认识胆石症 胆石症是最常见的胆道疾病,包括胆囊结石和胆管结石。胆囊结石也就是我们平常所说的胆结石,是指结石生成并存在于胆囊里的。而胆管结石是指存在于胆囊以外的胆道中的结石,它可以是自胆道中生成的,也可以是胆囊结石落入胆道的。 成因:胆石症的成因至今还未明确,可能和胆汁的代谢成分异常,解剖结构异常或是细菌作用有关。胆石的成分也多种多样,包括胆固醇、胆色素、钙盐、黏蛋白等,不同成分的胆石,其形态和质地也各不相同。 症状:胆囊结石发作时的症状主要为胆绞痛或上腹部疼痛,劳累或进食油腻食物后可诱发。胆绞痛的典型发作多表现为在15min或1h内逐渐加重,然后又逐渐减弱;约有1/3的患者疼痛可突然发作少数患者其疼痛可突然终止。如疼痛持续5~6h以上者,常提示有急性胆囊炎并存。约半数以上的患者疼痛常放射到右肩胛区、后背中央或右肩头。胆绞痛发作时患者常坐卧不安。疼痛发作的间歇期可为数天、数周数月甚至数年,在发作的时间上无法预测是胆绞痛的一个特点。当并发急性胆囊炎时,患者可有畏寒、发热,当胆囊积水继发细菌感染形成胆囊积脓或坏疽、穿孔时,则寒战、发热更为显著。多数患者在胆绞痛发作的同时伴有恶心与呕吐,重者伴出冷汗。呕吐后胆绞痛常有一定程度的减轻。呕吐的持续时间一般不会很长。消化不良表现为对脂肪和其他食物的不能耐受,常表现为过度嗳气或腹部膨胀,餐后饱胀及早饱烧心等症状。胆管结石与胆囊结石的症状相似,但是当发生结石阻塞胆管时,会出现黄疸、高热甚至感染性休克、神智不清等表现,是外科比较凶险的急性症状。需要及时到医院就诊。 诊断:主要依据临床症状表现、实验室检查和影像学检查,包括验血、B超、CT、核磁共振等。治疗:胆石症的治疗目的在于缓解症状,减少复发,消除结石,避免并发症的发生,如癌变等。胆囊炎、胆囊结石的手术治疗主要为胆囊切除术,目前绝大多数是腹腔镜下行胆囊切除术。一般情况下,急性发作期宜尽早手术。对于胆管结石合并梗阻的患者,以手术治疗最常见,以开腹或者腔镜下行胆道探查取石,目前可以通过内镜下胆道引流或取石来治疗,也就是我们平常所说的ERCP(内镜下逆行胰胆管造影术),适合于高龄体弱伴发多种内科疾病的患者,明显降低麻醉和手术恢复的风险,改善预后,需注意部分患者可能会引起胰腺炎,出血,结石数量多的患者可能需要反复多次进行。 饮食原则:饮食风格:宜清淡,以少渣、容易消化的饮食为主, 调味品的选择:避免吃能够引起腹部胀气的食物与浓烈的调味品,以防胆囊的剧烈收缩而 造成急性发作。 食用油:饮食以少油腻合适,饮食应以植物油为主,因植物油有一定的利胆作用。 调方法:膳食中食物宜采用蒸、煮、炖的方法为主,忌食过多的油炸、生冷、刺激性大 的食品。 慎吃内脏:由于胆结石的形成与体内胆因醇含量过高有关,所以对动物内脏、肝肾、鱼子、蛋黄、肥肉等应严加控制和约束。 多吃蔬菜水果:平时宜多吃些富含维生素的水果和蔬菜。姜类有促进胆固醇代谢的作用,可以常吃。 肥胖的患者的注意:适量限制糖类和含糖量高的食物摄入,以利于减少脂肪的合成。
先讲一点题外话,关于两位明星。傅彪是我们都很熟悉的电影演员,他塑造的一个个普通小人物的形象已经深入人心,因此被誉为中国平民影帝。不幸的是,他在2004年查出肝癌,虽经积极治疗,仅仅一年就去世了,让多少人扼腕叹息。还有一位可能大家并不熟悉,她叫金素梅,曾经也是一位电影演员,出演过李安导演的电影,喜宴。现在是台湾原住民的民意代表,08年北京奥运会开幕式热场演出时台湾原住民舞蹈的领舞。谁能想到,她也是一位肝癌患者,而且是在傅彪患病前5年,1999年就查出了肝癌,为什么同是肝癌患者,结果却如此不同。