杜正贵医生的科普号

近日，我院乳腺外科杜正贵副教授团队通过手术直播，向全国乳腺外科同道演示了两台非溶脂法腔镜乳房皮下单切及假体重建术。四川大学华西医院乳腺外科杜正贵四川大学华西医院乳腺外科杜正贵四川大学华西医院乳腺外科杜正贵此次直播的两台手术采用吕青、杜正贵教授团队原创的以华西命名的“华西逆序腔镜重建法”，使手术时间从8小时缩短至2小时左右，甚至快于开放重建手术。除时间短外，采用该术式的患者术后创伤小、恢复快，乳房无疤痕，外形美观，临床可行性高。左上图为上海复旦肿瘤医院吴炅院长直播DIEP手术，右上及下图为华西医院杜正贵教授直播腔镜乳房重建手术传统腔镜重建手术需要使用溶脂法，有导致肿瘤播散复发的风险，要么就要使用悬吊法，在使用特殊的器械情况下仍然存在暴露及操作困难，手术切除不足等问题，加上这两种方法所需时间均较长，一般手术时间需要4-5小时甚至更长，因此推广极其困难，无法造福全国女性同胞。在我院乳腺外科吕青主任的引领下，杜正贵副教授创造的非溶脂逆序乳腺癌皮下切除有效地解决了全球接近30年都未破解的难题，通过腋窝孔提前建立气腔，逆序构建假体腔并切除乳腺，同时引入“华西1号孔”，使手术时间一下减少到2小时左右，使病人的创伤明显减少，同时乳房上无疤痕，美学效果很好，可以完美重塑患者的曲线。此外，吕青教授教授及杜正贵教授团队将这种技术引入到自体背阔肌重建上，因此有了华西2号孔的概念，进一步改善了背阔肌重建效果，加快了手术时间。华西逆序腔镜重建法手术在费用不变情况下，手术切口范围小、乳房无瘢痕、并发症发生风险降低；缩短住院时间，减少换药次数，降低患者治疗整体成本；此类手术量增加能够缩短平均住院日，且能够在日间手术施行，提高患者满意度；临床可复制性增加，为乳腺微创技术的进一步发展提供了更多的可能性。我院完成此类手术100余例，并在国际上率先开展在日间完成的腔镜下乳腺重建手术，打破了日间不能做重建手术的传统——目前杜正贵教授已在日间手术中心独立开展腔镜下乳房重建共16例，也即是说全球前16例日间腔镜重建手术均在华西诞生，该技术全球领先，效果良好。

在乳腺的影像学检查中，包括乳腺X线、彩超检查和磁共振检查，其标准诊断报告均注明乳腺改变BI-RADS多少级，很多病人看不懂，甚至有部分病人及家属认为2级、3级就是癌症的2期、3期，引起无谓的恐慌。其实，BI-RADS（Breast imaging reporting and data system）即美国放射学会推荐的“乳腺影像报告和数据系统”，这样的报告更加规范化。其各个分级意义如下：0级：说明检查获得的信息可能不够完整，即目前检查不能全面评价病变，需要进一步其他影像学检查诊断。比如有些病人有体征（如临床扪及肿块或团块、临床未扪及肿块或团块的乳头溢液、不对称性增厚、皮肤及乳头改变等），然而影像学检查却无征象，对这部分病人而言，需要召回，结合其他检查后再评估。I级：未见明显异常。如无肿块、无结构紊乱、无皮肤增厚、无微钙化等。II级：有病变，然而病变为肯定的乳腺良性肿块（如纤维腺瘤、纤维脂肪腺瘤、脂肪瘤、单纯囊肿、积乳囊肿、积油囊肿）、肯定的良性钙化（如环状钙化、边界清楚的短条状钙化、粗的斑点状钙化、稀疏的大小较单一的圆点状钙化、新月形的沉积性钙化等）。建议定期随访（如每年一次）。包含乳腺假体植入也属于此级。III级：有病变，然而考虑良性疾病可能，但需要缩短随访周期（如3～6个月一次）。必须强调的是，此类并非是不确定的类型，但是对于乳腺影像学检查来说，它的恶性几率小于2%（亦即几乎都是良性的）。