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精选精选全膝关节置换动画

颜廷宾副主任医师山东大学齐鲁医院关节外科及运动医学科

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精选精选关节置换需要多少钱

目前国内需要进行关节置换的患者越来越多，而关节置换的费用问题一直都是老百姓的沉重负担，随着各种政策法规的落实，关节置换的费用正逐渐降低，目前山东大学齐鲁医院为了减少需要关节置换的患者的负担，同厂家进行多轮谈判，关节置换费用大幅降低，进口膝关节和进口髋关节均降到最低，两万元就可以置换进口膝关节和进口髋关节，做到了国内价格最低，切实可行的降低了患者的负担。具体情况可以咨询齐鲁医院关节置换科孙医生。

孙鹏飞副主任医师山东大学齐鲁医院关节外科及运动医学科

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精选精选内侧副韧带损伤保守治疗的康复方案

治疗方案：支具固定6周，1-4周不负重（膝关节伸直位），第5周逐渐开始部分负重，并开始非负重屈膝训练，第6周即可开始完全负重。7-9周后开始带弹性护膝行走，10-12周去掉护膝行走3周。总时间12周应屈膝至正常角度，然后门诊复查。一、1-4周：支具保护下通过踝关节的主动运动，注意要在背伸和跖屈的最大位置保持2秒左右，一组动作6秒，反复地屈伸踝关节，每个小时练习15-20分钟，总时间为200分钟。支具保护下直抬腿练习：大概抬到脚后跟离床面（水平面）10-15厘米左右的高度。注意一定要膝关节伸直，这样才能充分动员股四头肌的肌纤维。一般是抬起1分钟然后放下休息5-10秒，30次一组，一天两组。二、第5周：支具保护下开始部分负重并进行踝泵和直腿抬高练习。直腿抬高练习：大概抬到脚后跟离床面（水平面）10-15厘米左右的高度。一般是抬起1分钟然后放下休息5-10秒，30次一组，一天两组。踝泵练习：通过踝关节的主动或者被动运动，注意要在背伸和跖屈最大位置保持2秒左右，一组动作6秒，反复地屈伸踝关节，每个小时练习15-20分钟，总时间为200分钟。被动屈曲训练：去掉支具，保持俯卧位并髋伸直位，另一人一手稳定大腿，另一手持患肢脚踝做膝关节屈曲动作，有疼痛感时即可停止并保持30秒，一组10次，每天3组，逐渐增加屈曲角度直至达到健侧膝关节屈曲角度。三、5-6周：支具保护下部分负重，并进行直腿抬高及踝泵练习。四、7-9周：将支具换为弹性护膝行走，除了进行踝泵及直抬腿练习并开始进行屈膝练习；开始立位“勾腿练习”。开始靠墙静蹲练习和靠墙蹲起练习。被动膝关节屈曲135°，开始患侧单腿蹲起练习。五、10-12周：去掉护膝，开始蹬踏训练，逐步增加难度，由双腿蹬踏逐步过渡到患腿蹬踏训练。开始上台阶和前向下台阶训练，逐步增加台阶的高度（10cm、15cm、20cm）。开始跳箱跳绳跳下练习。开始侧向跨跳练习。开始游泳，跳绳，慢跑等运动。运动员开始基本动作练习。附：内侧副韧带

