哈医大二院眼科科普号

从2020元旦休假期间就想停下来仔细想想，接下来的路怎么走，经历2020春节前后史无前例的长假，给了我时间去思考，工作时间已经过去2/3（1996-2020），剩下的12年怎么做更有意义。自幼出生在最贫寒家庭，父亲是铁路工人，母亲不识字，全家八口人仅仅靠父母微薄工资生活，但是他们给我了做人最重要的根本：诚实，善良，努力。经历了漫长的17年的读书，终于成为一个父母眼中引以为荣的大夫。但是我个人知道是在大学毕业18年后经历了广州三年（05-08）的临床博士和旧金山一年（2011）的临床fellow培训，到2014年5月份才成为一名大夫。我非常感谢这四年异域的培训，在中山眼科中心让我知道了眼底病的基本知识，在UCSF我理解了什么是现代医生必备的素质，在此基础上经过3年的日夜锤炼，我成为一名真正的医生。此后4,5年经过院内外病人例数的积累，才把工作做到自由！工作自由的同时，孩子读大学，家庭也无负担了！在自由的情况下独立思考，思考怎样去做自己喜欢的事情。每个人短短的一生，怎么才能活的有意义，获得还是给予？平时在5+2白加黑的日程中很难静下来思考，目前特殊情况有了充分时间去考虑在当前社会环境下，怎样走下去才能更有意义！回顾24年工作经历，在本科毕业9年后的2005-2008年，就读临床博士期间初步懂得了医生成长之路：1， 先读书，无论是课本还是专著，尽管很多看不懂，但是也要努力看，做好笔记，笔记要清晰详尽，不懂的地方标记下来，非常重要，这是第一步。2， 然后是看病人和参与手术，对于书中不理解的内容要仔细咨询老师，争取在老师的指导下理解书中的内容。对于病人的情况、老师观点和手术操作与书中、专著中不一致的地方要记录下来。3， 白天结束工作后的时间才真正是成长的关键阶段。复习白天工作内容相关的专著或文献，充分理解书和白天工作内容的异同点及其背后机制，这就是师傅领进门，修行在个人的解释吧！老师讲的都是整体中的部分，想要全面理解必须自己课后做大量的工作！4， 带着下班后时间看书得到的思想再次进入临床工作，这次就要深刻体会带教老师的说与做同书、文献的异同点，再次和老师讨论。二者一定有差别，要认真体会其中差别意义，取其长！5， 再次回到书及文献，丰富理论，应用到临床，看病人及手术，不断反复，成为一名合格医生。书-临床-书不断往复，迂曲前进！在博士毕业后的两年中，非常幸运的是我有机会独立完成5百多例眼后节手术，尽管很艰难，但是非常感谢那段艰难岁月！在此基础上我到旧金山医学中心一年访学，本来那一年是在临床参观，但是带教医生很善解人意，安排我按照临床fellow进行工作，参与了部分病人诊治和配台手术。那一年的最大收获就是循证医学是西医的基本！同行的交流就是交流每个人对问题的相关文献知识掌握的程度，没有相当量的理论知识是无法交流的，这就是医生能持续成长的源泉-文献。 6， 在成为医生后，读文献就决定一个医生可以做到哪个层次，也明白了要读专科顶级文献而非专著。跟上知识更新，成为一名真正医生。记得，每个人精力有限，只能对1-2种疾病做到精通，不可能做到全才，一辈子能看懂1-2种疾病就非常不容易了！ 医生，是这个世界上少数几个直接为人服务并且直接为人解除痛苦、带来快乐和受人尊重的的职业，因此成为一名自由医生需要一个漫长艰苦的过程。在自由的情况下我觉得可以做一些有意义的事情，让身边的人更快的成长。做医生一定要知道以下几点：1. 做人是根本：不为良相便为良医，自古以来医生就有崇高的声誉。做人好，做医生才能好。善良，单纯，诚实是做人之本。善良才能善待周围的每一个人，让每个病人感受到你的责任心和爱心；单纯才能更好地提高技术，医生是对技术要求完美的职业，思想行为单纯会更深入的学习技术；诚实能让一个医生更加完美，医生是具有不确定性的探索性职业，诚实是让你接受错误不断修正趋向完美的要素。2. 具有吃苦耐劳的精神和执着的性格：无论中外从高中毕业成为一名责任医生（副高职）都需要15年左右，终身都需要不断学习，跟上科学技术的进步。所以一定要具有勤劳的品质，能耐得住寂寞，吃得起辛苦，才能进步；要成为一名优秀的医生，执着甚至偏执是必备的品质，对知识的追求要精益求精，不能有一点偏差，甚至做到完美。3. 在目前国内的培养机制下尽早懂得做医生的基本过程和遇到一位合格的上级医生：死读书读死书是基础，解剖、生理、病理及临床基本表现等基础知识变化很小，牢固掌握基础是关键，只有在基础牢固的前提下才可能思维开阔，举一反三！掌握基础的情况下多与带教老师看病人、手术，白天看病人、手术，晚上一定要及时看与白天工作相关的亚专业书籍及文献（英文文献最佳），思考白天病人、手术同所看文献的异同点。