认证: 郭新虎 主治医师 北医三院 骨科
1.什么是腰椎滑脱?腰椎滑脱是指腰椎椎体相对于下位椎体的向前移位。腰椎滑脱的程度由轻到重可分为I度、II度、III度、IV度和V度(图1)。腰椎滑脱因病因不同可分为不同类型,经典的腰椎滑脱分类为:1.发育不良性滑脱,即由腰骶部先天发育缺陷导致的滑脱;2.峡部性滑脱,主要指峡部裂性滑脱,因为发育过程中因发育薄弱或反复应力导致峡部断裂引起的滑脱;3.退变性滑脱,因年龄增加、脊柱、韧带、肌肉、关节退变老化导致的椎体滑脱;4.创伤性滑脱,因暴力外伤等导致的除峡部以外骨折导致的椎体脱位;5病理性滑脱,因肿瘤、感染等病理性因素导致的滑脱。腰椎滑脱可导致腰痛,腰椎内伴行的神经结构受压迫产生下肢的麻木及疼痛等症状,此时可诊断为腰椎滑脱症或者腰椎管狭窄症。 2.青少年及儿童腰椎滑脱有何特殊之处?正常情况下,腰椎滑脱症多发生在成年人及中老年人,最常见的类型为退变性滑脱和峡部裂性滑脱。青少年及儿童的腰椎滑脱较为少见,多为峡部裂性滑脱及发育不良性滑脱。因青少年及儿童处于快速生长发育阶段,对于一部分患者如果处理不当,可能会导致滑脱迅速进展,尤其是发育不良性滑脱,因较为少见,不少医生对其认识不够深刻。发育不良性滑脱往往就诊时就已经是重度滑脱,伴有腰骶部后凸、脊柱曲度异常、走路姿势异常、甚至部分患者因马尾神经受压伴有大小便功能障碍。3.青少年及儿童腰椎滑脱的临床特点(1)峡部裂性滑脱:大多数无明显症状,或者伴有轻微的活动后腰背痛。少数患者可伴有较明显的腰痛,滑脱引起神经压迫时可导致下肢放射性疼痛麻木,也有部分患者伴随脊柱侧弯、躯干倾斜,单侧弯程度往往不重,可能与肌肉痉挛或者不对称滑脱有关。大多数峡部裂性滑脱往往进展缓慢,滑脱程度不重,保守治疗即可(2)发育不良性滑脱:发育不良性滑脱与峡部裂性滑脱存在较多不同,大多保守治疗无效,需要手术治疗。①发育不良性滑脱在青少年及儿童时期可快速进展,不少患者发现时已经是重度滑脱(III度)。②大多伴有腰骶部后凸,随后可导致整个脊柱曲度的异常以及走路姿势异常,甚至腰骶部的后凸通过一系列的传导机制会导致颈椎的后凸。③因儿童及青少年神经耐受性较好,部分患者即便滑脱为重度(III度及以上)了,但下肢神经麻木疼痛不明显,仅表现为腰背部无力、腰痛、大腿后方肌肉紧张等。也有部分患者初始症状即是马尾神经受压表现,即大小便无力等。(图2) 4.青少年及儿童腰椎滑脱应该如何治疗?何时应考虑手术?(1)对于峡部裂性滑脱且为轻度(I-II度),无明显症状,一般无特殊治疗,但应该适当避免对腰部冲击比较大及腰部活动要求高的运动,定期拍X线片观察即可。如果有腰痛症状或神经症状,在没有引起神经受损表现的情况下,也应该先以保守治疗为主,治疗措施包括:暂停引起腰痛的体育活动、适当休息、应用消炎止痛药物、必要时也可以佩戴特制的防止躯干伸展和旋转的支具等,等症状缓解后逐步康复锻炼,包括强化核心肌群、屈髋肌群和腘绳肌拉伸等。保守治疗3-6个月无效、重度滑脱、明显神经受损症状时应当考虑手术治疗。具体手术方式包括峡部裂修补手术、腰椎减压固定融合手术等。具体手术方式的选择应当结合患者病情及医患交流后具体确定。(2)对于发育不良性滑脱,原则上确诊后应考虑手术治疗,因大多数情况下保守治疗无效,但短时间内可以尝试通过佩戴支具、减少腰部活动、对症等保守治疗方式,如果症状缓解、滑脱未进展,可继续密切观察。但从长远来看,滑脱依然有进展风险,临床上我们也有见到青少年及儿童时期发现峡部裂滑脱或发育不良性滑脱,因症状不明显未及时治疗,最后在中年阶段发展到腰椎完全脱垂(V度滑脱)、症状非常明显后在做手术,此时手术虽然可以,但手术难度及手术风险都大大增加,术后出现并发症的几率也明显增加。北医三院骨科腰椎专业组团队选择的手术方式以减压、滑脱复位、内固定融合术为主,术中需要矫正腰骶部后凸以改善整体的脊柱曲度以及姿势异常,避免因脊柱曲度异常导致长远以后的脊柱退变,目前已成功治疗大量重度滑脱及相关疑难病例(图3)。 5.总结青少年及儿童的腰椎滑脱有一定特殊性,应当引起重视,对于大多数峡部裂性腰椎滑脱可保守治疗。