我列了一张表格,请看:相同点就诊原因当时病情治疗结果傅乙肝病史肝区疼痛难忍侵犯门静脉,肝内转移1年死亡金定期体检发现小肝癌99年至今一个是出现了肝区疼痛才去就诊,一个是每半年检查一次肝脏B超,就是这个不同,决定了最终治疗结果的天壤之别。我们说如果,仅仅是如果,如果傅彪也能像金素梅那样,每半年做一次体检,很可能我们现在还能在银幕上看到他的演出。讲傅彪和金素梅的例子。我是想向大家强调,早期诊断是原发性肝癌诊治的关键。由于肝脏血供丰富,肝癌容易侵犯血管,发生转移,进展快,预后差,因此我们强调原发性肝癌诊治的关键就是早期诊断。但是由于肝癌病人早期缺乏典型症状和体征,等出现症状往往已进入病程晚期,早期诊断并不容易。怎么办呢?只有依靠高危人群的普查,什么是高危人群,怎么普查,后面会给大家详细介绍。诊断以后到底该怎么治?另一篇再讲。先来看肝癌的发病率和死亡率。1.发病率和死亡率(Incidence and mortality)根据国家卫生部2008年卫生统计报告,恶性肿瘤为我国人口第一位的死亡原因,而肝癌是恶性肿瘤导致死亡的第二位原因,占26.06%,在广大农村,肝癌更是第一位的癌症杀手。男女比为4:1,90%的病人为中年人。在肝脏外科前辈们的努力下,肝癌住院病人的5年生存率从40年前的不到5%提高到现在的40%。吴孟超院士认为,这部分归功于肝脏外科手术技术和综合治疗水平的进步,主要原因在于早期诊断水平的提高,我院手术病人中小肝癌的比例从不到5%升高到35.6%。但是,从整个肝癌人群来讲,肝癌的5年生存率没有明显的提升,还是不到5%。这是为什么?因为每年中国有30万新发肝癌病例,其中能够住院手术的不到10%,其余90%的病人,诊断时就是晚期了。要从根本上,改变肝癌的治疗现状,关键还是在于早期诊断。要提高早期诊断率,一靠完善的社会卫生保障体系,毕竟中国还有很多人还没有完善的医疗保障,但我认为更加重要的在于普及肝癌相关知识,我想如果傅彪知道自己是属于肝癌高危人群的话,他一定也会定期的到医院检查的,他和世界上的每一个人一样,热爱自己的生命,舍不得自己的家人!肝癌的发病还具有显著的地区差异性,我国是世界上肝癌发病率最高的地区。并且在我国国内,又是东南沿海高发,西部、北部低发,为什么?这就要谈到肝癌的病因。2.病因(Etiology)肝癌的病因仍不完全清楚,在所有的教科书中都是这样来描述肝癌的病因的。肝癌是多因素综合作用下,经过多个步骤,发生多基因的改变,最终发生。是不是非常拗口,但这却是肝癌病因研究的现实状况。病因研究非常重要,只有弄清除了发病机理,才能彻底的治愈肝癌。这有待于我们的努力。虽然病因不明,但大量的流行病学调查数据也给我们提供了许多有价值的信息。病毒性肝炎被看作肝癌的主要危险因素。我国乙型肝炎发病率高达10%,这可能是我国肝癌高发的一个主要原因。乙型肝炎发病率的世界分布图与肝癌的分布图高度相似。肝炎病毒整合进入肝细胞后,可以使肝细胞发生恶性转化,从肝炎直接演变为肝癌;但更为多见的是通过反复的炎症坏死,细胞增生,假小叶形成,发生肝硬化,在硬化基础上发生肝癌,即所谓肝炎,肝硬化,肝癌三部曲。病毒性肝炎导致的肝硬化5年累积肝癌发生率都在10%以上。在日本和欧美,是以丙型肝炎感染为主,丙肝肝硬化的5年累积肝癌发生率高达30%,乙肝肝硬化5年累积肝癌发病率为15%。事实上,不仅病毒性肝炎导致的肝硬化可以成为癌变的基础,所有可以导致肝脏慢性损伤的因素,包括药物,脂肪肝,酒精性肝病等等都可以进一步演变为肝癌。酒精性肝硬化的5年累积肝癌发生率高达8%。总体来看,肝炎肝硬化人群比普通人群肝癌的发病率要高200倍以上。