我的老师告诉我每一个医生只擅长1-2种疾病，对其他绝大部分本专业疾病只是了解，不能依靠老师，我现在深有体会！所以读文献与独立思考非常重要，思考他人（无论多大名气）所做所讲同文献异同点，然后再次同老师交流，评价到底孰对孰错！一个合格的医生就是这样不停反复的锤炼过程中成熟的。不要相信任何人！不要相信任何人，不要相信任何人！相信的是值得信任的高分值文献！当读过任何一种疾病的相关文献（10篇以上），再看5-10个相关病人，您就是这方面的专家。记得我在旧金山学习时，与同事争论病人诊断，同事跟我讲的最多的就是文献怎么说，你所支持的观点有多少文献支持，拿不出文献支持的观点就不要讲，而且尽量是近五年的文献，不是书。一本书从写作到出版往往需要3-5年以上，这样就可能没有最近的新进展，所以读文献是一个医生成长最基本的方法。同样的观念我也听国内的医生讲过，文献和病人同样重要，只读文献会纸上谈兵，只看病人会是技术工人，二者一定要紧密结合！个人认为读文献更重要些，方向对了，才能达到终点，否则一辈子的工作都可能是偏差的！4. 手术技能的培训：经常能听到评价外科医生水平高低，以手术做的快慢、数量多少为指标，这是一个误区！评价一个手术医生太难了！我认为正确的评价是以最小的创伤带来最佳的手术效果。有些手术短期可以看到效果，有些需要很长时间才能真正评价，因为效果和副损伤可能很长时间才能出现。相同的手术国外的手术时间普遍长于国内，是因为他们的手术通常都是住院医师和主治医师完成，主治医师能完成的责任医生是不会接手的，所以国外的医学生完成培训后都能独立完成本专业的基本手术，成为一名独立的外科医生。如果责任医生没有给主治和住院医师足够的手术量，下级医师会投诉，责任医生会受到惩罚！国内也在搞规培，但是在不能投诉上级医生制度制定前规培的意义很难讲！！！在参加国内会议时，责任医生总是在强调国内医疗环境不同。记得一次会议上，南方某省医生讲三年可以培训出一个眼底病手术医生，首都区域的医生就问能做到什么程度。某国内著名医生讲培训眼底病手术医生需要3-5年。其实我觉得关键是带教老师!印度培训白内障医生，基础不同2-4周就可以独立完成。我自己近十年经验，一年半就可以让一个硕士研究生独立完成眼底病手术，当然这一年半时间学生和我们都非常辛苦。记得我有一家乡进修医生，八个月就独立完成所有眼底手术。从开始的双手把双手，还需要脚踏着脚，非常辛苦，但是也可以独立完成，以后就靠自己努力慢慢成长。从那以后，我再不会招收一年以下的进修医生，太辛苦！所以，一个手术医生的成长，关键看上级医生，有手术量就很快独立，没有就需要很久。没有带不出来的学生，只看怎么去培养，运气很重要！平时走的太快了，没有时间思考，停下来仔细想想怎么走，每个人的职业生涯都很短暂，怎样才能更有意义？能留下一点点东西吗？平凡的人也希望活的有意义！

白内障属于致性盲性眼病，可通过手术重见光明，提高生活质量。药物治疗尚无特效治疗，人工晶体置换手术是治疗白内障的唯一有效方式。人工晶体包括单焦、多焦和连续视程人工晶体三大类。 手术非常简单，主要分3步：1- 医生通过眼球上一个大约 3mm 或是更小的切口，然后圆形撕开晶体前囊，保留晶体后囊，伸入超乳探头，用超声的能量把晶体粉碎乳化乳化话 2 - 将粉碎乳化后的晶状体吸出 3 - 植入人工晶状体。 该手术具有切口小、时间短、反应轻、恢复快等优点。同时它十分安全，每年全世界可进行1500 万例以上的手术。

门诊中常常会遇到患者自述眼前经常会出现黑影的情况，大多数患者为此深受困扰，担心会不会影响到眼睛的视力。一、眼前有黑影是怎么回事？眼前黑影是玻璃体混浊导致的，那么玻璃体是什么？人的眼球是一个球体，眼球内部后3/4容纳的是玻璃体，玻璃体是透明胶冻状物体，由胶原纤维、透明质酸、水等构成，胶原纤维构成网状结构，其他物质填充在其中。人出生后玻璃体完全的粘稠胶冻状物质，随着年龄增长，胶原纤维支架及其中的填充物逐渐解聚，液化。到老年，所有人的玻璃体都会解聚、液化，只是程度不同。这与人随年龄增长头发变白、皮肤松弛、皱纹、老年斑等人类退化性疾病发生原因是相同的。玻璃体混浊分生理性和病理性两类：1.生理性玻璃体混浊（飞蚊症）：有研究报导最早的人在4岁时即可发生玻璃体解聚、液化，解聚、液化的成分漂浮在胶原纤维支架中，就是我们可以看到的生理性玻璃体混浊；玻璃体周围是视网膜，视网膜是人类视物的基本结构，视网膜正常的代谢产物有些进入到玻璃体然后再回到视网膜内，如果某个阶段代谢紊乱进入到玻璃体的物质无法回到视网膜内而一直漂浮在玻璃体内就产生了玻璃体混浊。上述这两种原因导致的玻璃体混浊都是人类正常的生理活动，不影响人的视力，因此没有必要去干预。