当症状较重、滑脱程度重,尤其是为发育不良性滑脱时,治疗难度大、手术风险相对较高,应当及时就诊专业脊柱外科医生以制定恰当的治疗方案。参考资料:1.脊柱外科学,陈仲强,刘忠军,党耕町主编,第54章,发育不良性腰椎滑脱2.BridwellandDeWald’sTextbookofSpinalSurgery(脊柱外科学),第65章重度腰椎滑脱-后路减压和腓骨销钉技术,第68章L5椎体切除术治疗重度腰椎滑脱(郭新虎李危石译).3.AO脊柱外科学:脊柱外科手术精粹:17章腰椎峡部裂和滑脱(郭新虎李危石译)4.郭新虎,李危石,郭昭庆等,高度发育不良性腰椎滑脱复位程度与脊柱-骨盆矢状位参数变化的关系,中国脊柱脊髓杂志,2020年5.李危石,郭新虎,重视高度发育不良性腰椎滑脱的矢状位平衡及重建问题,中国脊柱脊髓杂志,2020年
1.峡部裂定义腰椎峡部裂是青少年及儿童人群中引起腰痛的常见原因之一,青少年腰痛患者中有近13%-47%由峡部裂所致。那么什么是峡部裂?峡部的位置具体在哪里?如下图所示,在腰椎椎体的后方,上下关节突和椎
绝大部分人在一生中的某一阶段都会有腰痛的经历,引起腰痛的原因多种多样,有一些是非特异性的如腰肌劳损、腰背肌筋膜炎等,还有一些是由腰椎疾病引起,需要进行及时而准确的诊断和治疗。腰椎疾病主要以腰椎退变性疾病为主,人群中最为多见且为大家所关注,主要包括腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、腰椎滑脱症、退变性脊柱(腰椎)侧弯等。下面就简单为大家介绍一下这几类常见的腰椎疾病。1.脊柱的解剖为更好地理解常见腰椎疾病,首先需要了解脊柱尤其是腰椎的解剖特点。成人脊柱由26块椎骨组成,是整个身体的中轴骨,承接头颅、胸廓及骨盆,起到“顶梁柱”的作用,由7节颈椎、12节胸椎、5节腰椎、骶骨(5节骶椎融合而成)、尾骨(3-5节尾椎融合而成)。因腰椎的英文为Lumbar,所以5节腰椎简写成L1-5,骶骨英文为Sacrum,所骶椎简写成S1-5,例如第四节与第五节腰椎之间的椎间盘简写成L4-5椎间盘,第五节腰椎与第一节骶椎之间的椎间盘则简写成L5-S1椎间盘腰椎位于胸椎和骶椎之间,连接躯干与骨盆,是我们人体很重要的承重部位,而且拥有很大的活动度。腰椎的骨性结构包括前方的椎体和后方的附件结构(包括椎弓根、椎板、上下关节突、横突、棘突),椎体和后方附件结构共同围成的管性结构为椎管,椎管内最主要的结构是走行的脊髓及神经。腰椎椎间盘是连接两个相邻腰椎椎体的纤维软骨盘,周围部是致密的相互交错的纤维环,中央部是髓核,富含水分和胶冻样物质,柔软而富有弹性,在腰椎运动时可以增大运动幅度、承受压力、缓冲震动以及保护椎管内神经。腰椎椎管内神经结构的分布:脊髓终止L1椎体水平,再往尾端变为马尾神经位于腰椎椎管内,每一节腰椎水平都有相应的神经根从椎管内经过椎间孔发出,成为支配下肢及下腹部的周围神经。2.腰椎间盘突出症首先大家需要明确“腰椎间盘突出”与“腰椎间盘突出症”的区别。“腰椎间盘突出”是一个影像学的定义,指椎间盘组织超出了正常的边界,通过CT或者磁共振即可诊断。正常人随着年龄的增加、椎间盘承受的负荷应力不断增加,最终都会有不同程度的椎间盘突出,大多数情况下不会产生症状,也无需特殊处理。而“腰椎间盘突出症”是一个临床诊断名词,是指在腰椎间盘突出的病理基础上,由突出的椎间盘组织刺激和(或)压迫神经根、马尾神经所导致的临床综合征,表现为腰痛、下肢放射性疼痛、下肢麻木、下肢无力、大小便功能障碍等。腰椎间盘突出症多发生于20-50岁的人群,可能与椎间盘退变、过度负荷、急性损伤、长期震动、妊娠等有关,如汽车司机、办公族或长期弯腰负重工作的人群相对高发。80%-90%的腰椎间盘突出症都可以通过合理的保守治疗措施得以症状缓解,尤其是适用于初次发作,卧床休息症状能够减轻的患者,是不伴有显著神经损害患者的首选治疗方法,但后期临床症状复发率为25%左右。当存在以下情况时可以手术治疗:(1)病史超过6-12周,经系统保守治疗无效;或保守治疗过程中症状加重或反复发作;(2)腰椎间盘突出症下肢放射性疼痛剧烈,或出于强迫体位,严重影响工作或生活;(3)出现单根神经麻痹或马尾神经麻痹,表现为相应支配肌肉无力或出现会阴区麻木、大小便无力失禁等。