如①年龄＜40岁的实性椭圆形、边界清、纵横比＜1的肿块，良性可能；②多发性复杂囊肿或簇状小囊肿；③瘤样增生结节（属不确定一类）等。BI-RADS 3级病人复查后的评估：年龄在35-39岁的实性肿块初次检查为3级，无家族史，3－6个月复查，①肿块缩小、消失→2级；②肿块无变化，3－6个月再次复查，仍无变化→2级；③肿块增大，向恶性征象变化→4级（活检）IV级：有异常，不能完全排除恶性病变可能，需要活检明确（★针吸细胞学检查、空芯针穿刺活检、手术活检等）。此级恶性比例3%-94%。如：①不符合全部超声声像的纤维腺瘤和其他良性病变（良恶性鉴别表中恶性表现1-3项）；② 40岁以上超声良性征象的实性肿块病变，此病变可能无特征性乳腺癌形态，但属高发年龄，有恶性的可能性。IVa级：用来表述需要介入处理但恶性度较低的病变。其病理报告大多都不是恶性的，在良性的活检或细胞学检查结果后常规随访6月是合适的。此类包括一些可扪及的、部分边缘清楚的实体性肿块，如影像学提示纤维腺瘤、可扪及的复杂性囊肿或可疑脓肿。IVb级：此类包括中等恶性度的病变（intermediatesuspicionofmalignancy）。放射诊断和病理结果的相关性接近一致。在此情形下，良性随访取决于这种一致性。若影像学检查和穿刺活检结果不一致，则需要切除活检。IVc级：此类为中等稍强恶性度的病变（moderateconcern），虽不具备象5类那样的典型恶性特点，但此类病理结果大多是恶性的。此类包括边界不清、不规则形的实体性肿块或者新出现的微细的多形性成簇钙化。V级：高度怀疑为恶性病变（几乎认定为恶性疾病），需要手术切除活检,具有95%以上的恶性可能性。如影像学中带毛刺不规则形密度增高的肿块、段或线样分布的细条状钙化，或者不规则形带毛刺的肿块且其伴随不规则形和多形性钙化，超声中蟹足样改变，恶性晕征等是归于5类。VI级：已经由病理证实为恶性病变。当然，上述只是从影像学中判断乳腺疾病的程度，具体情况应当结合临床医师的判断来综合分析。

7.1 浸润性乳腺癌保乳治疗的外科技术7.1.1 开展保乳治疗的必要条件 ⑴ 开展保乳治疗的医疗单位应该具备相关的技术和设备条件以及外科、病理科、影像诊断科、放疗科和内科的密切合作(上述各科也可以分布在不同的医疗单位)。 ⑵ 患者在充分了解乳腺切除治疗与保乳治疗的特点和区别之后，了解保乳后可能的局部复发风险，具有明确的保乳意愿。 ⑶ 患者客观上有条件接受保乳手术后的放疗以及相关的影像学随访，如乳腺X线、B超或MRI检查等(必须充分考虑患者的经济条件、居住地的就医条件及全身健康状况等)。7.1.2 保乳治疗的适应证和禁忌证 主要针对具有保乳意愿且无保乳禁忌证的患者。7.1.2.1 临床Ⅰ期、Ⅱ期的早期乳腺癌 肿瘤大小属于T1和T2分期，尤其适合肿瘤最大直径不超过3 cm，且乳房有适当体积，肿瘤与乳房体积比例适当，术后能够保持良好的乳房外形的早期乳腺癌患者。7.1.2.2 Ⅲ期患者(炎性乳腺癌除外) 经术前化疗或术前内分泌治疗降期后达到保乳手术标准时也可以慎重考虑。7.1.3 保乳治疗的绝对禁忌证 ⑴ 妊娠期间放疗者。 ⑵ 病变广泛或确认为多中心病灶，广泛或弥漫分布的可疑恶性微钙化灶，且难以达到切缘阴性或理想外形。 ⑶ 肿瘤经局部广泛切除后切缘阳性，再次切除后仍不能保证病理切缘阴性者。 ⑷ 患者拒绝行保留乳房手术。 ⑸ 炎性乳腺癌。7.1.4 保乳治疗的相对禁忌证 ⑴ 活动性结缔组织病，尤其硬皮病和系统性红斑狼疮或胶原血管疾病者，对放疗耐受 性差。 ⑵ 同侧乳房既往接受过乳腺或胸壁放疗者，需获知放疗剂量及放疗野范围。 ⑶ 肿瘤直径大于5 cm者。 ⑷ 靠近或侵犯乳头(如乳头Paget病)。 ⑸ 影像学提示多中心病灶。 ⑹ 已知乳腺癌遗传易感性强(如BRCA1突变)，保乳后同侧乳房复发风险增加的患者。7.1.5 保乳治疗前的谈话 ⑴ 经大样本临床试验证实(超过1万名患者)，早期乳腺癌患者接受保留乳房治疗和全乳切除治疗后生存率以及发生远处转移的概率 相似。 ⑵ 保留乳房治疗包括保留乳房手术和术后的全乳放疗，其中保留乳房手术包括肿瘤的局部广泛切除及腋窝淋巴结清扫或前哨淋巴结 活检。 ⑶ 术后全身性辅助治疗基本上与乳房切除术相同，但因需配合全乳放疗，可能需要增加相关治疗的费用和时间。 ⑷ 同样病期的乳腺癌，保留乳房治疗和乳房切除治疗后均有一定的局部复发率，前者5年局部复发率为2%~3%(含第二原发乳腺癌)，后者约1%，不同亚型和年龄的患者有不同的复发和再发乳腺癌的风险。保乳治疗患者一旦出现患侧乳房复发仍可接受补充全乳切除术，并仍可获得较好疗效。 ⑸ 保留乳房治疗可能会影响原乳房的外形，影响程度因肿块的大小和位置而异。 ⑹ 虽然术前已选择保乳手术，但医生手术时有可能根据具体情况更改为全乳切除术(例如术中或术后病理报告切缘阳性，当再次扩大切除已经达不到美容效果的要求，或再次切除切缘仍为阳性时)。术后石蜡病理如切缘为阳性则可能需要二次手术。 ⑺ 有乳腺癌家族史或乳腺癌遗传易感(如BRCA1、BRCA2或其他基因突变)者，有相对高的同侧乳腺复发或对侧乳腺癌风险。7.1.6 保乳手术7.1.6.1 术前准备 ⑴ 乳房的影像学评估，包括双侧乳腺X线和乳房超声检查(对绝经前、致密型乳腺者，在有条件的中心，可考虑行双侧乳房MRI检查)。 ⑵ 签署知情同意书。 ⑶ 推荐在术前行病灶的组织穿刺活检， 有利于与患者讨论术式的选择及手术切除的范围。空芯针活检前应与活检医生密切协商沟通，选取合适的穿刺点，以确保术中肿瘤和穿刺针道的完整切除。没有确诊时，患者可能心存侥幸，不能正确、严肃的考虑保乳和前哨的优缺点，容易在术后表现出对手术方式和复发风险的不信任。 ⑷ 体检不能触及病灶者应在手术前行X 线、MRI或超声下病灶定位，也可采用活检放置定位标记。 ⑸ 麻醉宜采用全麻或硬膜外麻醉。 ⑹ 其余术前准备同乳腺肿瘤常规手术。7.1.6.2 手术过程 ⑴ 一般建议乳房和腋窝各取一切口，若肿瘤位于乳腺尾部，可采用一个切口。切口方向与大小可根据肿瘤部位及保证术后美容效果来选择弧形或放射状切口。肿瘤表面表皮可不切除或仅切除小片。如果肿瘤侵犯库珀韧带(Cooper's ligament)，需考虑切除凹陷皮肤。 ⑵ 乳房原发灶切除范围应包括肿瘤、肿瘤周围一定范围(如1～2 cm)的乳腺组织以及肿瘤深部的胸大肌筋膜。活检穿刺针道、活检残腔以及活检切口皮肤瘢痕应包括在切除范围内。切除乳腺组织体积达到乳房20%~50%时，可联合采用肿瘤整形技术，改善术后乳房外观。 ⑶ 对乳房原发灶手术切除的标本进行上、下、内、外、表面及基底等方向的标记。钙化灶活检时，应对术中切除标本行钼靶摄片，以明确病灶是否被完全切除及病灶和各切缘的位置关系。 ⑷ 对标本各切缘进行评估(如切缘染色，或术中快速冰冻切片及印片细胞学检查)，术后需要石蜡病理切片检验。 ⑸ 乳房手术残腔止血、清洗，推荐放置4～6枚惰性金属夹(例如钛夹)作为放疗瘤床加量照射的定位标记(术前告知患者)。逐层缝合皮下组织和皮肤。 ⑹ 腋窝淋巴结清扫(或前哨淋巴结活检，根据活检结果决定是否进行腋窝淋巴结清扫术)。 ⑺ 若术中或术后病理报告切缘阳性，则需扩大局部切除范围以达到切缘阴性。虽然对再切除的次数没有严格限制，但当再次扩大切除已经达不到美容效果的要求或再次切除切缘仍为阳性时建议改行全乳切除。7.1.6.3 术后病理检查 ⑴ 病灶切缘的大体检查和镜下切缘距离测量，推荐同时报告最近切缘的方向、距离和肿瘤的类型。 ⑵ 其他同常规病理检查。7.2 保乳标本的病理取材规范 保乳标本切缘取材主要包括两种方法：垂直于切缘放射状取材(radial sections perpendicular to the margin)和切缘离断取材(shave sections of the margin)。两种切缘取材方法各有优缺点。无论采取何种取材方法，建议在取材前将标本切缘涂上染料，以便在镜下观察时能对切缘作出准确定位，并正确测量肿瘤和切缘的距离。保乳标本病理报告中需明确切缘状态(阳性或阴性)。多数指南和共识中将“墨染切缘处无肿瘤”定义为“阴性切缘”，而“阳性切缘”是指墨染切缘处有DCIS或浸润性癌侵犯。对于切缘阴性者，建议报告切缘与肿瘤的距离，应尽量用客观定量描述，而不建议用主观描述(如距切缘近等)。 ⑴ 垂直切缘放射状取材(图1)：根据手术医生对保乳标本做出的方位标记，垂直于基底将标本平行切成多个薄片，观察每个切面的情况。描述肿瘤大小、所在位置及肿瘤距各切缘的距离，取材时将大体离肿瘤较近处的切缘与肿瘤一起全部取材，离肿瘤较远处的切缘则采取抽样取材。镜下观察时准确测量切缘与肿瘤的距离。“垂直切缘放射状取材”的优点是能正确测量病变与切缘的距离，缺点是工作量 较大。图 1 垂直切缘放射状取材 ⑵ 切缘离断取材：将6处切缘组织离断， 离断的切缘组织充分取材，镜下观察切缘的累犯情况(图2)。“切缘离断取材”的优点是取材量相对较少，能通过较少的切片对所有的切缘情况进行镜下观察，缺点是不能准确测量病变与切缘的距离。图 2 切缘离断取材7.3 乳腺癌保乳术后的放疗7.3.1 全乳放疗7.3.1.1 适应证 所有浸润性乳腺癌保乳手术后的患者通过全乳放疗都可以降低2/3的局部复发率，同时瘤床加量可以在全乳45~50 Gy剂量的基础上进一步提高局部控制率，瘤床加量对于60岁以下的患者获益更显著。根据CALGB9343的研究结果，70岁及以上、病理Ⅰ期、激素受体阳性、切缘阴性的患者鉴于绝对复发率低，全乳放疗后乳房水肿、疼痛等不良反应消退缓慢，可以考虑单纯内分泌治疗而不行放疗。根据PRIME Ⅱ的研究结果，65岁及以上，肿块最大径不超过3 cm的激素受体阳性，且可以接受规范的内分泌治疗的患者也可以考虑减免术后放疗。7.3.1.2 与全身治疗的时序配合 无辅助化疗指征的患者术后放疗建议在术后8周内进行。由于术后早期术腔体积存在动态变化，尤其是含有术腔血肿的患者，所以不推荐术后4周内开始放疗。接受辅助化疗的患者应在末次化疗后2～4周内开始。内分泌治疗与放疗的时序配合目前没有一致意见，可以同期或放疗后开展。曲妥珠单抗治疗患者只要放疗前心功能正常可以与放疗同时使用，但一方面这些患者需要谨慎考虑内乳照射适应证，另一方面，左侧患者尽可能采用三维治疗技术，尽可能降低减少心脏照射体积。虽然对心脏的具体体积剂量限制目前国际上缺乏共识，有资料提示在常规分割前提下，V25<10%< span="">可以有效预防长期的放射性心脏损伤。应该认为在现有技术下，不增加其他正常组织剂量的基础上追求心脏剂量的最低是剂量优化的重要目标。