张元凯主任医师山东大学齐鲁医院关节外科及运动医学科

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精选精选假体周围感染国际共识

假体周围感染国际共识（一）减损和教育关节假体周围感染(PJI)会产生一系列灾难性的后果，是骨科界一直以来长期存在的挑战。临床骨科医师竭力采取各种方法来减少手术部位感染(SSI)。尽管其中一些做法拥有高等级证据的支持，但很多方法仅基于极少的证据甚至没有科学基础。因此，全球范围内对于预防和处理PJI存在着巨大的差异。为解决这一问题，来自于骨科、感染科，以及很多其他学科的专家代表参与了讨论，组织了国际关节假体周围感染的专家共识会议。达成这一共识的过程历时10个月。52个国家或地区的400位代表评估了超过35OO篇相关文献。达成共识的过程包括了很多参与者，允许代表们参加多个不同的讨论话题，并提供全面的文献综述。涉及的问题包括以下方面：减损和教育，围手术期备皮，围手术期抗生素，手术环境，血液保护，假体选择，假体周围感染的诊断，伤口处理，占位器，清创冲洗，抗生素治疗与假体再植入时机，一期翻修与二期翻修的比较，真菌感染或非典型病原体假体周围感染的处理，口服抗生素治疗，以及晚期关节假体周围感染的预防。每一项共识的声明都经过了各领域专家极其严格的审查，以确保采取这些方法会改善患者的治疗。今日小编推出减损和教育篇，接下来还将陆续推送关于假体周围感染的国际共识的剩余部分，敬请关注!问题1A：择期人工关节置换术后手术部位感染或假体周围感染的主要危险因素是什么?共识：关节内活动感染、败血症，以及皮肤、皮下或深部软组织局部活动感染均为择期人工关节置换术后发生手术部位感染或假体周围感染的主要危险因素，且为此类手术的禁忌证问题1B:择期人工关节置换术后手术部位感染或假体周围感染的潜在危险因素是什么？共识：此类危险因素包括：既往手术史（关节或其他部位)，控制不佳的糖尿病（血糖>200mg/dl或糖化血红蛋白>7％)，营养不良，病理性肥胖(BMI>40kg/m2)，肝病活动期，慢性肾功能不全，大量吸烟(>20支/日)，酗酒(>1200毫升／周)，吸毒，近期住院史，长期卧床，男性，创伤后关节炎，炎性关节病，严重免疫缺陷。代表投票：同意：94%，不同意：4%，弃，弃权：2％（强烈共识）问题2：口腔卫生对于择期人工关节置换有什么重要性？共识：所有准备接受择期人工关节置换术的患者都需要筛查有无活动性感染，可以对患者进行调查问卷或进行口腔检查。代表投票：同意：80％，不同意：18%，弃权：2%(强烈共识）问题3A：应当如何筛查耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA)和对甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌（MSSA）？共识：虽然我们并不建议对所有接受人工关节置换术的患者术前常规进行细菌筛查和去定植，但一般认为术前进行金黄色葡萄球菌的筛查和去定植能够降低手术部位感染的发生率，包括葡萄球菌或非葡萄球菌感染的发生率。代表投票：同意：85％，不同意：11％，弃权：4%(强烈共识）问题3B：如何对MRSA和MSSA去定植？共识：短期应用莫匹罗星药水滴鼻是当前应用最多的对MRSA去定植的方法。代表投票：同意：80%，不同意：11％，弃权：9％（强烈共识）问题4：医护人员是否需要筛查MRSA和MSSA？共识：不需要。医护人员不需要常规筛查MRSA和MSSA，有细菌感染症状的医护人员才需要筛查MRSA和MSSA。代表投票：同意：82%，不同意：15%，弃权：3％((强烈共识）问题5：尿常规检查对于择期人工关节置换有什么重要性？共识：尿常规检查不是人工关节置换术前必需的检查。只有存在尿道感染症状或有尿道感染史的患者才应该在术前进行尿常规检查。代表投票：同意：74％，不同意：24％，弃权：2％(强烈共识）问题6：择期人工关节置换术前是否应该停用缓解病情的药物？共识：是。患者在择期人工关节置换术前应该停用缓解病情的药物。停药时间应视药物种类和患者情况而定。停用免疫抑制剂应该通过会诊，在内科医师的指导下进行。代表投票：同意：92％，不同意：5%，弃权：3％(强烈共识)问题7：曾经患化脓性关节炎的患者应当如何尽量降低术后假体周围感染的风险？共识1：所有曾经患化脓性关节炎的患者，只要有可能，都应在术前进行血清学检查和关节穿刺检查。代表投票：同意：84%，不同意：14%，弃权：2％(强烈共识)共识2：对于曾经患化脓性关节炎的患者何时是进行人工关节置换的最佳手术时机还需要进一步研究。术者应该通过关节液穿刺培养来确定没有活动性感染的证据才能安排手术。代表投票：同意：85％，不同意：14%，弃权：1%(强烈共识）共识3：人工关节置换术中如果用到骨水泥，应该选择添加抗生素的骨水泥。代表投票：同意：90%，不同意：5％，弃权：5％（强烈共识）共识4：如果细菌培养结果为阳性，应当延长静脉抗生素使用时间，并与感染专科医生合作治疗。代表投票：同意：93％，不同意：5%，弃权：2％(强烈共识)假体周围感染(PJI)国际共识（二）围手术期备皮问题1A：是否需要用杀菌剂进行术前皮肤清洗?共识：需要。应当应用葡萄糖酸氯己定(CHG)进行术前皮肤清洗。当患者对氯己定过敏或无氯己定可用时，我们的共识是使用杀菌肥皂是恰当的。代表投票：同意90%，不同意8%，弃权2%(强烈共识)问题1B:术前应用杀菌剂进行皮肤清洗应当以何种方式在何时进行?共识：我们推荐至少在择期关节置换手术之前的晚上进行全身皮肤清洗。沐浴后，患者应当穿清洁的衣服在清洁的床褥上入睡，不用任何的局部外用品......问题2：如果存在的话，何种灭菌剂是手术皮肤消毒的最佳选择？共识：各种皮肤消毒剂之间没有明显差别。但有证据表明，用灭菌剂联合酒精可能对于皮肤消毒来说很重要。代表投票：同意89%，不同意8％，弃权3％(强烈共识）问题3A:备皮的正确方法是什么？共识：备皮的首选方法是修剪而不是刮除体毛。我们尚不能建议使用或不使用脱毛膏去除体毛。代表投票：同意92%，不同意3%，弃权5％（强烈共识）问题3B:备皮应何时进行？共识：如果需要，备皮的时间应该是越临近手术越好。代表投票：同意94％，不同意4％，弃权2％（强烈共识）备皮应该在临近手术时进行目前文献中没有明确证据显示何时何地最适合进行手术切口部位的备皮。一项研究调查了术前晚上备皮和手术当日备皮的效果，发现在手术当日使用剪刀备皮与更低的手术部位感染率相关。另一项回顾性分析发现手术前即刻刮除体毛比术前24小时或更长刮除体毛手术部位感染率更低。然而，这个试验没有包含使用剪刀备皮的患者，被设计成对比刮除体毛和使用脱毛膏的效果。CDC推荐无需手术备皮，除非切口部位或周围的体毛影响手术。如果需要备皮，应该在临近手术开始前进行，尽量使用电剪刀。因为缺乏特别针对应在何种环境下进行备皮的研究，我们推荐备皮应在医院内进行，在可能的情况下越临近手术越好，由手术组或受训过的护士进行。如果可以，我们推荐备皮在手术室外进行。问题4：对于有皮损的患者应有什么特殊考虑？共识：对于手术野存在活动性溃疡的患者不应进行择期关节置换手术。我们的共识是手术切口不应通过活动的皮损部位。对于部分皮损例如湿疹或银屑病，应该推迟手术直到患者的皮损改善。代表投票：同意96％，不同意2％，弃权2%(强烈共识）问题5A:术者和助手应该如何刷手？共识：对于第一台手术，术者和上台人员应使用杀菌剂刷洗双手至少两分钟以上。对于后续手术可以适当缩短时间。代表投票：同意71％，不同意24%，弃权5％<强烈共识）问题5B：术者和助手应用何种刷手液刷手？共识：各种杀菌刷手液之间没有显著差异。代表投票：同意80%，不同意15％，弃权5％（强烈共识）假体周围感染国际共识（三）围手术期抗生素抗生素是围手术期最常用和最重要的药物之一,抗生素使用合理与否直接影响手术效果,因而熟悉掌握围手术期抗生素的正确使用具有重要意义。但目前在围手术期抗生素使用中存在诸多不合理之处，很多临床医生对围手术期抗生素的应用目的、应用时机、药物选择、使用时程等存在模糊甚至错误认识，导致药物滥用现象严重，引起二重感染、细菌耐药性日益增加。因此，加强围手术期抗生素合理应用的宣传和管理，对减少抗生素的不合理应用、减少耐药菌株的产生以及减轻病人医药费用具有重要意义。问题1：什么是术前抗生素使用的最佳时机？共识：术前抗生素应该在手术切口前的一小时内使用，如果使用万古霉素或氟喹诺酮类抗生素，可以延长至两小时内。此外，采取一定的监督措施以确保上述方案的使用依从性非常重要。代表投票：同意：97％，不同意：2％，弃权：1%(强烈共识）问题2：是否存在最佳种类的抗生素以在围手术期常规使用？共识：第一代或第二代头孢菌素（头孢唑啉、头孢呋辛）可以作为预防性抗生素种类在围手术期常规使用，异恶唑青霉素可作为一个适当的替代方案。代表投票：同意：89%，不同意：8％，弃权：3％(强烈共识）问题3：对于体内已经存在内植物如心脏瓣膜的患者，应该如何选择预防性抗生素？共识：对于体内已经存在内植物如心脏瓣膜的患者，在选择预防性抗生素方面与常规的人工关节置换术患者相同。代表投票：同意：94%，不同意：3%，弃权：3%(强烈共识）问题4：哪些抗生素可以替代头孢菌素作为常规预防性抗生素使用？共识：在无法选用头孢菌素作为常规预防性抗生素的情况下，目前可以以替考拉宁和万古霉素作为替代。代表投票：同意：73%，不同意：22%，弃权：5%(强烈共识）问题5A：对已知青霉素过敏的患者，应该选用什么种类抗生素预防性使用？共识：对已知青霉素过敏的患者，可选用万古霉素或克林霉素作为预防性抗生素，对于有替考拉宁的国家，亦可选择替考拉宁。代表投票：同意：88%，不同意：10%，弃权：2％<强烈共识）问题5B:对于已知非青霉素过敏的患者，应该选用什么种类抗生素预防性使用？共识：对于已知非青霉素过敏的患者，可以安全地使用第二代头孢菌素，因其与青霉素很少存在交叉反应。某些情况下，可以进行青霉素皮试以确定患者是否对青霉素过敏。代表投票：同意：87％，不同意：9%，弃权：4%(强烈共识）问题6：使用万古霉素的适应证有哪些？共识：对于MRSA携带者或对青霉素过敏的患者应考虑万古霉素。代表投票：同意：93%，不同意：7％，弃权：0％(强烈共识)问题7：是否有证据支持术前常规预防性使用万古霉素？共识：不建议术前常规预防性使用万古霉素。代表投票：同意：93％，不同意：6%，弃权：1％（强列共识）问题8：有无必要常规预防性使用两种抗生素（头孢菌素类和氨基糖苷类或头孢菌素和万古霉素）？共识：不建议常规预防性使用两种抗生素。代表投票：同意：85％，不同意：14％，弃权：1%(强烈共识）问题9：对于尿液筛检异常和（或）留置导尿管的患者应该如何选择抗生素？共识：对于存在尿路症状的患者，应该在关节置换手术之前进行尿液筛检。对于无症状菌尿症患者行关节置换时可以按常规预防性使用抗生素。急性泌尿系感染的患者应首先进行相应治疗，而后择期行关节置换。代表投票：同意：82％，不同意：12％，弃权：6%(强烈共识）问题10：对于既往曾因关节发生感染而治疗过的患者，本次手术前应如何选择抗生素？共识：对于既往曾发生化脓性关节炎或假体周围感染的患者，本次手术前所使用的抗生素应覆盖之前感染的病原菌，如果需要骨水泥型假体，建议使用抗生素骨水泥。代表投票：同意：84%，不同意：10%，弃权：6%(强烈共识）问题11：术后是否会因仍保留导尿管或引流管的同时而继续使用抗生素？共识：并非如此。并无证据支持术后因仍保留导尿管或引流管的同时而继续使用抗生素，但导尿管和引流管应在安全的情况下尽可能早地去除。代表投票：同意：90%，不同意：7%，弃权：3％(强烈共识）问题12：能够减少SSI或PJI发生的抗生素最佳使用时间是多少？共识：术后抗生素使用时间不应超过24小时。代表投票：同意：87%，不同意：10%，弃权：3％(强烈共识)问题13：在获得培养结果之前，对于怀疑感染的患者应给予什么抗生素？共识：对于怀疑感染的患者在培养结果出来之前，应根据当地微生物流行病学经验性给予抗生素治疗，获得培养结果后适当调整抗生素的使用。代表投票：同意：96%，不同意：1%，弃权：3％(强烈共识）问题14:对于二期手术的患者，如何选择合适的术前抗生素？共识：第二期手术所选择的适当的抗生素应覆盖之前的病原菌。对于水泥型假体应选择使用抗生素骨水泥。代表投票：同意：66%，不同意：31％，弃权：3%（强烈共识）问题15：对于持续时间较长的手术，术中应何时追加抗生素？共识：如果手术时间超过了所使用抗生素的两个半衰期，应及时追加使用抗生素。目前已有相关指南提供了术中使用抗生素的频率。我们建议，一旦手术的出血量较大(>2000cc)或术中补充的液体较多(>2000cc)时，应追加使用抗生素。由于上述均为独立变量，因此一旦出现上述情况之一时便考虑追加使用抗生素。代表投票：同意：94%，不同意：5％，弃权：1％(强烈共识）问题16:术前抗生素剂量是否应进行体重调整？共识：术前所用抗生素其药代动力学各不相同，应根据患者的体重进行调整。代表投票：同意：95%，不同意：4%，弃权：1%(强烈共识)问题17A：对于MRSA携带者推荐使用何种类型抗生素进行预防？共识：对于当前的MRSA携带者，推荐使用万古霉素或替考拉宁作为围手术期预防性抗生素。代表投票：同意：86％，不同意：12%，弃权：2％（强烈共识）问题17B:对于之前存在MRSA感染病史的患者是否应该行再次筛查？对于此类患者应选择什么类型的围手术期抗生素用药？共识：对于之前存在MRSA感染病史的患者应该行再次筛查。如果发现MRSA阴性，建议按常规预防性使用围手术期抗生素。代表投票：同意：76%，不同意：23%，弃权：1%(强烈共识）问题18：对于肿瘤或非肿瘤但使用较复杂假体的接受较大骨科重建手术的患者，如何使用预防性抗生素？共识：在更为深入的证据出现之前，我们仍建议对于接受较大重建手术的患者按常规使用预防性抗生素。代表投票：同意：93%，不同意：6％，弃权：1%(强烈共识）问题19:对于需要大块骨移植的患者其预防性抗生素的使用是否有所不同？共识：我们建议对于需要大块骨移植的患者可按常规预防性使用抗生素。代表投票：同意：93%，不同意：5％，弃权：2％(强烈共识）问题20：对于控制不佳的糖尿病患者、免疫力低下患者或自身免疫病患者是否需要调整围手术期抗生素使用方案？共识：不需要，建议对于此类患者按常规使用预防性抗生素代表投票：同意：90％，不同意：9％．弃权，1％（强烈共识）问题21A：对于初次TJA和翻修术患者术前抗生素使用是否应有所不同？