bena JF, Karafa MT. A personal experience with direct reconstruction and extraanatomic bypass for aortoiliofemoral occlusive disease. J Vasc Surg. 2007; 45(3):527–35. discussion 535. [PubMed: 17321340] 12.Buckley CJ, Arko FR, Lee S, et al. Intravascular ultrasound scanning improves long－term patency of iliac lesions treated with balloon angioplasty and primary stenting. J Vasc Surg. 2002; 35(2): 316–23. [PubMed: 11854730] 13.JIN HYUN JOH,SUN－HYUNG JOO,HO－CHUL PARK.Simultaneous hybrid revascularization for symptomatic lower extremity arterial occlusive disease.Exp Ther Med. 2014 Apr; 7(4): 804–810. 14.Burke CR, Henke PK, Hernandez R, et al. A contemporary comparison of aortofemoral bypass and aortoiliac stenting in the treatment of aortoiliac occlusive disease. Ann Vasc Surg. 2010; 24(1):4– 13. [PubMed: 20122461]

外周血管疾病(PAD)是全身动脉硬化的结果之一，随着生活水平提高，下肢动脉硬化闭塞症发病率逐渐增加。PAD患者的治疗目的要么是为了挽救肢体，要么是为了提高提高生活质量，缓解症状。 股腘动脉及远端动脉病变约占整个下肢病变的70％，股腘动脉是周围血管病最常累及的部位，这一定程度上是由他的解剖特点决定的：1，股腘动脉是全身最长的血管 (>30 cm)，侧支循环建立少2股腘动脉位于两个关节之间，穿越全身最强壮的肌肉群3特有的低速、高阻血流内环境，使该部位易于发生血管阻塞性病变。股腘动脉病变一般较长，是慢性完全闭塞病变和钙化病变高发部位，一直是血管外科医生的重点和难点。开放的外科手术治疗曾一度被认为是保守治疗无效后的金标准。近年来，由于腔内技术的应用及发展，介入治疗成为外周血管闭塞性疾病的主要治疗手段之一。传统腔内治疗方式， 如普通球囊扩张治疗动脉闭塞的再狭窄率可达40％~80％，随着病变长度的增加，第一、二代镍钛合金支架的再狭窄率高达20％~50％。对于股腘动脉病变，传统的治疗手段，不管是球囊扩张还是支架植入，其远期疗效均不佳，非常容易发生再次狭窄。腔内治疗后再次狭窄的机制可以分为两类：一类是治疗后数天内发生的回缩，斑块重构和内膜塌陷；一类是术后数周到数月发生的内膜增生、负性重构、炎性、血栓等。对于第一类，可通过支架术来解决；而第二类是传统支架术解决不了的，需要有新的腔内疗法。 近来随着腔内介入器材的不断更新，减容术及药物涂层球囊或两者的联合手术得到越来越多临床医师的青睐。药涂球囊其原理即在球囊表面的微孔内填入药物，通过PTA 的输送系统进入病变区域， 膨胀前球囊折叠可防止药物被提前冲走，扩张球囊后可使药物浸入动脉壁，球囊释放时一部药物被血流冲走，剩下大部分的药物可浸入局部病变处的动脉内,抑制平滑肌细胞的增殖以及继发的细胞外基质产生从而防止内膜增生。尽管随着DCB的广泛使用，手术后再狭窄的问题得到了很好的控制，然而单纯运用DCB同样面临了限流性夹层、钙化较重无法充分扩张等问题。减容术是一种结合了外科治疗和腔内治疗优势的新技术，该方法通过腔内治疗手段将增生钙化斑块直接移出体外，提高管腔容积，避免了球囊扩张导致血管弹性回缩和限制性夹层。原理上，腔内减容术旨在对粥样斑块的移除而非压缩，并且不对血管壁造成拉伸，故在取得同样管腔获得的情况下，规避了球囊扩张所伴随的血管壁气压伤、弹性回缩、限流性夹层等问题，也极大程度地避免了补救性支架的放置，为后续治疗留下余地 。减容治疗已成为股腘动脉腔内治疗的新趋势，TubroHawk等定向斑块切除系统，是目前国内使用最为广泛的减容设备。装配了旋转刀头的导管和电源驱动器组成,导管被推送至病变部位，将刀头旋转定位于斑块处，开动切割刀片并匀速推送导管，即可对病变部位斑块进行定向切除，尤其对偏心性斑块的切除具有优势。切除的斑块被收集于导管的头端，数次切割后，需将导管取出体外，将其头端的斑块清空后再进行使用 。斑块脱落导致远端动脉栓塞是其主要问题，故推荐联合保护伞使用。减容技术的使用虽明显降低了补救性支架的置入，但在通畅率上较传统技术并无明显的优势。从目前的临研床究结果可以看出，减容技术对于股胭动脉闭塞病变处理是安全、有效的，且对复杂的钙化病变、慢性完全性闭塞病变、支架内再狭窄病变等也有较高的技术成功率。但是，虽然减容术具备如此多的优点但是斑块旋切的同时势必会对血管内膜造成损伤，从而加速了血管内膜反应性增生。在远期通畅率方面，单纯运用减容技术并没有表现出足够的优势。 无论是药涂球囊或减容治疗股腘动脉硬化闭塞症都有其的局限性，而将药涂球囊与减容术相结合的治疗方法，则可以很好的将两者优势互补，获得更好的临床疗效。在药涂球囊应用之前，使用减容设备对病变血管进行管腔准备，既能增加管腔获得、减少限流性夹层的发生及保留血管顺应性，钙化斑块的切除有利于涂层药物渗透入血管内膜，使药物吸收更加均匀；而应用药涂球囊能够有效抑制旋切后受损血管内膜的炎症反应和血小板活化，减轻血管内膜的反应性增生；使病变血管内膜更加平滑，为内皮细胞的移行及增殖提供良好的血管基础，从而恢复内皮系统完整，减轻血管内膜炎性增生。 应用药涂球囊及减容术治疗股腘动脉疾病有安全、有效、微创等 优势，已被越来越多的血管外科医生和患者所接受，但是仍存在如远端栓塞、动脉穿孔、费用高昂增加患者经济负担等一系列问题。相信随着血管腔内技术的不断提高，治疗器材的不断完善血管腔内治疗能更好地造福患者。