生理性玻璃体混浊的易发人群：我们提到玻璃体最早在4岁就会发生液化，那么是不是每个人儿童时期就会有黑影飘动？有研究认为大部分人在30岁前都会发生玻璃体液化，但是很少有人感觉到眼前有黑影飘动，是因为发生的范围和程度有限。两类人容易发生临床意义的玻璃体混浊：近视眼人群和中老年人。近视眼人群因为眼轴逐渐拉长，眼球变大，玻璃体跟不上眼球容积的变化导致比较早期发生解聚和液化而导致眼前黑影飘动，还有就是中老年人因为正常退化玻璃体液化、解聚加重而出现黑影飘动。这两种原因的玻璃体混浊不需要任何的医疗干预，因为没有医疗干预可以延迟衰老，也没有医疗措施能彻底治疗近视。所以这也是很多生理性混浊人群长时间活血化瘀、离子透入等各种治疗办法也没有效果的原因。2.病理性玻璃体混浊：顾名思义就是在有疾病的情况下导致的玻璃体混浊。我们已经讲过正常的玻璃体是透明的。在发生某种疾病时，最常见的是糖尿病视网膜病变，其次是高血压导致的视网膜血管栓塞，还有葡萄膜炎、视网膜脱离、眼外伤等很多原因导致出血或炎症因子进入到透明的玻璃体中，就跟清水中放入混浊物一样，这个时候就会出现眼前黑影，导致视力下降。通常不治疗可能会加重，但是也可能随着时间逐渐减轻，数月后再次加重。这些情况需要到医院及时就诊，根据不同病因进行相应治疗。我们建议在确定病因之前不要使用药物治疗，尤其是扩张血管药物，因为在出血的早期还没有在完全止住之前扩张血管会导致再次出血的。二、眼前有黑影该怎么办？综上所述，如果刚刚发现眼前黑影，需要到医院就诊，看看是否有病理性疾病，最好散瞳进行三面镜检查。如果正常，就不要担心，随诊观察三个月即可。如果黑影增多、加重或眼前有闪光感，则再次进行检查。黑影出现超过三个月，没有影响视力，那就不需要检查，黑影可能伴随您一生。人的一生有很多自然退化的过程，有些会给您带来一些不适，这些不适人类无法抗拒。

（1)经过全面检查，医生确认符合全飞秒激光SMILE手术条件之后，可以跟医生预约手术时间， （2）手术前需要停戴隐形眼镜，并根据医嘱应用抗生素眼药水。一般应用左氧氟沙星或妥布霉素滴眼液，每日4次，连续应用3天。如检查后第二天就考虑手术，建议每小时点药一次。 （3） 手术前一天请洗头、洗澡、剪指甲，做好个人卫生。 （4） 当天请不要化妆，不要使用香水。 （5） 手术当天建议穿着宽松的衣服，尤其不要穿领口较紧的套头衫，不要穿连帽衫。 （6） 手术当天建议不要穿高跟鞋，因为在手术当天，可能看东西不清晰，穿高跟鞋走路可能不方便。为保证全飞秒激光设备正常运行，手术室的温度一般比较低，所以夏天也不要穿得太少，以免受凉。 （7） 术前如有感冒、发烧或其他身体不适，请告知医生，以便合理安排手术。通常不太严重的感冒并不影响手术，但发烧、咳嗽严重者，不建议手术。 （8） 女性患者在月经期间一般不会影响手术，但需要告知手术医生。 （9） 最好安排一位亲友陪同来医院手术，以便于术后护送回家。如果确实不方便安排亲友陪同，自己术后打车或乘地铁回家也是可以的。 （10）关于双眼手术时间的安排：全飞秒手术一般是双眼同时手术，术后无需配戴眼罩，当天就可以回家了。半飞秒手术后需要配戴眼罩。

很多病人就诊时或在网络咨询时会说，医生，我眼底出血了怎么治疗！其实眼底出血是一种体征，不是疾病，我要给您进行详细检查确诊是哪种疾病导致的眼底出血后才能给您治疗方案。就跟咳嗽本身不是疾病，是一种体征，是由于感冒、肺炎、肺结核等疾病导致一样。关于眼底出血我多次跟下级医生讲，一定给病人讲清楚，眼底出血是体征，不是原发病，一定尽力查病因，让病人真正知道自己患的是哪种疾病。眼底出血分类：眼底出血分为玻璃体出血、视网膜前出血、视网膜内出血和视网膜下出血，每一种出血其身后都隐藏着一种或几种疾病。引起眼底出血的常见疾病：严重的糖尿病视网膜病变、高血压、视网膜静脉阻塞、静脉周围炎、外伤、老年黄斑变性、高度近视、玻璃体牵引等。糖尿病、高血压、炎症、外伤可以引起玻璃体腔出血、视网膜前和视网膜内出血，很少导致视网膜下出血。黄斑区变性、高度近视通常引起视网膜下出血，比较少引起其他类型的出血。眼底出血的治疗：很多眼底出血病人使用了很长时间活血化瘀类药物却没有效果或者更差，当然也有少数病人感觉好转。人的自身的修复能力非常强，就像被刀割破的伤口一样，不处理也会自愈。出血不治疗自身也有一个吸收过程。我们查阅相关文献和多年学习、工作经历认为无论哪种疾病导致的出血在出血1-2个月内不要使用活血化瘀药物，因为导致出血的原因没有治疗，那么出血的血管就不会完全修复，这时候给活血化瘀药物病人可能再次出血。因此我主张早期只给单纯的止血药物。所谓的一些中药有出血部位止血，淤血部位活血并没有科学依据。