其他因素在我国潮湿炎热的东南沿海地区,玉米、花生等食物容易发霉,产生黄曲霉菌,后者产生的黄曲霉毒素(Aflatoxin)被世界卫生组织列为1类致癌物质,在江苏启东等地采取防霉,改粮等措施后,这些地区肝癌的发病得到了有效的控制。另外,饮水污染也可能和肝癌的发病相关。前面我们已经提到了,肝癌的早期诊断的主要方法就是高危人群的普查,傅彪就属于肝癌的高危人群。那么,什么叫肝癌的高危人群?先来看,男性和女性,谁的发病率高?男性。男女比为4:1;各个年龄段,哪个年龄段的发病率最高?中年人,占90%,还有什么?最重要的就是我们刚刚讲的,肝炎,或者肝硬化的病人,肝炎,肝硬化的人群要比普通人群肝癌的发病率要高200倍以上。这不就是肝癌的高危人群吗?这是教科书上的经典定义,但我们想一想,如果我们把女性排除在高危人群以外,金素梅就不会早期发现肝癌,我遇到的最小的肝癌是7岁,10几20岁的肝癌患者就更多了,所以现在的观点认为不论是男性,女性,不论是儿童还是成年人,只有患有乙肝,丙肝,或者肝硬化,都应当作为高危人群来对待。3.病理(Pathology)中国肝癌病理协作会议在大体病理上将肝癌分为四型,小于三厘米的为小肝癌,3-5厘米为结节型,5厘米以上为块状型,弥漫分布整个肝脏的为弥漫型。这个分类的依据,主要是肿瘤的大小,因为小肝癌的术后5年生存率在70%以上,是可切除大肝癌的一倍以上,并且随着肿瘤的增大,肿瘤发生局部血管侵犯和远处转移的机会显著升高,更多的病人连手术的机会都没有了。所以我们强调要在小肝癌阶段,就发现肝癌。为什么小于3厘米的肝癌的治疗效果比其他类型要好的多呢?我们来看看小肝癌的病理特征:癌细胞分化较好,肿瘤包膜完整,血管侵犯少,转移发生率低。而随着肝癌的增大,很容易发生血管侵犯和转移。肝脏内部布满了血管,所以以前人们会误认为肝脏是造血器官,在这样的环境中,癌细胞很容易就可以侵犯血管,并通过血管转移至全身。肝癌到底是怎么转移的?肝癌最容易转移到哪里?这和肝脏的血供特点有关。肝脏的供应血管有肝动脉,还有门静脉。肝脏的回流血管叫肝静脉。肝脏的血液通过肝静脉回流到下腔静脉,进入心脏,再到肺部氧合后进入体循环。大家想想,肝癌癌细胞侵犯血管后会怎么转移?或者侵犯门静脉转移到肝脏其他部位,或者侵犯肝静脉转移到肺,然后到全身。其中最多见的转移途径是经门静脉发生肝内转移,其次是肺转移,再就是骨转移和脑转移。傅彪在诊断肝癌时,肝癌就有13厘米大,是一个巨块型肝癌,侵犯了门静脉,肝内有多个转移灶,后来还发生了肺转移。所以不可能有好的疗效。肝癌还可以直接侵犯周围器官,如胆囊,胃,肠管等等。肝癌的淋巴转移不多见。再来看看肝癌的组织学分类。肝脏内部,当然最多的是肝细胞,还有什么,肝内还有胆管细胞,不多,占肝内细胞数的5%左右。肝细胞来源的叫肝细胞癌,胆管细胞来源的叫胆管细胞癌。肝细胞癌最多见,占90%,我们通常所说的肝癌就是指肝细胞癌hepatocellular carcinoma。胆管细胞癌只占7%。还有一种类型,既有肝细胞癌,又有胆管细胞癌,我们叫混合型肝癌,占3%。现在,我们知道了因为肝脏血供丰富,很容易通过血行转移,而小肝癌包膜完整,血行转移少,所以要早期发现,早期诊断。但早期诊断并不容易,为什么呢?因为肝癌早期没有典型症状。下面就来谈谈肝癌的临床表现。4.临床表现(Clinical manifestations)肝癌病人临床表现中最具有诊断价值的是病史和家族史,前面谈过,肝癌病人80%有乙肝病史,要提醒大家,有许多老百姓认为乙肝小三阳或者乙肝表面抗原阳性不是乙肝,只有肝功能不正常了才是肝炎,才是乙肝,这是不对的,只要有乙肝表面抗原阳性,就应视作乙肝患者。在肝癌患者中有家族史的也不少见,这里给大家讲一个我遇到的事情,6年以前,有一位肝癌病人来我院手术,由于肿瘤已经很大,超过15厘米,虽然我们成功的实施了手术,但病人仍在术后1年多去世了。