7.3.1.3 照射靶区 ① 腋窝淋巴结清扫或前哨淋巴结活检阴性的患者照射靶区只需包括患侧乳腺；② 腋窝淋巴结清扫术后有转移的患者，照射靶区需除外患侧乳腺，原则上还需要锁骨上、下淋巴引流区；③ 前哨淋巴结仅有微转移或1～2枚宏转移而腋窝未作清扫的患者，可以考虑采用高位或常规乳房切线野；④ 前哨淋巴结宏转移大于2 枚而未做腋窝淋巴结清扫者，应在全乳照射基础上进行腋窝和锁骨上、下区域的照射。7.3.1.4 照射技术 ① 常规放疗技术：X线模拟机下直接设野，基本射野为乳房内切野和外切野。内界和外界需要各超过腺体1 cm，上界一般在锁骨头下缘，或者与锁骨上野衔接，下界在乳房皱褶下1～2 cm。一般后界包括不超过2.5 cm的肺组织，前界皮肤开放，留出1.5～2 cm的空隙防止在照射过程中乳腺肿胀超过射野边界；同时各个边界需要根据病灶具体部位进行调整，以保证瘤床处剂量充分。② 射线和剂量分割：原则上采用直线加速器6 MV X线，个别身材较大的患者可以考虑选用8～10 MV X线以避免在内外切线野入射处形成高剂量，但不宜使用更高能量的X线，因为皮肤剂量随着X线能量增高而降低。全乳照射剂量45～50 Gy，1.8～2 Gy/次， 5次/周。在无淋巴引流区照射的情况下也可考虑“大分割”方案治疗，即2.66 Gy×16次，总剂量42.5 Gy，或其他等效生物剂量的分割方式。对于正常组织包括心脏和肺照射体积大或靶区内剂量分布梯度偏大的患者，不推荐采用大分割治疗。③ 瘤床加量：大部分保乳术后患者在全乳照射基础上均可通过瘤床加量进一步提高局部控制率。在模拟机下包括术腔金属夹或手术瘢痕周围外放2～3 cm，选用合适能量的电子线，在瘤床基底深度超过4 cm时建议选择X线小切线野以保证充分的剂量覆盖瘤床并避免高能电子线造成皮肤剂量过高。剂量为(10～ 16)Gy/(1～1.5)周，共5～8次。④ 三维适形和调强照射技术：CT定位和三维治疗计划设计适形照射可以显著提高靶区剂量均匀性和减少正常组织不必要的照射，尤其当治疗涉及左侧患者需要尽可能降低心脏的照射剂量，存在射野的衔接，以及胸部解剖特殊的患者常规设野无法达到满意的正常组织安全剂量时，三维治疗计划上优化尤其体现出优势，是目前推荐的治疗技术。其中全乳靶区勾画要求如下：上界为触诊乳腺组织上界上5 mm，下界为乳腺下皱褶下1 mm，内界一般位于同侧胸骨旁，参照临床标记点，外界位于触诊乳腺组织外界外5 mm。前界为皮肤下方5 mm，包括脂肪组织，后界为肋骨前方。可以采用楔形滤片技术，正向或逆向调强技术进行剂量优化，其中逆向调强技术对各方面技术要求均较高，需要在条件成熟的单位内开展。⑤ 区域淋巴结放疗技术见第九章全乳切除术后区域淋巴结放疗。⑥ 除外50 Gy/25 次/5周序贯瘤床加量至60~66 Gy的传统方案， 腋窝淋巴结阴性患者可以考虑缩短疗程的全乳大分割治疗，如2.66 Gy×16次的方案。7.3.2 部分乳腺短程照射(accelerated partial breast irradiation，APBI)7.3.2.1 适应证 关于APBI的初步研究显示，对于某些早期乳腺癌患者，保乳术后APBI可能获得与标准的全乳放疗相当的局部控制率，同时具有大幅度缩短疗程，减少正常组织照射体积-剂量的优势，但也有报道提示APBI后局部纤维化的影响，美观效果可能略差，随访和大样本前瞻性研究尚在进行中。