那么也有人认为不给药物会导致血液瘀滞，至今为止也没有文献支持血液瘀滞会导致并发症的发生。我们临床工作中也证实早期不适合使用活血化瘀类药物。大部分第一次和部分第二次眼底出血病人如果病因控制良好，在半年内眼底出血都能完全吸收。关于手术治疗，传统认为玻璃体出血3-6个月不吸收可以手术，现代观点认为手术技术非常成熟，20天不吸收就可以考虑手术。本人认为应该具体情况具体分析。如果是少量出血，尽量检查眼底看看是哪种疾病导致，然后根据病因治疗。大量出血，则在严格的随访下可以观察至少3个月，在随访过程中尽量查到病因，及时进行激光治疗。一般在视网膜没有脱离的情况下可以观察6个月，当然在3个月时没有好转也可以考虑手术。这个没有统一的标准，出血20天后根据病情的严重程度进行相应处理。总之，眼底出血病因比较复杂，需要定期复诊，根据病因和病情的严重程度进行相应处理，既不要耽误病情，也不要过度治疗。

不能总往前走，要停下来想想。脱离了冬日的雾霾，脱离复杂的社会、工作、生活环境休息一下吧，思路清晰后再慢慢前行！医疗问题是当今社会一个非常有争议的话题。近年来伤医案甚至杀医案层出不穷，医患双方均是怨声载道。仔细想想，其实医患双方都是受害者，医生也会生病，每个人都是病人。医生是这个社会的一个群体，医疗问题就是社会问题的一个体现。这种问题的根源不是我们可以解决的，而且也是长期存在的。那么我们能做的就是在目前这样复杂的社会医疗环境下怎样让病人得到一个好的治疗效果：如何选择医生：患病后到医院都很着急找一个好大夫，那么怎样找一个适合你的医生就非常重要。1. 网上介绍：上网查您所要就诊的医院和医生的简介。上网收索您要就诊医院、科室、医生的简介。因为现代医学分科非常详细，比如眼科分青光眼科、白内障科、眼底病科、眼整形科等10几个科室，每个医生只能擅长其中的几种疾病。东北人不喜欢上网查医疗问题，看好大夫网就可以看出很少有东北病人上网提问。2. 熟人介绍：很多人看病都喜欢找熟人介绍，认为熟人介绍后好跟医生沟通。所以上网查询后可以问问熟人你选中的这几位医生是否合适。找熟人最好可以直接找到就诊科室的医生或护士，尤其是护士，因为同事才可能知道哪位医生最擅长治疗哪种疾病。但是这里有一个需要注意的地方，就是熟人往往会把你领到和他熟悉的医生，而这个医生不一定擅长治疗你的疾病。3. 咨询病人：如果能问问在那所医院就诊过的病人的经历是最好的，因为病人之间的交流是最可信的。就诊过程中的注意事项：选中医生后，您来到医院看医生。1. 带着问题就诊：上网查询后要对自己的病情有所了解，不明白的地方要记下来，一定要带着问题来看医生。多问医生几个问题，不要怕医生不愿意理你。尽量问到你明白为止。我在旧金山进修时经常看到医生为了解释病情而不吃午饭的情形。在美国不主张再看其他的相同专业的医生，但是在中国还是主张多看一个医生的，因为医生之间的水平差距太大了。2. 确定接受治疗后要注意两个问题：医疗不足和过度医疗。医疗不足往往是技术上的问题，在治疗过程中容易改正。过度医疗在目前可能危害更大，所谓医疗过度就是能自己恢复的也要服药，能保守的开刀，能做简单的手术而选择复杂的手术。因此病人要自己上网查一下权威医院医生对该类疾病的看法，如果和您的治疗不一致就一定要问问原因，这个非常重要。治疗过程中如果没有预期效果也要问问原因，虽然有些疾病需要很长时间，还有些疾病无法恢复。一旦您的诊断、治疗方式都很正确，那么您就一定要百分之百信任和配合医生，即使最终的效果不良，甚至人财两空也是正常。疾病总是千变万化、错综复杂的，医生不是神，如果每个病人舍得花钱、愿意遭受痛苦折磨后都能恢复，那么这个世界就没有人会死去、没有人残疾。所以要坦然接受正确治疗后的一切后果。就诊和治疗过程中不要担心医生的态度，把您想要问的问题搞清楚就好。我总跟病人讲，任何事情都不要怕，医院很多，医生也很多，总有一个医院和一个医生适合你！选择医生的误区：1. 国外留学归来的医生：病人看简介时往往说这个医生在国外哪个地方学习过，学习过多长时间。其实医生们都清楚，国内临床医生到国外留学90%以上都去的是实验室，每天接触的是动物和细胞，跟临床基本没有关系，回国后其临床水平可能比出国前还下降了很多。所以留学时间越长其临床可能越差。因此不要把有留学经历作为评价一个临床医生水平的必要条件。2. 年资：一些病人喜欢选择年长的医生。现代医学不是经验医学而是询证医学，靠经验是做不了高水平的医生。现代医学技术发展迅猛，知识不断更新，如果跟不上现代医学发展就很难成为高水平医生的。有些老医生一辈子的观点和手术方式不变，那么就可能不适合现代医学的诊断和治疗方式的要求！3. 职位：很多病人喜欢选择选择行政上的主任、副主任看病。大家都很清楚，当今中国官场文化深入到各个方面，技术方面也是这样。