当时他的亲弟弟陪着他看病,在和家属谈话中我了解到这名家属也是乙肝小三阳,我问他做过体检吗,他讲没什么不舒服,所以没查过。我讲既然来了,就查一下吧,没想到真查出在他肝上有一个2厘米的小肝癌,他和他哥哥住在了同一个病房,由于发现及时,手术切除到现在,这个病人仍然很好,除了每年去几次医院复查外,生活、工作完全正常。这让我养成了一个习惯,以后每次和家属谈话时都问上一句家里还有人有肝炎吗,查过吗,5,6年来竟然先后发现了5个家属的肝癌。都因为及时发现,取得了较好的治疗效果,在为他们庆幸的同时,我又并不感到轻松,因为他们的早期诊断都是建立在亲人的生命代价之上的,这个代价未免太大了一些。面对中国庞大的肝癌高危人群,仅凭我们一己之力显然是不够的。还是要依靠对高危人群的普查制度。症状,肝癌早期是没有症状的,所以谈到肝癌的临床表现,都是指中晚期肝癌的表现,我概括为腹痛,腹胀,腹块。腹痛,这是晚期肝癌最常见的症状,看过电影焦裕禄的,大家应该还有印象,他也是晚期肝癌,为了止痛,焦裕禄用东西顶住肝区,把坐的藤椅都顶出了一个洞。如果一个病人突发腹痛,从腹腔穿出了不凝血,最常见的原因就是肝癌自发性破裂,这是各种考试都会经常考到的题目。腹胀,肿瘤压迫了胃肠道可以引起,门静脉癌栓可以引起,这里告诉大家一个现象,门静脉和肝静脉都可以形成癌栓,但门静脉癌栓比肝静脉癌栓常见的多,什么原因,大家想的出来吧,门静脉的血收集的是胃肠道的回流血,血里营养物质丰富,含有胰岛素样生长因子等等,都是是门静脉癌栓常见的原因。肝硬化失代偿后出现腹水也会引起腹胀。腹块,在肋缘下剑突下摸到一个包块,就应当考虑肝脏肿瘤的可能。体征,早期肝癌没有体征。中晚期会出现,肝大,晚期有95%会出现。黄疸,黄疸的原因可以是肝炎肝硬化引起,也可以是肿瘤侵犯了胆管引起。当然,还可以有肝硬化的体征,肿瘤转移的体征。这里再给大家讲个故事,贵州省歌舞剧院有个舞蹈演员,是国家一级演员,有一天他发现自己的右上腹鼓起来一块,他就去找他认识的一位当地著名医生看病,那位专家摸过他的肚子后,跟他说,不用担心,是腹肌,舞蹈演员腹肌发达。好,他就放心的回去了,可是过了一段时间,他发现这包块越来越大,他想我这段时间也没怎么锻炼啊,没道理腹肌越来越发达啊,这回他就没去找他的朋友,直接到门诊找了一个年轻医生,年轻医生也没检查,直接开了张B超单,检查发现在右肝有个大肝癌。讲这个故事,不是讲体格检查不重要,更不是鼓励年轻医生轻视体检的做法,体检经常可以为我们提供诊断的线索,但要掌握正确的体检方法,腹肌有什么特点,双侧应当是对称的,然后呢,不会和呼吸移动。这些症状和体征对于中晚期肝癌具有重要的诊断价值,但不能为我们提供早期诊断的线索。肝癌的早期诊断方法主要依靠实验室检查和影像学表现,我们将在诊断部分中详细介绍。了解了肝癌的临床表现,我们知道因为肝癌早期没有症状,所以早期诊断困难,只有依靠高危人群的普查。高危人群是指男性,中年人,有肝炎肝硬化病史。那么,高危人群查什么呢?下面我们来了解一下肝癌的诊断。5.诊断(Diagnosis)完整的肝癌诊断应当包括,定性和定位诊断,所谓定性诊断是指是不是肝癌,定位诊断则是明确肝癌的部位,大小,有无血管、胆管侵犯,以及有无转移。前面已经讲过,肝炎和肝硬化病史是我们诊段的重要依据。对于有消化道症状的病人,比如腹痛,腹胀,腹块,首先就应进行B超检查,我们经常见到有病人查了胃镜,肠镜,查了一大圈,就是没有做B超,B超痛苦又小,既方便又便宜。在上世纪七十年代,八十年代初,不仅没有CT,MRI,就是B超也没有广泛使用,定性诊断主要依靠肝癌血清学诊断,最常用是AFP,AFP是什么东西?