共识：不，对于初次TJA和非感染翻修术患者其围手术期抗生素的使用应该相同。代表投票：同意：89%，不同意：10％，弃权：1%（强烈共识）问题21B:对于髋关节置换和膝关节置换其术前抗生素使用是否应有所不同？共识：对于髋关节置换和膝关节置换其术前抗生素使用应该相同。代表投票：同意：99％，不同意：1％，弃权：0%(强烈共识）问题22:对于碳青霉烯类耐药的肠杆菌感染或耐多药的不动杆菌感染的患者，什么是预防性抗生素的最佳选择？共识：到目前为止，对于耐多药的致病菌携带者或近期曾感染过此类细菌的患者，尚无充分证据表明需要增强抗生素的预防性使用。代表投票：同意：76％，不同意：8%，弃权：1，弃权：16％(强烈共识）假体周围感染国际共识（四）手术环境问题1：到达手术伤口的细菌数目是否与SSI(手术部位感染）的概率直接相关？共识：我们意识到，外科手术部位感染的概率与伤口处的细菌的数量直接相关。因此，我们支持在手术伤口处减少微粒和细菌数的策略。代表投票：同意：97%，不同意：2%，弃权：1%(强烈共识）问题2：手术室环境中细菌的数量是否与SSI的概率直接相关？共识：我们意识到，空气中的微粒细菌是手术室细菌污染的一个主要来源，而且手术室里工作人员是产生这些微粒的主要来源。我们建议，重点是在手术室减少细菌数量，特别注意减少空气中的细菌颗粒。代表投票：同意：93％，不同意：5%，弃权：2％（强烈共识）问题3：是否应该在进行择期关节置换术的手术室安装层流净化装置（LAF）？共识：我们相信可以在非层流手术室进行关节置换手术。层流手术间及其他措施有望通过减少微粒以减少微粒负载。研究没有显示出层流手术室的SSI发生率较低，甚至有报道反而增加。问题4：是否有足够的证据证明在全关节置换术(TJA)中普遍使用排气制服的正确性？共识：目前还没有确凿的证据支持在关节置换手术中常规使用航天服。代表投票：同意：84%，不同意：11％，弃权：5％(强烈共识）问题5：应当采用何种措施来进行手术室物体传送？共识：我们建议手术室里物品传送应当尽可能控制在最低限度。代表投票：同意：100%，不同意：0％，弃权：0%(一致同意）问题6：手术灯是否应当由脚踏板来控制，而不是由视线水平以上的装置控制？共识：我们普遍认为灯手柄可能是污染的来源，因此尽量减少灯的移动成为普遍共识。以后应采用其他措施来减少感染。代表投票：同意：91％，不同意：4%，弃权：5％（强烈共识）问题7：在TJA后是否可以采取紫外线（UV)以预防手术感染？共识：我们认为，紫外线光照环境可以降低感染率，但同时我们也认识到这可能会对手术室人员带来危险。我们认为紫外线的益处可能不利于手术室的交通运输。代表投票：同意：74%，不同意：放弃13％：13％(强烈共识）问题8：紫外线消毒和杀菌灯（夜晚及周末）是否能够对手术室环境的无菌性起到作用？共识：紫外线将有望降低在手术室的细菌量，但该技术还没有在这一领域进行研究。这可能被视为一种辅助，但不能代替常规的清洗。对使用紫外线技术的工作人员在一天工作的开始时有着潜在风险。代表投票：同意：84%，不同意：3%，弃权：13％(强烈共识）问题9：病人或手术室工作人员是否应该戴口罩以避免污染手术室空气？共识：尽管没有确凿的研究表明全体人员正确佩戴统一的外科口罩可以减少SSI，我们相信按规程佩戴口罩可以减少细菌计数。除非有证据表明不戴口罩具有优势，我们认为在手术室里的全体人员一直佩戴口罩符合病人利益。对于患者而言，佩戴口罩的益处尚未证实。代表投票：同意：85%，不同意：7％，弃权：8%(强烈共识）问题10:手术室人员需要什么样的服装？共识：我们建议所有进入手术室的人员需要穿戴一次性头罩，穿干净的手术服。进行关节置换过程中不应该穿戴在院外穿着的衣服。代表投票：同意：98%，不同意：1％，弃权：1%(强烈共识）问题11:在手术室放置及使用哪些便携式电子设备（如移动电话、笔记本电脑、平板电脑或音乐设备）需要受到限制？共识：我们意识到便携式电子设备可能被细菌污染。我们也意识到说话次数的提高可能增加细菌并影响手术室环境。因此，为了病人我们建议应当尽量减少便携式电子设备的使用。代表投票：同意：84％，不同意：14%，弃权：2％（强烈共识）问题12:手术时间的延长是否会导致患PJI的风险增加？共识：我们认识到，SSI的发生率与手术时间直接相关。有些手术的确存在不可避免的复杂性，这将导致手术需要更多的时间。在实现目标和合作努力的基础上最大限度地减少手术时间对整个手术团队以及机构是很重要的。我们建议在没有对技术妥协的情况下协调一致的努力，以减少手术时间。代表投票：同意：96%，不同意：3％，弃权：1%(强烈共识）问题13:择期全关节置换手术安排是否应当在已知感染、污染或清创手术之前？共识：清洁手术安排在污染手术之后的感染风险受到关注。没有研究表明在污染手术之后进行清洁手术，手术的感染率会增加。我们建议按照当地机构的标准在污染手术后进行彻底清洗。代表投票：同意：89％，不同意：8％，弃权：3％(强烈共识）问题14:患者体温的正常是否对预防传感染并发症起到至关重要的作用？市场调查：我们从非骨科手术的数据认识到体温正常的重要性。我们支持普通外科文献的建议，并确定这是一个需要进一步的研究领域。代表投票：同意：92％，不同意：1％，弃权：7％（强烈共识）问题15:充气温控毯是否会增加SSI风险？共识：理论上讲充气温控毯会增加感染风险，但事实上目前没有研究表明使用这些设备会增加SSI的风险。我们建议目前措施无需改变，但需要进一步研究。代表投票：同意：89％，不同意：5%，弃权：6%(强烈共识）问题16:手术室人员是否应该被要求在每次与病人接触或者物体（包括医疗设备）接触后用酒精棉净手？共识：我们支持目前的建议，在病人护理前后进行手部消毒。代表投票：同意：86%，不同意：8%，弃权：6%(强烈共识）问题17:在接触、检查、安置、摆放手术台上患者时手部卫生和手套使用原则是什么？共识：按照标准预防的原则，我们支持目前在病人护理方面的建议。代表投票：同意：92％，不同意：1%，弃权：7%(强烈共识）问题18:是否应该戴三层手套以防止在TJA中污染？共识：我们推荐戴双层手套，并承认三重手套的理论优势。代表投票：同意：89％，不同意：7%，弃权：4％(强烈共识）问题19：术中需要经常更换手套吗？共识：至少90分钟更换一次手套并在手套破损时及时更换是有好处的。手套与骨水泥接触后会导致通透性增加，应该更换手套。代表投票结果：同意：89%，不同意：6%，弃权：5％(强烈共识）问题20:什么时候应该打开手术器械？共识：我们建议器械打开的时间应该尽可能地接近手术开始的时间，尽可能地避免打开器械后延误手术的开始。投票结果：同意：98％，不同意：1％，弃权：1％（强烈共识）问题21:在不应用的时候，手术器械是否需要用无菌单进行覆盖？共识：我们注意到在手术器械暂时不用的情况下，应用无菌单覆盖器械可能起到保护作用。但是过大的无菌单覆盖也存在潜在的风险，因为大单会从污染区域跨越无菌区。我们建议这项措施应根据间隔时间和手术技术做进一步的研究。投票结果：同意：90％，不同意：4%，弃权：6%（强烈共识）问题22:在切开皮肤后，是否需要更换刀片来切开深层组织？共识：我们发现切开皮肤时刀片有很高的几率被污染，因此建议在切开皮肤后更换刀片。投票结果：同意：88%，不同意：8％，弃权：4%(强烈共识）问题23:在关节置换术中，我们用更换电刀头吗？如果需要，更换频率是多少？共识：因为没有证据，我们建议进行进一步的研究并不采取特殊的措施。投票结果：同意：95%，不同意：0%，弃权：5％(强烈共识）问题24:手术中有必要更换吸引器头吗？如果需要，更换频率是多少？吸引器头可以伸进髓腔里吗？共识：根据研究表明，吸引器头有较高的污染率，因此，我们建议每60分钟更换吸引器头一次。吸引器头可以在必要的时候深入髓腔吸引，但是不应该将吸引器头一直放在髓腔内，因为吸引器头可携带大量周围空气及颗粒，可能造成手术的污染。投票结果：同意85％，不同意:8％，弃权：7％（强烈共识）问题25:由于冲洗盆是已知的污染源，术中应该应用冲洗盆吗？共识：我们反对术中应用敞开放置的盛满水的盆。投票结果：同意：88%，不同意：3%，弃权：9%(强烈共识）问题26:应用一次性器械和截骨导向器可以降低污染和关节周围感染吗？共识：我们感觉一次性器械可能有理论上的优势，但是目前没有数据来支持这样做，因此我们并不要求一次性器械的应用。投票结果：同意：95％，不同意：2%，弃权：3%(强烈共识）问题27：切口贴膜有益处吗？应该应用什么样的贴膜（清洁的还是浸润碘伏的）？共识：我们意识到应用碘伏浸润的贴膜覆盖皮肤切口可以降低皮肤细菌计数。但是这种细菌计数的减少与伤口周围感染几率没有关联。关于皮肤贴膜我们不能提出任何建议，但是这方面应该做更深入的研究。投票结果：同意：89％，不同意：7%，弃权：4％问题28:术中有必要应用无菌单或其他材料将伤口围住，并固定在伤口周围，以此降低伤口污染及感染的几率吗？共识：我们注意到传统的临床实践将无菌单覆盖在伤口周围，但是临床应用的变异较大，我们没有对此提出建议。投票结果：同意：94％，不同意：2%，弃权：4%(强烈共识）问题29:应该应用什么类型的贴膜（一次性的还是可重复使用的）？共识：我们知道贴膜被液体浸透等同于污染，因此需要不透水的贴膜。有关一次性贴膜和可重复使用的布料单的比较，还没有相关研究。因此我们在进一步研究结果出来前不做任何建议。投票结果：同意：90％，不同意：6%，弃权：4％(强烈共识）问题30:有证据证明黏性U形单可以有效地分离开手术区和非消毒区吗？共识：我们知道应用黏性U形单保护术野是临床实践的一个习惯，但是由于缺乏证据证明其有效，我们不做任何建议。投票结果：同意83％，不同意：11％，弃权：6%(强烈共识）问题31:冲洗有用吗？用什么进行冲洗（高压脉冲冲洗、低压脉冲冲洗或冲洗球）？共识：我们知道，理论上讲，冲洗可以稀释污染和微粒组织块，大量的冲洗可能取得大量的稀释。我们意识到不同冲洗都有优点和缺点，但是不能确定哪种冲洗方法更有优势。投票结果：同意：91％，不同意：4％，弃权：5％(强烈共识）问题32：应该应用什么样的冲洗液？应该在冲洗液中加入抗生素吗？共识：正如问题31所述，我们确认冲洗液的物理冲洗作用，但是对于应用哪种冲洗液还没有统一的确实的证据证明。投票结果：同意：90%，不同意：7％，弃权：3%(强烈共识）问题33:术中在伤口中应用自体血提取物可以预防感染吗？共识：目前没有相关的数据，我们对于自体血提取物应用于伤口预防感染没有建议。投票结果：同意：94%，不同意：2%，弃权：4％(强烈共识）问题34:缝合方式对伤口感染事件有影响吗？如果有，什么样的缝合方式最有利于防止感染？共识：由于手术方式的变异，我们目前没有统一的研究结果，因此我们也没有提出特殊的缝合方式来预防感染。投票结果：同意：92％，不同意：3%，弃权：5%(强烈共识）问题35:对关节置换患者应用安全检查表和作息表可以降低伤口感染率吗？共识：我们支持应用安全检查表，因为它对患者的安全有帮助，并且它有助于正确的应用抗生素预防感染。投票结果：同意：97％，不同意：1％，弃权：2％(强烈共识）假体周围感染国际共识（五）血液保护问题1：输血是否会增加手术部位感染（SSI)/假体周围关节感染(PJI）的风险？共识：是的。异体输血增加SSI/PJI的风险。自体输血是否增加SSI/PJI的风险仍然没有定论。代表投票：同意：91%，不同意：5%，弃权：4％（强烈共识）问题2:TJA手术的患者需要异体输血的预测指标是什么？共识：术前血红蛋白水平较低是异体输血后TJA最强的预测指标。采用全身麻醉，Charlson指数越高、女性、手术时间长也是全关节置换术(TJA)患者需要异体输血的预测指标。代表投票：同意：90％，不同意：4％，弃权：6%(强烈共识）问题3A:麻醉方式对失血和异体输血有什么样的影响？共识：比起全身麻醉，椎管内麻醉能够减少TKA或THA术中出血量。代表投票：同意：77%，不同意：11％，弃权：12%(强烈共识）问题3B:是否有证据反对在PJI使用椎管内阻滞（由于可能存在的感染的风险）？共识：没有。PJI患者采用椎管内麻醉或全身麻醉，麻醉团队应综合考虑椎管内麻醉的优点和中枢神经系统并发症（蛛网膜炎，脑膜炎和脓肿）的潜在危险决定。代表投票：同意：83％，不同意：6％，弃权：11％(强烈共识)问题4A:辅助技术，包括术中回吸收．术后回吸收、双极电凝、血液稀释能减少PJI病人手术中失血吗？共识：对于PJI患者，此类技术，包括术中回吸收、术后回吸收、双极电凝、血液稀释没有效果代表投票：同意：85%，不同意：8%，弃权：7％<强烈共识）问题4B:辅助技术，包括术中回吸收、术后回吸收、双极封闭器、血液稀释能减少TJA病人手术中失血吗？共识：对于单侧初次TJA患者，此类技术没有明确优势代表投票：同意：80%，不同意：11%，弃权：9%(强烈共识）问题5A:引流会影响SSI/PJI的发生率吗？共识：没有。没有证据表明，采用封闭式引流增加的风险。代表投票：同意：88%，不同意：8%，弃权：4%(强烈共识）问题5B:引流什么时候应该拨出？共识：没有确凿的证据证明拔管的最佳时机。代表投票：同意：68%，不同意：22%，弃权：10％(强烈共识）问题6A:氨甲环酸(TA）能够减少PJI病人的出血吗？共识：在TJA病人静脉或局部使用TA会减少输血风险代表投票：同意：82％，不同意：5%，弃权：13％(强烈共识）问题6B:TA局部给药比静脉给药有优势吗？共识：外用TA比静脉给药没有任何明显的优势，都是安全的。然而，局部的TA可用于不适合静脉使用TA的病例中。代表投票：同意：76%，不同意：4%，弃权：20％(强烈共识）问题7：含血小板血浆（PRP），纤维蛋白胶等能减少出血量吗？共识：不推荐常规使用PRP和纤维蛋白胶代表投票：同意91％，反对1%，弃权8%(强烈共识）问题8：在PJI病人的二期手术时应该使用血液回输吗？共识：在PJI病人的二期手术中是否使用血液回输尚无定论，如果使用应该十分小心。代表投票：同意80％，反对11％，弃权9%(强烈共识）问题9：在PJI病人的二期手术前使用EPO或其他补血药物有用吗？共识：使用铁剂或EPO治疗术前贫血，可以降低TJA病人的输血风险。代表投票：同意78%，反对9％，弃权13%(强烈共识）问题10:自清洁吸引器是污染源吗？共识：有证据表明外科吸引引流装置的尖端可以成为污染源。代表投票：同意70%.反对9%，弃权21％(强烈共识）问题11:PJI病人的二期假体置换手术应该采用自体献血技术吗？共识：对PJI病人的二期假体置换手术不要使用自体献血技术。代表投票：同意83%，反对7％，弃权10％(强烈共识）