一个人的精力往往有限，在政治上投入精力多可能业务上就会少些。医生完全是一个技术职业，需要一个人把全部的精力投入进去，即使全部精力都集中在临床上也不一定能做好，更何况还要把精力分出去的人呢！4. 职称：这可能是国内最大的问题，也很难解决。国外从主治医生培训后就是attending了，那么刚刚拿到attending的32岁和退休的82岁医生都是一个职称。国内临床医生现在晋升职称不看你的诊断正确率高低，不看你的手术成功率高低，不看你的病人治疗效果好否，而是看你的文章、课题、成果。没有文章、成果、课题一辈子也不能晋升职称。一个整天忙于治病救人的医生哪有那么大精力去写文章、搞课题，而且国内搞课题、成果都有潜规则的，非常复杂。所以单从职称选医生也要注意的。总之，在国内看病想选择一个好的医生不容易，需要您去用心查找。记得我的旧金山学习的时候同行就说互联网给人类带来极大 帮助，从网络咨询就可以看出东北病人不习惯上网查阅，但是网络真的能给您一个非常好的选择，有困难、迷惑的时候多上网看看。毕竟能让每个人都健康是所有医生和病人的希望！今天是旧金山时间2014新年第一天，希望这一年从今天就能为我的病人做些事情，共勉！

眼底病、葡萄膜炎导致的难治性青光眼--新生血管青光眼治疗的基本常识 新生血管青光眼（NVG）是难治性疾病，如果简单将其按照青光眼治疗是错误的。本文从病因、病理、发病机制、早期诊断和治疗给予帮助。新生血管青光眼的病因主要是是糖尿病视网膜病变、缺血型中央静脉阻塞和眼部缺血综合征。治疗首先需要治疗病因，然后根据情况可以药物和手术治疗。病因；分为常见和非常见两种病因常见的三种眼病： 1. 糖尿病视网膜病变：大部分发生在增殖型糖尿病视网膜病变。 2. 缺血型CRVO才会发生NVG,非缺血型不会发生NVG，但是部分非缺血型CRVO伴有糖尿病或眼部缺血综合征也会发生NVG。75个视盘直径无灌注区是高风险。 3. 眼部缺血综合征相对少见，症状、体征变异很大。少见的病因：眼球放射性治疗后导致的眼底缺血：眼球肿物：睫状体脉络膜肿瘤，淋巴瘤等葡萄膜炎：病因不清楚，ｗｈｉｐｐｌｅ病，ｃｒｏｎｅ病，白塞氏病。多种少见的疾病：ｃｏａｔ‘ｓ病，ｅａｌｅ’ｓ病等各种疾病，霜样视网膜血管炎诊断：严重的很容易诊断，但是早期的病例有时很难诊断，需要仔细考虑。鉴别诊断：１．严重的非肉芽肿性葡萄膜炎：２．颈动脉瘘有时可以误诊为房角新生血管治疗原则：尽量早期治疗原发病预防ＮＶＧ的发生，早期诊断早期治疗防止视力丧失，一旦发生ＮＶＧ，主要是控制眼内压，因为这个时候眼压是视力丧失的主要原因，而原发病是次要的原因了。分成两部分，治疗原发病和控制高眼压控制原发病：1. 糖尿病视网膜病变：全视网膜光凝非常重要。2. 缺血型CRVO：比较复杂，需要根据病情、发病时间采取不同治疗方案，一般激光和扩张血管药物在早期不要应用，应用反而加重病情。8个月后根据病情采用不同方式。3. 治疗眼部缺血综合征导致ＮＶＧ：控制凌晨低血压和控制眼压至关重要，是否需要动脉斑块手术需要血管外科医生决定。4. 控制炎症性疾病导致的ＮＶＧ：常规治疗葡萄膜炎即可控制新生血管青光眼的高眼压：分为药物和手术两种方法药物治疗：降眼压药水：· 阿法根、贝他根、派立明等都可以应用，胆碱类和前列腺素类没有作用，激素类眼药水也许有用处VEGF抗体：这是一个最有前景、最有效果的一个治疗方式，但是由于应用时间比较短，我们还需要一个时间去证明。激素：玻璃体腔注射TA也有好处的。外科治疗：药物治疗效果不良时可以进行手术治疗睫状体光凝术或冷凝术滤过性手术：小梁手术联合丝裂霉素或5FU青光眼引流阀植入术：光动力治疗：效果不佳我们自己的处理方法： 发病后8个月每2-3周复诊一次，检查前节情况和眼压情况和房角状况。每两个月进行一次完全眼部评价和视野检查。根据不同情况我们给与不同的处理方法。 对于没有光感，眼部疼痛难忍的晚期病人治疗：我们只是进行球后注射氯丙嗪和利多卡因（2元人民币），80%以上的病人都可以完全缓解，部分病人需要重复注射。这种疾病我们很多年没有做过冷冻术和眼球摘除术了。结论：上述治疗一般都可以控制，当然也有无法控制最终失明的病人。一般病人在8个月后都病情逐渐消退，整个治疗过程需要1-3年。

