沙霖医生的科普号

精选儿童青少年腘窝囊肿的微创治疗

腘窝囊肿是一种多发生于腓肠肌内侧头的滑膜囊肿，在儿童期并不少见，常表现为膝关节后方腘窝处的肿块，触摸上去质软，有囊性感。有经验的临床医生通过检查即可确诊，B超一般可以明确诊断，磁共振通常可以确认囊肿的位置及大小，与关节腔是否相连通。腘窝囊肿症状明显的，需要进行治疗。与膝关节腔相通的腘窝囊肿，一般是由于腓肠肌内侧头滑膜囊的开口成为单向活瓣，关节液只能向滑膜囊单向流动，难以逆流，从而使滑膜囊积液增多，体积增大形成囊肿。传统的治疗方式多采取后侧切开手术，分离囊肿直至膝关节开口处。手术切口大，术中只切除外凸的关节囊囊壁，并不处理关节内疾患和关节囊的单向流通现象，因此复发率很高。我们采用了膝关节镜技术治疗腘窝囊肿。清除关节内病变，刨削扩大囊肿开口，造成双向流动，可以使囊肿消除。与传统手术相比，关节镜手术具有微创、美观、术后恢复快、直接清除引起腘窝囊肿的病因而减少复发等优势。

沙霖主治医师上海新华医院小儿骨科

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精选儿童青少年膝关节伤病的诊治及关节镜的应用

儿童及青少年阶段有多种骨关节伤病，如果得到及时有效处理，可以获得良好的功能结果，如果延误诊治，则可能对骨关节的生长发育带来影响，甚至遗留功能残疾，对成年后的生活造成后患。儿童及青少年常见的骨关节伤病都有哪些？这里主要谈谈四肢方面的伤病，主要涉及肩关节、肘关节、腕关节、髋关节、膝关节及踝关节。这些关节在儿童青少年日常的活动中起着非常重要的作用，其伤病会对日常活动和功能造成明显的影响。关节内骨折、感染及各种先天性和发育性疾患都可以对关节的结构和功能带来改变，从而进一步影响肢体的功能和生长发育。具体来说，如韧带的损伤造成关节的不稳定，骨折累及关节面对骨骺产生损伤，可能继发骨关节发育畸形，还有一些发育性的疾患，如髌股关节发育不良、盘状半月板、髋关节发育不良和脱位（简称DDH）、Perthes病（也有称股骨头坏死）、股骨头骨骺滑脱（简称SCFE），都伴随着骨关节结构损害和功能的障碍，进一步给成年后的生活遗留后患。儿童及青少年膝关节的伤病有哪些特点？膝关节作为人体中结构比较复杂的负重关节，其骨性结构由股骨内侧髁、股骨外侧髁、胫骨近端以及髌骨构成，类似一个上“凹”下“凸”的铰链结构。前方为髌骨，随着膝关节的伸屈在股骨滑车内移动。骨关节表面为光滑的软骨覆盖，起到减少摩擦、承受重力、缓冲应力等作用。在关节内有前、后交叉韧带及内外侧副韧带等如“缆绳”般起到维持关节的稳定，还有类似“垫片”作用的内、外侧半月板。关节周围由关节囊、韧带包裹，关节内存在滑膜及关节液。请参考图1。图1 膝关节的解剖结构如何判断自己的膝关节是不是出了问题呢？如果出现反复的膝关节疼痛、活动后加重，那就需要引起重视了，及时就医，请专科医生检查和处理。例如，半月板损伤时，除了关节疼痛、积液等一般表现外，还可以伴有膝关节活动时出现响声，或突然卡在某一位置不能活动。这类情况，在儿童青少年人群中，常见的原因是先天性的外侧盘状半月板，即半月板发育不良而造成异常增厚（正常外侧半月板为外缘厚，中间薄），此种半月板容易发生撕裂。图2中分别为正常的外侧半月板、部分盘状及完全盘状。图2 正常的外侧半月板、部分盘状及完全盘状各种外伤因素还可能造成交叉韧带损伤，受伤时往往会出现关节内响声，急性期可表现为关节内疼痛、肿胀，查体时发现相应部位有压痛。若没有及时发现及治疗，则在急性期后会出现跑跳等活动时膝关节的不稳定（即“打软腿”）、急停急转等动作不能控制等情况。此类疾病主要对象为接近成年的青少年，一般为运动损伤或车祸伤。而年龄小一点的患儿，更常见的是交叉韧带止点的撕脱骨折，症状和上述类似。滑膜是一层具有丰富血管的结缔组织，紧贴关节囊纤维层的内面。