张元凯主任医师山东大学齐鲁医院关节外科及运动医学科

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精选精选膝关节骨关节炎循证医学指南

摘要《膝关节骨关节炎循证医学指南》（第二版），主要基于现有科研和临床研究的系统评价而制定。该指南仅包括15项推荐意见，与2008年AAOS临床实践指南相比，二者分析汇总证据的方法有所不同，第二版指南重新评估了5年前第一版指南所遵循的证据。本版指南不支持使用黏弹性补充疗法（viscosupplementation）（如透明质酸钠等，编者注）治疗膝关节骨关节炎，此外，制定该指南的工作组强调为明确膝关节骨关节炎的治疗需要更好的科学研究。【前言】中国大陆，目前还有很多医院，包括不少三甲医院仍在对膝关节骨关节炎患者进行透明质酸钠关节腔注射、关节镜下灌洗清理，而在新版指南中，有明确证据（推荐9和12）明确反对以上处理方式。看来是时候改变我们的临床习惯了。至于伴有半月板破裂的膝关节骨关节炎患者，是否应该实施关节镜下半月板部分切除术，该指南给出的建议是“不确定”。就在该指南正式发布16天前，新英格兰医学杂志上发表了一项随机对照研究，结论认为“对于有临床症状且影像学证实伴有半月板撕裂的骨关节炎患者，关节镜手术和理疗都有可能较好地改善功能、缓解疼痛”。但这无疑对手术治疗的必要性又提出了新的挑战。当然，该研究太新，只能在制定下一版指南时采用了，可以预计，下一版指南对于这一问题的推荐应该会更明朗。总则综合美国风湿病学会、美国家庭医师学会和美国物理治疗协会的意见，美国骨科医师协会（AAOS）最近颁布了第二版膝关节骨关节炎循证医学指南。与2008年AAOS临床实践指南不同的是其包括15项推荐意见，这是因为两版指南分析汇总证据的方法有所不同，第二版指南重新评估了5年前第一版指南所遵循的证据。第一版AAOS指南所遵循的证据来源于三个方面：美国医疗保健研究和质量管理局的证据报告——原发和继发的膝关节骨关节炎治疗指南，骨性关节炎研究协会的国际指南和Cochrane数据库中的系统回顾。正如很多AAOS会员和其他行业代表注意到的，原来的指南与AAOS对现有证据进行独立分析的标准不同。AAOS不再依赖于以往系统评价对证据的分析，因为其纳入的研究存在明显的差异，可增加潜在的偏倚，并且这些系统评价在临床的适应范围也存在差异。Sharma等在关节置换的Meta分析中强调了这一现象。出于以上考虑，AAOS主任委员授权加快相关指南的更新。当前工作组采用2008年指南推荐的医学主题词（Mesh）来进行系统回顾分析。纳入标准与第一版有明显的区别。首先本次纳入的研究要求至少要有30例样本，这样可以排除那些小样本、低效应的临床研究，同时也能减少发表偏倚。此外还要求纳入研究随访期至少4周，那些报道治疗后两周可能带来潜在临床效果的研究没有纳入本次系统回顾分析。本研究回顾了超过10000篇独立文献，AAOS使用最佳证据合成来进行循证医学证据分析，这是指所有符合纳入标准的研究都被仔细解读，只有那些最高循证医学等级的有效研究才能进入meta分析和网络meta分析。完成上述系统分析后形成第二版膝关节骨关节炎临床实践指南（CPG）初稿，经过最广泛的同行专家审查后形成AAOS临床实践指南（CPG）。代表着各个专业的16位同行审稿人都一丝不苟地对样稿给予了相关建议，根据他们的建设性专业意见对指南进行了针对性的重大修改。例如，针对某项治疗样稿仅仅指出临床上是否有效，而没有分析是否可能有害。原指南对某些治疗的意见是“不推荐”，但其实“不推荐”可能暗示“有害”。本工作组采纳了此建议后重新组织语言，本指南中包括四条“不推荐”（第3A、6、9和12条推荐）和两条“不建议”（第5和11条推荐），这都是暗示该条款临床有效性的证据不足。2013版指南与2008版最大的区别在于不支持使用粘度补充剂治疗膝关节骨关节炎。2008版中认为透明质酸治疗疗效不确定，新版则强烈不建议使用透明质酸（第9条推荐），这也是AAOS为如此快速更新临床治疗指南的原因。第二版中该条款写到“对有症状的膝关节骨关节炎患者，我们不建议使用透明质酸”，本工作组能够理解该条建议对临床治疗所带来的理念冲击，但循证医学证据并不支持黏弹性补充疗法。尽管很多研究表明，与对照组相比，使用高分子量透明质酸治疗OA的效果有统计学差异，但该差异达不到最小临床意义变化值（MCII）标准，因此不具有临床差异。AAOS认为最小临床意义变化值是评估这类研究的最佳方法，因此我们分析了14篇采用最小临床意义变化值来衡量粘度补充治疗法的高、中质量研究，均未发现该治疗方法具有临床显著性差异。综上所述，如同其他系统回顾所强调，不支持粘度补充治疗方法的研究较那些支持粘度补充治疗方法的研究更难发表，因此关于粘度补充治疗法的相关研究有较明显的发表者偏差。尽管对阳性结果的研究有明显的发表偏差，但如果以最小临床意义变化值（MCII）为标准的话，目前研究仍不能表明关节腔内注射透明质酸临床有效。鉴于本研究结果有很强的临床影响力，可能会引起一些支持使用透明质酸（HA）的同行不满。我们仔细审核了那些支持透明质酸（HA）使用的系统回顾，发现他们在进行证据分析时犯了很多错误。这些研究中大部分没有排除发表者偏差和研究间异质性，在给出最终建议时没有评估治疗的临床疗效差异性。此外很多使用最小临床意义变化值为标准来评估临床疗效差异性的研究者犯了一些本质上的错误。从起草AAOS临床实践指南开始，工作组一直以最小临床意义变化值为标准来评估临床治疗的有效性，这样可以确定一项治疗是否真的临床有效，而不仅仅是因为一点点改进而带来的统计学有效。本版指南的制定还应用了另外两项衡量治疗效应强度的工具，一项是患者可接受症状评分，他代表着患者满意度的绝对评分，另一项是IMMPACT评分，他代表对治疗满意患者的百分比。相对于AAOS临床实践指南的证据分析要求，这两种方法都有一定的方法逻辑学不足。因此仍有待更高质量的研究来进行客观评价，这些研究的方法应具有更高的方法逻辑学质量，且必须对相关的亚组进行深入的分析。其他推荐条款也基于其循证医学证据的强度进行了适当调整。例如很多评审员建议将关节腔内注射糖皮质激素的推荐等级降级，尽管临床上仍有患者使用关节腔内注射糖皮质激素治疗膝关节骨关节炎，但循证医学已经不太支持此类治疗。在是否对膝关节骨关节炎患者行关节镜下半月板切除术治疗这一问题上，尽管专家均予推荐，但基于循证医学证据本指南将推荐级别从“一致赞成”修改为“不确定”，但实际上这些推荐级别为不确定的条款在膝OA的临床治疗上确实有其可取之处。第二版膝关节骨关节炎临床实践指南的编撰过程中，特别重视第一版分析证据时所犯的方法学错误。在同行专家的参与指导下，我们对样稿和循证医学证据分析进行批判性评价，最终受益良多，以后我们也将坚持这一方式。如同其他所有AAOS临床实践指南，本指南并不指望成为一项覆盖所有临床决策的工具。AAOS仍然希望指南被正确解读和使用，从而更好的为患者和医生服务。尽管目前的指南尚处于明确某种药物、某项干预操作或者某种诊断试验是否有效的阶段，但今后我们将会制定恰当应用标准（AUC）。恰当应用标准将进一步规范选用恰当的药物、外科干预和诊断试验的“适宜患者”和“最佳时期”。目前正在制定以本指南为基础的恰当应用标准，这将进一步明确膝关节骨关节炎患者的临床治疗路径。工作组强调：为了得到治疗膝OA更高等级的循证医学证据，需要设计更严谨的临床试验，还需要改进研究方法以区分治疗是否真正临床有效。无论推荐等级为强烈还是不确定，目前的循证医学证据都不足以做出重要的临床决策。临床研究中个人价值观和偏好必须平衡以保证临床证据达到最佳决策共享，循证医学并不是一个“一刀切”的方法。我们得清楚循证医学整合包括三要素：科学证据、医生经验和患者意见，任何单一因素均不能作为临床决策依据。推荐本篇文章是AAOS膝关节骨关节炎治疗循证医学指南第二版的精简版，推荐清单包含循证医学证据支持的药物治疗、物理治疗和手术治疗，但不包括膝关节置换。完整版的指南包括每条推荐是如何形成的以及相关的完整循证医学报告，这些都可以在www.aaos.org/guidelines查询到。我们鼓励读者查询完整版指南以全面理解相关研究。本指南制定所使用的循证医学证据均经过严格的控制偏差、提高透明度和促进再现率，能够经得起时间和实践的检验。我们并不希望临床上仅仅依靠指南来进行实践。一项完美的医疗活动应该同时考虑到循证医学证据，医生的专业经验和病人的实际情况和偏好。要想在医疗活动中给患者带来益处，临床决策需要患者、医生以及相应保健服务提供者的多方面合作。本指南中“强烈推荐”指支持该治疗的循证医学证据质量等级很高，“中度推荐”指该治疗带来的益处超过潜在的损害（如果潜在的损害明显超过治疗的益处则为中度不推荐），但其证据等级相对没前者那么高。“专家共识”指尽管没有相关符合本指南纳入标准的研究证据，但专家们认为该项治疗有益。“不确定”指目前没有相关证据指出该项治疗的损益比如何。推荐1对于症状性膝关节骨关节炎患者，建议参与自我管理项目，包括力量训练、低强度有氧运动、神经肌肉训练和参与与国家指南一致的体力活动。推荐等级：强烈推荐含义：除非出现一个明确且令人信服的替代方案，临床医生应遵循该项建议。推荐2对于症状性膝关节骨关节炎患者，如果体重指数超过25，建议减肥。推荐等级：中度推荐含义：临床医生应该遵循该项建议，但如果有其他方法符合患者偏好，可以适当调整治疗方案。推荐3a对于症状性膝关节骨关节炎患者，我们不建议使用针灸疗法。推荐等级：虽然我们没有进行有害性分析，但我们仍然强烈推荐。含义：除非出现一个明确且令人信服的替代方案，临床医生应遵循该项建议。推荐3b对于症状性膝关节骨关节炎患者，我们既不赞成也不反对他们使用物理疗法（包括电刺激疗法）。推荐等级：不确定含义：医生应根据自己经验决定是否采用这种结果“不确定”的治疗，但应时刻关注评估这类治疗损益比的最新研究以帮助临床决策。患者的意愿是决定治疗的关键因素。推荐3c对于症状性膝关节骨关节炎患者，我们既不赞成也不反对他们使用按摩治疗。推荐等级：不确定含义：医生应根据自己经验决定是否采用这种结果“不确定”的治疗，但应时刻关注评估这类治疗损益比的最新研究以帮助临床决策。患者的意愿是决定治疗的关键因素。推荐4对于症状性膝关节骨关节炎患者，我们既不赞成也不反对他们使用外翻应力支具（使膝内侧间室不负重）。推荐等级：不确定含义：医生应根据自己经验决定是否采用这种结果“不确定”的治疗，但应时刻关注评估这类治疗损益比的最新研究以帮助临床决策。患者的意愿是决定治疗的关键因素。推荐5对于症状性膝关节骨关节炎患者，不建议使用外侧楔形鞋垫。推荐等级：中度推荐含义：临床医生应该遵循该项建议，但如果有其他方法符合患者偏好，可以适当调整治疗方案。推荐6对于症状性膝关节骨关节炎患者，我们不建议使用氨基葡萄糖和软骨素。推荐等级：虽然我们没有进行有害性分析，但我们仍然强烈推荐。含义：除非出现一个明确且令人信服的替代方案，临床医生应遵循该项建议。推荐7a对于症状性膝关节骨关节炎患者，我们推荐口服或局部使用非甾体抗炎药或曲马多。推荐等级：强烈推荐。含义：除非出现一个明确且令人信服的替代方案，临床医生应遵循该项建议。推荐7b对于症状性膝关节骨关节炎患者，我们既不赞成也不反对他们使用对乙酰基酚、阿片类药物以及其他镇痛处理。推荐等级：不确定含义：医生应根据自己经验决定是否采用这种结果“不确定”的治疗，但应时刻关注评估这类治疗损益比的最新研究以帮助临床决策。患者的意愿是决定治疗的关键因素。推荐8对于症状性膝关节骨关节炎患者，我们既不赞成也不反对他们使用关节腔内注射糖皮质激素推荐等级：不确定含义：医生应根据自己经验决定是否采用这种结果“不确定”的治疗，但应时刻关注评估这类治疗损益比的最新研究以帮助临床决策。患者的意愿是决定治疗的关键因素。推荐9对于症状性膝关节骨关节炎患者，我们不建议使用透明质酸。推荐等级：尽管没有进行有害性分析，本指南仍然强烈推荐。含义：除非出现一个明确且令人信服的替代方案，临床医生应遵循该项建议。推荐10对于症状性膝关节骨关节炎患者，我们既不赞成也不反对他们使用关节腔内注射生长因子和/或富血小板血浆。推荐等级：不确定含义：医生应根据自己经验决定是否采用这种结果“不确定”的治疗，但应时刻关注评估这类治疗损益比的最新研究以帮助临床决策。患者的意愿是决定治疗的关键因素。推荐11对于症状性膝关节骨关节炎患者，不建议使用注射器灌洗治疗。推荐等级：中度推荐含义：临床医生应该遵循该项建议，但如果有其他方法符合患者偏好，可以适当调整治疗方案。推荐12对于主要诊断为症状性膝关节骨关节炎患者，我们不建议使用关节镜下灌洗和/或清理术。推荐等级：尽管没有进行有害性分析，本指南仍然强烈推荐。含义：除非出现一个明确且令人信服的替代方案，临床医生应遵循该项建议。推荐13对于合并半月板破裂的膝关节骨关节炎患者，我们既不赞成也不反对在关节镜下行半月板部分切除术。推荐等级：不确定含义：医生应根据自己经验决定是否采用这种结果“不确定”的治疗，但应时刻关注评估这类治疗损益比的最新研究以帮助临床决策。患者的意愿是决定治疗的关键因素。推荐14对于症状性的膝内侧骨性关节炎患者，医生可能可以实施胫骨近端外翻截骨术。推荐等级：有限含义：医生应根据自己的经验决定是否采用该建议，但应高度关注那些反对该项治疗的最新研究。患者的意愿是决定治疗的关键因素。推荐15由于缺乏可信的证据，对于症状性内侧间室膝关节骨关节炎患者，本工作组建议不使用自由浮动的（非固定）间隔装置。推荐等级：专家共识含义：尽管他们可以优先选择，但是否遵循该项建议主要由医生决定，但患者的意愿是决定治疗的关键因素。