每次到旧金山陪家人都要写点东西，这次因为一直非常忙乱就耽搁下来。要离开的时候上网无意间浏览一篇文章“为什么不能把命交给医生：一个在美华人医生看中国医疗现状”非常有感触（http：//www.med8th.com /humed/6/20060415zgdlyl.htm.htm）。想要写些东西，为所有病人（包括我自己）做点事情！在广州学习临床三年，然后回到东北工作三年，再到旧金山学习一年临床，有了广州的经历使我更好地了解中美之间的医疗差别。2011年末回国后每次假期出来探亲也会去看看UCSF的同行，聊聊彼此的医疗经历，再结合这篇文章，有了很多自己的看法！医疗是关系到百姓日常生活的一个大问题，但是其也属于教育、住房、交通等社会问题中之一，想很好的解决医疗问题非常不容易，因为其只属于之一，其他的问题同样需要改进，这不是短期可以解决的。所以我要跟大家讲在目前的情况下我们怎么去做更好些！以药养医？哎﹍﹍文章首先提出国内医生开大处方赚取药品回扣而美国由于医药分家没有医生乱开药。在国内很多行业存在潜规则，医疗界也不例外，从根本上解决这些问题需要很长时间，作为医患双方都要无奈的等待改善。作者提到医院给所有患病儿童感冒输液的问题，认为感冒不用输液。我自己感觉北方比南方输液频繁，南方比美国输液多。我小孩从小多病，每次感冒或哮喘发病时都要输液，往往这个小手的针眼还没有完全消退那个小手就又要扎针了，看着孩子的手我们都很心疼，但是那时我们从心里接受输液，认为不输液怎么行，孩子严重了怎么办！孩子五岁时跟我们去了广州，疾病没有好转，但是广州的医生每次都建议我们尽量不输液，开始我们在孩子发作严重的时候还是坚持输液，后来逐渐认识到了很多时候不输液孩子疾病也控制住了，一年后我们孩子虽然疾病没有好转但是输液次数明显减少了。三年后回到东北的两年我们坚持自己控制很少输液。到了美国后，可能是气候的问题，也可能是空气没有污染的问题，孩子的疾病好了，一次没有输液。在美国认为感冒是病毒感染，体温升高是机体的自我保护，适当发烧正是说明机体在修复，很快就会自愈的。临床上美国医生也是这样做的。一位朋友的孩子发烧40℃，作为医生的家长也在物理降温法，孩子很快就好了。但是在国内由于根深蒂固的观念，发烧一定要退烧治疗和抗炎治疗，有时候知道这样不对也不敢不用药。十个孩子发烧九个在输液治疗，你却在家里物理降温，一两天可以，时间稍微长些你就很难坚持，你能坚持亲属也很难坚持。所以很多时候由于传统观念的问题，正确的事情很难去做，环境也不如许你去做。孩子发高烧让作为儿科医生的你输液，你坚持不输液，孩子好了还好，如果时间长些还不好，家人很可能会找你麻烦的。所以在国内坚持一些正确的做法有时候很难的。那么针对上面这种情况我们有病了怎么办，我们今天是医生，明天就可能是病人，现在医疗和社会环境就是这样，我们怎么去做？我的建议是上网查找相关的信息，网络是无所不能的，多读一些科普知识，多看一些患者之间的交流经验，然后结合医生的建议来决定怎么治疗，也就是说自己一定要了解一些自己的病情。不清楚的要问医生为什么这样做，即使医生不愿意回答也要坚持问！医院很多，同一专业的医生很多，总能找到一个适合的医生帮助你！文章提到国内病人看病后如果没有药拿就认为是医生不重视，这个现象我也碰到过。当时那个病人还爆粗口。其实医院还有很多不开药的医生，还有很多不提倡开刀的医生，还有很多为你健康日夜操劳的医生！所以不开药的医生、让你保守治疗的医生、让你选择简单手术的医生可能就是正常的医生！中国的问题在于医生的水平较低且不齐文章提到在美国无论城里还是乡下水平都是基本一致的。其实这和美国的培训制度有关系，还和它们的转诊制度有关系！我进修是在旧金山加州大学旧金山分校医学中心，这所医院是当地最佳的医疗单位，因此经常碰到其他医院转来的病人，几乎所有转来的病人都需要开刀，我问过同行其他医院为什么不做这种手术。同行告诉我的理由是那些医生不愿意做这种风险大的手术，不是不能而是不愿意。但是在疾病的诊断方面各个医院都差不多，因为他们接受的培训是一样的。我给大家介绍一下美国眼科医生的培训过程：工科大学4年，然后根据成绩申请医学院，医学院5年（4年学习，最后1年临床实习），然后考试获得行医执照。获得执照后只是取得做医生的资格，接下来要做三年的住院医生，一般学生都会选择和医学院不同地点的医院去做住院医师，眼科现在也分很多专业，如青光眼科、眼底病科、眼眶病科等等，这三年所有专业必须轮转；住院医合格后再次申请主治医培训，大部分人也是申请不同的医院。不同的科室培训时间不同，眼底病和眼整形科是两年的培训时间，其他的科室是一年的培训时间，这段时间就是要你在你的专业上深入学习，如果顺利，主治医生合格后就可以找工作了，你刚刚找到工作就是责任医生（attending），工作几十年也是责任医生（attending），职称上没有差别，当然你在教学医院还需要晋升教学医院职称（副教授、教授），如果单纯做医生一辈子都是这样的医生了。所有的眼科医生都要接受这样的培训，所以基本水平是一致的，你不合格不会让你去做医生，我就接触过一位做了两轮主治医生的年轻医生。