甲胎蛋白的英文A fetal protein 缩写。甲胎蛋白是胎儿期肝脏分泌的一种蛋白,其生理功能为和雌激素结合,保护胎儿免受母体内高浓度雌激素的损害,是胎儿期最主要的血清蛋白,在出生后水平迅速降低。接近70%的肝癌病人甲胎蛋白水平高于正常,其特异性为90%,活动性肝炎,生殖腺肿瘤等可能引起AFP的假阳性。教科书上的诊断标准现在已不常用,AFP现在都是和影像学检查配合用于诊断。在没有影像学检查辅助的年代,单凭一个AFP,就帮助我们发现了大量早期肝癌病人,可以说AFP居功至伟。此外,它还可以用于判断疗效和随访。对于一个治疗前甲胎蛋白高于正常的病人,如果治疗后,AFP迅速降低至正常,我们认为治疗效果好,而在病人治疗后,我们要求病人必须定期检查AFP,如果发现AFP又升高了,我们就要警惕是不是肿瘤复发了。甲胎蛋白异质体。甲胎蛋白存在亚型,前面说到,活动性肝炎AFP也会升高,但亚型不同,根据和植物凝集素结合能力不同,可以进行区分,来源与肝癌的亚型和凝集素结合力强,大于25%,而活动性肝炎小于25%。能不能找到一种100%准确的肝癌标志物,这该多好啊。上世纪8、90年代,许多研究者致力于这方面的研究,可惜的是,没有一个指标超过甲胎蛋白。由于肝癌是一种多基因病变,单一的标志物准确性达到100%的可能性很小。最近几年有关肝癌的分子诊断研究日益受到人们的重视。人们用一个谱系取代单一标志物用于诊断,不但可以判断是不是肝癌,还能了解肿瘤的恶性程度,比如容不容易发生血管侵犯,容不容易远处转移等等,以此来指导我们开展个体化的治疗和判断预后。需要特别强调的是肝功能用于判断肝功能情况,但不能用于肝癌诊断,我们经常遇到肝癌病人,讲我经常做检查的啊,肝功能一直正常的啊,怎么一发现就是晚期了呢,这里我们强调肝功能正常不正常和生不生肝癌之间没有关系。前面已经提到了,影像学检查不仅具有定位的价值,随着技术的进步,其定性诊断的作用越来越突出,已经超过了血清学检查的价值。AFP的阳性率只有70%不到,而现在影像学检查的准确率已经超过了90%。每一种影像学检查都有它的特点。 先来看肝癌的超声检查,它具有操作简便,携带方便,经济,实时等优点,所以被用于肝癌初步诊断时的首选检查,前面提到的肝癌高危人群的普查,其方法就是每半年进行一次B超和AFP检查。但是B超检查也有它的局限性,主要受制于检查医师的经验和水平,有时会发生漏诊和误诊。因此对于有疑问的病人,还需要进一步做CT和MRI检查。肝癌的CT和MRI检查,我想提醒大家,如果要对病人进行CT和MRI的检查,一定要作包括平扫和增强扫描的全系列检查。因为,肝癌的最大影像学特征就是增强扫描时表现的所谓“快进快出”。根据这一主要特征,我们可以运用CT,MRI等检查早期发现小肝癌及进行鉴别诊断。我们反复强调了肝癌的早期诊断,肝癌的早期诊断方法就是对高危人群的普查。什么是高危人群,怎么普查,为什么半年而不是一年和3个月呢?肝癌从癌细胞克隆形成到能被现有检查手段查出,是10个月,再到出现临床症状进入临床期是10个月,临床期到死亡3个月,肝癌的自然病程在2年左右,如果是一年查一次,可能发现时就进入临床期,而半年一次,一定可以在亚临床期发现,现有手段,可以发现97%的亚临床期肝癌,而为什么不是三个月。浪费,不提高检出率。最后我想借用国际肝癌协会主席布瑞西的话来结束这篇文章,至今为止,肝癌研究最重要的进步应当是早期诊断和早期治疗,这是改善此病总体预后的最现实和最有效的方法. 本文系傅晓辉医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载