主流的手术方式包括开放性的腰椎间盘摘除术、以经皮内镜为代表的微创手术和腰椎减压固定融合术。只要手术指征把握得当、术式选择合理,均可以取得不错的临床效果。具体手术方式的确定需要结合患者间盘突出的具体情况、术者的技术特点以及患者意愿来确定。3.腰椎管狭窄症腰椎管狭窄症是指由于先天或后天因素所致的腰椎椎管或椎间孔狭窄,进而引起腰椎神经组织受压、血液循环障碍,出现以臀部或下肢疼痛、间歇性跛行、伴或不伴腰痛症状的一组综合征。其中神经源性间歇性跛行是该病最典型的临床表现,即症状通常在行走一定距离后出现,一侧或双侧腰酸,下肢疼痛、麻木、乏力、沉重感、发凉等,腰部后伸时可加重,当身体前倾、坐位或卧床休息后症状缓解或消失,然后再行走至一定距离后,上述症状复现,经休息后又缓解。开始可行走数千米,逐渐减少,病情加重后只能行走数百米甚至几十米。腰椎管狭窄症以中老年人多见,多发生于50岁以后,女性更多见,随年龄增加发病率逐渐上升。主要的病生理机制是腰椎的退变,随年龄增加、脊柱的老化,出现间盘突出、韧带肥厚、褶皱,小关节增生及脊柱不稳定等共同导致腰椎椎管容积减小,神经受压迫。轻中度腰椎管狭窄症通常对非手术治疗有良好的反应,因此对不伴有明显神经损害的腰椎管狭窄症应首选保守治疗。治疗方式包括适度休息、避免加重因素、物理治疗、药物治疗、硬膜外类固醇注射治疗等。当保守治疗3个月以上无明显效果且严重影响生活质量,或出现明显神经损害表现时,可以考虑手术治疗。治疗方式多种多样,包括单纯神经减压手术(微创或开放)、减压固定融合手术、椎体间融合手术等。4.腰椎滑脱(症)腰椎滑脱是指腰椎椎体相对于下位椎体的向前移位,最常见的类型包括峡部裂性腰椎滑脱和退变性腰椎滑脱,前者是指因为腰椎后附件的峡部断裂,导致维持后方稳定的结构失效从而使椎体前移,可以是发育因素所致也可以是反复的应力负荷刺激或外伤所导致,例如举重运动员就是峡部断裂导致腰椎滑脱的高危人群。退变性腰椎滑脱是指骨性结构完整无断裂的情况下产生的滑脱,病因主要是腰椎的退变、老化,以及肌肉韧带等的变弱及松弛等。影像学上的腰椎滑脱如果无症状,大多不需要特殊治疗,当因为滑脱导致腰痛、神经受压导致狭窄产生疼痛麻木等症状时,可以诊断为“腰椎滑脱症”,其中部分患者可能会与“腰椎管狭窄症”有所交叉,两者兼有。腰椎滑脱(症)的手术指征大致同腰椎管狭窄症,即保守治疗无效或者产生严重神经损害表现时可考虑手术。5.退变性脊柱(腰椎)侧弯退变性脊柱(腰椎)侧弯是指在骨骼发育成熟后由于脊柱退行性变而引起的侧弯畸形。发病机制可能与椎间盘退变、小关节退变、肌肉韧带退变、骨质疏松等综合因素有关。主要发生于50岁以上人群,女性更为多见。除侧弯本身外,可以伴随有间盘突出、椎管狭窄、腰椎滑脱等,轻度的退变性侧弯可无任何症状,只需要定期观察及加强锻炼即可。当退变较重或者侧弯角度较大时,可产生腰痛,椎管狭窄压迫神经时可产生下肢疼痛麻木或间歇性跛行。当有以下情况时可以考虑手术:(1)进行性加重的腰背痛和间歇性跛行,保守治疗无效;(2)神经损害表现;(3)侧凸进行性加重伴失稳,或合并冠状面和矢状面上的失平衡。手术方式多样,包括单纯神经减压手术、减压加短节段固定融合以及长节段脊柱矫形等,治疗方案较为复杂,需依据患者具体病情、权衡利弊而定。以上就是几种常见的腰椎退变性疾病,当您在生活中出现难以缓解的腰痛、下肢放射性疼痛麻木、间歇性跛行、会阴区麻木等情况时,应及时就医并完善相关检查,确保医生能够根据您的情况制定合理的治疗方案。(郭新虎北京大学第三医院骨科)参考资料:1.脊柱外科学-陈仲强主编2.腰椎间盘突出症诊疗指南(2020)中华骨科杂志3.Rothman-SimeoneTheSpine(6thedition)4.《腰椎椎体间融合术》李危石译5.腰椎管狭窄症手术治疗规范中国专家共识(2014年)中华医学杂志6.https://www.trialexhibitsinc.com/library-item/lumbar-spine-anatomy-17.https://stl-pain.com/what-we-treat/spondylolisthesis/