国内的医学院学生毕业后直接进入临床做医生，没有专科的培训过程，医学院的水平差距较大，好的医学院毕业生不愿意去下级医学院，下级医学院的学生很难去上级医学院工作。到上级医院进修最多一年，从美国的主治医生培训过程我们可以看出来，进修一年如果只在一个科室学习，可能掌握一个亚专业知识。但是从下级医院来进修的医生往往在半年到一年时间来几个科室轮转，因为他们所在的医院还没有分亚专业，病人也没有那么多，需要他们每个专业都看，这样他们学习一年每个科室都看了，但是都掌握的不好。临床水平提高的有限。误诊率居高不下的原因：知道了美国医生的培训过程就知道在美国做医生是很不容易的。大学四年，学费就很贵，很多学生是贷款完成学业。医学院学费更加昂贵，整个5年下来要20-30万美金，我问过同行，他说90%学生都是贷款，毕业后慢慢还，同行41岁，做attending六年，还在还医学院贷款。美国医生是高收入群体，社会地位也很高，病人都很尊敬医生，没有听说过那个医生被病人打和杀的。由于来之不易，所以美国医生都很珍惜自己的职业，非常敬业。如果出了事故，认定是医生的责任，那不但医生不能做了，再找工作需要推荐信，这样有污点记录的人很少有人去给你写推荐信的，也很少有人聘用你的。所以同行说他们非常小心。在诊疗过程中，现在有很多的国际多中心的诊疗常规，美国医生都是遵循这个诊疗常规，所以很少有不同意见，当然遇到疑难问题他们会讨论，给出一个最终结论。我所在的UCSF眼科每周四上午都是病例讨论，2个住院医汇报病情全科进行讨论，很多时候还要外请其他州的医生来讲座，这对所有医生都是一个提高过程。文章提到在中国医生没有危机感，我认为其实不对的。在中国医生也是很受人尊敬的，医生首先是人，然后才是医生。没有医生愿意自己的病人手术失败，没有医生愿意自己治疗的病人没有好转，没有医生愿意因为自己的错误导致病人失去什么!再加上现在医疗环境恶化，哪个医生愿意因为自己的错误让病人或家属告上法庭，所以无论怎么样大部分医生都是希望病人好。文章提到国内医生可以换职业，如果有好的职业可以去换，那我想每个人都不用犯错误就去换职业了。所以我们看文章、学习都要结合实际，学会思考，不是所有的观点都是正确的。记得清朝时就说过古为今用、洋为中用，到后来的去其糟粕、取其精华，这是非常有道理的。中国医生水平落后的个人原因文章认为有医生培养制度有问题和临床医学水平差两个原因：关于眼科的培训制度我上面已经讲了，两国还是有差异的。至于说医学院的师生英文差，这个我很有体会。我们从中学开始学英文，大学、硕士、博士、工作后都在学习英文，可是我们有几个可以熟练用英文对话呢，太少了！我们所学英文的目的是考试，更注意一些语法、单词等，很多文章我们可以看懂但是我们无法读出来，我们几乎不能跟老外无障碍的交流，这确实是个问题。我在离开UCSF的时候，有时还是无法跟上他们讲课的内容，这对于提高业务是很大障碍。而目前最新的进展都是以英文发表的，我们读一篇英文文献可能需要2小时，而他们可能只要15分钟。在这个信息社会中，谁掌握的信息量大谁就可能成功！所以我们真的需要加强英文学习，努力跟上世界的步伐。但是中国医生的医疗水平差吗？发达国家和发展中国家有差距表现在各个方面，当然也包括医疗。在UCSF工作的时候发现他们的诊断水平明显高于国内，尤其是疑难疾病，他们不会轻易确诊，总是从各个辅助检查中找到证据，即使我认为非常明显的疾病他们也要有证据，这就是询证医学。这样他们的误诊率非常低。我们对于常见病不用辅助检查也可以确诊，而且90%我们是对的，但是一定有错误的，但是他们就会少很多。我们在学习中经常遇到如RAPD征、Terson综合征、Weiss环等各种英文名称，都是老外医生为纪念发现这个体征或疾病的医生名字命名，很少有中文名字出现，这就是差距。但是一旦确诊了，治疗上他们会严格遵照教科书上的治疗方案，并参照文献报道的新进展，在统一的治疗过程中发现新的问题再进行相应的研究。我们往往是根据经验确诊，前几个病人都是这样，这个病人也是这样的，那么我们的诊断正确率也会很高。治疗上我们往往有很大差别，因为眼科在国内只有少数医院才分科室，大部分是全科医生，病人也不懂。找白内障医生看青光眼，找眼底病医生看白内障，如果医生没有进行分诊，那么治疗肯定不专业。我就遇到一位来自大兴安岭的李姓病人，患有特殊类型的葡萄膜炎，首次到北京最好的眼科医院治疗时一只眼睛视力正常，找一位非常有名气的眼科医生治疗，治疗三个月后双眼视网膜脱离，视力低于0.05。为什么，他找的是青光眼科医生。所以在看病之前一定要看您选中的这个医生是否对您这种疾病擅长。美国的医生分诊非常严格，因为不是你的专业你治疗有问题后会有医疗官司的，甚至失去医生资格。