滑膜炎是儿童时期常见的疾病，一般最初的表现为疼痛、跛行，活动后加重。轻度的、一过性的滑膜炎在减少活动后会逐渐好转。而出现发热、关节肿胀明显、疼痛持续无缓解、关节表面皮温升高则需要非常重视，可能为感染造成的化脓性关节炎。还有一些自身免疫疾病造成的滑膜炎，表现为膝关节疼痛及肿胀反复发作，肿胀较为明显，且病程较长，病因包括风湿、类风湿、强直性脊柱炎等，有些往往并不能明确病因。若症状反复、病程较长则需要进行滑膜的清理手术，除了减轻症状外还能避免病变的滑膜破坏关节软骨。此外，可以将病变的滑膜组织进行病理检查，明确诊断，有些滑膜炎需进一步至小儿肾内免疫风湿科进行药物治疗。若出现髌骨前内侧不适感，随后出现膝关节疼痛，活动后或上坡时加重，可伴有关节僵硬和肿胀等情况。需及时就医，高度怀疑剥脱性骨软骨炎（简称OCD）的可能，这类问题多见于13-18岁的人群。目前的认识，此种疾病为关节软骨及其软骨下骨出现病变，并逐渐与其周围骨分离、剥脱。关节镜是什么？关节镜是通过一种直径细小的棒状光学器械观察关节内部结构的设备系统，在这类光学系统的辅助下可以对关节内的伤病进行相应处理，因此也可以说关节镜是用于诊治关节疾患的内窥镜。光学部分犹如探头一般将关节内部情况直接输出到显示设备上成像，可以进入关节内的各个间隙和角落一探究竟。如果说传统的X光、核磁共振检查只是“传说”的话，那么关节镜则是现场直播了。由于它的灵活性和放大作用，比起传统的手术切开肉眼直视，在减少手术损伤和获得满意视野方面更有优势。请参考图3。图3 膝关节镜的操作用关节镜能做什么？关节镜既能帮助医生发现伤病部位和性质，也能辅助医生对相应伤病进行有针对性的处理。通过在皮肤上“打几个洞”便可完成许多关节内的复杂操作，相对于传统的切开手术，具有创伤小、术后关节功能恢复快等优势。膝关节镜，可以用来辅助治疗半月板损伤、进行韧带重建、滑膜清理、异物或游离体的取出、关节内骨折手术复位、膝关节粘连的松解等。以盘状半月板损伤为例，治疗主要为关节镜下的半月板成型和损伤修复，尽可能保留有功能的半月板，避免关节软骨过早退变。请参考图4。图4 关节镜下的半月板成型和损伤修复以前交叉韧带止点的撕脱骨折为例，治疗主要为进行骨折块的复位和固定手术，请参考图5。图5 关节镜下交叉韧带止点的撕脱骨折及固定关节镜下滑膜炎表现和滑膜清理术后的镜下所见，请参考图6 图7。图6关节镜下滑膜炎表现和滑膜清理术后的镜下所见图7关节内滑膜活检及清理对于儿童青少年剥脱性骨软骨炎（OCD），需要在关节镜下进行观察评估后根据情况选择有针对性的治疗方法，包括游离骨块的摘除、软骨下骨钻孔术及软骨移植等。请参考图8。对于各种关节内异物也能进行微创取出。图8 儿童青少年剥脱性骨软骨炎的关节镜处理关节镜下取膝关节内钢针异物对于前、后交叉韧带损伤，可以通过关节镜进行关节内探查、清理，明确韧带损伤情况，并进一步辅助进行交叉韧带的重建手术。对于骺板未闭合、仍有较大生长潜力的儿童青少年，我科根据美国波士顿儿童医院的方法使用髂胫束进行前交叉韧带的重建，对骨骼生长没有影响且能很好的恢复膝关节稳定性。图9使用髂胫束治疗骺板未闭合的青少年前交叉韧带损伤对于复发性髌骨脱位及习惯性髌骨脱位患者，可以在关节镜下行关节探查，明确软骨损伤情况。我科使用了规避骺板的内侧髌股韧带重建方法治疗儿童青少年髌骨脱位，显著降低了再脱位的风险。图10 规避骺板的内侧髌股韧带重建治疗髌骨脱位现代社会中，我们不得不面对关节伤病所带来的困扰，希望及时获得有效的诊治和快速的康复。其实，现代医学发展已经使很多膝关节的伤病都可以借助关节镜进行诊断和治疗，随着人们认识的深入、设备的优化和技术的提升，相信有更多的膝关节的伤病可以采用更加微创方法进行诊断和处理，也会带来膝关节伤病更好、更快的康复。

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精选儿童青少年盘状半月板介绍