可能通过APBI治疗获得和全乳照射相似的局部控制率的患者应该是属于低复发风险的亚群，如根据美国肿瘤放射治疗学会(American Society of Radiation Oncology, ASTRO)的共识，严格符合“低危”标准的患者必须同时具备下列条件：年龄大于等于60岁， 无BRCA1/2基因突变，T1N0的单灶肿块，未接受新辅助治疗，切缘阴性，无脉管受侵，无广泛导管内癌成分，激素受体阳性的浸润性导管癌或其他预后良好的浸润性癌。虽然不同的共识对真正“低危”的定义不完全一致，但目前尚不推荐在临床试验以外将APBI作为常规治疗。7.3.2.2 技术选择 无论何种技术，APBI的核心都包括原发肿瘤床及周围一定范围的正常乳腺作为临床肿瘤靶区(clinical target volume，CTV)，而不是传统的全乳。技术上可行性最高的是三维适形外照射，可以参照RTOG0413的剂量进行分割： 38.5 Gy/10次，每天2次，间隔大于6 h；也可以采用其他生物等效剂量相似的分割方案。其他技术选择包括34.5 Gy/10次，每天2次的近距离照射。术中放疗，无论采用电子线还是千伏X线的技术，由于随访结果都提示5年的局部复发率明显高于全乳放疗，需要谨慎应用。

乳腺癌筛查指南1.1 乳腺癌筛查的定义、目的以及分类 ⑴ 肿瘤筛查，或称作普查，是针对无症状人群的一种防癌措施，而针对有症状人群的医学检查称作诊断。 ⑵ 乳腺癌筛查是通过有效、简便、经济的乳腺检查措施，对无症状妇女开展筛查，以期早期发现、早期诊断以及早期治疗。其最终目的是要降低人群乳腺癌的死亡率。 ⑶ 筛查分为机会性筛查(opportunistic screening)和群体筛查(mass screening)。机会性筛查是妇女个体主动或自愿到提供乳腺筛查的医疗机构进行相关检查；群体筛查是社区或单位实体有组织地为适龄妇女提供乳腺检查。1.2 妇女参加乳腺癌筛查的起始年龄 ⑴ 机会性筛查一般建议40岁开始，但对于一些乳腺癌高危人群(附录Ⅰ)可将筛查起始年龄提前到20岁。 ⑵ 群体筛查国内暂无推荐年龄，国际上推荐40~50岁开始，目前国内开展的群体筛查采用的年龄均属于研究或探索性质，缺乏严格随机对照研究的不同年龄成本效益分析数据。1.3 用于乳腺癌筛查的措施1.3.1 乳腺X线检查 ⑴ 乳腺X线检查对降低40岁以上妇女乳腺癌死亡率的作用已经得到了国内外大多数学者的认可。 ⑵ 建议每侧乳房常规应摄2个体位，即头足轴(CC)位和侧斜(MLO)位。 ⑶ 乳腺X线影像应经过2位以上专业放射科医师独立阅片。 ⑷ 乳腺X线筛查对40岁以上亚洲妇女准确性高；但乳腺X线对年轻致密乳腺组织穿透力差，故一般不建议对40岁以下、无明确乳腺癌高危因素或临床体检未发现异常的妇女进行乳腺X线检查。 ⑸ 常规乳腺X线检查的射线剂量低，不会危害妇女健康，但正常女性无需短期内反复进行乳腺X线检查。1.3.2 乳腺临床体检 ⑴ 乳腺临床体检单独作为乳腺癌筛查的方法效果不肯定，尚无证据显示该方法可以提高乳腺癌早期诊断率和降低死亡率。 ⑵ 一般建议将体检作为乳腺癌筛查的联合检查措施，可能弥补乳腺X线筛查的遗漏。1.3.3 乳腺自我检查 ⑴ 乳腺自我检查不能提高乳腺癌早期诊断检出率和降低死亡率。 ⑵ 由于可以提高妇女的防癌意识，故仍鼓励基层医务工作者向妇女传授每月1次乳腺自我检查的方法，建议绝经前妇女应选择月经来潮后7～14 d进行。1.3.4 乳腺超声检查 可以作为乳腺X线筛查的联合检查措施或乳腺X线筛查结果为美国放射学会的乳腺影像报告和数据系统(breast imaging reporting and data system，BI-RADS)0类者的补充检查措施。