我们在这方面差距比较大。我们经常听到说老外医生手笨，手术做的不好。在外工作的一年中发现他们的手术完全没有问题，效果不会比我们差。我总跟国内同行说老外医生手术不差，因为先进的手术机器（超声乳化仪、玻璃体切割机等）都是国外医生发明的，手术耗材（人工晶体、硅油等）都是国外进口的，贵重精细的手术器械（角膜镜、视网膜手术器械）都是进口的，说明他们在手术过程中发现了问题并及时解决了问题。那为什么还有国内医生认为他们的手术不好呢？我的看法是他们的手术不多，按照规矩去做，并且是分级做（住院医开台、主治医做大部分、attending做最关键的），往往是在主治医生做不下去的时候attending才接手。这样他们就耗费了大量时间，但是最终的结果是一致的。我们的手术量远远多于他们，我们的手术技巧明显好于他们，一台手术我们要比他们至少省一半以上的时间，我们使用他们发明的器械比他们熟练，因为我们使用的次数比他们多的多。所以中国医生的双手比他们灵巧，而且手术效果绝不比他们差。2012年我们开会，我把UCSF同行请来讲座，我给他看了六位病人，他认为我们的病人比他们的病人严重，手术比较棘手。我让他看了一台我做的视网膜脱离手术，他跟我们主任讲手术太快了，并没有说好与坏，第二天检查手术病人后才说我们的手术非常好。所以我认为国内医生的手术水平很高，因为我们的病人多，熟能生巧吧！但是我们需要把这种熟练技巧转为创新，发现新疾病、发明新手术器械才能在国际上直起腰。越来越看不起病？关于这个问题每个阶层的人都有自己的观点，这不是一个普通医师可以决定的。但是我认为自从有新农合医疗保险后从农村到省城看病的病人增多了很多。当然有很多看不起病的，但是到省城看病的人确实增多了。我们只能说希望国家越来越好，人民的生活越来越好！美国在医改，由于医改问题没有达成一致导致政府短暂关门，说明医改是很复杂的。中国也在医改，我们希望医改能惠及所有人！总之，目前这种状态下，每个人都可能是病人，医疗水平确实是参差不齐，那么我们真的要自己懂得一些基本的医疗知识。网络是非常好的平台，参照网上查阅到的知识结合医生的建议采取合理的治疗方式。愿所有人都平安健康！

这是一篇我发表在《中华医学杂志》上的一篇论文，因为知识产权原因，我这里仅将该文主要结论提供给大家，希望对各位读者有所启发和帮助。 真菌性角膜溃疡是亚洲主要致盲性眼病，在中国许多地区已成为最常见的感染性角膜病和角膜移植的最主要适应证。随着抗真菌药物和手术技术的进步，大多数真菌性角膜溃疡可获得有效治疗，从而使患者视力得以改善或恢复，但遗憾的是，仍有部分真菌性角膜溃疡患者因病情未得到及时控制而发展成为眼内炎，严重者甚至会导致眼球的丧失。分析并找出真菌性角膜溃疡治疗失败的原因和相关危险因素将有助于预判和及时发现眼内炎从而避免这些不幸的致盲事件发生，然而目前尚无大样本的相关研究报告，因此我们决定对过去10年间因真菌性角膜溃疡导致眼内炎而来我院就诊的病例进行回顾性研究。 研究结果显示导致真菌性角膜溃疡患者发展为眼内炎的主要原因有三：一是基层医院首诊正确诊断率较低导致病情延误；二是耐药性真菌的存在和非敏感药物的使用；三是真菌性角膜溃疡患者社会经济条件较差使其难以及时就医和承担治疗费用从而失去治疗最佳时机。由此可见，提高基层医院诊疗水平，开发低廉而有效的抗真菌药物、重视药物敏感性检测以及完善社会保障体系和转诊制度是避免真菌性角膜溃疡治疗失败的有效措施。

2012年6月，雷珠单抗（Lucentis）已经在中国正式上市，中文名叫“诺适得”。 Lucentis已经2006年就已经在美国上市，当年被评为美国的十大卫生新闻。它是一种血管内皮细胞生长因子（VEGF）片段的抗体，可以抑制多个VEGF亚型，很多临床试验证明其在治疗老年黄斑变性的治疗效果十分令人振奋。目前在世界上大多数国家已经获得批准应用于临床。 目前，用于玻璃体腔注射的药物的主要机理是：在老年黄斑变性等一些列的黄斑疾病，由于各种原因导致了眼内新生血管的生长（脉络膜和视网膜），而新生血管很脆，很容易出血、渗漏，水肿，最终导致瘢痕形成，造成失明。抗新生血管生成药物就是要阻止新生血管生长、减少渗出、减轻水肿，从而稳定或提高视力。目前在欧美发达国家，抗血管生成药物应用范围很广：（1）各种原因引起的黄斑水肿(包括糖尿病性黄斑水肿、白内障术后或葡萄膜炎后等引起的黄斑水肿；)（2）各种原因导致的脉络膜新生血管膜形成（包括老年黄斑变性、高度近视黄斑变性、中渗等）；（3）视网膜新生血管（如糖尿病视网膜病变、静脉阻塞、视网膜静脉周围炎、Coats'病、脉络膜骨瘤、脉络膜血管瘤等引起的视网膜新生血管形成或微血管病变）；（4）视网膜静脉阻塞；（5）新生血管性青光眼等疾病