张元凯主任医师山东大学齐鲁医院关节外科及运动医学科

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精选精选膝关节置换术后患者康复指南

膝关节是人体重要的活动枢纽，担负承重及运动的重要功能，是最容易劳损及受累的部位。老年膝关节病变以关节炎最为常见。对膝关节进行早期保养，做到“未病先防”显得尤为重要。要达到上述目标，应努力做到以下几点：1、尽量避免肥胖，防止加重膝关节的负担，一旦身体超重，就要积极减肥，控制体重。2、适度体育锻炼。参加体育锻炼时要做好准备活动，轻缓地舒展膝关节，让膝关节充分活动以后再进行剧烈运动。比如练压腿时，不要猛然把腿抬得过高，防止过度牵拉膝关节；练太极拳时，下蹲的位置不要太低，也不要连续打好几套，以防膝关节负担过重发生损伤；骑自行车时，要调好车座的高度，以坐在车座上两脚蹬在脚蹬上、两腿能伸直或稍微弯曲为宜，车座过高、过低或骑车上坡时用力蹬车，对膝关节都有不良的影响。3、饮食调理，应多吃含蛋白质、钙质、胶原蛋白的食物，如牛奶、奶制品、豆制品、鸡蛋、鱼虾、海带、黑木耳、鸡爪、猪蹄、羊腿、牛蹄筋等，这些既能补充蛋白质、钙质，防止骨质疏松，又能生长软骨及关节的润滑液，还能补充雌激素，使骨骼、关节更好地进行钙质的代谢，减轻关节炎的症状。一旦诊断为膝骨关节炎，患者的生活质量就受到影响，甚至不能进行日常生活。及早发现、早期治疗通常可以取得良好的效果。但是，部分患者往往拖延治疗，到最后不可避免的要进行人工关节置换手术。对于行关节置换的患者来说，术后保养决定了人工关节的使用寿命，要注意到以下几个方面：(1)术后当天，足跟部垫高，抬高患肢休息，避免压疮。(2)术后第1天，踝泵练习以促进血液循环，防止肌肉萎缩。进行股四头肌、腘绳肌的等长收缩练习。(3)术后第2天， 0°-35°患侧膝关节屈伸训练，并继续上述练习。(4)术后第3天， 0°-45°屈伸，直腿抬高练习，训练卧位到坐位的转移。继续上述练习。(5)术后第4天， 0°-55°屈伸，抗阻踝泵练习，髌骨松动治疗，从床上到椅子转移。(6)术后第5天， 0°-65°屈伸，开始平衡、协调性练习，下地站立练习。(7)术后第1周，0°-90°屈伸，关节本体感觉、平衡、协调性练习，练习扶双拐或步行器行走。继续上述练习并增加频度。(8)术后第2周，屈伸逐步增加至0°-100°，器械抗阻进行股四头肌、腘绳肌的等张收缩肌力练习，功能自行车练习，酌情练习上下楼。继续上述练习，增加频度、力量。(9)术后第3周，继续上述练习，根据患者情况增加频度。增加下蹲练习。必要时可以骨科复诊检查。