鉴于中国人乳腺癌发病高峰较靠前，绝经前患者比例高，乳腺相对致密，超声可作为乳腺筛查的辅助手段。1.3.5 乳腺磁共振(MRI)检查 ⑴ MRI检查可作为乳腺X线检查、乳腺临床体检或乳腺超声检查发现的疑似病例的补充检查措施。 ⑵ 对设备要求高，价格昂贵，检查费时， 需静脉注射增强剂。 ⑶ 可与乳腺X线联合用于某些乳腺癌高危人群的乳腺癌筛查。1.3.6 其他检查 目前的证据不支持近红外线扫描、核素扫描、导管灌洗、血氧检测等检查作为乳腺癌筛查方法。1.4 一般人群妇女乳腺癌筛查指南1.4.1 20～39岁 不推荐对非高危人群进行乳腺筛查。1.4.2 40～49岁 ⑴ 适合机会性筛查。 ⑵ 每年1次乳腺X线检查。 ⑶ 推荐与临床体检联合。 ⑷ 对致密型乳腺(腺体为c型或d型)推荐与B 超检查联合。1.4.3 50～69岁 ⑴ 适合机会性筛查和人群普查。 ⑵ 每1～2年1次乳腺X线检查。 ⑶ 推荐与临床体检联合。 ⑷ 对致密型乳腺推荐与B超检查联合。1.4.4 70岁或以上 ⑴ 适合机会性筛查。 ⑵ 每2年1次乳腺X线检查。 ⑶ 推荐与临床体检联合。 ⑷ 对致密型乳腺推荐与B超检查联合。1.5 乳腺癌高危人群筛查意见 建议对乳腺癌高危人群提前进行筛查(20~40岁)，筛查间期推荐每年1次，筛查手段除了应用一般人群常用的临床体检、彩超和乳腺X线检查之外，还可以应用MRI等新的影像学 手段。1.6 乳腺癌高危人群的定义 ⑴ 有明显的乳腺癌遗传倾向者(附录Ⅰ)。 ⑵ 既往有乳腺导管或小叶中、重度不典型 增生或小叶原位癌(lobular carcinoma in situ， LCIS)患者。中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范(2015版) ⑶ 既往行胸部放疗。附录Ⅰ 遗传性高危人群 遗传性乳腺癌-卵巢癌综合征基因检测标准a, b ⑴ 具有血缘关系的亲属中有BRCA1/BRCA2 基因突变的携带者。 ⑵ 符合以下1个或多个条件的乳腺癌患 者c：① 发病年龄小于等于45岁；② 发病年龄小于等于50岁并且有1个具有血缘关系的 近亲d也为发病年龄小于等于50岁的乳腺癌患者和(或)1个或1个以上的近亲为任何年龄的卵巢上皮癌/输卵管癌/原发性腹膜癌患者；③ 单个个体患2个原发性乳腺癌e，并且首次发病年龄小于等于50岁；④ 发病年龄不限，同时2个或2个以上具有血缘关系的近亲患有任何发病年龄的乳腺癌和(或)卵巢上皮癌、输卵管癌、原发性腹膜癌；⑤ 具有血缘关系的男性近亲患有乳腺癌；⑥ 合并有卵巢上皮癌、输卵管癌、原发性腹膜癌的既往史。 ⑶ 卵巢上皮癌、输卵管癌、原发性腹膜癌患者。 ⑷ 男性乳腺癌患者。 ⑸ 具有以下家族史：① 具有血缘关系的一级或二级亲属中符合以上任何条件；② 具有血缘关系的三级亲属中有2个或2个以上乳腺癌患者(至少有1个发病年龄小于等于50岁)和(或)卵巢上皮癌/输卵管癌/原发性腹膜癌患者。注：a.符合1个或多个条件提示可能为遗传性乳腺癌-卵巢癌综合征， 有必要进行专业性评估。当审查患者的家族史时，父系和母系亲属的患癌情况应该分开考虑。早发性乳腺癌和(或)任何年龄的卵巢上皮癌、输卵管癌、原发性腹膜癌提示可能为遗传性乳腺癌-卵巢癌综合征，在一些遗传性乳腺癌-卵巢癌综合征的家系中，还包括前列腺癌、胰腺癌、胃癌和黑素瘤。b.其他考虑因素：家族史有限的个体，例如女性一级或二级亲属小于2个，或者女性亲属的年龄大于45岁，在这种情况下携带突变的可能性往往会被低估。对发病年龄小于等于40岁的三阴性乳腺癌患者应考虑进行BRCA1/2基因突变的检测。c.乳腺癌包括浸润性癌和导管内癌。d.近亲是指一级、二级和三级亲属。e.2个原发性乳腺癌包括双侧乳腺癌或者同侧乳腺的2个或多个明确的不同来源的原发性乳腺癌。

在全世界任何一个医疗中心，都面临一个问题，就是有乳腺癌患者要求在手术时一并切除对侧的正常乳房（医学上称为预防性切除），然而在医生手里，他们也存在很大的疑惑，因为他们不知道预防性切除是否降低了患者的患癌风险，也不知道预预防性切除是否提高了患者的生存状况，于是，在患者的强烈要求下，预防性切除就这样在全世界的各个乳腺中心进行着，虽然不多，然而它确实发生了。尤其在2013年，安吉里拉朱莉切除了自己的双乳以预防乳腺癌的发生，引发了全世界关于预防性切除的热烈讨论。尽管目前对单侧乳腺癌患者是否该进行对侧预防性乳房切除术还存在诸多争议，但临床上接受对侧预防性乳房切除术治疗的病例仍然在不断增多，相关的研究也屡见报道，然而各个结果却不尽相同，莫衷一是！ 因此，来自美国Barnes-Jewish 医院Alvin J. Siteman癌症中心及华盛顿大学医学院研究人员Julie A. Margenthaler博士对现有关单侧乳腺癌患者接受对侧预防性乳房切除术治疗的文献进行了一项 Meta 分析，旨在评价单侧乳腺癌患者接受对侧预防性乳房切除术后是否能提高患者生存率，降低对侧乳腺癌发生率及患侧乳腺癌的复发率。该研究为第一个用来评估单侧乳腺癌患者对侧预防性乳房切除术后预后结果的荟萃分析，研究结果发表在2014年6月份的美国《Ann Surg》杂志上。研究人员通过检索5个数据库，共收集了在2012年3月前发表的14项相关研究，这些研究设计严密，质量较高。经分析后，作者发现：与未接受对侧预防性乳房切除术患者相比，接受了对侧预防性乳房切除术的患者总体上具有更高的生存率（OS，RR = 1.09）和更低的乳腺癌病死率（BCM，RR=0.69），但异时性对侧乳腺癌的发生率并没有明显降低；有患乳腺癌家族史或者携带 BRCA 基因突变的患者，在接受对侧预防性乳房切除术后，发生异时性乳腺癌的相对危险度和绝对危险度都明显降低，但总体生存率和乳腺癌病死率并没有明显差异。 上述研究结果表明，乳腺癌高位人群（有乳腺癌家族史和携带 BRCA 基因的患者），接受对侧预防性乳房切除术可显著降低异时性乳腺癌的发生率，但是并不能提高这类患者的生存率，简言之即是对这类高位病人，本次手术一起预防性切除和等到对侧发病后再切除，两者的生存时间一致，所不同的是等发病后再做手术时有可能增加治疗程序（需要第二次手术、化疗、放疗、内分泌治疗等），而这次一并预防性切除又有可能导致过度治疗（因为虽然为高危人群，也不代表对侧都会患癌）。分析还发现在普通人群中，与未接受对侧预防性乳房切除术患者相比，接受对侧预防性乳房切除术患者预后效果较好这一结论不能证明在普通人群中进行对侧预防性乳房切除术并不能降低异时性乳腺癌的发生。 所以，研究人员得出结论，在高危人群中，对侧预防性乳房切除术与对侧乳腺癌异时性风险减少相关，但不能改善具有较高家庭 / 遗传风险患者生存，故若患者证实为高危人群（行基因检测发现BRAC1和BRAC2突变），可考虑行对侧预防切除以简化将来发病后的治疗程序，但不代表必须切除，因为切除了也不改善生存时间。对于家庭 / 遗传风险未知的单侧乳腺癌患者不建议接受对侧预防性乳房切除术治疗。