张元凯主任医师山东大学齐鲁医院关节外科及运动医学科

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精选精选退行性膝关节炎的围手术期宣传手册

全膝关节置换（简称TKA）如果你的膝关节因炎症或损伤而病变严重的话，则对你来说一些简单的日常活动，如：走路、上下楼梯等都是一件非常困难的事；甚至在你坐着或者躺着休息时仍能觉得疼痛难忍。这时要是吃药、降低活动量及借助于步行器都不能减轻你的痛苦的话，你就应该考虑行全膝关节置换术了。通过将你病变磨损的膝关节表面进行置换，这种手术可以减轻你的痛苦，纠正你的下肢畸形，还能让你重新轻松地从事日常活动。第一例全膝关节置换术开展于1968年，是二十世纪骨科的一次重大发展。自那以后随着手术技术和外科材料学的发展，全膝关节置换术的治疗效果更明显的提高了，在美国每年大约要行267000例全膝关节置换术。无论你是已同你的医生商定了要进行全膝关节置换，或者你更更才开始选择减轻膝关节疼痛的方法，这本宣传手册都将有助于你了解全膝关节置换这一非常有价值的治疗措施。正常膝关节的工作情景：膝关节是人体最大的关节，它的功能完善在人们的日常活动中是必不可少的。它是由股骨下端、胫骨上端及髌骨组成，股骨下端在胫骨上端上做旋转运动，髌骨在股骨下端的髌骨轨迹上滑动，附着于股骨及胫骨上的诸多韧带帮助加强膝关节的稳定性，为它提供动力的则是强大的股四头肌。在组成膝关节的诸骨端表面附有一层光滑的关节软骨，这在诸骨活动时起衬垫和保护的作用，而在没有关节软骨覆盖的骨端部分则覆盖有一层光滑的滑膜组织，它能产生一种叫做关节滑液的液体，在关节活动时能使摩擦减少至近似于零的程度。引起膝关节疼痛和功能障碍的常见原因关节炎是引起膝关节慢性疼痛和功能障碍的最常见原因。骨性关节炎、类风湿性关节炎和创伤性关节炎是最常见的几种类型的关节炎。骨性关节炎它主要发病于50岁以上的老人或有骨性关节炎家族史的人，主要病理改变是关节软骨变性、磨损，这使得活动时骨面直接摩擦，引起膝关节的疼痛进而致关节僵硬。类风湿性关节炎病人的滑膜增生、炎性充血水肿，产生的关节滑液过多，引起膝关节肿胀。滑膜的增生、慢性炎症引起关节软骨的病变磨损，进而致膝关节疼痛和关节僵硬。创伤性关节炎常发生于严重的膝关节内骨折或严重的膝关节韧带撕裂伤后，这些严重的创伤时间久了会引起关节软骨的病损，从而使膝关节疼痛和活动受限。你是否适合膝关节置换这是你、你的家人及你的骨科医师共同商量的结果。你的骨科医生可以通过一系列检查来判断你是否应进行膝关节置换。如果你的情况符合以下几点，那一般来说你就应该进行膝关节置换了：●严重的膝关节疼痛，已经限制了你的日常活动，如走路、上下楼梯和在沙发上起坐等；甚至你没走几步就觉得疼痛难忍，必须使用拐杖或助步器才能行走。●无论白天黑夜都存在的中度或严重的膝关节疼痛。●经过休息和药物治疗仍不能改善的慢性关节肿胀、炎症。●膝关节内、外翻畸形。●膝关节僵硬使你不能屈伸膝：。●非甾体类消炎药治疗不能控制的膝关节疼痛。这类药物包括阿司匹林、布洛芬等，它们的疗效因人而异，在膝关节炎的早期可能有效，而对严重的膝关节炎则效果欠佳。●不能耐受止痛药或其引起的并发症。●经过其它治疗如关节内注射可的松、理疗或别的手术治疗等都仍无明显改善的膝关节疼痛行全膝关节置换的病人年龄大约在60~80岁，但骨科对每个病人的评价都是独立的，需不需要进行全膝关节置换的依据是病人的疼痛和功能障碍程度，而不是年龄。据报导在已成功实行的全膝关节置换术中，年龄最小的才16岁，最老的达90岁高龄。骨科的评价骨科对一个病人评价包括以下几部分：● 病史的采集：通过询问病史，你的骨科医生可以对你的健康情况和膝关节的疼痛及功能障碍程度有所了解。● 体格检查：通过查体可对你膝关节的活动程度、稳定程度、肌力及下肢力线的情况有个大致的估计。● X线检查：帮助确定你膝关节损坏及畸形的程度。● 可能医生还会给行一些抽血化验、核磁共振或骨扫描等检查，以对你膝关节的骨骼及软组织状况有所了解。你的骨科医生会同你一起看检查的结果，并探讨行全膝关节置换是不是你减轻疼痛、改善功能的最好办法。另外他还将给你介绍治疗膝关节疼痛的其他方法，如关节腔内注射药物、理疗及其它的手术方法等，还会给你告诉你进行全膝关节置换的术中及术后可能发生的危险及并发症问题。全膝关节置换的预期效果对全膝关节置换这一治疗方法所能达到的和所不能达到的治疗效果的充分理解是决定是否行关节置换术的一个重要因素。大约有90%以上的病人在行全膝关节置换后症状得到明显改善；膝关节的疼痛明显减轻，从事日常活动的能力明显改善。但全膝关节置换后你决不可能从事比手术前还剧烈得运动，另外你的医生还可能会建议你以后尽量不要从事慢跑、慢跳等撞击性比较大的运动。置换后膝关节的塑料垫片在正常使用的时候都会有一定程度的磨损，过度的负重和活动会加重这种磨损，进而引起置换膝关节的松动和疼痛。一般来说只要合理使用，一例人工膝关节的寿命可达20多年。术前准备■体格检查：在决定了要行全膝关节置换后，负责你的骨科医生会对你进行一次全面的体格检查，以了解你的健康状况，并排除可能影响手术的其他疾病。■化验：一些化验，如血常规、尿常规、心电图等检查会在你的骨科医生制定手术计划时有所帮助。■下肢的皮肤准备：手术前你的整个下肢皮肤上不能有任何感染或皮炎，不能有小腿的慢性肿胀。为了保证皮肤准备好，在术前最好让你的负责医生亲自看一看。■储备自体血：在做手术前医生可能会采集你的部分血储备起来，以备术后需要时回输。■药物准备：告说你的医生你正在吃的药有那些，然后他会告说你术前那些药你应该继续服用，那些药你不应该再吃。■牙科检查：尽管全膝关节置换术后发生感染的机率很低，但只要有细菌进入血液就有导致感染的可能。所以，在术前如果进行了一些牙科治疗，如拔牙等，则要考虑有引起关节置换后感染的可能。■尿路检查：对于患过尿路感染的患者，在行全膝关节置换前进行一次详细的泌尿系检查是非常重要的，因为这有引起关节置换后感染的可能。对于患有前列腺肥大的老人来说，手术前必须进行正规的系统治疗。■社区安排：尽管在膝关节置换术后很快你就能借助于拐杖或步行器下地活动，但术后你仍需要有人帮你做一些家务活，如洗衣、做饭、买东西、洗澡等。因此如果你是单独生活的话，你的手术负责人或社区工作人员或安排你出院的人员将帮你提前安排人在家帮你做活。假如需要的话，他们还可能会让你在康复中心呆一段时间。■家庭居常安排：因为行关节置换后你在家的生活有所不便，所以需要在家改变或增加一些设施：●在洗浴的房间安装牢固的扶手，并放一个结实的椅子。●在楼梯边上安装稳固的扶手。●为了术后下肢的早期康复锻炼，你得准备一个结实的高约18~20英尺带有两个扶手，并有牢固背靠和四个下带皮垫的椅腿的椅子或步行器。●如果你的坐便器比较低的话，最好再准备一个高些的带扶手的坐便器。●去处所有松动的地毯或拉绳。●由于上下楼梯时不方便，你在术后早期康复锻炼阶段最好在同一个楼层内生活。手术的情况你可能在手术前几天入院做一些必要的准备，手术的一天麻醉师会给你进行检查，再根据你的情况决定你需要行那种麻醉方式。常用的麻醉方式有全麻、腰麻及硬膜外麻醉，全麻后在手术的自始自终你都处于睡眠状态；而腰麻及硬膜外麻醉时，麻醉的只有你的下肢，你始终是清醒的。手术大约需要2个小时，你的骨科医生将你病变的骨及软骨去除掉，再安放上金属及类似塑料的假体代替你病损的关节面，以恢复你下肢的功能及力线。当今所做的全膝关节置换中有多种类型的设计及多种材料，但一般来说都有三部分组成，高光滑度的金属股骨假体、安装在一个金属托里的类似塑料（高交联聚乙烯材料）胫骨假体及髌骨假体。在手术后你会在观察室里呆半个小时左右，直到你麻醉完全清醒，然后再将你送回病房。住院情况术后你还需在医院里住一段时间。术后尽可能早的进行膝关节的功能锻炼对你的康复是非常重要的，当然你会觉得刀口疼痛，你的医生会给你开一些药来减轻你的疼痛。为了预防术后肺部感染，你应经常深呼吸、咳嗽。你的医生会采用放置引流、下肢加压包扎及使用抗凝剂等措施来防止下肢肿胀及血栓形成。医生还会使用CPM机行膝关节功能锻炼，这对你术后下肢和膝关节的康复是非常有利的。CPM机通过抬高下肢及运动下肢的肌肉来改善你的血液循环达到减轻下肢水肿、预防血栓形成的作用。你应术后就进行足和踝的活动，这可运动小腿肌而改善血液循环，从而减轻下肢水肿和预防血栓形成。一般在术前或术后第二天医生就教你如何锻炼下肢肌肉及如何活动膝关节，以便尽早让你恢复行走和从事日常活动。全膝关节置换术后可能发生的并发症全膝关节置换术后发生的并发症的可能性是很低的。据报道，一些严重的并发症，如全膝关节置换术后感染发生率低于2%，其他的并发症如心肌梗塞或心性猝死等的发生率更低。但患有高血压、糖尿病等慢性疾病的患者发生并发症的机率会明显增高。这些并发症虽不常见，若一但发生则会严重延长和妨碍你的康复。全膝关节置换术后深静脉血栓形成是最常见的并发症。为此医生会采取一套措施进行预防，如短期抬高患肢、早期进行小腿及踝的功能锻炼、下肢加压包扎及使用抗凝药等措施。总的来说，向你的医生仔细的询问术后的并发症问题是非常重要的。在家的恢复阶段手术的成功在很大程度上还取决于你按照医生教你的锻炼方法于术后几周内在家进行的膝关节康复锻炼。■伤口的护理：手术时你的刀口有一排缝线或缝钉缝合，或者作皮内缝合；术后两周时拆除缝线或缝钉，皮内缝合则勿需拆线。在刀口没有完全愈合之前尽量避免刀口湿水。还要在刀口上包扎敷料以防衣服或弹力袜摩擦刺激刀口。■饮食：术后几周内你的食欲可能减退，那是很正常的。但你必须保持一个平衡的膳食，特别是铁的补充要充足，因为它对术后组织的修复和肌力的恢复都是必须的。■活动：术后在家的活动是至关重要的，特别是在最初的几周内。一般说术后3~6周你就能恢复到可以从事日常活动的程度。当然，在最初几周内活动时疼痛和晚上休息时疼痛是不可避免的。■你的功能锻炼应从以下几点做起：●一套循序渐进的行走锻炼措施，慢慢地增加你的活动范围，最初在室内活动，以后慢慢可到户外活动。●慢慢恢复坐站上下楼等活动。●每天进行几次特定的膝关节功能锻炼，以恢复和加强膝关节的活动度。你也许自己就能进行功能锻炼，但在最初几周内最好在专业人士指导下或在康复中心进行功能锻炼。当你的膝关节的屈曲活动度达到可以舒服地进出小汽车，并且你肌肉的反应能力也已能适应刹车加速等操作时，你就可以驾驶汽车了。对大多数患者来说这大约需要4~6周的时间。术后应该注意的问题■预防血栓形成在术后的几周内血栓形成的可能性最大，在你的医生的指导下尽量减少血栓形成的机率。发生下肢血栓的常见症状有：●逐渐加重的小腿肌肉疼痛。●膝关节上下的发红及一触就痛。●逐渐加重的踝及小腿肿胀。血栓脱落致肺栓塞的常见症状有：●突发并加重的呼吸短促。●突发的胸痛。●咳嗽时固定的胸痛。如果你有以上任何症状，立即告说你的医生。■感染的预防全膝关节置换术后发生感染的常见原因是细菌由皮肤感染灶、尿路感染或牙科治疗时进入血液所致。这些细菌寄居在膝关节置换的组织周围，进一步引起感染。因此，全膝关节置换术前后，在进行牙科治疗或其他外科治疗时，你应该口服抗生素已防止细菌进入血液。全膝关节置换术后发生感染常见的症状有：●持续37.8度以上的发烧。●寒战。●逐渐加重的膝关节周围红、肿、热、痛。●刀口的渗脓。●逐渐加重的膝关节活动痛及静息痛。如果你有以上任何症状，立即告说你的医生。■防止摔倒术后几周内的摔倒可能会损坏你新置换的关节，甚至还须进行再一次手术。故在你的膝关节还不够强壮和灵活之前，你的平衡性还没有恢复之前，上下楼梯都是个很大的障碍，最好有个人照顾你，必要时还需使用拐棍、拐杖扶手步行器一类的东西。你的医生可以帮你确定什么时候你需有人照顾，什么时候你就可单独生活了。你新置换的膝关节有何不同手术后你会觉得刀口周围的皮肤有些麻木，有时还有些僵硬，特别是在做过多的屈曲活动后。我们进行膝关节置换的一个目的是恢复膝关节的活动度，但一般来说不可能恢复到和正常人那样。术后膝关节的活动度大多由手术前膝关节的病变程度所决定，大多数人在全膝关节置换术后都可以伸直膝关节，并能从事上下楼梯进出汽车等日常活动；坐下跪动作时可能会有所不适，但也不是十分有害的；偶尔在行走或屈膝时会有轻微的金属与塑料碰撞的感觉。但大多数的人反映这些小的不适与术前的痛苦相比是微不足道的。还有一点就是等你进出机场时你的人工关节的金属部分会引起机场安检处的报警器报警，只要向负责人员讲明就行了。术后应做的事●常参加一些轻度的体育活动，以保持膝关节的活动度和力度。●采取一些特殊的防摔倒和受伤的措施。全膝关节置换术后的病人如再合并骨折，处理起来会很困难。●告诉你的牙科医生你做过全膝关节置换，在行任何治疗前应预防性地应用抗生素。●每隔一年在你的骨科医生处做一次常规随访检查和X线拍片。你的骨科医生是一个在骨骼肌肉系统（包括骨、关节、肌肉、肌腱、神经等）疾病的诊断及手术和非手术治疗方面受过良好培训的医务人员。以上宣传材料是由美国矫形外科学术委员会提供的，它所涉及的内容已为众多的权威人士所认同。但它并不代表官方的学术意见，也不应作为排除其它可行观点的依据。

张元凯主任医师山东大学齐鲁医院关节外科及运动医学科

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精选精选人工髋关节置换术，风险与利益共存

老话：手术有风险，选择需谨慎！髋关节置换术(THR)为严重髋关节病及老年股骨颈骨折患者提供了有效的治疗方法。髋关节置换术是一种非常成熟的手术。1939年Wiles全金属全髋关节，被称为现代全髋关节置换的先驱。THR是重建晚期毁损髋关节功能的最好手段，临床症状消除最完全，效果最为确切。最终效果取决于医生技术及假体材料。但是，手术仍有一定的风险和并发症等，这些风险和并发症一般情况下不会发生，但仍然存在可能。手术前患者及其家属需要了解这些风险与并发症，以防这些情况发生。医生会向患者和家属详细说明这些并发症，同时患者和家属认识并发症有助于帮助医生早发现并及时处理并发症。这些风险与并发症包括1、与麻醉相关的风险；2、一般手术都会面临的危险与并发症；3、髋关节置换手术特有的一些风险与并发症等。与麻醉相关的风险包括：麻醉药物过敏，呼吸抑制、全麻可能引起牙齿脱落、气胸。心脏病的发作、中风、肺炎、术中出血对心肺的影响、下肢深静脉血栓形成等，但其风险并非局限于上述疾病。若患者合并有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全或者吸烟史，各种风险会加大。手术前您的麻醉医师会详细和您谈话签字讲解麻醉的相关风险。（膝关节置换部分有麻醉师朋友回复说介绍麻醉风险太少，其实这部分就是应该麻醉师来谈，个体情况个体对待，因为经常还能遇到麻醉师因患者风险太大停我们的手术，感谢精诚合作）一般手术都会面临的危险与并发症：例如刀口愈合不良；邻近手术区域的血管神经牵拉损伤；出血；疤痕形成影响美观及髋部运动；术后大腿肌肉疼痛等。一、下肢深静脉血栓形成（DVT)也是常见的麻醉和手术并发症下肢深静脉血栓形成是关节置换术后最严重的并发症之一，一般发生在手术后几天时间里，常常表现为下肢肿胀疼痛等。若术后未用任何机械性或药物进行预防，下肢深静脉血栓发生率为40%-84%。下肢深静脉血栓脱落，可能从下肢沿血液循环流向肺部形成肺栓塞，患者会出现气促、胸痛等症状，甚至会导致患者死亡。气促有时会在毫无预兆的情况下发生。对于无DVT病史的患者，全髋关节置换术后至少给予抗凝药物4周，而对于有血栓栓塞病史的患者则要持续更长时间。详情请关注本微信历史消息《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》二、感染感染是关节置换患者最可怕的并发症之一。国外大宗病例报道分别显示感染率在1.6%-2.6%不等。与THR术后感染率增高有关的术前因素包括类风湿关节炎、皮肤溃疡、髋关节手术史、肥胖、伴有泌尿系感染、应用激素、肾衰、糖尿病、营养不良、恶性肿瘤及银屑病等。降低感染率的预防措施包括严格手术室无菌原则，减少手术室流动人员，使用垂直层流手术间，空气隔离式手术衣和预防性应用抗生素。引起术后感染最常见的细菌为金黄色葡萄球菌。详情请关注本微信历史消息《关节置换技术感染并发症-诊治方案》及《骨科手术部位感染（SSI）》三、髋关节置换手术特有的一些风险与并发症1.股骨上段假体周围破裂。发生率为6.0%——15.3%。发生原因：(1)股骨颈截骨时，骨刀太钝，用力过大，造成对侧骨皮质及小粗隆破裂。(2)股骨上段髓腔较细，扩大不足，当人工股骨头柄插入时，用力捶击，因力大而致破裂。(3)柄太粗，与髓腔不匹配。此外，病人年龄偏大，骨质疏松，骨皮质薄与骨破裂也有一定关系。2.坐骨神经损伤。包括手术中髋臼拉钩的直接损伤及髋关节脱位过程中对神经血管的副损伤。 3.人工髋关节脱位。人工髋关节脱位是全髋置换术的早期主要并发症，其发生率各家报道不同。人工髋关节置换术后脱位的原因很多，引起人工假体脱落的原因主要有：髋臼方向不当，股骨距切除过多松弛，髋周围软组织剥离、松解过大或高龄患者髋周软组织松弛等。术后搬运不当，或术后患肢体位放置错误也是原因之一。 4.严重疼痛。严重疼痛占4%，原因与人工股骨头过大、松动、移位，颈领部刺激髂腰肌，关节内钙化、骨化、感染和金属刺激有关。早期负重是疼痛的原因之一，一般认为轻度疼痛可自行缓解，中重度疼痛较少见，需服镇痛药。 5.假体迟发性感染。在现代人工关节置换手术中，感染的发生率已降至1.0%以下，但由于每年进行的人工关节置换手术的数目庞大，故感染的病例数也十分可观。常见致病菌为金黄色葡萄球菌、表球菌、绿脓杆菌及革兰阴性杆菌。人工关节置换术后，无论是急性、亚急性或慢性感染，都会产生严重后果，最终导致假体松动，手术失败。感染的原因主要为无菌操作不严格、手术操作粗暴、止血不彻底、术后引流不畅等。 6.假体松动。假体松动是人工关节置换失败的最常见原因，也是术后返修术的主要原因。一般检查血常规及血沉 CRP均正常。据报道，假体材料选择、设计、手术技巧、病人个体差异、体重大小及活动量，尤其骨水泥及其技术等均对THR术后松动有重要影响。松动的主要原因是骨水泥机械性能差、假体与骨水泥分离。临床实践证明，通过提高骨水泥技术，改进假体材料及设计，注重手术技巧，个体选择及生物相容性，应用药物治疗等，松动是可以延期或预防的。7.假体有正常使用寿命，通常报道寿命为15-20年，大多报道的20年无菌松动或磨损翻修率为10%左右。聚乙烯内衬的磨损以及陶瓷股骨头亦有可能破裂。8.其他髋关节手术较膝关节置换多出现有术后的缺血性神志异常，异位骨化，脂肪栓塞，下肢不等长，跛行等。以上这些都是人工髋关节置换手术常见的并发症的介绍，人工髋关节置换手术的并发症很多，如果这些并发症得不到有效的处理后果是严重的，有可能瘫痪。这就要求患者在手术前要慎重考虑，而且对医院及医生的水平要有一定要求，在手术后要做到及时有效的护理措施，尽量把手术并发症降到最低。THR手术的并发症并不仅限于此介绍几种，本期中介绍的问题都是最常见的。手术本身亦是一种创伤，患者为了获得良好的肢体功能康复，必须有心理准备承受手术并发症千分之几的风险，虽然发生率很低，但是总是有不幸被撒旦相中的哪一位！老话：手术有风险，选择需谨慎！

张元凯主任医师山东大学齐鲁医院关节外科及运动医学科

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精选精选发育性髋关节脱位的分类及髋关节置换治疗

发育性髋关节脱位第二期（成人发育性髋关节脱位及其关节置换治疗）空山新雨后,天气晚来秋。明月松间照,清泉石上流。竹喧归浣女,莲动下渔舟。随意春芳歇,王孙自可留。秋天，美丽的季节，收获的季节，金黄的季节，同百花盛开的春天一样另人向往，同骄阳似火的夏天一样热情，同白雪飘飘的冬天一样迷人。茶余饭后，沏一盏茶，伴随着飒爽的秋风，沉浸在知识的海洋。今天让我们来共同学习一下成人发育性髋关节脱位及其关节置换治疗。写在课前的话髋关节置换术或全髋关节置换术是用人工髋关节置换所有或部分髋关节以重建关节运动功能的一种修复手术。本文围绕DDH的三种分类方法，阐述全髋手术原则及适应证，并通过几例病例分析，阐明DDH髋关节置换的要点。一、目前存在的问题目前一部分病人甚至医生误把DDH当成了股骨头坏死，导致手术前准备不充分，造成手术失败率高。这是目前DDH做髋关节置换的一个误区。DDH会继发骨性关节炎，导致疼痛骨性障碍，发病有年轻化的趋势，发病的范围一般在东北及新疆哈族人多见。二、DDH分类方法一般有三种分类方法：Crowe分型、Hartofilakidis分型、Perner分型。Perner分型是北京大学人民医院最常用的一种分型。（一）Crowe分型Crowe分型根据股骨头脱位程度分为I、II、III、Ⅳ度。I度是脱位小于50%，II度是脱位50%～75%，III度是75～100%，Ⅳ度是完全脱位，脱位是大于100%。Ⅳ度又分A和B两型，A型就是形成假臼伴疼痛，B型是没有形成假臼，有软组织包绕。Crowe-IV-ACrowe-IV-B（二）Hartofilakidis分型Hartofilakidis分型是分三型，I型：髋臼发育不良，股骨头半脱位，但仍位于真臼内。II型：低脱位，假臼部分覆盖真臼，股骨头脱位较低，与假臼构成关节。III型：高脱位，真臼位于假臼前下方，股骨头脱位高，是当于Crowe分型的Ⅳ度，完全脱位。（三）Perner分型Perner是奥地利的一个教授，他根据自己的临床经验，根据CE角，分成了4度。Ⅰ°就是轻度，CE角为11°～35°；Ⅱ°即中度，CE角为0°～10°；Ⅲ°即重度，CE角为负值；Ⅳ°为完全脱位。左图可见，股骨头的中心到髋臼的外缘的连线跟通过股骨头中心的垂直线之间的一个夹角叫做CE角。角度越大说明股骨头在髋臼里面，角度越小或者到负值的话说明股骨头脱位脱出来。右图为臼底倾斜角，作为辅助判断。Perner-I°Perner-II°四分之一的股骨头外侧已经在了髋臼的外侧Perner-III°Perner-IV°夹角已经是负值完全脱位Perner-IV°三、全髋手术原则及适应证对于继发的骨性关节炎有了疼痛，有功能障碍，就需要做手术。早期如果没有继发骨性关节炎，我们可以用截骨术等，可以矫形、纠正。如果出现骨性关节炎，出现了几个关节间隙狭窄，那么任何矫形的截骨术都没有办法完全改变关节里面的情况，只有做关节置换术。只有出现严重的关节疼痛，功能障碍时才考虑行人工全髋关节置换术。毕竟关节置换术是一个假的关节，换到人体里也有一定的寿命。如果在30、40岁，病人虽然有一点症状但不很厉害的情况下给他做了，以后他的有生之年可能还要再接受一次手术，那是很痛苦的。四、DDH髋关节置换的要点（一）首先详细了解DDH的解剖特点（二）根据解剖特点充分做好术前准备（三）根据分类进行手术计划及实施。如果用Crowe分型，那么就按Crowe分型来做手术计划。如果用Perner分型，那么就按Perner分型来做。（四）不可缺少的术后康复五、解剖异常特点（一）髋臼侧1.真臼不够深的髋臼发育不良2.真臼上缘呈斜坡状改变，伴骨缺损及硬化3.臼底及边缘骨赘，骨赘很重4.前壁较薄后壁厚5.前后径小，上下宽6.前倾角大所有的特点都要求在做手术时，一定要按真臼的位置来去处理，不要被外面的骨赘等等迷惑，引起不必要的失败。（二）股骨侧1.股骨头小而畸形2.股骨颈前倾角大3.股骨干畸形髓腔狭窄4.大粗隆变小5.前弓增加6.肢体不等长股骨侧髓腔很窄，股骨是小的，这个磨损前倾角是大的。通过CT看股骨颈的前倾角与骨盆后连线的角度，正常应该是20度左右，到了30、40度以上，前倾角增大，（三）软组织1.外展肌短缩\方向异常2.关节囊肥厚扩张\牵拉变形3.股深动脉及股神经位置异常4.内收肌挛缩六、术前准备手术前我们要做充分的手术准备，首先查体要注意患者的身高，准确测量双下肢长度。同时还要做一个普通平片，在X光片上进行术前计划。再一个一定要做髋关节的CT，目的是测量髋臼及股骨颈的前倾角，确定真臼的位置及测量的真臼的大小，测量股骨髓腔的大小，尤其峡部的。这个最窄的到底是多少，这样才能帮助我们选择用多小的股骨柄，否则在术中就会出现问题。如果碰到髋臼发育不良引起髋关节的骨性关节炎，这时我们从X光片看髓腔发育的非常小，常规最小的柄能不能打到里面去，这时我们要测量它的矢状位或纵状位，看它到底有多粗。做横面CT的扫描以后，可以看到这里有好多骨赘，而且股骨的颈前角大，同时看髓腔到底有多宽，做一个测量，然后决定用多大的假体。七、假体的选择（一）髋臼假体首先臼床成形宜小不宜过大，臼床周围有骨质为合适。臼床再造成形，应充分暴露髋臼，找到真臼的臼底，用Reamer做臼床成形，要注意方向。目前髋臼假体的正常的解剖结构仍有争议。有些教授认为要放在假臼就可以，大部分的人认为还是应该放到真臼里面。如果骨量不足，可以用一个小的髋臼，同时缺损的地方要做一个植骨。如果骨支撑大于70%，用非水泥的髋臼杯伴结构植骨就可以。如果骨支撑小于70%，可以用水泥臼杯伴结构植骨。（二）假体柄因髓腔发育小，要准备特殊小号的假体柄，以防股骨干劈裂。如果病人术前做过外展截骨术，其粗隆内移，髓腔变形，术中需做粗隆皮质截骨及髓腔成形。高度短缩>4cm的病人，不强求双下肢要做成等长，以防止术中坐骨神经损伤。对于股骨的处理，原来是过度前倾的，我们要重新来确定这个柄的方向，这时有两款假体可以应用。第一种用骨水泥柄，可以通过内旋、外旋来重新减少或者是加大它的前倾角。为了防止前脱位，要减小它的前倾角，用骨水泥柄能够做到。第一种用非骨水泥柄。要用具有最小号假体的，矩形柄，如SL柄，最小03号直径是5mm，组配型柄：如S-ROM等，最小直径是6mm，国产春立公司的最小直径7mm，都是为发育不正常的柄来做准备的。不管用进口还是国产的，一定要问清楚柄有没有最小的，小到几号，跟测量的是不是一样。如果有小号柄，这个柄最好内旋减少股骨颈的前倾。根据北京大学人民医院经验，手术前一定要完善X片，同时要做CT。尽量采用非骨水泥固定。早期大多采用螺旋臼及矩形柄，优点是因为可以将复杂的手术简单化，螺旋臼不需髋臼侧四面都完整，矩形柄使股骨侧的前倾角随意调整不影响稳定，有01,02,03超小号的髋臼及股骨假体。缺点是螺旋臼不易掌握，学习曲线长；对于完全脱位的，不易行粗隆下截骨，会导致肢体过长。八、DDH全髋置换手术方法（一）Perner分型对于 Perner 分型Ⅰ°轻度的病人， CE 角为 11 °～35 °，在解剖结构上只是股骨头覆盖不全，但仍位于轻度发育不良臼的中心。手术和一般的股骨头坏死或者股骨颈骨折的全髋关节置换是一样的。对于Perner分型Ⅱ°中度的病人，CE角为0°～10°，有一些特殊的要求，第一臼的深度差，第二骨赘特别多，这时不但要加深髋臼深度，找到臼的中心点做加深臼成形，而且安完假体后一定凿除髋臼前后缘的骨赘，防止前后脱位。前后脱位有时候不是因为髋关节或者股骨柄安的位置不好，而是骨赘没有清除，引起了一个杠杆作用使它脱位。但是手术置换方法跟一般的全髋关节置换是一样的。对于 Perner 分型Ⅲ°重度的病人，CE 角为负值，股骨头向外脱位,需通过手术重建假体与髋臼的解剖关系。如果臼底骨质有足够厚度 >15mm,找到原臼中心，加深臼底。但是如果臼体骨质很薄，<15mm ，可以做臼底内移术，保证植入的髋臼的倾斜度不大于５０°，特别注意 Remer 的方向，把臼底做一个圆圈，给它凿断，往内推，推完以后再做磨搓，这叫臼底内移术，这样能保证植入的髋臼周围都有骨质。如果臼底骨质小于 15 mm ，也可以在髋臼上缘的骨缺损处行结构植骨。对于Ⅳ°完全脱位，肢体短缩，手术适应证应严格掌握；手术难度大，要最大程度地切除股骨颈，松解周围挛缩组织，必要时行小粗隆下截骨术，一般在肢体短缩 4cm 以上。从 1996 年～ 2009 年全科总共做了将近 500 个 DDH ，本人从 2005 年 8 月到 2009 年11 月共 27 例患者 34 个 DDH 髋 THR 。其中患者女性 25, 男性 2 人，年龄 21-71 岁，平均 59.6 岁。使用春立 7 个， Zweymuller 螺旋臼假体 13 个，强生 6 个（陶对陶 1 个， S-ROM 2 个）， CORIN 5 个，施乐辉 3 个。均为非骨水泥假体。随访时间平均为 18.5 个月（ 1-51 个月）。术前 Harris 评分最高 57 分，最低 25 分，平均 44.5 分。先天性髋臼发育不良按 Perner 分型为四度Ⅰ°为轻度，Ⅱ°为中度，Ⅲ°为重度，Ⅳ°为完全脱位。本组病例分度如下：Ⅰ°轻度有 6 例病人， 7 个髋关节；Ⅱ°中度的 12 例病人， 15 个髋关节；Ⅲ°重度有 4 例病人， 7 个髋关节；Ⅳ°完全脱位的 5 例病人， 5 个髋关节。手术方法采用髋外侧入路，切除关节囊。Ⅱ°Ⅲ°下肢短缩 > 3cm 的病人，术中同时要做髂腰肌及内收肌松解而不需术前做牵引治疗。前入路髋臼前倾角 10 °左右，不易过大。结果所有27个患者34个 THR 中， 1例病人负重后髋疼痛，6个月后症状减轻。 1 例病人术后 3 周脱位，经 3 周牵引后未出现。 1例双髋置换术后1天后脱位。 5 例病人术后6个月内走路有跛行，经臀中肌训练，10个月后复查好转。 2 例患者术后下肢长 1.5cm 。没有一例坐骨神经损伤。 Harris 评分均在85-92分间，病人术后满意率为 93 ％。

张元凯主任医师山东大学齐鲁医院关节外科及运动医学科

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精选精选髋关节置换术后患者康复指南

一、体位1、卧位手术后1个月内休息以平卧为主，平卧时，患肢保持足趾向上、大腿分开的外展中立位以避免髋关节假体脱位。可间断性在膝关节后方垫一薄软枕，减轻下肢持续伸直的疲劳感，但不宜时间太长。住院期间护士会使用三角枕和防旋架帮助维持体位。手术两周后，可定时健侧卧，但两腿中间必须放置枕头，保持患肢外展位。手术1月后，经医生评估髋关节周围肌肉力量及活动协调性满意后，允许无特别限制的侧卧。2、坐位术后第1天起，即可根据病人精神和体力等具体状况，抬高床头半坐卧位坐起。坐位时，两腿对称分开双髋外展，躯干与大腿的夹角大于90度。手术后2~3天，可坐至床边或适当高度的椅上，并可允许患者使用马桶。坐位时，两腿对称分开，双髋保持外展，躯干与大腿的夹角大于90度。注意膝关节分开的距离应大于双足分开的距离，避免髋关节内旋。不可架二郎腿。术后2个月内，不宜久坐，否则易导致髋关节疲劳，如术前存在屈髋畸形，也不容易矫正。3、站立经手术医师许可后，一般术后2~3天可以下床，在助行器或拐杖保护下站立活动。站立时，应挺胸抬头，目视前方，双下肢对称分开约20~30cm，足尖朝前。禁止双下肢交叉。4、下蹲术后经过康复锻炼，绝大多数病人在1个月内屈髋功能可达90度，这已能满足大多数日常生活、工作的要求，但在术后2个月内，要求屈髋不要超过90度。经进一步锻炼，部分病人屈髋可超过90度，甚至能够完全下蹲，但在术后半年内不要深蹲，以后也不主张刻意深蹲。二、负重1、采用骨水泥固定的全髋关节在疼痛可以耐受的情况下，可早期完全负重。助行器或拐杖撤除的时间取决于肌肉力量恢复程度和负重活动时的协调控制能力。2、采用非骨水泥固定的全髋关节，术后6~8周内使用助行器或双拐保护下部分负重，然后过渡到单拐、手杖，3个月后弃杖完全负重。三、助行器及拐杖使用指导选择恰当的助行器，不推荐应用带轮或带座位的助行器，因为其会影响行走时的稳定性及身躯的直立，导致锻炼康复效果不佳。1、助行器适用于初期的行走训练，尤其适宜老年人。待下肢力量逐步提高，步行时能良好控制身体重心后，改为双拐，再逐步过渡到单拐、手杖，最后弃拐行走。2、使用助行器步行时，双手持助行器向前移动，双上肢支撑体重的同时，迈出术侧下肢，然后助行器与术侧下肢同时负重，健侧下肢跟进。3、使用双拐步行时，双拐与术侧下肢同时迈出，三点负重，然后健侧下肢跟进并向前迈出一步。4、使用单拐或手杖步行时，拐杖或手杖握于健侧，与术侧下肢同时迈出，两点负重，然后健侧下肢跟进并向前迈出一步。5、使用双拐上楼梯时，拐杖与术侧下肢留在原地，健侧下肢先上；下楼梯时，健侧下肢留在原地，拐杖与术侧下肢先下。四、训练方法1、早期转移训练坐卧位转移术后2~3天内，主要通过床头抬高下降完成。2~3天后，可通过床梁吊杆辅助逐步过渡到独立完成。上下床转移手术后2~3天，开始下床活动。下床时，先双手支撑身体坐起，将患侧下肢移至床边，保持身体略后倾和患侧下肢伸直及外展状态，慢慢转动身体，使双下肢移出床边，健侧下肢先下地，然后扶助行器站起。坐立位转移患侧下肢前伸，双手支撑扶手，身体重心前移，健侧下肢主要用力，扶助行器站起。2、床上锻炼深呼吸训练：用鼻深吸入空气，憋气3~ 5秒后，用口将气呼出，有痰时用力将痰咳出。术后第1天开始进行。踝关节屈伸训练：平卧或半坐卧位，先用力背伸踝关节，维持3~5秒后放松，再用力跖屈踝关节，同样维持3~5秒后放松。术后第1天开始进行。大腿及臀部肌肉等长收缩训练：包括股四头肌、腘绳肌、臀大肌和臀中肌。平卧或半坐卧位，用力收缩上述肌肉，维持3~5秒后放松。术后第1天开始进行。伸膝训练：平卧或半坐卧位，膝关节下方垫一软枕，屈膝20~30度，以膝关节为支点，将足跟抬离床面，尽量将膝关节伸直，维持3~5秒后缓慢放下。术后第2天开始进行。屈髋训练：平卧或半坐卧位，足跟不离开床面，保持膝关节向上，小腿向臀部缓慢回缩，屈曲髋关节45~60度，然后伸直。术后2天内在护理人员帮助下被动练习，3~4天后主动练习，并可逐步施加一定阻力。髋外展训练：平卧或半坐卧位，保持足趾向上，挺直膝关节，整个下肢尽量向外展开，然后再内收至原来位置。术后2天内在护理人员帮助下被动练习，3~4天后主动练习。侧卧髋外展训练：健侧卧位，双下肢伸直，两膝关节之间垫一软枕，保持术侧髋关节略外展状态，向上尽量抬高术侧下肢，维持2~3秒后放下。术后2周可在护理人员保护下开始进行。如无人保护，则术后3个月才可进行。3、坐位锻炼伸屈膝训练：小腿自然垂于床边，身体后靠在靠枕上，用力将膝关节伸直，维持3~5秒后缓慢放下，然后用力向后屈膝关节，同样维持3~5秒。术后3~4天后开始进行，并可在足背逐步增加负荷训练。伸髋训练：斜坐于床边，双足着地，双手在床面支撑，向前将臀部抬离床边，维持3~5秒后放下。术后1周开始进行。旋转训练：坐于凳上，双足分开，双膝合拢，练习髋关节内旋功能；双足并拢，双膝分开，练习髋关节外旋功能。术后2个月开始进行。4、立位锻炼伸髋训练：挺胸抬头，将术侧下肢伸直向后抬起，维持3~5秒后缓慢放下。术后1周开始进行。屈髋训练：挺胸抬头，将术侧下肢屈膝向上尽量抬高，保持膝关节向前，维持3~5秒后缓慢放下。术后1周开始进行。髋外展训练：挺胸抬头，将术侧下肢伸直尽量向外展开，维持3~5秒后缓慢放下。术后1周开始进行。半蹲训练：双手扶稳定物或背靠墙站立，双足分开与肩同宽，足尖向正前方，缓慢下蹲30~45度，维持5~10秒后站起。术后4周开始进行。单腿站立训练：双手支撑桌面维持稳定，术侧下肢单腿站立，逐渐减少手部用力，直至双手离开桌面，维持30~60秒。术后6周开始进行。【出院指导】一、家居条件的一些要求1、对房间进行必要的布置，以保证病人在家中有足够安全、方便的空间行走、锻炼。2、家中无坐厕或坐厕高度不足应准备便携坐便器；有条件时最好在卫生间、浴室安装扶手；准备适当高度、带扶手和靠背的座椅，这些措施目的在于便于病人坐、立姿势的转换和保证坐位时屈髋不超过90度。3、病人常用的物品尽量摆放在伸手能及的位置，避免取物时过多的体位转移及身体过渡旋转。准备长杆辅助器方便病人拾取地上的物品。二、病人活动锻炼及日常生活需牢记的事项1、避免容易导致人工关节脱位的体位和动作，如双腿交叉、坐矮凳、翘二郎腿、下蹲、不正确的弯腰拾物、不正确的穿鞋袜等。2、严格遵医嘱限制负重至必要时间，当髋关节无疼痛及明显跛行时方可弃拐。3、为减轻人工髋关节磨损，避免过早松动，应注意：2严格控制体重2尽量减少每天上下楼梯的频率和上下楼的层数，如楼层较高，宜每上下2~3层休息片刻2单次行走距离不宜超过1公里，如需长距离步行或外出旅游，建议使用手杖2避免重体力劳动及需要髋关节较大运动范围及反复承受冲击性负荷的剧烈运动，如跑步、打球等2适宜的体育锻炼，如游泳、骑车等，有利于增强肌力，提高髋关节运动的稳定性、协调性和敏感性，有利于控制骨质疏松，减少人工髋关节异常受力。4、异常现象的观察，参见术后并发症内容。出现任何异常情况，及时与手术医生联系。5、保持良好卫生习惯，提高体质，注意预防并及时控制感染，身体其它部位的任何轻微感染，如咽炎、牙龈炎、毛囊炎等均不可忽视，应及时治疗，以减少人工髋关节受累的可能性；同样在接受其他手术及有创性治疗措施前，如拔牙、扁桃体摘除、插导尿管等，应将人工髋关节置换手术史告知医生，及时预防性使用抗生素。三、定期复查坚持定期复查，接受医生随访对促进康复，迅速恢复日常生活和工作能力，及时发现异常情况并进行相应的处理，保持人工髋关节置换手术良好的远期疗效非常重要。复查内容主要包括体格检查和X线检查，医生将根据复查的情况，对进一步的锻炼和需注意的事项进行针对性的指导。复查安排一般为第1年出院后1个月、3个月、6个月、12个月，第2年每半年1次，以后每年1次

张元凯主任医师山东大学齐鲁医院关节外科及运动医学科

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